R1301 Besondere Formen der Osteoporose.pdf - OSTAK

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R1301 Besondere Formen der Osteoporose.pdf - OSTAK

Script – R1301 DVO Spezialkurs – 26.01.2013 – Bad Pyrmont

Wissenschaftliches Up-Date mit Diskussion aktueller

Veröffentlichungen

Lektion 1 – Dr. med. Michael Pfeifer

Hintergrund:

Die Ergebnisse von Meta-Analysen, die den Einfluss zwischen einer Vitamin D

Supplementation und einer Frakturreduktion untersuchen, sind immer noch

widersprüchlich.

Methoden:

Es wurden die Originaldaten der einzelnen Teilnehmerinnen von 11 doppelblinden,

randomisierten, kontrollierten klinischen Studien untersucht, die entweder eine orale

Vitamin D Supplementation (täglich, wöchentlich, oder alle 4 Monate) mit oder ohne

Calcium, oder Calcium beziehungsweise Placebo allein erhielten. Die Teilnehmerinnen

waren alle mindestens 65 Jahre alt oder älter. Der primäre Endpunkt bestand in der

Inzidenz von Hüft- und anderen nicht-vertebralen Frakturen. Die tatsächliche Vitamin D

Einnahme wurde bestimmt aus der individuellen Adhärenz zur Studienmedikation und

eventuell zusätzlichen Vitamin D haltigen Supplementen, die außerhalb des

Studienprotokolls eingenommen worden waren, sowohl in der Verumgruppe als auch in

der Kontrollgruppe. Regressionsanalysen nach Cox wurden durchgeführt, um eine

Vergleichbarkeit hinsichtlich alter, Geschlecht, Lebensweise und Studienzugehörigkeit zu

gewährleisten.

Ergebnisse:

Insgesamt eingeschlossen wurden 31.022 Teilnehmer (Durchschnittsalter 76 Jahre; 91%

Frauen), die 1111 Hüftfrakturen und 3770 nicht-vertebrale Frakturen erlitten hatten.

Teilnehmer die zufällig der Vitamin D Gruppe zugeordnet worden waren, hatten eine

nicht-signifikante 10%ige Reduktion gegenüber der Kontrollgruppe, eine Hüftfraktur zu

erleiden (RR: 0,90; 95% C.I. 0,80-1,01) und eine 7%ige Reduktion sich eine nichtvertebrale

Fraktur zuzuziehen. Nach Einteilung der Vitamin D Einnahme nach Quartilen

ergab sich nur in der Gruppe mit der höchsten Vitamin D Aufnahme (median 800 I.E.

täglich; Spanne 792 – 2000) eine 30%ige Reduktion des Risikos für Hüftfrakturen (RR:

0,70; 95% C.I. 0,58-0,86) und eine 14%ige Verminderung des Risikos für nichtvertebrale

Frakturen (RR: 0,86; 95%C.I., 0,76-0,96). Der Nutzen der höchsten Vitamin

D Einnahme war über die Untergruppen wie Alter, Lebensweise, baseline 25-Hydroxy-

Vitamin D Spiegel und zusätzliche Calciumaufnahme gleich verteilt.

Schlussfolgerung:

Eine Vitamin D Supplementation von 800 I.E. oder höher scheint sich positiv auf das

Risiko von Hüftfrakturen und anderen nicht-verterbralen Frakturen bei Personen über 65

Jahre auszuwirken.

In präklinischen Studien konnte durch die Gabe von Antikörpern, die Sklerostin

neutralisieren, ein Zuwachs an Knochenmasse und Knochenstärke erreicht werden. In

dieser Phase-II-Studie berichten wir nun erstmals über Wirkungen und Nebenwirkungen

eines Sklerostin-Antikörpers AMG 785 (Bromasozumab) bei postmenopausalen Frauen

mit verminderter Knochendichte.

In dieser internationalen, placebo-kontrollierten Phase-II-Studie wurden

postmenopausale Frauen im Alter zwischen 55 und 85 Jahren mit einer verminderten

Knochendichte zwischen -2,0 und -3,5 im T-Score an der Wirbelsäule, am Schenkelhals

oder in der Hüftregion total eingeschlossen. In den ersten 12 Monaten erhielten die

Frauen entweder Placebo, oder 70 mg, 140 mg, oder 210 mg AMG 785 monatlich, sowie

140 mg und 210 mg alle 3 Monate. Zusätzlich erhielten zwei weitere Gruppen 70 mg

Alendronat pro Woche oder 20 µg Teriparatid täglich. Als primärer Endpunkt wurde die

prozentuale Veränderung der Knochendichte an der LWS zwischen Baseline und Monat 12

definiert.

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419 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 67 Jahren und einer mittleren

Knochendichte an der LWS von -2,3 am Schenkelhals, von -1,5 und an der Hüfte total

von -1,9 im T-Score. Alle 3 Dosen von AMG 785 führten an allen drei Messorten im

Vergleich zu Placebo zu einer signifikanten Erhöhung der Knochendichte (p


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Integrierte Versorgung der Osteoporose aus ambulanter Sicht

Lektion 2 – Dr. med. Winfried Demary

Der integrierte Versorgungsvertrag nach § 140 zur leichtliniengerechten Früherkennung und

Behandlung von Patienten mit Osteoporose in Niedersachsen wurde im Juni 2010, als

Ergänzung zu einem zuvor bestehenden Vertrag, abgeschlossen. Vertragspartner sind die

Barmer-GEK, der Bund der Osteologen Niedersachsen, die Klinik der Fürstenhof Bad Pyrmont

sowie die Abteilungen Orthopädie/Unfallchirurgie des Anna-Stift und des Friederiken-Stift

Hannover.

Ziel des IV-Vertrages ist eine Verbesserung der Identifikation von Risikopatienten, der

zeitnahen Diagnostik und Einleitung einer spezifischen Therapie durch eine strukturierte

Zusammenarbeit zwischen den Hausärzten sowie den ambulant und stationär tätigen

Osteologen. Auf der Grundlage der DVO-Leitlinie 2009 soll systematisch eine flächendeckende

Identifizierung der Risikopatienten etabliert werden. Damit soll ein Rückgang der Frakturen

und damit eine Senkung der Folgekosten erreicht werden.

Die Umsetzung eines solchen Versorgungsvertrages ist im ambulanten Versorgungsbereich

mit diversen Herausforderungen verbunden. Wie werden die Risikopatienten sowie die

HausärztInnen und nicht-osteologischen FachärztInnen erreicht? Wie lassen sich Vorbehalte in

diesen Arztgruppen ausräumen? Wie gelingt eine flächendeckende Teilnahme von

OsteologInnen? Wird in allen osteologischen Praxen die DVO-Leitlinie adäquat umgesetzt?

Lassen die Praxisstrukturen, die auf einen schnellen Patientendurchlauf ausgerichtet sind,

eine aufwendige osteologische Versorgungsstruktur zu? Ist ein praxisinternes IV-Management

vorhanden? Wie wird die Qualität der wissenschaftlichen Dokumentation sichergestellt?

Die Herausforderungen stellen sich auf verschiedenen Ebenen: der praxisinternen Struktur,

der lokalen/regionalen ambulanten Versorgungsstruktur mit der Schnittstellenproblematik

zwischen der haus- und fachärztlich und der ambulanten sowie stationären Versorgungsebene

sowie der landesbezogenen osteologischen Versorgungsstruktur.

Für eine erfolgreiche Umsetzung des IV-Vertrages muss die Struktur- und Prozessqualität auf

den verschiedenen Ebenen beachtet werden. Es besteht die Notwendigkeit eines Controllings,

zumindest der Datenqualität der wissenschaftlichen Dokumentation, die Bestandteil des IV-

Vertrages ist.

Welche Lösungen oder Lösungsansätze wurden bislang in Niedersachsen erarbeitet und wie

sind die Ergebnisse?

Die HausärztInnen/nicht-osteologischen FachärztInnen wurden zu Informationsveranstaltungen

mit der Barmer-GEK eingeladen; allerdings mit geringem Zuspruch. Der IV-

Vertrag wurde in haus- und fachärztlichen Qualitätszirkel vorgestellt. Mit Selbsthilfegruppen

wurde Kontakt aufgenommen. Versicherte wurden schriftlich von der Barmer-GEK über den

IV-Vertrag informiert. Insgesamt waren die unmittelbare Reaktionen auf diese

Veranstaltungen verhalten und direkte Zuweisungen gering. Es gelingt jedoch kontinuierlich

neue Risikopatienten zu erfassen.

Die Zahl der teilnehmenden OsteologInnen ist mit 92 sehr gut, bei etwa 120 zertifizierten

OsteologInnen. Allerdings gelang es bislang nicht, alle Regionen Niedersachsens abzubilden.

Die Aktivität ist sehr unterschiedlich. Etwa 1/3 ist inaktiv; andere haben >300 Versicherte zur

Abklärung eingeschlossen. Eine strukturierte Ansprache der Teilnehmer ist erforderlich, die

bislang regional aber nicht flächendeckend erfolgt.

Zur Verbesserung des praxisinternen IV-Vertragsmanagement, insbesondere der

Entlastung der Osteologen, sowie der wissenschaftlichen Dokumentation erfolgten in den

vergangenen 2 Jahren viele Schulungsveranstaltungen für die medizinischen

Fachangestellten (MFA) der osteologischen Praxen. Dabei zeigte sich ein großes Interesse

der MFA, die sich in ihrer Aufgabe unterstützt und gestärkt fühlten. Zusätzlich wurde

durch die Dokumentationsassistentin der OsteoDB Kontakt mit den teilnehmenden

Praxen wegen unklarer Daten aufgenommen. In den letzten Monaten wird eine deutliche

Zunahme der Datenqualität beobachtet. Im Verlauf der letzten 2 ½ Jahren ließen sich

einige, wenn auch nicht alle Herausforderungen und Probleme lösen; die Ergebnisse sind

bislang jedoch erfreulich, dies gilt insbesondere für große Zahl der bislang untersuchten

Versicherten.

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Integrierte Versorgung der Osteoporose aus stationärer Sicht

Lektion 3 – CA Christian Hinz

Die integrierte Versorgung ist eine neue, „sektorenübergreifende“ Versorgungsform im

deutschen Gesundheitswesen. Sie fördert eine stärkere Vernetzung verschiedener

Fachdisziplinen und Sektoren (Hausärzte, Fachärzte, Akut- und REHA-Kliniken), um die

Qualität der Patientenversorgung zu verbessern und gleichzeitig möglichst die

Gesundheitskosten zu senken. Im GKV-Modernisierungsgesetz zum 1.Januar 2004

wurden durch die neu geschaffenen §§ 140a-d des SGB V festgelegt, dass

Leistungserbringer und Krankenkassen auch ohne Zustimmung der KV Verträge zur

Integrationsversorgung miteinander schließen können. Zu diesem Zweck wurde eine

Anschubfinanzierung in Höhe von 1% der Gesamtvergütung ambulanter und stationärer

Leistungen bereitgestellt, die 2009 beendet wurde. Dabei ist allerdings bis heute unklar,

in welcher Form die Verträge Integrierter Versorgung (IV) evaluiert werden sollen.

Im August 2005 wurde im Bereich der Osteologie ein nach unserer Kenntnis bundesweit

erster Vertrag zur IV zwischen zwei orthopädisch-chirurgisch tätigen Kliniken in

Hannover, einer auf die muskuloskelettale Rehabilitation spezialisierten Klinik in Bad

Pyrmont und mehreren niedergelassenen Osteologen-DVO mit dem Ziel abgeschlossen,

Patienten mit osteoporose-assoziierten Frakturen nach Aufklärung und schriftlicher

Einwilligung im Rahmen eines Konzeptes zur IV zu behandeln. Im Folgenden berichten

wir über die Behandlungsergebnisse von 452 Frauen (83 ± 7 Jahre; Range: 68-99) und

116 Männern (75 ± 10 Jahre; Range: 65-89), die zwischen August 2005 und August

2010 aus einer der beiden oben genannten Kliniken zur Rehabilitation überwiesen

wurden. Neben einer Supplementation von 1200 mg Calcium und 800 I.E. Vitamin D

therapierten wir die Patienten zu 91% mit oralen oder intravenösen Bisphosphonaten und

zu 7% mit PTH (Andere: 2%). Zur ambulanten Nachuntersuchung nach dem 1.Jahr

kamen 89% und nach dem 2. Jahr 78% der Teilnehmer.

Zu Baseline (T0) hatten Frauen 2,9 ± 1,6 WK-Frakturen (Verlust an Körpergröße 11 ± 4

cm), sowie 0,7 ± 0,3 NV-Frakturen (92 SH-Frakturen). Im folgenden Jahr (T1)

ereigneten sich 7 WK-Frakturen und 2 NV-Frakturen. DXA-LWS (T-Score) erhöhte sich

von -2,3 ± 1,1 auf -2,1 ± 1,0. DXA-Hip-Total (T-Score) stieg von -1,9 ± 0,9 auf -1,8 ±

0,8. 25(OH)Vitamin D (nmol/l) erhöhte sich von 29 ± 25 auf 60 ± 29# und PTH (ng/l)

sank von 49 ± 24 auf 38 ± 26#. Desoxypyridinoline (µg/gCrea) gingen von 26 ± 11 auf

19 ± 6 zurück#. Einschränkungen der Lebensqualität (PACO-Score) verbesserten sich

von 379 ± 77 auf 330 ± 73#. Zu T2 traten 4 neue WK- und keine NV-Fraktur auf. DXA-

LWS verbesserte sich weiter auf -2,0 ± 0,9, DXA-Hip-Total stieg auf -1,7 ± 0,8,

25(OH)Vitamin D erhöhte sich auf 65 ± 26, PTH sank auf 34 ± 25, die

Desoxypyridinoline verringerten sich auf 17 ± 7 und die Lebensqualität stieg auf 294 ±

78. Zwischen T0 und T2 verstarben 13 Patientinnen und 4 weitere wurden in ein

Pflegeheim eingeliefert.

Männer hatten zu T0 3,1 ± 1,7 WK-Frakturen und 0,5 ± 0,4 NV-Frakturen (16 SH-

Frakturen). Im Vergleich zu T2 verbesserte sich DXA-LWS von -2,2 ± 1,3 auf -1,7 ±

0,8#, DXA-Hip-Total stieg von -1,7 ± 1,0 auf -1,6 ± 0,8, 25(OH)Vitamin D erhöhte sich

von 41 ± 27 auf 66 ± 23#, PTH verringerte sich von 50 ± 34 auf 39 ± 22#, die

Desoxypyridinoline sanken von 24 ± 14 auf 17 ± 7# und die Lebensqualität verbesserte

sich von 353 ± 73 auf 217 ± 81 (#


Script – R1301 DVO Spezialkurs – 26.01.2013 – Bad Pyrmont

Schwangerschafts-assoziierte Osteoporose

Lektion 4 – Dr. med. Jelena Boekhoff

Während der Schwangerschaft und Stillzeit kommt es zu physiologischen Veränderungen

des Knochenstoffwechsels. Der Calciumbedarf steigt, da im Verlauf einer voll

ausgetragenen Schwangerschaft 30 g Calcium von der Mutter zum Fetus transferiert

werden. In der Stillzeit werden steigende Mengen Calcium für die Milchproduktion

benötigt. Es besteht eine high-turnover-Situation des Knochenstoffwechsels, vergleichbar

mit der Menopause. Während der Schwangerschaft findet sich aber normalerweise kein

Ungleichgewicht zwischen Knochenformation und -resorption, da der Hauptteil des

Calciums durch gesteigerte Resorption bereitgestellt wird. In der Stillzeit wird jedoch

auch das maternale Skelett beansprucht. Insgesamt wird ein physiologischer Abfall der

Knochendichte während der Schwangerschaft, besonders aber während der Stillzeit

beobachtet. Nach dem Abstillen kommt es innerhalb weniger Monate durch das

Wiedereinsetzen des Zyklus zu einer spontanen und vollständigen Erholung der

Knochendichte. Deshalb stellen auch Multiparität und lange Stillzeiten keinen Risikofaktor

für eine postmenopausale Osteoporose dar.

Bei einem geringen Teil der Frauen ist aus unklarer Ursache die Abnahme der

Knochendichte pathologisch gesteigert; dies führt zum seltenen, oft schweren

Krankheitsbild einer schwangerschaftsassoziierten Osteoporose. Analog zu den WHO-

Kriterien ist die Erkrankung definiert als eine erniedrigte Knochendichte mit einem T-Wert

≤ -2,5 in der DXA-Messung im Zusammenhang mit der Schwangerschaft oder Stillzeit.

Meistens sind Erstgebärende betroffen, mit Manifestation im letzten Trimenon oder früh

postpartal. Hauptsymptom sind Rückenschmerzen, oft verbunden mit einer Abnahme der

Körpergröße. Denn die häufigste Frakturart bei der schwangerschaftsassoziierten

Osteoporose ist die Wirbelkörperfraktur. Meist sind 3 bis 4 Wirbelkörper betroffen, in

schwersten Fällen jedoch bis zu 9 Wirbelkörper. Andere häufige Frakturarten sind

Rippenfrakturen, Hüftfrakturen oder Frakturen des Os sacrum.

Diagnostisch erfolgt eine ausführliche Anamnese, körperliche Untersuchung und

Laboruntersuchungen zum Ausschluß einer sekundären Ursache der Osteoporose. Hierbei

müssen die physiologischen Veränderungen bestimmter Parameter (z.B. AP,

Proteinelektrophorese, Calciumaussscheidung im Urin, Knochenumbaumarker) durch die

Schwangerschaft und Stillzeit beachtet werden. Zur Bildgebung können konventionelles

Röntgen, MRT und CT zum Einsatz kommen, hierbei sollte unbedingt die gesamte

Wirbelsäule abgebildet werden, da die Anzahl der Frakturen ein wichtiges Kriterium für

die Therapieentscheidung darstellt. Essentiell ist die Knochendichtemessung per DXA

oder QUS. Wichtig ist, dass ein MRT und der QUS auch schon während der

Schwangerschaft durchgeführt werden können.

Zu Therapiebeginn müssen die Patientinnen abstillen. Sollte zeitnah nicht spontan ein

regelmäßiger Menstruationszyklus wiedereinsetzen, ist die Gabe eines östrogenhaltigen

Ovulationshemmers empfehlenswert. Besonders während der Akutphase benötigen die

Patientinnen eine analgetische Therapie nach dem WHO-Stufenschema, nach

Konsolidierung der Frakturen sollte eine Physiotherapie begonnen werden. Als

Basismedikation erfolgt die Gabe von 1000 mg Calcium sowie 1000-1500/2000 IE

Vitamin D pro Tag. Prinzipiell handelt es sich bei jeder Therapieentscheidung um eine

Einzelfallentscheidung, bei ≥ 2 Frakturen ist eine spezifische Therapie jedoch immer

indiziert. Zu beachten ist, dass Bisphosphonate und Strontiumranelat keine

Therapieoption darstellen, da sie jahrelang im Knochen persistieren, mit unklaren

Auswirkungen im Falle einer Folgeschwangerschaft. Empfehlenswert ist der Einsatz von

rekombinantem Parathormonfragment, da sehr gute Erfolge im Hinblick auf eine

Zunahme der Knochendichte, eine Verbesserung der Beschwerden sowie eine deutliche

Reduktion von Folgefrakturen erzielt werden konnten.

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Prämenopausale Osteoporose (Anorexia nervosa, Anorexia athletika)

Lektion 5 – Prof. Dr. med. Helmut W. Minne

Bei prämenopasualen Frauen ist die Vorhersagekraft zwischen Knochendichte und

Frakturen deutlich geringer ausgeprägt als bei postmenopausalen Frauen. Beispielsweise

haben junge Frauen mit geringer Knochendichte ohne typische Risikofaktoren

(Untergewicht, Amenorrhoe, vorausgegangene Frakturen oder Behandlung mit

Glukokortikoiden) nur ein sehr geringes Risiko für Frakturen. Deshalb empfiehlt in diesen

Fällen die Internationale Gesellschaft für klinische Densitometrie auch die

Berücksichtigung des Z-Scores, der unter -2,0 liegen sollte um ein erhöhtes Frakturrisiko

anzuzeigen und nicht wie bei älteren postmenopasualen Frauen den T-Score. Die zwei

wichtigsten Ursachen für eine geringe Knochendichte liegen in diesen Fällen bei einer so

genannten nicht optimal aufgebauten „Spitzenknochenmasse“ und einer geringen

Knochengröße bei eher kleineren Frauen, was zu einer Beeinflussung der DXA-Messung

führt. Tritt jedoch eine gering traumatische Fraktur mit einer eher geringen

Knochendichte zusammen auf, ist an der Diagnose einer postmenopausalen Osteoporose

nicht mehr zu zweifeln. Diese ist dann in etwa der Hälfte der Fälle auf sekundäre

Risikofaktoren zurückzuführen. Hierzu zählen dann eine ganze Reihe von

Hormonstörungen (Ammenorrhoe ob durch Untergewicht oder Überanstrengung,

Hyperthyreose, Morbus Cushing, primärer Hyperparathyreoidismus, Vitamin D Magel),

alle Formen von chronisch entzündlichen Erkrankungen, Leber- und Nierenerkrankungen,

sowie seltenere Bindegewebserkrankungen. Außerdem können zahlreiche Medikamente

eine prämenopausale Osteoporose hervorrufen. Hierzu zählen dann in erster Linie

Glukokortikoide, Immunsuppressiva (Cyclosporin), Antiepileptika, Chemotherapien bei

Krebs, GnRH-Agonisten und Heparin.

Eine große Rolle spielt auch die so genannte idiopathische Osteoporose, die mit einer

Dysfunktion der Osteoblasten oder einem subklinischen Östrogenmangel einhergehen

kann, wohl aber in den meisten Fällen hinsichtlich ihrer Ursache unklar bleibt. Hier sollten

dann in jedem Falle Beckenkammbiopsien zum Ausschluß von sekundären bisher klinisch

unbemerkt verlaufenden hämatologischen Systemerkrankungen wie zum Beispiel die

Mastozytose, das Plasmozytome oder andere bis nicht erkannte Lymphome als Ursache

in Erscheinung treten.

Zur Behandlung sollten in erster Linie eine adäquate Ernährung bestehend aus Eiweißen,

Kalorien, Calcium und Vitamin D herangezogen werden. Dazu zählt auch eine moderate

und angemessene Bewegungstherapie. Bei bestehenden Frakturen können

Bisphosphonate nur unter laufender Antikonzeption eingenommen werden, da sich die

Bisphosphonate im kindlichen Skelett anreichern und zumindest im Tierversuch toxische

Effekte bei schwangeren Ratten hervorrufen können. Bei der Glukokortikoid-induzierten

Osteoporose hingegen, sollten Bisphosphonate neben einer Basistherapie bestehend aus

Calcium und Vitamin möglichst frühzeitig zum Einsatz kommen. Eine neuere Studie

zeigte jetzt auch bei prämenopausalen Frauen mit Wirbelkörperfrakturen im Rahmen

einer glukokortikoid-induzierten Osteoporose eine bessere Wirkung von Teriparatid

gegenüber Alendronat, wenngleich dessen ungeachtet das Teriparatid denjenigen Frauen

vorbehalten bleiben sollten, die unter einem besonders hohen Frakturrisiko leiden.

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Osteoporose bei Männern

Lektion 6 – Dr. med. Parvis Farahmand

Die Osteoporose des Mannes ist eine weiterhin deutlich unterschätzte Erkrankung,

sowohl hinsichtlich der Prävalenz der Erkrankung als auch im Hinblick auf die Mortalität

im Vergleich zur Osteoporose der Frau.

Hochrechnungen der BoneEVA-Studie, publiziert im Jahre 2007, ergaben ca. 1,3 Millionen

betroffene männliche Patienten für Deutschland. Die gleiche Arbeitsgruppe kalkulierte

zudem eine Zunahme der männlichen Osteoporose-Population um 21% bis zum Jahre

2013. Obgleich die Osteoporose der Frau zahlenmäßig weitaus verbreiteter ist, ist die

Mortalität der männlichen Osteoporose höher. Besonders ausgeprägt erkennbar ist dies

bei Patienten mit Hüftfraktur, welche die Mortalität bei Männern 3,5fach erhöht, bei

Frauen hingegen 2,5fach. Aber auch Wirbelfrakturen erhöhen die Mortalität bei Männern

stärker als bei Frauen (2,2fach vs. 1,7fach).

Trotz dieser verheerenden Folgen bleiben die meisten von Osteoporose betroffenen

Patienten sogar nach stattgehabter Fraktur unterversorgt. Daten des National Clinical

Audit of Falls and Bone Health ergaben, dass nur etwa 60% der Patienten mit

osteoporotischer Hüftfraktur im Jahr nach dem Ereignis eine spezifische medikamentöse

Therapie erhalten, wobei der Anteil der behandelten Männer deutlich niedriger ist als der

der behandelten Frauen. Auffällig ist in dieser Untersuchung aber auch, dass im

Unterschied zu den betroffenen Frauen vor allem jüngere Männer schlechter versorgt

werden als ältere Männer.

Die Osteoporose des Mannes ist vor allem durch das Vorhandensein von Risikofaktoren

geprägt. Ein Großteil der Patienten weist sogar mehrere Risikofaktoren gleichzeitig auf,

so dass letztlich nur etwa 30% der männlichen Osteoporosen als idiopathisch klassifiziert

werden können. Untersuchungen an größeren Patientenkollektiven ergeben zudem ein

Altersspektrum, welches Anlass zum Umdenken bei der Patientenselektion hinsichtlich

des Osteoporosescreenings bei Männern geben sollte: Das mittlere Alter liegt bei

Männern mit Osteoporose lediglich bei etwa 54 bis 56 Jahren.

Zu den häufigsten Risikofaktoren für eine Osteoporose zählen bei Männern

Nikotinabusus, Alkoholabusus und systemische Glukokortikoide. Vor allem bei Männern

mit systemischen Glukokortikoiden ist mit der raschen Entwicklung einer Kortisoninduzierten

Osteoporose auch schon im jüngeren Alter zu rechnen.

Als mögliche Optionen stehen in Deutschland folgende spezifische Osteoporose-

Therapeutika zur Verfügung: Alendronsäure, Risedronsäure, Zoledronsäure,

Strontiumranelat und auf der osteoanabolen Seite Teriparatid. Der antiresorptiv

wirksame Rank-Ligand Antikörper Denosumab hat eine Zulassung bei Männern nur zur

Behandlung von Knochenschwund im Zusammenhang mit Hormonablation bei Männern

mit Prostatakarzinom mit erhoḧtem Frakturrisiko.

Neuere Untersuchungsverfahren wie die HRQCT-basierte Finite Elemente Analyse konnte

auch in der Osteoporose-Hochrisikopopulation von Männern mit Kortison-induzierter

Osteoporose eine Zunahme der Knochenfestigkeit für die zugelassenen Therapeutika

nachweisen.

Entscheidend ist somit die Erkennung und konsequente Behandlung von betroffenen

Patienten, da inzwischen auch für diese Patientengruppe eine ganze Reihe in ihrer

Wirksamkeit gut belegter Therapeutika zur Verfügung steht.

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Medikamentöse Langzeitherapie / Sequenztherapie

Lektion 7 – Dr. med. Winfried Demary

Die DVO-Leitlinie Osteoporose 2009 liefert uns sehr gute Entscheidungshilfen bezüglich

der Identifizierung von Risikopatienten für eine osteoporotische Fraktur und der

Indikationsstellung zur spezifischen Therapie. Es stehen uns diesbezüglich verschiedene

Substanzen in unterschiedlichen Zubereitungen zur Verfügung. Wegen der

umfangreichen und Langzeittherapieerfahrung werden überwiegen Bisphosphonate (BP)

eingesetzt. Diese bieten ein breites Indikationsspektrum und lassen sich oral und

parenteral applizieren. Je nach Alter bei der Diagnosestellung ist eine Therapiedauer von

mehr als 20-30 Jahren zu erwarten. Für die verschiedenen Therapeutika liegen

Langzeitdaten für 5 Jahre und für einige auch bis zu 10 Jahre im Rahmen von

Extensionsstudien mit kleinen Studienpopulationen vor. Nur in einer Untersuchung mit

Zolendronat wurde eine weitere Reduktion der Frakturinzidenz nachgewiesen; in den

anderen Studien hielt die Wirksamkeit an. Unbeantwortet ist bislang die Frage der

Therapiedauer und ob es bei einem langjährigen Einsatz, insbesondere der

Antiresorptiva, nicht zu negativen Auswirkungen auf die Knochenstruktur und -festigkeit

kommt. Zwei Veränderungen des Skeletts haben insbesondere die Frage der

Langzeitsicherheit von Bisphosphonaten aufgeworfen. Dies betrifft die Kieferosteonekrose

(OJN) sowie die atypische Femurfraktur. Beide Skelettveränderungen treten auch bei

nicht BP-Therapierten Personen auf; allerdings steigt die Inzidenz unter BP-Therapie und

der Therapiedauer an. Eine europäische, eine amerikanische Arbeitsgruppe sowie eine

FDA-Expertengruppe stellten fest, dass die Vorteile der BP-Therapie allerdings deutlich

überwiegen. Da in den Extensionsstudien in der Regel keine weitere Frakturreduktion

nachgewiesen wurde und in einer Untersuchung eine 70%ige Reduktion des Risikos einer

atypischen Fraktur durch eine 1-jährige BP-Karenz beschrieben wurde, wird allerdings

teilweise eine drug-holiday nach 5 Jahren BP-Behandlung für 1-2 Jahre diskutiert oder

ein Wechsel des Therapieprinzips diskutiert. Zu beachten ist allerdings, dass in einer

epidemiologischen Studie nur ca. 25% der Osteoporosepatienten eine BP-Therapie >5

Jahre erhielten und eine deutlich kürzere Behandlungszeit die Regel ist.

Die Antiresorptiva (BP/SERM) führen zu keiner relevanten Vermehrung von

Knochensubstanz und zu keiner Wiederherstellung verloren gegangener

Trabekelarchitektur. Theoretisch wäre daher der sequentielle Einsatz osteoanaboler

Substanzen nach einer mehrjährigen BP-Therapie bei dauerhafter Therapiebedürftigkeit

sinnvoll. Allerdings stellt sich ebenso die Frage der Wirksamkeit eines sequentiellen

Einsatzes der anderen Wirkprinzipien nach einer BP-Therapie.

Vergleichstudien, die den sequentiellen Einsatz von PTH, RLX, SR und Denosumab nach

einer Bisphosphonatbehandlung untersuchten, liegen vor. Allerdings existiert keine

Untersuchung, die die Reduktion des Frakturrisikos als primären Endpunkt untersuchte.

Aufgrund zu kleiner Patientenzahlen sowie kurzer Studiendauer werden nur

Surrogatparameter, wie der Anstieg der Knochendichte sowie die Veränderung von

Knochenumbauparameter, herangezogen.

Die EUROFORS-Studie untersuchte in einer 2-jährigen prospektiven randomisierten

Studie die Veränderung der Knochenaufbauparameter sowie der Knochendichte im

Anschluss eine vorherige Therapie mit Alendronat, Risedronat, Etidronat sowie ohne

vorherige BP-Therapie. In allen Gruppen trat nach einem Monat Teriparatid-Therapie ein

signifikanter Anstieg der Knochenaufbauparameter ein; innerhalb von 2 Jahren kam es zu

einem signifikanten Anstieg der Knochendichte (9,2-13,5%). Es zeigte sich kein

Unterschied bezüglich der vorherigen Dauer der BP-Therapie oder der Karenzphase

zwischen Ende der BP-Therapie und Einleitung der Teriparatid-Therapie. Der Anstieg der

BMD-Werte stellt sich nach Bisphosphonattherapie im Vergleich zum Einsatz nach

vorheriger Raloxifentherapie verzögert ein.

Im Rahmen einer Untersuchung führte der kombinierte Einsatz von Zoledronat und PTH

im Vergleich zur jeweiligen Monotherapie zu einem rascheren Anstieg der BMD an der

Wirbelsäule und am Schenkelhals nach 52 Wochen zu einer höheren BMD als die

Monotherapien.

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Strontiumranelat führte nach vorherigem Einsatz von Bisphosphonaten in einer 12-

monatigen Behandlung bei Frauen mit einer Osteoporose, wie bei Parathormon, im

Vergleich zu bisphosphonat-naiven Frauen zu einen um 6 Monaten verzögerten BMD-

Anstieg an der LWS; ein BMD-Anstieg an der Hüfte blieb aus. Eine aktuellere

Untersuchung an 120 postmenopausalen Frauen zeigte über 24 Monate unter gleichen

Bedingungen ebenfalls einen um 6 Monaten verzögerten BMD-Anstieg, allerdings kam es

über den gesamten Beobachtungszeitraum zu einem signifikanten Anstieg an der Hüfte.

Der gesamte BMD-Anstieg war an allen Messorten in der Bisphosphonat-naiven Gruppe

im Vergleich deutlicher.

Eine Untersuchung an 99 postmenopausalen Frauen im Anschluss an eine

Bisphosphonatbehandlung, durchschnittlich 43 Monate, zeigte, wenn eine Behandlung mit

Alendronat fortgeführt, 60 mg Raloxifen oder Placebo eingesetzt wurde, unter RLX wie

auch unter Alendronat keine weitere Abnahme der Knochendichte an der LWS und ein

Anstieg der Knochendichte an der Hüfte. In der unbehandelten Gruppe kam es zu einer

durchschnittlichen BMD-Verlust an der LWS von 2,65% innerhalb von 12 Monaten.

Ein neues Therapiekonzept stellt die RANKL-Hemmung mit Denosumab dar, welche

allerdings ebenfalls antiresorptiv wirkt. Denosumab kann auch bei einer GFR von


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Patienteneigenschaft

Empfohlene/mögliche Therapie

Patient >60Lj., der bereit und fähig ist Bisphosphonat (p.o.)

dem komplexen Therapieregime zu folgen

Patient mit hohem Risiko für eine Bisphosphonat (p.o./i.v.) oder Denosumab

Hüftfraktur

Patient mit gastrointestinalen Beschwerden Bisphosphonat (i.v.) oder SERM oder

oder Unverträglichkeit auf orale Denosumab oder Strontiumranelat

Bisphosphonate (BP)

Patient


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Nicht-medikamentöse Langzeit und Schmerztherapie

Lektion 8 – Dr. med. Michael Pfeifer

Ein essentieller Bestandteil der Rehabilitation bei Osteoporose besteht in der

medizinischen Trainingstherapie (MTT). Sie stellt einen Oberbegriff dar, der alle

Bewegungen des Körpers umfasst, die durch Aktivitäten der Skelettmuskulatur

hervorgerufen werden und mit einem höheren Energieverbrauch als dem Grundumsatz

einhergehen. Die vier Dimensionen der MTT - Häufigkeit, Intensität, Dauer und Art -

haben jeweils für sich genommen einen Einfluss auf das Gesundheitsempfinden. Dabei

geht aus klinischen Studien allerdings hervor, dass die Art und Weise wie die MTT

durchgeführt wird, bei weitem den wichtigsten Faktor zur Beeinflussung der

Knochengesundheit darstellt.

Training repräsentiert eine Untereinheit der MTT, das geplant, strukturiert, wiederholt

und gezielt zur Verbesserung oder zum Erhalt eines oder mehrerer Aspekte der

körperlichen Fitness durchgeführt wird. Training kann sowohl zum Zeitvertreib und aus

Spaß als auch zur Erhaltung der Gesundheit durchgeführt werden. Im Gegensatz hierzu

besteht die zur Förderung der Knochengesundheit eingesetzte MTT aus spezifischen

Übungseinheiten, die mit einer ausreichenden Entwicklung von Kraft und Leistung

einhergehen, um einzelne Knochen oder Knochenareale über das Ausmaß

durchschnittlicher Alltagsaktivitäten hinaus, zu stimulieren. Es gibt Übungseinheiten, die

nur einzelne Skelettareale stimulieren, während andere Knochenregionen hingegen, nicht

beeinflusst werden. Beispielsweise fördert „Springen“ bei Kindern überwiegend den

Knochenaufbau der unteren Extremitäten, während im Bereich der oberen Extremitäten

keine Effekte zu beobachten sind. Obwohl alle Trainingseinheiten in irgendeiner Form

Muskeln und Gelenke stimulieren, gibt es Übungen, die das Knochengewebe kaum

beeinflussen. Während nahezu alle Formen der MTT das Risiko kardiovaskulärer

Erkrankungen vermindern, führen „Schwimmen“ und „Fahrrad fahren“ beispielsweise

nicht zu einer Verbesserung der Knochendichte. Mit zunehmendem Lebensalter

allerdings, sollte die MTT neben Knochen auch zunehmend auf Parameter der

Muskelfunktion wie Kraft und Koordination fokussieren. Dies gilt auch besonders für

Patienten mit fortgeschrittener Osteoporose charakterisiert durch eine verminderte

Knochendichte und multiple Frakturen zur Verminderung von Stürzen und Frakturen,

sowie zur Erleichterung der Aktivitäten des täglichen Lebens. Im Folgenden wird nun die

besondere Bedeutung der MTT im Konzept zur Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention

der Osteoporose erläutert, wie es sich im Verlauf der letzten Jahre aufgrund der

Ergebnisse zahlreicher randomisierter, kontrollierter und prospektiver klinischer Studien

heraus kristallisiert hat.

Primärprävention

Idealerweise beginnt die Primärprävention bereits in der Kindheit und Jugend, wenn

während der Wachstumsphase insbesondere Übungen, die mit „Springen“ einhergehen

den Aufbau der so genannten „Spitzenknochenmasse“ deutlich fördern. Hierzu sind dann

„Basketball“, „Volleyball“ und „Ballett“ wesentlich geeigneter als „Schwimmen“ oder

„Fahrrad fahren“. Zusätzlich kann durch „Rennen“, „Hüpfen“ oder „Seil springen“

Muskelmasse aufgebaut, Muskelkraft gestärkt und damit auch zusätzliche

Knochenfestigkeit gewonnen werden. Leider wurden jedoch in den letzten Jahren diese

natürlichen Bewegungsformen von Kindern und Jugendlichen durch zunehmende

Immobilisation aufgrund einer vermehrten Zuwendung hin zu modernen

Kommunikationsmedien mehr und mehr ersetzt. Nach Abschluss der Pubertät kann die

Knochendichte durch MTT nur noch sehr geringfügig erhöht werden. Deshalb besteht bei

jungen Erwachsenen und prämenopausalen Frauen das Ziel der MTT in erster Linie darin,

die Knochenmasse zu erhalten. In vielen klinischen Studien kommen signifikante

Unterschiede zwischen der MTT-Gruppe und der Kontrollgruppe nach drei bis fünf Jahren

nur dadurch zustande, dass die Teilnehmerinnen in der Kontrollgruppe an Knochenmasse

verlieren, während die MTT-Gruppe ihre ursprüngliche Menge an Knochen stabilisieren

kann.

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In einer längerfristig angelegten, randomisierten und prospektiven Studie konnten Sinaki

et al. erstmals jetzt auch den Nachweis erbringen, dass es durch eine gezielte MTT bei

peri- und unmittelbar postmenopausalen Frauen möglich ist, das Risiko für das Entstehen

von Osteoporose mit Auftreten späterer Wirbelkörperfrakturen deutlich verringert werden

kann. Dies gelang durch eine relativ einfache Übung, bei der die Frauen auf dem Bauch

liegend, ihren Oberkörper anhoben, wobei dann je nach Trainingszustand durch ein

zusätzliches Gewicht, das ihnen in einer Tasche in Höhe der Schulterblätter auf den

Rücken gelegt wurde, der Trainingsreiz kontinuierlich erhöht wurde. Diese Übung wurde

zwei- bis dreimal pro Woche über einen Zeitraum von 10 Jahren durchgeführt und

entspricht einem so genannten Training der Maximalkraft, das nur bei knochengesunden

Personen durchgeführt werden kann, da sonst ein erhöhtes Risiko besteht, eine

Wirbelkörperfraktur zu erleiden. Nach zehn Jahren zeigte sich dann, dass in der MTT-

Gruppe das Risiko für Wirbelkörperfrakturen um zwei Drittel gesenkt werden konnte.

Ein Training der Maximalkraft kommt nur bei knochengesunden in Frage, da es sonst zu

einem erhöhten Risiko für Wirbelkörperfrakturen kommen kann. Diese Form der MTT

orientiert sich typischerweise am so genannten „one repetition maximum (1RM), also

derjenigen Leistung, die man nur ein einziges Mal bis zur völligen Erschöpfung der

Muskulatur erbringen kann. Die meisten Studien favorisieren bei knochengesunden im

Rahmen der MTT etwa 70 bis 80% des 1RM, die dann in zwei Übungseinheiten 10- bis

15-mal wiederholt werden. Liegt jedoch ein erhöhtes Risiko für Wirbelkörperfrakturen

vor, muss dieser Prozentsatz des 1RM entsprechend auf etwa 60% gesenkt werden.

Sekundärprävention

Bei allen Patienten, bei denen entsprechend der neuen DVO-Leitlinien 2012 das Risiko

innerhalb der nächsten 10 Jahre eine osteoporose-assoziierte Wirbelkörperfraktur zu

erleiden größer als 30% beträgt, ist die MTT wie oben bereits angedeutet entsprechend

zu modifizieren und mit einem geringeren Leistungsanreiz zu starten. Zusätzlich sollte die

Intensität der MTT nur langsam gesteigert werden. Dies bedeutet, dass innerhalb der

ersten drei Monate nur etwa 50% des 1RM als Grundlage dienen, wobei dann allerdings

wiederum zwei Übungseinheiten 10- bis 15-mal wiederholt werden. Dabei sollte das 1RM

vor allem bei Patienten mit deutlich verminderter Knochendichte natürlich nur sehr

vorsichtig ermittelt werden. Im Anschluss an die ersten drei Monate kann dann für zwei

weitere Monate auf 60% und nach fünf Monaten auf 65% des 1RM gesteigert werden.

Erst nach einer Trainingsdauer von insgesamt sieben Monaten kann dann die MTT wieder

auf 70 bis 80% entsprechend den Verhältnissen beim Knochengesunden erhöht werden.

Prinzipiell gilt dieses oben geschilderte Vorgehen auch für Patienten, die bereits ein bis

zwei osteoporosebedingte Frakturen erlitten haben, wenn diese Frakturen älter als zwei

Jahre sind, denn hier spielt die Zeit seit der letzten Wirbelkörperfraktur eine

entscheidende Rolle. Bei frischen Frakturen spielt je nach Beschwerdeausmaß die MTT in

den ersten sechs Monaten eine eher geringere Rolle, da es hier in erster Linie darauf

ankommt, den Patienten mit individueller Krankengymnastik beziehungsweise

gegebenenfalls auch dem Tragen einer Rückenorthese unter entsprechender

medikamentöser Schmerztherapie zu mobilisieren und ihm neues Selbstvertrauen zu

vermitteln, da hier oft große Ängste im Hinblick auf weitere Knochenbrüche bereits bei

banalen Gelegenheiten bestehen. Dabei orientiert sich die individuelle Krankengymnastik

am jeweiligen Leistungsvermögen des Patienten und versucht, dieses zu steigern und

wieder herzustellen. Hierzu können so genannte Thera-Bänder mit vorsichtiger

Durchführung isometrischer Übungen einen wichtigen Beitrag leisten

Die dynamischen Rückenorthesen aus dem Spinomed-Konzept wurden in enger

Zusammenarbeit unter Einbeziehung von Anregungen betroffener Patienten entwickelt.

Sie besteht aus einer kalt verformbaren Rückenpelotte, die an die Form der Wirbelsäule

angepasst wird, und aus einem Gurtsystem mit Klettverschlüssen, das ebenfalls auf die

individuellen Rumpfmaße eingestellt wird. Dabei bewirkt die Zuggurtung eine

Stabilisierung im Bereich der Lendenwirbelsäule mit Entgegenwirken einer eventuellen

Lordosierung. Im Bereich des Schultergürtels wird eine Rückführung der Schultern

angeregt. Dadurch gelingt es, die Brustmuskulatur zu dehnen und die Muskulatur der

Rückenstrecker zu kräftigen. Das Wirkprinzip beruht auf „bio-feed-back“: das heißt die

Orthese ist nicht in der Lage, den Träger in dieser erwünschten Aufrichtung zu fixieren,

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sie bahnt aber diese Haltung. Die aufgerichtete Haltung muss vom Träger selbst

eingenommen und erhalten werden. Hierin ist der Grund für eine Aktivierung und

Kräftigung der Rumpfmuskulatur zu sehen, wie sie durch zwei prospektive, randomisierte

und kontrollierte klinische Studie nachgewiesen werden konnten. Diese Kräftigung der

Rumpfmuskulatur erreicht allerdings nach einer Tragezeit von einem Jahr eine Plateau-

Phase, so dass dann je nach klinischem Verlauf nach etwa einem Jahr die MTT unter den

eingangs geschilderten Kriterien wieder eingesetzt werden kann. Neben einer

Verbesserung der Muskelkräfte im Rücken ist dann auch eine verbesserte Körperhaltung

mit scheinbarer Größenzunahme und eine Verbesserung der ohnehin bei Osteoporose

deutlich eingeschränkten Lungenfunktion aufgrund der Studienergebnisse zu erwarten.

Dadurch wird dann auch wieder eine verbesserte Funktionalität im Alltag zusammen mit

einer Verringerung der Schmerzen möglich. Durch das verbesserte Standgleichgewicht

bei aufgerichteter Körperhaltung messbar anhand der Körperschwankung ist auch eine

Absenkung des Risikos für Stürze zu erwarten. Prinzipiell zeigen beide Modelle (Spinomed

und Spinomed active) vergleichbare Wirkungen wie es besonders die im letzten Jahr

2011 veröffentliche Studie zeigt. Dennoch hat die Spinomed den Vorteil, dass sie

möglichst schnell aus und angezogen werden kann, was vor allem für ältere Patienten

mit fortgeschrittener Osteoporose wichtig ist, da sich diese Gruppe von Patienten unter

Umständen mehrmals täglich flach hinlegen muss, um die Rückenmuskulatur zu

entlasten. Demgegenüber besteht der Vorteil der Spinomed active darin, dass sie

komplett unter der Kleidung getragen werden kann und die flexible Rückenpelotte je

nach Bedarf zum Beispiel beim „Sitzen“ oder beim „Auto fahren“ schnell entfernt werden

kann.

Tertiärprävention

Beim älteren Patienten oft mit multiplen Frakturen, erhöhtem Sturzrisiko und

zunehmender Gebrechlichkeit dient die MTT in erster Linie dem Erhalt der Fähigkeit zur

Selbstversorgung mit Vermeidung von Pflegebedürftigkeit. Selbst bei Frauen mit einem

Durchschnittsalter von über 80 Jahren konnten Campbell und Kollegen in einer

randomsierten, prospektiven Studie nachweisen, dass durch ein Krafttraining der unteren

Extremitäten zusammen mit Übungen zum Gleichgewicht die Sturzrate gesenkt werden

konnte. Die Teilnehmerinnen der Interventionsgruppe absolvierten dreimal wöchentlich

ein Krafttraining über 30 Minuten und wurden dazu ermuntert, regelmäßige Spaziergänge

durchzuführen. Zusätzlich erfolgten Besuche in den Wohnungen der Teilnehmerinnen, um

eventuelle Stolperfallen und Sturzrisiken zu erkennen und zu beseitigen. Nach einem Jahr

lag die mittlere Anzahl der Stürze unter den Trainierenden bei 0,87, während sie in der

Kontrollgruppe 1,34 betrug und damit um signifikante 35% verringert war. Nach zwei

weiteren Jahren konnte in der Trainingsgruppe die gemittelte Zahl der Stürze bis auf

0,69 weiter gesenkt werden.

Ein typisches MTT-Programm für Patienten mit Osteoporose sollte auf Körperhaltung,

Gleichgewicht, Gangbild und Koordination abzielen und aus den folgenden drei

Komponenten bestehen: eine allgemeine Aufwärmphase mit einer Dauer von 10 bis 15

Minuten dient der vorsichtigen Bewegung der großen Körpergelenke und kann entweder

im Sitzen oder Stehen gegebenenfalls auch mit Musik durchgeführt werden. Dabei endet

die Aufwärmphase mit leichtem Laufen oder einfachen Tanzschritten zur Förderung der

Durchblutung und zum Erreichen einer Herzfrequenz von etwa 110 bis 125 Schlägen pro

Minute. Die anschließende 45-minütige Trainingsphase besteht aus Kräftigung und

Dehnung der Muskulatur um den oft nach medial rotierten Schultern, dem vorgefallenen

Kinn, der vermehrten Kyphosierung der Brustwirbelsäule, sowie der verminderten

Lordose der Lendenwirbelsäule entgegen zu wirken. Zur Verbesserung von Gleichgewicht

und Koordination können sowohl Zehen- und Hackenstände als auch die schwierigeren

Hindernisläufe und das Tandemgehen eingesetzt werden. Die letzten 5 bis 10 Minuten

einer Übungseinheit bestehen dann aus einer Entspannungsphase bei der dann

verschiedene Entspannungsverfahren wie zum Beispiel auch „Autogenes Training“,

progressive Muskelanspannung und –entspannung, sowie tiefes Ein- und Ausatmen

durchgeführt werden. Dabei ist letzteres vor dem Hintergrund der bei Patienten mit

Osteoporose oft eingeschränkten Lungenfunktion von besonderer Bedeutung.

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Die Durchführung des oben geschilderten MTT-Programmes bei 65 bis 75-jährigen

kanadischen Frauen mit Osteoporose im Rahmen einer klinischen Studie führte bei den

Teilnehmerinnen zu einer Verbesserung ihrer Alltagsaktiviäten, zu verminderten

Rückenschmerzen und einem verringerten Sturzrisiko, ohne dass eine der Frauen

irgendeine übungsbedingte Verletzung erlitt.

Natürlich sind nicht alle Formen der MTT für Patienten mit Osteoporose geeignet. Dies gilt

vor allem, wenn zu starke Kräfte auf zu schwache Knochen treffen. So sind zum Beispiel

„sit-ups“ und andere starke Beugungen des Rumpfes kontraindiziert, da sie zusätzliche

Wirbelkörperfrakturen hervorrufen können. Dies gilt auch für Beugungen zur Seite, wie

sie beim „Golf spielen“ auftreten. Ebenfalls kontraindiziert sind alle plötzlichen oder

abrupten, unerwartet hohen Leistungsanforderungen. Allerdings können auch normale

Alltagsaktivitäten wie zum Beispiel „bücken unter gleichzeitiger Rotation des

Oberkörpers“ mit dem Anheben von unterschiedlich schweren Gegenständen Brüche

einzelner Wirbelkörper zur Folge haben und sind deshalb unbedingt zu vermeiden.

Parallel zur MTT zählen natürlich insbesondere auch leichte Massagen der Schulter- und

Nackenmuskulatur zur Lockerung von Verspannungen und Krämpfen essentiell zum

Rehabilitationskonzept wenngleich deren Wirkung bisher noch nicht explizit im Rahmen

klinischer Studien nachgewiesen werden konnte. Dies gilt in ähnlicher Form für den

Einsatz der MTT in 32° warmem Bewegungsbad und sonstigen Anwendungen sei es in

Wannenbädern oder unter Verwendung von erwärmten Peloiden.

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Ernährung bei Osteoporose in verschiedenen Lebensabschnitten

Lektion 9 – Dr. rer.nat. Inga Schneider

Der Ernährung kommt sowohl in der Primär-, als auch in der Sekundärprävention der

Osteoporose eine zentrale Rolle zu. Während primärpräventive Maßnahmen darauf

abzielen, eine möglichst hohe Peak Bone Mass zu erreichen und mit zunehmendem

Lebensalter den altersbedingten Knochenabbau zu minimieren, steht in der

Sekundärprävention der Osteoporose die Reduktion weiterer Knochenmasseverluste bzw.

deren klinischer Folgen, vor allem des Frakturrisikos, im Vordergrund.

Das Knochengewebe unterliegt über die gesamte Lebensspanne einem ständigen Auf-,

Ab- und Umbau. Während dabei im Kindes- und Jugendalter die anabolen Prozesse

dominieren, überwiegt ab etwa dem dritten Lebensjahrzehnt der katabole

Knochenmetabolismus. Folglich müssen Ernährungsempfehlungen in Abhängigkeit vom

Lebensabschnitt gegeben werden und ggf. das pathologische Stadium berücksichtigen.

Der Knochenstoffwechsel wird durch eine Vielzahl von nutritiven Faktoren beeinflusst. Die

wesentlichen dabei sind Calcium und Vitamin D. Quantitativ am bedeutendsten beim

Knochenaufbau ist der Mineralstoff Calcium. In Abhängigkeit vom Calciumangebot der

Nahrung dominieren im Knochengewebe entweder die Mineralisation und der

Knochenaufbau oder aber die Demineralisation und die Osteolyse. Die Empfehlungen für

eine optimierte Calciumzufuhr (1000 mg/d) zur Primärprävention zielen auf die

Maximierung der Knochendichte sowie der Peak Bone Mass. Diese Empfehlungen sind im

Prinzip noch über die normale Ernährung erreichbar, werden aber in der Praxis nicht

erreicht. Noch höhere Calciumaufnahmen, wie sie in der Sekundärprävention üblich sind,

erfordern regelmäßig den Einsatz von Supplementen. Aus heutiger Sicht sollte eine

Gesamtzufuhr von 1500 mg Calcium/d aus allen Quellen nicht überschritten werden,

wenngleich die in jüngerer Zeit diskutierten negativen kardiovaskulären Effekte von

Calcium offenbar nur bei alleiniger Verabreichung ohne Vitamin D zu erwarten sind.

Wesentlich für eine optimale Nutzung des angebotenen Calciums ist eine gleichzeitig

adäquate Vitamin-D-Aufnahme (800-2000 IE/d (20-50 µg/d)). Aus

Bilanzuntersuchungen an jungen und postmenopausalen Frauen ist bekannt, dass die

Calciumbilanz im Wesentlichen von dessen Absorptionsrate bestimmt wird, welche durch

verschiedene Vitamin-D-Metabolite gesteigert wird. Eine Vielzahl von Studien konnte

zudem den synergistischen Effekt einer kombinierten Gabe von Calcium und Vitamin D

vor allem in der Sekundärprävention der Osteoporose belegen. So konnten bei einer

kombinierten Supplementation von Calcium und Vitamin D im Vergleich zu Placebo

signifikant weniger Frakturen und eine Erhöhung der Knochendichte beobachtet werden.

Auch zahlreiche andere Nährstoffe üben einen Einfluss auf den Knochenmetabolismus

aus. Zunächst gilt es dabei eine ausreichende Versorgung mit Folsäure und Cobalamin

(Vitamin B 12 ) sicherzustellen (400 µg/d bzw. 3 µg/d). Eine unzureichende Zufuhr an

diesen Vitaminen geht mit erhöhten Homocysteinspiegeln einher. Hier konnten Studien

einerseits zeigen, dass die Höhe der Homocysteinspiegel in Zusammenhang mit einer

frühen Erkrankung an Osteoporose sowie dem Risiko osteopathischer Frakturen steht.

Andererseits gibt es eindeutige Beziehungen zwischen dem Cobalamin- bzw. Folsäure-

Spiegel und der Knochendichte. Letzteres erhärtete sich, nachdem eine interventionelle

Gabe von Folsäure und Cobalamin zu einem reduzierten Frakturrisiko bei älteren

Personen führte.

Auch Vitamin K und Fluorid spielen physiologisch eine Rolle im Knochenstoffwechsel. So

konnten im Knochen mehrere Vitamin-K-abhängige Proteine identifiziert werden, die an

der Mineralisation und Regulation des Knochengewebes beteiligt sind; eine zentrale Rolle

kommt dabei Osteocalcin zu. Dabei korreliert die Höhe der Vitamin-K-Zufuhr positiv mit

der Knochendichte und negativ mit dem Frakturrisiko. Vitamin K ist jedoch in zahlreichen

Lebensmitteln enthalten, womit die Versorgung im Allgemeinen als gesichert gilt. Fluorid

kann im Austausch gegen Hydroxylionen des Hydroxylapatits in die Knochenmatrix

eingelagert werden, was die Härte und Widerstandsfähigkeit des Skeletts steigert. Die

Gabe von Fluorid erhöht die Knochendichte, senkt aber nicht das Risiko für vertebrale

Frakturen. Des Weiteren ist die therapeutische Breite von Fluorid relativ gering.

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Bei hohen Dosierungen (> 20 mg/d) besteht die Gefahr einer Skelettfluorose und

Osteosklerose, wodurch die Stabilität des Knochens abnimmt und das Frakturrisiko

steigt. Insgesamt würden in der Therapie Dosierungen benötigt, die über den Bereich von

Nahrungsergänzungsmitteln und diätetischen Lebensmitteln hinausgehen und damit

toxikologisch bedenklich sind. Demnach kann Fluorid nur in Form entsprechender

Arzneimittel und unter ärztlicher Kontrolle erfolgen. Nutritive Empfehlungen zur Gabe von

Fluorid zur Prävention oder Therapie der Osteoporose können somit nicht ausgesprochen

werden.

Frauen tragen bekanntlich ein höheres Risiko für Osteoporose als Männer, da

postmenopausal die Gonadenfunktion erlischt und somit der Östrogenspiegel sinkt, was

den Abbau der Knochenmatrix beschleunigt. Demnach erscheint zunächst eine

Supplementation mit Phytoestrogenen sinnvoll, die zu den selektiven

Estrogenrezeptormodulatoren gehören, die in Geweben sowohl estrogenagonistische als

auch -antagonistische Wirkungen ausüben können. Interventionsstudien zum Einfluss

von Phytoestrogenen auf die Knochendichte und das Frakturhäufigkeit, zeigen jedoch

sehr uneinheitliche Ergebnisse, so dass der Nutzen von Isoflavon-Supplementen derzeit

als nicht gesichert anzusehen ist.

Bisher vergleichsweise wenig Beachtung findet der Einfluss der Proteinzufuhr auf die

Knochendichte und das Frakturrisiko. Dabei ist eine höhere Proteinzufuhr zunächst mit

einer höheren Knochendichte assoziiert und senkt postmenopausal das Frakturrisiko.

Dies ist allerdings differenziert zu betrachten: Während tierisches Protein die

Knochendichte zu vermindern und das Frakturrisiko zu erhöhen scheint, wirkt sich

pflanzliches Protein tendenziell günstiger aus. Ursache hierfür dürfte eine verstärkte

Calciurese aufgrund des hohen Anteils an schwefelhaltigen Aminosäuren in vom Tier

stammenden Proteinen sein. Beim Abbau von Methionin und Cystein entsteht ein Großteil

der endogen gebildeten fixen Säuren, die renal eliminiert werden, womit eine erhöhte

Calciumausscheidung einhergeht. Obst und Gemüse gehören zu den Basen-bildenden

Lebensmitteln, die diese Protonen binden. Als Maß für den Einfluss eines Lebensmittels

auf den Säure-Basen-Haushalt dient der PRAL-Index (Potential Renal Acid Load).

Beobachtungs- und Stoffwechselstudien erhärten den Verdacht, dass eine langjährig

überhöhte Säurelast die Knochengesundheit, insbesondere im höheren Lebensalter,

bedingt durch die abnehmende Nierenleistung, nachteilig beeinflusst. Insgesamt scheint

eine breite Zufuhr an Protein von 10-35% der Energiezufuhr adäquat im Hinblick auf die

Knochengesundheit, vorausgesetzt der Obst- und Gemüseverzehr ist hoch und die

Calciumaufnahme sichergestellt.

Zusammenfassend sollten zur Primärprävention eine ausreichende Zufuhr von Calcium,

Vitamin D, Folsäure und Vitamin B 12 gewährleistet werden sowie der Anteil an tierischem

Protein zu Gunsten des pflanzlichen Proteins zu verringert werden. Hierzu empfiehlt sich

eine calciumreiche, basenreiche Ernährung mit fettarmen Milchprodukten, fettreichen

Seefischen, viel Obst und Gemüse sowie einer Einschränkung des Verzehrs von

Fleischwaren. Grundsätzlich sollte auf eine regelmäßige körperliche Aktivität und häufiger

Aufenthalt im Freien geachtet werden. In der Sekundärprävention kommt eine

zusätzliche Supplementierung mit Calcium und Vitamin D zum Einsatz. Bei älteren

pflegebedürftigen gilt es überwiegend auch die Proteinversorgung zu verbessern.

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Die Knochenbiopsie bei osteologischen Fragestellungen –

Möglichkeiten und Grenzen

Lektion 10 – Priv.-Doz. Dr. med. Mathias Werner

Die Knochenbiopsie (Beckenkammbiopsie) stellt eine zusätzliche diagnostische Methode

im Rahmen der Osteoporose-Diagnostik und bei der Diagnostik metabolischer

Osteopathien dar. Sie ermöglicht die histologische Beurteilung der Spongiosastruktur, der

endostalen Umbauaktivität und des Verhältnisses von mineralisiertem Knochen zu

nichtmineralisiertem Osteoid. Zusätzlich wird das Knochenmark untersucht, so dass auch

Aussagen zu hämatologischen Fragestellungen oder anderweitigen

Markraumveränderungen erfolgen.

Voraussetzungen für eine osteopathologische Bearbeitung einer Beckenkammbiopsie sind

ein ausreichend langer Anteil an zusammenhängend beurteilbarer Spongiosa (mindestens

10 mm) möglichst ohne entnahmebedingte mechanische Artefakte (Klinik) und die

Bearbeitung mittels unentkalkter Präparation, Kunststoffeinbettung und Hartschnitt-

Technik (Pathologie). Voraussetzungen für die differentialdiagnostische Interpretation der

histologischen Befunde sind die Mitteilung relevanter anamnestischer Angaben, der

Laborparameter des Kalzium-, Phosphat- und Vitamin-D-Stoffwechsels (ggf. auch des

Parathormons) und der Medikation (Klinik).

Osteopathologische Befunde von Beckenkammbiopsien sind bei folgenden

Fragestellungen hilfreich:

- Osteopathien mit multifaktorieller Genese, z. B. Osteoporose mit begleitendem Vitamin-

D-Mangel

- Beurteilung des Ausmaßes einer Mineralisationsstörung

- endokrine Osteopathien einschließlich renaler Osteopathie, sekundärer und primärer

Hyperparathyreoidismus

- medikamentös induzierte Osteopathien (z. B. Steroid-Medikation, Antiepileptika)

- Frakturen ohne adäquates Trauma bei normaler Knochendichte

- Knochenmasseverlust bei jungen Patienten

- ungewöhnlicher Verlauf bzw. Behandlungseffekt

- zusätzliche hämatologische bzw. onkologische Fragestellung

(Für die Beurteilung lokalisierter Befunde, z. B. Morbus Paget, verzögerte Frakturheilung,

Differentialdiagnose von metastasenverdächtigen Veränderungen, sind gezielte

Materialentnahmen aus dem radiologisch veränderten Skelettabschnitt notwendig. Solche

Biopsien erlauben in der Regel aber keine Aussagen zur allgemeinen Spongiosastruktur,

weil diese durch einen lokalisierten Prozess überlagert ist.)

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