R1204 Hot Topics der Osteologie 2012.pdf - OSTAK

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R1204 Hot Topics der Osteologie 2012.pdf - OSTAK

Script – R1204 DVO Spezialkurs – 24.11.2012 - Frankfurt

BEST – Versorgungsforschung at its BEST

Lektion 1: Prof. Dr. med. Peyman Hadji

In Deutschland leiden rund jede vierte Frau und jeder fünfzehnte Mann ab 50 an einer

Osteoporose, jährlich erkranken 885.000 Menschen neu. Das zeigt die BEST-Studie.

Gegenüber früheren Erhebungen hat sich die Versorgung in Teilbereichen etwas

verbessert. Allerdings erhalten längst nicht alle Patienten, die spezifische Medikamente

benötigen, diese auch.

Die BEST-Studie ist die derzeit aktuellste Erhebung zur Osteoporose in Deutschland. Sie beruht auf

den Abrechnungsdaten von 1,7 Millionen Versicherten der Techniker Krankenkasse. Die Analyse

dieser Daten erlaubt es uns, wichtige Kennzahlen zur Epidemiologie und Versorgungslage

zuverlässig abzuschätzen. Demnach ist davon auszugehen, dass in Deutschland rund 6,3 Millionen

Menschen an Osteoporose erkrankt sind. Die jährliche Inzidenz beträgt Klein zufolge 2,1 % (3,6 %

für Frauen, 0,9 % für Männer), was insgesamt 885.000 Neuerkrankungen entspricht. Wie die

Studie weiter zeigt, drohen den Betroffenen erhebliche Konsequenzen.

Rund jeder neunte Osteoporotiker erlitt innerhalb eines Jahres eine Fraktur, die Hälfte davon sogar

mehrmals. Vor allem Schenkelhals- und Wirbelkörperfrakturen gehen mit einer eingeschränkten

Lebensqualität und einer erhöhten Mortalität einer. Umso wichtiger ist es, dass Betroffene

leitliniengerecht versorgt werden. Diesbezüglich weist die BEST-Studie positive Trends aber auch

Defizite aus.

Patienten mit Frakturen sind medikamentös unterversorgt

Fortschritte gegenüber früheren Erhebungen lässt die Studie bei der Verordnungsprävalenz

erkennen. Immerhin 13 % der Patienten erhielten eine Basistherapie zu Lasten der GKV, von jenen

mit einer Fraktur sogar 33 %. Weiter begrüßte er, dass Männer Basistherapeutika ähnlich häufig

erhielten, wie die Frauen, und dass die Verordnungsprävalenz mit dem Alter anstieg. Eine

Verbesserung zeichnete sich auch bei den spezifischen Präparaten ab. Vor allem Bisphosphonate

wurden Hadji zufolge häufiger rezeptiert als früher (15 % statt 10 %). Ein kleiner Wermutstropfen

dabei: Insgesamt lag die Verordnungsprävalenz mit 18 % auf einem niedrigen Niveau.

Dies gilt erst recht, betrachtet man die Rate für spezifische Präparate bei Patienten, die auch

Frakturen hatten. Sie betrug nur 45 % und war selbst bei Frauen über 74 Jahren und Patienten mit

mehreren Frakturen nur geringfügig höher. Damit erhält nicht einmal die Hälfte der Patienten, die

die Medikamente dringend brauchen, entsprechende Verordnungen. Verstärkt wird dieses Defizit

durch die geringe Therapietreue. Über alle Regime hinweg setzten nach einem Jahr gerade mal

16,8 % der Patienten die Behandlung fort, Aufgeschlüsselt nach den einzelnen Regimes ergaben

sich Persistenzraten zwischen 9,3 % für die Basistherapie und 25,5 % für orale Bisphosphonate.

Lediglich für Parathormon war die Persistenz mit 58,1 % akzeptabel. Das Zusammentreffen von

geringer Verordnungsprävalenz und geringer Persistenz hinterlasse viele Patienten ohne Schutz vor

Knochenbrüchen. Damit lässt sich auch erklären, warum innerhalb eines Jahres neu auftretende

Frakturen bei 48 % der Betroffenen Refrakturen waren.

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Script – R1204 DVO Spezialkurs – 24.11.2012 - Frankfurt

Rheumatologie und Osteologie – zwei Seiten einer Medaille?

Lektion 2: Prof. Dr. med. Uwe Lange

Bei Patienten, die an einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung leiden (z. B. rheumatoide

Arthritis oder ankylosierende Spondylitis), muss auch an osteoporotische Veränderungen stets

gedacht werden. Denn vielfältige im Entzündungsprozess gebildete Faktoren greifen auch in den

Knochenstoffwechsel ein. Der Knochen befindet sich in einem steten Umbau. Dieses geschieht auf

zellulärer Ebene durch das Zusammenspiel von Osteoblasten und Osteoklasten. Über ein fein

abgestimmtes Zusammenspiel von molekularen Mechanismen, Zytokinen, Hormonen und

Wachstumsfaktoren wird dabei die Knochenhomöostase gewährleistet. Das RANK/RANKL/OPG-

System ist aktiv an der Reifung von Osteoklasten beteiligt und ihm kommt eine wichtige Rolle

bezüglich der meisten pathophysiologischen Mechanismen bei der Osteoporose zu.

Der mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen einhergehende Knochenverlust wird per

Definition den sekundären Osteoporoseformen zugerechnet. Im Rahmen entzündlich-rheumatischer

Erkrankungen treten erhöhte Mengen proinflammatorischer Zytokine auf, zudem bedingt der

Entzündungsprozess oft eine Verminderung der Mobilität. Aber auch der Einsatz von NSAR und

Langzeittherapeutika bewirkt eine weitere Alterierung des Knochenmetabolismus. Insbesondere

unter einer Glukokortikoidmedikation kann der Knochenmasseverlust in den ersten 3 bis 12

Monaten extrem hoch sein. Im Rahmen des Entzündungsgeschehens wird der Einfluss

proinflammatorischer Zytokine auf den Knochenstoffwechsel in Form eines Knochenmasseverlustes

evident: TNF-α, Interleukin 1, Interleukin 6 und Interleukin 17 tragen zu einer erhöhten

Osteoklastogenese bei und damit zu einer erhöhten knochenresorptiven Potenz. Diese kann sich im

Sinne einer Osteoporose oder auch von destruktiven Knochenveränderungen manifestieren.

Eine Reihe von klinischen Untersuchungen bei rheumatoider Arthritis und ankylosierender

Spondylitis belegt die tragende Rolle von TNF-α bei der Induktion von Osteoklasten und daran

gekoppelten Knochenresorption, wobei gezeigt werden konnte, dass eine adäquate TNF-α-

Hemmung die entzündungsmediierten Veränderungen des Knochenmetabolismus zu neutralisieren

vermag (Anstieg der Knochenformation, Abfall der Knochenresorption) und zu einem Stopp bzw. zu

einer Verlangsamung der radiomorphologisch erosiven Veränderungen führt. Dabei wird das

Verhältnis von RANKL zu OPG in Richtung Knochenerhaltung verschoben, in dem OPG induziert und

RANKL reduziert wird. Interleukin 1 spielt ebenfalls eine zentrale Rolle im Knochenstoffwechsel, es

induziert nicht nur die Bildung von RANKL, es ist auch bei der TNF-α getriggerten

Knochenresorption essentiell. Interleukin 17 spielt in seiner Funktion als Bindeglied zwischen T-

Zellen und Knochenresorption eine interessante Schlüsselrolle. IL-17 stammt überwiegend von TH-

17-Zellen, die neben proinflammatorischen Eigenschaften auch die Osteoklastenbildung fördern.

Eine Blockade von IL-17 supprimiert tierexperimentell die Gelenkdestruktion bei der Kollageninduzierten

Arthritis. Mit Interleukin 6 wurde inzwischen ein weiteres Zytokin identifiziert, dass

über die Expression von RANKL die Osteoklastogenese stimuliert.

Bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist daher neben einer antiinflammatorischen Therapie

der rechtzeitige Einsatz einer osteoprotektiven Medikation von eminenter Bedeutung.

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Script – R1204 DVO Spezialkurs – 24.11.2012 - Frankfurt

Wie schädlich sind Medikamente am Knochen wirklich?

Lektion 3: Univ.-Prof. Dr. med. Dr. phil. Herbert Kann

Die gültigen DVO-Leitlinien thematisieren die Problematik einer ungünstigen Beein-flussung des

Osteoporoserisikos durch Medikamente. Hier spielen sowohl Veränderungen des Sturzrisikos und

der Sturzabläufe als auch ungünstige Beeinflussungen des Knochenstoffwechsels eine Rolle.

Für Antiepileptika konnte gezeigt werden, dass sie das Frakturrisiko unabhängig von der

Knochendichte erhöhen, wobei knochenstoffwechselunabhängig die Assoziation der Einnahme von

Antiepileptika zum wiederholten Auftreten von Krampfanfällen für die Frakturhäufung eine Rolle

spielen kann.

Antidepressiva, sedierende Pharmaka, ferner auch Medikamente, die eine Ortho-staseproblematik

induzieren können, aber auch Neuroleptika erhöhen das Frakturrisiko wohl in erster Linie durch

eine Beeinflussung von Sturzhäufigkeit, Sturzablauf und Reaktionsfähigkeit.

Einen direkten Einfluss auf den Knochenstoffwechsel nehmen Glitazone, die bis vor kurzem im

deutschsprachigen Raum eine große Rolle in der Diabetes-Therapie gespielt haben. Eine Steigerung

der Frakturhäufigkeit wurde in einem prospektiven Ansatz klinisch erstmals in einer Diabetesstudie

auffällig. Weitergehende Untersuchungen konnten bestätigen, dass es durch diese Medikamente

tatsächlich zu einer ungünstigen Beeinflussung des Knochenstoffwechsels kommt. Eine relevante

Rolle scheint hier eine ungünstige Beeinflussung von Differenzierungsprozessen mesenchymaler

Stammzellen aus dem Knochenmark zu spielen. Da inzwischen auch andere Risiken dieser

Präparategruppe (Herz-Kreislauf-System, Harnblasenkarzinom) evident wurden, ist deren

Verschreibungshäufigkeit in Deutschland stark zurückgegangen.

Auch die Einnahme von Protonenpumpenhemmern (PPI) wurde zurückliegend in verschiedenen

Studien mit einem erhöhten Frakturrisiko assoziiert. Ob tatsächlich eine durch die Hemmung der

Säuresekretion nachteilig beeinflusste Kalziumresorption hier eine entscheidende Rolle spielt, ist

noch nicht abschließend geklärt, zumal auch H2-Antagonisten, die einen ähnlichen Effekt auf die

Säuresekretion ausüben, wohl nicht mit einem erhöhten Frakturrisiko vergesellschaftet sind.

Insgesamt wird derzeit empfohlen, PPIs in der niedrigst effektiven Dosis und so kurz wie möglich

zu verordnen und eine strenge Nutzen-Risiko-Abwägung vorzunehmen. Ob – wie bisweilen

empfohlen wird – eine ausreichende Kalzium- und Vitamin-D-Versorgung bei gleichzeitiger

Einnahme von PPIs das erhöhte Frakturrisiko wirklich reduziert, ist letztlich nicht belegt. Als

Alternative zu PPIs kommt die Verordnung von H2-Antagonisten in Frage.

Aromatasehemmer und Antiandrogene greifen in die Regulation bzw. den Stoffwechsel von

Sexualsteroiden ein und modulieren auf diesem Wege ungünstig den Knochenstoffwechsel. Die

ungünstige Rolle einer Glucocorticoid-Medikation ist seit langem bekannt und wird in den Leitlinien

ausführlich thematisiert. Auch eine Schilddrüsenhormon-Einnahme (Thyroxin) entfaltet ungünstige

Effekte auf den Knochenstoffwechsel, wenn eine TSH-Suppression induziert wird, speziell dann,

wenn die Situation einer manifesten Hyperthyreose vorliegt.

Auf die Medikamentengruppe der Diuretika ist ein differenzierter Blick zu werfen. Unter einer

langfristigen Thiazid-Einnahme wurde eine Reduktion des Frakturrisikos beobachtet, während

Schleifendiuretika wie Furosemid eine Kalziurese induzieren und unter einer solchen Medikation ein

leicht erhöhtes Frakturrisiko beschrieben wurde.

Eine aktuelle Diskussion befasst sich mit einem antiosteoporotischen, antiresorptiv wirkenden

Pharmakon, nämlich Denosumab als monoklonalem RANKL-Antikörper. RANKL ist auch in die

Modulation verschiedener immunologischer Prozesse involviert. Mögliche Hinweise aus

experimentellen Studien auf ungünstige Einflüsse auf infektiöse und entzündliche Geschehen sowie

möglicherweise auch die Tumorpathogenese wurden bislang durch Humandaten nicht untermauert

oder bestätigt. Dennoch ist hier Aufmerksamkeit geboten.

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Script – R1204 DVO Spezialkurs – 24.11.2012 - Frankfurt

Pharmakotherapie nach Frakturheilung, neue Erkenntnisse

Lektion 4: Prof. Dr. med. Andreas Kurth

Konsensus zur Anwendung von Antiosteoporotika nach der Versorgung

von osteoporotischen Frakturen

Implications for fracture healing of current and new osteoporosis treatments: an ESCEO consensus

paper.

Goldhahn J, Féron JM, Kanis J, Papapoulos S, Reginster JY, Rizzoli R, Dere W, Mitlak B, Tsouderos

Y, Boonen S.

AO Clinical Priority Program "Fracture Fixation in Osteoporotic Bone", Institute for Biomechanics of

ETH, Zurich,

Treatment with bisphosphonate in experimental models is associated with increased callus size and

mineralization, reduced callus remodeling, and improved mechanical strength. Local and systemic

bisphosphonate treatment may improve implant fixation. No negative impact on fracture healing has

been observed, even after major surgery or when administered immediately after fracture.

Experimental data for denosumab and raloxifene suggest no negative implications for bone repair.

The extensive experimental results for teriparatide indicate increased callus formation, improved

biomechanical strength, and greater external callus volume and total bone mineral content and density.

Case reports and a randomized trial have produced mixed results but are consistent with a positive

impact of teriparatide on clinical fracture healing.

Studies with strontium ranelate in models of fracture healing indicate that it is associated with improved

bone microstructure, callus volume, and biomechanical properties.

Finally, there is experimental evidence for a beneficial effect of some of the agents currently being

developed for osteoporosis, notably sclerostin antibody and DKK1 antibody.

There is currently no evidence that osteoporosis treatments are detrimental for bone repair and some

promising experimental evidence for positive effects on healing, notably for agents with a bone-forming

mode of action, which may translate into therapeutic applications.

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Script – R1204 DVO Spezialkurs – 24.11.2012 - Frankfurt

Wie kommt es zu den gravierenden Nebenwirkungen einer

antiresorptiven Therapie?

Ossäre Sicherheit der Langzeittherapie mit Bisphosphonaten und

Denosumab

Lektion 5: Dr. Oliver Bock

Die meisten aktuellen Ansätze zur medikamentösen Behandlung des systemischen Knochenverlustes

bei Osteoporose – vor allem Bisphosphonate und Denosumab – zielen auf eine Inhibition der

Osteoklasten ab. Ungeachtet der generell überaus positiven Nutzen-Risiko-Bewertung für die

Bisphosphonate (vgl. auch die aktuelle DVO-Leitlinie 2009 [1]) und für Denosumab in der

Behandlung der Osteoporose sind in den letzten Jahren aber auch zwei Sicherheitsaspekte zum Teil

sehr kontrovers diskutiert worden:

• Kieferosteonekrosen – osteonecrosis of the jaw (ONJ)

• Atypische Femurfrakturen – atypical femoral fractures (AFF).

Bisphosphonat-assoziierte Kieferosteonekrosen sind erstmals 2003 berichtet worden. Sie

wurden insbesondere im Zusammenhang mit einer hoch-dosierten Langzeittherapie von

Knochenmetastasen mit Bisphosphonaten und auch Denosumab, selten auch mit der niedriger

dosierten Therapie der Osteoporose beschrieben. Wir sprechen deshalb inzwischen auch besser von

Kieferosteonekrosen unter einer antiresorptiven Therapie. Per definitionem handelt es sich

um einen mehr als 8 Wochen freiliegenden Kieferknochen unter einer antiresorptiven

Osteoporosemedikation und ohne eine Kopf-Hals-Radiatio in der Anamnese (Abgrenzung zur

Radioosteonekrose).

Verschiedene Fachgesellschaften haben inzwischen nach Sichtung der aktuellen Literatur bzw. auf

Grundlage von Registern Statements, Konsenspapiere oder Leitlinien zu diesem Problem verfasst –

unter anderem auch von der American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) [2]. Allen

gemein ist der Hinweis auf die erheblich unterschiedliche Inzidenz einer ONJ bei Tumorpatienten

(1:10 – 1:100) und Osteoporosepatienten (1:10.000 – 1:100.000) – ONJ sind also bei

Osteoporosepatienten wesentlich seltener. Das macht deutlich, dass weitere Risikofaktoren ganz

wesentlich das ONJ-Risiko beeinflussen müssen und Präventionsstrategien für onkologische

Patienten, die mit Bisphosphonaten oder Denosumab behandelt werden, nicht eins-zu-eins auf

Osteoporosepatienten übertragen werden können.

Jakob et al. [3] diskutierten kürzlich folgende Risikofaktoren und Pathomechanismen, die im

Zusammenwirken die Zerstörung von Infektionsbarrieren begünstigen und die Regeneration des

betroffenen Gewebes verhindern:

- mechanische Verletzung, z.B. bei oralchirurgischen Eingriffen

- medikamentöse Einflüsse der Chemotherapie: Zerstörung der Epithelbarriere, Suppression von

Monozyten/Makrophagen, Granulozyten sowie B- und T-Zellen

- Inhibition der Osteoklasten; möglicherweise auch von Osteoblastenvorläufern und Endothelien

als Ausgangspunkt der knöchernen Regeneration

Bisphosphonate können neben einer Apoptose von Monozyten und Osteoklasten theoretisch auch –

eine hohe lokale Konzentrationen im Kieferknochen vorausgesetzt – zur Apoptose osteoblastärer,

epithelialer und endothelialer Zellen beitragen.

Es scheint eine „Trias“ verantwortlich zu sein für die Entstehung einer Kieferosteonekrose

- entzündlicher/reparativer Prozess am Kieferknochen vor/bei Applikation

- hohe Akkumulation/Konzentration des Bisphosphonates im Kieferknochen (siehe oben)

- Immundefizienz und Zerstörung der Epithelbarriere in hoch-pathogenem Milieu der Mundhöhle

mit dem Ergebnis einer therapierefraktären Osteomyelitis und konsekutiver Osteonekrose.

Zur Thematik „Kiefernekrosen in Assoziation mit einer antiresorptiven Behandlung einer

Osteoporose“ wurde kürzlich auch ein Konsenspapier der DVO-Leitlinienkommission [4]

erstellt und im Februar 2012 verabschiedet. Der DVO kommt auf der Grundlage der bisher

vorliegenden Studien zu folgenden acht Schlussfolgerungen bzw. Empfehlungen:

1. kausaler Zusammenhang zwischen Antiresorptiva und ONJ nicht sicher ableitbar

2. ONJ bei Osteoporosepatienten i.d.R. milder verlaufend

3. ONJ nicht nur bei Bisphosphonaten, sondern auch bei Denosumab, beschrieben

4. Inzidenz bei Osteoporosepatienten nur grob abschätzbar – ca. 1:10.000 pro Behandlungsjahr

5. zeitlicher Zusammenhang mit Eingriff im Mundraum und/oder dentoalveolärer Erkrankung

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Script – R1204 DVO Spezialkurs – 24.11.2012 - Frankfurt

6. keine kumulative Inzidenz der ONJ unter Antiresorptiva ableitbar

7. keine sicheren Belege, dass Pausieren der Medikation vor dentoalveolären Eingriffen notwendig

(parenterale Antiresorptiva erst nach Abschluss der Wundheilung empfohlen, Empf.Grad D)

8. Evidenzgrad der meisten Studien niedrig, Aussagen wenig belastbar

Wörtlich heißt es hier unter anderem: „Der Beginn einer oralen Antiresorptivatherapie erscheint

daher wenig problematisch und eine obligate vorherige Vorstellung beim Zahnarzt nicht

erforderlich. Eine Abklärung des Zahnstatus kann parallel dazu empfohlen werden. Für parenterale

Antiresorptiva lassen sich hier aufgrund der geringen Fallzahl keine Aussagen treffen.“

Auch die atypischen Femurfrakturen werden oftmals in einem Atemzug mit den

Kieferosteonekrosen als Folge eines „Übersuppressions-Syndroms“ bezeichnet. Dies ist für die AFF

genauso wenig zutreffend wie für die ONJ, denn es handelt sich auch bei den AFF eher um ein

multifaktorielles Geschehen, in der nur unter anderem die lokale Osteoklastensuppression eine

Rolle spielt.

Von einer Taskforce der ASBMR [5] wurden als wesentliche

Charakteristika einer AFF (in Abgrenzung zu anderen

„typischen“ Frakturen des proximalen Femurs) angegeben:

- Lokalisation in subtrochanterer Region oder im Femurschaft

- quere oder schräge, glatte Frakturlinie

- medialer Spike (bei kompletter Fraktur)

- keine Mehrfragment-Frakturen

- minimales oder kein assoziiertes Trauma

Auffällig sind meist auch:

- kortikale Verdickung

- periostale Reaktion des lateralen Kortex

- oft bilaterales Auftreten

- verzögerte Frakturheilung

- vorheriges Schmerzsyndrom (prodromal pain)

Die Inzidenz der AFF ist noch ungewiss. Eine Kohortenanalyse aller 12.777 Femurfrakturen in

Schweden in 2008 bei Patientinnen älter als 55 Jahre (Schilcher et al. 2011 [6]) identifizierte in ca.

10% eine subtrochantere oder Schaftfraktur, darunter jedoch nur 59 AFF. Diese wiederum traten in

78% bei Bisphosphonat-behandelten Patientinnen auf. Die absolute Risikozunahme wurde mit

0,05% pro Behandlungsjahr berechnet und steht somit der bekannten deutlichen Verminderung

des Risikos für typische proximale Femurfrakturen, Wirbelkörper- und andere Frakturen gegenüber.

Diese Arbeit fand keine weiteren Risikofaktoren. Für Denosumab wurden erst Einzelfälle berichtet.

Die genauen Pathomechanismen sind bei der AFF aber noch weniger verstanden als bei der ONJ.

Als zusätzliche mögliche Risikofaktoren werden derzeit unter anderem die Rheumatoide Arthritis,

Glukokortikoide und auch Protonenpumpenhemmer diskutiert.

Zusammenfassung: ONJ und AFF sind sehr seltene ossäre Ereignisse bei einer antiresorptiven

Osteoporose-Therapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab. Die Pathomechanismen sind bislang

nur teilweise verstanden. Die Aufklärung der Pathologie und möglicher zusätzlicher Risikofaktoren

ist jedoch notwendig, um Risikopatienten besser zu identifizieren und ggf. eine gezielte Prävention

zu gewährleisten. Das generell positive Nutzen-Risiko-Verhältnis bleibt bei indikationsgerechtem

Einsatz dieser Medikamente unbestritten.

Referenzen:

1. DVO-Leitlinie 2009. Osteologie. 2009; 18(4): 304-328.

2. Khosla S, et al. J Bone Miner Res. 2007; 22(10): 1479-91.

3. Jakob F, et al. Osteologie. 2012; 21(3): 186-92.

4. Akutaktualisierung der DVO-Leitlinie. www.dv-osteologie.org

5. Shane E, et al. J Bone Miner Res. 2010; 25(11): 2267-94.

6. Schilcher J, et al. N Engl J Med. 2011 May 5;364(18):1728-37.

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Script – R1204 DVO Spezialkurs – 24.11.2012 - Frankfurt

DVO Tool versus FRAX® – warum wir wirklich besser sind

Lektion 6: Prof. Dr. C.-C. Glüer

Die Frakturrisikoabschätzung stellt ein zentrales Element bei der Entscheidung dar, ob ein Patient

therapiert werden soll oder nicht. Seit den Leitlinien 2006 des DVO wird hierzu ein Algorithmus

eingesetzt, der auf der Basis europäischer Studien wieder der EVOS/EPOS Studie oder der

Rotterdam Studie erstellt wurde. Er basiert auf der Risikoabschätzung über 10 Jahre für

Wirbelkörper- und Hüftfrakturen, wobei bei Wirbelkörperfrakturen auch die klinisch nicht

auffälligen, radiologisch aber manifesten Frakturen eingeschlossen sind. Eine Reihe von

Risikofaktoren sowie die Ergebnisse der Knochendichtemessung helfen dann das Frakturrisiko

abzuschätzen, und im Falles dass dies 30% überschreitet, ist nach DVO eine Therapieindikation

gegeben, soweit zugleich der Knochendichte T-Score unter minus 2 liegt. Der FRAX® ist ein

Risikoassessment Tool einer WHO Arbeitsgruppe und hat in Europa und auch weltweit in den

letzten Jahren große Verbreitung gefunden. Seine Besonderheit liegt darin, dass er eine

eigenständige Megadatenbank zu Grunde legt, auf der das Frakturrisiko errechnet werden kann

und dies in länderspezifischer Weise. Damit ist es rechnerisch auf möglich, komplexere Modelle

einschließlich von Interaktionen zu berechnen.

Das DVO Modell und der FRAX® verfolgen in wesentlichen Aspekten unterschiedliche Strategien.

Anders als beim DVO sind als Endpunkte beim FRAX® entweder die Hüftfraktur oder die sog.

„major fractures“, also die hauptsächlich osteoporotischen Frakturen, wozu neben der Hüftfraktur

auch klinische Wirbelkörperfrakturen, Humerusfrakturen und Unterarmfrakturen gehören,

festgelegt worden. Beide Optionen haben in den Augen des DVO Nachteile: so sind die

Hüftfrakturen als Risikofraktur im höheren Alter, aber weniger im mittleren Alter von 50 bis 70

Jahren von ausschlaggebender Bedeutung. Die „major fractures“ auf der anderen Seite sind

hochgradig durch Unterarmfrakturen dominiert, welche aber in Bezug auf Einschränkung der

Lebensqualität und Gesundheitskosten gar nicht die entsprechende Rolle spielen. Hierdurch

entsteht eine gewisse Schräglage in der Berechnung des Risikos. Ein weiterer Unterschied liegt in

der Anzahl und Bandbreite der Risikofaktoren, die in das Modell eingeschlossen sind. Beim FRAX®

ergibt sich naturgemäß eine Begrenzung, da nur die Risikofaktoren mit gerechnet werden können,

die in der Megadatenbank auch umfassend erhoben wurden. Somit ist es mit Hilfe des DVO Tools

möglich, auf auch spezielle Risikokonstellationen flexibler und damit vermutlich auch adäquater

einzugehen als es mit dem FRAX® Tool der Fall ist. Als Beispiele seien hier die Differenzierung

vorliegender Frakturen genannt, ob es sich um periphere Frakturen oder um Wirbelkörperfrakturen

und bei diesen, ob es sich um eine milde oder mehrere, ggfs. auch schwere Wirbelkörperfrakturen

handelt. Hier ist es DVO Standpunkt, dass diese Differenzierung zu einer genaueren

Risikoabschätzung führt, was dem individuellen Patienten gerechter wird. Bei einem weiteren

Unterschied, nämlich der Auswahl der DXA Messorte, ist noch offen, welches die bessere Strategie

ist. Der FRAX® basiert ausschließlich auf der Femurhalsmessregion, welche in der Tat zusammen

mit der Gesamthüfte die stärksten Risikogradienten und damit die beste Differenzierung von

Gesunden versus Kranken ermöglicht. Auf der anderen Seite ermöglicht die Einbeziehung der

Lendenwirbelsäulenmessung, wie sie beim DVO vorgesehen ist, eine flexiblere Behandlung auch

der Patienten, die ein besonders ausgeprägt niedrigen Lendenwirbelsäulenwert aufweisen. Dies ist

vermutlich vor allem bei jüngeren Patientengruppen von größere Bedeutung.

Neben den aufgeführten hauptsächlichen Unterschieden gibt es weitere, so dass man den Eindruck

haben könnte, dass DVO Tool und FRAX® sehr konträre Risikostrategien verfolgen. Dass dem aber

nicht so ist wird deutlich, wenn man sich vor Augen führt, dass der FRAX® überhaupt keine

Frakturschwelle, jenseits der Therapiebedürftigkeit angenommen wird, vorgibt. Wählt man eine

Therapieschwelle beim FRAX® in der Größenordnung von 4% für Hüftfrakturen oder 14% von

„major fractures“, so würde im Schnitt der Bevölkerung in etwa die gleiche Anzahl der Patienten

therapiert werden, mehr noch, in der weitaus größten Anzahl würden vermutlich auch in Bezug auf

den Einzelpatienten die gleichen Einschätzungen getroffen werden. Dennoch, das Ziel des DVO

Tools ist die flexible und an den Einzelpatienten angepasste Risikoabschätzung und hier glauben wir

nach wie vor einen Vorteil zu sehen. Die weitere Verfeinerung sowohl des DVO Ansatzes als auch

des FRAX® Tools wird in Zukunft aufmerksam verfolgt werden, um zu sehen, wie sich die beiden

Instrumente in der Praxis bewähren.

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Script – R1204 DVO Spezialkurs – 24.11.2012 - Frankfurt

DVO Tool versus FRAX® – warum wir wirklich besser sind

Lektion 6: Prof. Dr. C.-C. Glüer

Die Frakturrisikoabschätzung stellt ein zentrales Element bei der Entscheidung dar, ob ein Patient

therapiert werden soll oder nicht. Seit den Leitlinien 2006 des DVO wird hierzu ein Algorithmus

eingesetzt, der auf der Basis europäischer Studien wieder der EVOS/EPOS Studie oder der

Rotterdam Studie erstellt wurde. Er basiert auf der Risikoabschätzung über 10 Jahre für

Wirbelkörper- und Hüftfrakturen, wobei bei Wirbelkörperfrakturen auch die klinisch nicht

auffälligen, radiologisch aber manifesten Frakturen eingeschlossen sind. Eine Reihe von

Risikofaktoren sowie die Ergebnisse der Knochendichtemessung helfen dann das Frakturrisiko

abzuschätzen, und im Falles dass dies 30% überschreitet, ist nach DVO eine Therapieindikation

gegeben, soweit zugleich der Knochendichte T-Score unter minus 2 liegt. Der FRAX® ist ein

Risikoassessment Tool einer WHO Arbeitsgruppe und hat in Europa und auch weltweit in den

letzten Jahren große Verbreitung gefunden. Seine Besonderheit liegt darin, dass er eine

eigenständige Megadatenbank zu Grunde legt, auf der das Frakturrisiko errechnet werden kann

und dies in länderspezifischer Weise. Damit ist es rechnerisch auf möglich, komplexere Modelle

einschließlich von Interaktionen zu berechnen.

Das DVO Modell und der FRAX® verfolgen in wesentlichen Aspekten unterschiedliche Strategien.

Anders als beim DVO sind als Endpunkte beim FRAX® entweder die Hüftfraktur oder die sog.

„major fractures“, also die hauptsächlich osteoporotischen Frakturen, wozu neben der Hüftfraktur

auch klinische Wirbelkörperfrakturen, Humerusfrakturen und Unterarmfrakturen gehören,

festgelegt worden. Beide Optionen haben in den Augen des DVO Nachteile: so sind die

Hüftfrakturen als Risikofraktur im höheren Alter, aber weniger im mittleren Alter von 50 bis 70

Jahren von ausschlaggebender Bedeutung. Die „major fractures“ auf der anderen Seite sind

hochgradig durch Unterarmfrakturen dominiert, welche aber in Bezug auf Einschränkung der

Lebensqualität und Gesundheitskosten gar nicht die entsprechende Rolle spielen. Hierdurch

entsteht eine gewisse Schräglage in der Berechnung des Risikos. Ein weiterer Unterschied liegt in

der Anzahl und Bandbreite der Risikofaktoren, die in das Modell eingeschlossen sind. Beim FRAX®

ergibt sich naturgemäß eine Begrenzung, da nur die Risikofaktoren mit gerechnet werden können,

die in der Megadatenbank auch umfassend erhoben wurden. Somit ist es mit Hilfe des DVO Tools

möglich, auf auch spezielle Risikokonstellationen flexibler und damit vermutlich auch adäquater

einzugehen als es mit dem FRAX® Tool der Fall ist. Als Beispiele seien hier die Differenzierung

vorliegender Frakturen genannt, ob es sich um periphere Frakturen oder um Wirbelkörperfrakturen

und bei diesen, ob es sich um eine milde oder mehrere, ggfs. auch schwere Wirbelkörperfrakturen

handelt. Hier ist es DVO Standpunkt, dass diese Differenzierung zu einer genaueren

Risikoabschätzung führt, was dem individuellen Patienten gerechter wird. Bei einem weiteren

Unterschied, nämlich der Auswahl der DXA Messorte, ist noch offen, welches die bessere Strategie

ist. Der FRAX® basiert ausschließlich auf der Femurhalsmessregion, welche in der Tat zusammen

mit der Gesamthüfte die stärksten Risikogradienten und damit die beste Differenzierung von

Gesunden versus Kranken ermöglicht. Auf der anderen Seite ermöglicht die Einbeziehung der

Lendenwirbelsäulenmessung, wie sie beim DVO vorgesehen ist, eine flexiblere Behandlung auch

der Patienten, die ein besonders ausgeprägt niedrigen Lendenwirbelsäulenwert aufweisen. Dies ist

vermutlich vor allem bei jüngeren Patientengruppen von größere Bedeutung.

Neben den aufgeführten hauptsächlichen Unterschieden gibt es weitere, so dass man den Eindruck

haben könnte, dass DVO Tool und FRAX® sehr konträre Risikostrategien verfolgen. Dass dem aber

nicht so ist wird deutlich, wenn man sich vor Augen führt, dass der FRAX® überhaupt keine

Frakturschwelle, jenseits der Therapiebedürftigkeit angenommen wird, vorgibt. Wählt man eine

Therapieschwelle beim FRAX® in der Größenordnung von 4% für Hüftfrakturen oder 14% von

„major fractures“, so würde im Schnitt der Bevölkerung in etwa die gleiche Anzahl der Patienten

therapiert werden, mehr noch, in der weitaus größten Anzahl würden vermutlich auch in Bezug auf

den Einzelpatienten die gleichen Einschätzungen getroffen werden. Dennoch, das Ziel des DVO

Tools ist die flexible und an den Einzelpatienten angepasste Risikoabschätzung und hier glauben wir

nach wie vor einen Vorteil zu sehen. Die weitere Verfeinerung sowohl des DVO Ansatzes als auch

des FRAX® Tools wird in Zukunft aufmerksam verfolgt werden, um zu sehen, wie sich die beiden

Instrumente in der Praxis bewähren.

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DVO Tool versus FRAX® – warum wir wirklich besser sind

Lektion 6: Prof. Dr. C.-C. Glüer

Die Frakturrisikoabschätzung stellt ein zentrales Element bei der Entscheidung dar, ob ein Patient

therapiert werden soll oder nicht. Seit den Leitlinien 2006 des DVO wird hierzu ein Algorithmus

eingesetzt, der auf der Basis europäischer Studien wieder der EVOS/EPOS Studie oder der

Rotterdam Studie erstellt wurde. Er basiert auf der Risikoabschätzung über 10 Jahre für

Wirbelkörper- und Hüftfrakturen, wobei bei Wirbelkörperfrakturen auch die klinisch nicht

auffälligen, radiologisch aber manifesten Frakturen eingeschlossen sind. Eine Reihe von

Risikofaktoren sowie die Ergebnisse der Knochendichtemessung helfen dann das Frakturrisiko

abzuschätzen, und im Falles dass dies 30% überschreitet, ist nach DVO eine Therapieindikation

gegeben, soweit zugleich der Knochendichte T-Score unter minus 2 liegt. Der FRAX® ist ein

Risikoassessment Tool einer WHO Arbeitsgruppe und hat in Europa und auch weltweit in den

letzten Jahren große Verbreitung gefunden. Seine Besonderheit liegt darin, dass er eine

eigenständige Megadatenbank zu Grunde legt, auf der das Frakturrisiko errechnet werden kann

und dies in länderspezifischer Weise. Damit ist es rechnerisch auf möglich, komplexere Modelle

einschließlich von Interaktionen zu berechnen.

Das DVO Modell und der FRAX® verfolgen in wesentlichen Aspekten unterschiedliche Strategien.

Anders als beim DVO sind als Endpunkte beim FRAX® entweder die Hüftfraktur oder die sog.

„major fractures“, also die hauptsächlich osteoporotischen Frakturen, wozu neben der Hüftfraktur

auch klinische Wirbelkörperfrakturen, Humerusfrakturen und Unterarmfrakturen gehören,

festgelegt worden. Beide Optionen haben in den Augen des DVO Nachteile: so sind die

Hüftfrakturen als Risikofraktur im höheren Alter, aber weniger im mittleren Alter von 50 bis 70

Jahren von ausschlaggebender Bedeutung. Die „major fractures“ auf der anderen Seite sind

hochgradig durch Unterarmfrakturen dominiert, welche aber in Bezug auf Einschränkung der

Lebensqualität und Gesundheitskosten gar nicht die entsprechende Rolle spielen. Hierdurch

entsteht eine gewisse Schräglage in der Berechnung des Risikos. Ein weiterer Unterschied liegt in

der Anzahl und Bandbreite der Risikofaktoren, die in das Modell eingeschlossen sind. Beim FRAX®

ergibt sich naturgemäß eine Begrenzung, da nur die Risikofaktoren mit gerechnet werden können,

die in der Megadatenbank auch umfassend erhoben wurden. Somit ist es mit Hilfe des DVO Tools

möglich, auf auch spezielle Risikokonstellationen flexibler und damit vermutlich auch adäquater

einzugehen als es mit dem FRAX® Tool der Fall ist. Als Beispiele seien hier die Differenzierung

vorliegender Frakturen genannt, ob es sich um periphere Frakturen oder um Wirbelkörperfrakturen

und bei diesen, ob es sich um eine milde oder mehrere, ggfs. auch schwere Wirbelkörperfrakturen

handelt. Hier ist es DVO Standpunkt, dass diese Differenzierung zu einer genaueren

Risikoabschätzung führt, was dem individuellen Patienten gerechter wird. Bei einem weiteren

Unterschied, nämlich der Auswahl der DXA Messorte, ist noch offen, welches die bessere Strategie

ist. Der FRAX® basiert ausschließlich auf der Femurhalsmessregion, welche in der Tat zusammen

mit der Gesamthüfte die stärksten Risikogradienten und damit die beste Differenzierung von

Gesunden versus Kranken ermöglicht. Auf der anderen Seite ermöglicht die Einbeziehung der

Lendenwirbelsäulenmessung, wie sie beim DVO vorgesehen ist, eine flexiblere Behandlung auch

der Patienten, die ein besonders ausgeprägt niedrigen Lendenwirbelsäulenwert aufweisen. Dies ist

vermutlich vor allem bei jüngeren Patientengruppen von größere Bedeutung.

Neben den aufgeführten hauptsächlichen Unterschieden gibt es weitere, so dass man den Eindruck

haben könnte, dass DVO Tool und FRAX® sehr konträre Risikostrategien verfolgen. Dass dem aber

nicht so ist wird deutlich, wenn man sich vor Augen führt, dass der FRAX® überhaupt keine

Frakturschwelle, jenseits der Therapiebedürftigkeit angenommen wird, vorgibt. Wählt man eine

Therapieschwelle beim FRAX® in der Größenordnung von 4% für Hüftfrakturen oder 14% von

„major fractures“, so würde im Schnitt der Bevölkerung in etwa die gleiche Anzahl der Patienten

therapiert werden, mehr noch, in der weitaus größten Anzahl würden vermutlich auch in Bezug auf

den Einzelpatienten die gleichen Einschätzungen getroffen werden. Dennoch, das Ziel des DVO

Tools ist die flexible und an den Einzelpatienten angepasste Risikoabschätzung und hier glauben wir

nach wie vor einen Vorteil zu sehen. Die weitere Verfeinerung sowohl des DVO Ansatzes als auch

des FRAX® Tools wird in Zukunft aufmerksam verfolgt werden, um zu sehen, wie sich die beiden

Instrumente in der Praxis bewähren.

Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke


Script – R1204 DVO Spezialkurs – 24.11.2012 - Frankfurt

DVO Tool versus FRAX® – warum wir wirklich besser sind

Lektion 6: Prof. Dr. C.-C. Glüer

Die Frakturrisikoabschätzung stellt ein zentrales Element bei der Entscheidung dar, ob ein Patient

therapiert werden soll oder nicht. Seit den Leitlinien 2006 des DVO wird hierzu ein Algorithmus

eingesetzt, der auf der Basis europäischer Studien wieder der EVOS/EPOS Studie oder der

Rotterdam Studie erstellt wurde. Er basiert auf der Risikoabschätzung über 10 Jahre für

Wirbelkörper- und Hüftfrakturen, wobei bei Wirbelkörperfrakturen auch die klinisch nicht

auffälligen, radiologisch aber manifesten Frakturen eingeschlossen sind. Eine Reihe von

Risikofaktoren sowie die Ergebnisse der Knochendichtemessung helfen dann das Frakturrisiko

abzuschätzen, und im Falles dass dies 30% überschreitet, ist nach DVO eine Therapieindikation

gegeben, soweit zugleich der Knochendichte T-Score unter minus 2 liegt. Der FRAX® ist ein

Risikoassessment Tool einer WHO Arbeitsgruppe und hat in Europa und auch weltweit in den

letzten Jahren große Verbreitung gefunden. Seine Besonderheit liegt darin, dass er eine

eigenständige Megadatenbank zu Grunde legt, auf der das Frakturrisiko errechnet werden kann

und dies in länderspezifischer Weise. Damit ist es rechnerisch auf möglich, komplexere Modelle

einschließlich von Interaktionen zu berechnen.

Das DVO Modell und der FRAX® verfolgen in wesentlichen Aspekten unterschiedliche Strategien.

Anders als beim DVO sind als Endpunkte beim FRAX® entweder die Hüftfraktur oder die sog.

„major fractures“, also die hauptsächlich osteoporotischen Frakturen, wozu neben der Hüftfraktur

auch klinische Wirbelkörperfrakturen, Humerusfrakturen und Unterarmfrakturen gehören,

festgelegt worden. Beide Optionen haben in den Augen des DVO Nachteile: so sind die

Hüftfrakturen als Risikofraktur im höheren Alter, aber weniger im mittleren Alter von 50 bis 70

Jahren von ausschlaggebender Bedeutung. Die „major fractures“ auf der anderen Seite sind

hochgradig durch Unterarmfrakturen dominiert, welche aber in Bezug auf Einschränkung der

Lebensqualität und Gesundheitskosten gar nicht die entsprechende Rolle spielen. Hierdurch

entsteht eine gewisse Schräglage in der Berechnung des Risikos. Ein weiterer Unterschied liegt in

der Anzahl und Bandbreite der Risikofaktoren, die in das Modell eingeschlossen sind. Beim FRAX®

ergibt sich naturgemäß eine Begrenzung, da nur die Risikofaktoren mit gerechnet werden können,

die in der Megadatenbank auch umfassend erhoben wurden. Somit ist es mit Hilfe des DVO Tools

möglich, auf auch spezielle Risikokonstellationen flexibler und damit vermutlich auch adäquater

einzugehen als es mit dem FRAX® Tool der Fall ist. Als Beispiele seien hier die Differenzierung

vorliegender Frakturen genannt, ob es sich um periphere Frakturen oder um Wirbelkörperfrakturen

und bei diesen, ob es sich um eine milde oder mehrere, ggfs. auch schwere Wirbelkörperfrakturen

handelt. Hier ist es DVO Standpunkt, dass diese Differenzierung zu einer genaueren

Risikoabschätzung führt, was dem individuellen Patienten gerechter wird. Bei einem weiteren

Unterschied, nämlich der Auswahl der DXA Messorte, ist noch offen, welches die bessere Strategie

ist. Der FRAX® basiert ausschließlich auf der Femurhalsmessregion, welche in der Tat zusammen

mit der Gesamthüfte die stärksten Risikogradienten und damit die beste Differenzierung von

Gesunden versus Kranken ermöglicht. Auf der anderen Seite ermöglicht die Einbeziehung der

Lendenwirbelsäulenmessung, wie sie beim DVO vorgesehen ist, eine flexiblere Behandlung auch

der Patienten, die ein besonders ausgeprägt niedrigen Lendenwirbelsäulenwert aufweisen. Dies ist

vermutlich vor allem bei jüngeren Patientengruppen von größere Bedeutung.

Neben den aufgeführten hauptsächlichen Unterschieden gibt es weitere, so dass man den Eindruck

haben könnte, dass DVO Tool und FRAX® sehr konträre Risikostrategien verfolgen. Dass dem aber

nicht so ist wird deutlich, wenn man sich vor Augen führt, dass der FRAX® überhaupt keine

Frakturschwelle, jenseits der Therapiebedürftigkeit angenommen wird, vorgibt. Wählt man eine

Therapieschwelle beim FRAX® in der Größenordnung von 4% für Hüftfrakturen oder 14% von

„major fractures“, so würde im Schnitt der Bevölkerung in etwa die gleiche Anzahl der Patienten

therapiert werden, mehr noch, in der weitaus größten Anzahl würden vermutlich auch in Bezug auf

den Einzelpatienten die gleichen Einschätzungen getroffen werden. Dennoch, das Ziel des DVO

Tools ist die flexible und an den Einzelpatienten angepasste Risikoabschätzung und hier glauben wir

nach wie vor einen Vorteil zu sehen. Die weitere Verfeinerung sowohl des DVO Ansatzes als auch

des FRAX® Tools wird in Zukunft aufmerksam verfolgt werden, um zu sehen, wie sich die beiden

Instrumente in der Praxis bewähren.

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DVO Tool versus FRAX® – warum wir wirklich besser sind

Lektion 6: Prof. Dr. C.-C. Glüer

Die Frakturrisikoabschätzung stellt ein zentrales Element bei der Entscheidung dar, ob ein Patient

therapiert werden soll oder nicht. Seit den Leitlinien 2006 des DVO wird hierzu ein Algorithmus

eingesetzt, der auf der Basis europäischer Studien wieder der EVOS/EPOS Studie oder der

Rotterdam Studie erstellt wurde. Er basiert auf der Risikoabschätzung über 10 Jahre für

Wirbelkörper- und Hüftfrakturen, wobei bei Wirbelkörperfrakturen auch die klinisch nicht

auffälligen, radiologisch aber manifesten Frakturen eingeschlossen sind. Eine Reihe von

Risikofaktoren sowie die Ergebnisse der Knochendichtemessung helfen dann das Frakturrisiko

abzuschätzen, und im Falles dass dies 30% überschreitet, ist nach DVO eine Therapieindikation

gegeben, soweit zugleich der Knochendichte T-Score unter minus 2 liegt. Der FRAX® ist ein

Risikoassessment Tool einer WHO Arbeitsgruppe und hat in Europa und auch weltweit in den

letzten Jahren große Verbreitung gefunden. Seine Besonderheit liegt darin, dass er eine

eigenständige Megadatenbank zu Grunde legt, auf der das Frakturrisiko errechnet werden kann

und dies in länderspezifischer Weise. Damit ist es rechnerisch auf möglich, komplexere Modelle

einschließlich von Interaktionen zu berechnen.

Das DVO Modell und der FRAX® verfolgen in wesentlichen Aspekten unterschiedliche Strategien.

Anders als beim DVO sind als Endpunkte beim FRAX® entweder die Hüftfraktur oder die sog.

„major fractures“, also die hauptsächlich osteoporotischen Frakturen, wozu neben der Hüftfraktur

auch klinische Wirbelkörperfrakturen, Humerusfrakturen und Unterarmfrakturen gehören,

festgelegt worden. Beide Optionen haben in den Augen des DVO Nachteile: so sind die

Hüftfrakturen als Risikofraktur im höheren Alter, aber weniger im mittleren Alter von 50 bis 70

Jahren von ausschlaggebender Bedeutung. Die „major fractures“ auf der anderen Seite sind

hochgradig durch Unterarmfrakturen dominiert, welche aber in Bezug auf Einschränkung der

Lebensqualität und Gesundheitskosten gar nicht die entsprechende Rolle spielen. Hierdurch

entsteht eine gewisse Schräglage in der Berechnung des Risikos. Ein weiterer Unterschied liegt in

der Anzahl und Bandbreite der Risikofaktoren, die in das Modell eingeschlossen sind. Beim FRAX®

ergibt sich naturgemäß eine Begrenzung, da nur die Risikofaktoren mit gerechnet werden können,

die in der Megadatenbank auch umfassend erhoben wurden. Somit ist es mit Hilfe des DVO Tools

möglich, auf auch spezielle Risikokonstellationen flexibler und damit vermutlich auch adäquater

einzugehen als es mit dem FRAX® Tool der Fall ist. Als Beispiele seien hier die Differenzierung

vorliegender Frakturen genannt, ob es sich um periphere Frakturen oder um Wirbelkörperfrakturen

und bei diesen, ob es sich um eine milde oder mehrere, ggfs. auch schwere Wirbelkörperfrakturen

handelt. Hier ist es DVO Standpunkt, dass diese Differenzierung zu einer genaueren

Risikoabschätzung führt, was dem individuellen Patienten gerechter wird. Bei einem weiteren

Unterschied, nämlich der Auswahl der DXA Messorte, ist noch offen, welches die bessere Strategie

ist. Der FRAX® basiert ausschließlich auf der Femurhalsmessregion, welche in der Tat zusammen

mit der Gesamthüfte die stärksten Risikogradienten und damit die beste Differenzierung von

Gesunden versus Kranken ermöglicht. Auf der anderen Seite ermöglicht die Einbeziehung der

Lendenwirbelsäulenmessung, wie sie beim DVO vorgesehen ist, eine flexiblere Behandlung auch

der Patienten, die ein besonders ausgeprägt niedrigen Lendenwirbelsäulenwert aufweisen. Dies ist

vermutlich vor allem bei jüngeren Patientengruppen von größere Bedeutung.

Neben den aufgeführten hauptsächlichen Unterschieden gibt es weitere, so dass man den Eindruck

haben könnte, dass DVO Tool und FRAX® sehr konträre Risikostrategien verfolgen. Dass dem aber

nicht so ist wird deutlich, wenn man sich vor Augen führt, dass der FRAX® überhaupt keine

Frakturschwelle, jenseits der Therapiebedürftigkeit angenommen wird, vorgibt. Wählt man eine

Therapieschwelle beim FRAX® in der Größenordnung von 4% für Hüftfrakturen oder 14% von

„major fractures“, so würde im Schnitt der Bevölkerung in etwa die gleiche Anzahl der Patienten

therapiert werden, mehr noch, in der weitaus größten Anzahl würden vermutlich auch in Bezug auf

den Einzelpatienten die gleichen Einschätzungen getroffen werden. Dennoch, das Ziel des DVO

Tools ist die flexible und an den Einzelpatienten angepasste Risikoabschätzung und hier glauben wir

nach wie vor einen Vorteil zu sehen. Die weitere Verfeinerung sowohl des DVO Ansatzes als auch

des FRAX® Tools wird in Zukunft aufmerksam verfolgt werden, um zu sehen, wie sich die beiden

Instrumente in der Praxis bewähren.

Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke


Script – R1204 DVO Spezialkurs – 24.11.2012 - Frankfurt

DVO Tool versus FRAX® – warum wir wirklich besser sind

Lektion 6: Prof. Dr. C.-C. Glüer

Die Frakturrisikoabschätzung stellt ein zentrales Element bei der Entscheidung dar, ob ein Patient

therapiert werden soll oder nicht. Seit den Leitlinien 2006 des DVO wird hierzu ein Algorithmus

eingesetzt, der auf der Basis europäischer Studien wieder der EVOS/EPOS Studie oder der

Rotterdam Studie erstellt wurde. Er basiert auf der Risikoabschätzung über 10 Jahre für

Wirbelkörper- und Hüftfrakturen, wobei bei Wirbelkörperfrakturen auch die klinisch nicht

auffälligen, radiologisch aber manifesten Frakturen eingeschlossen sind. Eine Reihe von

Risikofaktoren sowie die Ergebnisse der Knochendichtemessung helfen dann das Frakturrisiko

abzuschätzen, und im Falles dass dies 30% überschreitet, ist nach DVO eine Therapieindikation

gegeben, soweit zugleich der Knochendichte T-Score unter minus 2 liegt. Der FRAX® ist ein

Risikoassessment Tool einer WHO Arbeitsgruppe und hat in Europa und auch weltweit in den

letzten Jahren große Verbreitung gefunden. Seine Besonderheit liegt darin, dass er eine

eigenständige Megadatenbank zu Grunde legt, auf der das Frakturrisiko errechnet werden kann

und dies in länderspezifischer Weise. Damit ist es rechnerisch auf möglich, komplexere Modelle

einschließlich von Interaktionen zu berechnen.

Das DVO Modell und der FRAX® verfolgen in wesentlichen Aspekten unterschiedliche Strategien.

Anders als beim DVO sind als Endpunkte beim FRAX® entweder die Hüftfraktur oder die sog.

„major fractures“, also die hauptsächlich osteoporotischen Frakturen, wozu neben der Hüftfraktur

auch klinische Wirbelkörperfrakturen, Humerusfrakturen und Unterarmfrakturen gehören,

festgelegt worden. Beide Optionen haben in den Augen des DVO Nachteile: so sind die

Hüftfrakturen als Risikofraktur im höheren Alter, aber weniger im mittleren Alter von 50 bis 70

Jahren von ausschlaggebender Bedeutung. Die „major fractures“ auf der anderen Seite sind

hochgradig durch Unterarmfrakturen dominiert, welche aber in Bezug auf Einschränkung der

Lebensqualität und Gesundheitskosten gar nicht die entsprechende Rolle spielen. Hierdurch

entsteht eine gewisse Schräglage in der Berechnung des Risikos. Ein weiterer Unterschied liegt in

der Anzahl und Bandbreite der Risikofaktoren, die in das Modell eingeschlossen sind. Beim FRAX®

ergibt sich naturgemäß eine Begrenzung, da nur die Risikofaktoren mit gerechnet werden können,

die in der Megadatenbank auch umfassend erhoben wurden. Somit ist es mit Hilfe des DVO Tools

möglich, auf auch spezielle Risikokonstellationen flexibler und damit vermutlich auch adäquater

einzugehen als es mit dem FRAX® Tool der Fall ist. Als Beispiele seien hier die Differenzierung

vorliegender Frakturen genannt, ob es sich um periphere Frakturen oder um Wirbelkörperfrakturen

und bei diesen, ob es sich um eine milde oder mehrere, ggfs. auch schwere Wirbelkörperfrakturen

handelt. Hier ist es DVO Standpunkt, dass diese Differenzierung zu einer genaueren

Risikoabschätzung führt, was dem individuellen Patienten gerechter wird. Bei einem weiteren

Unterschied, nämlich der Auswahl der DXA Messorte, ist noch offen, welches die bessere Strategie

ist. Der FRAX® basiert ausschließlich auf der Femurhalsmessregion, welche in der Tat zusammen

mit der Gesamthüfte die stärksten Risikogradienten und damit die beste Differenzierung von

Gesunden versus Kranken ermöglicht. Auf der anderen Seite ermöglicht die Einbeziehung der

Lendenwirbelsäulenmessung, wie sie beim DVO vorgesehen ist, eine flexiblere Behandlung auch

der Patienten, die ein besonders ausgeprägt niedrigen Lendenwirbelsäulenwert aufweisen. Dies ist

vermutlich vor allem bei jüngeren Patientengruppen von größere Bedeutung.

Neben den aufgeführten hauptsächlichen Unterschieden gibt es weitere, so dass man den Eindruck

haben könnte, dass DVO Tool und FRAX® sehr konträre Risikostrategien verfolgen. Dass dem aber

nicht so ist wird deutlich, wenn man sich vor Augen führt, dass der FRAX® überhaupt keine

Frakturschwelle, jenseits der Therapiebedürftigkeit angenommen wird, vorgibt. Wählt man eine

Therapieschwelle beim FRAX® in der Größenordnung von 4% für Hüftfrakturen oder 14% von

„major fractures“, so würde im Schnitt der Bevölkerung in etwa die gleiche Anzahl der Patienten

therapiert werden, mehr noch, in der weitaus größten Anzahl würden vermutlich auch in Bezug auf

den Einzelpatienten die gleichen Einschätzungen getroffen werden. Dennoch, das Ziel des DVO

Tools ist die flexible und an den Einzelpatienten angepasste Risikoabschätzung und hier glauben wir

nach wie vor einen Vorteil zu sehen. Die weitere Verfeinerung sowohl des DVO Ansatzes als auch

des FRAX® Tools wird in Zukunft aufmerksam verfolgt werden, um zu sehen, wie sich die beiden

Instrumente in der Praxis bewähren.

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Script – R1204 DVO Spezialkurs – 24.11.2012 - Frankfurt

Schwangerschafts-assoziierte Osteoporose – Wo stehen wir Heute?

Lektion 8: Prof. Dr. med. Peyman Hadji

Definition dieser seltenen Sonderform der Osteoporose:

Die Inzidenz der Schwangerschafts-assoziierten Osteoporose ist gering und kann nur

schätzungsweise mit 0,4 auf 100.000 Frauen angegeben werden. Es existiert jedoch eine hohe

Dunkelziffer, da lumboischalgie-artige Beschwerden, begünstigt durch die steigende mechanische

Belastung (Hyperlordose) im Schwangerschaftsverlauf, häufig als normale Begleiterscheinung

fehlgedeutet werden.

Die Schwangerschafts-assoziierte Osteoporose orientiert sich an der Definition der Osteoporose als

systemische Skeletterkrankung, charakterisiert durch eine niedrige Knochenmasse und Störung der

Mikroarchitektur des Knochens mit konsekutiv erhöhtem Frakturrisiko, jedoch in Zusammenhang

mit der Schwangerschaft oder dem Wochenbett. Apparativ lässt sich die allgemeine Definition in

Anlehnung an die WHO-Definition an Hand der Osteodensitometrie genauer fassen. Hiernach muss

der T-score (Abweichung des Messwertes vom Mittelwert des Referenzkollektivs

geschlechtsgleicher 30-jähriger gesunder Personen) im DXA-Verfahren (Dual-X-rayabsorptiometry)

um mehr als 2,5 Standardabweichungen vermindert sein, wobei Frakturen

zusätzlich auftreten können, aber nicht müssen. Insgesamt sind in der Literatur nur ungefähr 100

veröffentlichte Fälle registriert, wobei sich die Erkrankung vornehmlich in der ersten

Schwangerschaft im letzten Trimenon oder post partum manifestiert.

Risikoprofil in Kombination mit physiologischen Veränderungen:

Potentiell kann jede schwangere Frau an dieser Form der Osteoporose erkranken. Die so genannte

„peak bone mass“ (maximale Knochenmasse, die zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr erreicht

ist) bildet die Grundlage des Ca 2+ -Reservoirs. Sie ist abhängig von genetischer Disposition,

ernährungsbedingten, Lifestyle- und iatrogenen, medikamentösen Faktoren. Wenn die „peak bone

mass“ bereits vor einer Schwangerschaft niedrig ist, wird beim Zusammentreffen mehrerer

Kofaktoren ein erhöhtes Risikoprofil für das Auftreten einer Schwangerschafts-assoziierten

Osteoporose diskutiert. Begünstigend für das Auftreten der Erkrankung sind die physiologischen

Veränderungen des Knochenmetabolismus, da während einer Schwangerschaft 30g Calcium von

der Mutter zum Kind übertragen werden und der vermehrte Calcium-Bedarf nur zum Teil durch

hormonelle Mechanismen und eine intestinale Resorptionssteigerung kompensiert werden kann.

Wäre der mütterliche Knochen die einzige verfügbare Calcium-Quelle, würde das mütterliche

Skelett pro Schwangerschaft ungefähr 3% (30g/1000g) der Knochenmasse verlieren. In der

Stillzeit zeigen Querschnittsuntersuchungen sowie einige prospektiven Studien mit lediglich kleinen

Fallzahlen ein signifikanter Abfall der Knochendichte innerhalb der ersten 6 Monate der Stillzeit auf,

wobei es allerdings nach dem Abstillen zu einer vollständigen Erholung kam.

Wenn zu diesen physiologisch nachgewiesenen Knochendichteveränderungen in Schwangerschaft

und Stillzeit Erkrankungen oder bestimmte Therapieformen hinzukommen, kann potentiell das

Auftreten einer schwangerschafts-assoziierten Osteoporose gefördert werden. Hierzu zählen

endokrinologische Erkrankungen wie ein primärer bzw. sekundärer Hyperparathyreoidismus, die

Osteomalazie und die Hyperthyreose, aber auch andere Erkrankungen wie die Anorexia nervosa,

eine Osteogenesis imperfecta sowie gastrointestinale und hepatobiliäre Störungen können eine

Osteoporose forcieren. Die Medikamentenwirkstoffe Phenytoin, Heparin und Glucokortikoide führen

ebenfalls zur Abnahme der Knochendichte.

Klinische Symptome der schwangerschafts-assoziierten Osteoporose und Diagnostik:

Evtl. registrieren die Patientinnen insbesondere im letzten Trimenon oder der frühen

Postpartalphase eine Abnahme ihrer Körpergröße neben heftigen Rückenbeschwerden oder seltener

Hüftgelenks- und Sprunggelenksbeschwerden. Durch die starke körperliche Einschränkung

entstehen psychische und partnerschaftliche Konflikte aus dem Unvermögen heraus, der kindlichen

Versorgung gerecht zu werden.

Jeder apparativen diagnostischen Methode muss eine ausführliche Anamnese einschließlich der

körperlichen Untersuchung vorausgehen. Alternativ zu konventionellen Röntgenaufnahmen

(Detektion von Grund- und Deckplatten- Einbrüchen, Sinterungsfrakturen, Ausbildung von Fischund

Keilwirbeln sowie Kompressionsfrakturen) wird die Durchführung eines MRT-Bildes

(Magnetresonanztomographie) in der Schwangerschaft bevorzugt, da der Fet hierbei keiner

Strahlung exponiert wird und eine suffiziente Einschätzung des Frakturstatus auch mit dieser

Methode hinreichend belegt ist. Postpartal ist die Standardmethode der Osteodensitometrie das

DXA-Verfahren.

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Script – R1204 DVO Spezialkurs – 24.11.2012 - Frankfurt

Prävention und Therapieoptionen:

Zur Zeit gibt es keine Möglichkeit nur aufgrund der Anamnese vorherzusagen, welche Frau in der

Schwangerschaft eine Osteoporose entwickeln wird. Präventionsempfehlungen und standardisierte

Therapieregime existieren nicht. Allgemeine Verhaltensmaßnahmen, die eine

knochenstoffwechselgesunde Ernährung, einen „gesunden“ Lebensstil mit regelmäßiger

körperlicher Aktivität und die Vermeidung von Noxen (z.B. Nikotin) einschließen, stehen präventiv

im Vordergrund. Beim Auftreten der Erkrankung Schwangerschafts-Osteoporose erfolgt eine

individuelle Therapieentscheidung im Einzelfall. Bei fortgeschrittenem Gestationsalter und

manifester Osteoporose ist unter Umständen eine Schwangerschaftsterminierung zu erwägen.

Neben physikalischen Maßnahmen ist nach unseren Erfahrungen eine hochdosierte Vitamin-D- und

Calcium-Zufuhr (2000IU Vitamin D und 1000mg Calcium pro Tag) angezeigt. Auch eine

Teriparatip-Therapie kann nach unseren Erfahrungen im Einzelfall bei Patientinnen mit Frakturen

eine Verbesserung des Krankheitszustandes erzielen.

Postpartal sollte die Osteoporosepatientin aufgrund des osteodensitometrisch nachgewiesenen

Mineralsalzverlustes des Knochens abstillen, da der in der Laktation erhöhte Calcium-Bedarf zu

Lasten des mütterlichen Skeletts geht.

Prognose und Ausblick:

Wenn die Erkrankung frühzeitig erkannt und therapiert wird, ist. die Langzeitprognose gut. Ein

follow-up von 24 Patientinnen mit osteoporotischen Frakturen in der Schwangerschaft zeigte in 14

nachfolgenden Schwangerschaften nur in einem Fall das erneute Auftreten einer vertebralen

Fraktur. Fast alle anderen Patientinnen waren in ihrer zweiten Schwangerschaft frakturfrei.

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Thema: Stellenwert von Vitamin D in der Behandlung der

Osteoporose und darüber hinaus?

Lektion 9: Dr. Friederike Thomasius

Der Stellenwert von Vitamin D in der Behandlung der Osteoporose ist vorbestimmt durch die

Häufigkeit des Vitamin D Mangels in der Bevölkerung. Daten des Robert Koch Instituts belegen,

dass Alter und Vitamin D Mangel Hand in Hand gehen, aber auch bereits in jüngeren Altersgruppen

Vitamin D Mangel häufiger vorkommt als ein suffizienter Vitamin D Spiegel.

Serum-25-Hydroxy-Vitamin D-Konzentrationen


Osteookologie

Welche Rolle spielt sie in

unserer täglichen Praxis ?

Was bedeutet Osteoonkologie ?

Die Osteoonkologie untersucht die

Wechselwirkung zwischen Tumorerkrankungen,

Tumortherapie und dem Knochen und beschäftigt

sich mit therapeutischen Möglichkeiten um

metabolische und metastatische

Skeletterkrankungen zu vermeiden oder zu

behandeln

Die Osteoonkologie:

beschäftigt sich mit den Grundlagen der

Osteologie

beschäftigt sich mit der Vermeidung der

Tumortherapie-induzierten Osteoporose

beschäftigt sich mit der Behandlung von

Knochenmetastasen

beschäftigt sich mit der Vermeidung von

Knochenmetastasen


Was ist die optimale Behandlung von

Knochenmetastasen?

• Oberstes Behandlungsprinzip ist Kenntnis und Einsatz aller

therapeutischer Möglichkeiten (multimodality)

• NSARs bei geringen Schmerzen (Entzündung?)

• Opioide und Opiate bei starken Schmerzen

• Radionuklide (Sr-89, Sm-153, Rh, Radium 223)

• Radiotherapie als Standard auch bei asymptomatischen

Läsionen (tumortoxisch, Rekalzifizierung)

• Operationen bei lokaler Begrenzung und Frakturgefahr

• Antiosteolytische Therapie mit BPs und D-MAB

Therapieziele der palliativen Radiotherapie von

Knochenmetastasen

Schmerzreduktion

Lokale Tumorkontrolle

Prävention und Vermeidung von mot. Störungen

Stabilisierung von Wirbelsäule und anderen Knochen

Vermeidung von Frakturen

Prävention neurologischer Ausfälle

Konsolidierung nach operativen Eingriffen

Verbesserung der palliativen Situation

Klinischer Nutzen der Bone Targeted Agents

bei Knochenmetastasen

64% Risiko von SRE ohne Bisphosphonate nach 2 Jahren

~ 33% Risikoreduktion mit Pamidronat

20% Risikoreduktion mit Zoledronat



64% 43% 34%

Lipton A, et al Cancer. 2000;88:3033-3037. Rosen LS, et al. Cancer. 2003;100:36-43.

Stopeck A, et al. ECCO/ESMO 2009. Abstract 2LBA.

27%

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