Ausmaß der Leukozytose - Hämatologie und Onkologie Rostock

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Ausmaß der Leukozytose - Hämatologie und Onkologie Rostock

Leukozytose

Dr. I. Hilgendorf

Zentrum für Innere Medizin

Klinik für Hämatologie, Onkologie,

Palliativmedizin


Befunde zur

Differentialdiagnose der Leukozytose

• (Ausmaß der Leukozytose)

• Zusammensetzung der Leukozyten

(Differentialblutbild)

• Begleitende Knochenmarkinsuffizienz?

• Klinik

• Molekularbiologische und

zytogenetische Befunde


Kroschinsky et al. Der Internist 2007


Differentialdiagnose der Leukozytose

Ausmaß der Leukozytose

>100 Gpt/l

• CML, CLL, akute Leukämien

(chronische myeloische Leukämie, chronische lymphatische Leukämie...)

>40 Gpt/l, aber


Infektion

Kroschinsky et al. Der Internist 2007


Differentialdiagnose der Leukozytose

Leukozytose

Reife Neutrophile

Blasten Eosinophilie Monozytose Lymphoide Zellen

vermehrt

Anamnese, Klinik

Anamnese, Klinik

Anamnese, Klinik

Monozyten >1 Gpt/l

Anamnese, Klinik

Knochenmarkinsuffizienz

Molekularbiologie

Molekularbiologie

Morphologie

Zytogenetik

Durchflußzytometrie

Reaktive Eosinophilie

Akute myeloische

Leukämien

Akute lymphatische

Leukämie

(Leukämisch

verlaufende

hochmaligne NHL

Reaktive Leukozytose

• Infektionen, Sepsis

• sonstige

entzündliche

• Stress

• Hämolyse,

körperliche

Belastung,

Schwangerschaft

• Rauchen

• Tumore

• Splenektomie

• Medikamente:

Steroide

Lithium

G-CSF

Myeloproliferative

Neoplasien

• CML

• CIMF(OMF)

• PV

• unklassifiziert

• Infektionen in

Abheilung

• parasitäre

Infektionen

• allergische

Erkrankungen,

Vaskulitiden, Churg-

Strauss Syndrom

Hypereosinophiles

Syndrom

• >1,5 Gpt/l Eo

• oft T-Zell-Neoplasien

Myeloproliferative

Neoplasien

• FIP1L1-PDGFRa

positiv

• ETV6-PDGFRß

positiv

• behandelbar mit

Imatinib

Chronische

myelomonozytäre

Leukämie

Akute

Monoyztenleukämie

Reaktive Lymhozyten

• Mononucleose oder

andere Virus-

Infektionen

Morphologisch

normale, reife

Lymhozyten

• CLL

Andere atypische

lymphoide Zellen

• Mantelzelllymphom

• Haarzellleukämie

• spenisches

Lymphom mit

villösen

Lymphozyten

• andere Lymphome


Leukämie

= Leukozytose?

= Blasten im Blut?


Leukämie = Leukozytose?

= Blasten im Blut?

• Aleukämische Leukose: Infiltration des

Knochenmarks durch Blasten, jedoch keine

Ausschwemmung ins Blut

(= Zellzahlen vermindert)

• Bei leukämischem Verlauf von geringem

Anteil an Blasten im peripheren Blut bis hin

zur Hyperleukozytose möglich


Differentialdiagnose der Leukozytose

Leukozytose

Reife Neutrophile

Blasten Eosinophilie Monozytose Lymphoide Zellen

vermehrt

Anamnese, Klinik

Anamnese, Klinik

Anamnese, Klinik

Monozyten >1 Gpt/l

Anamnese, Klinik

Knochenmarkinsuffizienz

Molekularbiologie

Molekularbiologie

Morphologie

Zytogenetik

Durchflußzytometrie

Reaktive Eosinophilie

Akute myeloische

Leukämien

Akute lymphatische

Leukämie

(Leukämisch

verlaufende

hochmaligne NHL

Reaktive Leukozytose

• Infektionen, Sepsis

• sonstige

entzündliche

• Stress

• Hämolyse,

körperliche

Belastung,

Schwangerschaft

• Rauchen

• Tumore

• Splenektomie

• Medikamente:

Steroide

Lithium

G-CSF

Myeloproliferative

Neoplasien

• CML

• CIMF(OMF)

• PV

• unklassifiziert

• Infektionen in

Abheilung

• parasitäre

Infektionen

• allergische

Erkrankungen,

Vaskulitiden, Churg-

Strauss Syndrom

Hypereosinophiles

Syndrom

• >1,5 Gpt/l Eo

• oft T-Zell-Neoplasien

Myeloproliferative

Neoplasien

• FIP1L1-PDGFRa

positiv

• ETV6-PDGFRß

positiv

• behandelbar mit

Imatinib

Chronische

myelomonozytäre

Leukämie

Akute

Monoyztenleukämie

Reaktive Lymhozyten

• Mononucleose oder

andere Virus-

Infektionen

Morphologisch

normale, reife

Lymhozyten

• CLL

Andere atypische

lymphoide Zellen

• Mantelzelllymphom

• Haarzellleukämie

• spenisches

Lymphom mit

villösen

Lymphozyten

• andere Lymphome


CML CNL CEL HES PV PMF

ET

früh

spät

Hb milde Anämie - - - massiv

erhöht

Besonderheiten

ggf.

Basophilie

- - - EPO

vermindert

milde Anämie

wenig

Tränentropfenzellen,

wenig

Normoblasten

milde bis

ausgeprägte

Anämie

viele

Tränentropfenzellen,

viele

Normoblasten

Neutrophile erhöht erhöht normal normal erhöht erhöht normal,

vermindert

oder erhöht

Linksverschiebung

vorhanden,

kontinuierlich

nein nein nein nein vorhanden,

kontinuierlich

vorhanden,

kontinuierlich,

zunehmend

normal

normal

Eosinophile mäßig erhöht normal >1.500/µl erhöht >1.500/µl normal normal normal normal

erhöht

Thrombozyten erhöht leicht erhöht

bis normal

vermindert massiv

erhöht

Leber-

zunehmend vorhanden kaum kaum kaum wenig bis massiv keine

Milzvergrößerung

leicht vermehrt vergrößert

Besonderheiten

Wegweisende Befunde in der Differentialdiagnose der MPN

immer

Philadelphia-

Translokation

t(9;22)

Organschäden

durch

Eosinophile

oft FIP1L1-

PDGFRα oder

ETV6-PDGFRβ

–positiv

Organschäden

durch

Eosinophile

T-Zell-

Neoplasie

ausschließen

Wenig

Retikulinfaserfibrose

Retikulin- /

Kollagenfaserfibrose,

Extramedulläre

tumoröse

Blutbildungsherde

möglich

JAK-2 V615F

95% 58% 50%

Mutation

MPN - myeloproliferative Neoplasien; CML - chronische myeloische Leukämie; CNL - chronische Neutrophilenleukämie; CEL -

chronische Eosinophilenleukämie; HES - Hypereosinophiles Syndrom; PV - Policythaemia vera; PMF - Primäre Myelofibrose; ET -

Essentielle Thrombozythaemie

nein


Foto: Steve Gschmeissner / science photo library

Thrombozytose und Thrombopenie


Thrombozytose - reaktiv

meist zeitlich begrenzt

• physiologisch (Stress, Gravidität)

• regenerativ (z.B. nach Blutung, Chemotherapie )

• Entzündung, Sepsis

• paraneoplastisch

• Asplenie*


Thrombozytose - neoplastisch

Chronische myeloproliferative Erkrankungen

• Essentielle Thrombozythämie (ET)

• Polycythaemia vera (PV)

• Chronisch myeloische Leukämie (CML)

• Chronisch idiopathische Myelofibrose (CIMF) in

initialer Phase


CML CNL CEL HES PV CIMF

ET

früh

spät

Hb milde Anämie - - - massiv

erhöht

Besonderheiten - - - - EPO

vermindert

milde Anämie

wenig

Tränentropfenzellen,

wenig

Normoblasten

milde bis

ausgeprägte

Anämie

viele

Tränentropfenzellen,

viele

Normoblasten

Neutrophile erhöht erhöht normal normal erhöht erhöht normal,

vermindert

oder erhöht

Linksverschiebung

Wegweisende Befunde in der Differentialdiagnose der CMPE

vorhanden,

kontinuierlich

nein nein nein nein vorhanden,

kontinuierlich

vorhanden,

kontinuierlich,

zunehmend

normal

normal

Eosinophile mäßig erhöht normal >1.500/µl erhöht >1.500/µl normal normal normal normal

erhöht

Thrombozyten erhöht leicht erhöht

bis normal

vermindert massiv

erhöht

Leber-

zunehmend vorhanden kaum kaum kaum wenig bis massiv keine

Milzvergrößerung

leicht vermehrt vergrößert

Besonderheiten immer

Philadelphia-

Translokation

t(9;22)

bzw. bcr/abl

Rearrangement

Organschäden

durch

Eosinophile

oft FIP1L1-

PDGFRα oder

ETV6-PDGFRβ

–positiv

Organschäden

durch

Eosinophile

T-Zell-

Neoplasie

ausschließen

Wenig

Retikulinfaserfibrose

Retikulin- /

Kollagenfaserfibrose,

Extramedulläre

tumoröse

Blutbildungsherde

möglich

JAK-2 Mutation* 97% 57% 50%

CML - chronische myeloische Leukämie; CNL - chronische Neutrophilenleukämie; CEL - chronische Eosinophilenleukämie; HES -

Hypereosinophiles Syndrom; PV - Policythaemia vera; CIMF - chronische idiopathische Myelofibrose; ET - Essentielle

Thrombozythaemie;

nein


Thrombozytopenie

Einteilung:

- mild 150 – 50 Gpt/l

- mittelschwer 50 – 20 Gpt/l

- schwer < 20 Gpt/l

Ursachen:

- Bildungsstörung

- Verteilungsstörung

- Umsatzstörung

Pseudothrombozytopenie ausschließen!


Thrombozytopenie

Hereditäre Formen mit verminderter Thrombozytenbildung:

• Wiskott-Aldrich-Syndrom

• Fanconi-Anämie

• Chediak-Higashi-Syndrom

• Alport-Syndrom

• May-Hegglin-Anomalie

• von Willebrand-Syndrom Typ IIb

• Bernard-Soulier-Syndrom

• Riesenthrombozyten

Erworbene Formen mit verminderter Thrombozytenbildung:

• Aplastische Anämie

• Endstadium akuter und chronischer Leukämien, Osteomyelosklerose, multiples Myelom

• Knochenmarkinfiltration bei malignen Erkrankungen, perniziöse Anämie (Vit. B12-Mangel)

Erworbene Formen mit gesteigertem Thrombozytenabbau:

• Immunthrombozytopenie

• Medikamenten-induzierte Immunthrombozytopenie

• Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT)

• idiopathische thrombozytopenische Purpura, TTP


Idiopathische thrombozytopenische Purpura

• Blutungsneigung, Thrombopenie

• Nachweis von antithrombozytären

Autoantikörpern

• Megakaryozyten im Knochenmark

vermehrt oder normal

Dr. Paul Gottlieb Werlhof 1740

königlicher Leibarzt in Hannover

(mit Genehmigung der DGHO e.V.)


Idiopathische thrombozytopenische Purpura

Beginn

Alter

Geschlecht

Thrombozyten

Dauer

Spontanremission

akute ITP

akut (postinfektiös)

1-5 Jahre

M:F = 55:45

< 20.000 / µl

2-6 Wochen

ca. 80 %

chronische ITP

schleichend

20 - 70 Jahre

M:F = 1:3

30.000 - 80.000 / µl

Monate bis Jahre

selten

Evans-Syndrom: ITP und immunhämolytische Anämie


Heparininduzierte Thrombopenie (HIT)


Heparininduzierte Thrombopenie (HIT)

• Typ I (nicht immunologisch)

- Thrombozytenabfall auf 50%

- 7-10 Tage nach Therapiebeginn

- Thromboembolische Komplikationen


Heparininduzierte Thrombopenie - Typ II

• Bindung von Antikörpern

an den Komplex zwischen

PF4 und Heparin auf der

Thrombozytenoberfläche

• Vernetzung der FcRIIa

Rezeptoren und

Thrombozytenaktivierung

• Thrombopenie

• Thrombozytenaggregation und

Heparin absetzen!

Alternative Antikoagulation ansetzen!

Thrombingenerierung


hrombotische thrombozytopenische Purpura

• Erstbeschreibung 1924 von

Moschkowitz

• 5 Kardinalsymptome :

– hämolytische Anämie

– Thrombopenie

– Fieber

– eingeschränkte nkte Nierenfunktion

– neurologische Symptome

Fragmentozyten

Häufig Antikörper gegen ADAMTS-13


NEJM 2002, J. Moake

Kleinere vWF-Moleküle induzieren

keine Adhäsion und Aggregation

von Thrombozyten.

Ultralange vWF Multimere, die bei

einem ADAMTS13-Defizit entstehen,

führen zur Thrombozytenaggregation.

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