neurologisch - Österreichische Gesellschaft für Neurologie

oegn.at

neurologisch - Österreichische Gesellschaft für Neurologie

P.b.b. 07Z037411M, Benachrichtigungspostamt 1070 Wien, ISSN 2223-0629

neurologisch

Fachmagazin für Neurologie AUSGABE 2/11

Offizielles Organ

der Österreichischen

Gesellschaft für

Neurologie

Schwerpunkt

Morbus Parkinson

MedMedia

Verlags Ges.m.b.H.

Kongresshighlights

Neuroscience Wintermeeting,

European Charcot Foundation,

AAN

Gutachterliche Praxis

Epilepsie und

Arbeits(un)fähigkeit

Neurologie aktuell

Nichtdystrophe Myotonien

und periodische Paralysen


Editorial

Sehr geehrte Frau Kollegin,

sehr geehrter Herr Kollege!

Wir freuen uns, dass Ihnen dieses neue Heft

unserer Zeitschrift neurologisch wieder

viele interessante Informationen bietet! Das

Schwerpunktthema „Morbus Parkinson“ behandelt

aktuelle klinische und therapeutische

Aspekte. Die nichtmotorischen Symptome

haben für die PatientInnen oft gravierende

Auswirkungen auf die Lebensqualität und

werden dementsprechend auch von ärztlicher

Seite immer stärker wahrgenommen,

stellen aber durchaus eine therapeutische

Herausforderung dar. Besondere Aufmerksamkeit

von ärztlicher Seite kommt auch den

Verhaltensstörungen zu, nicht zuletzt durch

das vermehrte Auftreten von Impulskontrollstörungen

unter der Therapie mit Dopaminagonisten.

Neben dem Schwerpunktthema gibt es wie

immer Berichte über die aktuellen wissenschaftlichen

Veranstaltungen, diesmal u. a.

zum Austrian Neuroscience Winter Meeting

in Kitzbühel und zum Annual Meeting of

the American Academy of Neurology in Honolulu,

Hawaii.

Wir wollen Sie als Mitglieder der Österreichischen

Gesellschaft für Neurologie aber

auch über die aktuellen standespolitischen

Themen informieren. Deshalb gibt es in dieser

Ausgabe erstmals die Rubrik „Aus der

Österreichischen Ärztekammer und den Bundesministerien“.

Hier sollen wichtige Informationen

(z. B. gesetzliche Neuerungen, Änderungen

in der Ärzteausbildungsordnung,

für die Neurologie relevante Aktivitäten der

Österreichischen Ärztekammer) kurz zusammengefasst

werden. Der Vorstand der ÖGN

bemüht sich, die fachpolitischen Anliegen in

regelmäßigen Gesprächen mit Vertretern der

Ärztekammer, der Bundesministerien und

des Hauptverbandes der Sozialversicherungen

zu kommunizieren und möchte Sie auch

diesbezüglich immer auf dem Laufenden halten.

Ein besonderes Anliegen des ÖGN-Vorstandes

ist auch die Unterstützung unserer

Fachgruppenobleute in der Ärztekammer bei

den kommenden Honorarverhandlungen mit

den Krankenversicherungen, insbesondere

bei der Erstellung von neuen Leistungskatalogen

für die Fachärzte/-innen für Neurologie.

Die Vorbereitungen für die nächsten wissenschaftlichen

Veranstaltungen der ÖGN laufen

bereits. Die Jahrestagung der ÖGN im

März 2012 nimmt bereits konkrete Formen

an, und wir werden Ihnen schon im nächsten

Heft im Herbst die ersten Details zur Programmgestaltung

bekannt geben. Auch die

Vorbereitungen für den Weltkongress für

Neurologie in Wien im September 2013 sind

voll im Gange, und wir freuen uns alle darauf,

für unsere KollegInnen aus aller Welt

ein interessantes Forum im Herzen Europas

bieten zu können.

Ich wünsche Ihnen viel Freude bei der Lektüre

von neurologisch und einen erholsamen

Sommerurlaub!

Mit kollegialen Grüßen

Ihr

Univ.-Prof. Dr. Eduard Auff

Univ.-Prof. Dr. Eduard Auff

Vorstand der Universitätsklinik für

Neurologie, Medizinische Universität Wien,

Präsident der ÖGN

Wollen Sie mit uns

in Kontakt treten?

Leserbriefe erwünscht:

neurologisch@medmedia.at oder

Seidengasse 9/Top1.1,

1070 Wien

Chefredaktion

neurologisch

Priv.-Doz. Dr. Regina Katzenschlager

SMZ Ost, Wien

Univ.-Prof. Dr. Bruno Mamoli

Generalsekretär der ÖGN

FOTO: MEDCOMMUNICATIONS

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Wissenschaftlicher

Beirat

Bewegungsstörungen

Univ.-Prof. Dr. Eduard Auff, Wien

Priv.-Doz. Dr. Regina Katzenschlager, Wien

Univ.-Prof. Dr. Werner Poewe, Innsbruck

Epilepsie

Univ.-Prof. DI Dr. Christoph Baumgartner, Wien

Priv.-Doz. Dr. Michael Feichtinger, Graz

Prim. Univ.-Prof. Dr. Eugen Trinka, Salzburg

Schlafstörungen

Univ.-Prof. Dr. Birgit Högl, Innsbruck

Univ.-Prof. DDr. Josef Zeitlhofer, Wien

Neurorehabilitation

Univ.-Prof. Dr. Eduard Auff, Wien

Prim. Univ.-Prof. Dr. Heinrich Binder, Wien

Univ.-Prof. Dr. Leopold Saltuari, Hochzirl

Schlaganfall

Prim. Univ.-Prof. Dr. Franz Aichner, Linz

Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Brainin, Tulln

Prim. Univ.-Prof. Dr. Wilfried Lang, Wien

Schmerz

Dr. Gerhard Franz, Telfs

Prim. Priv.-Doz. Dr. Christian Lampl, Linz

Prim. Priv.-Doz. Dr. Nenad Mitrovic, Vöcklabruck

Neuromuskuläre Erkrankungen

Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Grisold, Wien

Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Löscher, Innsbruck

Univ.-Prof. Dr. Stefan Quasthoff, Graz

Multiple Sklerose

Univ.-Prof. Dr. Thomas Berger, Innsbruck

Univ.-Prof. Dr. Franz Fazekas, Graz

Univ.-Prof. Dr. Karl Vass, Wien

Demenz

Univ.-Prof. Dr. Thomas Benke, Innsbruck

Univ.-Prof. Dr. Peter Dal-Bianco, Wien

Univ.-Prof. Dr. Reinhold Schmidt, Graz

Autonome Störungen

DI Dr. Heinz Lahrmann, Wien

Dr. Walter Struhal, Linz

Univ.-Prof. Dr. Gregor Wenning, Innsbruck

Neurogeriatrie

Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernhard Iglseder, Salzburg

Prim. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Ransmayr, Linz

Prim. Univ.-Doz. Dr. Josef Spatt, Wien

Neurochirurgie

Univ.-Prof. Dr. Engelbert Knosp, Wien

Prim. Univ.-Doz. Dr. Manfred Mühlbauer, Wien

Prim. Doz. Dr. Gabriele Wurm, Linz

Neuroimaging

Univ.-Prof. MSc DDr. Susanne Asenbaum-Nan, Wien

Assoz. Prof. Dr. Christian Enzinger, Graz

Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Kapeller, Villach

Leitmotiv der

aktuellen Ausgabe neurologisch

Die 1981 in Rumänien geborene Künstlerin Annamaria Tatu ist ausgebildete Literaturwissenschaftlerin,

studierte zwei Jahre in China Sinologie und hat ein Masterdiplom in Kultur -

management. Sie studiert derzeit an der Akademie der bildenden Künste bei Prof. Gunter

Damisch.

„Es gab für mich keinen anderen Weg, die Parkinson-Krankheit darzustellen, als den abstrakten.

Aber die künstlerische Abstraktion hat weder zum Verständnis dieses Zustands

noch zur Beleuchtung seiner existenziellen Komplexität beitragen können. Meine Suche

war die nach Form, Farbe und Gestalten. Mittels dieser Abstraktion

wird das Bild der Gehirnerkrankung aus seinem

konkreten Kontext isoliert und als ästhetische Schönheit

wiedergegeben. Die Wahrheit liegt weit entfernt. Vielleicht

steht aber dieser Versuch als Symbol dafür, dass ich auf

dieser Suche selbst verloren bin und dass die Luft dieser

Welt noch nicht zum Atmen ist.“

Annamaria Tatu

Impressum

Herausgeber: Österreichische Gesellschaft für Neurologie, Univ.-Prof. Dr. Eduard Auff, Präsident der ÖGN. Chefredaktion: Univ.-Prof. Dr. Bruno

Mamoli, Priv.-Doz. Dr. Regina Katzenschlager. Medieninhaber und Verlag: MEDMEDIA Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H, Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien, Tel.: 01/407 31 11-0,

E-Mail: office@medmedia.at. Verlagsleitung: Mag. Gabriele Jerlich. Redaktion: Maria Uhl. Lektorat: onlinelektorat@aon.at. Layout/DTP: Martin Grill. Projektbetreuung: Natascha

Fial. Coverbild: Annamaria Tatu. Print: „agensketterl“ Druckerei GmbH, Mauerbach. Bezugsbedingungen: Die Zeitschrift ist zum Einzelpreis von 9,50 Euro plus MwSt. zu beziehen.

Druckauflage: 8.100 Stück im 2. Halbjahr 2010, geprüft von der Österreichischen Auflagenkontrolle. Grundsätze und Ziele von neurologisch: Kontinuierliche medizinische Fortbildung

für Neuro logen, Psychi ater und Allgemeinmediziner. Allgemeine Hinweise: Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung

des jeweiligen Autors wieder und fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von

pharmazeutischen Spezialitäten müssen vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen Medieninhaber

und Herausgeber keinerlei Haftung für drucktechnische und inhaltliche Fehler. Ausgewählte Artikel dieser Ausgabe finden Sie auch unter www.medmedia.at

zum Download. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in

irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer

Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder verbreitet werden.

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Inhalt 2/2011

GESELLSCHAFTSNACHRICHTEN

6 Neuigkeiten aus der ÖGN

94 Veranstaltungskalender

SCHWERPUNKT: PARKINSON-KRANKHEIT

13 Vorwort

W. Poewe, Innsbruck

14 Morbus Parkinson – nicht immer leicht

zu diagnostizieren

S. Dürr, G. Wenning, Innsbruck

20 Nichtmotorische Symptome der

Parkinson-Krankheit

W. Poewe, Innsbruck

28 Impulskontrollstörungen und andere

repetitive Verhaltensstörungen beim

M. Parkinson

R. Katzenschlager, Wien

34 Neues zur medikamentösen

Parkinson-Therapie

P. Mahlknecht, K. Seppi, W. Poewe, Innsbruck

FÜR DIE GUTACHTERLICHE PRAXIS

54 Epilepsie und Arbeits(un)fähigkeit –

Rechtsprechung versus neurologische

(psychiatrische) Aspekte

W. Laubichler, Salzburg; P. Smutny, Wien

NEUROLOGIE AKTUELL

58 Bewegungsstörungen

P. Schwingenschuh, Graz

60 Epilepsie

C. Baumgartner, Wien

63 Schlafstörungen

B. Högl, Innsbruck

65 Schlaganfall

M. Pinter, Krems; M. Brainin, Tulln

68 Neurorehabilitation

B. Voller, Wien

72 Neuromuskuläre Erkrankungen

N. Mitrovic, Vöcklabruck

74 Multiple Sklerose

U. Baumhackl, Wien

H. Hegen, F. Deisenhammer, Innsbruck

82 Autonome Störungen

S. Dürr, R. Granata, G. Wenning, Innsbruck

85 Neurogeriatrie

B. Iglseder, Salzburg

86 Neurochirurgie

M. Lehner, G. Wurm, Linz

92 Pharma-News

KONGRESS-HIGHLIGHTS

FOTOS: 8UHR19 - FOTOLIA.COM, S. URBANITS, WIEN, S. URBANITS, WIEN

44 11. Austrian Neuroscience

Wintermeeting

S. Urbanits, Wien

46 Symposium der European

Charcot Foundation

G. Hruby, J. Kraus, Salzburg

48 63. Annual meeting

of the AAN

A. Tinchon, S. Oberndorfer, Wien

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GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

ARGE Young Neurologists der ÖGN

Die ARGE Young Neurologists vertritt österreichische Neurologieas -

sistentInnen und junge NeurologInnen, organisiert Fortbildungsaktivitäten

und einmal jährlich ein Meeting bei der ÖGN-Jahrestagung. Auf Einladung

der Ausbildungskommission sind JungneurologInnen in diesem

wichtigen Gremium der ÖGN mit einem/einer Delegierten vertreten.

Vorsitzende der ARGE Young Neurologists sind derzeit Bernadette

Calabek und Agnes Pirker.

Im Rahmen der ÖGN fand am 17. 3. 2011 wieder die Arbeitsgruppensitzung

der ARGE Young Neurologists statt. Unser besonderes Interesse

gilt den Möglichkeiten, auf internationaler Ebene berufliche Erfahrungen

sammeln zu können. Aus diesem Grund beruhte der Schwerpunkt

der Sitzung auf den Auslandserfahrungen von 3 Kollegen sowie auf den

Möglichkeiten von österreichischen und internationalen Stipendien für

Hospitationen, Aus- und Weiterbildungen.

Gottfried Kranz, Dietrich Haubenberger und Paulus Rommer (alle an der

neurologischen Abteilung des AKH Wien tätig) erläuterten in anschaulicher

und sehr informativer Präsentation ihre Erfahrungen im Ausland im

Rahmen von Hospitationen oder Forschungsaufenthalten. Hierbei bekamen

wir einen intensiven Einblick in Organisation, Stipendien, finanziellen

Aufwand, private Eindrücke und selbstverständlich auch die berufliche

Erfahrung im Ausland. Obwohl verbunden mit Hindernissen und

Schwierigkeiten aller Art, lohnte sich der Aufwand in jedem Fall!

Es ist uns ein Anliegen, die Vielfalt der Mobilitätsstipendien auf nationaler

und internationaler Ebene aufzuzeigen. Vielen KollegInnen sind diesbezügliche

Informationen und Vergabekriterien nicht bekannt, da sie

unserer Meinung nach zu wenig publik gemacht werden. Im Rahmen

der Arbeitsgruppensitzung konnte aus organisatorischen Gründen die

Präsentation der Stipendien nicht ausreichend dargelegt werden. Die

europäische Facharztprüfung – gleichsam unser zweites großes Thema –

konnte nur angesprochen werden.

Um die Informationen über Stipendien und die europäische Facharztprüfung

trotzdem weiterzugeben, stellen wir eine Zusammenfassung der

Präsentationen auf die Website der ÖGN (Arbeitsgemeinschaft Young

Neurologists).

Wir sind weiterhin für alle Fragen, Anregungen und Wünsche offen und

freuen uns auf weitere Rückmeldungen!

Dr. Bernadette Calabek, Dr. Agnes Pirker

Experten-Statement MS

Dieser Ausgabe liegt

das Experten-Statement

„Fingolimod in

der Behandlung der

schubförmig remittierenden

multiplen

Sklerose“ bei. Es ist

dies eine Zusammenfassung

des Ergebnisses

der Arbeitstreffen

österreichischer

NeurologInnen

und ExpertInnen auf dem Gebiet der MS-Forschung

und -Klinik zur Vorbereitung und

Umsetzung des Patientenmanagements mit der

ersten oralen Therapie der multiplen Sklerose

mit neuem Wirkmechanismus.

Sollte die Beilage in Ihrer Ausgabe

fehlen könne Sie diese gerne unter

neurologisch@medmedia.at bestellen.

Leben mit Parkinson

Die vorliegende Patientenbroschüre wurde von ExpertInnen

der Österreichischen Parkinsongesellschaft (ÖPG) –

Univ.-Doz. Dr. Willibald Gerschlager, Univ.-Prof. Dr. Walter

Pirker, OA Dr. Volker Tomantschger, OÄ Dr. Karoline Wenzel,

OÄ Dr. Elisabeth Wolf – zusammengestellt und soll

Betroffenen und ihren Angehörigen als Orientierungshilfe

dienen. Ergänzend zum persönlichen Gespräch mit dem

behandelnden Arzt vermittelt diese Broschüre grundlegende Informationen über die

Parkinson-Krankheit, ihre möglichen Ursachen, Symptome, den Krankheitsverlauf,

diagnostische Maßnahmen sowie aktuell zur Verfügung stehende Behandlungsmöglichkeiten.

Darüber hinaus werden Fragestellungen wie Langzeitkomplikationen und

so genannte nichtmotorische Symptome wie z. B. Schlafstörungen, Verdauungsprobleme

etc. eigens erörtert und Empfehlungen zu deren Behandlung gegeben. Im

Anhang finden sich ein Glossar medizinischer Fachbegriffe sowie eine Übersicht zu

Kontaktadressen der Parkinson-Selbsthilfegruppen und Parkinson-Zentren in Österreich.

Prim. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Ransmayr, Linz

Die Patientenbroschüre „Leben mit Parkinson“ ist kostenlos zu

bestellen bei UCB Pharma GmbH: office.austria@ucb.com oder

unter der Telefonnummer 01/291 80 00

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Zusammengestellt von:

Priv.-Doz. Dr. Regina Katzenschlager

und Univ.-Prof. Dr. Bruno Mamoli

Nachruf

Univ.-Prof. Dr. Dieter Klingler (1936–2011)

Bestürzt und in tiefer Trauer muss ich Ihnen das Ableben von Univ.-

Prof. Dr. Dieter Klingler zur Kenntnis bringen. Er verstarb überraschend

am 24. 3. 2011.

Das Leben von Dieter Klingler war von hartem Arbeiten, Glauben an

die eigene Kraft, Ehrgeiz und auch so manch glücklicher Fügung

geprägt.

Prof. Klingler wurde 1936 in Timişoara in Rumänien geboren. Nach

Absolvierung der Matura im deutschen gemischten Lyzeum zu

Timişoara war er von 1953 bis 1955 zunächst Schichtarbeiter in einer

Furnierfabrik. Anschließend verdiente er als Lohnbuchhalter seinen

Lebensunterhalt, da er als Deutscher in Rumänien zunächst keine

Chance für ein Hochschulstudium bekam. Schließlich gelang es ihm,

von 1955 bis 1959 an der medizinischen Fakultät in Timişoara sein

Medizinstudium zu beginnen, das er anschließend bis 1961 an der

medizinischen Fakultät in Innsbruck fortsetzte.

Prof. Klingler promovierte 1961 an der medizinischen Fakultät der

Universität Innsbruck. Seine Ausbildung zum praktischen Arzt absolvierte

er im AKH Linz und entschied sich rasch für die Ausbildung zum

Facharzt für Neurologie und Psychiatrie. 1964 absolvierte er ein neurologisch-psychiatrisches

Jahr bei Univ.-Prof. Dr. Hans Hoff an der Universitätsklinik

Wien. Von dort kehrte er mit viel Enthusiasmus für die

Neurologie und Psychiatrie an das AKH Linz zurück, um seine Facharztausbildung

bei Prim. Dr. Peichl zu beenden. 1969 diplomierte er

zum Facharzt für Neurologie und Psychiatrie und erhielt einen Sondervertrag

am AKH Linz für die Leitung eines klinisch-elektro-neurophysiologischen

Labors.

Im Januar 1978 wurde er zum Leiter der Abteilung für Neurologie und

Psychiatrie am AKH Linz bestellt. Während seiner Schaffenszeit als Primarius

am AKH Linz erzeugte er eine rege wissenschaftliche Tätigkeit,

die ihn auch zu mehreren Studienaufenthalten ins Ausland (u. a. Universität

Kopenhagen, medizinische

Fakultät Brüssel, Mayo Clinic Rochester,

New York University) führte. Er habilitierte

1983 an der medizinischen Fakultät

der Universität Innsbruck. 1989 wurde

ihm der Titel a.o. Univ.-Prof. verliehen.

Dieter Klingler war Gründungsmitglied

und bis 1996 Erster Präsident der Österreichischen

Schmerzgesellschaft, Präsidiumsmitglied

der Gesellschaft Österreichischer

Nervenärzte und Psychiater sowie Vorstandsmitglied der Österreichischen

Parkinsongesellschaft.

1986 wurde ihm der Prof.-Dr.-Reisner-Preis auf dem Gebiet der Epileptologie

verliehen. 1990 erhielt er das Goldene Verdienstzeichen des

Landes Oberösterreich.

Prof. Dieter Klingler war bis zuletzt Mitglied der Österreichischen

Gesellschaft für Neurologie und der Österreichischen Kopfschmerzgesellschaft.

Bereits vor seiner Emeritierung 2002 war Prof. Klingler als

freier Mitarbeiter des Bundesministeriums für Gesundheit mit Arbeitsschwerpunkt

Entwicklung und Weiterbetreuung der 1997 eingeführten

bundeseinheitlichen leistungsbezogenen Krankenhausfinanzierung

(LKF) tätig. Diese Funktion übte er bis 2005 aus.

Mit Prof. Klingler verliert die Neurologie in Österreich eine große Persönlichkeit,

deren Schaffenskraft und Einfluss über das Ableben hinaus

weiterwirken wird.

Ich bitte Sie alle, das Andenken an Prof. Dr. Dieter Klingler über sein

Ableben hinaus zu bewahren!

Prim. Priv.-Doz. Dr. Christian Lampl, sein Schüler

Präsident der ÖKSG, für die ÖGN

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GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Nachruf

Univ.-Prof. DDr. h. c. Gerhard Barolin-Stricker (1929–2011)

Tief betroffen haben wir vom Tod von Univ.-Prof. DDr. Gerhard Barolin

erfahren. Wir möchten seiner gedenken.

Nach seinem Medizinstudium in Wien und weiteren Ausbildungen

und Tätigkeiten auf dem Gebiet der Neurologie und Psychiatrie an

den Universitätskliniken in Graz, Innsbruck, Marseille, Paris sowie in

Göttingen wurde Prof. Barolin 1973 beauftragt, die erste neurologische

Abteilung in Vorarlberg zu gründen und war 22 Jahre lang hiebei

erfolgreich als Vorstand tätig.

Zu seinen medizinischen Schwerpunkten zählten Diagnostik und Therapie

des Kopfschmerzes, worin er sich seit 1957 auch in Forschung

und Lehre intensiv befasste. So hatte er von der internationalen Kopfschmerzgesellschaft

den Harold-G.-Wolff-Award erhalten. Ab 1973

organisierte er die jährlichen Frühjahrssymposien in Zürs am Arlberg

zu Themen wie „Kopfschmerz und nervenärztliche Grenzgebiete aus

interdisziplinärer Sicht“, und 1981 kam es aufgrund seiner Hauptinitiative

zum 1. Internationalen Kopfschmerz-Symposium des deutschen

Sprachraums in Feldkirch. Zwischen 1981 und 1994 erschien

die legendäre Buchreihe zum Thema „Reihe zwangloser Darstellungen

zur Kopfschmerzforschung des Arbeitskreises für Kopfschmerzforschung

im deutschen Sprachraum“. 1986 wurde auch auf Hauptinitiative

des zu Ehrenden und zu Gedenkenden die 1. Österreichischdeutsche

Migräne-Tagung im Schlosshotel Weickersdorf bei Baden

abgehalten.

Auch auf dem Gebiet des Elektroenzephalographie und der Epilepsie

war Prof. Barolin über Jahre hindurch in vorderster wissenschaftlicher

Reihe tätig und erhielt 1975 den Michael-Prize-Preis zusammen mit

Univ.-Prof. Dr. E. Scherzer und Univ.-Prof. Dr. G. Schnaberth aufgrund

besonderer wissenschaftlichen Leistungen auf dem Gebiet der vaskulären

Epilepsie: „Die zerebrovaskulär bedingten Anfälle – unter besonderer

Berücksichtigung der Anfälle im höheren Lebensalter“ ist im

Huber-Verlag Bern, 1975 erschienen.

Prof. Barolin war auch mehrfacher Träger des Durig-Böhler-Preises in

Vorarlberg. Schon Ende der 1970er Jahre gelang es Prof. Barolin

zusammen mit dem Land Vorarlberg und anderen externen Netzwerkpartnern,

ein nahezu flächendeckendes ambulantes Rehabilitationsnetz

aufzubauen, das zunächst als „nachgehender ambulanter

Rehab-Dienst in Vorarlberg“ bekannt wurde, später von Vereinen wie

dem AKS und der SMO abgelöst und

weiter ausgebaut werden konnte und bis

heute Vorzeigecharakter besitzt. Prof.

Barolin hat auch als Erster die Hippotherapie

bei Erkrankungen mit Spastik im

Erwachsenenalter in Vorarlberg eingeführt.

Auf dem Gebiete der Neuro-Rehabilitation

hat Prof. Barolin zahlreiche wissenschaftliche

Artikel und Bücher verfasst

und wurde erster Leiter des Ludwig-Boltzmann-Instituts für Rehabilitation

und Prophylaxe in Vorarlberg, das 1987 gegründet wurde.

Im Bereich der Akutmedizin hat er besondere Verdienste auf dem

Gebiet der Schlaganfallforschung und Schlaganfalltherapie erlangt

und auch hier wichtige Publikationen und Bücher verfasst. Seine Publikationsliste

umfasst über 600 Arbeiten, und er war langjähriger

Redakteur je einer Buchreihe über Rehabilitation, Neuro-Rehabilitation,

Kopfschmerz und Schlaganfall. Andere neurologische und geriatrische

Themen umfassten rechtliche und ethische Fragen, neurologische

Begutachtung, Psychotherapie, Sportmedizin und Verbesserung

der Arztausbildung. Eines seiner letzten Werke beschäftigte sich

erneut mit integrierter Psychotherapie.

Nach seiner Pensionierung erfolgte eine Berufung an die Universitätsklinik

in Riga (Lettland), wo er den weiteren Ausbau der dortigen

Neuro-Rehabilitation gestalten konnte und für diese Leistungen zum

Doktor honoris causa ernannt wurde.

Trotz seines Schlaganfalles im Jahr 2000 blieb sein Forschungs- und

Publikationsschaffen weiter aufrecht, und er hatte seine Erfahrungen

als Betroffener nach seinem Schlaganfall in so manche seiner Publikationen,

nachfolgende Bücher und Vorträge beispielgebend integriert.

Prof. Barolin war eine markante Persönlichkeit, welche auch in manchen

Bereichen Bruchlinien auslöste, aber mit zunehmenden Jahren in

besonderem Ausmaß Harmonisierung gesucht und gefördert hat.

Prim. Dr. Stefan Koppi

Vorstand der Neurologischen Abteilung, LKH Rankweil,

für die ÖGN

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Jobbörse

Am A. ö. Bezirkskrankenhaus Kufstein/Abteilung Neurologie gelangt ab 1. Juli 2011

eine Stelle für

eine/n Fachärztin/Facharzt für Neurologie zur Besetzung.

Die Abteilung für Neurologie des 1999 neu eröffneten 380-Betten-Krankenhauses hat einen systemisierten Bettenstand von 34 Betten, eine

neurologische Allgemeinambulanz, verschiedene Spezialambulanzen, eine Stroke Unit und die gesamte neurologische Zusatzdiagnostik (EEG,

EMG/NLG, EP, Duplexsonographie der extrakraniellen Gefäße, transkranielle Dopplersonographie). Die neuroradiologische Diagnostik wird

durch die Röntgenabteilung im Haus mit CT und MRT gewährleistet.

Die Entlohnung und der Anstellungsvertrag richten sich nach den Bestimmungen des G-VBG i.V.m. L-VBG i.d.g.F. und den Beschlüssen des

Gemeindeverbandes.

Bewerbungen richten Sie bitte mit den üblichen Unterlagen an die Ärztliche Direktion des A. ö. Bezirkskrankenhauses Kufstein,

z. H. Herrn Prim. Univ.-Prof. Dr. Klaus Gattringer, Endach 27, 6330 Kufstein.

Für weitere Informationen steht Ihnen Herr Prim. Univ.-Doz. Dr. Klaus Berek, Leiter der Abteilung für Neurologie im A. ö. BKH Kufstein,

unter Tel. 05372/69 66-3400 zur Verfügung.

Die Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg, eine Gesundheitseinrichtung der

Oberösterreichischen Gesundheits- und Spitals-AG, sucht ab 1. März 2012

eine/einen Leiterin/Leiter der Abteilung für Neurologie.

Die Position ist vorerst gemäß dem oberösterreichischen Zuweisungsgesetz für fünf Jahre befristet.

Die Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg, eine moderne Sonderkrankenanstalt in der Landeshauptstadt Linz und Universitäts-Lehrkrankenhaus,

versteht sich als anerkanntes Kompetenzzentrum für Psychiatrie, Neurologie, Neurochirurgie und Geriatrie. Die Abteilung Neurologie ist mit

84 Betten inkl. der Stroke Unit, Überwachungsstation, Phase-B-Rehabilitation, Epilepsiemonitoring-Betten sowie einem Schlaflabor ausge -

stattet. Als besondere Schwerpunkte sind das zerebrovaskuläre Interventionszentrum, die interdisziplinäre konservative und operative Epilepsieund

Parkinsontherapie, das neuromuskuläre Zentrum und das interdisziplinäre Schmerzzentrum hervorzuheben. Die enge interdisziplinäre

Kooperation mit Neurochirurgie, Neuroanästhesie und Intensivmedizin, Neuroradiologie, Neuronuklearmedizin, Neuropathologie und

Psychosomatik ist Standard.

Die zu besetzende Stelle erfordert neben den allgemeinen Aufnahmevoraussetzungen vor allem profunde Fachkenntnisse, Geschick und

Erfahrung in der Menschenführung, Durchsetzungsvermögen und organisatorische Fähigkeiten.

Die Tätigkeit des/der LeiterIn umfasst die Führung der Abteilung in fachlicher, organisatorischer sowie in personeller Hinsicht. Als unser/e

IdealkandidatIn führen Sie Ihre MitarbeiterInnen nach modernen Grundsätzen und erfüllen Ihre Aufgaben entsprechend den Zielen des

Rechtsträgers und der Krankenhausleitung.

FOTO: PERO-DESIGN - FOTOLIA.COM

Bei Interesse laden wir Sie ein, den gesamten Ausschreibungstext unter www.gespag.at/jobs nachzulesen und sich dort das erforderliche

Bewerbungsformular downzuloaden. Im Sinne des Frauenförderungsprogrammes des Landes Oberösterreich wird besonders die Bewerbung

von Frauen begrüßt.

Für nähere Auskünfte steht Ihnen Herr wHR Univ.-Doz. Prof. Dr. Werner Schöny, Ärztlicher Direktor, Tel.: 05 055462-22001,

werner.schoeny@gespag.at, gerne zur Verfügung.

Ihre aussagekräftigen Unterlagen senden Sie bitte gemeinsam mit dem Bewerbungsformular bis 31. August 2011 an:

Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg, Personalstelle, z. H. Frau Heidemarie Bräuer, Wagner-Jauregg-Weg 15, 4020 Linz

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GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Am A. ö. Bezirkskrankenhaus Kufstein/Abteilung Neurologie gelangt ab 1. Juli 2011

eine Ausbildungsstelle zur/zum Fachärztin/Facharzt für Neurologie

zur Besetzung.

Die Abteilung für Neurologie des 1999 neu eröffneten 380-Betten-Krankenhauses hat einen systemisierten Bettenstand von 34 Betten, eine

neurologische Allgemeinambulanz, verschiedene Spezialambulanzen, eine Stroke Unit und die gesamte neurologische Zusatzdiagnostik (EEG,

EMG/NLG, EP, Duplexsonographie der extrakraniellen Gefäße, transkranielle Dopplersonographie). Die neuroradiologische Diagnostik wird

durch die Röntgenabteilung im Haus mit CT und MRT gewährleistet.

Die Entlohnung und der Anstellungsvertrag richten sich nach den Bestimmungen des G-VBG iVm. L-VBG idgF. und den Beschlüssen des

Gemeindeverbandes.

Bewerbungen richten Sie bitte mit den üblichen Unterlagen an die Ärztliche Direktion des A. ö. Bezirkskrankenhauses Kufstein,

z.H. Herrn Prim. Univ. Prof. Dr. Klaus Gattringer, Endach 27, 6330 Kufstein.

Für weitere Informationen steht Ihnen Herr Prim. Univ.-Doz. Dr. Klaus Berek, Leiter der Abteilung für Neurologie im A. ö. BKH Kufstein,

unter Tel. 05372/6966-3400 zur Verfügung.

Neues neurologisches

Rehabilitationszentrum Kittsee

Dr. Wolfgang Pankl übernimmt die ärztliche Leitung des SeneCura

neurologischen Rehabilitationszentrums mit angeschlossenem

Gesundheitshotel in Kittsee, Burgenland, das im Frühjahr 2012 eröffnet

wird. Der Neurologe ist in dieser Funktion für die 100-Betten-Klinik

mit Spezialisierung auf Neurorehabilitation verantwortlich. Pankl

absolvierte nach dem Medizinstudium in Wien seine Ausbildung Neurologie

und Psychiatrie im Neurologischen Krankenhaus am Rosenhügel.

Seit 1999 ist Pankl mit einer eigenen Praxis in Neusiedl am See

selbständig. Neben zahlreichen Vorträgen und Publikationen vor

allem zu den Themen Depression, Demenz und Parkinson war Pankl

unter anderem als Mitveranstalter der „Brain Days“ in Rust tätig.

Die Rehabilitationsklinik, die auf die Behandlung neurologischer

PatientInnen aller Schweregrade spezialisiert ist, wird vom größten

privaten österreichischen Pflegeheimbetreiber SeneCura errichtet.

Ab März 2012 werden ein hochqualifiziertes, multidisziplinäres ÄrztInnen-,

Pflege- und TherapeutInnenteam sowie moderne Therapiegeräte

für die Rehabilitation bei Schlaganfällen, Rückenmarksverletzungen,

multipler Sklerose oder anderen neurologischen Erkrankungen

zur Verfügung stehen. Einen weiteren Schwerpunkt wird die

Behandlung kognitiver Störungen als Folge neurologischer Erkrankungen

darstellen. Dem Kompetenzzentrum für neurologische Rehabilitation

wird ein modernes Gesundheitshotel für private Aufenthalte

und Angehörige der Reha-PatientInnen angeschlossen.

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Wichtiges aus der Österreichischen

Ärztekammer und den Bundesministerien

Sitzung der assoziierten wissenschaftlichen

Gesellschaften am 2. 3. 2011 in der

Österreichischen Ärztekammer

Präsident Niedermoser stellt fest, dass die assoziierten wissenschaftlichen

Gesellschaften vor allem in ausbildungs-/weiterbildungsrelevanten

Angelegenheiten die Ansprechpartner der ÖÄK sind. Er

ersucht die TeilnehmerInnen, darauf zu achten, dass zwischen Muttergesellschaft

zum Hauptfach und Subgesellschaften zu Nebenfächern

untereinander Einigung über ausbildungsrelevante bzw. sonstige

Themen besteht und ausschließlich die Muttergesellschaft als

Ansprechpartnerin der ÖÄK fungiert. Er stellt weiters fest, dass

jeder/jede AbsolventIn einer Facharztausbildung berechtigt ist, die

im Rasterzeugnis geforderten Fertigkeiten auszuüben, unabhängig

von vertiefenden Ausbildungen auf einem bestimmten Gebiet.

12. ÄG-Novelle

In dieser ist eine leichtere Anrechnung ausländischer Ausbildungen

geregelt.

13. ÄG-Novelle

Regelt den Wirkungsbereich zwischen ÖÄK und Bundesministerium

für Gesundheit. Im „eigenen“ (gemeint ist die ÖÄK) Wirkungsbereich

sind keine Weisungen des Bundesministeriums für Gesundheit

gegenüber der Österreichischen Ärztekammer möglich. Dazu

gehört z. B. die Fortbildung. Im „übertragenen“ Bereich ist eine

Weisung des BM für Gesundheit möglich. Dazu gehören z. B. die

Ausbildungsinhalte der Rasterzeugnisse.

Weitere Aktivitäten

Seitens des Bundesministers Stöger wurde eine Arbeitsgruppe eingerichtet,

bestehend aus Vertretern der ÖÄK, des BM für Gesundheit,

des Hauptverbandes und der Länder. Hauptthema wird unter

anderem die Finanzierung der Lehrpraxen sein. Weiters müssen die

Rasterzeugnisse hinsichtlich der Ausbildungsinhalte bis 2014 neu

gestaltet sein.

Ärzteausbildungsordnung

Neu eingeführt wird das Additiv-Fach Geriatrie für die Sonderfächer

Innere Medizin, Neurologie, Physikalische Medizin und Allgemeine

Rehabilitation, Psychiatrie und Psychotherapie sowie Allgemeinmedizin.

Die ÖÄK ist daran interessiert, diese Übergangsbestimmungen

möglichst lange aufrecht zu erhalten. Seitens der ÖÄK wird dies

bis 2013 angedacht, seitens des BM für Gesundheit wird eher das

Jahr 2012 ins Auge gefasst.

Kundmachung 4. Novelle

der KEF- und RZ-Verordnung

Die Österreichische Ärztekammer informiert, dass seit 1. Juli 2011

die 4. Novelle der KEF- und RZ-Verordnung für das Zusatzfach Geriatrie

für die Sonderfächer Innere Medizin, Physikalische Medizin

und allgemeine Rehabilitation, Neurologie, Psychiatrie und psychotherapeutische

Medizin sowie für das Fach Allgemeinmedizin veröffentlicht

wurden. Sie finden die Kundmachung, basierend auf den

Beschlüssen des Kammertages, auf der Website der ÖÄK unter

„Kundmachung“. Die neuen Rasterzeugnisformulare sind ebenfalls

schon abrufbar unter „Info/Rasterzeugnisse“ bei den entsprechenden

Fächern.

Die Novelle der Ärzteausbildungsordnung, mit der das Additivfach

Geriatrie geschaffen werden soll, ist leider trotz mehrfacher

Urgenzen der ÖÄK beim BMG noch immer nicht im BGBI kundgemacht.

Ungeachtet dessen hat die ÖÄK beschlossen, die

Beschlüsse des Kammertages umzusetzen und die Verordnung

der ÖÄK zu den Inhalten der Rasterzeugnisse Geriatrie zu publizieren.

11


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Schwerpunktthema Parkinson-Krankheit

Sehr geehrte Leserinnen und Leser!

Obwohl die Parkinson-Krankheit nach wie vor als klassischer Vertreter der sogenannten extrapyramidalen

Bewegungsstörungen gilt, hat sich in den vergangenen Jahren das Interesse der klinischen Erforschung dieser

Erkrankung auch zunehmend auf ihre vielfältigen, nichtmotorischen Symptome konzentriert.

Bedeutung

nichtmotorischer Symptome

Grund hierfür ist zum einen die Erkenntnis,

dass viele der nichtmotorischen Symptome

der Parkinson-Krankheit, wie neuropsychiatrische

Funktionsstörungen, Hyposmie, Obstipation

oder Störungen der Schlaf-wach-Regulation,

bereits vor Beginn der klassischen

motorischen Zeichen auftreten können.

Somit eröffnen sich neue Perspektiven für die

Frühdiagnostik der Erkrankung, gestützt

durch die rezenten neuropathologischen Studien

von Braak und MitarbeiterInnen, die eine

stadienhafte Entwicklung der Neuropathologie

der Erkrankung postulieren, nach welcher

erste Veränderungen außerhalb des nigrostriatalen

Systems auftreten würden. Dies ist

offensichtlich von großer Bedeutung, nicht

zuletzt für die Planung zukünftiger Neuroprotektionsstudien

in der Frühphase des Morbus

Parkinson.

Nichtmotorische Symptome der Erkrankung

werden mit zunehmender Progression und

Krankheitsdauer zu einem zentralen prognostischen

und therapeutischen Faktor des fortgeschrittenen

Morbus Parkinson, sodass auch

von dieser Seite das vermehrte Interesse seine

Berechtigung findet.

In jüngster Zeit ist eine weitere Dimension

der Problematik nichtmotorischer Komplikationen

des Morbus Parkinson in das klinische

Bewusstsein gerückt: Impulskontrollstörungen

und andere repetitive Verhaltensstörungen

können bei Parkinson-PatientInnen unter

dopaminerger Medikation zu einem gravierenden

Problem werden – wobei Impulskontrollstörungen

insbesondere mit Dopaminagonisten

assoziiert sind und bei mehr als

10 % der so behandelten PatientInnen auftreten

können. Regina Katzenschlager gibt in

ihrem Artikel einen aktuellen Überblick über

diese Gruppe komplexer Verhaltensstörungen.

Therapeutisch gehören die nichtmotorischen

Symptome zu den größten Herausforderungen

der modernen Parkinson-Therapie. Der

Artikel von Mahlknecht und Mitarbeitern

fasst die Entwicklungen zusammen, die sich

aus den publizierten Daten rezenter, randomisierter,

kontrollierter Therapiestudien zu

motorischen und nichtmotorischen Aspekten

des Morbus Parkinson ergeben.

Atypische

Präsentationen

Obwohl bei typischer Präsentation und klassisch

ausgeprägter klinischer Symptomatik

die Diagnose einer Parkinson-Krankheit klinisch

mit hoher Verlässlichkeit zu stellen ist,

bereiten atypische Präsentationen, ebenso

wie die Frühstadien anderer neurodegenerativer

Parkinson-Syndrome, wie bei MSA oder

PSP, noch immer diagnostische Schwierigkeit.

Gregor Wenning und Susanne Dürr fassen

in ihrem Beitrag die diagnostischen Probleme

und mögliche Lösungsansätze zusammen.

Ich hoffe, dass der Inhalt der Beiträge für

alle klinisch tätigen KollegInnen nützliche Informationen

liefert!

n

o. Univ.-Prof. Dr.

Werner Poewe

Direktor der Universitätsklinik

für Neurologie,

Medizinische Universität

Innsbruck

13


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Morbus Parkinson – nicht immer

leicht zu diagnostizieren

Degenerative Parkinson-Syndrome lassen sich prinzipiell in zwei Hauptgruppen einteilen: idiopathisches

Parkinson-Syndrom (IPS) und die atypischen Parkinson-Syndrome (APS). Letztere umfassen seltenere

Varianten mit einem häufig, jedoch nicht immer L-Dopa-refraktärem Parkinson-Syndrom, wie die Multi -

systematrophie (MSA), progressive supranukleäre Paralyse (PSP), Demenz mit Lewy-Körperchen (DLK),

kortikobasales Syndrom (CBS).

Die Queen-Square-Kriterien eines Parkinson-

Syndroms beinhalten Akinese/Bradykinese (d.

h., eine Verlangsamung und Verarmung von

Bewegungen wie z. B. ein reduzierter Armschwung

beim Gehen oder verminderte

Mimik im Gesicht bzw. auch Schwierigkeiten,

eine Bewegung zu initiieren) sowie eine rigide

Muskeltonuserhöhung und Ruhetremor. Die

Prävalenz der Parkinson-Syndrome steigt mit

dem Alter (14 % der 65–74-Jährigen, 52 %

der über 85-Jährigen 1 .

Eine genaue Differenzierung zwischen IPS

Dr. Susanne Dürr,

Univ.-Prof. Dr. Gregor Wenning, MSc

Universitätsklinik für Neurologie,

Medizinische Universität Innsbruck

und APS stellt eine wesentliche Herausforderung

für den Kliniker dar, da abhängig von

der genauen Diagnose große Unterschiede

in Therapie und Prognose bestehen. So ist

bei IPS-PatientInnen von einer normalen Lebenserwartung

auszugehen, während diese

bei APS wesentlich reduziert ist (zumeist weniger/mehr?

als 10 Jahre), außerdem bieten

IPS-PatientInnen nach den Queen-Square-

Parkinson-Kriterien ein sehr gutes nach- u

Tab. 1: „Queen Square IPS“-Diagnose-Kriterien

1. Schritt: Diagnose Parkinson-Syndrom

• Bradykinese (Verlangsamung der Bewegungsinitiierung und

progressive Reduktion von Geschwindigkeit und Amplitude repetitiver

Bewegung) sowie zumindest eines der nachfolgenden Kriterien

• rigide Muskeltonuserhöhung

• Ruhetremor (4–6 Hz)

• posturale Instabilität (nicht verursacht durch primär visuell,

vestibulär, zerebellär, propriozeptive Störungen)

2. Schritt: Ausschlusskriterien für IPS

• multiple Schlaganfälle mit schrittweiser Zunahme der

Parkinson-Symptome

• rezidivierende Schädel-Hirn-Traumen

• Enzephalitis

• okulogyre Krise

• Therapie mit Neuroleptika zu Beginn der Symptomatik

• mehr als ein betroffener Verwandter

• anhaltende Remission

• streng einseitige Symptomatik nach 3 Jahren

• supranukleäre Blickparese

• zerebelläre Zeichen

• früh auftretende autonome Störungen

• früh auftretende Demenz

• positive Babinski-Zeichen

• zerebraler Tumor oder Normdruckhydrocephalus im CT

• fehlendes Ansprechen auf L-Dopa (Malabsorption ausgeschlossen)

• Exposition mit MPTP

3. Schritt: Unterstützende Kriterien für IPS (für definitive

Diagnose IPS werden 3 oder mehr Kriterien gefordert )

• einseitiger Beginn

• Ruhetremor

• progressive Krankheit

• fortbestehende Asymmetrie eine Seite mehr betreffend

• sehr gutes Ansprechen auf L-Dopa (70–100 %)

• schwere L-Dopa-induzierte Chorea

• Ansprechen auf L-Dopa für länger als 5 Jahre

• klinischer Verlauf über länger als 10 Jahre

• Hyposmie

• visuelle Halluzinationen

Übersetzt nach: Lees 2009, Gibb & Lees 1988 3, 4

14


Tab. 2: Klinische Charakteristika hinweisend auf ein APS

Motorische Symptome:

• früh im KH-Verlauf auftretende posturale Instabilität/Stürze

• rasches Fortschreiten der Symptome

• mangelndes Ansprechen auf Levodopa

• positive Pyramidenbahnzeichen

• zerebelläre Symptome

• früh auftretende Dysarthrie/Dysphagie

Okulomotorik:

• supranukleäre Blickparese/verlangsamte Sakkaden

Kognition/Verhalten:

• früh auftretende Demenz

• visuelle Halluzinationen (nicht durch dopaminerge Therapie

induziert)

• Apraxie

• sensorischer/visueller Neglect

Autonome Symptome:

• früh auftretendes autonomes Versagen (unabhängig von

dopaminerger Therapie auftretend), wie orthostatische Hypotension,

Impotenz, Dranginkontinenz/Blasenentleerungsstörungen

Übersetzt nach: Litvan 2000 8

Tab. 3: DLK Diagnosekriterien (übersetzt nach McKeith 2005) 10

1. Zentrales Kriterium „Central feature“ (Voraussetzung

für mögliche oder wahrscheinliche DLK

• Demenz definiert als eine progressive Verschlechterung kognitiver

Funktionen, sodass bei Alltagsaktivitäten Einschränkungen

bestehen.

• Vorherrschendes oder persistierendes Gedächtnisdefizit muss

nicht von Beginn an bestehen, tritt jedoch im Verlauf der

Erkrankung auf.

• Besonders vorherrschen können Defizite bei Aufmerksamkeit,

exekutive Funktionen, visuospatiale Funktionen.

2. Kernkriterien „Core features“ (2 oder mehrere für

„wahrscheinliche DLK“, 1 für „mögliche DLK“)

• Fluktuierende Kognition mit variierenden Defiziten bei

Aufmerksamkeit und Wachheit

• Rezidivierende visuelle Halluzinationen

• Spontan auftretende Parkinson-Symptome

3. Kriterien, die auf die Diagnose „Suggestive features“

hinweisen (1 oder mehr plus 1 Kernkriterium für

„wahrscheinliche DLK“, 1 oder mehr ohne Kernkriterium

für „wahrscheinliche DLK“)

• REM-Schlaf-Verhaltenstörung

• Ausgeprägte Empfindlichkeit auf Neuroleptika

• Herabgesetztes Dopamintransporter-Bindungspotenzial in den

Basalganglien im SPECT oder PET

Übersetzt nach: McKeith 2005 10

4. Unterstützende Kriterien „Supportive features“ (in der

klinischen Routine häufig auftretend, dzt. ohne bewiesene

diagnostische Spezifität)

• Rezidivierende Stürze und Synkopen

• Unklare transiente Bewusstlosigkeit

• Schwere autonome Dysfunktion (OH, Inkontinenz)

• Andere (nicht visuelle) Halluzinationen

• Wahnhafte Störungen

• Depressionen

• Relative Erhaltung des med. Temporallappens im CT/MRT

• Pathologisches myokardiale MIBG-Szintigraphie

• Prominente Verlangsamung im EEG mit temporal eingelagerten

Spitzen

5. Die Diagnose. DLK ist weniger wahrscheinlich bei:

• Zerebrovaskulärer Ursache fokal neurologischer Störungen

• Andere, die klinische Präsentation erklärende zerebrale Pathologie

• Auftreten von Parkinson-Symptomen erst im fortgeschrittenen

Stadium der Demenz

6. Zeitlicher Zusammenhang der Symptome

• Auftreten der Demenz vor oder zeitgleich mit Parkinsonsymptomen

• Der Begriff „Parkinson-Demenz“ sollte verwendet werden, wenn

ein demenzielles Syndrom im Verlauf einer klassischen Parkinson-

Krankheit auftritt

• Die verschiedenen klinischen Phänotypen können unter dem

Oberbegriff „Lewy-Körperchen-Krankheit“ oder „Alpha-Synukleinopathie“

kategorisiert werden.

15


GESELLSCHAFTS-

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NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

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HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Tab. 4: PSP Diagnosekriterien (übersetzt nach Litvan 1996) 11

1. Mögliche PSP: progrediente Erkrankung mit Beginn nach

dem 40. Lebensjahr

• Vertikale Blickparese und/oder verlangsamte vertikale Sakkaden

und ausgeprägte posturale Instabilität mit Stürzen im 1. Jahr der

Erkrankung

• Keine andere bestehende Krankheit, die o. g. Kriterien erklären

könnte (s. a. Ausschlusskriterien)

2. Wahrscheinliche PSP: progrediente Erkrankung,

Beginn im 40. Lebensjahr oder später

• Vertikale Blickparese und ausgeprägte posturale Instabilität mit

Stürzen im 1. Jahr der Erkrankung

• Keine andere bestehende Krankheit, die o. g. Kriterien erklären

könnte (s. a. Ausschlusskriterien)

3. Gesicherte PSP

• Klinisch mögliche oder wahrscheinliche PSP und histopathologisch

nachgewiesene PSP-Veränderungen

Übersetzt nach: Litvan 1996 11

4. Ausschlusskriterien

• Enzephalitis

• „Alien-Limb-Syndrom“

• Halluzinationen unabhängig von dopaminerger Therapie

• Typische Symptome für Alzheimer-Demenz

(s. NINCDS-ADRA-Kriterien)

• Ausgeprägte zerebelläre oder autonome Störungen

• Ausgeprägte asymmetrische Parkinson-Symptome

• Neuroradiologisch strukturelle Veränderung

• Mb. Whipple

5. Unterstützende Kriterien

• Symmetrische Akinese oder Rigidität, proximal betont

• Mangelndes oder fehlendes Ansprechen auf L-Dopa

• Früh auftretende Dysphagie oder Dysarthrie

• Früh auftretende kognitive Störungen (inkl. mindestens 2 der

Folgenden: Apathie, abstraktes Denken, reduzierter Wortfluss,

frontale Zeichen)

haltiges Ansprechen auf die dopaminerge

Therapie, während dies bei APS-PatientInnen

zumeist sehr limitiert ist; zudem demaskieren

sich APS-PatientInnen zumeist in den ersten

Jahren nach Krankheitsbeginn durch rasche

Progredienz mit erhöhtem pflegerischem/sozialmedizinischem

Aufwand sowie charakteristischen

Warnsymptomen (Red Flags).

Rezente Studien haben gezeigt, dass sich

selbst für den Spezialisten die genaue Unterscheidung

im Einzelfall sehr schwierig darstellen

kann 2 .

Diagnosestellung IPS

Für die klinische Diagnose eines IPS wurden

verschiedene diagnostische Kriterien vorgeschlagen,

unter denen die Queen-Square-Parkinson-Kriterien

aufgrund hervorragender

Validitätskennzeichen eine führende Rolle

spielen 3, 4 .

Schritt 1 beinhaltet die Feststellung eines Parkinson-Syndroms

durch das obligate Vorhandensein

von Akinese/Bradykinese, assoziiert

mit Rigidität, Ruhetremor (4–6 Hz) oder pos t -

urale Instabilität (Tab. 1). Im zweiten Schritt

sind Exklusionskriterien, die zumeist auf ein

APS hinweisen, zu beachten. Im dritten

Schritt sollten mindestens 3 unterstützende

Kriterien für die Diagnose eines IPS vorliegen,

z. B. ein sehr gutes Ansprechen auf die Therapie

mit Levodopa und ein insgesamt asymmetrischer

bzw. unilateraler Beginn der Parkinson-Symptome.

Hinweisende Kriterien

für das Vorliegen eines APS

Der Terminus „atypisches Parkinson-Syndrom“

umfasst sehr unterschiedliche Krankheitsentitäten

mit z. T. auch sehr variierender

zugrunde liegender Pathophysiologie. Die

häufigsten neurodegenerativen atypischen

Parkinson-Syndrome wurden z. T. schon in

der Einleitung genannt und sollen der Übersicht

halber nur grob umschrieben werden,

vielmehr ist das Ziel des vorliegenden Artikels,

auf mögliche klinische Kriterien, die auf ein

atypisches Parkinson-Syndrom hinweisen,

einzugehen (Tab. 2).

Klinik: So ist die Diagnose IPS eher unwahrscheinlich,

wenn die Krankheit generell schnell

voranschreitet und schon früh eine posturale

Instabilität auftritt. Ein nur mangelndes oder

vorübergehendes Ansprechen auf die dopaminerge

Therapie lässt ebenfalls die Diagnose

IPS anzweifeln, wobei auch bei bis zu 30 %

der MSA-PatientInnen ein zumindest zu Beginn

der Krankheit vorübergehendes Ansprechen

auf die dopaminerge Therapie verzeichnet

werden kann (üblicherweise nimmt dies

schließlich im Krankheitsverlauf ab).

Früh im Krankheitsverlauf auftretende (meist

visuelle) Halluzinationen – unabhängig von

der Therapie oder Vorliegen eines demenziellen

Syndroms – sind nicht typisch für IPS und

eher hinweisend auf eine Demenz mit Lewy-

Körperchen (DLK); prinzipiell ist jedoch derzeit

noch unklar, ob es sich bei DLK und IPS

wirklich um zwei verschiedene Krankheitsentitäten

handelt oder wohl beide zu dem Spektrum

„Lewy-Körperchen-Erkrankung“ zu

zählen sind, wobei per definitionem für eine

DLK das Auftreten des demenziellen Syndroms

in der Anamnese zuvor bzw. zugleich

mit den Parkinson-Symptomen gefordert

wird (Tab. 3).

Eine früh im Krankheitsverlauf auftretende

posturale Instabilität ist ein insgesamt nur seltenes

Charakteristikum der IPS; bei vorherrschenden

Stürzen (zumeist nach hinten) sollte

an eine PSP gedacht werden (Tab. 4), wobei

auch bei MSA-PatientInnen eine posturale Instabilität

bereits früh auftreten kann.

Positive Pyramidenbahnzeichen (wie Babinski-Zeichen)

schließen ein IPS nahezu aus, u

16


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NACHRICHTEN

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ÖSTERREICH

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HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Tab. 5: Diagnosekriterien MSA

1. Wahrscheinliche MSA

Eine sporadische, progressive, im Erwachsenenalter beginnende

Erkrankung, charakterisiert durch:

• autonomes Versagen mit Inkontinenz (mit ED bei Männern) oder

orthostatischen Blutdruckabfall innerhalb 3 min Stehens (zumindest

30 mmHg systolisch oder 15 mmHg diastolisch) und

• ein mangelhaft auf L-Dopa ansprechendes Parkinson-Syndrom

(Bradykinese und Rigidität, Tremor oder posturale Instabilität) oder

• ein zerebelläres Syndrom (Gangataxie und zerebelläre Dysarthrie,

Extremitätenataxie, oder zerebelläre okulomotorische Störung)

2. Mögliche MSA

Eine sporadische, progressive, im Erwachsenenalter beginnende

Erkrankung, charakterisiert durch:

• Parkinson-Syndrom (Bradykinese und Rigidität, Tremor oder

posturale Instabilität) oder

• ein zerebelläres Syndrom (Gangataxie und zerebelläre Dysarthrie,

Extremitätenataxie, oder zerebelläre okulomotorische Störung) und

• zumindest ein Kriterium für autonomes Versagen (anderweitig nicht

erklärbare Drangsymptomatik oder Blasenentleerungsstörung, ED

bei Männern oder signifikanter orthostatischer Blutdruckabfall, der

die Kriterien für „wahrscheinliche MSA“ nicht erfüllt) und

• zumindest eines der zusätzlichen Kriterien (s. 3.)

3. Zusätzliche Kriterien

mögliche MSA-P oder MSA-C

• Babinski-Zeichen und Hyperreflexie

• Stridor

mögliche MSA-P

• rasch fortschreitendes Parkinson-Syndrom

• schlechtes Ansprechen auf L-Dopa

• posturale Instabilität innerhalb von 3 Jahren nach Beginn der

motorischen Symptome

• Gangataxie, zerebelläre Dysarthrie, Extremitätenataxie, zerebelläre

okulomotorische Dysfunktion

• Dysphagie innerhalb von 5 Jahren nach Beginn der motorischen

Symptome

• im MRT Atrophie des Putamens, Kleinhirnstiels, Pons, Cerebellums

• Hypometabolismus im FDG-PET im Bereich des Putamens,

Hirnstamms, Pons, Cerebellums

mögliche MSA-C

• Parkinson-Syndrom (Bradykinese und Rigidität)

• im MRT Atrophie des Putamens, Kleinhirnstiels, Pons

• Hypometabolismus im FDG-PET im Bereich des Putamens

• präsynaptische Denervation im nigrostriatalen Dopaminsystem

im SPECT oder PET

Übersetzt nach: Gilman 2008 9

vielmehr sind diese in ca. ein Drittel bis der

Hälfte der atypischen Parkinson-Syndrome

festzustellen. Zerebelläre Symptome (wie

Stand-/Gangataxie, Dysmetrie) sprechen

ebenfalls gegen die Diagnose IPS, wobei vor

allem im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf

eine klinische Differenzierung zwischen

Gangstörung aufgrund der ausgeprägten posturalen

Instabilität oder (eventuell auch zusätzlich

bestehenden) zerebellären Ataxie

schwierig sein kann.

Ein weiteres für die klassische IPS untypisches

Symptom sind Myoklonien im Bereich der Extremitäten

oder Gesichtsmuskulatur – vielmehr

werden diese bei bis zu 30 % der MSA-

PatientInnen beobachtet und können sogar

noch häufiger bei der CBS oder DLK auftreten.

Das Vorliegen einer vertikalen Blickparese

bzw. Verlangsamung der Sakkaden stellt hingegen

nahezu ein diagnostisches Kriterium

für die PSP dar.

Auch ist sowohl eine ausgeprägte Dysarthrie

FACT-BOX

Die Diagnose der verschiedenen Parkinson-Syndrome

bleibt eine klinische Diagnose,

wobei die endgültige Differenzierung

nur post mortem möglich ist. Jedoch

ist eine frühe und möglichst

akkurate Diagnose wegweisend hinsichtlich

adäquater Führung des/der PatientIn

und reduziert zudem unnötige und womöglich

kostenintensive Zusatzdiagnostik.

Außerdem wirkt sich eine angemessene

Therapie (sowohl medikamentös als

auch physikalisch und neurorehabilitativ)

entscheidend auf die Symptomkontrolle

aus; auch hat sich gezeigt, dass angemessen

therapierte IPS-PatientInnen eine

nahezu normale Lebenserwartung erreichen

können.

und/oder Dysphagie eher untypisch für IPS,

obwohl dies im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf

auch bei IPS-PatientInnen auftreten

kann.

Darüber hinaus sind autonome Symptome

speziell für eine MSA charakteristisch, wie z.

B. eine früh auftretende Dranginkontinenz

oder Blasenentleerungsstörung bzw. erektile

Dysfunktion sowie auch kardiovaskuläre Regulationsstörungen

wie eine ausgeprägte orthostatische

Hypotension (auch mit orthostatisch

bedingten vasovagalen Synkopen); insgesamt

spricht auch hier deren frühes

Auftreten im Krankheitsverlauf eher gegen IPS

und für ein atypisches Parkinson-Syndrom wie

die MSA, jedoch können aufgrund der Beteiligung

autonomer Zentren auch bei der IPS

die autonomen Symptome nicht mit endgültiger

Sicherheit zwischen IPS oder atypischen

Parkinson-Syndrom differenzieren (Tab. 5).

Klinisches Spektrum der Tauopathien:

Während die klinische Präsentation der

Alpha-Synucleinopathien DLK und MSA homogen

erscheint, hat sich in den letzten Jah-

18


en eine zunehmende Heterogenität der Tauopathien PSP und CBS

gezeigt. Neben der klassischen Richardson-Variante der PSP, die oben

beschrieben wurde, existieren offenbar als Ausdruck unterschiedlicher

Tau-Läsionslast und Verteilung mindestens 3 weitere seltenere

Varianten. Diese umfassen eine IPS-ähnliche Präsentation mit passagerem

L-Dopa-Respons und verzögertem Auftreten von Blickparese

und Sturzneigung (PSP-Parkinson-Typ) 5 , die so genannte pure akinesia

and gait freezing (wurde zunächst in Japan beschrieben und

von Williams et al. 2007 6 in westlichen PatientInnenpulationen dokumentiert)

sowie das kortikobasale Syndrom als Kombination eines

therapierefraktären Hemiparkinson/-dystonie-Syndroms mit einer

ideomotorischen Apraxie und progredienten Demenz 7 . Interessanterweise

ist eine kortikobasale Degeneration nur für 30 % der CBS-

Fälle verantwortlich, führend ist dagegen eine PSP-Pathologie. Eine

Überarbeitung der PSP-Diagnosekriterien erscheint angesichts dieser

phänotypischen Erweiterung des klinischen Spektrums als unumgänglich.

Diagnosestellung: Die Diagnose von IPS und APS bleibt primär klinisch,

und der Stellenwert von Zusatzuntersuchungen wie Bildgebung

oder Neuropsychodiagnostik wurde bislang ausschließlich bei

klinisch bereits gesicherten Fällen untersucht. Jeder/jede Parkinson-

PatientIn sollte aber zum Ausschluss von sekundären Ursachen bzw.

zum Nachweis verschiedener APS-spezifischer Veränderungen mittels

zerebralem MRT untersucht werden (MSA: rim sign, hot cross bun

sign, OPCA-Atrophie-Muster; PSP: Mickey Mouse sign, humming

bird sign, Mittelhirn- sowie frontale Atrophie; DLK: relative Verschonung

des mesialen Temporallappens; CBS: einseitig betonte frontoparietale

Atrophie).

Weitere Untersuchungen sind von der klinischen Präsentation abhängig

zu machen (z. B. Kipptischuntersuchung bzw. Urodynamik bei

Verdacht auf autonomes Versagen im Rahmen von MSA oder DLK,

Neuropsychodiagnostik bei Verdacht auf kognitive Einschränkung im

MMSE-Screening, DAT SPECT bei Verdacht auf nichtdegeneratives

Parkinson-Syndrom, FDG PET zum Nachweis von Basalganglien, Hirnstamm

oder Kleinhirnpathologie bei Verdacht auf MSA, DLK oder

PSP/CBS).

n

1 Wenning GK et al., Prevalence of movement disorders in men and women aged

50–89 years (Bruneck Study cohort): a population-based study. Lancet Neurol 2005;

4(12):815–20

2 Hughes AJ et al., The accuracy of diagnosis of parkinsonian syndromes in a specialist

movement disorder service. Brain 2002; 125(Pt 4):861–70

3 Gibb WR, Lees AJ, The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic

Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988 Jun; 51(6):745–52

4 Lees AJ, Hardy J, Revesz T, Parkinson’s disease. Lancet. 2009;13; 373(9680):2055–66

5 Williams DR et al., Characteristics of two distinct clinical phenotypes in pathologically

proven progressive supranuclear palsy: Richardson’s syndrome and PSP-parkinsonism.

Brain 2005; 128(Pt 6):1247–58

6 Williams DR et al., Pure akinesia with gait freezing: a third clinical phenotype of

progressive supranuclear palsy. Mov Disord 2007; 15; 22(15):2235–41

7 Wenning GK et al., Natural history and survival of 14 patients with corticobasal

degeneration confirmed at postmortem examination. J Neurol Neurosurg Psychiatry

1998; 64(2):184–9

8 Litvan I et al., Research goals in progressive supranuclear palsy. First International

Brainstorming Conference on PSP. Mov Disord 2000; 15(3):446–58

9 Gilman S, Wenning GK et al., Second consensus statement on the diagnosis of

multiple system atrophy. Neurology 2008 Aug 26; 71(9):670–6

10 McKeith IG et al., Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third

report of the DLB Consortium. Neurology 2005 27; 65(12):1863–72

11 Litvan I et al., Accuracy of clinical criteria for the diagnosis of progressive supranuclear

palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome). Neurology 1996; 46(4):922–30


GESELLSCHAFTS-

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NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Nichtmotorische Symptome

der Parkinson-Krankheit

Die Parkinson-Krankheit gilt zu Recht als klassischer Vertreter der Erkrankungsgruppe der extrapyramidalen

Bewegungsstörungen („Movement disorders“) und wird klinisch durch ihre motorischen Kardinalsymptome

Bradykinese, Rigidität und asymmetrischer Ruhetremor definiert. Dennoch sind eine Vielzahl nichtmotorischer

Symptome integraler Bestandteil des klinischen Spektrums dieser neurodegenerativen Erkrankung.

O

Obwohl die klinisch-pathologischen Korrelationen

für viele dieser nichtmotorischen Symptome

nicht exakt etabliert sind, besteht Konsens,

dass sie eine direkte Folge der weit

über das nigrostriatale System hinausgehenden

systemischen Neuropathologie der Erkrankung

sind. Nichtmotorische Symptome

sind bereits am Beginn der Erkrankung häufig

– für manche von ihnen wird sogar postuliert,

dass ihre Manifestation der Präsentation motorischer

Kardinalsymptome vorausgehen

kann – werden aber mit fortschreitender Erkrankung

noch häufiger und dann oft ein

wesentlicher bestimmender Faktor für Progression

von Behinderung, Lebensqualität

und Pflegeheimeinweisung 1–3 . In ihren verschiedenen

Kombinationen stellen nichtmotorische

Symptome eine der größten therapeutischen

Herausforderungen im Management

der fortgeschrittenen Parkinson-Krankheit

dar.

Klinisches Spektrum

Das Spektrum der nichtmotorischen Symptome

der Parkinson-Krankheit ist breit gefächert

und umfasst Störungen von Kognition

und Affektivität ebenso wie Symptome gestörter

Schlaf-wach-Regulation, autonome

Dysfunktion oder sensorische Symptome und

Schmerz (Tab. 1).

Neuropsychiatrische Symptome

Bereits am Beginn der Parkinson-Krankheit

lassen sich bei mehr als der Hälfte der PatientInnen

bei gezielter Untersuchung Störungen

der Affektivität und des Antriebs

sowie verschiedene Manifestationen kognitiver

Dysfunktion erfassen, wobei insgesamt

Häufigkeit und Ausmaß der Störung im

Krankheitsverlauf zunehmen. 2

Die dopaminerge Ersatztherapie der Erkrankung

hat darüber hinaus zu neuen Syndromen

komplexer Verhaltensstörungen geführt,

die beim unbehandelten M. Parkinson nicht

beschrieben wurden und in einem eigenen

Beitrag für dieses Schwerpunktthema behandelt

werden.

Depression

Rezente Daten aus klinikbasierten Kollektiven

legen eine Prävalenz von klinisch relevanten

depressiven Symptomen bei 30–40 % der

Parkinson-PatientInnen nahe 1, 2 , weniger als

Tab. 1: Nichtmotorische Symptome der Parkinson-Krankheit

Neuropsychiatrische Störungen

Schlafstörungen

Autonome Dysfunktion

Sensorische Symptome/Schmerzen

Univ.-Prof. Dr.

Werner Poewe

Universitätsklinik

für Neurologie,

Medizinische Universität

Innsbruck

20 % der PatientInnen erfüllen allerdings

DSM-IV-Kriterien für eine Major Depression. 4

Interesseverlust und Anhedonie sind zentrale

Aspekte des depressiven Syndroms des Morbus

Parkinson, ebenso wie Ängstlichkeit und

Panikattacken, Schlafstörungen und Erschöpfbarkeit,

während traurige Verstimmung

in einer rezenten Studie an über 1000

Parkinson-PatientInnen bei weniger als 20 %

Depression

Apathie, Anhedonie

Frontal exekutive Störung

Demenz

Psychose

Dopaminerges Dysregulationssyndrom

Impulskontrollstörung

Schlaffragmentation, Insomnie

RBD

PLMS/RLS

Pathologische Tagesmüdigkeit

Orthostatische Hypotension

Urogenitale Störungen

Obstipation

Hyposmie

Farbdiskriminationsstörung

Schmerz

20


vorhanden war. 5 Andere klassische Symptome

der Depression bei Nicht-Parkinson-PatientInnen,

wie Selbstanklagen, Schuldgefühle

und Suizidalität sind demgegenüber bei

Parkinson-PatientInnen mit depressiver Symp -

tomatik seltener (Tab. 2). Depressivität, Angst

und Panikattacken sind darüber hinaus Manifestationen

von Off-Phasen bei L-Dopa-behandelten

Parkinson-PatientInnen mit Wirkungsfluktuationen.

6

Depressive Symptome des M. Parkinson dürften

Folge gestörter Neurotransmission in mesokortikalen

bzw. mesolimbischen monoaminergen

Projektionen sein. Hierzu gehören die

mesokortikolimbische Dopaminprojektion

aus der ventralen tegmentalen Area, wobei

insbesondere angenommen wird, dass orbitofrontale

dopaminerge Denervierung eine

Rolle für Apathie und Anhedonie spielen. 7

Zusätzlich dürften für die Parkinson-Depression

kortikolimbische noradrenerge Denervierung

in Folge Zellverlustes im Locus coeruleus

und serotonerge kortikale Denervierung als

Folge von Neuronenverlust im Nucleus dorsalis

raphae von Bedeutung sein.

Medikamentöse Behandlung: Die Pharmakotherapie

der Parkinson-Depression kann

sich nur zum Teil auf gesicherte Daten aus

randomisierten kontrollierten Studien stützen.

8 Die wenigen verfügbaren, placebokontrollierten

Studien wurden ganz überwiegend

in kleinen PatientInnenkollektiven durchgeführt

und haben generell große Placeboeffekte

gezeigt, sodass insgesamt die Evidenzbasis

für die Wirksamkeit von Antidepressiva

bei der Parkinson-Depression unbefriedigend

ist. (Tab. 3). Die größte placebokontrollierte

Therapiestudie zur Parkinson-Depression

wurde mit dem Dopaminagonisten Pramipexol

durchgeführt und zeigte einen signifikanten

antidepressiven Effekt nach 12-wöchiger

Behandlung. 9 Letzteres unterstreicht die Bedeutung

einer Optimierung der dopaminergen

Ersatztherapie als wichtiger Baustein des

antidepressiven Managements der Parkinson-

Krankheit.

Unter den Antidepressiva liegen lediglich für

Nortryptilin, Desipramin und Citalopram

Tab. 2: Klinisches Profil der Depression bei Parkinson

Häufige Symptome

Interesseverlust

Anhedonie

Apathie

Erschöpfung

Insomnie

Pessimismus

Traurige Verstimmung

Ängstlichkeit

Panikattacken

Wirksamkeitsnachweise aus randomisierten

placebokontrollierten Studien vor, während

die Evidenzlage für die im klinischen Alltag

am häufigsten verwendete Medikamentengruppe

der Serotonin- oder dualen serotonergen-noradrenergen

Antidepressiva unbefriedigend

ist.

10, 11

Bei Fehlen ausreichender Daten aus randomisierten

placebokontrollierten Therapie-Studien

zur Parkinson-Depression beruht die u

Tab. 3: Behandlung der Depression bei Morbus Parkinson – Evidenzniveau der

Wirksamkeit aus klinischen Studien

Therapieform Evidenzniveau aus klinischen Studien *

A. Pharmakotherapie

L-Dopa 3 **

Dopaminagonisten

• Bromocriptin 3

• Pergolid 3

• Pramipexol 1 ***

Antidepressiva

• Trizyklika (Nortryptilin, Desipramin) 1

• SSRI (Sertralin, Fluoxetin, Paroxetin, 3

Citalopram)

• Neuere Antidepressiva (Mirtazapin, 3

Venlafaxin, Reboxetin, Nefazodon,

Bupropion)

B. Nichtmedikamentöse Therapie

• Psychotherapie, Verhaltenstherapie 3

• Elektrokrampftherapie 3

• rTMS

- wirksam 3

- unwirksam 1

Seltener im Vergleich zu Major Depression

Traurige Verstimmung

Suizidgedanken

Schuldgefühl

Selbstanklagen

Verlust des Selbstwertgefühls

* Evidenzniveau entsprechend der Datenlage aus klinischen Studien:

1 = randomisierte, kontrollierte Studie; 2 = nicht randomisierte, kontrollierte Studie; 3 = unkontrollierte Studie

** Stimmungsaufhellende und angstlösende Effekte auch in einer kleinen doppelblinden placebokontrollierten

Einzeldosisstudie nachgewiesen

*** Positive Effekte auch in placebokontrollierter randomisierter Studie bei Depression ohne Morbus Parkinson

21


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Tab. 4: Management der Depression bei Morbus Parkinson

• Diagnose sichern und Depressionstyp charakterisieren (Major Depression, Minor

Depression, subsyndromale Depression)

• Optimierung der dopaminergen Ersatztherapie

- Überprüfen der Medikation auf ausreichende Dosierung

- bei „Off-Phasen“ dopaminerge Substitution anpassen (Maximierung der „On-Phasen“

Dauer) bzw. Wirkungsfluktuationen behandeln

• Erlernen von Coping-Strategien/Psychotherapie

• Im Bedarfsfall Kombinationstherapie mit Antidepressiva

• Konsultation eines Psychiaters, insbesondere bei

- Parkinson-Patienten mit schwerer Depression oder wenn die Depression das führende

Symptom ist

- Parkinson-Patienten mit Depression mit Therapieresistenz gegenüber der

medikamentösen Behandlung

Tab. 5: Parkinson-Psychose – diagnostische Kriterien

A) Vorhandensein von mindestens einem Symptom

- illusionäre Verkennung

- falsches Gefühl der Anwesenheit von Personen

- Halluzinationen

- Wahnvorstellungen

B) Diagnose einer Parkinson-Krankheit

C) Auftreten der Symptome unter A) nach Beginn der Parkinson-Krankheit

D) Symptome unter A) sind für mindestens einen Monat rezidivierend oder

anhaltend

E) Ausschluss anderer Gründe für Symptome unter A)

Tab. 6: Therapieprinzipien im Management der Parkinson-Psychose

Kontrolle auslösender Faktoren

Reduktion von Polypharmazie

Gabe von atypischen

Antipsychotika

• Therapie von Infekten (HWI, Pneumonie)

• Ausgleich von gestörtem Flüssigkeitshaushalt

und/oder Elektrolytstörung

• Reduktion/Ausschleichen von Trizyklika,

Anxiolytika, Hypnotika

• Reduktion/Absetzen von Parkinson-Mitteln mit

ungünstiger Nutzen-Risiko-Relation (Anticholinergika,

Amantadin, Dopaminagonisten vor L-Dopa)

• Quetiapin oder Clozapin (Olanzapin, Risperidon

wegen motorischer Verschlechterung

kontraindiziert!)

Gabe von Cholinesterasehemmern • nur bei Patienten mit Parkinson-Demenz

nach Ravina et al., 2007

pragmatische Therapie zum Teil auf unkontrollierten

Studiendaten bzw. der Extrapolation

von Studienergebnissen an PatientInnen

mit primärer Depression (Tab. 4).

Kognitive Dysfunktion

und Parkinson-Demenz

Subtile Zeichen kognitiver Dysfunktion lassen

sich testpsychologisch bei der Mehrzahl der

Parkinson-PatientInnen schon im Frühstadium

nachweisen – hierzu gehören Störungen

von Aufmerksamkeit, der frontal-exekutiven

Funktion und Defizite in visuell-räumlichen

Tests. In letzter Zeit ist vorgeschlagen worden,

diese subklinischen Defizite als „minimale kognitive

Beeinträchtigung bei M. Parkinson“

(MCI-PD) zu operationalisieren – unter anderem,

um eine Basis für prospektive Untersuchungen

zum Demenzrisiko solcher PatientInnen

zu schaffen 12 .

Im Langzeitverlauf entwickelten je nach Serie

und Länge der Nachuntersuchungsperiode

bis zu 80 % der PatientInnen mit Parkinson-

Krankheit eine Demenz. 2 Die Parkinson-Demenz

ist klinisch durch Störungen im Gedächtnisabruf,

der Aufmerksamkeit und frontal-exekutiver

Funktionen mit Defiziten beim

Konzeptwechsel, Planen und Problemlösen

gekennzeichnet. Charakteristisch sind auch

visuell-räumliche Verarbeitungsstörungen,

das Auftreten von visuellen Halluzinationen

sowie oft markante Fluktuationen im Aufmerksamkeits-

und gesamten kognitiven Niveau.

Anders als bei der Alzheimer-Erkrankung bleiben

Sprache und Praxis relativ intakt. Klinisch

beruht die Abgrenzung einer Demenz mit

Lewy-Körpern (DLK) von der Parkinson-Demenz

allein auf dem Zeitkriterium des Auftretens

der Demenz in Relation zur motorischen

Parkinson-Manifestation – vorher oder

innerhalb eines Jahres bei der DLK, später bei

der Parkinson-Demenz, während sich das klinische

Demenzprofil nicht unterscheidet.

Ursächlich für die Parkinson-Demenz sind kortikale

cholinerge Denervierung durch Zellverlust

im Nucleus basalis und Lewy-Körper-Degeneration

im limbischen und im Neokortex.

22


Tab. 7: Praktisches Management der Dysautonomie bei Morbus Parkinson

Orthostatische Hypotonie

Neurogene Blasenstörungen

Erektile Dysfunktion

Obstipation

Therapeutisch sind Cholinesterasehemmer

Therapie der ersten Wahl, wobei die robus -

teste Evidenz zur Wirksamkeit für Rivastigmin

vorliegt, gegebenenfalls in Kombination mit

atypischen Neuroleptika wie Clozapin oder

Quetiapin zur Kontrolle psychotischer Symptome.

13

• elastische Stützstrümpfe

• salzreiche Ernährung

• Fludrokortison 0,1–0,3 mg/Tag

• Etilefrin 15–25 mg/Tag

• Midodrin 2,5–10 mg/Tag (wirksam in RCT)

• Oktreotid 25–50 mg s.c. 30 Minuten vor der

Mahlzeit bei postprandialer Hypotonie

• Detrusorhyperreflexie

- Oxybutynin 5–15 mg/Tag

- Tolterodin 2–4 mg/Tag

- Trospiumchlorid 20–40 mg/Tag

• Retention

- Oxybutynin 5–15 mg/Tag

- Intermitt. Selbstkatheterismus

• Nächtliche Polyurie

- Desmopression

Spray: 10–40 mcg/Nacht

Tablettenform: 100–400 mcg/Nacht)

• Pharmakotherapie nur bei strenger Indikation

(Nebenwirkungen)

• Wirksam in einer kontrollierten Studie:

50 mg Sildenafil

• Keine Studiendaten zu anderen PDE-5-Hemmern

(Tadalafil, Vardenafil), Apomorphin oder

Schwellkörperselbstinjektion

• Ballaststoffreiche Ernährung

• Absetzen von Anticholinergika

• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr

• Gabe von prokinetischen Substanzen (Tegaserod)

oder Laxantien (Makrocol = Movicol ® )

Psychose

Psychose wird als Oberbegriff für ein klinisches

Spektrum von verschiedenen kognitiven

und Wahrnehmungsstörungen verwendet

– insbesondere Illusionen, Halluzinationen,

Wahnvorstellungen, Verwirrtheit und

paranoiden Wahrnehmungsverarbeitung. Klinisch-diagnostische

Kriterien für die Parkinson-Psychose

sind in Tabelle 5 zusammengefasst.

Illusionäre Verkennungen und Halluzinationen

sind die häufigsten psychotischen Manifestationen

bei der Parkinson-Erkrankung und sind

in der Regel visueller Natur, während akus -

tische und taktile Halluzinationen seltener vorkommen

und, falls vorhanden, meistens in

Zusammenhang mit visuellen Halluzinationen

auftreten. 14, 15 Visuelle Halluzinationen bei der

Parkinson-Krankheit kommen in geringer

Ausprägung als Gefühl der Anwesenheit oder

des Vorbeigehens von Personen vor oder als

vollständig ausgebildete visuelle Halluzinationen

mit detailreichen und farbigen Wahrnehmungen

von zumeist belebten Objekten, wie

Menschen, Tieren oder Fabelwesen. 16 In weniger

schweren Fällen bleibt die Einsicht in

die halluzinatorische Natur der Wahrnehmungen

zumindest teilweise erhalten, während

diese in schweren Formen verloren geht und

paranoide Deutungen und Angstzustände

hinzutreten können.

Die Häufigkeit von Halluzinationen bei Morbus

Parkinson wird auch durch Querschnittsuntersuchungen

in Klinik-Ambulanzen unterstrichen,

wo Prävalenzen von bis zu 75 %

(einschließlich geringgradiger Formen, wie illusionärer

Verkennungen oder flüchtiger

Sensationen von Anwesenheit von Personen)

berichtet wurden.

15, 17

Ohne gezielte systematische

Befragung wird die Inzidenz psychotischer

Symptome bei M. Parkinson in der

klinischen Routine unterschätzt. 18

Psychose ist wiederholt als wesentlicher Risikofaktor

für die Pflegeheimeinweisung von

Parkinson-PatientInnen hervorgehoben worden.

19 Eine frühzeitige psychotische Reaktion

auf dopaminerge Ersatztherapie in den ersten

Krankheitsjahren wurde als Risikofaktor für

eine nachfolgende Entwicklung von kogni -

tiver Dysfunktion und Demenz identifi ziert. 20

Visuelle Halluzinationen bei Parkinson-PatientInnen

dürften mit neurodegenerativen Veränderungen

im visuo-perzeptiven System des

so genannten ventralen visuellen Verarbeitungsstroms

(kollikulo-thalamo-amygdales

System) zusammenhängen.

21, 22

Auf dieser

Basis können grundsätzlich alle Anti-Parkinson-Medikamentengruppen

Halluzinationen

und andere psychotische Symptome induzieren

oder verschlechtern, einschließlich Dopaminagonisten,

L-Dopa, MAO-B-Hemmer,

COMT-Hemmer, Anticholinergika und Amantadin.

14 Insgesamt ist die medikamentös

induzierte Psychose häufiger unter Dopamin- u

23


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Tab. 8: Störungen der Schlaf-wach-Regulation bei Morbus Parkinson

Primäre Störung der

Schlaf-wach-Regulation

Sekundäre Effekte von

Parkinson-Symptomen

Effekte der

Parkinson-Medikation

Effekte von Komorbiditäten

• Veränderte Schlafmikrostruktur

• Schlaffragmentation

• REM-Schlaf-Verhaltensstörung (RBD)

• Exzessive Tagesmüdigkeit

• Nächtliche Akinese, Tremor und Rigidität

• Nächtliche Off-Phase-Dystonie und Schmerzen

• Nykturie und Inkontinenz

• Nächtliche Verwirrtheit und Halluzinose

• Depression

• Medikamentös induzierte Insomnie

(Dopaminergika)

• Medikamentös induzierte Tagesmüdigkeit

(Dopaminagonisten, L-Dopa)

• Medikamentös induzierte Verwirrtheit

• Schlafbezogene Atemregulationsstörung

• RLS/PLMS

agonistenbehandlung im Vergleich zur L-

Dopa-Monotherapie zu finden 23 . Die wesent -

lichsten weiteren Risikofaktoren sind kognitive

Dysfunktion, Demenz und Alter.

Die Behandlung der Parkinson-Psychose ist

in der Regel mehrdimensional und schließt

sowohl die sorgfältige Erhebung und Kontrolle

auslösender oder verschlimmernder Faktoren,

einschließlich einer kritischen Überprüfung

der jeweiligen Anti-Parkinson-Medikamente

und ihrer Dosierung ein. Oft ist die

additive Behandlung mit einem Antipsychotikum

erforderlich, wobei nur für Clozapin ein

eindeutiger Wirksamkeitsnachweis aus kontrollierten

klinischen Studien vorliegt (Tab. 6).

Autonome Dysfunktion

Eine große retrospektive klinische Analyse

von 135 PatientInnen mit pathologisch ge-


sichertem Morbus Parkinson fand eine Prävalenz

von orthostatischer Hypotension

(OH) von mindestens 30 %, von Blasenfunktionsstörungen

bei 32 % und chronischer

Obstipation bei 36 %. Klinische Studien

haben häufig noch höhere Prävalenzen

beschrieben, vor allem in fortgeschrittenen

Fällen mit mehr als 10-jähriger Krankheitsdauer.

1, 2

Orthostatische Hypotension (OH) wird als

Abfall von mindestens 20 mm/Hg des systolischen

oder 10 mm/Hg des diastolischen

Blutdrucks oder beider Werte nach 3-minütigem

Aufstehen aus liegender Position definiert.

Die symptomatische OH bei Morbus

Parkinson manifestiert sich durch Verschwommensehen,

posturale Instabilität,

Schwindelgefühl, Schmerzen im Nacken und

in Schultern („coat hanger pain“) sowie orthostatische

Synkopen. 24 Die symptomatische

OH ist ein wesentlicher Risikofaktor für Stürze

bei Morbus Parkinson.

Neurogene Blasenfunktionsstörungen

belasten vor allem PatientInnen mit fortgeschrittener

Parkinson-Krankheit und umfassen

vermehrten Harndrang mit häufigen

Blasenentleerungen, inkomplette Blasenentleerung

mit Restharnbildung sowie Dranginkontinenz.

In urodynamischen Studien besteht

die häufigste Abnormität bei Morbus

Parkinson in einer Detrusorhyperreflexie.

Sexuelle Funktionsstörungen manifestieren

sich bei Parkinson-Patienten als erektile

und ejakulatorische Dysfunktion, bei Patientinnen

als Verlust von Libido und Orgasmusfähigkeit.

25

Chronische Obstipation wurde bei bis zu

70 % der PatientInnen mit Morbus Parkinson

beschrieben 26 und kann dem Auftreten klassischer

motorischer Symptome vorausgehen.

Ursächlich für die Dysautonomie bei der Parkinson-Krankheit

dürften neurodegenerative

Veränderungen in autonomen Kerngebieten

des unteren Hirnstammes sowie in peripheren

sympathischen Ganglien und sympathischen

und parasympathischen Efferenzen

zum Herzen oder Gastrointestinaltrakt sein.

Ebenso sind das pontine Miktions- und Defäkationszentrum

sowie der für die Sexualfunktion

relevante paraventrikuläre hypothalamische

Nukleus in der Pathologie der Parkinson-Krankheit

eingeschlossen.

Die Behandlung der verschiedenen autonomen

Symptome bei der Parkinson-Krankheit

ist großteils auf pragmatischen Empfehlungen

aufgebaut, die sich nicht aus kontrollierten

Therapie-Studien ableiten lassen.

27, 28

Eine Übersicht findet sich in Tabelle 7. u


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Tab. 9: Pragmatische Therapie von Schlafstörungen bei Morbus Parkinson

RBD: Clonazepam 0,5 mg/Tag

RLS: abendlicher Dopaminagonist

Nykturie: neurourologische Abklärung, evtl. Detrusordämpfung, Oxybutinin, Tolterodin,

Trospiumchlorid, evtl. Desmopressinspray

Nächtliche Verwirrtheit: Quetiapin oder Clozapin zur Nacht

Nächtliche Parkinson-Symptome (Tremor, Akinese, Dystonie): Retard-Präparate

(L-Dopa, DA-Agonisten) zur Nacht, evtl. MAO-B-Hemmer, evtl. COMT-Hemmer

Störungen der

Schlaf-wach-Regulation

Störungen der Schlaf-wach-Regulation bei

der Parkinson-Krankheit umfassen Ein- und

Durchschlafstörungen mit Schlaffragmentation

und reduzierter Schlafeffizienz ebenso wie

pathologische Tagesmüdigkeit. Ein besonderes

Charakteristikum gestörter Schlafarchitektur

bei Morbus Parkinson ist die REM-Schlafassoziierte

Verhaltensstörung (RBD) mit fehlender

Muskelatonie im REM-Schlaf, sodass

es zu traumassoziierten Bewegungsabläufen

mit Verletzungsgefahr für PatientInnen oder

BettpartnerInnen kommt. Neben den intrinsischen

Störungen der Schlaf-wach-Regulation

des Morbus Parkinson beinhalten die

Schlafstörungen dieser Erkrankung auch Effekte

nächtlicher motorischer und nichtmotorischer

Symptome auf den Schlaf sowie

Medikationseffekte auf Wachheit untertags

(Tab. 8). Schließlich wird der Schlaf von Parkinson-PatientInnen

auch durch Komorbiditäten

wie schlafbezogene Atemregulationsstörung

oder komorbides RLS beeinträchtigt.

Verschiedene Formen gestörter Schlaf-wach-

Regulation sind nahezu obligate Symptome

der Parkinson-Krankheit und wurden in einer

Fragebogenumfrage in nahezu 90 % der

Fälle gefunden 29 sowie in einer weiteren, bevölkerungsbasierten

Untersuchung in 70 %

aller Parkinson-PatientInnen. 30 REM-Schlaf-

Verhaltensstörung (RBD) und exzessive Tagesmüdigkeit

31, 32 wurden bei bis zu 50 % der

Parkinson-PatientInnen gefunden, und verschiedene

Studien fanden eine erhöhte Prävalenz

von RLS um 20 %. 33

Auch für die Therapie von Schlaf-wach-Regulationsstörungen

bei Morbus Parkinson

gibt es nur wenige Daten aus kontrollierten

Therapiestudien. Das pragmatische Management

von Schlafstörungen und pathologischer

Tagesmüdigkeit bei Morbus Parkinson

erfordert eine sorgfältige anamnestische (gegebenenfalls

auch polysomnographische) Abklärung

möglicher zugrunde liegender Ursachen.

Tabelle 9 gibt einen Überblick über die

wichtigsten therapeutischen Szenarien.

Sensorische

Funktionsstörungen

Hyposmie: Zahlreiche Untersuchungen

haben mit bemerkenswerter Konsistenz bei

ca. 90 % der Parkinson-PatientInnen eine

Hyp osmie mit verminderter Geruchswahrnehmung

und -identifikation gefunden. 34 Ursächlich

sind Alpha-Synuklein-Pathologie und

Neurodegeneration im olfaktorischen Sys -

tem, insbesondere im Bulbus und Tractus olfactorius

und piriformen Kortex. Viele PatientInnen

beklagen diese Störung nicht spontan,

und sie ist selten mit Leidensdruck verbunden;

Therapien stehen nicht zur Verfügung.

Visuelle Funktionsstörungen in Form von

verminderter Sehschärfe und Kontrastsensitivität

sowie gestörter Farbdiskrimination lassen

sich bei der Mehrzahl der Parkinson-PatientInnen

mit gezielter und aufwendiger ophthalmologischer

Untersuchung nachweisen,

sind aber selten mit subjektiven Beschwerden

verbunden. Ursächlich sind neurodegenerative

Veränderung der Retina, unter anderem

mit morphologischen Veränderungen von dopaminergen

amakrinen Zellen der Netzhaut.

Schmerzen: Im Gegensatz zu Hyposmie und

visuellen Funktionsstörungen sind Schmerzen

eine häufige subjektive Beschwerde von

Parkinson-PatientInnen. Rezente Untersuchungen

haben bei über 60 % der PatientInnen

chronische Schmerzen identifiziert,

wobei bei mehr als der Hälfte keine von der

Parkinson-Krankheit unabhängige Ursache

bestand. 35 Parkinson-Schmerzen sind multifaktoriell

und umfassen unter anderem muskuloskelettale

Schmerzen durch Rigidität,

Dystonie oder chronische Fehlhaltung ebenso

wie Veränderungen der zentralen

Schmerzverarbeitung.

Nichtmotorische Symptome:

erste klinische Zeichen einer

Parkinson-Krankheit?

Viele Parkinson-PatientInnen berichten auf

gezieltes Befragen, dass verschiedene nichtmotorische

Symptome bereits lange vor Beginn

der ersten wahrnehmbaren Störungen

ihrer Motorik bestanden hätten. Hierzu gehören

neben einer gestörten Geruchswahrnehmung

vor allem chronische Obstipation

und Depressivität, Angst oder Antriebsstörung

sowie die meist von BettpartnerInnen

erfragbaren Hinweise auf eine REM-Schlaf-

Verhaltensstörung. Hyposmie oder RBD würden

sich auch aus dem von Braak entwickelten

stadienhaften Modell der zerebralen Ausbreitung

der Parkinson-Pathologie als

mögliche erste Manifestationen der Parkinson-Krankheit

ableiten lassen, da hiernach

die ersten Parkinson-typischen neuropathologischen

Veränderungen im Bulbus und Tractus

olfactorius sowie in der Medulla oblongata

auftreten.

Prämotorische Phase: Tatsächlich unterstützen

zahlreiche Untersuchungen die Existenz

einer „prämotorischen Phase“ der Parkinson-

Krankheit: Hyposmie bei sonst neurologisch

unauffälligen Menschen ist mit einem 4-fach

erhöhten Parkinson-Risiko innerhalb von nur

4 Jahren verbunden. 36–38 Chronische Obsti-

26


pation erhöht das Parkinson-Risiko um bis zu

3-fach 39 , und Normalpersonen mit chronischer

Obstipation haben bei Post-mortem-

Untersuchung häufiger Zeichen von Neurodegeneration

in der Substantia nigra als Kontrollen.

39 Menschen mit depressiven Episoden

haben ebenfalls ein erhöhtes Parkinson-Risiko,

40 aber der mit Abstand größte positive

Vorhersagewert für eine spätere Parkinson-

Krankheit findet sich bei Nachweis von RBD

– bis zu 60 % der betroffenen PatientInnen

mit so genanntem idiopathischem RBD entwickeln

im Langzeitverlauf einen M. Parkinson.

41 Die beobachteten Latenzen betrugen

in Einzelfällen bis zu 50 Jahre. 42

Konsequenzen: Solche Beobachtungen

haben zwei wesentliche Implikationen: Zum

einen werfen sie die Frage nach einer Neudefinition

der diagnostischen Kriterien der

Parkinson-Krankheit auf, zum anderen eröffnen

sie Perspektiven für ein „Parkinson-Risiko-Screening“.

Nach derzeit gültigen Kriterien

ist die klinische Diagnose einer Parkinson-Krankheit

an das Vorhandensein von

Bradykinese und mindestens einem weiteren

motorischen Symptom gebunden. Damit ist

eine „Frühdiagnose“ ausgeschlossen, wenn

die ersten Krankheitsmanifestationen nur nicht -

motorische Funktionsstörungen umfassen.

Umgekehrt ist die Spezifität der potenziellen

nichtmotorischen Frühsymptome viel zu gering,

um als verlässliche frühdiagnostische

Marker Verwendung zu finden. Dennoch ist

davon auszugehen, dass in Zukunft bestimmte

Konstellationen nichtmotorischer

Symptome in Verbindung mit Familienanamnese,

genetischen oder proteomischen

Markern sowie Bildgebungsbefunden ausreichend

validiert werden können, um zur Diagnose

eines zumindest wahrscheinlichen

„prämotorischen M. Parkinson“ zu führen.

Damit würden die Chancen für progressionsmindernde

Therapien vermutlich deutlich

verbessert.

Verwandt, aber nicht identisch mit dem Konzept

der prämotorischen Parkinson-Krankheit

ist die Definition von Parkinson-Risiko-

Populationen anhand von Risikomarkern.

Auch hierzu zählen nichtmotorische Symptome,

sie sind aber für sich allein zu unspezifisch

für eine brauchbare Risiko-Prädiktion.

Kombinationen verschiedener Marker können

jedoch zu weit höherer Spezifität sowie

verbesserten positiven Vorhersagewerten

führen. Auch hier ist davon auszugehen,

dass es gelingen wird, Markerkombinationen

zu validieren, die letztlich für ein populationsbasiertes

Parkinson-Risiko-Screening

tauglich sind.

n

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27


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Impulskontrollstörungen und

andere repetitive Verhaltensstörungen

beim M. Parkinson

Eine Reihe neuropsychiatrischer Komplikationen der Parkinson-Erkrankung wie Demenz, Halluzinose oder

Depression sind seit Langem bekannt. Die letzten Jahre haben aber zunehmend Erkenntnisse zu selteneren,

jedoch klinisch wesentlichen Störungen von Verhalten und Kognition erbracht, die als Komplikation der

dopaminergen Therapie bei einem Teil der PatientInnen auftreten. Am häufigsten unter diesen impulsasso -

ziierten, repetitiven Verhaltensstörungen sind die Impulskontrollstörungen, die schon bei der Ersteinstellung

auftreten können. Eher später im Krankheitsverlauf und meist unter höheren Medikamentendosen können

sich die spezifische repetitive Verhaltensstörung „Punding“ sowie das dopaminerge Dysregulationssyndrom

entwickeln. Alle drei Formen können isoliert oder in jeder Kombination auftreten (Abb. 1).

Dopaminerges

Dysregulationssyndrom (DDS)

Aufgrund des progredienten neurodegenerativen

Prozesses beim M. Parkinson und der

daraus resultierenden motorischen Behinderung

steigen im Lauf der Erkrankung die

Dosen dopaminerger Medikamente, die zur

adäquaten Behandlung der Motorik erfor -

derlich sind. Beim Großteil der PatientInnen

entstehen motorische Komplikationen, die

komplexe Einnahmeschemata erforderlich

machen können. Eine Minderheit prädisponierter

PatientInnen steigert jedoch die Dosis

weiter, über das zur Behandlung der Motorik

erforderliche Maß hinaus. Daraus können typische

kognitive und Verhaltensänderungen

entstehen, die das dopaminerge Dysregulationssyndrom

(DDS) ausmachen.

Klinische Charakteristika

DDS kann sich langsam aus verschriebener

Bedarfsmedikation heraus entwickeln. Prädisponierte

PatientInnen mit gutem Ansprechen

auf dopaminerge Substanzen nehmen bereits

einen Bedarf nach der nächsten Einnahme

wahr, wenn sie sich in einem On-Zustand mit

guter Beweglichkeit und oft auch mit Dyskinesien

befinden. Das Aufsuchen mehrerer

VerschreiberInnen und Internetbezug kommen

vor, ebenso Horten und Verstecken von

Medikamentenvorräten.

Die typischen Verhaltensänderungen beim

voll entwickelten DDS sind Beschaffungs- und

Verleugnungsstrategien, Impulsivität, Reizbarkeit,

manipulatives Verhalten und Aggressivität.

Hypomanie kann vorkommen. Es besteht

mangelnde Einsicht im Hinblick auf den

Schaden, der für die PatientInnen selbst und

für andere entsteht. Versuche einer Dosisreduktion

führen meist zu Dysphorie oder Aggression;

negative soziale Konsequenzen sind

häufig 1–3 .

Prävalenz

Derzeit sind keine epidemiologischen Daten

verfügbar. Spezialisierte Zentren berichteten

über ein Auftreten eines DDS bei 3,48 bis

4,1% 9 der Parkinson-PatientInnen.

Prädisponierende

und assoziierte Faktoren

Alter und Persönlichkeit: Das DDS betrifft

vorwiegend PatientInnen mit frühem Erkrankungsbeginn

und nimmt mit zunehmender

Krankheitsdauer zu 2, 6 . Hohe Werte bei Tests

auf „impulsives Sensation-Seeking“ zeigen

Persönlichkeitsmerkmale an, die mit einem

erhöhten Risiko für Dysregulation (und Impulskontrollstörungen

im Allgemeinen) einhergehen.

Dementsprechend haben DDS-PatientInnen

mit höherer Wahrscheinlichkeit als

andere Parkinson-PatientInnen in der Vorgeschichte

Erfahrungen mit oder Abhängigkeit

von illegalen Drogen oder Alkohol 6 . Auch Depression

ist mit höherem DDS-Risiko verbunden;

es bestehen Hinweise auf einen Zusammenhang

mit künstlerischem oder kreativem

beruflichem Hintergrund 19 .

Medikamente: DDS ist mit hohen dopaminergen

und L-Dopa-Äquivalenzdosen assoziiert,

nicht aber mit einer bestimmten Medikamentenklasse

wie etwa Dopaminagonisten.

Dies steht im Gegensatz zu isolierten

Impulskontrollstörungen, bei denen ein enger

Zusammenhang mit Agonisten besteht 2, 3, 5 .

Impulskontrollstörungen

Priv. Doz. Dr.

Regina Katzenschlager

Neurologische Abteilung,

SMZ Ost/Donauspital Wien

Diese sind laut DSM-IV durch das Unvermögen

definiert, einem Impuls zu widerstehen,

der für einen selbst oder für andere schädlich

ist 4 . Bei Parkinson-PatientInnen finden sich

am häufigsten pathologisches Glücksspiel,

Hypersexualität (einschließlich forensisch relevanter

Handlungen) und impulsives Kaufen

28


(auch für andere im Sinn einer „reckless generosity“,

also einer unvorsichtigen Großzügigkeit

20 ) oder impulsives Essen. Letzteres besteht

in neu auftretendem oder verstärktem,

oft nächtlichem Verlangen nach Essen oder

nach Süßem, manchmal mit unerwünschter

Gewichtszunahme.

Impulskontrollstörungen können zu schwerwiegenden

sozialen, persönlichen, beruflichen,

finanziellen oder forensischen Konsequenzen

führen; am häufigsten ist isoliertes

Auftreten, sie können aber auch zusammen

mit Punding oder als Teil des DDS auftreten.

Prävalenz

Eine Querschnittstudie mit über 3000 PatientInnen

zeigte eine Prävalenz von 13,6 %,

wobei alle oben angeführte Formen der Impulskontrollstörungen

etwa gleich häufig

waren. Glücksspiel und Hypersexualität

waren häufiger bei Männern, impulsives Kaufen

und Essen bei Frauen anzutreffen 5 .

Assoziierte Faktoren

Es besteht eine starke Assoziation mit Dopaminagonistentherapie,

ein Auftreten unter L-

Dopa-Monotherapie ist selten 5, 7 . Zwar besteht

eine gewisse Dosisabhängigkeit, allerdings

ist es von großer klinischer Bedeutung,

dass sich Impulskontrollstörungen auch unter

niedrigen Dosierungen entwickeln können,

wie sie etwa beim frühen M. Parkinson und

auch bei der Ersteinstellung eingesetzt werden.

Das wird auch durch Berichte über Auftreten

bei Restless-Legs-Syndrom verdeutlicht

21, 22 .

Bei PatientInnen mit Impulskontrollstörungen

zeigten sich in einer großen Case-Control-

Studie vermehrt funktionelle Behinderung,

Depression, Ängstlichkeit, Zwanghaftigkeit,

mit Risikofreude assoziierte Persönlichkeitsmerkmale

und Impulsivität. PatientInnen mit

mehreren Impulskontrollstörungen zeigten

häufiger Dyskinesien 23 .

Punding

Dabei handelt es sich um eine spezifische

Verhaltensstörung mit repetitiven, zwecklosen

und lang andauernden Tätigkeiten, die

Abb. 1: Zusammenhang zwischen den Syndromen: die Störungen können

isoliert oder in jeder beliebigen Kombination auftreten

Dopaminerges

Dysregulationssyndrom

Unkontrollierte

Dosissteigerung mit

Verhaltensstörungen

sich aus vorbestehenden Gewohnheiten entwickeln

und einen engen Zusammenhang mit

dem Geschlecht und mit der beruflichen und

persönlichen Vorgeschichte aufweisen 6 (Tab.).

Tab.: Beispiele für Punding

Impulskontrollstörungen

Spielsucht, Hypersexualität,

Impulsive Geldausgaben/Essen

Punding

Spezifische

Verhaltensstörung

mit repetitiven,

stereotypen Tätigkeiten

Diese Verhaltensweisen wurden erstmals bei

Psychostimulanzienabhängigen beschrieben,

die Bezeichnung stammt von Betroffenen

und leitet sich von einem skandinavischen u

70 M Ingenieur ordnet Steinesammlung.

70 M Elektriker exzessives Fotografieren, zerlegt Kameras.

65 M Geschäftsmann lang dauerndes Ordnen von und Herumkramen in Papieren.

62 M Pfarrer andauerndes Verfassen von Gedichten, sammelt

Gegenstände in Taschen.

61 M Biologe stundenlanges Beobachten von Fischen und Vögeln,

entfernt Batterien, hortet Nahrung

60 M Fabriksarbeiter Wohnungsbasteleien, zerlegt Bohrmaschinen

59M Buchhalter Modelleisenbahn, zerlegt Kühlschrank und

Apomorphinpumpe

58 M Architekt Computer, zerlegt Bestandteile

57 M Buchhalter Gartenarbeit, Computer, zerlegt Fahrrad

53 M Sachbearbeiter Papierordnen

50 M Tischler sammelt Werkzeug, exzessives Basteln, fällt Baum

46 M EDV-Spezialist sinnlose Manipulation von Grafik-Software

76 F Hausfrau Gartenarbeit.

58 F Schneiderin andauerndes „Aufräumen“, ordnet Knöpfe

57 F Musikerin Zeichnen, Aufräumen

56 F Musikerin Kämmen, Singen

54 F Hausfrau Sammeln und Ordnen von Nägeln, Gummibändern,

Beschriften, Aufräumen.

Quelle: Evans AH, Katzenschlager R et al., Punding in Parkinson’s disease:

its relation to the dopamine dysregulation syndrome. Mov Disord 2004; 19:397–405

29


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Abb. 2: Racloprid-PET/volumetrisches MRI

Ausdruck für „blockierter Kopf“ ab. Es gibt

Analogien mit amphetamininduzierten Stereotypien

bei Tieren.

Klinische Charakteristika

Die PatientInnen sind von repetitiven Tätigkeiten

gefesselt, die sich auch auf die Nachtstunden

erstrecken oder einen Großteil des

Tages ausfüllen können. Behinderung kann

entstehen, wenn soziale, familiäre oder berufliche

Interaktionen und Verpflichtungen

oder Hygiene und Nahrungsaufnahme vernachlässigt

werden und Schlafmangel eintritt.

Versuche von außen, die Tätigkeit zu

unterbrechen, führen zu Dysphorie. Auf Befragen

geben die PatientInnen an, ihre Aktivitäten

als unwiderstehlich und manchmal

entspannend zu erleben, obwohl oft durchaus

Einsicht für deren störenden und unproduktiven

Charakter besteht. Spontan wird

Punding von den betroffenen PatientInnen

fast nie berichtet.

Im Gegensatz zu Zwangsverhalten dient Punding

nicht zur Lösung von innerer Spannung

oder Angst. Typische Zwangsinhalte fehlen,

und Punding spricht nicht auf Serotoninwiederaufnahmehemmer

(SSRI) an. 6, 2

Prävalenz

Zur Prävalenz von Punding gibt es derzeit unzureichend

Daten, was zum Teil mit unterschiedlichen

Erfassungsmethoden zusammenhängen

dürfte. Es existiert keine DSM-

IV-Definition von Punding. Zahlen aus spezialisierten

Zentren reichen von 1,4 (bei unselektionierten

PatientInnen) 7 bis 14 % (unter

hohen dopaminergen Dosen) 6 und sind nur

begrenzt generalisierbar. Punding ist deutlich

mit der dopaminergen Gesamtdosis und mit

der Anzahl der Bedarfsmedikation assoziiert.

Ob ein Zusammenhang mit einer bestimmten

Substanzgruppe wie Dopaminagonisten oder

L-Dopa besteht, lässt sich aus den bisher vorhandenen

Daten nicht beantworten.

Pathophysiologie

Orange Bereiche

(ventrales Striatum)

zeigen signifikante

Unterschiede im

Tracer-Uptake zwischen

Patienten mit

und ohne DDS nach

L-Dopa-Gabe

Quelle: Evans AH, Pavese N,

Lawrence AD, O’Sullivan JD,

Appel S, Lawrence AD, Lees

AJ, Compulsive drug use

linked to sensitized ventral

striatal dopamine transmis -

sion. Ann Neurol 2006;

59:852–858

Diese ist nicht vollständig geklärt. Die medikamenteninduzierten

impulsassoziierten Störungen

beim M. Parkinson haben wahrscheinlich

überlappende Entstehungsmechanismen,

wobei das ventrale Striatum eine

zentrale Rolle spielen dürfte. Die folgenden

Hypothesen beziehen sich in erster Linie auf

das bisher am besten untersuchte DDS, viele

spielen aber auch bei den anderen impulsassoziierten

Problemen eine Rolle.

Negative Verstärkung durch unangenehme

Off-Symptome: PatientInnen mit DDS

geben unangenehme Off-Symptome als

Grund für weitere Medikamenteneinnahmen

und steigende Dosen an. Medikamentenentzug

bei DDS-PatientInnen ist mit vermindertem

positivem Affekt, vermehrtem negativem

Affekt und schlechterer motorischer

Funktion verbunden 10 . Im Suchtmodell der

negativen Verstärkung werden Abhängige

nicht durch die erwarteten angenehmen Effekte

zur Drogeneinnahme motiviert, sondern

durch das Bestreben, Entzugssymptome

zu vermeiden. Höhere Depressions-Scores

wurden bei DDS-PatientInnen im Vergleich

zu PatientInnen ohne DDS mit vergleichbarer

motorischer Beeinträchtigung gefunden. Bei

Parkinson-PatientInnen könnten wiederholte

negative Erfahrungen mit Wearing-off am

Dosisende bei gleichzeitig bestehender Depression

den subjektiven Wert der Medikation

erhöhen.

Allerdings reichen Wearing-off-Symptome allein

nicht aus, um die Entwicklung einer dopaminergen

Dysregulation zu erklären: Der

Großteil der Parkinson-PatientInnen erlebt im

Krankheitsverlauf Wirkungsschwankungen,

die oft mit nichtmotorischen und unangenehmen

Symptomen im Off einhergehen,

aber nur ein kleiner Teil der PatientInnen steigert

daraufhin die Dosis in unkontrollierter

Weise.

Gewohnheit: DDS beginnt mit Medikamenteinnahme

als zielgerichteter Handlung,

wobei die PatientInnen die resultierenden angenehmen

Effekte anstreben. In weiterer

Folge kommt es zu automatisierten Abläufen

oder Gewohnheitsentwicklung. Zudem werden

Umgebungsstimuli mit der Medikamentenwirkung

assoziiert und können zu Rückfällen

über assoziative Lernmechanismen führen.

Die stereotypen Verhaltensweisen beim Punding

sind ebenfalls teilweise mit der Gewohnheitstheorie

erklärbar; die ausgeführten Tätigkeiten

beinhalten typischerweise Routine -

elemente.

„Incentive Sensitisation“ (Sensibilisierung

auf Belohnungseffekte durch wiederholte

Verabreichung): Impulsive Medikamenteneinnahme

könnte auf Neuroadaptationen im

Nucleus-accumbens-Kreislauf zurückzufüh-

30


en sein, z. B. in der dopaminergen und

GABAergen Neurotransmission. Diese Systeme

werden hypersensitiv auf die belohnenden

Effekte wiederholt eingenommener Medikamente.

In der Folge werden den dopaminergen

Medikamenten selbst angenehme

Eigenschaften zugeschrieben, das heißt,

diese gewinnen „incentive salience“ oder in

sich erstrebenswerte Eigenschaften. Dieses

pathologische Verlangen („wanting“, craving)

unterscheidet sich von „liking“, also dem angenehmen

Effekt der Medikamente.

In Einklang mit diesem Konzept steht, dass

in einer PET-Studie bei Parkinson-PatientInnen

mit DDS nach L-Dopa-Gabe die Dopamin-Freisetzung

im ventralen Striatum im

Vergleich zu gematchten PatientInnen ohne

DDS erhöht war 11 (Abb. 2). Die Freisetzung

korrelierte mit pathologischem Verlangen

(„wanting“) aber nicht mit der subjektiven

Qualität des Effektes („liking“) 11 . Daraus

könnte sich erklären, warum DDS-PatientInnen

im On mehr Verlangen nach weiteren

Einnahmen verspüren im Vergleich zu

nicht dysregulierenden PatientInnen 10 , trotz

vermehrter Dyskinesien im On (aber vergleichbarer

motorischer Beeinträchtigung

im Off).

Genetische Faktoren sind sehr wahrscheinlich

beteiligt, allerdings stammen die derzeit

dazu verfügbaren Daten aus der Literatur zu

Suchtkranken ohne M. Parkinson. Weitere

Forschungsarbeit ist erforderlich 12 .

Orbitofrontale und kognitive Dysfunktion:

Diese spielt mit hoher Wahrscheinlichkeit

eine zentrale Rolle bei der Entstehung von

Kontrollverlust über die Medikamenteneinnahme

und anderer repetitiver und impulsiver

Verhaltensstörungen. Orbitofrontale Funktionen

sind an zahlreichen mentalen Strategien

beteiligt, darunter Impulskontrolle, Risikoverhalten

sowie die Fähigkeit, eine unmittelbare

Belohnung zum Erreichen einer späteren aufzuschieben,

Unterbrechen von begonnenen

Aktivitäten und Hemmung von erlerntem Verhalten.

Verminderte Aktivität im orbitofrontalen Kortex

wurde bei Drogenabhängigen und bei

Parkinson-PatientInnen mit pathologischem

Glücksspiel gezeigt 13 . Unbehandelte Parkinson-PatientInnen

zeigen veränderte frontostriatale

Konnektivität 14 , andererseits können

sich auch die dopaminergen Medikamente

negativ auswirken: Unter Medikation wurde

ein Zusammenhang mit verstärktem Lernen

aus positivem Feedback gezeigt, zudem ist

Dopaminagonisten-Therapie mit verändertem

frontalem Blutfluss und vermindertem

Lernen aus negativem Feedback assozi iert 14, 15 .

Parkinson-PatientInnen mit impulsiven Verhaltensstörungen

zeigen vermindertes Lernen

aus negativem Feedback und ein schlechteres

Arbeitsgedächtnis im Vergleich zu gematchten

KontrollpatientInnen 16 . Bei Parkinson-PatientInnen

mit pathologischem Glücksspiel

fanden sich Beeinträchtigungen von Exekutivfunktionen

17 und Entscheidungen 18 , und

eine rezente Studie fand präfrontale Funktionsstörungen

bei Hypersexualität und pathologischem

Spielen, zusätzliche kognitive Einbußen

aber nur bei Hypersexualität 24 .

Management

DDS

Bisher wurden keine kontrollierten Studien

zu medikamentösen oder anderen Behandlungsstrategien

publiziert. Versuche einer Dosisreduktion

werden als der wesentliche

Schritt gesehen, allerdings besteht dagegen

von Seiten der betroffenen PatientInnen

meist erheblicher Widerstand. Das Management

wird weiter erschwert durch mangelnde

Krankheitseinsicht, Entzugssymptome und

Verlangen nach weiteren Dosen, analog zu

anderen Arten der Substanzabhängigkeit. Die

Supervision von Vorräten, Bezugsquellen und

Medikamenteneinnahme kann sinnvoll sein.

In manchen Fällen, in denen eine Dosisreduktion

gelingt, können Besserungen eintreten.

Dennoch ist wie bei anderen Substanzabhängigkeiten

von einem relevanten Rückfallrisiko

auszugehen. Es gibt derzeit keine

Daten zum Langzeit-Outcome dieser PatientInnen

oder zur Bedeutung von Psycho-/Verhaltenstherapie

oder der Teilnahme an Drogenprogrammen.

Zu den derzeit in randomisierten

Studien untersuchten Substanzen

zählt der Opioidantagonist Naltrexon. Ansprechen

auf atypische Neuroleptika wurde

vereinzelt beobachtet 6 ; in einer Einzelfallbeobachtung

war der Mood-Stabiliser Lithium

nicht wirksam 25 .

Die bisher publizierten Effekte der tiefen Hirnstimulation

sind zum Teil widersprüchlich: In

einem rezenten Review besserten sich 60 %

der DDS-PatientInnen postoperativ, bei

gleichzeitiger Medikamentenreduktion. Andererseits

kann tiefe Hirnstimulation auch

zum Neuauftreten eines Dysregulationssyndroms

führen 26 . Darüber hinaus gibt es Hinweise

darauf, dass ein bestehendes Dysregulationssyndrom

einen Risikofaktor für postoperative

Selbstmordversuche darstellt 27 .

Impulskontrollstörungen

Die derzeitige Praxis besteht in einer Umstellung

vom Dopaminagonisten auf L-Dopa,

entweder als L-Dopa-Monotherapie oder, in

ausgewählten Fällen, als Kombination von L-

Dopa und einem niedriger dosierten Agonisten.

Allerdings ist dieses Vorgehen auch bei

isolierten Impulskontrollstörungen, die üblicherweise

besser therapierbar sind als ein

Dysregulationssyndrom, nicht immer erfolgreich.

Bisher wurde eine einzige, unkontrollierte

prospektive Studie publiziert, die dieses

Vorgehen unterstützt: 15 PatientInnen wurden

entweder auf L-Dopa oder auf L-Dopa

mit niedriger dosiertem Agonisten (bei gleicher

L-Dopa-Äquivalenzdosis) umgestellt und

über ca. 2 Jahre telefonisch verfolgt; es zeigte

sich ein anhaltender Erfolg bei über 80 %

in dieser kleinen PatientInnengruppe 28 . Eine

Besserung von isolierten Impulskontrollstörungen

auf Bupropion wurde berichtet 29 ; die

Rolle der SSRI ist derzeit nicht geklärt. Eine

kleine offene, aber randomisierte Studie berichtete

Ansprechen auf Amantadin 30 , im Gegensatz

dazu zeigte allerdings eine große

Querschnittsstudie eine Assoziation von Amantadin

mit Impulskontrollstörungen 31 . u

31


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Punding

Es gibt derzeit keine kontrollierten Therapiestudien

zu Punding und wenige Daten aus

Beobachtungsstudien. Reduktionen der dopaminergen

Gesamtdosis können zu Besserungen

führen, wobei auf eventuelle motorische

Verschlechterungen geachtet werden

muss. Die Literatur zeigt einen möglichen,

aber keineswegs bewiesenen Zusammenhang

zwischen Agonistentherapie und Punding.

Besserungen wurden auf Quetiapin 32 ,

Amantadin 32, 33 und eine Reduktion der Dopaminagonisten

beobachtet 32 . Im Zusammenhang

mit tiefer Hirnstimulation wurden

Besserungen, Gleichbleiben oder auch Neuauftreten

von Punding beobachtet 26 . Es besteht

Bedarf an kontrollierten Studien zu diesen

Maßnahmen.

Prävention und Früherkennung

Die begrenzten therapeutischen Möglichkeiten,

vor allem beim Dysregulationssyndrom,

machen es umso wichtiger, sich der

möglichen medikamenteninduzierten Verhaltensauffälligkeiten

bei Parkinson-PatientInnen

bewusst zu sein und sie gegebenenfalls

früh zu entdecken. Zur Risikoeinschätzung

ist es wichtig, prädisponierende

Faktoren zu kennen, wie das Alter bei

Krankheitsbeginn. Beruf, Freizeitverhalten

und persönliche Geschichte eines/einer PatientIn

können Hinweise auf impulsive oder

risikofreudige Persönlichkeitsmerkmale ergeben.

Während des gesamten Krankheitsverlaufes

sollte der/die BehandlerIn auf die mögliche

Entstehung impulsiver Verhaltensweisen achten.

Bereits auf niedrig dosierte Ersteinstellungen

mit einem Agonisten können Impulskontrollprobleme

auftreten.

Eine Aufklärung über mögliche Impulskontrollstörungen

als unerwünschte Wirkung

muss bei allen PatientInnen vor einer Neueinstellung

auf einen Dopaminagonisten

Standard sein und sollte dokumentiert werden.

Das Thema sollte aber auch bei Dosiserhöhungen

oder Umstellungen angesprochen

werden.

Wenn Depression oder Substanzgebrauch in

der Anamnese vorliegen, kann es sinnvoll

sein, nur die zur Einstellung der Motorik erforderlichen

Dosen einzusetzen und Bedarfsmedikation

zu vermeiden. An ein beginnendes

Dysregulationssyndrom sollte gedacht

werden, wenn der/die PatientIn Bedarf an

weiteren Dosen äußert oder wahrnimmt,

während er/sie noch im On ist.

Nach prolongierten repetitiven Tätigkeiten

sollte aktiv gefragt werden, z. B. nach nächtlichen

Aktivitäten bei PatientInnen, die über

Insomnie klagen.

Bei der frühen Erkennung dieser Verhaltensänderungen

ist es oft sinnvoll und notwendig,

Angehörige und BetreuerInnen einzubeziehen,

damit Maßnahmen ergriffen werden

können, bevor es zu irreversiblen persönlichen,

finanziellen, beruflichen oder forensischen

Schäden kommt.

n

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25 Houeto JL et al., Behavioural disorders, Parkinson’s

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Neurosurg Psychiatry 2002;72:701–707.

26 Lim SY, Zuroswski M, Moro E. Impulsive-compulsive

behaviors and subthalamic nucleus deep brain

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Eur Neurol J 2010 in press.

27 Voon V et al., A multicentre study on suicide outcomes

following subthalamic stimulation for Parkinson’s

disease. Brain 2008; 131:2720–2728.

28 Mamikonyan E et al., Long-term follow-up of impulse

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29 Benincasa D et al., Bupropion abates dopamine

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disease. Mov Disord 2001; 26:355–357.

30 Thomas A et al., Pathological gambling in Parkinson

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31 Weintraub D et al., Amantadine use associated

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32 Fasano A et al., Management of punding in Parkinson’s

disease: an open-label prospective study. J Neurol.

2010

33 Kashihara K, Imamura T, Amantadine may reverse

punding in Parkinson’s disease – observation in a

patient. Mov Disord 2008; 23:129–130.

32


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Praxisrelevantes aus klinischen Studien 2009–2010

Neues zur medikamentösen

Parkinson-Therapie

Allein in den letzten beiden Jahren wurden wieder über 30 randomisierte klinische Studien zur Parkinson-

Therapie veröffentlicht – 18 davon mit Fokus auf der Therapie motorischer Symptome der Erkrankung, aber

fast genauso viele (14) mit nichtmotorischen Symptomen als primäre Studienendpunkte 1, 2 . Insgesamt war aber

die Zahl der PatientInnen in motorischen Therapie-Studien mit insgesamt 4.819 PatientInnen mehr als viermal

so groß wie jene in Studien zu nichtmotorischen Symptomen (n = 1.113), bedingt durch die noch immer

überwiegend kleinen Fallzahlen in Letzteren. In der folgenden kurzen Übersicht sollen jene Studien vorgestellt

werden, deren Ergebnisse unmittelbar praxisrelevant sind. Zumeist handelt es sich dabei um Absicherungen

schon etablierter Therapien durch zusätzliche robuste Daten oder zumindest vorläufige Antworten auf offene

Fragen zum Einsatz etablierter Medikamente.

Neue Daten

zu Dopaminagonisten

Mehrere Studien haben neue und praxisrelevante

Daten zur Parkinson-Therapie mit Dopaminagonisten

vorgestellt: zur Wirksamkeit

und Verträglichkeit der seit 2010 in Österreich

zugelassenen Retardformulierung von

Pramipexol, zur Wirksamkeit von transdermalem

Rotigotin auf nächtliche und frühmorgendliche

Behinderung sowie zur Dyskinesieprävention

durch Add-on-Therapie mit Ropinirol

Retard (Tab. 1).

1 2

Pramipexol: Eine placebokontrollierte, doppelblinde

Vergleichsstudie zwischen Pramipexol-Standardtherapie

dreimal täglich und Pramipexol

Retard einmal täglich konnte die

Überlegenheit beider Therapiearme gegenüber

Placebo zeigen. Außerdem war die

Verbesserung gemessen an der UPDRS-II und

-III zwischen den Therapiearmen in einem

„Non-Inferiority“-Design nicht unterschiedlich,

womit die Gleichwertigkeit der symptomatischen

Wirkung des Retard-Präparats bei

vergleichbarer Verträglichkeit belegt ist 3 . Eine

weitere Studie belegt die Möglichkeit einer

erfolgreichen 1:1-Umstellung über Nacht von

Pramipexol dreimal täglich auf Pramipexol Retard

einmal täglich: Über 80 % der PatientInnen

erreichten gleiche Wirkung und Verträglichkeit

ohne Erfordernis einer Dosisanpassung

4 . Somit kann für die klinische Routine

eine Umstellung vom Standard auf das

Retard-Präparat von einem Tag auf den anderen

in gleichbleibender Tagesdosis als Standardvorgehen

empfohlen werden.

Rotigotin: Die transdermale Applikation von

Rotigotin gewährleistet eine kontinuierliche

Wirkstoffzufuhr dieses Dopaminagonisten

über 24 Stunden. In einer doppelblinden placebokontrollierten

Studie wurde der Einfluss

von Rotigotin auf morgendliche Beweglichkeit

und Schlafqualität untersucht 5 . Sowohl

die morgendliche Beweglichkeit gemessen an

der UPDRS-III als auch die Schlafqualität gemessen

an einer modifizierten Version der

Parkinson’s Disease Sleep Scale (PDSS-2) verbesserten

sich unter Rotigotin signifikant. Gestörter

Schlaf, nächtliche Unbeweglichkeit

sowie morgendliche Akinesie sind häufige

Probleme bei Parkinson-PatientInnen in fortgeschrittenen

Stadien mit Wirkfluktuationen

und die Anwendung eines Dopaminagonis -

Dr. Philipp Mahlknecht,

Univ.-Prof. Dr. Klaus Seppi 1 ,

Univ.-Prof. Dr. Werner Poewe 2

Universitätsklinik für Neurologie,

Medizinische Universität Innsbruck

ten mit 24-stündiger Wirkung ist eine somit

eine nützliche Option speziell für diese PatientInnen.

Ropinirol PR: Die retardierte Formulierung

von Ropinirol (PR = prolonged release) ist in

Österreich schon seit 2008 zugelassen. Erst

im letzten Jahr sind interessante Ergebnisse

einer Studie veröffentlicht worden, bei der

bei PatientInnen mit geringgradigen Wirkfluktuationen

und Bedarf einer Erhöhung der

dopaminergen Medikation unter laufender

L-Dopa-Monotherapie das Auftreten von

Dyskinesien innerhalb von 2 Jahren nach Aufdosierung

von L-Dopa im Vergleich zur Addition

von Ropinirol PR bei stabiler L-Dopa-

Dosis untersucht wurde 6 .

Unter zusätzlichem Ropinirol PR (mittlere Tagesdosis

von 10 mg) im Vergleich zu zusätzlichem

L-Dopa (mittlere Tagesdosiserhöhung

von 284 mg) entwickelten sich bis zum Studienende

nach 24 Monaten bei 3 % der mit

additivem Ropinirol PR behandelten Patien-

34


Tab. 1: Neues zu Dopamin-Agonisten 2009/2010 3–6

Pramipexol Retard:

gleich wirksam und verträglich wie Standard PPX

- Vereinfachung

- Compliance-Verbesserung?

Rotigotin-Pflaster:

verbessert nächtliche und frühmorgendliche Symptomkontrolle

- verbesserte Schlafqualität

Ropinirol Retard:

Addition zu LD erzeugt weniger Dyskinesien als LD-Aufdosierung

- „Add-on“-Agonisten-Therapie zur Dyskinesieprävention

tInnen Dyskinesien im Unterschied zu 17 %

der mit L-Dopa aufdosierten PatientInnen. Die

motorische Verbesserung, gemessen anhand

der Abnahme des UPDRS Motor Scores, war

in beiden Gruppen vergleichbar (–3,7 vs. –

3,3 Punkte), ebenso die Medikamentenverträglichkeit.

Damit zeigt diese Studie, dass

auch die spätere Addition eines Dopaminagonisten

bei primär mit L-Dopa behandelten Patienten

eine sinnvolle Strategie zur Umgehung

weiterer L-Dopa-Erhöhungen und damit zur

Minderung des Dyskinesie-Risikos sein kann,

ohne dass dafür Wirksamkeitsnachteile in

Kauf genommen werden müssten.

Neues zur COMT-Hemmung

Die kombinierte Behandlung mit L-Dopa und

dem peripheren COMT-Inhibitor Entacapon

ist eine seit vielen Jahren etablierte Strategie

zur Therapie von Wirkungsfluktuationen vom

Wearing-off-Typ. Das Wirkprinzip beruht auf

einem verzögerten Abbau von L-Dopa mit

längerer L-Dopa-Halbwertszeit und höherer

Bioverfügbarkeit. Aufgrund von Tierexperimenten

wurde postuliert, dass diese Kombination

durch eine kontinuierlichere Stimulation

striataler Dopaminrezeptoren mit einem

geringeren Dyskinesie-Risiko verbunden sein

könnte als die klassische L-Dopa-Therapie.

Die so genannte STRIDE-PD-Studie hat an

über 700 PatientInnen in einem doppelblinden

randomisierten Design diese Hypothese

überprüft, um zu entscheiden, ob L-Dopa,

am besten schon von Therapiebeginn an als

Kombination mit einem COMT-Hemmer gegeben

werden sollte. In dieser sehr aufwendigen

Studie wurden Parkinson-PatientInnen,

die noch nicht mit L-Dopa behandelt worden

waren, aber inzwischen hierfür einen Bedarf

hatten, im 1:1-Verhältnis zu einer doppelblinden

Langzeittherapie mit L-Dopa+Carbidopa

oder L-Dopa+Carbidopa+Entacapon in Form

des Kombinationspräparates Stalevo ® randomisiert

7 .

Nach einer mittleren Behandlungsdauer von

37 Monaten zeigten sich entgegen der Ausgangshypothese

im Stalevo ® -Arm der Studie

eine höhere Dyskinesie-Rate und kürzere Latenz

bis zum ersten Auftreten von Dyskinesien

als in der konventionellen Therapiegruppe

(42 % vs. 32 %), Eine mögliche Erklärung

für dieses Ergebnis ist, dass die Stalevo ® -

Gruppe bei gleicher L-Dopa-Dosis durch die

COMT-Hemmung einer 1,3-fach höheren

L-Dopa-Äquivalenzdosis ausgesetzt war als

die Kontrollgruppe. Außerdem zeigen neuere

pharmakokinetische Studien, dass auch bei

einem Dosierungsintervall von 3,5 Stunden

die Gabe von 4 Einzeldosen Stalevo ® mit ähnlichen

Blutspiegelschwankungen verbunden

ist wie die Verabreichung von klassischem

L-Dopa, wenngleich mit weniger tiefen Blutspiegelminima

8 . Eine wirklich „kontinuierliche“

dopaminerge Stimulation dürfte also im

Stalevo ® -Arm dieser Studie nicht erreicht

worden sein.

Für die klinische Praxis bedeuten die Ergebnisse

von STRIDE-PD, dass eine Indikation für

den Einsatz von Stalevo ® unverändert nur bei

PatientInnen mit Wirkfluktuationen besteht.

Neues zu Amantadin

Amantadin ist ein NMDA-Rezeptor-Antagonist

und bislang das einzige Medikament mit

erwiesener Wirkung auf L-Dopa-induzierte

Dyskinesien. Der antidyskinetische Effekt ist

durch mehrere Kurzzeitstudien mit kleinen

Fallzahlen belegt, allerdings hat eine kleine

italienische Studie Hinweise ergeben, dass die

antidyskinetische Wirkung von Amantadin

nach 9 Monaten wieder verschwunden sei 9 .

Letzteres wurde in einer rezenten multizentrischen

österreichischen Studie widerlegt,

wo 32 Parkinson-PatientInnen mit Dys -

kinesien unter einer mindestens einjährigen

Amantadin-Therapie (im Mittel 4,8 Jahre),

doppelblind entweder weiterhin Amantadin

oder aber Placebo für 3 Wochen erhielten 10 .

In der Placebogruppe kam es zu Studienende

zu einem signifikanten Anstieg in den Dyskinesie-Ratings,

in der Amantadingruppe

zeigte sich keine Veränderung. Für den klinischen

Alltag bedeutet dies, dass eine antidyskinetische

Therapie mit Amantadin auch

langfristig als wirksam angesehen werden

kann.

Nichtmotorische Symptome

Insgesamt bleiben Daten aus randomisierten,

kontrollierten Studien zur Therapie nichtmotorischer

Symptome der Parkinson-Krankheit

gemessen an der Vielzahl der unterschiedlichen

Behandlungserfordernisse ungenü- u

Tab. 2: Wirksame Therapie für nichtmotorische Symptome – EBM-Review der

Movement Disorder Society 2

Depression

Pramipexol * , Nortriptylin * , Desipramin

Demenz

Rivastigmin

Psychose

Clozapin

Erektile Dysfunktion (Sildenafil * )

Obstipation

Macrogol

Sialorrhoe

Glycopyrrolat * , Btx A * , B

* untermauert durch Daten aus RCT der letzten beiden Jahre

Ungenügende Evidenz für Therapie von: OH, neurogene Blasenstörung, Fatigue, Insomnie, pathologische Tagesmüdigkeit

35


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

gend. Tatsächlich sind in den letzten beiden

Jahren lediglich für die Therapie der Depression

und der Demenz große Studien veröffentlicht

worden. Eine weitere zur Behandlung

der erektilen Dysfunktion mit Sildenafil

hatte 236 PatientInnen eingeschlossen, und

die AutorInnen hatten positive Evidenz für

die Wirksamkeit berichtet, aber zwischenzeitlich

die Publikation zurückgezogen. Tabelle 2

fasst die therapeutischen Optionen für nichtmotorische

Symptome zusammen, welche in

einem rezenten EBM-Review der Movement

Disorder Society als wirksam eingestuft wurden.

Therapie der Parkinson-Depression

Seit Jahren sind selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer

(SSRI) die am häufigsten

eingesetzten Medikamente zur Depressionsbehandlung

bei M. Parkinson 11 . Dennoch existiert

bislang kein positiver Beleg für deren

Wirksamkeit aus placebokontrollierten, randomisierten,

doppelblinden Studien 12 . Inzwischen

liegen zwei neue Studien vor, bei

denen jeweils ein SSRI und ein Trizyklikum

untereinander und mit Placebo verglichen

wurden

Nortriptylin/Paroxetin: In einer placebokontrollierten

doppelblinden Studie wurde

Nortriptylin als Trizyklikum mit dem Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer

Paroxetin bei

nichtdementen Parkinson-PatientInnen mit

depressiven Symptomen verglichen 13 . Nach

der Studiendauer von 8 Wochen kam es nur

in der Nortriptylingruppe zu einer signifikanten

Besserung in der primären Zielvariable

(Hamilton Rating Scale for Depression/HAM-

D). 53 % der mit Nortriptylin behandelten

PatientInnen wiesen eine über 50%-ige Verbesserung

der HAM-D auf im Unterschied zu

lediglich 11 % der mit Paroxetin behandelten

PatientInnen und 24 % der PatientInnen

unter Placebo. Trockener Mund und Verstopfung

waren die häufigsten Nebenwirkungen

unter Nortriptylin und Fatigue unter Paroxetin.

Auch frühere Vergleichsstudien lassen

vermuten, dass TCA wie Amitriptylin 14 oder

Desipramine 15 den SSRI in der Behandlung

von depressiven Symptomen bei Parkinson-

Tab. 3: Evidenzbasis antidementiver Pharmaka bei der Parkinson-Demenz 2

Substanz

Donepezil

Rivastigmin

Galantamin

Memantin

PatientInnen überlegen sind. Allerdings muss

bei dieser Therapieentscheidung das größere

Nebenwirkungsprofil der TCA mitbedacht

werden.

Pramipexol: Die bisher größten Studie zur

Behandlung depressiver Symptome bei M.

Parkinson untersuchte, ob der Dopaminagonist

Pramipexol trotz gegebener optimaler

Kontrolle der motorischen Symptome Depressivität

bei Parkinson-PatientInnen bessern

kann 16 . In einem 12-wöchigen doppel -

blinden, placebokontrollierten Studiendesign

wurden 296 nichtfluktuierende Parkinson-PatientInnen

eingeschlossen, die eine eindeutige

depressive Symptomatik (15-item Geriatric

Depression Scale Score 5) aufwiesen. Die

primäre Zielvariable war eine Änderung im

Beck Depression Inventar (BDI). Der BDI-Score

fiel im Mittel um 5,9 Punkte in der Pramipexol-Gruppe

und 4,0 Punkte in der Placebo-Gruppe

mit einer signifikanten Differenz

zwischen den Gruppen von 1,9 Punkten. 27 %

der mit Pramipexol behandelten PatientInnen

wiesen eine über 50%-ige Verbesserung im

BDI auf, unter Placebo waren es 18 %.

Der UPDRS Motor-Score fiel um 4,4 Punkte

in der Pramipexol-Gruppe und 2,2 Punkte in

der Placebo-Gruppe mit einer signifikanten

Differenz von 2,2 Punkten. Durch eine komplexe

statistische Analyse konnte ein Einfluss

der Besserung der motorischen Symptome

auf die günstigen Effekte von Pramipexol auf

die depressiven Symptome ausgeschlossen

werden. Tatsächlich stellte der direkte Effekt

von Pramipexol auf die depressiven Symptome

80 % des gesamten Behandlungseffektes

dar. Da der Vergleich gegen Placebo durchgeführt

wurde, bleibt ungewiss, inwieweit

dieser Effekt spezifisch für Pramipexol ist oder

eine generelle Wirkung der Dopaminergika

darstellt.

Evidenz für Wirkung

ungenügend

wirksam

ungenügend

ungenügend

Therapie der Parkinson-Demenz

Bislang ist der Cholinesterasehemmer Riva -

stigmin das einzige Medikament mit robuster

publizierter Datenlage zur Effektivität in der

Behandlung der Parkinson-Demenz. Für die

Therapie der Alzheimer-Demenz hat sich

auch der NMDA-Rezeptor-Antagonist Memantin

in fortgeschrittenen Stadien als wirksam

erwiesen.

Memantin wurde in zwei rezenten doppelblinden

placebokontrollierten Studien bei

PatientInnen mit Parkinson-Demenz (PDD) und

Lewy-Body-Demenz (DLB) getestet. Beide Studien

gingen über 24 Wochen mit einer Memantin-Zieldosis

von 20 mg/Tag. In der ersten

norwegischen Studie hatten zu Studienende

die Memantin-behandelten PatientInnen im

CGIC (Clinical Global Impression of Change;

Range –7 Punkte) im Mittel um 0,7 Punkte

bessere Scores als die Placebo-Gruppe 17 .

In der zweiten internationalen Studie zeigten

nach den 24 Wochen nur die PatientInnen

mit DLB in der Memantin-Gruppe eine im

Mittel um 0,7 Punkten größere Verbesserung

nach der CGIC als die Placebobehandelten 18 .

Bei den PatientInnen mit PDD konnten keine

signifikanten Unterschiede festgestellt werden.

In beiden Studien wurde Memantin ähnlich

gut wie Placebo vertragen. Kürzlich publizierte

Follow-up-Daten der norwegischen

Studie zeigen, dass der Therapieeffekt im

„Auslassversuch“ nach 4 Wochen verloren

ist und die ursprünglich Memantin-Behandelten

im CGIC gleich abschneiden wie die ursprünglich

Placebobehandelten 19 .

Insgesamt sind die Ergebnisse bei heterogenen

Studienpopulationen nicht eindeutig interpretierbar

(z. B. waren in der norwegischen

Studie Cholinesterasehemmer als Komedikation

erlaubt), weshalb Memantin im Moment

keine erwiesen wirksame Behandlungsoption

36


für PatientInnen mit M. Parkinson und Demenz

darstellt (Tab. 3).

Therapie der Sialorrhoe

Neue Daten existieren darüber hinaus zur Therapie

der Sialorrhoe, ein sehr häufiges Problem

bei Parkinson-PatientInnen. Eine kleine Studie

konnte einen milden Effekt von Glycopyrrolat,

einem nicht ZNS-gängigen Anticholinergikum,

nachweisen 20 . Bei 39 % der StudienpatientInnen

kam es unter 3-mal 1 mg Glycopyrrolat

zu einer 30%igen Symptomreduktion.

Daneben scheint die Injektion von Botulinumtoxin

Typ B in die Parotis in der Behandlung

der Sialorrhoe wirksam zu sein. Hier gaben

78 % der behandelten PatientInnen mit später

Parkinson-Erkrankung und behindernder

Sialorrhoe eine moderate bis drastische Symptomlinderung

an, die im Mittel für 19 Wochen

anhielt 21 . In einer früheren Studie hatten

die AutorInnen bereits die Wirksamkeit

von Botulinumtoxin Typ A in die Parotis aufgezeigt

22 .

Progressionsminderung

Trotz aller Fortschritte und Erweiterungen der

medikamentösen Parkinson-Therapie handelt

es sich noch immer um eine unaufhaltsam

fortschreitende Erkrankung. Progressionsminderung

bleibt damit das unerreichte Therapieziel

mit der höchsten Priorität.

Eine vieldiskutierte Studie aus dem Jahr 2009

hat zum Teil widersprüchliche Evidenz für

progressionsmindernde Effekte des MAO-B-

Hemmers Rasagilin erbracht. Schon zuvor

hatte die TEMPO-Studie in einem Delayed-

Start-Design gezeigt, dass bei frühem Parkinson

unter 1 und 2 mg Rasagilin über ein Jahr

eine signifikant geringere Verschlechterung

der klinischen Scores gemessen am UPDRS-

Gesamtscore eintrat als bei PatientInnen, die

2 mg Rasagilin verzögert nach 6-monatiger

Placebo-Behandlung bekamen 23 .

Die wesentlich größere und mit einem rigorosen

statistischen Analyseplan angelegte

ADAGIO-Studie hatte eine placebokontrollierte

Phase von 9 Monaten, gefolgt von einer

ebenfalls 9-monatigen aktiven Therapiephase

mit delayed start von Rasagilin in der ursprünglichen

Placebo-Gruppe. Insgesamt

wurden über 1000 PatientInnen mit frühem

M. Parkinson (mittlere Dauer seit Diagnose

unter 5 Monaten) eingeschlossen und zu 2

Dosierungsarmen (1 und 2 mg) bzw. Placebo

randomisiert. Das Ergebnis nach 18 Monaten

zeigte für den 1-mg-Arm eine geringere Neigung

der Progressionsgeraden durch den Anstieg

der UPDRS-Scores in der placebokontrollierten

Phase der ersten 9 Monate, einen

geringeren UPDRS-Score nach weiterer 9-monatiger

aktiver Behandlung mit 1 mg zu -

gunsten der Gruppe mit früherem Behandlungsbeginn

sowie parallel verlaufende

Progressionsgeraden über die zweite 9-Monats-Periode

für beide Gruppen 24 . Insgesamt

betrug der Unterschied zwischen den Gruppen

im Mittel 1,7 Punkte im gesamten UPDRS.

Dieser Effekt konnte mit einer Tagesdosis von

2 mg Rasagilin nicht gezeigt werden.

In der Extension der TEMPO-Studie zeigte

sich ein anhaltender positiver Unterschied zugunsten

der sofortigen Behandlung mit Rasagilin

über 5,5 Jahre 3 . Diese Daten können

insgesamt als krankheitsmodifizierender Effekt

gewertet werden. Dagegen spricht die

Tatsache, dass in der ADAGIO-Studie die 2-

mg-Dosis nicht eine ähnliche Wirkung erzielte

wie die 1-mg-Dosis, was auch die AutorInnen

der Studie zur kritischen Betrachtung der Ergebnisse

veranlasste.

Da aber auch die kürzlich beendete Pramipexol-Studie

im Delayed-Start-Design negativ

ausgegangen ist (Baseline-Daten 25 ), erscheint

es möglich, dass der positive Effekt mit 1 mg

Rasagilin möglicherweise doch einen krankheitsmodifizierenden

Effekt nachweist. n

1 Fox Sea. Movement Disorder Society Evidence-Based

Medicine Review Update: Treatments for the Motor

Symptoms of Parkinson’s Disease. Mov Disord 2011;

in press.

2 Seppi K, Coelho M, Perez-Lloret S, Fox SH, Katzenschlager

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Non-Motor Symptoms of Parkinson’s Disease. Mov

Disord 2011; in press.

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9 Thomas A, Iacono D, Luciano AL, Armellino K, Di Iorio

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37


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

11. Austrian Neuroscience

Wintermeeting 2011

Mit 150 TeilnehmerInnen wies das 11. Austrian Neuroscience Wintermeeting, das Anfang April im Schlosshotel

Lebenberg in Kitzbühel stattfand, einen Besucherrekord seit seiner Gründung vor 22 Jahren auf.

AAmyloidose: Die erste wissenschaftliche Sitzung

war dem heterogenen Krankheitsbild

der Amyloidose gewidmet. Prof. Grisold,

Wien, gab einen Überblick über die neurologischen

Grundlagen dieser Erkrankung, die

in primäre und sekundäre sowie genetisch

bedingte Amyloidose differenziert werden

kann. Klinisch finden sich verschiedene Erscheinungsbilder

wie z. B. autonome Störungen

mit schmerzhaften Polyneuropathien

oder autonome Störungen mit schmerzlosen

Neuropathien und autonome Störungen

ohne weiteres neurologisches Symptom. Zusätzlich

findet man Polyneuropathien ohne

autonome Störungen und generalisierte autonome

Störungen mit Kleinfaserneuropathien.

Prof. Kyriakides aus Zypern gab einen großartigen,

historisch sehr interessanten Überblick

über eine Sonderform der Amyloidose,

die familiäre Amyloidneuropathie, die über

den Reiseweg der ehemaligen Kreuzritter ihre

Ausbreitung fand. Molekularbiologische Ursache

ist eine Transthyretin-Mutation (Val-30-

Met-TTR), die eine veränderte Struktur des

Amyloids als Beta-Faltblatt-Struktur bedingt.

Interessant an dieser Form der Polyneuropathie

ist die unterschiedliche Penetranz in verschiedenen

Ländern, vermutlich aufgrund der

unterschiedlichen genetischen Muster, die in

den Ländern Zypern, Portugal und Schweden

vorliegen, wo diese Erkrankung derzeit zu

finden ist.

Klinisch isoliertes Syndrom bei MS: Die

wissenschaftliche Sitzung, welche sich mit

den verschiedenen Formen des klinisch isolierten

Syndroms (CIS) beschäftigte, wurde

von Doz. Kristoferitsch eingeleitet, der die

differenzialdiagnostischen Schwierigkeiten

bei Diagnose eines CIS beschrieb und die

weitere Differenzierung darlegte. Neben

Dr. Sabine Urbanits, MSc

Neurologische Abteilung,

Kaiser-Franz-Josef-Spital,

Wien

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44


Übergängen in eine schubförmige multiple

Sklerose müssen die Verlaufsformen herausgefunden

werden, die einen anderen Verlauf

nehmen und damit mit einer anderen Therapie

versorgt werden sollten. Dazu gehört

die Neuromyelitis optica (NMO), die heute

relativ leicht durch das Fehlen von oligoklonalen

Banden und den Nachweis von Aquaporin-Antikörpern

gezeigt werden kann,

sowie andere bösartiger verlaufende Varianten

(Marburg, Baló).

Das radiologisch isolierte Syndrom (RIS)

wurde von Prof. Gass diskutiert, der vor allem

auf die Darstellung nicht aktiver Herde ohne

klinische Symptomatik einging und darauf

hinwies, dass eine Erweiterung der primären

Radiodiagnostik auf die gesamte Neuraxis im

Falle eines RIS sowie der Einsatz von 3-Tesla-

Geräten einen besseren Überblick über die

vorliegende Erkrankung geben können. Angerissen

wurde von ihm auch eine eventuelle

Therapieoption bei RIS mit aktiven Herden.

Prof. Dr. Reindl von der Universitätsklinik Innsbruck

ging auf die biologischen Marker als

Hilfestellung der klinischen Wertigkeit und

der Prognose des weiteren Verlaufes eines

CIS ein. Er zeigte auf, dass mit Hilfe von

Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein und

IgG-Autoantikörper gegen Aquaporin-4 ein

Schema zur besseren Differenzierung der CIS

eingeführt werden kann. Abgeschlossen

wurde die Sitzung von Prof. Berger, Innsbruck,

der nochmals die Differenzialdiagnosen

des CIS diskutierte und auch die Wichtigkeit

der frühen Erkennung von ADEMS

und NMO betonte. Hier ist vor allem die

frühe therapeutische Intervention von größter

Bedeutung.

Zerebrovaskuläre Bildgebung: Die Sitzung

zur zerebrovaskulären Bildgebung für Diagnostik

und Therapie zeigte sehr spannende

Projekte, die derzeit im Laufen sind. Prof. Fiebach,

Berlin, stellte ein innovatives Modell

vor, bei dem mit einem umgebauten Feuerwehrauto

das CCT zur Erstdiagnostik vor Ort

gebracht wird. Die CCT-Diagnostik wird so

am Abholort des/der SchlaganfallpatientIn

durchgeführt. Gleichzeitig wird eine Labordiagnostik

vor Ort gemacht, und diese Daten

werden an die Stroke Unit übermittelt, in

welche der/die PatientIn gebracht werden

soll. Die weitere Intervention kann bereits

vorbereitet werden, während der/die PatientIn

noch auf dem Transportweg ist. Dieses

Projekt der Charité Berlin soll zeigen, dass

bei einem solchen Vorgehen ein vermehrter

Schutz der Penumbra und ein besseres Outcome

für die PatientInnen erzielt wird. Prof.

Deutschmann stellte verschiedene Retractor-

Systeme zur mechanischen Rekanalisation bei

Gefäßverschluss bei ischämischen Insulten

sowie verschiedenen Stent-Varianten vor.

Lymphome und Glioblastome: In der Sitzung

über die Immunologie von Lymphomen

und Glioblastomen wurde von Prof. Felzmann

ein Überblick über die immunologischen

Aspekte von Glioblastomen gebracht, der

einen Einblick in die auf dendritischen

Stammzellen basierende Immuntherapie gab

und die geplante Etablierung dieser Therapie

in die klinische Anwendung darstellte.

Prof. Schlegel gab einen Überblick über die

Anwendung des Anti-CD20-Antikörpers Rituximab

bei primären ZNS-Lymphomen und

sprach auch über die Effizienz von intraventrikulären

Anwendungen. Aufgrund des

Nachweises von Tumorzellen in der Peripherie

im Verlauf wird angenommen, dass einige

als primäre ZNS-Lymphome diagnostizierte

Lymphome eigentlich Metastasen von okkulten

Non-Hodgkin-Lymphomen entsprechen.

Zusätzlich dachte er noch sehr innovative,

nicht etablierte Therapien an, wie z. B. mit

radioaktiven Strahlen konjugierte CD-20-Antikörper:

Ibritumomab und Tositumomab.

Prof. Giometto diskutierte die immunologischen

Aspekte der limbischen Enzephalitis,

FAZIT

Insgesamt war die Teilnahme an den Sitzungen

eine rege und interessierte, und

es kam zu zahlreichen interessanten Diskussionen.

Der ressortartige Charakter

des Tagungsortes gab dem Meeting

einen abgeschlossenen Rahmen, der eine

Fortsetzung vieler wissenschaftlicher Diskussionen

in die Freizeit hinein möglich

machte.

die häufig als paraneoplastisches Syndrom

auftritt. Er beschrieb die Klinik und die Neuropathologie

und betonte die Wichtigkeit der

Bestimmung von antineuronalen Antikörpern

aus dem Serum zur Diagnosestellung. Eine

rasche Diagnose, gefolgt von einer raschen

immunmodulierenden Therapie, kann das klinische

Outcome mit deutlichen kognitiven

Defiziten verbessern.

Sarkopenie und Kachexie: In der Sitzung

über die Sarkopenie und Kachexie bei degenerativen

und tumorösen Erkrankungen stellte

Dr. Kaiser seine Untersuchungen bei demenziellen

Erkrankungen vor. Hier ging er

vor allem auf die Sarkopenie als Ursache des

Gewichtsverlustes bei demenziellen, fortgeschrittenen

Erkrankungen ein und beschrieb

auch, dass diese Sarkopenie mit zunehmender

Immobilität einhergeht. Neben einer diätetischen

Verbesserung wird auf die Wichtigkeit

remobilisierender Maßnahmen und einer

Früherkennung bzw. einer frühen Prävention

dieser Sarkopenie hingewiesen. Prof. Attems

stellt eine neuropathologische Post-mortem-

Studie vor, die bei dementen PatientInnen im

Vergleich mit nicht dementen PatientInnen

eine deutlich höhere Kachexie nachgewiesen

hat. Neben der Differenzialdiagnose der demenziellen

Syndrome wurde auch die Alimentationshilfe

PEG-Sonde bei dementen PatientInnen

diskutiert.

Dr. Zampieri stellt ihre Studien an KrebspatientInnen

vor, in der sie die Skelettmuskulatur

dieser PatientInnen untersucht hat: Ihre

Ergebnisse zeigen eine subklinische neuropathologisch

darstellbare Myopathie an einer

Gruppe von PatientInnen mit kolorektalen

Krebserkrankungen. Prof. Griesmacher

schloss die Sitzung mit einer Diskussion über

eine mögliche Früherkennung von kachektischen

oder sarkopenischen Erkrankungen aus

Sicht des Labormediziners ab. Sie beleuchtete

die Diagnostik verschiedener Entzündungsmarker

sowie Laborwerte des Glukose- und

Fettstoffwechsels. Insgesamt kommt sie zu

der Schlussfolgerung, dass die derzeitigen Laborwerte

eher für die Aussage des Ist-Zustandes

als zur Vorhersage einer sich ankündigenden

Kachexie oder Sarkopenie genutzt

werden können.

n

45


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Einfluss von Ernährung und Umwelt auf die Pathogenese der MS

Neue Aspekte zu „alten Bekannten“

Beim Symposium der Europäischen Charcot-Foundation, das Anfang Dezember 2010 im italienischen Fiuggi

stattfand, konnten sich die rund 300 TeilnehmerInnen, darunter etwa 25 österreichische MS-SpezialistInnen, von

ausgewiesenen internationalen ExpertInnen einen Überblick über das kontroverse Thema von Ernährung und

Umweltfaktoren bei multipler Sklerose (MS) verschaffen.

NNeben der Entwicklung neuer Therapie -

formen entstand in den letzten Jahren vor

allem in Nordamerika und in den englischsprachigen

Ländern eine zunehmende Fokussierung

auf Umweltfaktoren bei multipler

Sklerose, insbesondere auf den Einfluss von

Vitamin-D-Mangel in der Pathogenese der

MS und auf einen möglichen Therapieansatz

durch Vitamin-D-Substitution. Daher widmete

die European Charcot-Foundation diesem

Thema ihr jährliches Symposium, das im

Dezember 2010 im alterwürdigen Thermalbadeort

Fiuggi in den Hügeln nahe Roms

stattfand. Hochkarätige ExpertInnen aus allen

5 Erdteilen stellten dabei die neuesten

Forschungsergebnisse dar, die zum Teil sehr

kontrovers diskutiert wurden.

In der Eröffnungsrede sprach Prof. A. Ascherio

aus Boston über geografische Faktoren

und Umwelteinflüsse, die eine Rolle in der

Entstehung und Inzidenz der MS haben. Insbesondere

warf er die Frage auf, ob man

durch Beeinflussung von Umweltfaktoren die

Entstehung der MS verhindern könne. Er wies

auf modifizierbare Risikofaktoren wie den

Wohnort (Nord-Süd-Gefälle in den USA und

Europa), Rauchen und Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus

hin. Vor allem hob er die

niedrige Prävalenz von MS bei negativer EBV-

Serologie hervor. Auch ein Wohnortwechsel

in südliche US-Bundesstaaten könne das Risiko,

an MS zu erkranken, senken.

1

Genetische Aspekte: Prof. G. Ebers aus Oxford

präsentierte Daten, die die genetische

Assoziation, insbesondere von HLA-DRB1,

zum Erkrankungsrisiko für MS untermauerten.

Insbesondere der Major Histocompatibility

Complex (MHC) sei hierbei der dominierende

Genlocus. Ebers sprach von einem epigenetischen

Effekt, der durch eine Interaktion

von Umweltfaktoren mit Genen zustande

kommt, die durch Umwelteinflüsse selektiert

werden. Zusätzlich erläuterte er epidemiologische

Daten, die belegen, dass verschiedene

Geburtsmonate auch unterschiedliche Inzidenzraten

von MS-erkrankten PatientInnen

haben. Dabei fanden sich in der nördlichen

Hemisphäre erhöhte Inzidenzraten im Frühsommer

und erniedrigte im Spätherbst.

E. Jakkula aus Finnland präsentierte epidemiologische

Daten, die bis ins 17. Jahrhundert

reichten und die in bestimmten finnischen

Regionen die Abstammung vieler MS-

Kranker aus einigen wenigen Familien

bewies. Auch im Rahmen genetischer Studien

konnte unter anderem das STAT-3-Gen identifiziert

werden, das die Entwicklung von

TH17-Zellen reguliert. Diese CD4+-Th-Zellen

produzieren Interleukin-17 (IL-17), das eine

wichtige Rolle in der Entwicklung von Autoimmunerkrankungen

spielt.

2

Dr. Georg Hruby 1 ,

Priv.-Doz. Dr. Jörg Kraus 2

Universitätsklinik für Neurologie,

Paracelsus Medizinische Privatuniversität

Christian-Doppler-Klinik, Salzburg

MS-bedingte Hirnatrophie: A. Achiron aus

Israel stellte eine innovative MR-Technik vor,

wobei er im Rahmen von MRI-Studien mittels

der SIENA-Technik strukturelle Hirnveränderungen,

insbesondere die Hirnatrophie untersuchte.

Er konnte die raschere Abnahme von

Gehirnmasse bei MS-PatientInnen (0,5 %/

Jahr) im Vergleich zur Normalbevölkerung

(0,15 %/Jahr) nachweisen. Die präsentierten

Daten zeigten auch, dass unter immunmodulatorischen

Therapien (DMT) im ersten Jahr

nach Therapiebeginn überraschenderweise

das Ausmaß der Atrophie beschleunigt war,

jedoch in den 2–3 darauf folgenden Jahren

unter der Therapie vermindert. Dies lässt vermuten,

dass durch DMT die raschere Atrophie

bei MS-PatientInnen insgesamt verlangsamt

werden könnte.

Abgerundet wurde der erste Kongresstag

durch ein Satellitensymposium der Firma Novartis,

in welchem R. Hohlfeld aus München,

D. Arnold aus Montreal und B.C. Kieseier aus

Düsseldorf einen Überblick über das oral verfügbare

Medikament Fingolimod gaben.

Dabei wurde einerseits der exakte Wirkmechanismus

des Sphingosin-Analagons Fingolimod

dargestellt, andererseits wurde mittels

MR-Daten dargelegt, dass Fingolimod auch

die MS-bedingte Hirnatrophie abmildern

kann.

Vitamin-D-Mangel und manifeste MS: E.

Mowry aus San Francisco präsentierte Studi-

46


en, die belegen, dass Vitamin-D-Mangel mit

einer erhöhten Suszeptibilität, an MS zu erkranken,

einhergeht. Es ist jedoch noch unklar,

ob ein veränderter Vitamin-D-Spiegel

einen Einfluss auf die Prognose der bereits

manifesten MS hat. Sie beschrieb auch ethnische

Unterschiede, da Dunkelhäutige einen

niedrigeren Vitamin-D-Spiegel als Weiße

haben. Bisher konnte kein sicherer Zusammenhang

des HLA-DRB1-Status zum Vitamin-

D-Spiegel gefunden werden.

Eine Vitamin-D-Insuffizienz lässt ein erhöhtes

Risiko für Schubereignisse vermuten, jedoch

konnten die bisher erhobenen Daten keinen

sicheren Anhalt geben, dass eine Substitution

von Vitamin D die Schubrate signifikant reduzieren

kann.

Mowry beleuchtete den Zusammenhang des

Vitamin-D-Spiegels mit dem EDSS-Score. Bei

einem höheren EDSS-Score als 4 finden sich

signifikant niedrigere Vitamin-D-Spiegel. Unklar

ist, ob dabei möglicherweise auch die

verminderte Sonnenexposition aufgrund des

höheren Behinderungsgrades und dem damit

verbundenen vermehrtem Aufenthalt in Räumen

eine Rolle spielt.

Immunmodulatorischer Effekt: Dr. J. Correale

aus Buenos Aires sprach über einen

möglichen immunmodulatorischen Effekt

von Vitamin D im Rahmen der MS. Der krankheitsmodifizierende

Effekt komme möglicherweise

dadurch zustande, dass CD4+-Zellen

und autoreaktive T-Zellen Vitamin D metabolisieren

können. Dies könne zu vermehrter

Bildung von IL-10 führen, bei gleichzeitiger

Verminderung von IL-6 und IL-17, was wiederum

einen hemmenden Einfluss auf die

CD4+T-Zell-Proliferation hat.

J. Killestein aus Amsterdam erläuterte geschlechtsspezifische

Unterschiede bei MS-

PatientInnen in Bezug auf Vitamin-D-Spiegel.

Es gebe eine negative Korrelation von

erniedrigten Vitamin-D-Spiegeln und EDSS

bei Frauen, nicht aber bei Männern. Experimentelle

Studien lassen eine direkte Interaktion

zwischen HLA-DRB1 und dem Vitamin-D-Metabolismus

vermuten. Da Vitamin

D an den HLA-DRB1-Promotor bindet

und dieser Genotyp (insbesondere DRB1*

1501) als Risikoallel für MS angesehen

wird, vermutet man hier einen Zusammenhang.

S. Ramagopalan, Oxford, ging darauf ein,

dass bei Vorliegen einer gewissen genetischen

Suszeptibilität insbesondere betreffend

den HLA-DRB1*1501-Genotyp über einen

durch verminderte Sonnenlichtexposition vermittelten

Vitamin-D-Mangel eine Veränderung

der Immunantwort auftreten kann.

Vitamin-D-Gabe: P. Calabresi aus Baltimore

stellte dar, dass bei einer Vielzahl von Vitamin-D-Präparaten

die vom Hersteller angegebene

Dosis deutlich von der tatsächlich

nachweisbaren Vitamin-Dosis abwich. Dies

war insbesondere bei Hochdosispräparaten

der Fall. Bei einem Präparat konnten tatsächlich

nur 0,24 % der angegebenen Dosis nachgewiesen

werden.

T. Holmoy, Oslo, referierte über Daten aus

dem Tiermodell, wonach nach oraler Gabe

von Vitamin D bei den Versuchstieren nur

etwa 5 % der Konzentrationen im Gehirn

nachweisbar war. Insbesondere ist dabei die

im ZNS nachweisbare Vitamin-D-Konzentration

von der Integrität der Blut-Hirn-Schranke

abhängig.

In einem Satellitensymposium der Firma

MerckSerono wurden durch J. Killestein und

J. Smolders, Sittard, Niederlande, die wissenschaftliche

Grundlage sowie das Design der

FAZIT

Zusammenfassend schaffte es O. Hommes,

Vorsitzender der European Charcot-Foundation,

erneut, in sehr angenehmer

Atmosphäre ein für die tägliche Praxis

wichtiges und interessantes Thema

aufzugreifen. Durch die Auswahl der Vortragenden

gelang es, den TeilnehmerInnen

einen umfassenden Einblick in die

Thematik zu ermöglichen. Allerdings ist

es derzeit so, dass die präsentierten

Daten noch nicht ausreichend sind, um

die beobachteten Effekte abschließend

zu interpretieren, und insbesondere auch

nicht, um eine breite Behandlungsempfehlung

für die Durchführung einer Vitamin-D-Substitution

auszusprechen.

so genannten „SOLAR-Studie“ dargestellt,

bei der untersucht werden soll, ob ein Vitamin-D-Präparat

als Add-on-Gabe zu Interferon-Beta-1a

einen zusätzlichen Effekt auf

die Krankheitsaktivität erreichen kann. M.

Freedman, Toronto präsentierte Ergebnisse

der Studien über die Wirksamkeit von Cladribin

bei MS. Er berichtete über Wirkmechanismen

(Verminderung der Anzahl von

B- und T-Lymphozyten im peripheren Blut)

sowie über die ca. 50%-ige Reduktion der

jährlichen Schubrate unter Cladribin im Vergleich

zu Placebo.

Kontroverse Daten über Umweltfaktoren:

J. Boström, Kristinehamn, stellte sehr

umfassende Daten aus der schwedischen Region

Värmland dar. Dabei ging sie darauf ein,

dass Vitamin-D-Mangel bzw. Sonnenexposition

in dieser Region keine Korrelation zur

MS-Häufigkeit zeigte, wohingegen ein möglicher

Risikofaktor ein Wohnort in der Nähe

von holzverarbeitenden Industriebetrieben

war.

Gleichsam interessante wie auch provokative

Daten wurden von D. Sadovnick, Vancouver,

präsentiert, wonach sich das Nord-Süd-Gefälle

der MS-Prävalenz in der nördlichen Hemisphäre

in den vergangenen Jahrzehnten

deutlich abgeschwächt hat. Entsprechend

diesen Ergebnissen hat die MS-Prävalenz in

südlichen Ländern zuletzt deutlich zugenommen.

Als mögliche Faktoren wurden neben

einer verbesserten medizinischen Versorgung

mit verbesserter Diagnostik der Erkrankung

vor allem auch Lifestyle-Faktoren wie etwa

eine zunehmende Industrialisierung und Änderung

der Ernährungsgewohnheiten diskutiert.

Demgegenüber zeigten Daten von J. Van der

Mei, Hobart, Australien, dass zumindest dort

die Prävalenz der MS deutlich vom Breitengrad

abhängt. In einer sehr angeregten Diskussion

wurden die widersprüchlichen Daten

aus der nördlichen und südlichen Hemisphäre

kontroversiell besprochen.

Eine abschließende Erklärung für dieses Phänomen

eines anscheinend unterschiedlichen

Einflusses des Breitengrades auf beiden Hemisphären

in Bezug auf die MS-Prävalenz erscheint

derzeit jedoch nicht möglich. n

47


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

63. Annual Meeting of the AAN 2011,

Honolulu

Dieses Jahr fand das 63. Treffen der American Academy on Neurology (AAN) in Honolulu, Hawaii statt.

Mit ca. 9000 TeilnehmerInnen aus 93 Ländern ist der AAN-Kongress einer der populärsten und wichtigsten

Kongresse im Bereich der Neurologie. Von den mehr als 3000 eingereichten Abstracts wurden 2500 ange -

nommen. Neueste Forschungsergebnisse aus den Gebieten Schlaganfall, Demenz, multiple Sklerose,

Parkinson-Erkrankung, Schädel-Hirn-Traumen, Neuroonkologie, Epilepsie, Kopfschmerzen und Epidemiologie

wurden diskutiert.

IIm Rahmen von Seminaren über Schlaganfälle

wurde im Zusammenhang mit der klinischen

Forschung speziell auf Designfehler

bei Studien im Sinne sogenannter Bias und

Confounder eingegangen. Weiters erfolgte

eine zusammenfassende Erklärung der einzelnen

klinischen Studienphasen und ihrer

Besonderheiten bis hin zur Medikamententestung.

Der juvenile Stroke wurde, ausgehend

von den wahrscheinlichen Ursachen bis

hin zu seltenen Syndromen, die sich durch

begleitende Erkrankungen anderer Organ -

systeme schon bei der Statuserhebung vermuten

lassen, präsentiert. Weiterhin kontroversiell

wurde die Frage diskutiert, wann ein

offenes Foramen ovale verschlossen werden

sollte, wobei gegenwärtig wieder zunehmende

Zurückhaltung bezüglich einer solchen Intervention

besteht. In diesem Zusammenhang

wurde auch noch einmal an die akuten

Komplikationen des Eingriffs, vor allem aber

an die Möglichkeit des Entstehens von Vorhofflimmern

erinnert.

Neuroonkologie

In den neuroonkologischen Seminaren wurde

bei primären Hirntumoren und zerebralen

Metastasen das interdisziplinäre und an

den/die PatientIn angepasste Management in

Form von exemplarischen Fallpräsentationen

dargestellt. Aufgrund der Komplexität neuroonkologischer

Erkrankungen ist ein evidenzbasiertes

diagnostisches und therapeutisches

Vorgehen eingeschränkt möglich.

Nicht zuletzt aus diesem Grund kommt dem

1

2

Dr. Alexander Tinchon 1 ,

Priv.-Doz. Dr. Stefan Oberndorfer 2

Neurologische Abteilung,

Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien

individualisierten Patientenmanagement inklusive

palliativer Aspekte besondere Bedeutung

zu. Ein weiteres wichtiges Feld in der

Neuroonkologie stellte Lisa de Angelis vom

MSCCC in New York vor. In der von ihr organisierten

Session wurde die Wichtigkeit der

neurologischen Expertise bei Neurotoxizität

von onkologischen Therapien, bei neurologischen

Komplikationen von hämatologischen

Erkrankungen, malignen Querschnitter -

krankungen, neoplastischer Meningitis und

symptomatischen Therapien neurologischer

Komplikationen bei Hirntumoren hervorgehoben.

So wurden z. B. die diagnostischen Kriterien

der neoplastischen Meningitis hinterfragt.

Laut Expertenmeinung reicht zur Diagnosesicherung

bereits ein eindeutiges MRT der

Neuroaxis, bei unauffälliger Liquorzellanalyse.

Die Wahrscheinlichkeit, maligne Zellen im Liquor

zu finden, liegt nach der ersten Lumbalpunktion

ohnedies nur bei ca. 60 %. In

Europa ist die Diagnosesicherung üblicherweise,

neben dem MRT, mit einer typischen

neurologischen Klinik und/oder dem Vorliegen

von malignen Zellen im Liquor verknüpft.

Bei malignen Querschnittsyndromen wurden

rezente Daten vorgelegt, welche die Bedeutung

einer akuten interdisziplinären Behandlungsstrategie

für das positive Outcome der

PatientInnen bestätigten. Bei klinischen Symptomen

einer Myelonkompression wird die

perakute Dexamethasongabe und eine sofortige

lokale Strahlentherapie empfohlen, es sei

denn, es bestehen Indikationen für ein akutes

chirurgischen Vorgehen wie knöcherne Myelonkompression,

unklare Dignität, oder z. B.

Progression unter akuter Strahlentherapie.

Auch moderne onkologische Therapien, sogenannte

„zielgerichtete Therapien“, können

zu einer erheblichen Neurotoxizität im Bereich

des zentralen und peripheren Nervensystems

führen. Beispiele sind verschiedene

monoklonale Antikörper wie z. B. Rituximab

oder Bevacizumab und die progressive multifokale

Leukenzephalopathie, oder das Thalidomid-Analogon

Lenalidomid oder Bortezomib

und Polyneuropathien.

Aufgrund der diagnostischen und therapeutischen

Komplexität auf diesem Gebiet wird

international ein interdisziplinäres Ausbildungscurriculum

für den Bereich Neuroonkologie

forciert. Die fächerübergreifende

Expertise und die Etablierung neuroonkologischer

Tumorboards kann zu einer wesentlichen

Qualitätssteigerung in der Betreuung

von neuroonkologischen PatientInnen führen.

n

48


FÜR DIE GUTACHTERLICHE PRAXIS

Epilepsie und Arbeits(un)fähigkeit –

Rechtsprechung versus neurologische

(psychiatrische) Aspekte

Die Rechtsprechung nimmt in der Frage, ab wann in Pensionsverfahren bei an Epilepsie leidenden Pensions -

werberInnen von Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden kann, einen strengen Standpunkt ein. Aus vielen

obergerichtlichen Entscheidungen ist ersichtlich, dass auch bei einer völlig unbefriedigenden Einstellung von

Anfällen ein Verlust der Arbeitsfähigkeit in der Regel nicht angenommen wird. Aus neurologisch-psychiatrischer

Sicht fällt allerdings auf, dass in keiner dieser Entscheidungen auf Probleme wie hirnorganisches Psycho -

syndrom, allenfalls sogar beginnende Demenz, eingegangen wird. Freilich könnte dies auch daran liegen, dass

die vom Gericht beigezogenen neurologischen Sachverständigen (SV) diesem Problemkreis zu wenig Beachtung

schenken. In der Folge werden eine Reihe obergerichtlicher Entscheidungen vorgestellt und Vorschläge zur

neurologischen Begutachtung von AnfallspatientInnen für das Sozialgericht zur Diskussion gestellt.

Rechtliche Grundlagen

Epilepsie ist eine in Pensionsverfahren vor den

Arbeits- und Sozialgerichten häufig gestellte

Diagnose. Aufgrund der unterschiedlichen Erscheinungsformen

gestaltet sich die Beurteilung,

inwieweit durch dieses Leiden das medizinische

Leistungskalkül bzw. in der Folge

die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt sind, oft

schwierig. Grundsätzlich wird ein Ausschluss

vom Arbeitsmarkt dann angenommen, wenn

mit hoher Wahrscheinlichkeit und trotz zumutbarer

Krankenbehandlung zu erwartende

leidensbedingte Krankenstände (einschließlich

Kuraufenthalte) von jährlich 7 Wochen

und darüber oder krankheitsbedingte zusätzliche

notwendige Arbeitspausen in erheblichem

Umfang festgestellt werden. Epilepsie

stellt somit grundsätzlich kein absolutes Hindernis

für eine geregelte Beschäftigung dar.

Maßgebend dafür, ob eine Epilepsie im Einzelfall

nach der Rechtsprechung tatsächlich

Invalidität begründet, sind der Grad der Erkrankung,

die dadurch bewirkte Art und Häufigkeit

der Anfälle sowie deren allfällige

Folgeerscheinungen und die dadurch bedingten

Auswirkungen auf die Eingliederbarkeit

ins Berufsleben.

Univ.-Prof. Dr.

Werner Laubichler

Facharzt für Neurologie

und Psychiatrie,

Gerichtssachverständiger,

Salzburg

Mag. a Petra Smutny

Richterin des OLG Wien

Wohl sehr maßgeblich beeinflusst von Scherzer

1 galt im vorigen Jahrhundert die Faustregel,

dass ein tageszeitlich ungebundener

Grand-Mal-Anfall pro Monat bzw. ein partieller

Anfall pro Woche mit Arbeitsunfähigkeit

verbunden sei, weil sich niemand mit

einer solchen Anfallfrequenz am Arbeitsmarkt

halten könne. Bezogen auf die posttraumatische

Epilepsie galt dies auch als der

offizielle Standpunkt in der AUVA. Ende der

1990er Jahre hat sich die Rechtsprechung jedoch

erheblich verschärft und mit ihr auch

die Grundlagen für die neurologisch-psychia -

trischen Sachverständigen.

Die Gerichte haben sich auch seither mit epileptischen

Zustandsbildern unterschiedlichster

Ausprägung und Ursache und der daraus

resultierenden Frage des Ausschlusses vom

Arbeitsmarkt in einer Vielzahl von Entscheidungen

zu befassen gehabt. In der Judikatur

wird dabei sehr zurückhaltend agiert und

selbst bei relativ massiven Beeinträchtigungen

zumeist kein Ausschluss vom Arbeitsmarkt

angenommen. So wurden beispielsweise

nicht nur epileptische Anfälle ca. alle

4 bis 5 Monate (RIS-Justiz RS0085011) bzw.

alle 6 Monate (OLG Wien 7 Rs 95/09f), sondern

auch das Auftreten eines großen epileptischen

Anfalls nur einmal (SVSlg 38.024),

ein- bis zweimal pro Monat (SVSlg 38.035),

durchschnittlich zweimal pro Monat (SVSlg

48.944, 46.007), bis zu zweimal monatlich

unerwartet auftretende epileptische Anfälle,

die mit einer Arbeitsunfähigkeit von jeweils

4 Stunden verbunden sind (SSV-NF 4/168),

durchschnittlich zwei epileptische GM-Anfälle

pro Monat, die einen höchstens einige

Stunden währenden Dämmer- oder Schläfrigkeitszustand

zur Folge haben (SSV-NF

5/82), aber auch bis zu zweimal monatlich

54


(große) epileptische Anfälle mit Arbeitsunfähigkeit

bis zu zwei Tagen (SSV-NF 10/69),

zwei bis drei große Anfälle mit einer damit

verbundenen Arbeitsunfähigkeit von jeweils

ca. zwei Stunden sowie 5 mittlere und 3 bis

4 kleine Anfälle mit einer daraus resultierenden

Arbeitsunfähigkeit von jeweils ca. 15 Minuten

(10 ObS 165/03t), drei epileptische Anfälle

monatlich, die jeweils rund 5 Minuten

dauern und teilweise mit einer anschließenden

Arbeitsunfähigkeit (Dämmerzustand) von

bis zu zwei Stunden (OLG Wien 10 Rs

60/09f), 4 epileptische Anfälle im Monat, die

überwiegend nachts auftreten und eine Arbeitsunfähigkeit

von ein bis zweimal monatlich

für jeweils einige Stunden mit sich bringen

(SVSlg 40.574), nicht als für den Arbeitsmarkt

ausschlussbegründend erachtet.

Anmerkungen zur Judikatur

aus neurologisch-psychiatrischer

Sicht

Eine umfassendere Zusammenstellung obergerichtlicher

Entscheidungen mit eingehender

Besprechung wurde anderen Orts publiziert.

2

Zur Diskussion werden in der Folge an dieser

Stelle jedoch einige Entscheidungen herausgegriffen

und dabei wesentliche Ablehnungsgründe

bzw. Umstände, die nicht für einen

Ausschluss vom Arbeitsmarkt ausreichend erachtet

wurden, unter Bezugnahme auf das

jeweilige Ausmaß des Epilepsieleidens zusammengefasst.

OGH 26. 5. 1992, 10 ObS 72/92 = SVSlg

38.024: Es besteht Alkoholmissbrauch, aber

keine Polyneuropathie; einmal monatlich ein

GM-Anfall, möglicherweise auch auf dem

Weg zwischen Wohnung und Arbeitsstätte,

mit nachfolgender Arbeitsunfähigkeit für diesen

Tag; wegen dieser Anfälle kommt es zu

höchstens zwölf Krankenstandstagen im Jahr.

Dass ein Epileptiker insbesondere wegen der

bei Arbeitgebern und Arbeitskollegen negative

Gefühle auslösenden Begleitumstände

der (großen) Anfälle vom allgemeinen Arbeitsmarkt

ausgeschlossen wäre, ist weder

festgestellt noch offenkundig. Es besteht

auch kein diesbezüglicher allgemeiner Erfahrungssatz.

Der Versicherte wurde (daher) auch nicht vom

allgemeinen Arbeitsmarkt ausgeschlossen

und somit nicht als invalid erachtet.

Der hier ausgewiesene Fall wirkt gemessen

an vergleichsweise weit verbreiteten Vorurteilen

gegenüber EpileptikerInnen weltfern.

Zu verweisen ist auf eine Umfrage durch die

deutsche Sektion der internationalen Liga

gegen Epilepsie 1996. 3 Demnach halten 20 %

der Befragten die Epilepsie für eine Geisteskrankheit;

21 % meinen, EpileptikerInnen

sollen nicht heiraten; 15 % wollen nicht, dass

die eigenen Kinder Kontakt mit EpileptikerInnen

haben; 11 % waren gegen eine berufliche

oder soziale Integration von anfallskranken

Personen. Diese Einstellung gegenüber

EpileptikerInnen ist zwar jüngeren

Umfragen zufolge tendenziell weniger negativ.

4 2008 waren aber in Deutschland immer

noch 13 % gegen eine berufliche Integration

von EpileptikerInnen. Bemerkenswert ist hierzu

auch eine Studie des Epilepsiezentrums

Bethel/Bielefeld aus 1992/93. 5 Danach standen

29 % arbeitslose Anfallskranke (mit einer

durchschnittlichen Dauer von 27,4 Monaten)

13 % arbeitslosen schwerbehinderten Personen

aus anderen Gründen (mit einer durchschnittlichen

Dauer von 20 Monaten) und

7,4 % arbeitslosen Personen in der Allgemeinbevölkerung

(mit einer durchschnittlichen

Dauer von 12 Monaten) gegenüber. Der

Begriff „schwerbehindert“ in Deutschland

entspricht einer Einstufung von mindestens

50 % GdB durch unser Bundessozialamt.

OGH 16. 7. 1996, 10 ObS 2182/96x = SSV-

NF 10/69: Die 48-jährige Klägerin leidet seit

dem 14. Lebensjahr an Anfällen, derzeit an

Leberzirrhose und ein bis zwei GM-Anfällen

monatlich – nahezu immer tagsüber – mit

ein- bis zweitägigem Krankenstand; sieben

Wochen Krankenstand oder mehr jährlich

nicht ableitbar, sondern bloß max. 48 Tage

(= 6,85 Wochen!).

Es ist nicht auszuschließen, dass es bei vielen

hart wirkenden Entscheidungen bezüglich

Epilepsie, Anfallsfrequenz und Arbeitsfähigkeit

letztlich das Gericht nur das Gutachten

eines neurologischen SV umgesetzt hat.

Wenn es bei Tagungen zu Diskussionen von

RichterInnen und medizinischen SV kommt,

wird von Ersteren öfter behauptet, dass bei

Entscheidungen, die für Ärzte nicht immer

verständlich sind, das Gutachten eines medizinischen

SV ausschlaggebend war. Die vorstehende,

aus neurologischer Sicht verwunderliche

Entscheidung kann daher eventuell

auch das Produkt einer extremen Meinung

eines neurologischen SV sein, es ist nicht ausschließbar,

dass derselbe Fall vielleicht ganz

anders verlaufen wäre, wenn er von einem

anderen neurologischen SV begutachtet worden

wäre. Bekanntlich bedeuten sieben Wochen

„leidensbedingter“ Krankenstand pro

Jahr Arbeitsunfähigkeit. Dass bei diesem Beispiel

wegen einem Tag weniger die Pension

verweigert wurde, obwohl auch eine Leberzirrhose

bestand, ist merkwürdig. Wahrscheinlich

hat der internistische Gutachter

diese als (noch) irrelevant bezeichnet.

OGH 5. 10. 1999, 10 ObS 88/99k = SSV-

NF 13/93: Beim Kläger besteht ein neurasthenisch-depressiver

Verstimmungszustand

mit vegetativer Labilität. Es liegt ein Anfallsleiden

aufgrund einer Gehirnhautentzündung

in der Kindheit vor, welches sich in Absencen

äußert, wobei der Kläger in seinem

Bewegungsablauf innehält, einige Sekunden

abwesend ist und dann in seinem Handlungsablauf

fortfährt. Diese Absencen sind nicht

mit Stürzen, Vergesslichkeit oder Gedächtnislücken

verbunden. Dieses Anfallsleiden liegt

unverändert seit der Kindheit vor. Mit derartigen

Absencen ist bei medikamentöser Einstellung

höchstens ein bis zweimal monatlich

zu rechnen. Auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt

könnte der Kläger unter Außerachtlassung

des Anfallsleidens und den damit verbundenen

Absencen noch primär technische

Kundenberater-Berufstätigkeiten ausüben.

Das vorhandene Anfallsleiden und die damit

verbundenen Absencen schließen diese Tätigkeiten

zwar aus. Es handelt sich dabei jedoch

um einen in das Erwerbsleben eingebrachten

und im Wesentlichen unverändert

bestehenden Zustand, der bei der Prüfung

der Berufsunfähigkeit außer Betracht zu bleiben

hat.

Auch dieser Fall ist eine Diskussion wert. Offenbar

nahm die Justiz an, dass von Anfang

an keine wirkliche Arbeitsfähigkeit vorlag.

Früher war es nicht unüblich, dass behinderte

Personen angestellt wurden, eventuell im u

55


FÜR DIE GUTACHTERLICHE PRAXIS

Familienbetrieb, ohne dass sie wirklich eine

Leistungsfähigkeit, wie am „allgemeinen

Arbeitsmarkt“ verlangt, erbringen konnten.

Eine solche Einschleusung in die Sozialversicherung

wurde durch Gesetzgebung und

Rechtsprechung schließlich unterbunden. In

diesem Fall ist allerdings offen, ob anfänglich

doch – gerade noch – Arbeitsfähigkeit vorlag

und durch einen weiteren vorzeitigen Abbau

Arbeitsunfähigkeit eintrat, wie dies bei behinderten

Personen häufig zu beobachten ist.

Sollte dies doch so der Fall gewesen sein,

dann lag ein Versäumnis des Gutachters vor,

der nicht darauf verwies, dass ein vorliegendes

hirnorganisches Psychosyndrom sich erheblich

verschlechtert habe. Ähnliche Überlegungen

treffen auch auf die beiden nachstehenden

Beispielsfälle zu.

OGH 14. 1. 2003, 10 ObS 334/02 v = SSV-

NF 17/2: Während ihrer Lehrzeit zur Tierpflegerin

und der nachfolgenden Beschäftigung

während der Behaltepflicht erlitt die

Klägerin fast täglich epileptische Anfälle.

Diese Anfälle kündigten sich einerseits durch

eine Veränderung der Gesichtsfarbe, andererseits

durch ein Zucken an. In weiterer Folge

wäre die Klägerin umgefallen, wenn sie nicht

von einer Arbeitskollegin „aufgefangen“ worden

wäre. Ein Anfall dauert ein bis zwei Minuten.

Die Klägerin nahm dann eine Tablette

und arbeitete weiter. Die Arbeitskollegin arbeitete

räumlich so nahe bei der Klägerin,

dass sie mit Ausnahme eines einzigen Falles

immer in der Lage war, die Klägerin aufzufangen,

wenn sich ein epileptischer Anfall

ankündigte. Die Arbeitskollegin war vom

Dienstgeber unter Hinweis auf die epileptischen

Anfälle dazu aufgefordert worden, auf

die Klägerin aufzupassen. Im Betrieb wurde

auf diese Weise auf die Erkrankung der Klägerin

Rücksicht genommen. Das Krankheitsbild

besteht seit dem 5. Lebensjahr mit häufigen

echten epileptischen Anfällen. Im Laufe

des Lebens wurde das Zustandsbild noch

durch dissoziative Anfälle verschlechtert. Ein

Zeitpunkt, an dem diese Verschlechterung

eingetreten ist, ist nicht mit Sicherheit festzustellen.

Wegen hoher Verletzungsgefahr ist

eine Tätigkeit, die nicht ununterbrochen beaufsichtigt

wird, nicht verantwortbar. Zum

Zeitpunkt des Eintritts in das Erwerbsleben

bestand keine Fähigkeit, ohne Entgegenkommen

des Dienstgebers Arbeiten am allgemeinen

Arbeitsmarkt zu verrichten.

OGH 1. 7. 2003, 10 ObS 165/03 t: Der 40-

jährige Kläger leidet an epileptischen An -

fällen, deren Ursache in einem zurückliegenden

Alkoholkonsum und einem Schädel-Hirn-

Trauma liegt. Es treten drei Typen von

Anfällen auf: durchschnittlich zwei bis drei

große Anfälle monatlich, verbunden mit Bewusstlosigkeit

mit anschließender Orientierungslosigkeit

und in der Folge Arbeitsunfähigkeit

von jeweils ca. zwei Stunden. Beim

zweiten Anfallstyp ist der Kläger kurz weggetreten

und hat Erinnerungslücken, dies ca.

fünfmal pro Monat. Daraus resultiert eine Arbeitsunfähigkeit

von etwa 15 Minuten. Der

dritte, leichte Anfallstyp (epigastrische Auren)

äußert sich in einem unguten Gefühl in der

Magengegend, dies zwischen drei- und viermal

monatlich, wobei die Dauer der Arbeitsunfähigkeit

ebenfalls etwa 15 Minuten beträgt.

Die Anfälle ereignen sich zu keinen bestimmten

Tageszeiten, treten an jedem

Wochentag auf, unabhängig davon, ob der

Kläger arbeitet oder nicht. Von Februar bis

August 2002 erlitt der Kläger insgesamt 77

Anfälle. Die schweren Anfälle nehmen zu.

Diskussion

Völlige Übereinstimmung aller neurologischen

GutachterInnen wird grundsätzlich nicht erreichbar

sein. Nach Möglichkeit sollten aber

alle neurologischen GutachterInnen die gleichen

in Betracht kommenden Behinderungen

oder Störungen berücksichtigen und sich von

der Ansicht trennen, dass allein der Anfallstyp

und die Frequenz der Anfälle von Bedeutung

sind. Die Problematik sollte nach folgenden

Richtlinien bearbeitet werden:

1. Anfallstyp (Praktisch nur tageszeitlich

ungebundene Anfälle sind bedeutsam.)

2. Frequenz

3. Länge der postiktischen Beeinträchtigung;

Ausfall über einen Tag? Ausfall

nur kurz?

4. Verletzungsrisiko bzw. Voraussehbarkeit

des drohenden Anfalles? (Aura?)

Commotio cerebri durch Sturz?

5. Hirnorganisches Psychosyndrom und/oder

medikamentöse Beeinträchtigung

6. Komorbitäten

7. Leidensbedingte Krankenstandszeiten

durch Komorbitäten werden durch

Anfälle meist negativ beeinflusst.

8. Berufsschutz (Bestimmte Berufe sind mit

Anfällen nicht vereinbar.)

Zu Punkt 1. ist festzuhalten, dass die Schlaf -

epilepsie und Aufwachepilepsie für sich alleine

in der Regel keinen Ausschluss von der

Arbeitsfähigkeit darstellen, allerdings wird

eine Schlafepilepsie mit hoher Frequenz

ebenfalls zu einem organischen Psychosyndrom

führen. Auch die Frequenz (Punkt 2.)

ist für sich alleine in vielen Fällen, selbst bei

völlig unbefriedigender Einstellung, nicht entscheidend,

wie aus den zitierten oberstgerichtlichen

Entscheidungen hervorgeht.

Wichtiger ist hingegen Punkt 3., die Länge

der postiktischen Beeinträchtigung, die

manchmal nur kurz ist, sich hin und wieder

aber doch länger als über einen Tag erstreckt.

Wichtig erscheint schließlich vor allem Punkt

4., die Voraussehbarkeit des drohenden Anfalles,

weil davon entscheidend das Verletzungsrisiko

bestimmt wird. Wird der/die PatientIn

vom Anfall völlig überrascht, sind

Sturzverletzungen häufig. Es kann auch zu

Knochenbrüchen kommen. Zu bedenken ist,

dass auch im Anfall durch den Sturz eine

Commotio cerebri zugefügt werden kann.

Praktisch jeder GM-Anfall stellt durch die Zyanose

eine minimale Hirnschädigung dar, die

sich allmählich summiert. Werden immer wieder

durch den Sturz zusätzliche Commotiones

zugefügt, dann beschleunigt dies das

Auftreten eines Psychosyndroms und verlängert

Krankenstandszeiten möglicherweise

drastisch. Daher ist (Punkt 5.) bei unbefriedigendem

Anfallsverlauf im besonderen

Maße auf ein allfälliges hirnorganisches Psychosyndrom

zu achten, das mitunter die Arbeitsfähigkeit

in höherem Ausmaß beeinträchtigt

als die Anfälle selbst. Die modernen

Antikonvulsiva sind nebenwirkungsarm, d. h.

kaum sedierend, doch ist an Interaktionen

mit Medikamenten zu denken, die aus anderen

Gründen verordnet werden.

Bedeutsam ist auch Punkt 6., die Komorbitäten,

die durch gleichzeitige zerebrale Anfälle

negativ beeinflusst werden können. In

56


der Praxis wird gehandhabt, dass voraussehbare

leidensbedingte Krankenstandszeiten

aus verschiedenen Fachgebieten nicht addiert,

sondern durch „Überschneidungen“

gerafft werden. Zu bedenken ist dabei, dass

Anfälle die leidensbedingten Krankenstandszeiten

aus Komorbitäten vermehren können

(Punkt 7.). Bekanntlich kann bisweilen ein

GM-Anfall zu einem Kompressionsbruch von

Wirbelkörpern führen. Dies ist zwar selten,

wenn aber das orthopädische Gutachten aus

einer Erkrankung der Wirbelsäule gewisse

Krankenstandszeiten als wahrscheinlich hinstellt,

dann können zusätzliche zerebrale Anfälle

diese Krankenstandszeiten in die Höhe

schnellen lassen. Wenn z. B. das orthopädische

Gutachten leidensbedingte Krankenstandszeiten

von vier bis fünf Wochen als

wahrscheinlich voraussagt, dann können

häufige GM-Anfälle die Krankenstandszeit

über die Sieben-Wochen-Grenze anheben.

Zuletzt ist auf den Berufsschutz zu verweisen

(Punkt 8.). Manche Berufe sind mit zerebralen

Anfällen unvereinbar. Hierzu ist vor allem auf

das Beispiel des/der FlugzeugpilotIn zu verweisen,

der/die wohl aufgrund eines einzigen

Anfalles die Fähigkeit zu dieser Berufsausübung

verliert. Allerdings verschiebt sich bei

diesen Fällen die Problematik aus dem neurologisch-medizinischen

Fachbereich hin zur

Berufskunde bzw. wird sie zu einer reinen

Rechtsfrage, weil die Verweisbarkeit in einen

allfällig zumutbaren anderen Beruf den neurologischen

SV nur am Rande berührt.

Abschließend ist nochmals auf das hirnorganische

Psychosyndrom zu verweisen, das oftmals

in höherem Ausmaß die rechtliche Voraussetzung

zur Pensionierung begründet als

die Anfälle selbst. Insofern erscheint es bedauerlich,

dass Testuntersuchungen in der

Mitte des vorigen Jahrhunderts gänzlich den

PsychologInnen überlassen wurden und

heute in der Fachausbildung kaum mehr die

Möglichkeit besteht, Testverfahren zu erlernen.

Jede/r gutachterlich tätige Neurologe/-in

sollte doch zumindest einige Tests für Screeninguntersuchungen

erwerben (es soll nicht

unerwähnt bleiben, dass durch die Entscheidung

des OGH vom 6. 5. 2010 – 12 Os

22/10t, 12 Os 23/10i – diese Testuntersuchungen

durch ÄrztInnen auch verrechenbar

sind). Allenfalls haben neurologische SV auf

die Notwendigkeit einer psychologischen

bzw. arbeitspsychologischen Untersuchung

zu verweisen. Möglich wäre, dass der neurologische

SV ein psychologisches Subgutachten

ausarbeiten lässt, was von den Gerichten

regelmäßig bewilligt wird.

Auffällig ist, dass in keiner Entscheidung die

Diagnose eines hirnorganischen Psychosyndroms

enthalten ist, was nur an den neurologischen

SV liegen kann, die eine solche

Diagnose offenbar kaum stellen und zu

wenig auf die daraus resultierenden Behinderungen

verweisen. Dass in der Rechtsprechung

organische Psychosyndrome nicht aufscheinen,

kann nur daran liegen, dass die

neurologischen SV diesen ganzen Problemkreis

zu wenig berücksichtigen. In vielen Fällen

einer unbefriedigenden Einstellung einer

seit Kindheit bestehenden Epilepsie ist der

fortschreitende Abbau kognitiver Leistungen

entscheidender als die Anfallsfrequenz. n

1 Scherzer, Krösl: Handbuch der chirurgischen und

neurologischen Unfallbegutachtung in der Privatunfallversicherung.

Maudrich, Wien-München-Berlin 1994,

S 526

2 Smutny, Laubichler: Epilepsie und geminderte Arbeits -

fähigkeit. ZAS 03/2011;169

3 Thorbeck, Rating: Was denkt man über Epilepsie?

Epilepsie-Blätter 1996; 9:71–95

4 Brandt: Meinungen und Einstellungen zur Epilepsie,

Informationszentrum Epilepsie (ize) der Dt. Gesellschaft

für Epileptologie e.V. 2010;

www.izepilepsie.de/home/showdoc, ici, 387, aid, 3092,

htme; Thorbeck, Pfäffling, May, Cobin, Stephani, Balsmeier:

Einstellung zur Epilespsie in Deutschland 1967 –

2008. Zeitschr. f. Epileptologie 2010:82–97

5 Kempen, Elmer, Göcke: Handbuch Epilepsie u. Arbeit,

Verlag Einfälle Berlin 2002

neurologisch

Aktuelle wissenschaftliche Arbeiten aus Österreich

Sehr geehrte Kolleginnen, sehr geehrte Kollegen,

In der Fachzeitschrift neurologisch der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie werden in der Rubrik „Neurologie aus

Österreich“ bereits veröffentlichte wissenschaftliche Arbeiten österreichischer NeurologInnen in Kurzfassung vorgestellt.

Wenn Sie eine deutsche Kurzfassung einer aktuellen, bereits publizierten oder in Druck befindlichen Studie, die Sie durchgeführt

oder an der Sie mitgearbeitet haben, in neurologisch veröffentlichen wollen, ersuchen wir Sie um eine kurze Mitteilung an

E-Mail: neurologisch@medmedia.at oder

MedMedia Verlag, Natascha Fial, 1070 Wien, Seidengasse 9/Top 1.1

Wir freuen uns auf Ihre Einsendung!

Priv.-Doz. Dr. Regina Katzenschlager

Chefredaktion neurologisch

Univ.-Prof. Dr. Bruno Mamoli

57


NEUROLOGIE AKTUELL

Bewegungsstörungen

Unterscheidung von psychogener

und organischer Dystonie

Zirka 2–3 % der PatientInnen in Bewegungsstörungskliniken

leiden an einer psychogenen

Bewegungsstörung. Die frühe Diagnosestellung

gilt als modifizierender Faktor hinsichtlich

Prognose und Langzeit-Outcome und ist

entscheidend zur Vermeidung unnötiger und

potenziell schädigender diagnostischer und

therapeutischer Maßnahmen. Die Diagnose

einer psychogenen Bewegungsstörung soll

keinesfalls als reine Ausschlussdiagnose organischer

Erkrankungen erfolgen, sondern

anhand positiver klinischer und anamnestischer

Kriterien. 1 Dennoch stellt die Diagnos -

tik psychogener Bewegungsstörungen KlinikerInnen

oft vor eine große Herausforderung,

und apparative Hilfsmittel wären wünschenswert.

Zur Unterscheidung von psychogenem

versus organischem Tremor und Myoklonus

wurden verschiedene elektrophysiologische

Tests vorgeschlagen, und in der Differenzialdiagnose

organischer versus psychogener

Parkinsonismus kann ein Dopamintransporter

SPECT hilfreich sein.

psychogener und organischer Dystonie

gewidmet. Überraschenderweise zeigten

PatientInnen mit psychogener Dystonie dieselbe

verminderte kortikale und spinale Inhibierung

wie organische Dystonien. 3, 4 Dies

könnte durch sekundäre zentrale Veränderungen

bei chronischer abnormaler Körperhaltung,

zentrale Prädisposition für die Entwicklung

einer Dystonie oder aber durch eine

zugrunde liegende psychiatrische Erkrankung

bedingt sein. Einen „ersten Lichtblick“ für

eine mögliche apparative Unterscheidung

beider Gruppen ergab eine Studie von Quartarone

et al., welche – zumindest auf Gruppenebene

– abnorme kortikale Plastizität

anhand eines TMS-Protokolls (PAS – paired

associative stimulation) nur bei organischer

Abb. 1: Doppelblinkreflex einer gesunden Kontrollperson

Dystonie und nicht bei PatientInnen mit psychogener

fixierter Extremitätendystonie

fand. 5

Studie bei Blepharospasmus

Wir führten kürzlich eine Studie zur Unterscheidung

von psychogenem und organischem

Blepharospasmus durch. 6 Blepharospasmus

ist eine fokale Dystonie mit spätem

Beginn, gekennzeichnet durch exzessives

unwillkürliches Schließen der Augen. Auch

organischer Blepharospasmus kann mit

„ungewöhnlichen“ Merkmalen assoziiert

sein, indem er intermittierend, variabel und

ablenkbar erscheint oder sich unter Umständen

durch Konzentration und Anspannung

Differenzialdiagnose bei Dystonie: Unsicherheiten

bestehen häufig auch bei der

Unterscheidung von psychogener und organischer

Dystonie, was nicht zuletzt daran

liegt, dass die Dystonie sehr lange fälschlicherweise

generell als psychogene Störung

erachtet wurde. Klinische Hinweise für das

Vorliegen einer psychogenen Dystonie sind

unter anderem plötzlicher Beginn, paroxysmales

Auftreten und von Beginn an bestehende

fixierte Körperfehlhaltungen, im

Gegensatz zur mobilen und klassischerweise

bei bestimmten Tätigkeiten verstärkten Ausprägung

organischer Dystonien. 2

Nur wenige elektrophysiologische Studien

haben sich bisher der Unterscheidung von

Applikation eines elektrischen Doppelreizes über dem Nervus supraorbitalis mit einem Interstimulus -

intervall (ISI) von 200 ms und Ableitung mittels Oberfächen-EMG vom ipsilateralen M. orbicularis oculi

zeigt eine signifikante Amplitudenabnahme im Vergleich der ersten (lila) unkonditionierten zur zweiten

(grün) konditionierten R2-Antwort.

Quelle: Schwingenschuh P

58


-

-

-

-

-

Zusammengestellt für den Beirat „Bewegungsstörungen“:

Dr. Petra Schwingenschuh

Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Graz

Abb. 2: Vergleich der R2-Blinkreflex-Erholungskurven

R2-konditioniert/R2-unkonditioniert (%)

120 -

100 -

80 -

60 -

40 -

20 -

0

*

0,2 0,3 0,5 1,0 3,0

bessert. Obwohl gewisse Merkmale wie zum

Beispiel konstanter Lidschluss, früher und

plötzlicher Beginn, Besserung mittels ungewöhnlicher

Tricks eher typisch für psychogenen

Blepharospasmus sind, ist dieser klinisch

oft schwer von der organischen Erkrankung

zu unterscheiden.

Der Doppelblinkreflex ist eine Variante des

Blinkreflexes, bei dem der natürliche Effekt

der Habituation ausgenutzt wird. Elektrophysiologisch

erfolgt ein kurz hintereinander

abgegebener elektrischer Doppelreiz im

*

ISI (Sekunden)

Dieser ergab einen signifikanten Gruppenunterschied, verursacht durch eine abnorm beschleunigte

Erholungskurve der organischen Blepharospasmus-Gruppe (rot) im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe

(blau) (p < 0,001) und zum psychogenen Blepharospasmus (grün) (p < 0.001). Die Amplitu -

denreduktion der konditionierten im Vergleich zur unkonditionierten R2-Antwort in der psychogenen

Blepharospasmus-Gruppe war signifikant bei ISI von 0,2, 0,3, 0,5 und 1 Sekunde, nicht jedoch bei

3 Sekunden. Fehlerbalken entsprechen Standardfehlern des Mittelwertes. Sterne entsprechen einem

Signifikanzlevel von 5 %.

Quelle: Schwingenschuh P et al., Neurology 2011; 76(7):610–614

*

*

Abstand von ca. 150–200 ms Interstimulus-

Intervall (ISI). Dabei sollte es physiologischerweise

zu einer Amplitudenabnahme um

mehr als 30 % nach dem zweiten (= konditionierten)

Reiz kommen (Abb. 1). Bei länger

werdenden ISI normalisiert sich die Amplitude

der konditionierten R2-Antwort wieder.

Durch Aufzeichnen des Doppelblinkreflexes

mit aufsteigenden ISI erhält man eine so

genannte R2-Blinkreflex-Erholungskurve,

welche die Erregbarkeit der Hirnstamm-Interneurone

repräsentiert.

Ergebnis: Wir bestätigten, dass die R2-Blink -

reflex-Erholungskurve bei organischem Blepharospasmus

im Sinne einer verminderten

Inhibition verändert ist. Im Gegensatz dazu

zeigten PatientInnen mit psychogenem Blepharospasmus

eine normale Blinkreflex-Erholungskurve,

was für eine normale Erregbarkeit

der Hirnstamm-Interneurone und somit

für eine andere Pathogenese als beim organischen

Blepharospasmus spricht (Abb. 2).

Die Test-Spezifität lag dabei bei 90 % und die

Sensitivität bei 100 %. Die Aufzeichnung der

R2-Blinkreflex-Erholungskurve erscheint

daher als nützliches Hilfsmittel in der Differenzialdiagnose

zwischen organischem und

psychogenem Blepharospasmus. Weitere

Studien sollten untersuchen, ob dieser Test

auch zur Abgrenzung anderer psychogener

Dystonieformen hilfreich ist.

1 Fahn S and Williams D (1988), Psychogenic dystonia.

Adv Neurol 50:431–455

2 Hallett M (2010), Physiology of psychogenic movement

disorders. J Clin Neurosci 17(8):959–965

3 Espay AJ, Morgante F, Purzner J et al. (2006), Cortical

and spinal abnormalities in psychogenic dystonia. Ann

Neurol 59:825–834

4 Avanzino L, Martino D, van de Warrenburg BP et al.

(2008), Cortical excitability is abnormal in patients with

the “fixed dystonia” syndrome. Mov Disord 23:646–652

5 Quartarone A, Rizzo V, Terranova C et al. (2009), Abnormal

sensorimotor plasticity in organic but not in psychogenic

dystonia. Brain 132:2871–2877

6 Schwingenschuh P, Katschnig P, Edwards MJ et al.

(2011), The blink reflex recovery cycle differs between

essential and presumed psychogenic blepharospasm.

Neurology 76(7):610–614

59


NEUROLOGIE AKTUELL

Epilepsie

Zusammengestellt im Namen des Beirats „Epilepsie“:

Univ.-Prof. DI Dr. Christoph Baumgartner

2. Neurologische Abteilung, Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Wien

Neue Definition der medikamentösen

Therapieresistenz bei Epilepsie

Tab.: Outcome-Dimensionen

Die Internationale Liga gegen Epilepsie hat

kürzlich eine neue Definition für medikamentös

therapieresistente Epilepsien vorgestellt 1 .

Diese Definition soll in der täglichen klinischen

Praxis anwendbar sein und so dem/der

primär versorgenden Arzt/Ärztin (AllgemeinmedizinerIn,

NeurologIn, EpileptologIn) ein

Werkzeug in die Hand geben, um PatientInnen

mit medikamentös therapieresistenten

Epilepsien rasch zu erkennen und eine rasche

Zuweisung an ein entsprechend spezialisiertes

Zentrum zu ermöglichen.

Anfallskontrolle Auftreten von Nebenwirkungen Outcome-Kategorie

1. Anfallsfrei A. Nein 1A

B. Ja 1B

C. Unbestimmt 1C

2. Therapieversagen A. Nein 2A

B. Ja 2B

C. Unbestimmt 2C

3. Unbestimmt A. Nein 3A

B. Ja 3B

C. Unbestimmt 3C

Die Definition umfasst

2 „hierarchische“ Ebenen („Level“):

In Ebene 1 (Level 1) wird das Ergebnis (Outcome)

einer therapeutischen Intervention

klassifiziert. Dabei werden einerseits die

Anfallskontrolle (Kategorie 1: anfallsfrei; Kategorie

2: nicht anfallsfrei bzw. Therapie -

versagen; Kategorie 3: unbestimmt) sowie

anderseits die Nebenwirkungen (A: keine

Neben wirkungen; B: Nebenwirkungen; C:

unbestimmt) beurteilt.

Das Wesentliche der neuen Definition ist

dabei, dass das Ergebnis (Outcome) einer therapeutischen

Intervention nur dann in eine

der genannten Kategorien klassifiziert werden

kann, wenn diese Intervention passend

(„appropriate“) und adäquat („adequate“)

war. Eine Intervention ist dann passend („appropriate“),

wenn für die vorliegenden Anfallstypen

bzw. für das vorliegende Epilepsiesyndrom

ein passendes Medikament gewählt

wurde, d. h. die Wirksamkeit wurde bereits

gezeigt, am besten in einer randomisierten

kontrollierten Studie. Eine Intervention ist

dann adäquat („adequate“), wenn die Therapie

in einer ausreichenden Dosierung für

eine ausreichend lange Zeit erfolgte.

Das Ergebnis (Outcome) einer Intervention

wird als unbestimmt definiert, wenn sie nicht

adäquat war, d. h. die Therapie wurde auf

Grund von Nebenwirkungen bei unzureichender

Dosierung abgebrochen (z. B. auf Grund

einer allergischen Reaktion) oder der/die PatientIn

wurde im Follow-up verloren.

Die Dauer der Anfallsfreiheit wird festgesetzt

als entweder 12 Monate oder 3-mal das

längs te anfallsfreie Intervall vor der Intervention,

was immer länger ist. Wenn ein(e) PatientIn

weniger als 12 Monate, aber länger

als 3-mal das längste anfallsfreie Intervall vor

der Intervention anfallsfrei geblieben ist, wird

sein/ihr Outcome als „unbestimmt“ klassifiziert,

erleidet er/sie einen erneuten Anfall innerhalb

von 12 Monaten, wird er/sie als

„nicht anfallsfrei“ bzw. „Therapieversagen“

klassifiziert.

Nebenwirkungen werden entsprechend der

World Health Organization 2 (1972) definiert

als „any response to an intervention which

is noxious and unintended, and which occurs

when the intervention is applied with modalities

normally used in humans for the

treatment of epilepsy“, also jegliche Reaktion

auf eine Intervention, die schädlich und unbeabsichtigt

ist und die bei einer Intervention

unter Modalitäten auftritt, die normalerweise

für die Behandlung von Epilepsien angewendet

werden.

In Ebene 2 (Level 2) erfolgt dann die Definition

der therapieresistenten Epilepsie.

„Drug resistant epilepsy may be defined as

failure of adequate trials of two tolerated

and appropriately chosen and used AED schedules

(whether as monotherapies or in combination)

to achieve sustained seizure freedom“,

d. h. eine therapieresistente Epilepsie

wird definiert als das Versagen von adäquaten

Versuchen mit 2 tolerierten und passend

gewählten und verwendeten Antiepileptika-

Therapieplänen (entweder als Monotherapie

oder als Kombinationstherapie), um anhaltende

Anfallsfreiheit zu erreichen.

In anderen Worten entspricht eine Therapieresistenz

einem Ergebnis (Outcome) der Kategorie

2 für mindestens 2 Therapiepläne,

wobei für die derzeitige Therapie kein Ergebnis

(Outcome) der Kategorie 1 gegeben sein

darf. Dabei ist zu beachten, dass die Epilepsie

eines/einer Patienten/-in als dynamischer und

nicht als statischer Prozess anzusehen ist und

die Einstufung als therapieresistent nur für

einen gegebenen Zeitpunkt gültig ist und

nicht bedeutet, dass der/die PatientIn niemals

anfallsfrei werden kann. Zudem ist es möglich,

dass ein(e) PatientIn zu einem gegebenen

Zeitpunkt weder die Definition von Anfallsfreiheit

noch von Therapieversagen erfüllt,

das Ansprechen auf die Therapie wird

dann vorübergehend als „unbestimmt“ klassifiziert.

1 Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Allen

Hauser W, Mathern G, MosheSL, Perucca E, Wiebe S,

French J, Definition of drug resistant epilepsy: Consensus

proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE

Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010;

51:1069–77

2 World Health Organization.International Drug Monitoring:

the Role of National Centres. Techn Rep Series WHO,

Geneva, 1972, p. 498

60


NEUROLOGIE AKTUELL

Schlafstörungen

Zusammengestellt im Namen des Beirats „Schlafstörungen“:

Univ.-Prof. Dr. Birgit Högl

Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck

KOGGE - FOTOLIA.COM

RLS und Friedreich-

Ataxie – interessante

Zusammenhänge

Ein aktuell in Movement Disorders publizierter

Artikel 1 zeigt, dass 8 von 16 PatientInnen

mit genetisch gesicherter

Friedreich-Ataxie auch ein Restless-Legs-

Syndrom hatten. Interessanterweise hatten

Friedreich-PatientInnen mit RLS signifikant

niedrigeres Ferritin als solche ohne

(76 vs. 176 µg/l). Die PatientInnen mit

RLS hatten zudem mehr periodische

Beinbewegungen im Wachzustand, und

diese korrelierten invers mit dem Ferritinspiegel.

Diese Befunde sind gut vereinbar mit

dem pathophysiologischen Konzept einer

gestörten spinalen sensomotorischen Integration

beim RLS. In der Pathophysiologie

der Friedreich-Ataxie spielen Neuronenverlust

und -schrumpfung in den

Hinterhornzellen und der Clarke-Säule

des Myelons eine Rolle, und interessanterweise

haben genomweite Assoziationsstudien

des RLS häufige Varianten im

SCOR1-1-Gen auf Chromosom 15q gezeigt,

welches eine wichtige Rolle in der

Entwicklung von sensorischen Bahnen im

Rückenmark hat 2 .

Die Assoziation mit niedrigen Serumferritin

ist erstmalig beschrieben und im Hinblick

auf die pathophysiologischen Hinweise

für abnorme intrazelluläre Eisenverteilung

sowohl bei Friedreich-Ataxie

als auch bei RLS äußerst interessant und

weiter zu untersuchen.

1

Frauscher B, Hering S, Högl B, Gschliesser V, Ulmer

H, Poewe W, Boesch SM, Restless legs syndrome in

Friedreich ataxia: A polysomnographic study. Mov

Disord. 2011; 26:302–6.

2

Winkelmann J Genome-wide association study of

restless legs syndrome identifies common variants

in three genomic regions Nat Gen 2007

Pramipexol in der Behandlung des Restless-Legs-Syndroms:

Wirksamkeit und Augmentation

Im April 2011 erschien in Sleep Medicine eine

Studie zur Wirksamkeit und zur Augmentation

mit Pramipexol bei Behandlung des Restless-Legs-Syndroms

1 .

Studiendesign: Untersucht wurde in einem

doppelblinden Design Pramipexol im Vergleich

zu Placebo, wobei die Pramipexol-Dosis

nach Bedarf bis auf 0,54 mg pro Tag gesteigert

werden konnte. Die Behandlung wurde

über ein halbes Jahr durchgeführt. Der Haupt -

endpunkt dieser Langzeitstudie war die Veränderung

in der Schwereskala der Internationalen

RLS Study Group (IRLS). Die Besonderheit

bei dieser Studie war dass bei allen

PatienInnnen, die vordefinierte Hinweise auf

mögliche Augmentation zeigten, von einem

geblindeten Expertenpanel nach einem festgelegten

Algorithmus untersucht wurde, ob

Augmentation vorlag oder nicht. 321 PatientInnen

wurden eingeschlossen, 234 kamen

bis zum Ende der Studie.

Ergebnisse: Wie erwartet, zeigte Pramipexol

im Vergleich zur Placebo eine überlegene

Wirksamkeit in der Behandlung des RLS.

Das Hauptinteresse lag auf den Augmenta -

tionsdaten: So betrug die Inzidenz für vom

ExpertInnenpanel bestätigte Augmentation

9,2 % für Pramipexol und 6 % für Placebo.

Die Rate an Augmentation oder die Häufigkeit

von Augmentation nahm mit zunehmender

Behandlungsdauer zu, aber nur in der

Pramipexol-Gruppe und nicht in der Placebo-

Gruppe. Insgesamt zeigte diese Studie, dass

Pramipexol über 6 Monate eine sichere und

effektive Behandlung des RLS ist und gut vertragen

wird. Die hohe Variabilität der Wirksamkeit

in den verschiedenen Ländern ist

auch ein Hinweis darauf, dass die Datenqualität

von Land zu Land bzw. von Zentrum zu

Zentrum in so einer Studie deutlich variieren

kann.

Kommentar: Das mit längerer Behandlungsdauer

ansteigende Risiko für Augmentation

zeigt jedoch ganz klar, dass wesentlich längere

Studien als 6 Monate erforderlich sind.

Außerdem zeigte sich auch, dass beginnende

oder milde Augmentation für ein externes ExpertInnenpanel,

das keinen direkten Kontakt

zu den PatientInnen hat, sehr schwer von

spontanen Fluktuationen der RLS-Schwere zu

unterscheiden ist. Die vergleichsweise geringe

und niedrige Augmentationsrate in der vorliegenden

Studie liegt jedoch möglicherweise

auch daran, dass nur PatientInnen mit nicht

depletierten Eisenspeichern eingeschlossen

wurden (Ferritin > 30 µg/l war Einschlusskriterium).

1 Högl B, Garcia-Borreguero D, Trenkwalder C, Ferini-

Strambi L, Hening W, Poewe W, Brenner SS, Fraessdorf

M, Busse M, Albrecht S, Allen RP, Efficacy and augmentation

during 6 months of double-blind pramipexole for

restless legs syndrome. Sleep Med. 2011; 12(4):351–60

63


NEUROLOGIE AKTUELL

Schlafstörungen

Workshop der internationalen RBD Study Group (IRBDSG)

In Marburg, Deutschland, fand von 29. 4. bis

1. 5. 2011 ein Workshop der internationalen

RBD (REM Sleep Behavior Disorder) Study

Group statt, das von der National Parkinson

Foundation (NPF) unterstützt wurde.

Das Programm begann mit einem Update

über die RBD-Forschung und intensiver Diskussion

über neue Ergebnisse aus der Grundlagenforschung

im Bereich der RBD, vor allem

Muskelaktivität bei RBD und deren Messung

im Tierversuch. Pierre-Hervé Luppi aus Lyon,

Martina Krenzer aus Zürich und Yuan-Yang

Lai aus Los Angeles berichteten über ihre Methoden

und Ergebnisse.

Eine weitere Sitzung war der Fragestellung

gewidmet, wie man EMG-Aktivität bei RBD

im klinischen Setting am besten untersucht.

Verschiedene Modelle wurden vorgestellt:

Luigi Ferini-Strambi aus Mailand berichtete

über den italienischen Ansatz zur computergestützten

Auswertung der Kinnmuskelaktivität,

Geert Mayer aus Schwalmstadt-Treysa,

Deutschland, stellte einen anderen computergestützten

Ansatz vor und Ronald Postuma

aus Montreal einen manuellen polysomnographiegestützten

Ansatz zur Quantifikation

von Muskelaktivität im REM-Schlaf bei RBD-

PatientInnen

Neue Daten zur Muskelaktivität: Birgit

Frauscher aus Innsbruck stellte schließlich

neue und noch unpublizierte Daten zur Quantifikation

von Muskelaktivität im REM-Schlaf

bei PatientInnen mit RBD vor, die aus der SIN-

BAR-Koooperation (Sleep Innsbruck-Barcelona)

entstanden sind. Die SINBAR-Gruppe

quantifizierte erstmals an einer großen Zahl

von 30 RBD-PatientInnen und 30 Kontrollpersonen

ohne RBD systematisch tonische, phasische

und jegliche Muskelaktivität in insgesamt

11 verschiedenen Muskeln.

Damit wurde ein sehr großer Datenpool bei

RBD-PatientInnen und Kontrollen gewonnen,

der zum allerersten Mal in der RBD-Forschung

die Angabe von Normwerten und Cut-off-

Werten erlaubt, d. h. ab wann erhöhte Muskelaktivität

im REM-Schlaf tatsächlich pathologisch

ist.

Dies ist für die Diagnose der RBD von entscheidender

Bedeutung, da eine geringe

phasische Muskelaktivität in Zusammenhang

mit REM-Schlaf auch bei gesunden SchläferInnen

ohne RBD zu finden und bei diesen

als physiologisch zu werten ist. Die TeilnehmerInnen

des Workshops entschieden, diese

Methode der SINBAR-Gruppe für die weitere

RBD-Forschung der IRBDSG zu verwenden.

Von der IRBDSG ist eine doppelblinde Studie

zur symptomatischen Behandlung der RBD

geplant.

Die besondere Bedeutung der RBD, welche

auch das große Interesse von NeurologInnen

an dieser Schlafstörung erklärt, liegt

darin, dass nach übereinstimmenden Ergebnissen

mittlerweile mehrerer Studien beeindruckend

gezeigt werden konnte, dass im

Verlauf ein großer Teil der RBD-PatientInnen

eine neurodegenerative Erkrankung, am häufigsten

ein Parkinson-Syndrom, entwickeln.

Eine rechtzeitige und zuverlässige Diagnose

der RBD ist daher notwendig. Nach den allgemein

akzeptierten Kriterien ist diese Diagnose

nur mittels Schlaflabor möglich, wobei

die Aufzeichnung und Auswertung der Muskelaktivität

im Schlaf spezielle Kenntnisse erfordern,

die nur in neurologischen Schlaflaboren

erbracht werden können.

Sehr geehrte Leserinnen und Leser!

Der vorliegenden Ausgabe von neurologisch liegen die aktuellen

„die PUNKTE“ Neurologie bei.

Der DFP-Beitrag von Univ.-Prof. Dr. Thomas Berger, Innsbruck, widmet

sich der multiplen Sklerose. In den letzten Jahren gab es erhebliche

Fortschritte in der Diagnostik und Therapie der MS. Praxisgerecht

aufbereitet fasst der Artikel den aktuellen Wissensstand

zur Immunpathogenese, Neuropathologie, Klinik, Diagnose und Differenzialdiagnosen

sowie zu den zur Verfügung stehenden Therapien

zusammen.

Nicht weniger praxisrelevant ist der DFP-Beitrag von Univ.-Prof. DDr.

Josef Zeitlhofer, Wien. Wie verbreitet Schlafstörungen sind, zeigen

epidemiologischen Studien, die eine Prävalenz von 20–30 % angeben.

Der Artikel befasst sich mit den häufigsten neurologischen

Schlafstörungen und stellt das praktische Management in Diagnose

und Therapie dar.

Sollte Ihrer neurologisch-Ausgabe keine aktuelle Ausgabe von

„die PUNKTE“ beiliegen, besteht die Möglichkeit, diese unter

neurologisch@medmedia.at anzufordern.

Diese Möglichkeit besteht ebenso

für bereits erschienene Ausgaben:

die PUNKTE NEUROLOGIE 1/09

- Demenzen: Diagnostik und

Therapie

die PUNKTE NEUROLOGIE 1/10

- Diagnose und Therapie

der Epilepsie

- Karpaltunnelsyndrom und andere Engpasssyndrome

des Nervus medianus

die PUNKTE NEUROLOGIE 2/10

- Morbus Parkinson: Diagnose und Therapie

- Neuroborreliose und Frühsommer-Meningoenzephalitis

die PUNKTE NEUROLOGIE 1/11

- Migräne – Klinik, Diagnostik, Akuttherapie und Prophylaxe

64


NEUROLOGIE AKTUELL

Schlaganfall

Zusammengestellt im Namen

des Beirats „Schlaganfall“:

Univ.-Prof. Dr.

Michaela M. Pinter 1

Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c.

Michael Brainin 1, 2

1 Zentrum für klinische Neurowissenschaften, Donau-Universität Krems;

2 Neurologische Abteilung, Landesklinikum Tulln

Interdiziplinäre Krems-Konferenzen

Funktionelle elektrische Stimulation

Im Juni 2010 startete das Zentrum für Klinische

Neurowissenschaften an der Donau-

Universität Krems eine Serie von „Krems-Konferenzen“,

bei denen aktuelle Themen der

Neurorehabilitation, die für die interdisziplinäre

Praxis und Forschung relevant sind, behandelt

werden. Hervorstechendes Merkmal

der Krems-Konferenzen ist eine Kombination

von Vortragsserien und themenbezogenen

Workshops sowie der interdisziplinäre Charakter,

angesprochen werden sowohl ÄrztInnen

als auch TherapeutInnen.

Ein Schwerpunkt von 3 Krems-Konferenzen

ist die funktionelle elektrische Stimulation

(FES) bei Erkrankungen des zentralen Nervensystems

(Upper Motor Neuron Diseases).

Ziel der ersten interdisziplinären Tagung, die

am 1. April 2011 stattfand, war es, Basiswissen

der elektrischen Stimulation in der

Applikation und Indikationsstellung zu vermitteln.

Die weiteren Tagungen am 11. Oktober

2011 und am 24. Februar 2012 beschäftigen

sich mit Indikationen und speziellen

Einstellungen bei der FES der unteren

sowie der oberen Extremitäten.

Das Konzept der FES wurde bereits in den

1960er Jahren von Liberson eingeführt 1 . Prinzip

der FES ist, dass durch die Applikation der

elektrischen Stimulation die Bewegung eines

oder mehrerer gelähmter Muskeln in der

Funktion unterstützt und aktiviert wird. Angewandt

wird diese Therapiemethode bei

zentral bedingter Vorfußheberschwäche (Fallfuß)

nach Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma,

Rückenmarkverletzung und bei multipler Sklerose.

Durch Innovationen in der biomedizinischen

Technologie hat sich im Laufe der Jahre

das Therapiefeld der FES sowohl in Bezug der

Indikationsstellung als auch hinsichtlich des

Spektrums der Modalitäten geändert – ein

rezentes Update wird im Rahmen der Krems-

Konferenzen zum Thema FES vermittelt.

Funktionelle elektrische Stimulation

(FES) – mit Oberflächenelektroden

bzw. mit intramuskulären

Elektroden

Die Indikation zur FES hat sich gegenüber den

1960er Jahren nicht geändert. Die funktionelle

elektrische Stimulation dient der aktiven

Unterstützung einer Bewegungssequenz in

ACTIGAIT DER FA. OTTO BOCK

der Funktion. Je nach Bewegungssequenz

werden Einkanalstimulatoren, Zweikanalstimulatoren

oder Dreikanalstimulatoren bzw.

Mehrkanalstimulatoren verwendet.

Als Beispiel soll hier die Einkanalstimulation

bei Vorfußheberschwäche bei zentralen Paresen

(Drop Foot) angeführt werden: Prinzipiell

ausgelöst wird die Stimulation durch

einen Fußschalter, der an der Ferse der betroffenen

Seite platziert ist. Die aktive Elektrode

wird über den N. peronaeus (direkt u

Abb.: Implantierbares System zur funktionellen Peronaeusstimulation

65


NEUROLOGIE AKTUELL

Schlaganfall

hinter dem Caput fibulae) angebracht, die

indifferente Elektrode über dem M. tibialis

anterior. Das Prinzip ist, dass in der Schwungphase

des Gehens die Hebung des Vorfußes

durch die Stimulation aktiv unterstützt wird.

Ausgelöst wird die Stimulation durch einen

an der Ferse angebrachten Fußschalter, der

durch Abheben der Ferse vom Boden die

elektrische Stimulation des Nervus peronaeus

und konsekutiv des Vorfußhebers (M. tibialis

anterior) initiiert.

Effekte der kontinuierlichen FES sind eine Verbesserung

der Vorfußhebung, eine Kräftigung

der stimulierten Muskeln, eine Abnahme

der Spastizität sowie eine Zunahme der

Schrittlänge, der Gehgeschwindigkeit und

der Ausdauer beim Gehen – insgesamt eine

Verbesserung der Gangökonomie und damit

der Lebensqualität 2, 3 . In einem systematischen

Review konnte gezeigt werden, dass

FES bei SchlaganfallpatientInnen mit Vorfußheberschwäche

zu einer Erhöhung der Gehgeschwindigkeit

um 0,13 m/s (Range 0,07–

0,2 m/s) bzw. um 38 % (Range 22,18 bis

53,8 %) führt 4 . Der therapeutische Effekt der

FES wird noch durch eine Meta-Analyse untermauert,

in der eine signifikante Erhöhung

der Gehgeschwindigkeit um 0,18 m/s dokumentiert

werden konnte 5 .

In einer rezenten randomisierten kontrollierten

Studie wurde bei 53 chronischen SchlaganfallpatientInnen

der Effekt von FES mit intramuskulären

Elektroden kombiniert mit

Laufband- und Gangtraining untersucht. Im

primären Gang-Outcome-Parameter dem

„Gait Assessment and Intervention Tool“

(G.A.I.T.) zeigte sich bei der FES-Gruppe

verglichen mit der No-FES-Gruppe eine additive

Verbesserung auf Signifikanzniveau

(p = 0,045), diese Verbesserung war auch

noch 6 Monate nach Abschluss des Trainings

nachweisbar 6 .

Funktionelle Elektrostimulation

(FES) – implantierbares System

Wird die FES mittels Oberflächenelektroden

quasi zu einer „Dauerlösung“, ist die Indikation

gegeben, eine vierpolige Ringelektrode

direkt über den N. peronaeus (motorischer

Anteil) zu implantieren. Über eine Antenne

wird die Stimulation des N. peronaeus – getriggert

über einen Fersenschalter – von der

extern getragenen Kontrolleinheit ausgelöst.

Durch Feinabstimmung der Stimulationsparameter

der 4-poligen Ringeleltrode kann je

nach Bedarf die Dorsalflexion bzw. Eversion

des Vorfußes forciert werden. Voraussetzung

für die Implantation der 4-poligen Ring -

elektrode sind eine FES mit Oberflächenelektroden

über einen Zeitraum von mindestens

3 Monaten. Effekt der kontinuierlichen FES

ist – wie bei der FES mit Oberflächenelektroden

– eine Verbesserung der Gangökonomie

4, 7 .

1 Liberson WT, Holmquest HJ, Scot D, Dow M, Functional

electrotherapy: stimulation of the peroneal nerve

synchronized with the swing phase of the gait of

hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil 1961;

42:101–5

2 Taylor PN, Burridge JH, Dunkerley AL, Wood DE, Norton

JA, Singleton C, Swain ID, Clinical use of the Odstock

dropped foot stimulator: its effect on the speed an

effort of walking. Arch Phys Med Rehabil. 1999;

80(12):1577–83

3 Esnouf JE, Taylor PN, Mann GE, Barrett CL, Impact on

activities of daily living using a functional electrical

stimulation device to improve dropped foot in people

with multiple sclerosis, measured by the Canadian

Occupation Performance Measure. Mult Scler 2010;

16(9):1141–7

4 Kottink AI, Oostendorp LJ, Buurke JH, Nene AV,

Hermens HJ, IJzerman MJ, The orthotic effect of

functional electrical stimulation on the improvement of

walking in stroke patients with a dropped foot: a

systematic review. Artif Organs 2004; 28:577–86.

5 Robbins SM, Houghton PE, Woodbury MG, Brown JL,

The therapeutic effect of functional and transcutaneous

electric stimulation on improving gait speed in stroke

patients: a meta- analysis. Arch Phys Med Rehabil 2006;

87:853–9

6 Daly JJ, Zimbelman J, Roenigk KL, McCabe JP, Rogers

JM, Butler K, Burdsal R, Holcomb JP, Marsolais EB, Ruff

RL, Recovery of coordinated gait: randomized controlled

stroke trial of functional electrical stimulation (FES)

versus no FES, with weight-supported treadmill and

over-ground training. Neurorehabil Neural Repair 2011

Apr 22

7 Burridge J, Haugland M, Larsen B, Pickering RM,

Svaneborg N, Iversen HK, Christensen B, Haase J,

Brennum J, Sinkjaer T, Phase II trial to evaluate the

ActiGait implanted drop-foot stimulator in established

hemiplegia. J Rehabil Med 2007; 39:212–218

66


NEUROLOGIE AKTUELL

Neurorehabilitation

Zusammengestellt für den Beirat „Neurorehabilitation“:

Univ.-Prof. Dr. Bernhard Voller

Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien

Pharmakotherapie in der

motorischen Rehabilitation

Fluoxetin bei Schlaganfall

In einer doppelblinden Studie an 9 französischen

Zentren wurden 118 PatientInnen

im Alter von 18–85 Jahren mit ischämischem

Insult und Hemiparese und

einem Wert von 55 in der motorischen

Fugl-Meyer-Skala (FMMA) eingeschlossen

1 . Die PatientInnen erhielten beginnend

zwischen dem 5. und 10. Tag für

3 Monate entweder 20 mg Fluoxetin oder

Placebo einmal täglich sowie den gleichen

Anteil an Physiotherapie. Die Besserung

gemessen am FMMS war größer in der

Fluoxetin-Gruppe (34 Punkte, 95%-CI

29,7–38,4) als in der Placebogruppe (24,3

Punkte, 95%-CI 19,9–28,7; p = 0,003).

Neben der signifikanten Besserung der

Funktion der oberen Extremität kam es

auch zu einer Vorbeugung von Depressionen

(p = 0,002). Auch nach Berücksichtigung

des Faktors Depression in der

Analyse blieb die motorische Funktion signifikant

gebessert. Die Nebenwirkungen

waren in beiden Gruppen vergleichbar bis

auf eine leichte Häufung von Störungen

des Verdauungstrakts in der Fluoxetin-

Gruppe.

Kommentar: Der eindeutige neurorehabilitative

Effekt legt nahe, dass Fluoxetin

neuroplastische Vorgänge in der Akut-

Subakut-Phase nach einem Schlaganfall

fördert. Es wurde jedoch nicht überprüft,

ob die motorischen Fortschritte über längere

Zeit erhalten blieben. Eine Empfehlung

zum generellen klinischen Einsatz

kann derzeit aufgrund dieser Daten noch

nicht ausgesprochen werden. Weitere

Studien zu serotonergen Substanzen erscheinen

sinnvoll, insbesondere auch aufgrund

der hohen Sicherheit in der Behandlung.

1 Chollet F et al., Fluoxetine for motor recovery after

acute ischaemic stroke (FLAME): a randomised

placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2011;

10:123–30

Schädel-Hirn-Trauma

Kraniektomie bei diffuser Hirnschädigung

Nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

kommt es häufig zu einer sekundären Hirnschädigung,

welche durch einen erhöhten intrakraniellen

Druck, ausgelöst durch ein Hirnödem,

hervorgerufen wird. In der vorliegenden

Studie wurden 155 australische und

neuseeländische PatientInnen mit schwerer

diffuser Hirnschädigung nach SHT und therapierefraktärem

Hirndruck, definiert als

20 mmHg mit einer Dauer von über 15 Minuten

trotz medikamentöser Therapie, in zwei

Gruppen randomisiert 1 . PatientInnen der

einen Gruppe erhielten die Standardbehandlung,

die anderen wurden zusätzlich großflächig

bilateral kraniektomiert. Primärer Zielparameter

war der Wert in der erweiterten Glasgow

Outcome Scale (eGOS) nach 6 Monaten.

In der Kraniektomiegruppe hatten die PatientInnen

nachweislich einen niedrigeren Druck,

verbrachten eine kürzere Zeit auf der Intensivstation,

zeigten jedoch überraschend

schlechtere Werte in der eGOS (OR 1,84;

95%-CI 1,05–3,24; p = 0,03) und ein größeres

Akutrehabilitation bei Schlaganfall

Frühmobilisation nichtgehfähiger PatientInnen

In einer australischen Studie wurde untersucht,

ob eine intensivierte Mobilisierung

außerhalb des Krankenbetts für die PatientInnen

die Zeit zum selbständigen Gehen

verkürzt 1 . Nach randomisierter Zuteilung

von 71 PatientInnen wurde die Therapie in

der Behandlungsgruppe innerhalb von 24

Stunden nach dem Akutereignis begonnen.

Die PatientInnen der Kontrollgruppe erhielten

die konventionelle Behandlung einer

Schlaganfalleinheit. In Bezug auf das primäre

Untersuchungsziel, der Zeit gemessen in

Tagen bis zur Bewältigung einer 50-m-Gehstrecke

ohne Unterstützung, erreichten die

früh rehabilitierten nichtgehfähigen SchlaganfallpatientInnen

schneller die unabhängige

Gehfähigkeit (3,5 vs. 7 Tage, p = 0,032).

Die Werte des Barthel-Index als sekundärer

Risiko für ein schlechteres Ergebnis (OR 2,21;

95%-CI 1,12–4,26; p = 0,02). In beiden Gruppen

war die Sterblichkeit vergleichbar.

Kommentar: Im begleitenden Editorial 2 wur -

de angemerkt, dass durch das Patientenauswahlverfahren

nur ein kleiner Teil (ca. 5 %)

der PatientInnen eingeschlossen werden

konnte, was die klinische Aussagekraft mindert.

Bei vielen der nicht eingeschlossenen

PatientInnen waren andere übliche neurochirurgische

Maßnahmen erforderlich, wie z. B.

eine Hämatomausräumung oder unilaterale

Dekompressionen. Diese Studie zeigt unter

anderem auch, dass eine chirurgische Dekompression

mit nachgewiesener Reduktion des

Drucks nicht zwangsläufig zu einem besseren

klinischen Ergebnis führen muss und sogar in

mancher Hinsicht nachteilig sein kann.

1 Cooper DJ et al., Decompressive craniectomy in diffuse

traumatic brain injury (DECRA). N Engl J Med 2011;

364:1493–502

2 Servadei F, Clinical value of decompressive craniectomy.

N Engl J Med 2011; 364:16

Parameter waren nach 3 Monaten und die

des Rivermead-Motor-Assessments nach

3 und 12 Monaten signifikant besser.

Kommentar: In dieser kontrollierten Phase-

II-Studie erreichten nichtgehfähige SchlaganfallpatientInnen

doppelt so schnell die

unabhängige Gehfähigkeit wie konventionell

behandelte PatientInnen. Die Wirksamkeit

des aufgabenspezifischen, repetitiven

Konzepts in der motorischen Rehabilitation

bestätigte sich. Eine frühere und intensivere

Therapie außerhalb des Krankenbetts

scheint die Wiedererlangung des selbständigen

Gehens wesentlich zu beschleunigen.

1

Cumming TB et al., Very early mobilization after

stroke fast-tracks return to walking: further results

from the phase II AVERT randomized controlled trial.

Stroke 2011; 42:153–8

68


NEUROLOGIE AKTUELL

Neuromuskuläre Erkrankungen

Nichtdystrophe Myotonien und

periodische Paralysen

Chloridkanalmyotonie

Das klinische Symptom Myotonie bezeichnet

eine Steifigkeit der Muskulatur, die durch eine

verlangsamte Entspannung nach einer willkürlichen

Kontraktion oder nach mechanischer

Stimulation auftritt. Die erste Form der

Myotonie wurde von Thomsen 1876 an sich

selbst und seiner Familie beschrieben, sie

hatte einen dominanten Erbgang. Vor ca. 50

Jahren entdeckte Becker, dass es auch eine

rezessiv erbliche Form der Myotonie gibt. Die

Erkrankungen werden nach den Erstbeschreibern

Myotonia congenita Thomsen (dominant)

und Becker (rezessiv) genannt. Es gibt

darüber hinaus Tiermodelle für die Myotonie,

z. B. die myotone Ziege.

Elektrophysiologische In-vitro-Untersuchungen

an tierischen und menschlichen Muskelpräparaten

zeigten, dass der Myotonie eine

reduzierte Chloridleitfähigkeit der Muskelfasermembran

zugrunde liegt. Später konnte

gezeigt werden, dass bei den genannten Erkrankungen

Mutationen in dem Gen vorliegen,

das für den muskulären Chloridkanal

kodiert (CLCN1). Die beiden Formen der

Myotonia congenita werden dementsprechend

als muskuläre Chloridkanalkrankheiten

bezeichnet. Durch heterologe Expression und

elektrophysiologische Charakterisierung von

krankheitsverursachenden Mutationen konnte

man den pathophysiologischen Mechanismus

auf der molekularen Ebene aufklären.

Klinik: Die Chloridkanalmyotonien sind klinisch

durch eine generalisierte Myotonie

sowie durch das so genannte „Warm-up-Phänomen“

charakterisiert: Die Muskelsteifigkeit

nimmt mit einer zunehmenden Anzahl von

Kontraktionen ab. PatientInnen zeichnet meistens

eine Muskelhypertrophie aus, die Muskeln

sind jedoch funktionell, durch extreme

Steifigkeit, deutlich beeinträchtigt. Die Myotonie

macht sich beim festen Händedruck bemerkbar

(so genannte „grip“ myotonia);

der/die PatientIn ist dann nicht in der Lage,

die Hand loszulassen. Das Beklopfen der

Muskulatur (u. a. auch an der Zunge) löst

eine myotone Reaktion aus, dies wird Perkussionsmyotonie

genannt. Auf Grund der

ausgeprägten Myotonie können Muskelverkürzungen

mit der Folge eines Spitzfußes

oder Einschränkungen im Bereich der anderen

Gelenke z. B. Ellbogen oder Handgelenk

auftreten. Becker-PatientInnen können eine

transiente Muskelschwäche aufweisen. Diese

tritt meist bei Beginn der Muskelaktivität auf

und bildet sich nach wiederholten Kontraktionen

langsam zurück.

Diagnosestellung: Anamnese, Familienanamnese,

klinisches Bild, myotone „runs“ im

EMG sowie molekulargenetische Untersuchung.

Natriumkanalmyotonie

Elektrophysiologische Untersuchungen an

Muskelbiopsaten einiger PatientInnen mit

Myotonie zeigten eine normale Chloridleitfähigkeit,

jedoch eine erhöhte Natriumleitfähigkeit

der Muskelfasermembran. Daraufhin

gelang durch einen Kandidatengenansatz die

Kopplung dieser Krankheiten zum Gen der

-Untereinheit des muskulären Natriumkanals,

SCN4A. Bis heute sind verschiedene

Punktmutationen in diesem Gen gefunden

worden, die diese so genannte kaliumsensitive

Myotonie (Potassium-aggravated Myotonia

= PAM) verursachen.

Die Myotonie bei PAM wird durch Verabreichung

von depolarisierenden Substanzen induziert

oder verschlimmert (z. B. Kalium, Suxamethonium).

Pathophysiologisch kann die

Myotonie durch einen vermehrten Natriumeinstrom

in die Muskelzelle erklärt werden.

Die positiven Natriumionen führen zu einer

leichten Membrandepolarisation, diese wiederum

zu Serien von Aktionspotenzialen, die

klinisch einer verlangsamten Muskelrelaxation

– sprich Myotonie – entsprechen.

Klinik: PAM tritt häufig nach körperlicher Tätigkeit

auf, PatientInnen klagen auch über

Muskelkrämpfe. Der Schweregrad der Myotonie

kann zwischen einer leichten Form (der

so genannten Myotonia fluctuans) und einer

sehr schweren Form (Myotonia permanens)

variieren. Bei der fluktuierenden Myotonie

sind PatientInnen manchmal leicht und an

vielen Tagen überhaupt nicht beeinträchtigt.

Im Gegensatz dazu führt die Myotonia permanens

zu einer massiven Muskelsteifigkeit,

die gelegentlich sogar die Atemmuskulatur

so stark beeinflusst, dass keine ausreichende

Lungenventilation möglich ist.

Im Gegensatz zu Myotonia Becker und Thomsen

zeigen diese PatientInnen weder transiente

Muskelschwäche noch eine besondere

Kälteempfindlichkeit. Das Krankheitsbild ähnelt

der Myotonia congenita Thomsen, von

der es sich allerdings durch die Verstärkung

der myotonen Symptomatik nach oraler Kaliumaufnahme

unterscheidet, was diagnostisch

verwendet werden kann. Ein weiteres

Merkmal der PAM ist die so genannte paradoxe

Myotonie (s. u.), die nur im Bereich der

Lidmuskeln zu beobachten ist.

Diagnosestellung: Anamnese, Familienanamnese,

klinisches Bild, Belastungstests mit

oralem Kalium (nicht bei der Myotonia permanens

testen!), myotone „runs“ im EMG

sowie molekulargenetische Untersuchung.

Paramyotonia congenita

Im Gegensatz zum Warm-up-Phänomen, das

bei der MC Thomsen und Becker auftritt,

72


Zusammengestellt für den Beirat „Neuromuskuläre Erkrankungen“:

Prim. Priv.-Doz. Dr. Nenad Mitrovic

Abteilung für Neurologie, Landeskrankenhaus Vöcklabruck

nimmt bei einer anderen myotonen Erkrankung

die Muskelsteifigkeit mit repetitiver Reizung

zu, ein Phänomen, das als „paradoxe

Myotonie“ bezeichnet wird. Die Krankheit

wurde deshalb Paramyotonia congenita (PC)

genannt. Sie wurde zuerst von Eulenburg beschrieben

(1896) und ist klinisch neben der

paradoxen Myotonie durch eine kälteinduzierte

Muskelsteifigkeit mit einer oft darauf

folgenden Lähmungsphase charakterisiert,

die Minuten bis Stunden anhalten kann. PC

ist auch durch Mutationen im muskulären

Natriumkanal verursacht, somit ist PC auch

eine Natriumkanalerkrankung. Selten können

bei einigen PC-Mutationen spontane Muskelschwächeepisoden

auftreten. Solche

spontan auftretende Attacken sind eigentlich

bei periodischen Paralysen zu erwarten und

können manchmal diagnostische Schwierigkeiten

verursachen.

Diagnosestellung: Anamnese, Familienanamnese,

klinisches Bild, Belastungstests mit

Kälte (z.B. 15 Minuten Handkühlen bei 15° C),

deutliche CK-Erhöhung, myotone „runs“ im

EMG sowie molekulargenetische Untersuchung.

Therapie

Viele MyotoniepatientInnen benötigen keine

Therapie, ausgenommen sind stark betroffene

PatientInnen mit z. B. Myotonia permanens.

Einige PatientInnen bevorzugen eine

Prophylaxe vor der Trigger-Exposition (z. B.

Paramyotonia-congenita-Patienten vor Kälteexposition,

z. B. Schwimmengehen).

Die therapeutischen Empfehlungen sind rein

empirisch:

Prophylaxe: Vermeidung von Kälte sowohl bei

der Myotonie als auch bei der Paramyotonie;

Vermeidung von kaliumreicher Ernährung und

extensiver körperlicher Aktivität bei PAM.

Medikamente: 1. Wahl: Flecainid 2-mal

50–100 mg/d, Propafenon 2-mal 150–300

mg/d (Vorsicht bei PatientInnen mit kardialen

Vorerkrankungen, z. B. KHK oder Herzrhythmusstörungen);

2. Wahl: Lamotrigin 2-mal

50–300 mg/d, Oxcarbazepin 2-mal 300–900

mg/d; 3. Wahl: Carbamazepin 2-mal 200–

600 mg/d, Phenytoin 3-mal 100 mg/d; Lidocain

oder Dantrolen i.v. bei Masseterspasmus.

Periodische Paralysen

Hyperkaliämische

periodische Paralyse (HyperPP)

Episodisch auftretende Lähmungsphasen, die

typischerweise von einer Erhöhung des Serumkaliums

begleitet werden, sind das Leitsymptom

der hyperkaliämischen periodischen

Paralyse (HyperPP). Die Lähmungen treten oft

in der Erholungsphase nach starker Muskelaktivität

auf und können durch Einnahme von

Kalium oder kaliumreiche Speisen provoziert

werden. Manchmal tritt eine Myotonie als Begleitsymptom

der HyperPP kurz vor der Lähmung

auf. Die Symptome können zwischen

leichten, beinbetonten, proximalen Schwächen

und schweren generalisierten Lähmungen

variieren. Die Attacken dauern typischerweise

wenige Minuten bis einige Stunden an.

Sie treten meistens in der Früh, nach körperlicher

Belastung, Nahrungskarenz oder nach

Einnahme kaliumreicher Nahrung auf.

HyperPP ist auch eine Natriumkanalerkrankung.

Pathophysiologisch führt der Natriumeinstrom

zu einer beträchtlichen Membrandepolarisation,

Aktionspotenziale können

nicht mehr ausgelöst werden, die Muskelfasern

sind gelähmt.

Diagnosestellung: Anamnese, Familienanamnese,

klinisches Bild, Belastungstests mit

Kalium, iktales und interiktales Kalium, häufig

myotone „runs“ im EMG sowie molekulargenetische

Untersuchung.

Die Körperliche Belastung führt auch bei gesunden

Menschen zu einem vorübergehenden

Kaliumspiegelanstieg. Während sich bei

Gesunden die Kaliumwerte nach kurzer Zeit

wieder normalisieren, steigen sie bei den HyperPP-PatientInnen

nach ca. 45 Minuten erneut

an. Dieser zweite Kaliumanstieg führt

dann zu einer Lähmungsepisode. Die Kaliumwerte

am Ende einer Lähmungsepisode

können stark variieren, es können sogar hypokaliämische

Spiegel vorliegen. Somit kann

fälschlicherweise eine hypokaliämische periodische

Paralyse (HypoPP) diagnostiziert werden,

wenn die Kaliumspiegelbestimmung zu

einem späten Zeitpunkt vorgenommen wird!

Hypokaliämische

periodische Paralyse (HypoPP)

Im Gegensatz zu HyperPP findet man während

der Lähmungsphase bei der hypokaliämischen

periodischen Paralyse eine Senkung

des Serumkaliums. Die Lähmungsepisoden

dauern mehrere Stunden bis Tage an, treten

nach körperlicher Belastung oder Einnahme

glukosereicher Nahrung auf. Viele PatientInnen

erleiden im Verlauf eine progressive Muskeldegeneration.

Bei der HypoPP wurden Mutationen

in Natrium-, Kalzium- und einem

Kaliumkanal gefunden. Pathophysiologisch

ist die Erkrankung noch nicht vollständig geklärt.

Myotone Serien im EMG schließen die

Diagnose einer HypoPP aus.

Diagnosestellung: Anamnese, Familienanamnese,

klinisches Bild, Belastungstests mit

Kalium, iktales und interiktales Kalium, keine

„myotonen ,runs‘“ im EMG sowie mole -

kulargenetische Untersuchung (SCN4A,

CACN1AS, KCNJ18).

Andere Formen

Bei einigen PatientInnen werden während der

Lähmungsepisoden immer normale Kaliumwerte

gemessen. Diese Form wird normokaliämische

periodische Paralyse genannt und

unterscheidet sich rein klinisch nicht von den

anderen beiden Formen.

Die thyreotoxische hypokaliämische Lähmung

tritt im Rahmen einer Hyperthyreose auf, die

Symptome und die Trigger entsprechen

denen der HypoPP. Eine sehr seltene Form

der episodischen Paralyse ist das Andersen-

Tawil-Syndrom. Die Kaliumwerte können bei u

73


NEUROLOGIE AKTUELL

Neuromuskuläre Erkrankungen

diesem Syndrom während der Lähmungsattacken

stark variieren, des Weiteren können

Herzrhythmusstörungen auftreten.

Therapie

Akuttherapie: HyperPP: Glukose 2 g/kg/KG

oder Salbutamol 1–2 Hübe ggf. Kalziumglukonat

0,5–2,0 g i.v. langsam;

HypoPP: 2–10 g KCl oral, z. B. 2-3 Beutel

Kalioral ® (117 mmol), bei niedrigen Kaliumwerten

20 mmol KCl in 50 ml 5%iger Mannitollösung

Prophylaxe: HyperPP: regelmäßige kohlenhydratreiche

Mahlzeiten, Vermeiden von kaliumreicher

Nahrung und Fasten sowie exzessiver

körperlicher Tätigkeit. „Working-off“:

die körperliche Aktivität nicht abrupt beenden.

Lange Ruhephasen meiden, „ständig in

Bewegung bleiben“.

HypoPP: kaliumreiche Nahrung, Vermeidung

von Kohlenhydraten und exzessiver körperlicher

Tätigkeit. „Working-off“: die körperliche

Aktivität nicht abrupt beenden. Lange Ruhephasen

meiden, „ständig in Bewegung bleiben“.

Medikamente: HyperPP: 1. Wahl: Hydrochlorothiazid

25–75 mg/d, Kalium-Zielwert

3–3,5 mmol/l (Cave Hypokaliämie!); 2. Wahl:

Acetazolamid 125–1000 mg/d, Dichlorphenamid

25–75 mg/d (noch nicht erhältlich); 3.

Wahl: Fludrocortison 0,1 mg/d

HypoPP: 1. Wahl: Acetazolamid 125–1000

mg/d mit Kalium retard, Kalium-Zielwert 4,5–

5,2 mmol/l (cave: Hyperkaliämie!); Dichlorphenamid

25–75 mg/d; 2. Wahl: Eplerenon

25–50 mg/d mit Kalium retard; 3. Wahl: kaliumsparende

Diuretika wie z. B. Triamteren

150 mg/d.

NEUROLOGIE AKTUELL

Multiple Sklerose

Zusammengestellt von:

Prim. Dr. Ulf Baumhackl

Neurologisch-psychiatrisches Zentrum Belvedere, Wien

ÖMSG-Erhebung

Prävalenz der multiplen Sklerose 2010

Nach 10 Jahren wurde von der Österreichischen

Multiplen Sklerose Gesellschaft

(ÖMSG) 2010/2011 in Zusammenarbeit mit

GfK wieder eine Untersuchung zur Prävalenz

der multiplen Sklerose durchgeführt, an der

sich insgesamt 1.303 MS-PatientInnen und

28 MS-Ambulanzen in ganz Österreich beteiligten.

Wie die Aggregation und Hochrechnung der

Ergebnisse zeigt, gibt es aktuell in Österreich

rund 12.500 MS-Patientinnen, deutlich mehr

als in der Untersuchung von 1999. Die Prävalenz

der MS beträgt 148 pro 100.000 EinwohnerInnen.

Dies dürfte auch mit der verbesserten

Diagnostik und einer zunehmenden

Lebenserwartung in Zusammenhang

stehen. Eine Monatsauszählung in den MS-

Ambulanzen ergab, dass innerhalb von 4 Wochen

1.497 PatientInnen betreut wurden. Insgesamt

gaben 40 % der PatientInnen an, innerhalb

der letzten 12 Monate nicht in MS-

Ambulanzen betreut worden zu sein.

Der Zeitraum zwischen der ersten Verdachtsdiagnose

auf MS und der endgültigen Diagnose

liegt im Durchschnitt bei weniger als

einem Jahr. 22 % der MS-PatientInnen leiden

unter einer Verlaufsform, die die PatientInnen

nur leicht behindert, 33 % haben subjektiv

keine Beschwerden oder Behinderung, 10 %

benötigen zeitweise oder ständig einen Rollstuhl.

Bei 2 Drittel der MS-Betroffenen liegt

eine schubförmige Verlaufsform vor. Im Allgemeinen

sind MS-PatientInnen sehr gut

über ihre Erkrankung informiert (44 %), lediglich

4 % fühlen sich schlecht informiert.

Als besonders wichtig werden die Informationen

der NeurologInnen in MS-Ambulanzen

und im stationären Bereich bei Diagnosestellung

sowie der niedergelassenen NeurologInnen

erachtet.

Die definitive Diagnose wird vor allem stationär

im Krankenhaus gestellt, und 45 % der PatientInnen

werden hauptsächlich in MS-Spezialambulanzen

betreut. Die überwiegende

Mehrheit (95 %) ist zufrieden mit der medizinischen

Versorgung. Die größten Mankos bestehen

aus PatientInnensicht bei der Erstattung

der Kosten für Heilbehelfe, bei der finanziellen

Unterstützung bei Verlust des Arbeitsplatzes

sowie bei der Höhe des Pflegegeldes. Viele

MS-PatientInnen sind aber noch erwerbstätig

(32 % voll, 13 % teilweise berufstätig), und

nur 30 % sind Pflegegeldbezieher.

Im Vergleich zu 1999 hat sich in der subjektiven

Beurteilung die Lebensqualität verbessert.

46 % bezeichnen diese als gut, weitere

37 % als eher gut und nur 14 % als (eher)

schlecht. 1999 sagten noch 29 % der MS-

PatientInnen, dass ihre Lebensqualität

schlecht sei.

74


NEUROLOGIE AKTUELL

Multiple Sklerose

Zusammengestellt für den

Beirat „Multiple Sklerose“:

Dr.

Harald Hegen

Univ.-Prof. Dr. Florian

Deisenhammer

Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck

Kongress der American Academy of Neurology 2011

Highlights zur multiplen Sklerose

Der diesjährige Kongress der American Academy

of Neurology (AAN) fand im April in

Honolulu statt und bot den rund 8000 TeilnehmerInnen

mit einem breiten wissenschaftlichen

Programm und knapp über

2000 Posterbeiträgen einen guten Überblick

über die aktuelle Studienlage in den verschiedenen

neurologischen Teilbereichen. Im

Bereich der multiplen Sklerose (MS) wurden

nur wenige neue randomisiert-kontrollierte

klinische Studien präsentiert. Wesentliche

Neuigkeiten stellten aber insbesondere die

revidierten McDonalds-Kriterien 2010 für

die Diagnose der MS sowie die aktuellen

Daten zur Risikostratifizierung für die progressive

multifokale Leukenzephalopathie

(PML) unter einer Therapie mit Natalizumab

dar. Zudem gab es eine Reihe von interessanten

experimentellen Arbeiten, deren Relevanz

allerdings oft hinterfragt werden

darf.

Randomisierte, kontrollierte,

doppelblinde Therapie-Studien

TEMSO: In dieser Phase-III-Studie wurde die

orale Therapie mit Teriflunomid in den Dosierungen

7 mg und 14 mg täglich mit Placebo

an insgesamt 1088 schubförmigen MS-

PatientInnen über einen Zeitraum von 108

Wochen verglichen. Primärer Endpunkt war

die jährliche Schubrate.

Ergebnisse: Die jährliche Schubrate in der Placebo-Gruppe

betrug 0,54 und in den beiden

Therapiearmen jeweils 0,37. Dies entspricht

einer relativen Risikoreduktion von 31 %.

Eine signifikante Risikoreduktion (30 %) für

eine nach 12 Wochen bestätigte EDSS-Progression

konnte nur für PatientInnen in der

14-mg-Dosis-Gruppe gezeigt werden. Ein

klarer Dosiseffekt von Teriflunomid wurde

auch in Bezug auf Reduktion der MRT-Aktivität

beobachtet.

Nebenwirkungen: Diarrhoe, Nausea, Erhöhung

der ALT sowie milde Alopezie wurden

häufiger in der Teriflunomid- als in der Placebo-Gruppe

beobachtet. Die Rate an Infektionen

war zwischen den Gruppen etwa

gleich verteilt.

Ocrelizumab in RRMS (relapsing remitting

MS): Diese laufende vierarmige Phase-

II-Studie untersucht Ocrelizumab (OCR),

einen humanisierten Anti-CD20-monoklonalen

Antikörper, an insgesamt 220 schubförmigen

MS-PatientInnen. Das Studiendesign

ist in Abbildung 1 dargestellt. Primärer Endpunkt

ist die Anzahl Gadolinium-anreichender

(Gd + -)Läsionen.

Ergebnisse: Die Anzahl der Gd + -MRI-Läsionen

konnte um 96 % bzw. 89 % reduziert werden

(hoch- vs. niedrige OCR-Dosis). Die jährliche

Schubrate betrug für die OCR-600-mg-

Gruppe 0,11 und die OCR-2000-/1000-mg-

Gruppe 0,26. Nach 48 Wochen waren in

diesen beiden Gruppen 80 % bzw. 73 %

der PatientInnen schubfrei.

Nebenwirkungen: Schwere Nebenwirkungen

Abb. 1: Studiendesign Ocrelizumab in RRMS

Randomisierung (n = 220)

Placebo

Ocrelizumab 600 mg

Ocrelizumab 2000 mg

IFN-1a 30 µg i.m. 1-mal/Wo

und Infektionen wurden in allen 4 Gruppen

mit ähnlicher Häufigkeit beobachtet. Es traten

bisher keine opportunistischen Infektionen

auf. In ca. 35 % der Fälle kam es zu

infusionsassoziierten Nebenwirkungen. Ein

Todesfall ereignete sich in der OCR-2000/-

1000-mg-Gruppe aufgrund eines Systemic

Inflammatory Response Syndrome.

Ginkgo biloba for Cognition: Die orale Medikation

von täglich 120 mg Ginkgo biloba

wurde mit Placebo über einen Zeitraum von

12 Wochen an 122 MS-PatientInnen verglichen.

Der primäre Endpunkt inkludierte verschiedene

neuropsychologische Tests (Stroop,

Pasat, California Verbal Learning Test II, Controlled

Oral Word Association Test).

Ergebnisse: Für keinen der Endpunkte konnte

eine signifikante Verbesserung durch die Medikation

mit Ginkgo biloba gezeigt werden.

Transdermal Myelin Peptides in RRMS: In

dieser placebokontrollierten Studie wurde die

transdermale Applikation eines Myelin-Peptid-

Gemisches (MBP 85-99, PLP 139-151 and

MOG 35-55) an 30 schubförmigen MS-PatientInnen

über einen Zeitraum von einem u

Re-Allokation Woche 24

Ocrelizumab 600 mg

Ocrelizumab 600 mg

Ocrelizumab 1000 mg

Ocrelizumab 600 mg

75


NEUROLOGIE AKTUELL

Multiple Sklerose

Jahr untersucht. Insgesamt gab es 3 Therapiearme:

10-mg-Peptid- (n = 4), 1-mg-Peptid-

(n = 16) und Placebo-Gruppe (n = 10). Das

transdermale Pflaster wurde im ersten Monat

wöchentlich, danach monatlich gewechselt.

Primärer Endpunkt war die Anzahl Gd + -Läsionen.

Ergebnisse: In der 1-mg-Peptid-Gruppe wur -

de eine signifikante Reduktion des Volumens

von T2- und Gd + -Läsionen, der EDSS-Progression

als auch der jährlichen Schubrate um

65 % verglichen mit Placebo beobachtet.

Nebenwirkungen: Insgesamt wurden keine

wesentlichen Nebenwirkungen berichtet.

SIMCOMBIN: Die Effektivität und Sicherheit

von Simvastatin als Add-on-Therapie zu intramuskulärem

Interferon- (IFN)-1a wurde

an 156 schubförmigen MS-PatientInnen untersucht.

Patienten erhielten entweder IFN

und Simvastatin 80 mg täglich ODER IFN

und Placebo. Primärer Endpunkt war die jährliche

Schubrate.

Ergebnisse: Es wurden keine signifikanten

Unterschiede hinsichtlich jährlicher Schubrate,

Zeit bis zum ersten Schub, neuer und/oder

zunehmender T2-Läsionen oder Anzahl der

PatientInnen ohne Krankheitsaktivität festgestellt.

Effects of Fingolimod on Cardiovascular

Parameters: Die kardiovaskulären Daten von

2552 MS-PatientInnen aus den beiden Phase-

III-Studien FREEDOMS und TRANSFORMS

wurden analysiert.

Ergebnisse: Der Therapiebeginn mit Fingolimod

resultierte in einer dosisabhängigen Abnahme

der Herzfrequenz, die den Nadir nach

5 Stunden erreichte und in der 0,5-mg-Dosis-

Gruppe 8 Schläge pro Minute betrug. Atrioventrikuläre

Überleitungsstörungen waren

meist asymptomatisch, nur 1 Patient in der

0,5-mg-Dosis-Gruppe erhielt eine medikamentöse

Therapie aufgrund einer Bradykardie.

Insgesamt normalisierten sich Herzfrequenz

und atrioventrikuläre Überleitung innerhalb

eines Monats. In FREEDOMS wurde

zudem ein geringer Anstieg des Blutdrucks

um durchschnittlich 1,1 mmHg verzeichnet.

Echokardiographische Untersuchungen in

TRANSFORMS an einem kleinen Teil der PatientInnen

(n = 33) zeigten keine Veränderungen

der Linksventrikelfunktion.

Tab.: MRI-Kriterien für zeitliche und örtliche Dissemination 2005 vs. 2010

McDonalds-Kriterien 2005 McDonalds-Kriterien 2010

RRMS

Zeitliche Disseminierung 1 Gd + -Läsion zumindest drei 1 neue T2- und/oder

Monate nach dem initialen Gd + -Läsion verglichen mit

klinischen Ereignis a

Baselinescan c

oder

oder

1 neue T2-Läsion verglichen Simultaner Nachweis einer

mit einem Referenzscan b asymptomatishen Gd + - und

Gd – -Läsion zu jedem Zeitpunkt

Räumliche 3 von 4 Kriterien erfüllt: 1 T2-Läsion in 2 von 4

Disseminierung • 1 Gd + - oder Regionen:

9 T2-Läsionen

• periventrikulär

• 1 infratentorielle Läsion • juxtakortikal

• 1 juxtakortikale Läsion • infratentoriell

• 3 periventrikuläre Läsionen • spinal

PPMS

Diagnostische Kriterien 1 Jahr Krankheitsprogression d 1 Jahr Krankheitsund

progression d

2 von 3 Kriterien erfüllt: und

• 9 T2-Läsionen oder 2 von 3 Kriterien erfüllt:

4 T2-Läsionen und • 1 T2-Läsionen in 1 MSpositive

VEP

typischen Region (periven-

• 2 spinale Läsionen

trikulär, juxtakortikal,

• erhöhter IgG-Index oder infratentoriell)

OCB +

• 2 spinale Läsionen

• erhöhter IgG-Index

oder OCB +

a in einer Lokalisation, die nicht mit dem initialen klinischen Ereignis korrespondiert.

b durchgeführt zumindest 30 Tage nach Beginn des initialen klinischen Ereignisses.

c durchgeführt zu irgendeinem Zeitpunkt nach dem initialen klinischen Ereignis.

d retro- oder prospektiv.

Revidierte

McDonalds-Kriterien 2010

Im Zuge der letzten Revision der McDonalds-

Kriterien für die Diagnose der MS wurden in

erster Linie die MRT-Kriterien für die zeitliche

und räumliche Disseminierung geändert. Dadurch

wird die Diagnosestellung bereits bei

PatientInnen mit nur einem klinischen Ereignis

(CIS) und einem MRT-Scan möglich.

Zudem ist die Liquordiagnostik zum Nachweis

einer intrathekalen Immunglobulinsynthese

durch einen erhöhten IgG-Index oder positiven

oligoklonalen Banden für die Diagnose

einer schubförmigen MS nicht mehr notwendig,

sondern nur mehr zum Ausschluss relevanter

Differenzialdiagnosen sowie für die

Diagnose der primär progredienten Verlaufsform.

Pathologische visuell evozierte Potenziale

sind nicht mehr Bestandteil der diagnos -

tischen Kriterien für die PPMS.

Die Tabelle zeigt eine Gegenüberstellung der

wesentlichen Änderungen.

Anti-JCV-Antikörper

und PML-Risiko

Anti-JCV-Antikörper (Anti-JCV-AK) kommen

bei knapp über 50 % der mit Natalizumab

behandelten MS-PatientInnen vor. Die Tes -

tung erfolgt mit einem vom Biogen Idec zur

Verfügung gestellten 2-Stufen-ELISA. In einer

Studie an 376 PatientInnen wurde eine Anti-

JCV-AK-Prävalenz von 57 % sowie eine signi -

fikant niedrigere Prävalenz bei Frauen (52 %

vs. 68 %) beobachtet. Frühere Immunsup-

76


pression sowie Therapiedauer mit Natalizumab

hatten keinen Einfluss auf die AK-Prävalenz.

Bis dato wurden Anti-JCV-AK in allen Blutproben

nachgewiesen, die vor, zum Zeitpunkt

und nach einer PML-Diagnose entnommen

wurden. Somit besteht nach der aktuellen

Datenlage kaum ein PML-Risiko bei einem

negativem Anti-JCV-AK-Test, wobei eine jährliche

Serokonversionrate zur AK-Positivität

von 2–3 % zu berücksichtigen ist. Die Abbildung

2 zeigt die am Kongress erstmals präsentierten

aktuellen PML-Inzidenzen unter

Berücksichtigung der bekannten 3 Risikofaktoren.

Eine weitere Studie untersuchte das Outcome

von Natalizumab-assoziierter PML und zeigte

höheres Patientenalter, höheren EDSS vor

PML, längeren Zeitabstand von Beginn der

PML-Symptomatik bis zur Diagnosestellung

und ausgedehnte PML-Läsionen im MRT als

ungünstige prognostische Faktoren. Nach

Therapiebeginn mit Plasmapherese oder Immunoadsorption

wurde ein Immune-Reconstitution-Inflammatory-Response-Syndrom

(IRIS-Syndrom) bei ca. 90 % berichtet. Die

Überlebensrate betrug ca. 80 %.

Auswahl von Beobachtungsund

explorativen Studien

• Chronic cerebro-spinal venous insuffi -

ciency (CCSVI) – eine von einer For -

schungsgruppe berichtete Abflussstörung

insbesondere im Bereich der Vv.

jugulares internae – wurde in mehreren

Studien untersucht. Weder mit extranoch

mit transkranieller Doppler-Sonographie

noch mit MR-Venographie

konnte an insgesamt 181 MS-Patien -

t Innen ein signifikanter Unterschied in

Bezug auf retrograden Blutfluss oder

Stenosen der Vv. jugulares internae, ver -

tebrales sowie intrakranieller Venen und

zerebralen Sinus verglichen mit 40 Kon -

trollpersonen beobachtet werden. Insge -

samt besteht somit nach wie vor keine

Evidenz für eine venöse Insuffizienz in

der Pathogenese der MS.

• Mit Hilfe der optischen Koheränztomographie

wurde eine signifikant geringere

Abb. 2: Stratifizierung des PML-Risikos unter Therapie mit Natalizumab

Therapiedauer

Negativ a

Anti-JCV-AKnegativ

Anti-JCV-Antikörper-Status

a PML-Inzidenz basiert auf der hypothetischen Annahme eines Anti-JCV-AK-negativen PML-Patienten.

b PML-Inzidenz wurde basierend auf einer Anti-JCV-AK-Prävalenz von 55 %, einer 20%-igen Rate vorangegangener

Immunsuppression (TYGRIS) und einer 100%-igen Anti-JCV-AK-Positivität vor Beginn und zum Zeitpunkt der

Diagnose der PML berechnet.

Ganglienzellschicht-Dicke der Retina bei

MS-PatientInnen verglichen mit gesun -

den Kontrollpersonen – mit den niedrigs -

ten Werten bei MS-PatientInnen mit

sekundär progredientem Verlauf – sowie

eine inverse Korrelation mit früheren

Opticusneuritiden, Seh vermögen und

EDSS-Score festgestellt.

• Höheres Patientenalter bei

Schwangerschaft, höhere Schubrate im

Jahr vor sowie in der Schwangerschaft,

längere MS-Erkrankungsdauer, höherer

EDSS-Score, das Fehlen früherer

immuno modulatorischer Therapie waren

Prädiktoren für das Auftreten postpar -

taler Schübe. Insgesamt hatten von 44 %

der 298 Patientinnen 1 oder mehr

Schübe innerhalb eines Jahres nach der

Entbindung.

• Bei 54 MS-PatientInnen wurde beobach -

tet, dass ausschließliches Stillen zu einer

signifikant reduzierten Schubrate in den

ersten 6 Monaten nach der Entbindung

führte, verglichen mit nicht ausschließ -

lichem Stillen.

• Longitudinale Messungen der Lympho -

zytenzahl im peripheren Blut unter der

Therapie mit Fingolimod, das über die

Blockade von S1P-Rezeptor den Egress

von Lymphozyten aus Lymph knoten

Anti-JCV-AK-positiv ohne

frühere Immunsuppression

0,35/1000

0–2 Jahre 0,11/1000 (95%-CI: 0,19–0,60)

(95%-CI:

0–0,59)

> 2 Jahre 2,8/1000

(95%-CI: 2,0–3,8)

Positiv b

Frühere Immunsuppression

Nein

Ja

Anti-JCV-AK-positiv mit

früherer Immunsuppression

1,2/1000

(95%-CI: 0,58–2,2)

8,1/1000

(95%-CI: 5,4–11,6)

reduziert, zeigten, dass die Lympho -

zytenzahl nach Therapiebeginn innerhalb

von Stunden abnahm, einen Steady

State nach 2–4 Wochen erreichte und

die Reduktion in der 0,5-mg-Dosis-Gruppe

ca. 73 % betrug. Nach Beendi gung

der Therapie wurde nach 45 Tagen

wieder eine normale Lymphozytenzahl

erreicht, die 78 % des Ausgangswertes

vor Therapie betrug.

• Ergebnisse aus der REFLEX-Studie zeig -

ten, dass die frühe Therapie mit sub -

kutanem IFN-1a in einer ca. 50%-

Risikoreduktion für die Konversion zur

klinisch-definitiven MS im Beobachtungs -

zeitraum von 2 Jahren resultierte.

• Die 5-Jahres-Daten der PreCISe-Studie

zeigten nach wie vor einen Nutzen von

einer frühen Therapie mit Glatiramer -

a cetat.

• Die Impfantwort (Tetanustoxoid und

Keyhole Limpet Hemocyanin) wird durch

eine laufende Therapie mit Natalizumab

nicht beeinflusst.

• Eine 21-Jahres-Analyse der originalen

Betaferon-Studie zeigte eine niedrigere

Mortalität in der Gruppe der ursprüng -

lich zu Betaferon randomisierten Pa -

tienten im Vergleich zu der ursprüng -

lichen Placebo-Gruppe.

77


NEUROLOGIE AKTUELL

Autonome Störungen

Droxidopa zur Therapie der symptomatischen

neurogenen orthostatischen Hypotension –

ein Überblick

Für die Behandlung der neurogenen orthostatischen Hypotonie bei PatientInnen mit Mb. Parkinson, MSA und

PAF stellt Droxidopa als Vorläufersubstanz von Noradrenalin einen hoffnungsvollen neuen Kandidaten dar.

Der Begriff „orthostatische Hypotension“

wird definiert als ein orthostatisch bedingter

Blutdruckabfall (d. h. ausgelöst durch den

Wechsel aus liegender in stehende Position)

von 20 mmHg systolisch bzw. 10 mmHg

diastolisch. Die neurogene orthostatische

Hypotension (NOH) stellt ein wesentliches

Symptom autonomen Versagens bei verschiedenen

neurodegenerativen Erkrankungen

dar. So kann sie sowohl bei PatientInnen

mit der klassischen Parkinson-Krankheit ein

herausragendes Symptom autonomer Dysfunktion

als auch bei PatientInnen mit der

Parkinson-Variante der Multisystematrophie

(MSA) vornehmlich auftreten; bei beiden

Krankheiten hat sich gezeigt, dass die symptomatische

orthostatische Hypotonie einen

wesentlicher Faktor zur Einschränkung der

Lebensqualität darstellt. Darüber hinaus gibt

es weitere neurodegenerative Krankheiten,

im Rahmen derer eine NOH auftritt und wo

sie sogar das Leitsymptom darstellen kann

(insgesamt handelt es sich hierbei jedoch

um eher seltener auftretende Krankheiten:

primär autonomes Versagen, familiäre Dysautonomie,

Beta-Hydroxylase-Mangel, außerdem

kann eine neurogene orthostatische

Dysregulation auch bei anderen (nichtdiabetischen)

autonomen Neuropathien auftreten).

Ätiologisch werden entsprechend verschiedenen

zugrunde liegenden Pathomechanismen

der oben erwähnten Krankheiten auch verschiedene

pathophysiologische Mechanismen

der NOH diskutiert. So scheint zum

einen bei der Parkinson-Krankheit eher ein

peripheres Problem vorzuliegen, entsprechend

den Ergebnissen neuropathologischer

und funktionell-bildgebender Untersuchungen

(Untergang peripherer Neurone des Sympathikus);

und zum anderen scheint bei Multisystematrophie,

primär autonomen Ver -

sagen und familiärer Dysautonomie eher eine

zentrale Ursache zugrunde zu liegen (Degeneration

zentraler Sympathikusanteile),

wobei speziell bei der Multisystematrophie

auch eine Kombination aus beidem beschrieben

wurde.

Abb. 1: Metabolismus von Droxidopa

Abb. 2: Wirkmechanismus von Droxidopa

Kaufmann, 2008

Kaufmann, 2008

82


Zusammengestellt im Namen des

Beirats „Autonome Störungen“:

Dr. Susanne

Dürr

Univ.-Prof. Dr.

Gregor Wenning,

MSc

Dr. Roberta Granata

Abteilung für klinische Neurobiologie, Universitätsklinik

für Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck

Therapie

Zum jetzigen Zeitpunkt stehen uns keine ursächlich

die Pathophysiologie der jeweiligen

neurodegenerativen Erkrankungen beeinflussenden

Wirkstoffe zur Verfügung, und die

Behandlung der orthostatischen Hypotonie

stützt sich vor allem auf eine symptomatisch

orientierte Gabe der fehlenden Neurotransmitter

– vergleichbar mit einer Dopamin-Therapie

zur Behandlung der motorischen Symptome

bei Parkinson-PatientInnen.

Etabliert haben sich hier – neben allgemeinen

physikalischen Behandlungsansätzen (Tragen

von Stützstrümpfen/-mieder, ausreichend

Flüssigkeitszufuhr, mehrere kleine Mahlzeiten

am Tag statt wenige große, Schlafen mit erhöhtem

Bettkopfende) – vor allem zwei in

der klinischen Routine häufig verwendete

Wirkstoffe: das Sympathomimetikum Midodrin

(Gutron ® ) und das Mineralokortikoid Fludrocortison

(Astonin H ® ).

Insgesamt können damit zumeist gute Verbesserungen

erreicht werden, sowohl des

messbaren orthostatischen Blutdruckabfalls

als auch der häufigen Begleitsymptome (wie

Schwindel, Verschwommensehen, Übelkeit,

Müdigkeit, Nackenschmerzen, Konzentrationsstörungen,

Stürze). Trotzdem stellen sowohl

häufige Nebenwirkungen (zu starker

Blutdruckanstieg im Liegen, hypertone Entgleisungen

und deren Folgen) als auch manch

therapieresistenter Patient limitierende Faktoren

dar, weshalb die Forschung nach weiteren

Substanzen zur Behandlung der orthostatischen

Hypotonie sucht.

Wirkstoff Droxidopa

„L-Threo-3,4-Dihydroxy-Phenylserin“, kurz

Droxidopa, ist eine synthetisch hergestellte

Vorläufersubstanz des körpereigenen Neurotransmitters

Noradrenalin. Droxidopa selbst

unterscheidet sich von Levodopa lediglich

durch eine zusätzliche Carboxyl-Gruppe, ist

noch unverstoffwechselt biologisch inaktiv

und durchläuft die Blut-Hirn-Schranke. Weiter

wird es sowohl im zentralen als auch im

peripheren Nervensystem in den natürlichen

Stoffwechsel eingeschleust (Enzym = Dopa-

Decarboxylase) und im Neuron zu Noradrenalin

umgewandelt. Hierbei wird der Syntheseschritt

Dopamin Noradrenalin umgangen,

was z. B. zur Behandlung der Krankheit

mit Dopamin-Beta-Hydroxylasemangel ausgenutzt

wird.

Das nun zu dem körpereigenen Hormon Noradrenalin

verstoffwechselte Droxidopa hat

prinzipiell einen sympathomimetischen Effekt,

wobei sowohl zentralautonome als auch

periphere Mechanismen diskutiert werden;

außerdem ist auch ein hormonähnlicher Effekt

in inneren Organen möglich.

Präklinische Daten zeigten eine gute Bioverfügbarkeit

der oral administrierten Substanz (ca.

90 %), bei einer mittleren Halbwertszeit von

2–3 Stunden. Dies führt dazu, dass Droxidopa

Abb. 3: Design der Phase-III-Studie mit Droxidopa

– ähnlich dem Levodopa – mehrmals täglich

eingenommen werden muss (wobei sich eine

3-mal tägliche Gabe als effektiv erwiesen hat).

Erfahrungen aus

Phase-II- und -III-Studien

Nach präklinischen Untersuchungen zur

Wirksamkeit und Sicherheit von Droxidopa

wurde die Substanz in verschiedenen Phase-

II-Studien getestet, mit besonderem Augenmerk

auf den symptomatischen Effekt auf

orthostatisch hervorgerufene Beschwerden

anhand verschiedener Skalen zur Erfassung

klinischer Symptome (OHSA = orthostatic hypotension

symptom scale, OHDAS = orthostatic

hypotension daily activity scale, GCI-I

= global clinical impression-improvement).

Hier zeigte sich sowohl ein zumeist moderater

blutdrucksteigernder Effekt in Ruhe, bei

guter Verbesserung des orthostatischen Blutdruckabfalls,

als auch eine signifikante Verbesserung

der OH-begleitenden Symptome,

getestet an MSA- und PAF-PatientInnen.

Das Ergebnis einer europaweiten Studie (30

Zentren, 125 PatientInnen, doppelblind und u

83


NEUROLOGIE AKTUELL

Autonome Störungen

placebokontrolliert) zur Dosisfindung von

Droxidopa bei PatientInnen mit NOH bei Mb.

Parkinson und MSA zeigte, dass die optimale

Dosierung bei 3-mal 300 mg/d liegt und

dabei eine signifikante Reduktion des systolischen

Blutdruckabfalls erreicht werden kann

(im Mittel um 11,4 mmHg).

Basierend auf diesen Ergebnissen wurde die

Phase-III-Studie designt und kürzlich fertig

gestellt (multicenter, randomisiert, placebokontrolliert

mit einer offenen Titrationsphase

gefolgt von einer 7-tägigen Auswaschphase

und anschließenden 7-tägigen Therapiephase).

Insgesamt wurden hier 263 PatientInnen

als „Responder“ eingestuft, d. h., dass ein

definiertes Ansprechen auf Droxidopa gegeben

war, und schließlich 168 PatientInnen in

die Studie randomisiert.

In diese Studie wurden PatientInnen mit Mb.

Parkinson, MSA und PAF eingeschlossen. Das

Ergebnis ist zum jetzigen Zeitpunkt noch

nicht veröffentlicht, aber aufgrund der sehr

ermutigenden Daten aus Phase-II-Studien

wird derzeit eine Zulassung in Europa und

USA angestrebt.

Indikation und Dosierung

Die Indikation von Droxidopa soll für folgende

Konstellationen gestellt werden: symptomatische

NOH bei Patienten mit Mb. Parkinson,

Multisystematrophie, primär autonomes

Versagen, familiäre Dysautonomie, Beta-Hydroxylase-Mangel,

nichtdiabetische autonome

Neuropathie.

Entsprechend den oben angeführten pharmakokinetischen

Erfahrungen wird Droxidopa

3-mal täglich eingenommen, die Startdosis

wird bei 3-mal 100 mg empfohlen, anschließend

wird eine Steigerung um 100 mg

bis zu einer Maximaldosis von 3-mal 600 mg

täglich empfohlen.

Resümee

Droxidopa stellt als Vorläufersubstanz des

Noradrenalins einen hoffnungsvollen neuen

Kandidaten für die Behandlung der neurogenen

orthostatischen Hypotonie bei PatientInnen

mit Mb.Parkinson, MSA und PAF dar,

dessen Wirksamkeit und Sicherheit gezeigt

werden konnte. Eine baldige Zulassung in

europäischen und amerikanischen Ländern

wird derzeit angestrebt.

Literatur:

- Mathias CJ et al., L-dihydroxyphenylserine (Droxidopa)

in the treatment of orthostatic hypotension. The

European experience. Clin Auton Res 2008;

Suppl 1:25–29

- Kaufmann H et al., L-dihydroxyphenylserine (Droxidopa):

a new therapy for neurogenic orthostatic hypotension.

The US experience. Clin Auton Res 2008;

Suppl 1:19–24

- Mathias CJ et al., A double-blind, randomized,

placebo-controlled study to determine the efficacy

and safety of droxidopa in the treatment of

orthostatic hypotension associated with multiple system

atrophy or Parkinson’s disease. Clin Auton Res 2007;

17:272(Abstract)

- Goldstein DS et al. 2004, Clinical pharmacokinetics of

the norepinephrine precursor L-threo-DOPS in primary

chronic autonomic failure. Clin Auton Res 2004;

14(6):363–68

- Esler et al., An explanation of the unexpected efficacy of

L-DOPS in pure autonomic failure. Clin Auton Res 2004;

14:356–357

- Droxidopa 301 study protocol (Chelsea© therapeutics)

84


NEUROLOGIE AKTUELL

Neurogeriatrie

Zusammengestellt für den Beirat „Neurogeriatrie“:

Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernhard Iglseder

Universitätsklinik für Geriatrie, Christian-Doppler-Klinik, Salzburg

Ideale Lipidstoffwechselprofile für ein langes Leben

Ein aktueller Review-Artikel 1 in Current Opinion in Cardiology beschäftigt sich mit den Zusammenhängen

zwischen Lipidprofil, genetischen Einflussfaktoren und Langlebigkeit. Der nachfolgende Text versucht eine

Zusammenfassung.

Während für das jüngere und mittlere Lebensalter

der Zusammenhang zwischen Fettstoffwechsel,

kardiovaskulären und zerebrovaskulären

Erkrankungen klar ist, fehlt es an

Wissen über diese Zusammenhänge bei

hochaltrigen (80+) Personen. Dies ist bedeutsam,

da die Zahl der alten und ältesten Menschen

weltweit zunimmt und in den westlichen

Industrieländern bis zur Mitte dieses

Jahrhunderts auf bis zu 10 % der Gesamtbevölkerung

anwachsen wird. Typischerweise

finden sich bei hochaltrigen Menschen – insbesondere

bei 100-Jährigen – Cholesterinprofile,

die ein niedriges Risiko für atherosklerotische

Erkrankungen definieren: hohe

HDL, niedrige LDL und niedrige Gesamtcholesterinspiegel.

Lipidprofile im Alternsprozess

Bei Männern führen im Alterungsprozess hormonelle

Veränderungen und eine Zunahme

der abdominellen Fettverteilung zu ungünstigen

Auswirkungen auf den Lipidmetabolismus,

durch die Abnahme der Androgenspiegel

kommt es allerdings auch zu einer Erhöhung

der HDL-Cholesterinspiegel im Ver gleich

zum mittleren Lebensalter.

Frauen zeigen im Alter eine stärkere Zunahme

der Gesamtcholesterinspiegel, so finden

sich die höchsten Cholesterinwerte bei Frauen

in der 6. Dekade, bei Männern in der 5.

Dekade. Postmenopausal finden sich bei

Frauen höhere Werte für Gesamtcholesterin,

LDL und Triglyzeride, während die HDL-Cholesterinspiegel

im Vergleich zu prämenopausalen

Frauen absinken. Für den Anstieg der

Triglyzeride (bis zu 16 %) wird besonders die

Reduktion der Östrogenspiegel in der Postmenopause

verantwortlich gemacht, dazu

kommt der Faktor der Zunahme der abdominellen

Fettverteilung, der sich auch ungüns -

tig auf HDL-Cholesterinspiegel und Triglyzeride

auswirkt.

Genetische Faktoren

Große multinationale Forschungsprogramme

(GEHA – GEnetics of Healty Aging; LLFS –

Long Life Family Study) stellen sich aktuell

der Frage nach genetischen Determinanten

für extreme Langlebigkeit, zahlreiche Kohortenstudien

gewichten die genetische Komponente

für Langlebigkeit mit 15–30 %. So

haben Zwillinge von 100-Jährigen eine 8 bis

18-fach höhere Wahrscheinlichkeit, ebenfalls

100 Jahre zu werden. Der zentrale Faktor der

extremen Langlebigkeit ist die Resistenz gegenüber

Krankheiten, die zu frühem Tod führen

– extrem langlebige Menschen bleiben

in der Regel von kardio- und zerebrovaskulären

Erkrankungen, Diabetes, Alzheimer und

Krebs verschont.

Aktuell werden etwa 100 Kandidatengene

für menschliche Langlebigkeit diskutiert, einige

betreffen den Lipidstoffwechsel:

• Die physiologische Rolle des Apolipo -

protein E liegt in der Regelung der

Interaktion von Lipoproteinen mit den

jeweiligen Rezeptoren, z. B. für LDL und

Chylomikronen. Apolipoprotein,

E-Genpolymorphismen beeinflussen

etwa 4–15 % der Variabilität der LDL-

Cholesterinspiegel. Zahlreiche Studien

belegen einen Zusammenhang zwischen

dem ε4-Allel, Atherosklerose und der

Alzheimer-Erkrankung, während eine

signifikant höhere Frequenz des ε2-Allels

bei Hochaltrigen gefunden werden

konnte.

• Hohe Spiegel von Adiponektin konnten

in mehreren Untersuchungen von

Hochaltrigen gezeigt werden, wobei hier

auch genetische Varianten des ADIPOQ-

Gens eine Rolle spielen dürften, be son -

ders bei Männern.

• Für Leptin konnten genetische Varianten

im LEP-Gen gezeigt werden, die mit

Langlebigkeit bei Männern assoziiert

sind. Hier kann ähnlich wie für ADIPOQ

eine geschlechtsspezifische Variabilität

der Langlebigkeit angenommen werden.

• Auch genetische Varianten im Angio -

tensin Converting Enzyme-Gen und im

Angiotensin-II-Typ-1-Rezeptor wurden mit

Langlebigkeit assoziiert.

• CETP-Genpolymorphismen (Cholesterol

Ester Transfer Protein) spielen ebenfalls

eine interessante Rolle, da CETP den

Austausch von Cholesterinestern für

Triglyzeride zwischen HDL-Partikeln und

triglyzeridreichen Lipoproteinen – und

damit die Plasma-HDL-Spiegel – beein -

flusst. Hier wurden genetische Varianten

beschrieben, die mit außergewöhnlicher u

85


NEUROLOGIE AKTUELL

Neurogeriatrie

Langlebigkeit – aber auch mit sehr hohen

HDL-Cholesterinspiegeln (> 70 mg/dl) –

assoziiert sind.

• Im Interesse aktueller Forschung stehen

auch die Paraoxonase 1 (PON-1), die als

protektiver Faktor gegen die oxidative

Modifikation von LDL- Partikeln ange -

sehen wird, sowie der Peroxisome Pro -

liferator Activated Receptor -2 (PPARG),

der Fettstoffwechsel, Insulinsensitivität

und inflammatorische Response beein -

flusst.

Klinische Konsequenz: Therapie

der Hyperlipidämie im Alter

Klinische Endpunktdaten sind rar, zeigen

aber, dass eine Statintherapie das Risiko für

atheroskleroseassoziierte Erkrankungen auch

im Alter senkt, zumindest für Menschen in

gutem Allgemeinzustand mit einer Lebenserwartung

von wenigstens 3 Jahren.

Im Alter müssen insbesondere die verminderten

Eliminationsfähigkeiten von Nieren und

Leber sowie mögliche Interaktionen mit anderen

Pharmaka (Stichwort Polypharmazie)

beachtet werden. Eine gute Verträglichkeit

von Statinen im höheren Lebensalter gilt mittlerweile

als gesichert, und mehrere Studien

(J- LIT, 4S, SAGE, TNT, IDEAL) belegen positive

Effekte einer Statintherapie hinsichtlich kardiovaskulärer

Endpunkte auch bei älteren

Menschen: So wurde gezeigt, dass in einer

älteren Population 13 PatientInnen behandelt

werden müssen, um ein kardiovaskuläres Ereignis

zu verhindern, während diese Zahl bei

jüngeren Kollektiven mit 43 angegeben wird.

Auch die Ergebnisse der Heart Protection

Study (HPS), die mehr als 5000 PatientInnen

in der Altersgruppe von über 70 Jahren eingeschlossen

hat, zeigen keine unterschiedlichen

Auswirkungen auf Endpunkte in Bezug

auf die verschiedenen Altersklassen. Prospektive

Studien an Alterskollektiven, wie sie beispielsweise

in der HYVET-Studie für die arterielle

Hypertonie vorliegen, fehlen allerdings

für die Therapie der Dyslipidämie.

Fazit

Zusammenfassend kann man feststellen, dass

das ideale Lipidprofil für gesundes Altern und

Langlebigkeit demjenigen entspricht, das

charakteristisch für ein niedriges Risiko für

atherosklerosebezogene Erkrankungen ist,

daneben spielen genetische Varianten eine

wesentliche Rolle. Auch die Therapie der Hyperlipidämie

im Alter ist gut verträglich und

zeigt ähnlich positive Effekte wie in Populationen

mittleren Alters; Ergebnisse prospektiver

Studien liegen allerdings nicht vor.

1 Kolovou G, Kolovou V, Vasiliadis I, Wierzbicki AS,

Mikhailidis DP, Ideal lipid profile and genes for an

extended life span. Curr Opin Cardiol 2011 Apr 8,

[Epub ahead of print] PMID:21478743

NEUROLOGIE AKTUELL

Neurochirurgie

Zusammengestellt im Namen des

Beirats „Neurochirurgie“:

Buchrezension

M. Forsting, I. Wanke (Eds.): Intracranial

Vascular Malformations and Aneurysms

Dr. Michael Prim. Priv.-Doz. Dr.

Lehner Gabriele Wurm

Abteilung für Neurochirurgie

Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg, Linz

Die Behandlung intrakranieller Aneurysmen

und vaskulärer Malformationen stellt eine

Herausforderung für NeurochirurgInnen und

in zunehmendem Ausmaß auch für interventionell

tätige NeuroradiologInnen dar. Die rasante

Entwicklung speziell auf dem Gebiet

der endovaskulären Behandlung dieser Pathologien

erfordert eine intensive Auseinandersetzung

mit diesem komplexen Thema

und die Förderung einer gut funktionierenden,

interdisziplinären Zusammenarbeit der

mit der Behandlung dieser komplexen Erkrankungen

beschäftigten Disziplinen.

Das vorliegende Buch beschreibt in 5 illus -

trierten Kapiteln die Pathologie, Klinik, Bild-

86


NEUROLOGIE AKTUELL

Neurochirurgie

gebung und Therapie der verschiedenen intrakraniellen

vaskulären Malformationen und

Aneurysmen.

DVA (developmental venous anomalies)

werden im ersten Kapitel behandelt. Bei diesen

handelt es sich um rein venöse Missbildungen,

die häufig als Zufallsbefund im Rahmen

von MRT-Untersuchungen gefunden

werden. Isolierte DVA zeigen kein Blutungsrisiko

und bedürfen keiner weiteren Diagnostik

oder Therapie. Es wird gezeigt, dass DVA

in bis zu einem Drittel der Fälle mit Kavernomen

assoziiert sind und sich die Therapieentscheidung

dann an der Behandlung der

assoziierten Kavernome orientiert.

Kavernome und kapilläre Teleangiektasien

sind der Inhalt des zweiten Kapitels.

Zu Beginn erfolgen histopathologische Darstellungen

und pathogenetische Überlegungen

zur Entstehung von Kavernomen. Diese

können sporadisch, nach Radiotherapie

sowie familiär (multiple Kavernome) auftreten.

Das Blutungsrisiko wird mit 0,25–0,7 %

angegeben; epileptische Anfälle sind das

häufigste Initialsymptom von Kavernomen.

Die MRT wird als Untersuchung der Wahl angeführt,

es können Aussagen zu Morphologie,

stattgehabten Blutungen sowie assoziierten

Malformationen (DVA) gemacht werden.

Zum Schluss des Kapitels wird die

Literatur zur Therapie der Kavernome, die in

erster Linie in der neurochirurgischen Exzision

besteht, diskutiert.

M. Forsting, I. Wanke (Eds): Intracranial

Vascular Malformations and Aneurysms,

Springer Verlag, Berlin, Heidelberg 2008

Piale arteriovenöse Malformationen

(AVM) werden im dritten Kapitel beschrieben.

Hierbei handelt es sich um kongenitale

zerebrovaskuläre Missbildungen, bei denen

ein Netzwerk aus abnormalen Gefäßen

(Nidus) zwischen speisenden Arterien und arterialisierten

Venen liegt. Es folgt eine genaue

klinische Darstellung der AVM, insbesondere

werden das Blutungsrisiko sowie Faktoren,

die dieses beeinflussen, diskutiert. Für die

komplexe Therapieentscheidung (Embolisation,

mikroneurochirurgische Exzision, Radiochirurgie

oder kombinierte Therapieoptionen)

wird speziell auf die Wichtigkeit einer Zusammenarbeit

eines erfahrenen, multidisziplinären

Teams, bestehend aus NeuroradiologInnen,

RadiochirurgInnen und NeurochirurgInnen,

hingewiesen. Nach Meinung der Autoren

ist immer die komplette Ausschaltung

der AVM Ziel der Therapie, da eine Teilbehandlung

das Blutungsrisiko nicht senkt und

lediglich zur Symptomkontrolle (progressives

neurologisches Defizit bei Steal-Phänomen)

bzw. zur Ausschaltung Flow-bezogener

Aneurysmen („Schwachpunkt“ einer AVM)

indiziert ist.

Durale arteriovenöse Malformationen

(DAVM), die vielerorts auch als durale AV-

Fisteln bezeichnet werden, sind der Inhalt des

nächsten, sehr gut illustrierten Kapitels.

DAVM sind abnormale Shunts zwischen arteriellen

und venösen Gefäßen, die in der

Dura liegen, am häufigsten in der Nähe der

venösen Sinus. Es erfolgt eine ätiologische

und pathogenetische Darstellung dieser relativ

seltenen Läsionen, die nicht alle kongenital,

wie früher vermutet, sondern häufig

auch nach Traumen, venöser Thrombose oder

transkranieller Chirurgie erworben sind. Symptomatisch

werden diese Läsionen entweder

durch Blutungen oder durch Symptome wie

pulsatilen Tinnitus, Kopfschmerzen, Anfälle

oder Hirnnervenausfälle. Danach wird die

Klassifizierung von DAVM dargestellt, die im

Wesentlichen auf dem venösen Drainagemus -

ter basiert und die Aggressivität des klinischen

Verlaufs gut vorhersehen lässt.

Hinsichtlich bildgebender Darstellung dieser

Läsionen bleibt die digitale Subtraktionsangiographie

(DSA) zu exakten Darstellung,

Klassifikation und Therapieplanung notwendig.

Als Therapieoptionen werden die manuelle

Kompressionstherapie, transarterielle und

transvenöse Embolisation, neurochirurgischer

Verschluss, stereotaktisch-radiochirurgische

Bestrahlung bzw. kombinierte Strategien angeführt.

Ein konservativ-observierendes Vorgehen

ist bei asymptomatischen PatientInnen

mit angiographisch „benignen“ Läsionen

möglich.

Intrakranielle Aneurysmen: Das letzte Kapitel

widmet sich den intrakraniellen Aneurysmen.

Zu Beginn erfolgt eine ausführliche

pathologische bzw. pathogenetische Beschreibung

zerebraler Aneurysmen, gefolgt

von Angaben zur klinischen Präsentation, Epidemiologie

und Verlauf der Subarachnoidalblutung

(SAB). Zur Diagnose der SAB und

zerebraler Aneurysmen werden die Vor- und

Nachteile der verschiedenen Untersuchungsmodalitäten

CT und CT-Angiographie, MR-

Angiographie und DSA diskutiert. Die konventionelle

zerebrale 4-Gefäße-Angiographie

mit 3-D-Rotationsangiographie bleibt der

Goldstandard zur definitiven Diagnose und

Therapieplanung.

Die Therapie hat sich in den letzten Jahren,

insbesondere seit der Publikation der ISAT-

Studie 2002, dramatisch dahingehend verändert,

als der Anteil der endovaskulär versorgten

im Vergleich zu den mikrochirurgisch geklippten

Aneurysmen deutlich zugenommen

hat. Dies ist eine Folge der sich rasant entwickelnden,

modernen endovaskulären Therapieoptionen

mittels Coils, Stents, Remodelling-Techniken

usw., die im Detail erläutert

werden. Die „verbleibenden“, interventionell

neuroradiologisch nicht versorgbaren Aneurysmen

sind in der Regel komplex und benötigen

eine hohe neurochirurgische Expertise,

die aufgrund sinkender Klippungsoperationen

schwierig zu erhalten ist und auch

für die Ausbildung zukünftiger AneurysmenchirurgInnen

ein Problem darstellt.

87


Service –Veranstaltungstermine

43 rd International Danube Neurology Symposium

6.–8. Oktober

Carl Gustav Carus, Technical University of Dresden

D-01307 Dresden, Fiedlerstraße 42/House 91 (MTZ)/

House 40(DEK)

Information:

E-Mail: danube2011@cpo-hanser.de

Webinfo: www.danube2011.org

3 rd Scientific Meeting of the ESN

7.–9. September

Congress Center, Basel

Webinfo: www.esn2011.org

15 th EFNS Congress

10.–13. September

Budapest, Hungary

Information:

E-Mail: budapest2011@efns.org

Webinfo: www.efns.org/efns2011

24. Jahrestagung der Österreichischen

Alzheimergesellschaft

16.–17. September

Renaissanceschloss Rosenburg, Waldviertel

Information: christian.bancher@horn.lknoe.at

84. Kongress der Deutschen Gesellschaft

für Neurologie mit Fortbildungsakademie

28. September bis 1. Oktober

Rhein-Main-Hallen, Wiesbaden

Information: Prof. Dr. Jan Kassubek,

Neurologische Universitätsklinik Ulm

D-89081 Ulm, Oberer Eselsberg 45

Tel.: +49 (0)731/177 12 06

E-Mail: jan.kassubek@uni-ulm.de

Webinfo: www.dgn2011.de

Neuroimaging-Akademie

30. September bis 1. Oktober

Universitätsklinik für Neurologie, Wien

Information: ÖGN-Sekretariat

BRAINdays 2011

30. September bis 1. Oktober

NH Danube City, 1220 Wien, Wagramer Straße 21

Webinfo: www.braindays.com

Anmeldung: office@medizin-akademie.at

7. Neurologische Fortbildungstage

30. September bis 1. Oktober

NH Danube City

Wagramer Staße 21, 1220 Wien

E-Mail: preisinger@medizin-akademie.at

Jahrestagung der

Österreichischen Parkinsongesellschaft

13.–15.Oktober

Congress Center, Villach

Information: pco tyrol congress

Rennweg 3, 6020 Innsbruck

5 th World Congress on Controversies in Neurology

13.–16. Oktober

Beijing, China

Webinfo: comtecmed.com/cony/2011/

Innsbrucker Neurosonokurse „Kurs 1“

15.–16. Oktober

Information: Dr. Christoph Schmidauer

E-Mail: christoph.schmidauer@uki.at

Facharztausbildungsseminar WS 2011

20.–22. Oktober

Universitätsklinik für Neurologie, Innsbruck

Information: ÖGN-Sekretariat

7 th International Congress on Vascular Dementia

20.–23. Oktober

Riga, Latvia

Information: Congress Secretariat

Tel.: +41 (0)22/908 0488

Fax: +41 (0)22/906 9140

E-Mail: vascular@kenes.com

Webinfo:

www.kenes.com/vascular2011/mailshots/ms5.htm?ref5=db1

1 st European NeuroRehabiliation Congress

20.–22. Oktober

Kurhaus Meran

I-39012 Meran, Freiheitsstraße 33 Corso Libertà

Information:

E-Mail: enrc2011@come-innsbruck.at

Webinfo: www.enrc2011.eu

2. Grazer Neurogeriatrisches Symposium

22. Oktober

Albert-Schweitzer-Klinik

8020 Graz, Albert-Schweitzer-G. 36

Information: OA Dr. Ronald Saurugg, Abteilung für Neurologie

Fax: +43 (0)316/70 60-1319

E-Mail: ronald.saurugg@stadt.graz.at

94


ÖGN-Sekretariat: Tanja Weinhart

Garnisongasse 7/22, 1090 Wien

Tel.: +43 (0)1/512 80 91-19

E-Mail: weinhart@admicos.com

Schmerzakademie Modul 1

28.–30. Oktober

Hotel Friesacher, Anif

Information: ÖGN-Sekretariat

9. Südtiroler Neurophysiologisches Wochenende

28.–30. Oktober

Sand in Taufers/Campo Tures

Information: Frau Schleyer

Care Fusion Germany 234 Training Center

97204 Höchberg, Leibnizstraße 7

MS-Usermeeting

4. November

Hotel Gut Brandlhof, Saalfelden

Information: ÖGN-Sekretariat

Plattform Niedergelassene NeurologInnen

4.–5. November

Hotel Gut Brandlhof, Saalfelden

Information: ÖGN-Sekretariat

19. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für

Schlafforschung und Schlafmedizin

10.–12. November

Mannheim

Information: Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung

und Schlafmedizin

E-Mail: dgsm@conventus.de

Webinfo: www.dgsm2011.de

XX th World Congress of Neurology

12.–17. November

Marrakesh, Morocco

Information: Kenes International

CH-1211 Geneva 1 Switzerland,

1-3 rue de Chantepoulet, P.O. Box 1726

Tel: +41 (0)22/908 04 88

Fax: +41 (0)22/906 91 40

E-Mail: wcn@kenes.com

Webinfo: www.kenes.com/404a.htm

Curriculum Neurorehabilitation – Modul 4

25. November

Universitätsklinik für Neurologie Graz

Information: ÖGN-Sekretariat

ÖGN-Schmerzakademie Modul 2

25.–27. November

Hotel Friesacher, Anif

Information: ÖGN-Sekretariat

Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft

für Neurorehabilitation

26. November

Universitätsklinik für Neurologie, Graz

Information: Univ.-Doz. Dr. Christian Enzinger

E-Mail: chris.enzinger@medunigraz.at

Innere Medizin Update – Refresher

30. November bis 4. Dezember

Aula der Wissenschaften, Wien

Information: Forum für medizinische Fortbildung

Tel.: +43 (0)2252/263 263-10

Fax: +43 (0)2252/263 263-40

E-Mail: info@fomf.at

Webinfo: www.fomf.at

6. Deutscher Wirbelsäulenkongress

8.–10. Dezember

Congress Centrum Hamburg

Information: Justus G. Appelt

Tel.: +49 (0)3641/311 63 11

Fax: +49 (0)3641/311 62 40

E-Mail: dwg@conventus.de

Webinfo: www.dwg2011.de

MS-Akademie

9.–10. Dezember

Seminarhotel Lengbachhof, Steinhäusl 8, 3033 Altlengbach

Information: ÖGN-Sekretariat

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