Psychosoziale Onkologie für die hausärztliche Praxis

Hausärztliche Onkologie
Psychosoziale Onkologie für die hausärztliche Praxis
Bernd Alt-Epping 1 , Matthias Gründel 2 , Hendrikje Robrecht-Kauenhoven 1
Zusammenfassung
Psychosoziale Onkologie befasst sich mit den Wechselwirkungen
zwischen somatischen, psychischen und sozialen Faktoren im
Kontext onkologischer Erkrankungen. Durch die spezifisch hausärztlichen
Möglichkeiten, eine Vertrauensbeziehung zu Patienten
aufzubauen und so die Krankheitsbewältigung zu fördern, sind
Hausärzte wichtige Interaktionspartner. Um sie in dieser Aufgabe
zu unterstützen, werden grundlegende Aspekte der Psychosozialen
Onkologie beschrieben (»Krebspersönlichkeit«, psychosoziale
Morbidität). Darüber hinaus geht es um konkrete Möglichkeiten,
wie Hausärzte psychoonkologisch hilfreich sein können (Aufklärung,
Gesprächsführung, Angehörigenbetreuung, Kontaktpflege
zu anderen Behandlern) und wohin sie Patienten unter Umständen
zu spezifisch psychotherapeutischer oder psychosozialer Mitbehandlung
vermitteln können.
Summary
Psycho-social oncology for general practice
Psycho-social oncology deals with the correlation between somatic,
psychic and social factors in the context of cancer diseases. Because
of their specific opportunities to build up a trustful relationship
with their patients, general practitioners can make an
important contribution towards helping their patients to come to
terms with the disease. To alleviate this task, the article describes
the basics of psycho-social oncology (»cancer-personality«,
psycho-social morbidity) and explains particular ways in which
general practitioners can support patients diagnosed with cancer
(communication and interaction with the patient, the relatives
and the specialists) and can, if necessary, help them to seek
psychological support.
Key words
Psycho-social oncology, morbidity, trustful relationship, general
practitioners
Einleitung
1 Abteilung Hämatologie/Onkologie, Uni-Klinik Göttingen
2 Abteilung Hämatologie/Onkologie, Uni-Klinik Göttingen, Fachhochschule Magdeburg-
Stendal
In der Behandelbarkeit onkologischer Erkrankungen hat
es in den zurückliegenden Jahrzehnten deutliche Fortschritte
gegeben. Das führt allerdings nicht nur zu mehr
Heilungen, sondern auch zu einer Zunahme chronischer
Morbidität. Hausärzte sind mit einer zunehmenden Zahl
von Krebspatienten sowie längeren Krankheits- und Behandlungszeiten
konfrontiert.
Eine Folge dieses vermehrten Umgangs mit chronisch
Kranken ist, dass sich das Anforderungsprofil an die Behandler
verändert und dass psychosoziale Kompetenzen
einen höheren Stellenwert erhalten (22). Damit rückt
eine Disziplin in den Blick, die in den letzten 25 Jahren
zu einem international anerkannten Bestandteil ganzheitlicher
Krebstherapie geworden ist, die Psychosoziale
Onkologie.
In diesem Artikel sollen diejenigen Grundzüge der
Psychoonkologie skizziert werden, die für die hausärztliche
Praxis von unmittelbarer Bedeutung sind. Dabei ist
sowohl an einen Beitrag zur patientenorientierten Qualitätssicherung
in der Behandlung onkologisch Erkrankter
gedacht, als auch an eine Möglichkeit, die Zufriedenheit
der Behandler im Kontakt mit Krebspatienten zu erhöhen.
Psychosoziale Onkologie beschäftigt sich mit dem Zusammenspiel
von körperlichen, psychischen und sozialen
Einflüssen im Kontext von Krebserkrankungen. Dabei
geht es vorrangig um folgende Fragen:
Welche Zusammenhänge bestehen zwischen psychologischen
und sozialen Faktoren auf der einen und
der Entstehung von Krebserkrankungen auf der anderen
Seite?
Welche psychischen und sozialen Reaktionen und
Konsequenzen können im Rahmen von Krebserkrankungen
und deren Behandlung auftreten?
Wie können Krebspatienten mit psychosozialen Mitteln
unterstützt werden?
Dr. Bernd Alt-Epping, Prof. Matthias Gründel,
Hendrikje Robrecht-Kauenhoven
Abteilung Hämatologie/Onkologie
Universität Göttingen, Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen,
E-Mail: haemonk@gwdg.de
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Z. Allg. Med. 2003; 79: 84–89. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003

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© Projektbüro »Rotklee« c/o Querverbindungen
Nachfolgend sollen diese Grundfragen aus der Perspektive
einiger hausärztlich relevanter Situationen und
Aspekte betrachtet werden.
Der Kontakt zum Hausarzt als Halt
gebende Beziehung
Es hat sich gezeigt, dass die Bewältigungsfähigkeit von
Patienten nicht nur vom medizinischen Verlauf und den
eigenen Ressourcen abhängt, sondern auch von deren
sozialem Umfeld unter Einschluss der Behandler (23).
Somit steht nicht nur der Patient selbst im Blickpunkt
Psychosozialer Onkologie, sondern auch die sozialen
Systeme, mit denen er Kontakt hat.
Dem Hausarzt kommt dabei eine besondere Bedeutung zu.
Er kennt die Patienten oft schon aus der Zeit vor der Erkrankung,
kennt unter Umständen die Qualität sozialer
Eingebundenheit und andere Lebensumstände. Dies
macht ihn zu einer potentiellen Vertrauensperson und prädestiniert
ihn für eine »Scharnierfunktion« zwischen der
vertrauten Welt und der einbrechenden Bedrohung durch
die Krankheit sowie fremder medizinischer Kontexte.
Abb.: Eine Halt gebende Beziehung zum Hausarzt ist wichtig für
den Patienten zur Bewältigung seiner Krankheit.
Um zu verdeutlichen, wie wichtig eine Halt gebende Kommunikation
mit dem Hausarzt nicht nur für die initiale Phase,
sondern für den gesamten Behandlungsprozess ist, sei
auf die nach wie vor verbreitete Metaphorik des Begriffs
»Krebs« und das entsprechende Erleben existenzieller Gefährdung
hingewiesen: Krebs wird noch immer vorrangig
assoziiert mit unausweichlichem Tod und qualvollem Sterben.
Diesseits und jenseits von Rationalität wird die Krankheit
häufig als »Einbruch des Bösen« erlebt.
Für den Betreffenden und sein familiales Umfeld bedeutet
das einen »Sturz aus der normalen Wirklichkeit« (9).
Die körperliche Integrität ist ebenso bedroht wie das
psychische Gleichgewicht, weil nicht nur das Selbstbild
gefährdet ist, sondern ebenso berufliche Möglichkeiten
und wichtige soziale Beziehungen. Die »Stunde Null«
(13) ist geprägt von Orientierungslosigkeit, Ängsten und
depressiven Gefühlen.
Gleichzeitig setzt die Erkrankung individuell unterschiedliche,
lebensgeschichtlich erworbene Muster der
Bewältigung in Gang. Ein Teil dieser Mechanismen, wie
z.B. Verleugnung, Bagatellisierung, selektive Wahrnehmung
oder Regression, ist vorwiegend eine unbewusste
Abwehr der Bedrohung, während ein anderer Teil, wie
Informationssuche, Sinngebung oder Ablenkung eher
bewusst und kognitiv gesteuert wird (18).
Hausärzte können ihren Patienten bei diesem Prozess
helfen, indem sie diejenigen individuellen Ressourcen
erkennen und unterstützen, die dem Patienten helfen,
einen eigenen Weg durch Krankheit und Behandlung zu
finden. Auch partiell verleugnende Abwehr ist in diesem
Kontext als positive Ressource zu betrachten. Konkret
kann das u.a. bedeuten:
als konstante Bezugsperson und Gegenerfahrung zu
sonst oft wechselnden Behandlern zur Verfügung zu
stehen, um dadurch der Angst vor sozialer Isolation
zu begegnen;
dem Mythos vom Krebs als Todesurteil entgegenzutreten;
sich nicht nur in der Anfangsphase Zeit zu nehmen
für das Ausloten von Bedrohungserleben und
Ressourcen;
genügend Einfühlung in die Situation des Patienten
zu zeigen, damit authentisches In-Kontakt-Sein erlebbar
wird, und gleichzeitig genügend Distanz zu
haben, um handlungsfähig zu bleiben;
Informationen zu geben (es ist z.B. nicht allgemein
bekannt, dass Krebs nicht ansteckend ist) und die Behandlungssituation
erklärend zu strukturieren, auch
wenn die Behandlung selbst von Onkologen, Radiologen
oder Chirurgen durchgeführt wird;
den Blick der Patienten auf die Behandelbarkeit zu
lenken, denn kein Patient, in welcher Phase der Erkrankung
er sich auch befindet, sollte hören müssen,
dass »nichts mehr zu machen« sei.
Die These von der »Krebspersönlichkeit«
Seit Bestehen der Psychosozialen Onkologie gibt es
einen bisweilen heftig geführten Diskurs über die Frage einer
psychosomatischen Ätiologie des Krebses. Auch bei
zahlreichen Behandlern sind, ebenso wie bei den Patienten
selber, immer wieder Vermutungen über die krebsauslösende
Wirkung bestimmter Persönlichkeitsmerkmale
und/oder biographischer Konfliktlagen anzutreffen.
Dagegen sind die wissenschaftlichen Ergebnisse der
psychoonkologischen Forschung, was Zusammenhänge
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Bei Hinweisen auf psychosozialen Behandlungsbedarf
kommen die im Kasten aufgeführten Anlaufstellen in Betracht.
Die psychosozialen Interventionen umfassen Information,
Beratung, Psychoedukation, Krisenbewältigung,
Entspannungsverfahren und symptombezogene
Maßnahmen. Sie sind primär supportiv (im Gegensatz
zu konfliktverarbeitenden Verfahren im Rahmen der Behandlung
von Persönlichkeitsstörungen oder Psychosomatosen)
und zielen auf eine unmittelbare Verbesserung
der Lebensqualität der Patienten.
Zur Frage, ob sich psychosoziale Interventionen auf den
somatischen Krankheitsverlauf (z.B. Tumorgröße, Rezidivhäufigkeit,
Überlebenszeit) positiv auswirken könzwischen
seelischen Faktoren und der Krebsentstehung
angeht, eher anders lautend. Viele der in den meist retrospektiven
Studien gefundenen Korrelationen scheinen
eher mit Reaktionen auf Krebserkrankungen erklärbar
zu sein. Der Stand der Dinge ist demnach, dass Krebs
keine nachweisbare psychosomatische Ursache hat und
es keine Krebspersönlichkeit gibt (24, 27).
Wer als Behandelnder dennoch Patienten mit einer
möglichen seelischen Verursachung ihrer Erkrankung
konfrontiert, handelt wenig verantwortungsvoll, weil er
sie in einer existenziellen Notsituation ohne Belege für
die Richtigkeit der These mit der Kehrseite psychosomatischer
Vorstellungen konfrontiert: mit der Schuld,
»falsch gelebt« und deshalb Krebs bekommen zu haben.
Davon deutlich zu unterscheiden und keinem Hausarzt
fremd ist allerdings der Umgang mit Patienten, die von
sich aus ursächliche Bezüge zwischen ihrer Lebenssituation
und ihrer Erkrankung herstellen. Die Annahme
krankheitsauslösender Persönlichkeitszüge kommt so
gut wie nicht vor, weil dies als Selbstdemontage empfunden
würde. Dagegen handelt es sich meist um subjektive
Krankheitstheorien, in deren Mittelpunkt das Erleben
von Überlastung steht (z.B.: »Ich habe in den letzten
Jahren nur gearbeitet und mir nichts gegönnt.«).
Wenn eine solche Erklärung in der Lage ist, der Krankheit
einen Sinn zu geben oder eine konstruktive Perspektive
für die Zeit nach der Behandlungsphase zu eröffnen
(z.B.: »Ab jetzt achte ich mehr auf mich und sage
auch mal Nein, wenn’s zuviel wird!«), ist eine solche
Konstruktion der Bewältigung förderlich. In solchen
Fällen gibt es keinen Grund, korrigierend auf wissenschaftliche
Ergebnisse hinzuweisen.
Nur selten, wenn die subjektive Erklärung offensichtlich
dysfunktional ist (z.B.: »Der Krebs ist die Strafe für eine
Abtreibung.«), kann ärztliches Gegensteuern entlastend
wirken. Für den Umgang mit subjektiven Krankheitstheorien
ist im Kontakt mit Patienten die Nützlichkeit für
die Bewältigung der entscheidende Maßstab – solange
die äußere Wirklichkeit ausreichend repräsentiert bleibt.
Psychosoziale Morbidität bei Krebspatienten
Verallgemeinert kann zunächst konstatiert werden, dass
eine Krebserkrankung keinesfalls zwangsläufig psychotherapeutisch
begleitet werden muss (12). Die Fähigkeit
der meisten Patienten, sich auch unter erheblich erschwerten
Bedingungen zu restabilisieren, ist erstaunlich
und verdient immer wieder Respekt und Anerkennung.
Zu dieser Fähigkeit kann behutsames und vertrauensvolles
hausärztliches Handeln wesentlich beitragen
und damit die Auftretenswahrscheinlichkeit von Anpassungsstörungen
senken.
Eingeschlossen ist hier die richtige diagnostische Einschätzung
des Hausarztes, ab wann die Vermittlung des
Patienten bzw. seiner primären Bezugspersonen zu einer
psychologischen Beratung/Psychotherapie indiziert
ist. Psychosozialer Behandlungsbedarf ist generell dann
gegeben, wenn die Belastungen nicht ausreichend kompensiert
werden können, sie also die Ressourcen des Patienten
übersteigen.
Epidemiologisch muss nach nationalen wie internationalen
Studien davon ausgegangen werden, dass etwa ein
Drittel der onkologischen Patienten spezifischer psychosozialer
Interventionen bedarf (10). Das Erleben von
Angst und Depression steht symptomatisch vor allem
anderen deutlich im Vordergrund.
Nosologisch ist ein großer Teil der psychosozialen Ko-
Morbidität als akute Belastungsstörung oder posttraumatische
Anpassungsstörung zu klassifizieren. Besonderes
Augenmerk sollte der einschätzende Arzt auf eventuelle
latente oder manifeste psychische Vorerkrankungen
legen, die sich unter dem Einfluss eines
Tumorleidens unter Umständen verschlimmern können.
Anlaufstellen bei Hinweisen auf psychosozialen
Behandlungsbedarf
Niedergelassene psychologische oder ärztliche Psychotherapeuten;
psychosoziale Beratungsstellen der Wohlfahrtsverbände;
ambulante Sprechstunden psychosomatischer und
psychiatrischer Abteilungen in Krankenhäusern;
in größeren Städten auf Tumorerkrankungen spezialisierte
Beratungsstellen;
Telefon- sowie E-Mail-Beratung beim Krebs-Informationsdienst
in Heidelberg (kid);
auch Selbsthilfe-Organisationen bei Krebs dienen evtl. als
Informationsquelle oder leisten selbst psychosoziale Hilfe
(z. B. Deutsche Leukämiehilfe);
Onkologische Schwerpunktpraxen oder Tumorzentren
können oft noch detailliertere Hinweise geben.
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Nicht nur während der Aufklärung, sondern in allen Phasen
der Behandlung ist ausreichende Kommunikation
Voraussetzung für eine beide Seiten befriedigende Arztnen,
gibt es widersprüchliche Ergebnisse, die eine eindeutige
Aussage bislang nicht zulassen. Nach der aktuellen
Forschungslage muss man hier eher skeptisch sein
(12). Der empirische Beleg für die Reduzierung der
krankheitsspezifischen Belastungen jedoch und für die
Steigerung von Lebensqualität durch psychosoziale Beratung/Therapie
ist mit eindrucksvoller Eindeutigkeit
gelungen und kann als gesichert gelten (26).
Belastung der Angehörigen
Aus einer Untersuchung (11) geht hervor, dass Angehörige
bzw. Partner durch die Krebserkrankung oft noch belasteter
sind als die Patienten selbst. Viele Angehörige
fühlen sich durch diese Erkenntnis endlich verstanden.
Liegt es doch in der Regel an ihnen, das Alltagsleben
weiterhin in Gang zu halten, so wie z.B. die Kinderversorgung
zu gewährleisten, dennoch sehr viel Zeit im
Krankenhaus zu verbringen (bei häufig weiten Anfahrtswegen),
um sich dann dort als Trost und Beistand zu bewähren.
Oft wird dies alles geleistet, ohne selbst eine Unterstützung
und Begleitung zu haben. In Gesprächen fragt das
soziale Umfeld meistens nach dem Patienten, selten
wird der Partner bzw. die Familie nach ihrem Befinden
befragt. Für den Hausarzt gibt es schon aus der Kenntnis
der familiären Situation heraus die Möglichkeit, neben
der Betreuung des Patienten auch den Angehörigen in
seiner extremen Belastungssituation wahrzunehmen
und ihn bei Bedarf auf die oben genannten unterstützenden
sowie therapeutischen Hilfen hinzuweisen.
Diagnoseeröffnung und Aufklärung
Wohl nicht mehr aus dem noch vor Jahrzehnten weit verbreiteten
paternalistischen Bestreben, den Patienten
überhaupt nicht über die Schwere seiner Erkrankung aufzuklären,
sondern eher aus der Tatsache heraus, dass die
meisten Krebsdiagnosen im Krankenhaus gestellt werden,
klären nur wenige Hausärzte direkt über eine Tumorerkrankung
auf (9% nach Binder et al. 1993). Aber auch
wenn eine Diagnoseeröffnung im Krankenhaus erfolgt,
stellen die Hausärzte für den Patienten und für den Klinikarzt
einen wichtigen Partner in einem Aufklärungsprozess
dar, der nicht nur punktuell verstanden sein will.
Eine patientenorientierte Aufklärung lässt sich zum einen
durch ein individuelles Vorgehen und zum anderen
durch eine personale Beziehung charakterisieren. Individuelles
Vorgehen bedeutet in diesem Zusammenhang,
den persönlichen Kontext des Patienten und die voraussehbaren
Folgen mit zu berücksichtigen.
Das Streben nach einer vertrauensvollen, personalen Beziehung
zum Patienten als zweitem Charakteristikum
erscheint gerade im Kontext einer Tumorerkrankung als
eine wesentliche Grundhaltung. Erst durch die Einbettung
der ärztlichen Handlung in eine Medizin als Beziehungswissenschaft
(3) kann der Arzt den Anspruch, den
der Patient an ihn stellt, wahrnehmen und ihm in Anlehnung
an die begegnungsorientierte Philosophie des E.
Levinas und an M. Buber (»Alles Wesentliche im Leben
ist Begegnung«) gerecht werden. Darunter fällt auch die
objektiv so schwer zu fassende Notwendigkeit, zunächst
im Gespräch die aktuelle Lebensbefindlichkeit wahrzunehmen,
um den Patienten »dort abzuholen, wo er ist«.
Eine solchermaßen verstandene patientenorientierte
Aufklärung wird durch eine Vielzahl allgemeiner
Hemmnisse erschwert, die sich vor und in einem Aufklärungsgespräch
zwischen Arzt und Patient auftun, z.B.:
das unangenehme Gefühl beim Überbringen einer
schlechten Nachricht,
die befürchtete Identifikation des Inhaltes einer
Nachricht mit seinem Überbringer,
die unvorhersehbare Reaktion des Patienten,
das Gefühl, für eine solche Situation nicht hinreichend
ausgebildet worden zu sein (28) und
zunehmend auch juristische Implikationen der Aufklärung.
Wichtige inhaltliche Aspekte im diagnoseeröffnenden
Aufklärungsgespräch
Die Balance zwischen zu viel und zu wenig Information,
um dem Patienten einerseits ein Mit-Tragen der Behandlung
zu ermöglichen, andererseits auch das Bedürfnis
nach beruhigender Detailunwissenheit zu berücksichtigen
(middle knowledge);
das Thematisieren von Hoffnung, auch wenn sie von einer
realistischen Erwartung nicht ausreichend gedeckt erscheint;
die Prognoseerörterung und ggf. Umformulierung des
Therapiezieles in Richtung Palliation.
Das Überwinden der eigenen inneren Widerstände und
die Schaffung einer adäquaten Gesprächsatmosphäre
(siehe unten) im Aufklärungsgespräch wird zu Recht immer
wieder als schwierig erlebt und kann doch gleichzeitig
eine entscheidende Hilfestellung sein.
Aspekte der Gesprächsführung
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Hausärztliche Onkologie
Patient-Beziehung. Einige rein praktische Aspekte der
Gesprächsführung sind andernorts ausführlich dargestellt
(1, 6, 7, 8, 19, 21) und sollen hier nur stichpunktartig
aufgeführt werden:
Es sollte ein ausreichender Zeitrahmen zur Verfügung
stehen;
Aussagen des Arztes zu Beginn eines Gespräches
werden besser verinnerlicht und behalten als später
dargestellte Inhalte;
je größer die Anzahl von Sätzen, desto weniger Inhalte
werden nach dem Gespräch erinnert. Bei Krankenhauspatienten
beträgt die Rate an erinnerter Information
54% (14); wenn die Diagnose »Krebs« heißt,
lediglich 25% (4);
Erklärungen lassen sich mithilfe von Skizzen verdeutlichen;
viele Patienten haben auch noch nach sehr langer
Zeit eine wortwörtliche Erinnerung an Gesprächsinhalte
und an die Gesprächssituation;
Gesprächszeitpunkt: eher morgens, um hinterher
ansprechbar zu sein;
Gesprächsort: ungestörter, geschützter Raum (keine
Telefonate oder andere Kontakte);
die Aussagen sollten positiv formuliert sein (»Leber
und Lunge sind gesund« anstatt »noch nicht befallen«);
unter Umständen Einbringen palliativmedizinischer
Perspektiven als konkrete Hilfestellungen;
auf die Bedeutsamkeit glaubhafter nonverbaler Kommunikation
(25) und die besondere Sensibilität des
Patienten für Authentizität sei hingewiesen.
Die Angst vor einer vermeintlichen oder echten Lebensbedrohung
durch die aktuelle Erkrankung kann die
Interpretation und das Verständnis komplexer Informationen
erschweren. Ängstliche Menschen nehmen im
ärztlichen Gespräch sehr selektiv wahr. Sie hören aus Informationen
schnell eine Lebensbedrohung heraus und
werten nicht eindeutige Einschätzungen des Arztes als
weiteres Indiz für die Bedrohlichkeit der Situation (15).
Daher tut ein Arzt gut daran, Wahrnehmungsaspekte des
Patienten ebenso zu berücksichtigen wie die eigentlichen
Mitteilungsaspekte (»Wahr ist das, was beim anderen
ankommt«).
Dass die Wahrnehmungsproblematik seitens des Patienten
die gegenseitige Beziehung und das ärztliche Selbstverständnis
im Gespräch konkret berührt, wird von Dörner
(2001, S. 83) so beschrieben: »Je kränker der Patient,
desto eingeschränkter kann seine Wahrnehmung und
desto größer kann deshalb die Verantwortung des Arztes
werden, subjektive Wünsche und Präferenzen des Patienten
einerseits und das Wohl und das »objektiv Gute«
des Patienten andererseits zu unterscheiden und auszubalancieren.«
Demnach fordert eine sehr schwere Er-
krankung nicht automatisch ein Mehr an Aufklärung,
sondern ein Mehr an ärztlicher Verantwortlichkeit.
Neben dem Einbeziehen der subjektiv wahrgenommenen
Wirklichkeit des Patienten ist es für das Gelingen einer
Kommunikation wichtig, sich die unterschiedlichen
Erlebniswelten, in denen sich Arzt und Patient befinden,
zu vergegenwärtigen (21). Der Patient geht in das Gespräch
mit existentiellen Lebenssorgen, mit absorbierter,
»gefesselter« Aufmerksamkeit, oft in einem heillosen
Gefühlschaos, während der Arzt lediglich seiner Arbeit
konzentriert und kontrolliert nachgeht.
Die eigene Emotionalität im Umgang mit Tumorpatienten
stellt ein weiteres, eher auf das ärztliche Selbstverständnis
bezogenes Problem der Gesprächsführung dar:
Einige Ärzte reagieren auf die herausfordernden und emotional
belastenden Gesprächsinhalte und -situationen mit
einer professionellen Distanzierung (6). Eine alarmierende
Anzahl von Onkologen zeigte sich in einer Umfrage bezüglich
ihrer Arbeit desillusioniert und berichtete über
Symptome des Burnout (20). Ein ätiologischer Zusammenhang
ist zum einen dahingehend vorstellbar, dass
ein allzu starker seelischer Einbezug des Arztes in das
Krankheitsgeschehen zu starken Belastungen bis hin zu
psychischer Morbidität führt. Aber auch umgekehrt kann
ein allzu vehementer Versuch, sich von der Situation und
vom Befinden des Patienten emotional zu distanzieren,
zum Ausbleiben einer belohnenden empathischen Beziehung
zum Patienten führen (7), was wiederum kräftezehrend
zum Burnout beitragen kann.
Auch auf psychodynamischer Ebene besteht die Gefahr,
dass Gegenübertragungsphänomene beim Therapeuten
durch das Aufnehmen und Halten des Patienten (holding)
bis hinein in den Sterbeprozess zu einer depressiven Reaktion
des Therapeuten führen oder Todeswünsche gegen
den Patienten entstehen lassen (5, 16). Wichtig zu wissen
ist, dass solche Reaktionen normal sind. Sie können durch
»darüber reden mit kompetenten Anderen« (formelle oder
informelle Supervision) reflektiert und durch behutsames
Austarieren von Nähe und Distanz korrigiert werden.
Kommunikation zwischen Hausarzt und
Klinikarzt
Gerade bei der Behandlung von Tumorpatienten ist ein
gutes Verhältnis zwischen Hausarzt und Klinikarzt von
hoher Bedeutung. Der Informationsfluss stockt nicht selten
deshalb, weil die Kontaktaufnahme mit dem jeweils
anderen und das Nachfragen um Informationen emotional
als »sich klein machen« erlebt und daher tendenziell
vermieden wird.
Im Einzelnen ist eine Vielzahl an Faktoren bzw. Stereotypen
vorstellbar, die die Kommunikation zwischen
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Hausärztliche Onkologie
Hausarzt und Klinikarzt »kränkeln« lassen. Aus der Sicht
des Klinikarztes ist das z.B.:
das Zeitproblem (»der ist gerade in der Sprechstunde«,
oder: »Es ist Mittwoch Nachmittag, die Praxis hat
geschlossen«);
das Motivationsproblem (»steht eh´ alles im Brief«);
das Kompetenzproblem (»von der Therapie versteht
der sowieso nichts«);
das Zuständigkeitsproblem (»solange der Patient
stationär ist, bin ich für ihn alleine verantwortlich«).
Aus der Sicht des Hausarztes steht dem z.B. gegenüber:
das Zeitproblem (»der macht gerade Visite«);
das Kompetenzproblem (»die häusliche Situation
kann der sowieso nicht überblicken«);
das Frustrationsproblem (»ich kann nicht immer
hinterher telefonieren«).
Abgesehen davon, dass eine brüchige Kommunikation
zwischen Hausarzt und Klinikarzt eine sehr konkrete
Gefährdung des Patienten bedeuten kann, wird eine solche
Fehlkommunikation vom Patienten sehr genau
wahrgenommen und als unnötige, belastende Konkurrenzsituation
und als Vertrauensverlust erlebt.
Dem zu entgegnen, wurden bereits verschiedenerorts
modellhafte Kommunikationsstrukturen etabliert (z.B.
das »Modell Herdecke«), deren Ziel es ist, ambulante und
stationäre Einrichtungen in Organisation und Kommunikation
zu verknüpfen.
Wo es keine formellen Strukturen gibt, ist oft schon hilfreich,
Möglichkeiten der informellen Kontaktaufnahme
zu nutzen (persönlich, nicht nur am Telefon), denn wenn
man sich gegenseitig kennt, werden die genannten Stereotype
weniger wirksam. Patienten können dann eher
die für das Kohärenzerleben wesentliche Erfahrung machen,
dass alle Behandler »an einem Strang ziehen«.
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Herdecke; seitdem
in der Abt. Hämatologie/Onkologie
der Universitätsklinik
Göttingen tätig.
Hendrikje Robrecht-Kauenhoven,
Mitarbeit im Psychosozialen Dienst der Abt. Hämatologie/
Onkologie der Universitätsklinik Göttingen, eigene Praxis
für Supervision und Psychotherapie, in der psychoonkologischen
Weiterbildung tätig.
Prof. Dr. Matthias Gründel,
Mitarbeit im Psychosozialen Dienst der Abt.
Hämatologie/Onkologie der Universitätsklinik Göttingen,
Professor für Sozialpsychologie im Studiengang Rehabilitationspsychologie
der Fachhochschule Magdeburg-Stendal.
Z. Allg. Med. 2003; 79: 84–89. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 89