Stationäre Rehabilitation bei Brustkrebspatientinnen

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Stationäre Rehabilitation bei Brustkrebspatientinnen

Fortbildung

Fortbildungsreihe Supportivtherapie, Folge 26

Stationäre Rehabilitation

bei Brustkrebspatientinnen

Immer mehr Frauen erkranken an Brustkrebs. Das heißt auch, dass

sich immer mehr Frauen einer Chemo-, Radio- oder operativen

Therapie unterziehen, in deren Anschluss die Lebensqualität stark

herabgesetzt sein kann (1). So leiden die Frauen – je nach erfahrener

Therapie – unter Lymphödemen, Muskelschwäche, Appetitverlust,

Übelkeit sowie Schmerzen und können die gewohnten Abläufe in

Alltag und Beruf nicht mehr meistern. Eine stationäre onkologische

Rehabilitation kann den Frauen an diesem Punkt schnell und nachhaltig

helfen.

Der Nutzen des Reha-Aufenthalts

ist unumstritten – die

flächendeckende Umsetzung

steht allerdings noch aus.

© F. Hübener

Unter medizinischer Rehabilitation

wird die Gesamtheit aller

Maßnahmen verstanden, die

dazu beitragen, diese Beeinträchtigungen

im Einzelfall zu beseitigen oder zumindest

soweit wie möglich zu vermindern

(2). Eine Reihe von Untersuchungen belegen,

dass die stationäre onkologische

Rehabilitation den Patientinnen unmittelbaren

Benefit bringen kann (3).

Dennoch wird immer wieder hinterfragt,

ob „Kurmaßnahmen“ effektiv

sind (4). Auch wenn klassische Vorsorgekuren

rigide von stationären Rehabilitationsmaßnahmen

zu trennen sind, so

ist die Unterstellung „Morgens Fango,

abends Tango“ gelegentlich noch immer

eine Vorstellung, die nicht nur die Öffentlichkeit,

sondern auch manche ärztlichen

Kollegen der Rehabilitation unterstellen

(5).

Daher ist es wichtig, den Nutzen einer

solchen Nachbehandlung zu dokumentieren

und aufzuzeigen welche Zeit

nötig ist, um die Beschwerden der Patientinnen

längerfristig zu lindern. Aus

diesem Grund führten wir eine prospektive

Multicenterstudie in der Cecilien-

Klinik, Bad Lippspringe und der Klinik

Nordfriesland, St. Peter Ording durch.

Studiendaten belegen den Erfolg

165 Patientinnen, die sich wegen eines

Mammakarzinoms einer Behandlung

Abb. 1: Abnahme der Lymphödeme

Abb. 2: Abnahme der Beweglichkeitseinschränkung

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Im Focus Onkologie 11/2003


unterziehen mussten, wurden innerhalb

der ersten zwölf Monate nach dem Eingriff

stationär behandelt. 49% der Patientinnen

blieben drei Wochen, 51% länger

als drei, meistens vier Wochen. Die

Lebensqualität der Patientinnen wurde

vor, direkt nach und sechs Monate nach

der Therapie mit verschiedenen Instrumenten

gemessen. Dazu gehörte der

QLQ-C30, der SF-36–Fragebogen, der

WHO-Performance-Status und die objektive

Leistungsfähigkeit mittels Belastungsergometrie.

Es zeigte sich eine signifikante Verbesserung

bezüglich der WHO-Leistungsstufen,

des funktionellen Status

(physical functioning) in der Patientenselbsteinschätzung,

der körperlichen Leistungsfähigkeit,

der Parameter Vitalität

und körperliche Rollenfunktion sowie in

der Belastungsergometrie. Zudem ließ

sich durch die Therapie während der stationären

Rehabilitation ein deutlicher

Rückgang oder das Verschwinden eines

Lymphödems erreichen (Abb. 1).

Einschränkungen in der Schulter-

Arm-Beweglichkeit ließen sich während

des stationären Aufenthaltes deutlich

bessern (Abb. 2). Zu Beginn der Therapie

litten 63 Patientinnen unter diesen

Beschwerden, nach der Therapie noch

39 Patientinen. Bei 24 Patientinnen

konnte sogar eine komplette Beseitigung

der initial vorhandenen Bewegungseinschränkungen

erreicht werden. Die Patientinnen,

die länger in der Reha-Klinik

verblieben, profitierten noch deutlicher

von dieser Behandlung.

Die Patientinnen entwickelten eine

bessere Akzeptanz des eigenen Körperbildes

und sahen mehr Zukunftsper-

Abb. 3: Abnahme der Hormonausfallerscheinungen

spektiven. Am ausgeprägtesten waren die

Verbesserungen bei folgenden Symptomen:

Nebenwirkungen der systemischen

Therapie, Schmerzen in Brust und

Armen, Belastung durch Haarausfall

(Abb. 3). Signifikante Verbesserungen

ergaben sich auch für die von den Patientinnen

geäußerten Probleme, die das

Zusammenleben mit dem Partner betreffen.

Ebenso verringerten sich Angst,

Depression und sexuelle Probleme im

Laufe der Rehabilitation.

Auch ein Jahr nach der Aufnahme

in die Klinik zeigte sich der lang anhaltende

Effekt der Rehabilitation auf die

Lebensqualität der Frauen. Die Lebensqualität,

gemessen mit dem QLQ-C30-

Fragebogen, verbesserte sich mit Ausnahme

der „kognitiven Funktion“. Die

„körperliche Funktionsfähigkeit“ blieb

ebenso stabil wie der „körperliche

Schmerz“, die „allgemeine Gesundheitswahrnehmung“

sowie die „Soziale Funktionsfähigkeit“.

Die Werte für die „Vitalität“

und das „Psychische Wohlbefinden“

verringerten sich zwischen Entlassung

und einem Jahr nach dem Reha-

Aufenthalt.

Patientinnen mit Chemotherapie

zeigten in der 12-Monats-Katamnese einen

signifikant stärkeren Abfall der Lebensqualität

im Bereich des „Emotional

Functioning“ (QLQ-C30) als Patienten

ohne Chemotherapie. Somit ist der Erhalt

einer Chemotherapie ein möglicher

Prädiktor für ein eher ungünstiges

„Emotional Functioning“. Patientinnen

ohne Strahlentherapie konnten die Ausprägung

ihrer „allgemeinen Gesundheitswahrnehmung“

und ihre „Emotionale

Rollenfunktion“ (beides Subskalen

des SF-36) 12-

Monate nach Beendigung

der

Reha-Maßnahme

weiter deutlich

steigern, wohingegen

Patientinnen

mit Strahlentherapie

das Niveau

nur knapp halten

konnten.

Im allgemeinen

konnte durch

diese Studie gezeigt

werden, dass

eine längere Reha-

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(Basistext)

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Fortbildung

Supportivtherapie

Je länger der Reha-Aufenthalt, umso

besser die Beweglichkeit des Schulter-

Arm-Gelenkes.

Dauer einen höheren Benefit in der Behandlung

von Problemen wie bei einem

initial niedrigen WHO-Performance-

Status brachte. Er verbesserte sich am

Ende des Aufenthaltes und die Patientinnen,

die länger blieben, profitierten in

höherem Maße. Letzteres betraf auch die

erfolgreiche Rückbildung des Lymphödems

und der reduzierten Beweglichkeit

des Schulter-Arm-Gelenkes. Auch

die subjektiv von den Patientinnen empfundenen

Beschwerden wurden dann

besser behandelt und in den „Griff“ bekommen,

wenn die Patientinnen länger

in der Reha-Klinik verblieben.

Lebensqualität langfristig

verbessert

Insgesamt zeigt sich, dass sich die Lebensqualität

durch eine stationäre onkologische

Rehabilitation auch langfristig

verbessert hat (6,7,8). Warum Patientinnen,

die chemotherapiert worden sind,

zwölf Monate später einen statistisch

signifikanten, aber tatsächlich klinisch

vermutlich nicht besonders starken Abfall

der Lebensqualität im Bereich des

„emotional functioning“ hatten, in anderen

Elementen jedoch nicht, bleibt

unklar.

Bekannt ist, dass Patientinnen

durch eine Chemotherapie durchaus

auch emotional profitieren können, da

sich dadurch ein Sicherheitsgefühl einstellen

kann. Jedoch ist die Durchführung

einer Chemotherapie natürlich

im Vergleich zu einer Nicht-Chemotherapie

ein erheblicher Eingriff in die Lebensqualität

per se. Letzter Punkt jedoch

Quelle: Photodisc

könnte auf die strahlentherapierten Patienten

ebenso angewandt werden, doch

hier scheint sich die emotionale Rollenfunktion

auch bis hin zum 12-Monatszeitpunkt

nach Entlassung der Rehabilitation

weiter konstant zu halten. Zusammengefasst

wird daher festgestellt,

dass die Lebensqualität der meisten Patientinnen

weit über den Zeitpunkt der

Entlassung aus der Reha-Klinik verbessert

bleibt.

Diese Untersuchung zeigt darüber

hinaus, dass besonders schwerwiegende

Funktionsstörungen der Patientinnen –

seien sie körperlicher oder seelischer Natur,

einen längeren stationären Aufenthalt

in einer onkologischen Rehaklinik

rechtfertigen können. Damit sind den

Kostenträgern für die zukünftige Entscheidung,

welche Patienten am meisten

von der stationären Rehabilitation profitieren,

erstmals konkrete Hinweise an

die Hand gegeben.

Die Zukunft gehört dem

„Sandwichmodell“

Im Rahmen budgetärer Engpässe wird

zukünftig die onkologische Rehabilitation

von Brustkrebspatientinnen besonders

dann effektiv sein, wenn sie in

Brustkrebszentren integriert und im

Rahmen einer sektorenübergreifenden

Versorgung gewährleistet wird. Hierbei

können ambulante, teilstationäre und

stationäre Rehabilitation sinnvoll sein,

deren Dauer sich nach der medizinischen

Notwendigkeit ausrichtet.

Zukünftig wird gefordert werden,

den Patientinnen angemessene, flexible

Strukturen zu offerieren, wie sie beispielsweise

ein sogenanntes „Sandwichmodell“

bieten kann. Hierunter versteht

man einen kurzzeitigen 10 bis 14 Tage

andauernden Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik

nach Abschluss der

Operation und vor Beginn der Bestrahlung

sowie ein weiterer 10 bis 14-tägiger

Aufenthalt nach Abschluss der adjuvanten

Chemotherapie.

Diese in der Summe 20 bis 28 Tage

könnten einerseits die postoperativen

Komplikationen und funktionellen Einschränkungen

nach dem zunehmend

kürzer werdenden stationären Aufenthalt

bei der Primäroperation senken, andererseits

nach Abschluss einer Chemotherapie,

die chemotherapieinduzierten Pro-

bleme und Aspekte der Krankheitsverarbeitung

gezielt angehen. Nur durch konsequente

Integration der onkologischen

Rehabilitation in die Akutmedizin kann

den Bedürfnissen der Brustkrebspatientinnen

optimal Rechnung getragen werden.

Literatur:

1. Höffken K, Budach W, Kiechle M, Der

Onkologe 8 (2002): 785–885,

2. Lübbe AS, König V. Konzepte onkologischer

Rehabilitation. In: Therapiekonzepte

Onkologie (Hrsg. Seeber S, Schütte J),

Springer Verlag, Berlin, Heidelberg 2002

3. Gärtner U et al. Beschwerden, Belastungen

sowie Lebenszufriedenheit onkologischer

Patienten, Med Klin 91 (1996): 501–8

4. Ernst E, Pittler MH. Wie effektiv ist die Kur?

DMW 123 (1998):273–7

5. Otto U et al. Rehabilitation in der

urologischen Onkologie, Der Urologe 38

(1998):35–40,

6. Vickery CW et al. Development of an EORTC

disease-specific quality of life module for

use in patients with gastric cancer.

European Journal of Cancer, 37 (2001): 966–

71

7. Aaronson NK et al. International quality of

life assessment (IQOLA) project. Quality of

Life Research, 1 (1992): 249–51

8. Muthny FA et al. Variablen und Erhebungsinstrumente

in der rehabilitationswissenschaftlichen

Forschung – Würdigung

und Empfehlung. In: Förderschwerpunkt

Rehabilitationswissenschaften“

(Hrsg. Verband Deutscher Rentenversicherungsträger)

Bd. 16: 52–80, WDV

Wirtschaftsdienst, Gesellschaft für Medien

und Kommunikation, Bad Homburg 1999

Autoren:

PD Dr. Andreas Lübbe,

Cecilien-Klinik, Bad Lippspringe;

Prof. J. Barth, Reha-Klinik Nordfriesland,

St. Peter-Ording;

Dr. D. Berger, Arbeitsgemeinschaft für

Krebsbekämpfung, Bochum;

Prof. H. O. Klein, Köln

Korrespondenzadresse:

Associate Professor (USA)

PD Dr. med. Andreas Lübbe

Cecilien-Klinik

Onkologische Schwerpunktklinik

für Anschlussrehabilitation und Klinik

für Palliative Tumortherapie

Lindenstr. 26, 33175 Bad Lippspringe

Für den Arbeitskreis Supportive

Maßnahmen in der Onkologie (ASO)

innerhalb der Deutschen

Krebsgesellschaft (DKG) und der

Multinational Association of Supportive

Care in Cancer (MASCC).

www.onkosupport.de

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