schleimhaut auf Bestrahlung

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schleimhaut auf Bestrahlung

Fortbildung

Supportivtherapie, Folge 7

Reaktion der Mundschleimhaut

auf Bestrahlung

Die Strahlentherapie gehört zu den Standardverfahren der onkologischen

Therapie bei Kopf-Hals-Tumoren. Für die Patienten sind

Nebenwirkungen der Strahlentherapie an Schleimhaut,

Speicheldrüsen, Geschmackssinn, Zähnen und Knochen häufig eine

große Belastung (vgl. auch Hautreaktionen bei Strahlentherapie,

Im Focus Onkologie 8/2000 ).

Die Mundschleimhaut ist ein typisches

Umsatzgewebe. Durch

die Bestrahlung wird die Zellneubildung

in den tiefen Epithelschichten

beeinträchtigt. Der Zellverlust an der

Oberfläche besteht jedoch unverändert

weiter, so dass sich die Zellzahl sukzessive

bis hin zur Denudation vermindert.

Ausgehend von überlebenden Zellen erfolgt

die Restitution. Diese Repopulierungsvorgänge,

die bereits unter der

Therapie einsetzen, stellen einen wesentlichen

Faktor der Strahlentoleranz

dar. Sie beruhen auf einer tiefgreifenden

Umstrukturierung der proliferativen Organisation.

Klassifikation

Entsprechend dem zeitlichen Verlauf

werden frühe und späte Nebenwirkungen,

die innerhalb von 90 Tagen nach

Bestrahlungsbeginn bzw. später auftreten,

unterschieden. Es bestehen verschiedene

Klassifikationssysteme, die einheitlich

vier Schweregrade definieren. Für

die Routine-Dokumentation sollte eines

dieser etablierten Systeme angewandt

werden. Besonders geeignet sind die

Common Toxicity Criteria (CTC) oder

die in den Tabellen 1 und 2 dargestellte

RTOG/EORTC-Klassifikation (Radiation

Therapy Oncology Group / European

Organisation for Research and Treatment

of Cancer). Der Vereinheitlichung

der Dokumentation dient ein entsprechender

Fotoatlas mit Beispielen für

die einzelnen Schweregrade (Abb. 1-3).

Die Erfassung sollte mindestens einmal

wöchentlich erfolgen. In Veröffentlichungen

sollte die verwendete Klassifikation

dargestellt werden. Prophylaxe

und Therapie sind abhängig vom Ausmaß

der subjektiven Beschwerden und

von morphologischen Veränderungen.

Einflussparameter

Jede Reizung der Schleimhaut führt unter

Strahlentherapie zu einer zusätzlichen

Traumatisierung. Der verstärkende Einfluss

von Alkohol, Nikotin, sowie von

scharfen, heißen und mechanisch irritierenden

Speisen auf die orale Mukositis

ist bekannt. Auch alkoholhaltiges Mundwasser

wirkt sich negativ aus. Positiv

wirkt eine gute Mundhygiene mit regelmäßiger

Spülung (s.u.), Zahnreinigung

Tabelle 1: Klassifikation der akuten oralen Mukositis

Schweregrad

I

II

III

IV

Schweregrad

I

II

III

IV

mit einer weichen Bürste und die vorsichtige

Verwendung von Zahnseide.

Prävention und Therapie

Zu den wichtigsten präventiven Maßnahmen

zählt die ausführliche Information

des Patienten über die Bedeutung

von exogenen Noxen und Mundhygiene.

Neben wiederholten Gesprächen

dient hierzu eine schriftliche Patienteninformation,

die es Patient und Angehörigen

ermöglicht, sich in Ruhe zu

informieren. Die Sanierung des Zahn-

Definition (RTOG/EORTC)

geringe Rötung/Beläge, geringe Schmerzen

fokale Denudation, lokalisierte Areale entzündlicher seroanginöser Beläge;

milde Analgetika notwendig (topisch oder systemisch)

große Areale der Denudation, flächige fibrinöse Beläge, deutliche Schmerzsymptomatik,

häufig zentral wirksame Analgetika erforderlich

tiefe Ulzerationen und Hämorrhagien oder Nekrosen

Tabelle 2: Klassifikation der chronischen oralen Mukositis

© D. Riesenbeck

Abb. 1: Typische Mukositis Grad I, deutliche

Rötung, vermehrte Gefäßzeichnung,

beginnende Ödembildung.

Definition (RTOG/EORTC)

geringe Atrophie oder Trockenheit der Schleimhäute (SH)

mäßige Atrophie der SH mit dtl. Teleangiektasien und red. Sekretproduktion

ausgeprägte Atrophie und Teleangiektasien, Verlust der Sekretproduktion

Ulzerationen und Nekrosen

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Im Focus Onkologie 3/2001


status vor Behandlungsbeginn dient zur

Verbesserung der Hygienesituation und

zur Vermeidung einer späteren Osteoradionekrose

des Kiefers.

Bereits bei der Therapieplanung ist

darauf zu achten, dass nicht zu behandelnde

Schleimhautareale geschont werden

(Mundkeil, gewinkelte Felder). Bei

Metallimplantaten sollte während der

Abb. 2: Typische Mukositis Grad II mit

Rötung, Gefäßinjektion und fokalen

Fibrinbelägen.

Bestrahlung eine Plastikschiene als Abstandhalter

getragen werden, um Dosisspitzen

an der anliegenden Schleimhaut

zu vermeiden. Diese kann auch als Applikationsschiene

für Fluoridgel benutzt

werden.

Die regelmäßige Mundspülung

dient der Verbesserung der Mundhygiene.

Kamille hat eine antimikrobielle, antiinflammatorische

und spasmolytische

Wirkung, führt jedoch zur Verstärkung

der Xerostomie. Als Alternative gilt Salbei,

ohne dass Studien vorliegen. Etabliert

ist auch die Spülung mit panthenolhaltiger

Lösung. In amerikanischen

Patienteninformationen findet sich die

Empfehlung zur Spülung mit einer

Backpulver-Salz-Lösung. Viele Abteilungen

verwenden hausinterne Spüllösungen,

die einige der genannten Substanzen

sowie antibiotische und antimykotische

Wirkstoffe enthalten.

Antimikrobielle Maßnahmen.

Chlorhexidin-Spülungen haben sich nur

bei Chemotherapie als positiv erwiesen.

Spülungen mit Wasserstoffperoxid (1%)

haben keine nachweisbare Wirkung,

Polyvidon-Jod hat dagegen nachweislich

eine Reduktion der Schleimhautreaktion

zur Folge. Amphotericin B als

Lutschtablette oder Spüllösung dient der

Abb. 3: Schwere Mukositis Grad III mit

konfluierenden Fibrinbelägen, Ödem und

starken Schmerzen.

Prophylaxe bzw. Therapie der häufig vorkommenden

Infektion der Schleimhaut

mit Hefepilzen. Alternativ steht die Behandlung

mit Fluconazol zur Wahl. Die

selektive Therapie bei Vorliegen opportunistischer

gramnegativer Bakterien

und Pilze erfolgt mit einer Kombination

von Polymyxin B, Tobramycin und Amphotericin

B (PTA). Einige nicht-steroidale

Antiphlogistika (NSAID) werden

erfolgreich in der Behandlung der Mukositis

eingesetzt. Dazu gehört vor allem

Benzydamin, das in mehreren Studien

eine schleimhautschonende Wirkung bewiesen

hat; es wird jedoch aufgrund des

Geschmacks von den Patienten häufig

abgelehnt. Die Wirkung von Pentoxyfillin

bei Strahlentherapie ist nicht nachgewiesen.

Auch die Wirksamkeit von

Sucralfat konnte nicht eindeutig dargestellt

werden, eine Anwendung wird derzeit

nicht empfohlen.

Biologische Konditionierung. Ziel

ist eine lokale Induktion der Repopulierung

bereits zu Anfang der Therapie.

Dies kann durch Abtragen oberflächlicher

Zellschichten mit milden Adstringenzien

oder durch Laserablation erfolgen.

Derzeit liegen jedoch keine definitiv

positiven Ergebnisse vor.

Wachstumsfaktoren. Bisher wurden

für viele Wachstumsfaktoren (TGF

alfa, EGF und IGF-I) keine Effekte

nachgewiesen. Durch Interleukin wurde

an der Schleimhaut von Mäusen eine

Schonung erreicht. Auch Keratinozyten-

Wachstumsfaktor zeigt im Tierexperiment

eine gute Wirksamkeit an der

Mundschleimhaut. Die systemische Applikation

immunmodulierender Wachstumsfaktoren

(GM-CSF) wird in klinischen

Studien getestet, nachdem kleinere

Untersuchungen eine positive Wirkung

gezeigt haben.

Andere. Von großer Bedeutung ist

eine frühzeitige Ernährungsberatung

und -optimierung. Gegebenenfalls sollte

zur Reduktion von Schmerzen und

Gewichtsverlust auf Flüssigkost bzw.

Sondenernährung (PEG) umgestellt

werden. Wichtig ist auch die

persönliche Betreuung des Patienten.

Die Schmerzmedikation erfolgt

bei beginnender Symptomatik

zunächst lokal, bei starken

Symptomen ist die Umstellung

auf systemische Schmerzmittel zu

empfehlen.

Zusammenfassung und

Schlussfolgerungen

Die Reaktion der Mundschleimhaut

auf die Bestrahlung ist für

den Patienten mit Schmerzen und einer

starken Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme

verbunden, was eine schwerwiegende

Beeinträchtigung des normalen

Lebens mit sich bringt. Als symptomatische

Therapie bei einer manifesten

oralen Mukositis kann derzeit nur die lokale

und systemische Schmerzstillung sowie

die lokale antibiotische und antimykotische

Behandlung empfohlen werden.

Weitere Maßnahmen zur Vermeidung

oder Besserung der Symptomatik

müssen in geeigneten Studien überprüft

werden. Wünschenswert ist eine breite

Beteiligung strahlentherapeutischer Abteilungen

an solchen randomisierten,

möglichst doppelblinden Studien.

Literatur bei den Verfassern

Dr. med. Dorothea Riesenbeck

Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie

– Radioonkologie –, Westfälische

Wilhelms-Universität, Albert-Schweitzer-

Str. 33, 48129 Münster

Tel: 02 51 / 8 34 - 78 31

Fax: 0251 / 8 34 - 73 55

E-mail: riesenbeck@freenet.de

PD Dr. med. vet. Wolfgang Doerr

Leiter Strahlenbiologisches Labor,

Klinik fuer Strahlentherapie,

Fetscherstrasse 74, 01307 Dresden

Tel.: 03 51 / 4 58 - 33 90

Fax: 03 51 / 4 58 - 43 47

E-mail: doerr@rcs.urz.tu-dresden.de

Im Focus Onkologie 3/2001

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