Pfeilschifter, J. OSTEOPOROSE UPDATE 01_12.pdf - OSTAK

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Pfeilschifter, J. OSTEOPOROSE UPDATE 01_12.pdf - OSTAK

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Osteoporose

Update

In der Rubrik „Osteoporose-Update“ referiert

und kommentiert Herr Prof. Dr. Johannes

Pfeilschifter, Essen, für Sie aktuelle internationale

Literatur.

Übergewicht und Brüche

Compston JE, Watts NB, Chapurlat R et al. Obesity Is

Not Protective against Fracture in Postmenopausal

Women: GLOW. Am J Med 2011; 124 (11): 1043–1050.

Evidenzgrad 2a Oxford

Fragestellung und Methoden: Compston

et al. haben in dieser multinationalen epidemiologischen

Studie (Global Longitudinal

Study of Osteoporosis in Women,

GLOW) die Prävalenz und Inzidenz von

klinischen Frakturen bei übergewichtigen

postmenopausalen Frauen untersucht. Untersucht

wurden 60 393 Frauen im Alter

von 55 Jahren und älter, die in 723 Hausarztpraxen

aus zehn Ländern betreut wurden.

Die Datenerhebung erfolgte mittels

selbstauszufüllender Fragebögen.

Ergebnisse: Angaben zum Body-Mass-Index

(BMI) und zu Frakturen standen bei

Studienbeginn und nach ein und zwei Jahren

Verlauf von 44 534 Frauen zur Verfügung.

Eine Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m 2 )

lag bei 23,4 % der Frauen vor. Die Frakturprävalenz

der adipösen Frauen betrug bei

Studienbeginn 222 pro 1000 und die Inzidenzen

nach zwei Jahren betrugen 61,7 pro

1000. Diese Raten unterschieden sich nicht

von den Raten der nichtadipösen Frauen

(227 und 66,0 pro 1000, respektive). Der

Anteil der Frakturen bei adipösen Frauen

an allen prävalenten und inzidenten Frakturen

im Studienkollektiv betrug 23 % bzw.

22 %, respektive. Die Inzidenz von Knöchel-

und Femurfrakturen war gegenüber

den nichtadipösen Frauen signifikant erhöht.

Die Inzidenz von Radiusfrakturen

war dagegen signifikant geringer als bei den

nichtadipösen Frauen. Adipöse Frauen mit

einer Fraktur hatten häufiger eine vorzeitige

Menopause und berichteten häufiger

über zwei oder mehr Stürze im letzten Jahr.

Nach zwei Jahren erhielten 27 % der adipösen

Frauen mit einer inzidenten Fraktur eine

Osteoporosemedikation im Vergleich zu

41 % der nichtadipösen Frauen und 57 %

der untergewichtigen Frauen.

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass ein Übergewicht bei postmenopausalen

Frauen nicht vor Brüchen schützt

und mit einem erhöhten Risiko für Knöchelbrüche

und Femurbrüche einhergeht.

Kommentar

Die Studie belegt, dass ein Übergewicht kein

protektiver Faktor für die Gesamtheit aller

Brüche ist. Es gibt aber bestimmte Muster

von Bruchlokalisationen bei über- und untergewichtigen

Personen, die sich unterscheiden.

Die wesentliche Frage der vermutlich

sehr heterogenen Therapierbarkeit der unterschiedlichen

Bruchentitäten kann die Studie

nicht klären.

Bisphosphonate und

kontralateraler Brustkrebs

Monsees GM, Malone KE, Tang MT et al. Bisphosphonate

use after estrogen receptor-positive breast cancer

and risk of contralateral breast cancer. J Natl Cancer

Inst 2011; 103 (23): 1752–1760. Epub 2011 Oct 21.

Evidenzgrad 2+ SIGN

Fragestellung und Methoden: Monsees et

al. haben im Rahmen einer „Nested Case-

Control“-Studie bei Frauen mit einem Östrogenrezeptor-positiven

Brustkrebs im

Alter von 40 bis 79 Jahren untersucht, ob es

einen Zusammenhang zwischen einer nach

der Diagnosestellung erfolgten Bis -

phosphonattherapie und dem Risiko eines

zweiten kontralateralen Brustkrebses gibt.

Mit Hilfe von multivariat adjustierten logistischen

Regressionsanalysen wurden die

Odds Ratios und 95 %-Konfidenzintervalle

bei 351 Frauen mit einem kontralateralen

Brustkrebses und 662 Frauen ohne einen

kontralateralen Brustkrebs geschätzt. Die

Frauen waren bezüglich Ethnik, Alter und

Stadium des ersten Mammakarzinoms vergleichbar.

Ergebnisse: Die Anwendung von Aminobisphosphonaten

und speziell von Alendronat

war mit einem reduzierten Risiko

für einen kontralateralen Brustkrebs verbunden

(OR 0,41, 95 %-KI 0,2–0,84 bzw.

0,39, 95 %-KI 0,18–0,88, respektive). Das

Risiko eines kontralateralen Brustkrebses

nahm mit der Einnahmedauer der

Bisphosphonate ab (p für Trend 0,03). Die

Ergebnisse waren vergleichbar bei Patienten

mit einer Osteoporose und einer Osteopenie.

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass der Gebrauch von Bisphosphonaten

mit einer deutlichen Verminderung des

Risikos eines kontralateralen Brustkrebses

assoziiert ist, fordern aber eine Bestätigung

in weiteren Studien.

Kommentar

Der Studiencharakter erlaubt keine eindeutige

Schlussfolgerung, sollte aber durchaus

mit entsprechend vorsichtiger Gewichtung

in die Risiko-Nutzen-Relation einer Anwendung

von Bisphosphonaten bei Frauen mit

einem Mammakarzinom in der Vorgeschichte

und einer Osteoporose einbezogen werden.

Für weitergehende Aussagen sind randomisierte

Studien erforderlich.

Metaanalyse: Quantitativer

Ultraschall und Frakturvorhersage

Moayyeri A, Adams JE, Adler RA et al. Quantitative ultrasound

of the heel and fracture risk assessment: an

updated meta-analysis. Osteoporos Int 2012; 23 (1):

143–153. Epub 2011 Oct 27.

Evidengrad 1a Oxford

Fragestellung und Methoden: Moayyeri et

al. haben eine Metaanalyse zur Vorhersage

von Frakturen durch einen Fersenultraschall

durchgeführt. Geschätzt wurden die

relativen Risiken pro Standardabweichung

der gemessenen Ultraschallparameter

(Broadband Ultrasound Attenuation,

Osteologie 1/2012 © Schattauer 2012


Osteoporose

Update

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BUA; Speed of Sound, SOS; Stiffness Index,

SI; quantitativer Ultraschall Index, QUI) in

Bezug auf Hüft-, Wirbelköper-, klinische,

alle Frakturen und in Bezug auf „Major Osteoporotic

Fractures“.

Ergebnisse: In die Metaanalyse wurden

21 Studien mit 55 164 Frauen und 13 742

Männern mit einer Verlaufszeit von

279 124 Personen-Jahren eingeschlossen.

Alle vier Ultraschallparameter waren mit

einem unterschiedlichen Risiko für verschiedene

Frakturen verbunden. So betrug

das relative Risiko für proximale Femurfrakturen

pro Standardabweichung der

BUA 1,69 (95 %-KI 1,43–2,00) für SOS 1,96

(95 %-KI 1,64–2,34) für SI 2,26 (95 %-KI

1,71–2,99) und für QUI 1,99 (95 %-KI

1,49–2,67). Zwischen den Studien ließ sich

eine deutliche Heterogenität des relativen

Risikos in Bezug auf proximale Femurfrakturen

und klinische Frakturen beobachten.

Die Geräte verschiedener Hersteller zeigten

in Bezug auf die Frakturvorhersage ähnliche

Risikogradienten. Die Vorhersage von

Frakturen war bei Männern und Frauen

vergleichbar. In den Studien, in denen die

Ultraschallwerte für eine Messung der

DXA-Knochendichte am proximalen Femur

adjustiert werden konnten, zeigte sich

für den Ultraschall eine signifikante und

unabhängige Assoziation mit dem Frakturrisiko

(RR pro SD für BUA 1,34, 95 %-KI

1,22–1,49).

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass eine Ultraschallmessung an der Ferse

eine Frakturvorhersage verschiedener

Frakturen bei älteren Frauen und Männern

erlaubt.

Kommentar

Diese Metaanalyse bestätigt und ergänzt

frühere Analysen zur Vorhersage von Frakturen

durch eine Ultraschalluntersuchung an

der Ferse. Sowohl im Hinblick auf die Standardisierung

als auch auf einen möglichen

therapeutischen Schwellenwert gibt es für

den Ultraschall derzeit aber noch mehr Fragen

als bei der DXA-Messung.

Vergleich der Wirkung von

25-Hydroxy-Vitamin D und

Cholecalciferol

Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Stöcklin E et al.

Oral supplementation with 25(OH)D(3) versus vitamin

D(3): effects on 25(OH)D levels, lower extremity function,

blood pressure and markers of innate immunity. J

Bone Miner Res 2011 Oct 25. doi: 10.1002/jbmr.551.

[Epub ahead of print]

Evidenzgrad 1+ SIGN

Fragestellung und Methoden: Bischoff-

Ferrari et al. haben bei 20 gesunden postmenopausalen

Frauen in einem mittleren

Alter von 61,5 ± 7,2 Jahren und einer

durchschnittlichen 25-Hydroxy-Vitamin-D-Serumkonzentration

von

13,2 ± 3,9 ng/ml randomisiert verblindet

entweder 20 μg 25-Hydroxy-Vitamin D

(800 IE) oder 20 μg Cholecalciferol über

vier Monate gegeben. An 14 Zeitpunkten

wurden die 25-Hydroxy-Vitamin-D-

Serumkonzentrationen, der Blutdruck und

sieben immunologische Marker überprüft

(Eotaxin, IL-8, IL-12, IP-10, MCP-1,

MIP1β, RANTES). Bei Studienbeginn und

nach vier Monaten wurde die muskuläre

Funktion der unteren Extremität über die

Erfassung der Knie-Extensor- und -Flexorkraft,

den „Timed up and go“-Test und den

„Repeated Sit-to-Stand“-Test überprüft.

Alle Analysen wurden für Alter und BMI

adjustiert.

Ergebnisse: In der 25-Hydroxy-Vitamin-D

3 -Gruppe stieg die mittlere 25-Hydroxy-Vitamin-D-Konzentration

auf

69,5 ng/ml an. Der Anstieg trat sofort ein

und die Konzentration blieb im Verlauf unverändert.

In der Cholecalciferolgruppe

kam es zu einem langsamen Anstieg auf

31,0 ng/ml. Die Frauen der 25-Hydroxy-

Vitamin-D-Gruppe hatten eine 2,8-fach

höhere Odds Ratio für eine Aufrechterhaltung

oder Verbesserung der muskulären

Funktion der unteren Extremität als die

Frauen der Cholecalciferolgruppe (OR

2,79; 95 %-KI 1,18–6,58). In der 25-Hydroxy-Vitamin-D-Gruppe

nahm auch der systolische

Blutdruck um 5,7 mm Hg ab

(p = 0,0002). In beiden Gruppen kam es zu

einer Abnahme der Konzentrationen von

fünf der sieben getesteten immunologischen

Marker, wobei die Abnahme in der

25-Hydroxy-Vitamin-D-Gruppe für Eota-

xin, IL-12, MCP-1 und MIP-1β signifikant

größer ausfiel. Eine Hyperkalzämie fand

sich zu keinem Zeitpunkt.

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass die Gabe von 20 μg 25-Hydroxy-Vitamin-D

3 bei allen Probanden zu einem raschen,

anhaltenden und sicheren Anstieg

von 25-Hydroxy-Vitamin D im Serum geführt

hat und dass dies möglicherweise die

zum Teil bessere Wirkung in Bezug auf die

Muskelfunktion, den Blutdruck und die

Modulation der Immunparameter erklärt.

Kommentar

Es handelt sich um eine interessante Pilotstudie,

die kinetische und auch pharmakologische

Unterschiede in der Gabe von Cholecalciferol

im Vergleich zu 25-Hydroxy-Vitamin

D 3 nahelegt. Die Einschätzung der klinischen

Relevanz wird erst nach weiteren Studien

an größeren Kollektiven möglich sein.

Diabetes als unabhängiger

Frakturrisikoparameter von

FRAX ®

Giangregorio L, Leslie W, Lix L et al. FRAX underestimates

fracture risk in patients with diabetes. J Bone Miner

Res 2011 Nov 2. doi: 10.1002/jbmr.556. [Epub ahead

of print]

Evidenzgrad 2b Oxford

Fragestellung und Methoden: Giangregorio

et al. haben untersucht, ob ein Diabetes

mellitus unabhängig von FRAX ® ein Risikofaktor

für inzidente proximale Femurfrakturen

oder wesentliche osteoporotische

Frakturen ist. Dazu wurden 3518 Männer

und Frauen mit einem Diabetes und 36 085

Frauen und Männer ohne einen Diabetes

mellitus in einem Alter von 50 und mehr

Jahren zum Zeitpunkt der Knochendichtemessung

aus einer klinischen Datenbasis

in Manitoba, Kanada, bezüglich der Frakturinzidenz

miteinander verglichen. Mit

Hilfe multivariater Cox-Proportional-Hazard-Modelle

wurde untersucht, ob ein

Diabetes mellitus nach Adjustierung für die

in FRAX ® enthaltenen Risikofaktoren mit

einem erhöhten Risiko für proximale

© Schattauer 2012 Osteologie 1/2012


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Osteoporose

Update

Femurfrakturen oder wesentliche osteo -

porotische Frakturen assoziiert ist.

Ergebnisse: Die mittlere 10-Jahresfrakturwahrscheinlichkeit

war bezüglich der wesentlichen

Frakturen (Diabetiker 11,1 ± 7,2;

Nichtdiabetiker 10,9 ± 7,3; p = 0,116) und

bezüglich der proximalen Femurfrakturen

(Diabetiker 2,9 ± 4,4; Nichtdiabetiker

2,8 ± 4,4; p = 0,40) vergleichbar. Ein Diabetes

mellitus war ein signifikanter Prädiktor von

inzidenten wesentlichen osteoporotischen

Frakturen (HR 1,61; 95 %-KI 1,42–1,83)

nach Adjustierung für Alter, Geschlecht, Medikation

und die FRAX ® -Risikofaktoren inklusive

der Knochendichte. Ähnliche Ergebnisse

zeigten sich nach einer direkten Adjustierung

für die FRAX ® -Frakturwahrscheinlichkeit

(HR 1,59; 95 %-KI 1,4–1,8). Ein Diabetes

mellitus war auch mit einem signifikant

höheren Risiko für proximale Femurfrakturen

verbunden (p < 0,001). Die höhere

Mortalität in der Gruppe der Diabetiker

führte zu einer Abschwächung, aber nicht zu

einer Nivellierung des erhöhten Frakturrisikos.

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass ein Diabetes mellitus ein unabhängiger

Risikofaktor für Frakturen von den

FRAX ® -Risikofaktoren ist und plädieren

für einen Einschluss dieses Risikos in zukünftige

FRAX ® -Aktualisierungen.

Kommentar

Ein Diabetes mellitus Typ 2 hat sich auch in

anderen Frakturvorhersagemodellen als prädiktiv

erwiesen. Der genaue Stellenwert als

unabhängiger Risikofaktor wird sich aber

erst nach einer Reevaluation in weiteren unabhängigen

Studien zeigen.

L-Thyroxindosis

und Frakturen

Turner MR, Camacho X, Fischer HD et al. Levothyroxine

dose and risk of fractures in older adults: nested case-control

study. BMJ 2011 Apr 28; 342: d2238. doi:

10.1136/bmj.d2238.

Evidenzgrad 2+ SIGN

Fragestellung und Methoden: Turner et al.

haben mit Hilfe einer „Nested Case-Control“-Studie

einer epidemiologischen Datenbasis

in Ontario, Kanada, bei Erwachsenen

im Alter von 70 und mehr Jahren mit

einer L-Thyroxin-Verschreibung zwischen

dem 1. April 2002 und dem 31. März 2007

die Inzidenz von Frakturen bis zum

31. März 2008 untersucht. Verglichen wurden

Studienteilnehmer, die aufgrund einer

Fraktur hospitalisiert wurden mit bis zu

fünf Studienteilnehmern, die keine Fraktur

erlitten hatten. Primärer Endpunkt war die

Inzidenz von Frakturen (Handgelenk oder

Unterarm, Schulter oder Oberarm, Wirbelsäule,

Becken, Hüfte, Femur, Tibia oder

Knöchel) in Beziehung zur Einnahme von

L-Thyroxin (derzeitig, kurz zuvor oder länger

zurückliegend). Das Frakturrisiko bei

einer aktuellen Einnahme von L-Thyroxin

wurde in Bezug auf eine hohe, mittlere oder

niedrige kumulative L-Thyroxin-Dosis im

Jahr vor der Fraktur verglichen.

Ergebnisse: Von den 213 511 L-Thyroxin-

Nutzern erlitten 22 236 (10,4 %) eine Fraktur

über einen mittleren Beobachtungszeitraum

von 3,8 Jahren. Achtundachtzig Prozent

der Frakturen ereigneten sich bei

Frauen. Verglichen mit einer länger zurückliegenden

Einnahme von L-Thyroxin

war die aktuelle Einnahme auch nach Adjustierung

für multiple Risikofaktoren mit

einem signifikant höheren Frakturrisiko

verbunden (adjustierte Odds Ratio 1,88;

95 %-KI 1,71–2,05). Bei einer aktuellen

Einnahme von L-Thyroxin waren die hohen

und mittleren kumulativen Dosen

(> 0,093 mg/Tag und 0,044 bis 0,093 mg/

Tag) mit einem signifkant höheren Frakturrisiko

verbunden als die niedrigen kumulativen

Dosen (< 0,044 mg/Tag) (3,45;

95 %-KI 3,27–3,65 im Vergleich zu 2,62;

95 %-KI 2,50–2,76).

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass eine aktuelle L-Thyroxintherapie mit

einem erhöhten Risiko für Frakturen einhergeht

mit einer deutlichen Dosis-Wirkungsbeziehung.

Kommentar

Die Arbeit von Turner et al. ergänzt in Bezug

auf die Frage der Dosis-Wirkungs-Beziehung

und die zeitliche Abhängigkeit bisherige Arbeiten

zur Beziehung zwischen einer L-Thyroxin-Einnahme

und Frakturen. Zum einen

legt sie nahe, dass es eine Dosis-Wirkungs-

Beziehung gibt, zum anderen scheint es so

zu sein, dass mit dem Wegfall der Thyroxintherapie

auch das Frakturrisiko wieder sinkt

und somit eine Reversibilität vorliegt, die

zwar bisher postuliert, aber nicht belegt wurde.

Durch die fehlenden TSH-Werte kann die

Studie keine Aussagen zur genauen Abhängigkeit

des Risikos vom TSH-Wert machen.

Die Diskussion, ab welchem TSH-Wert das

Risiko für Brüche zunimmt, oder ob es sogar

ein vom TSH-Wert unabhängiges Risiko geben

könnte, muss deshalb offen bleiben. Hier

sollten die Annahmen der bisherigen Studien

weiter als Richtschnur gelten.

DXA-Messung an der

Hüfte: Kombination

aus Knochendichte

und Knochendurchmesser

Srinivasan B, Kopperdahl DL, Amin S et al. Relationship

of femoral neck areal bone mineral density to volumetric

bone mineral density, bone size, and femoral

strength in men and women. Osteoporos Int 2012; 23

(1): 155–162. Epub 2011 Nov 5.

Evidenzgrad 3b Oxford

Fragestellung und Methoden: Die gebräuchliche

zweidimensionale DXA-Messung

wird durch die Knochengröße beeinflusst.

Patienten mit größeren Knochen haben

bei gleicher volumetrischer Knochendichte

entsprechend höhere DXA-Werte.

Srinivasan et al. haben in dieser Studie den

Zusammenhang zwischen der Flächenmessung

der Knochendichte am Femurhals,

der volumetrischen Knochendichte,

der Knochengröße und der Femurstärke

anhand einer QCT-abgeleiteten Finite-Elemente-Analyse

bei Männern und Frauen

im Alter von 50 bis 90 Jahren ohne eine

spezifischen Knochenmedikation miteinander

verglichen.

Ergebnisse: Es wurden 114 Männer und

114 Frauen aus Rochester, MN/USA, mit

einer ähnlichen Flächenknochendichte am

Femurhals miteinander verglichen. Die

Querschnittsfläche am Schenkelhals war

bei den Männern um 38 % größer

(p < 0,0001) und die volumetrische Knochendichte

um 16 % geringer (p < 0,0001)

Osteologie 1/2012 © Schattauer 2012


Osteoporose

Update

37

als bei den Frauen. Die aus den Finite-Elemente-Analysen

abgeleiteten Schätzungen

der Knochenfestigkeit in einer Untergruppe

von 28 Frauen und Männer mit einer

ähnlichen Flächenknochendichte waren

aber für Männer und Frauen vergleichbar.

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass die Knochenfestigkeit bei Frauen und

Männern bei gleichen DXA-Messwerten

am Femurhals ähnlich ist, da sich die bei

Frauen und Männern gegenläufigen Effekte

der Knochengröße und der volumetrischen

Knochendichte gegenseitig aufheben.

Kommentar

Die Studie zeigt, wie sich bei der DXA-Messung

die geschlechtsspezifischen Unterschiede

der Knochengröße und der Knochendichte

in Bezug auf die Knochenfestigkeit

ausgleichen. Eine zusätzliche Einbeziehung

dieser Einzelparameter in DXA-basierte

Frakturvorhersagemodelle wird somit kaum

zu einer Verbesserung der Frakturvorhersage

führen. In Bezug auf Mann und Frau scheinen

die absoluten Messwerte zumindest an

der Hüfte durch die gegenläufigen Wirkungen

von Knochendurchmesser und Knochendichte

die gleiche Bruchfestigkeit zu bedingen,

so dass die absoluten Messwerte mit

dem gleichen Bruchrisiko verbunden sind.

Gebräuchlich sind allerdings statt des Absolutwerts

immer noch die geschlechtsspezifischen

T-Werte, die für die gleichen Knochendichtemesswerte

für den Mann anders

sind als für die Frau, so dass ein Mann mit einem

T-Wert von –2,5 einen höheren absoluten

Messwert hat als eine Frau mit einem

T-Wert von –2,5. Dies wird im jetzigen Frakturvorhersagemodell

des DVO dadurch berücksichtigt,

dass bei Männern ein um einen

Faktor 2 niedrigeres Risiko modelliert wird.

Unterschiedliche Therapieschwellenwerte

von Arzt

und Patient

Douglas F, Petrie KJ, Cundy T et al. Differing perceptions

of intervention thresholds for fracture risk: a survey of

patients and doctors. Osteoporos Int 2011 Nov 8.

[Epub ahead of print]

Evidenzgrad 2b Oxford

Fragestellung und Methoden: Douglas et

al. haben im Rahmen einer Querschnittsuntersuchung

114 Patienten, die sich einer

Knochendichteuntersuchung unterzogen

haben, und 161 Ärzte mit Erfahrungen im

Bereich der Osteoporose nach den Frakturschwellenwerten

für die Einleitung einer

medikamentösen Osteoporosetherapie befragt.

Ergebnisse: Das absolute Frakturrisiko, das

als Schwellenwert für die Einleitung einer

medikamentösen Therapie akzeptiert wurde,

war mit einem Median von 50 % (Interquartilen

25–60) in Bezug auf wesentliche

Frakturen bei den Patienten deutlich höher

als bei den Ärzten mit einem Median von

zehn Prozent (10–20) (p < 0,0001). In Bezug

auf proximale Femurfrakturen waren

die Patienten erst bereit, ab einem Risiko

von 50 % (25–60) eine Therapie durchzuführen,

während die Ärzte eine Therapie

ab einem Risiko von zehn Prozent (5–20)

empfehlen würden (p < 0,0001). Die Patienten

waren auch nur dann bereit, eine

längerfristige medikamentöse Therapie

durchzuführen, wenn dies unabhängig

vom Einnahmemodus zu einer 50%igen

Reduktion des relativen Frakturrisikos führen

würde. Bei den Ärzten zeigte sich eine

inverse Beziehung zwischen der Zahl der

Osteoporosekonsultationen pro Monat

und dem Schwellenwert, ab dem eine medikamentöse

Therapie empfohlen wurde

(r = –0,22 für wesentliche Frakturen,

p < 0,01; und r = –0,29 für proximale Femurfrakturen,

p < 0,01).

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass die Patienten bereit waren, ein höheres

Frakturrisiko ohne eine medikamentöse

Therapie zu akzeptieren als die Ärzte. Mit

der Bereitschaft einer medikamentösen

Therapie war bei den Patienten auch die Erwartung

verbunden, dass dies zu einer

deutlichen Fraktursenkung beiträgt.

Kommentar

Dies ist eine interessante Arbeit, da es zu diesem

Thema bisher nur wenige Arbeiten gibt.

Die Ärzte in der Studie waren zu 80 % Allgemeinärzte

und zu 20 % Spezialisten, aber

immerhin 71 % der Ärzte waren auf einer

Fortbildung im Vorjahr, die sich mit dem Knochenstoffwechsel

beschäftigt hat. Dies mag

eine Positivauswahl der teilnehmenden Ärzte

sein. Die Ergebnisse solcher Studien werden

sicherlich auch wesentlich davon abhängen,

inwieweit man dem Patienten ausführliche

Informationen für eine Entscheidungsfindung

zur Verfügung stellt.

Größenverlust als

unabhängiger Risikofaktor

für Frakturen

Hillier TA, Lui LY, Kado DM et al. Height loss in older women:

Risk of hip fracture and mortality independent of

vertebral fractures. J Bone Miner Res 2011 Nov 9. doi:

10.1002/jbmr.558. [Epub ahead of print]

Evidenzgrad 2b Oxford

Fragestellung und Methoden: Hillier et al.

haben bei 3124 Teilnehmerinnen der „Study

of Osteoporotic Fractures“ den Zusammenhang

zwischen einer Größenänderung

zu Beginn und 15 Jahre nach Studienbeginn

und dem Risiko für proximale Femurfrakturen,

andere periphere Frakturen

und der Mortalität untersucht. Verlaufsuntersuchungen

in Bezug auf inzidente Frakturen

und den Vitalstatus fanden alle vier

Monate statt. Mit Hilfe von Cox-Proportional-Hazard-Modellen

wurde das Frakturrisiko

und das Mortalitätsrisiko über einen

Zeitraum von fünf Jahren nach der

Schätzung der Größenänderung untersucht.

Ergebnisse: Nach Adjustierung für die vertebrale

Frakturrate, die Knochendichte

und andere potenzielle Confounder, war

ein Höhenverlust von mehr als fünf Zentimetern

mit einem deutlichen Risiko für

proximale Femurfrakturen (HR 1,5;

95 %-KI 1,06–2,12), nichtvertebrale Frakturen

(HR 1,48; 95 %-KI 1,2–1,83) und einer

erhöhten Mortalität (1,45; 95 %-KI

1,21–1,73) verbunden. Eine Sensitivitäts-

© Schattauer 2012 Osteologie 1/2012


38

Osteoporose

Update

analyse in der kompletten Kohorte

(n = 9677) unter Verwendung der ursprünglichen

Körpergröße im Alter von

25 Jahren und der Größe im Alter von

mehr als 65 Jahren ergab einen ähnlichen

Zusammenhang.

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass ein Höhenverlust von mehr als fünf

Zentimetern bei älteren Frauen mit einem

deutlichen Risiko für Frakturen und einer

erhöhten Mortalität einhergeht.

Kommentar

Ein Größenverlust von mehr als fünf Zentimetern

scheint auch unabhängig von vertebralen

Frakturen die Inzidenz von nichtvertebralen

Frakturen um 50 % zu erhöhen und

auch positiv mit der Mortalität assoziiert zu

sein. Ein Größenverlust ist ein einfach zu erfassender

mäßig starker Frakturparameter

(siehe auch die nachfolgende Arbeit).

Größenänderung

und Frakturrisiko

Hannan MT, Broe KE, Cupples LA et al. Height loss predicts

subsequent hip fracture in men and women of the

Framingham Study. J Bone Miner Res 2011 Nov 9. doi:

10.1002/jbmr.557. [Epub ahead of print]

Evidenzgrad 2b Oxford

Fragestellung und Methoden: Hannan et

al. haben im Rahmen der „Framingham

Heart Study“ bei 3081 Teilnehmern mit

Hilfe von Cox-Proportional-Hazard-Regressionsanalysen

prospektiv den Einfluss

einer Größenänderung auf das Frakturrisiko

für proximale Femurfrakturen untersucht.

Ergebnisse: Das mittlere Lebensalter der

1297 Männer und 1784 Frauen bei Studienbeginn

betrug 66 ± 7,8 Jahre. Im Mittel

kam es im Verlauf bei den Männern zu einem

Höhenverlust von 1,06 ± 0,76 Inches

und bei den Frauen zu einem Höhenverlust

von 1,12 ± 0,84 Inches. Während des mittleren

Verlaufs von 17 Jahren erlitten

71 Männer und 278 Frauen eine proximale

Femurfraktur. Pro Abnahme der Körpergröße

um ein Inch war das Risiko für eine

proximale Femurfraktur bei den Männern

1,4-fach erhöht (95 %-KI 1,0–1,99), während

es bei den Frauen nicht signifikant erhöht

war (HR 1,04; 95 %-KI 0,88–1,23).

Männer und Frauen mit einem Größenverlust

von zwei oder mehr Inches hatten im

Vergleich zu Männern und Frauen mit einem

geringeren Größenverlust kein signifikant

erhöhtes Risiko (HR 1,8, 95 %-KI

0,86–3,61 für die Männer und HR 1,3;

95 %-KI 0,9–1,76 für die Frauen). Ein kürzlicher

Höhenverlust im Alter führte zu einer

54%igen Erhöhung des Risikos für proximale

Femurfrakturen bei den Männern

(95 %-KI 1,14–2,09) und zu einer 21%igen

Erhöhung bei den Frauen (95 %-KI

1,03–1,42).

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass ein Höhenverlust bei Männern mit einem

erhöhten Risiko für proximale Femurfrakturen

einhergeht und ein kürzlicher

Höhenverlust bei beiden Geschlechtern das

Risiko für proximale Femurfrakturen erhöht.

Kommentar

Eine weitere Arbeit, die den Zusammenhang

zwischen einem Größenverlust und dem

Frakturrisiko beleuchtet. Die Zusammenhänge

sind aber mäßig, so dass eine Einbeziehung

in multivariate Frakturvorhersagemodelle

vermutlich nur zu einer geringen Änderung

des Frakturrisikos führen würde.

Denosumab: Abhängigkeit

der Frakturinzidenz von der

Änderung der Knochendichte

Austin M, Yang YC, Vittinghoff E et al.; for the FREE-

DOM Trial. Relationship between bone mineral density

changes with denosumab treatment and risk reduction

for vertebral and nonvertebral fractures. J Bone Miner

Res 2011 Nov 16. doi: 10.1002/jbmr.1472. [Epub ahead

of print]

Evidenzgrad 1– SIGN

Fragestellung und Methoden: Austin et al.

haben im Rahmen der FREEDOM-Studie

den Zusammenhang zwischen einer Änderung

der Knochendichte und der Frakturreduktion

unter einer Therapie mit Denosumab

untersucht. In der FREEDOM-Studie

wurden 7808 Frauen im Alter von

60–90 Jahren mit einem T-Wert zwischen

–2,5 und –4,0 an der LWS oder am proximalen

Gesamtfemur randomisiert entweder

einer Therapie mit Placebo oder

60 mg Denosumab alle sechs Monate zugeteilt.

Untersucht wurde die Frakturvorhersage

in Bezug auf Knochendichteänderungen

nach zwölf, 24 und 36 Monaten sowie

die Änderung der Knochendichte bis zum

Auftreten einer inzidenten Fraktur.

Ergebnisse: Die Therapie mit Denosumab

führte zu einer signifikanten Zunahme der

Knochendichte am proximalen Gesamtfemur

von 3,2 %, 4,4 % und 5,0 % nach

zwölf, 24 und 36 Monaten Therapie, respektive.

Im Verlauf von 36 Monaten wurde

das Risiko inzidenter vertebraler Frakturen

um 68 % (p < 0,0001) und das Risiko nichtvertebraler

Frakturen um 20 % (p = 0,01)

vermindert. Unabhängig von der Betrachtung

der Zeitintervalle der Knochendichteänderung

erklärte diese einen beträchtlichen

Anteil der Variabilität der inzidenten

oder zunehmenden vertebralen Frakturen

(35 %; 95 %-KI 20–61 % bzw. 51 %,

95 %-KI 39–66 %) und auch einen beträchtlichen

Anteil der Variabilität der

nichtvertebralen Frakturen (87 %, 95 %-KI

35–100 % bzw. 72 %; 95 %-KI 24–100 %).

Schlussfolgerung: Die Autoren postulieren,

dass frühere patientenbezogene Studienauswertungen

die Stärke des Zusammenhangs

zwischen Knochendichteänderungen

und dem Frakturrisiko entweder

unterschätzt haben könnten oder dass es

sich um eine spezifische Eigenschaft von

Denosumab handeln könnte.

Kommentar

Die Ergebnisse dieser Studie lassen den Nutzen

einer Kontrolluntersuchung der Knochendichte

unter einer Therapie mit Anti -

resorptiva erneut in einem neuen Licht erscheinen,

wobei offen bleibt, ob diese Ausprägung

für Denosumab spezifisch ist. Einschränkend

muss gesagt werden, dass es

keine Studie gibt, die zeigen würde, dass ein

Therapiewechsel bei einem Patienten mit einer

ungenügenden Knochendichteänderung

tatsächlich eine bessere therapeutische

Wirksamkeit hätte, so dass die therapeuti-

Osteologie 1/2012 © Schattauer 2012


Osteoporose

Update

39

schen Konsequenzen einer geringer als erwarteten

Änderung der Knochendichte in

Bezug auf eine alternative Therapie derzeit

noch ungeprüft sind.

Kumulatives Frakturrisiko

für mehrere periphere

Frakturen

Gehlbach S, Saag KG, Adachi JD et al. Previous fractures

at multiple sites increase the risk for subsequent

fractures: The global longitudinal study of osteoporosis

in women. J Bone Miner Res 2011 Nov 23. doi:

10.1002/jbmr.1476. [Epub ahead of print]

Evidenzgrad 2b Oxford

Fragestellung und Methoden: Gehlbach et

al. haben im Rahmen der „Global Longitudinal

Study of Osteoporosis in Women

(GLOW) die Beziehung zwischen Vorfrakturen

an zehn verschiedenen Lokalisationen

und dem Risiko inzidenter Frakturen

untersucht. GLOW ist eine longitudinale

Observationsstudie, die in 17 Studienzentren

in zehn Ländern erfolgt. Frauen im Alter

von 55 und mehr Jahren beantworteten

einen Fragebogen zu Studienbeginn und

nach einem sowie nach zwei Jahren, u. a.

mit Fragen nach Vorfrakturen und inzidenten

Frakturen. Von den 60 393 Frauen bei

Studieneinschluss konnten 51 762 Studiendaten

verwendet werden.

Ergebnisse: Nach dem 45. Lebensjahr hatten

17,6 % der Frauen eine Fraktur erlitten,

4,0 % zwei Frakturen und 1,6 % drei oder

mehr Frakturen. Während der ersten zwei

Jahre der Studie erlitten 3683 Frauen inzidente

Frakturen. Verglichen mit den Frauen

ohne Vorfrakturen wiesen die Frauen

mit einer, zwei, bzw. drei oder mehr Vorfrakturen

ein 1,8-fach, 3,0-fach und

4,8-fach höheres Risiko für inzidente Frakturen

auf als die Frauen ohne Vorfrakturen.

Frauen mit drei oder mehr Vorfrakturen

hatten ein 9,1-fach höheres Risiko für inzidente

vertebrale Frakturen als Frauen ohne

Vorfrakturen. Neun von zehn Frakturlokalisationen

prävalenter Frakturen waren mit

einem erhöhten Risiko für inzidente Frakturen

verbunden. Die stärksten Prädiktoren

für inzidente Wirbelkörperfrakturen

und proximale Femurfrakturen waren Vorfrakturen

der Wirbelkörper (HR 7,3) und

Vorfrakturen des proximalen Femurs (HR

3,5). Vorfrakturen der Rippen waren mit einem

2,3-fach erhöhten Risiko für inzidente

vertebrale Frakturen verbunden. Vorfrakturen

des Femurs waren mit einem 2,2-fach

erhöhten Risiko für proximale Femurfrakturen

verbunden. Frauen mit einer Knöchelfraktur

hatten ein 1,8-fach höheres Risiko

für eine inzidente Fraktur eines gewichtstragenden

Knochens.

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass die meisten Vorfrakturen mit einem

erhöhten Risiko für inzidente Frakturen

verbunden sind und dass dies in Bezug auf

die Entwicklung von Frakturvorhersagemodellen

entsprechend Berücksichtigung

finden sollte.

Kommentar

Die Studie zeigt, dass das Risiko für inzidente

Frakturen mit der Zahl der Vorfrakturen

zunimmt, so dass Patienten mit mehreren

Vorfrakturen ein deutlich höheres Folgefrakturrisiko

haben als Patienten mit nur einer

Vorfraktur. Dieser unterschiedlich starke Risikogradient

in Abhängigkeit von der Anzahl

der Vorfrakturen sollte in Frakturvorhersagemodellen

entsprechend berücksichtigt werden.

Bessere Fraktursenkung

nach Screening von

Wirbelkörperbrüchen

Clark EM, Gould V, Morrison L et al. Randomised controlled

trial of a primary care-based screening programme

to identify older women with prevalent osteoporotic

vertebral fractures (COSHIBA). J Bone Miner

Res 2011 Nov 23. doi: 10.1002/jbmr.1478. [Epub ahead

of print]

Evidenzgrad 1– SIGN

Fragestellung und Methoden: Clark et al.

haben untersucht, wie gut ein einfaches

Screening-Instrument in der Lage ist, prävalente

osteoporotische Wirbelkörperfrakturen

zu identifizieren. Eingeschlossen

wurden 3200 britische Frauen im Alter von

65 bis 80 Jahren aus 15 Praxen von Allgemeinmedizinern.

Die Frauen wurden in

einer Gruppe randomisiert, bei denen das

Screening-Instrument angewandt wurde,

und Frauen, die kein Screening erhielten.

Frauen mit einem erhöhten Risiko aufgrund

eines positiven Screenings wurde eine

Röntgendiagnostik der Wirbelsäule angeboten.

Primärer Studienendpunkt war

die selbstberichtete Einnahme von Osteoporosemedikamenten

nach sechs Monaten.

Sekundärer Endpunkt waren inzidente

Frakturen.

Ergebnisse: Die Zuordnung zur Screening-

Gruppe erhöhte die Zahl der Verschreibungen

um 124 % (OR für Verschreibungen

nach sechs Monaten 2,24; 95 %-KI

1,16–4,33). Die Zuordnung zu einem

Screening reduzierte auch die Inzidenz von

Frakturen nach zwölf Monaten, obwohl

dies nur grenzgradig signifikant war (OR

für neue Frakturen 0,60; 95 %KI 0,35–1,03,

p = 0,06).

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass ein simples Screening-Instrument bei

Allgemeinärzten in der Lage ist, die Verordnung

von Osteoporosemedikamenten zu

steuern und die Frakturinzidenz günstig zu

beeinflussen.

Kommentar

Dies ist eine der wenigen Studien, bei denen

„aus einem Guss“ von diagnostischen Maßnahmen

auf eine Fraktursenkung rückgeschlossen

werden kann.

Bisphosphonate und

Ösophaguskarzinom

Abrahamsen B, Pazianas M, Eiken P et al. Esophageal

and gastric cancer incidence and mortality in alendronate

users. J Bone Miner Res 2011 Nov 23. doi:

10.1002/jbmr.1481. [Epub ahead of print]

Evidenzgrad 3b Oxford

Fragestellung und Methoden: Abrahamsen

et al. haben mit Hilfe von Registerdaten

in Dänemark den Zusammenhang zwischen

der Einnahme von oralen

Bisphosphonaten und einem Risiko für

Ösophaguskarzinome, Magenkarzinome

und der Mortalität bei einem Ösophaguskarzinom

untersucht. Analysiert wurden

© Schattauer 2012 Osteologie 1/2012


40

Osteoporose

Update

die Daten von 30 606 Anwendern von

Alendronat im Vergleich zu 122 424 vergleichbaren

Kontrollpersonen ohne eine

Alendronat-Anwendung.

Ergebnisse: Alendronat-Anwender hatten

eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine

ösophago-gastroduodenale endoskopische

Untersuchung als Nichtanwender (4,1 vs.

1,7 %, p < 0,001). Alendronat-Anwender

hatten ein niedrigeres Risiko für inzidente

Magenkarzinome (OR 0,61; 95 %-KI

0,39–0,97). Das Risiko für Ösophaguskarzinome

war nicht erhöht (OR 0,71;

95 %-KI 0,43–1,19). Das Risiko, an einem

Ösophaguskarzinom zu versterben, war bei

den Alendronat-Anwendern nach drei Jahren

signifikant geringer mit einer OR von

0,45 (95 %-KI 0,22–0,92), nicht aber nach

neun Jahren mit einer OR von 1,01

(95 %-KI 0,52–1,95).

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass eine Einnahme von Alendronat nicht

mit einem erhöhten Risiko für ein Ösophaguskarzinom

oder einer erhöhten Mortalität

aufgrund eines Ösophaguskarzinoms

einhergeht und dass das Risiko für ein Magenkarzinom

geringer ist.

Kommentar

Die Studie zeigt, dass die derzeitige Diskussion

um eine mögliche Zunahme von Ösophaguskarzinomen

bei einer oralen Bisphosphonattherapie

noch offen ist, und dass die bisherigen

Daten nicht konsistent sind.

Langzeittherapie mit

Strontiumranelat

Reginster JY, Kaufman JM, Goemaere S et al. Maintenance

of antifracture efficacy over 10 years with strontium

ranelate in postmenopausal osteoporosis. Osteoporos

Int 2011 Nov 29. [Epub ahead of print]

Evidenzgrad 3 SIGN

Fragestellung und Methoden: Reginster et

al. haben in einer Extensionsstudie der

SOTI- und TROPOS-Studie eine Langzeittherapie

mit Strontiumranelat untersucht.

Frauen, die an den fünfjährigen SOTI- oder

TROPOS-Studien teilgenommen hatten,

wurden eingeladen, an einer weiteren fünfjährigen

offenen Extensionsstudie teilzunehmen

mit einer kontinuierlichen Einnahme

von 2 g Strontiumranelat pro Tag

(n = 237 für eine zehnjährige Teilnahme).

Die Knochendichte und die Frakturinzidenz

wurden erfasst und der FRAX ® -Risikoscore

berechnet. Die Frakturinzidenz

unter der Langzeittherapie mit Strontiumranelat

wurde mit der Frakturinzidenz der

placebotherapierten Teilnehmer aus der

TROPOS-Studie mit einem ähnlich hohen

FRAX ® -Score verglichen.

Ergebnisse: Die Patienten mit einer zehnjährigen

Einnahme von Strontiumranelat

waren in Bezug auf die wichtigsten Charakteristika

mit den übrigen Teilnehmern der

SOTI- und TROPOS-Studien vergleichbar.

Über den zehnjährigen Zeitraum hinweg

nahm die Knochendichte an der LWS kontinuierlich

und signifikant zu (p < 0,01 im

Vergleich zum Vorjahr) mit einer Zunahme

von 34,5 ± 20,2 % im Vergleich zur Ausgangsknochendichte.

Die Inzidenz vertebraler

und nichtvertebraler Frakturen im

Zeitraum von sechs bis zehn Jahren einer

Strontiumranelattherapie war der Inzidenz

im Zeitraum von 0 bis fünf Jahren vergleichbar

und signifikant niedriger als die

Inzidenz von Frakturen in nach FRAX ® -

Kriterien vergleichbaren Probanden der

Placebogruppe über einen Zeitraum von

fünf Jahren. Die relative Risikoreduktion

für vertebrale und nichtvertebrale Frakturen

war 35 % und 38 % respektive. Die

zehnjährige Anwendung von Strontium -

ranelat führte zu keinen wesentlichen Nebenwirkungen.

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass eine Langzeittherapie mit Strontiumranelat

zu einer anhaltenden Zunahme der

Knochendichte führt bei einem guten

Sicherheitsprofil und dass die Daten die

Annahme einer kontinuierlichen Fraktursenkung

über den gesamten Anwendungszeitraum

hinweg unterstützen.

Kommentar

Die Studie legt eine langanhaltende Senkung

der Frakturrate bei einer Langzeittherapie

mit Strontiumranelat nahe. Wie von den

Autoren auch in der Arbeit diskutiert, gibt es

aber viele Möglichkeiten der Verzerrung: Die

Fortsetzung der ursprünglichen Studie war

dem Prüfer und dem Patienten überlassen,

was mit einem „Healthy User“-Bias verbunden

sein könnte. Die Fallzahl war mit 237 gering.

Weniger als fünf Prozent des SOTI- und

TROPOS-Kollektivs nahmen teil. Die gleiche

Risikoverteilung nach FRAX ® mildert dies ab,

schützt aber nicht vor einem Bias. Die Studie

war auch nur nach PP und nicht ITT ausgewertet.

Interessant ist, dass die Knochendichtewerte

ähnlich wie bei den

Bisphosphonate nach sieben Jahren ein Plateau

an allen Messorten erreichen.

Probleme bei der FRAX ® -

Validierung

Kanis JA, Oden A, Johansson H, McCloskey E. Pitfalls in

the external validation of FRAX. Osteoporos Int 2011

Nov 26. [Epub ahead of print]

Evidenzgrad: nicht anwendbar

Fragestellung und Methoden: Kanis et al.

untersuchen in diesem „kritischen Review“

Studien, die sich mit der Kalibration von

FRAX ® und der Überprüfung der Anwendbarkeit

von FRAX ® in externen Kohortenstudien

befassen.

Ergebnisse: Die Autoren zeigen, dass die

meisten Studien zu diesem Thema eine

nicht adäquate Methode des Vergleichs von

FRAX ® mit anderen Frakturvorhersagemodellen

gewählt haben. Beispiele sind die

Verwendung diskordanter Risikoparameter,

z. B. der Vergleich von Frakturinzidenz

mit Frakturwahrscheinlichkeit, der Vergleich

von FRAX ® mit aus den Studien heraus

entwickelten und nicht an anderen

Studien validierten Prädiktoren und ein

unkritischer Umgang mit ROC-Kurven.

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass viele Studien, die die Frakturvorhersage

von FRAX ® in unabhängigen Kohorten

untersucht haben, mit Vorsicht zu interpretieren

sind und oft reevaluiert werden

müssten.

Kommentar

Dies ist ein schöner Übersichtsartikel, der die

Problematik der Vergleiche aus der in Einzelstudien

abgeleiteten Modellen mit denen

Osteologie 1/2012 © Schattauer 2012


Osteoporose

Update

41

von FRAX ® darstellt und auch die Grenzen

der ROC-Kurven und der Ableitung von Modellen

aus kleineren Studienkollektiven beleuchtet.

Wichtig ist u. a., dass dem Schwellenwert

eine Therapieentscheidung auf der

Grundlage der Bewertung eines hohen oder

niedrigen Frakturrisikos eine viel größere Bedeutung

zukommen kann als der Fläche der

ROC-Kurve.

Bisphosphonate und

Endoprothesen-Dauer

Prieto-Alhambra D, Javaid MK, Judge A et al. Association

between bisphosphonate use and implant survival

after primary total arthroplasty of the knee or hip: population

based retrospective cohort study. BMJ 2011;

343 doi: 10.1136/bmj.d7222 [Published 6 December

2011]

Evidenzgrad 2+ SIGN

Fragestellung und Methoden: Prieto-Alhambra

et al. haben in dieser Studie untersucht,

ob der Gebrauch von Bisphosphonaten

mit einer verbesserten Implantatdauer

von totalen Knie- oder Hüftprothesen einhergeht.

Untersucht wurden alle Patienten

der UK General Practice Research Database,

die sich im Zeitraum zwischen 1986 und

2006 einer primären totalen Arthroplastie

des Knies (n = 18 726) oder der Hüfte

(n = 23 269) unterzogen haben. Ausgeschlossen

wurden Patienten mit einer

Hüftfraktur in der Vorgeschichte oder einer

rheumatoiden Arthritis sowie Personen,

die vor der Operation unter 40 Jahre alt waren.

Als Bisphosphonatnutzer wurden Patienten

definiert, die mindestens sechs Verschreibungen

eines Bisphosphonats erhalten

haben oder mindestens eine Anwendung

von sechs Monaten mit einer Adhärenz

von mehr als 80 % vor der Operation

durchgeführt hatten. Primäres Zielkriterium

waren Revisionen der Arthroplastien

nach der Operation, die über entsprechende

Kodierungen erfasst wurden.

Ergebnisse: Von den 41 995 Patienten mit

einer primären Hüft- oder Kniearthropathie

nahmen 1912 Patienten Bisphos -

phonate ein. Diese hatten nach fünf Jahren

eine niedrigere Revisionsrate als die Patienten

ohne eine Bisphosphonateinnahme

(0,93; 95 %-KI 0,52–1,68 versus 1,96 %;

95 %-KI 1,8–2,14). Die Implantantdauer

war bei den Anwendern von Bisphosphonaten

signifikant länger (Hazard Ratio

0,54; 95 %-KI 0,29–0,99, p = 0,047). Die

Zeitspanne bis zur Revision nach einer

Hüft- oder Knieprothese war fast doppelt

so lang (1,96; 95 %-KI 1,01–3,82). Unter

der Annahme einer zweiprozentigen Revisionsrate

über fünf Jahren, würde dies einer

„Number needed to avoid“ von 107 entsprechen.

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass Patienten mit einer Knie- oder Hüftprothese

unter einer Einnahme von

Bisphosphonaten eine fast zweifach längere

Implantatdauer als Patienten ohne eine

Bisphosphonateinnahme haben.

Kommentar

Die Studie zeigt einen weiteren möglichen

Nutzen einer Langzeitherapie mit Bis -

phosphonaten, der aber in einer randomisierten

Studie überprüft werden sollte.

Kalzium und Herzinfarkte:

Möglicher Bias bei der

Selbstangabe

Lewis JR, Zhu K, Prince RL. Adverse events from calcium

supplementation: relationship to errors in myocardial

infarction self-reporting in randomized controlled

trials of calcium supplementation. J Bone Miner Res

2011 Dec 2. doi: 10.1002/jbmr.1484. [Epub ahead of

print]

Evidenzgrad 1– SIGN

Fragestellung und Methoden: Lewis et al.

haben in dieser Arbeit unerwünschte Wirkungen

von Kalziumsupplementen in randomisierten

kontrollierten Studien untersucht.

Die Autoren postulieren, dass die

vermehrte Selbstangabe von Myokardinfarkten

durch die Patienten unter einer

Einnahme von Kalziumsupplementen auf

einer Zunahme von unerwünschten Wirkungen

beruht, die nicht einem Myokardinfarkt

entsprechen, aber vom Patienten

fälschlicherweise als ein Myokardinfarkt

interpretiert werden.

Ergebnisse: In sieben randomisierten,

kontrollierten Studien waren unerwünschte

gastrointestinale Nebenwirkungen bei

einer Einnahme von Kalzium häufiger als

ohne eine Einnahme von Kalzium. Diese

wurden als Verstopfung, Krämpfe, Blähungen,

Durchfall oder abdominelle Schmerzen

beschrieben (Kalzium 14,1 %, Placebo

10,0 %, RR 1,43; 95 %-KI 1,28–1,59,

p < 0,001). Hospitalisationen aufgrund

funktioneller gastrointestinaler Probleme

waren in der Kalziumgruppe mit 6,8 %

häufiger als in der Placebogruppe mit 3,6 %

(RR 1,92; 95 %-KI 1,2–3,0, p = 0,006). Ein

direkter Vergleich der selbstberichteten

und überprüften myokardialen Ereignisse

in zwei Studien einer Kalziumsupplementierung

zeigte eine selbstberichtete Myokardinfarktrate

von 3,6 % in der Kalziumgruppe

und 2,1 % in der Placebogruppe.

Nach Überprüfung lagen die Myokard -

infarktraten bei 2,4 % in der Kalziumgruppe

und bei 2,1 % in der Placebogruppe (RR

1,45; 95 %-KI 0,88–2,45; p = 0,145).

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass Kalziumsupplemente die Inzidenz

gastrointestinaler Ereignisse erhöhen und

postulieren, dass dies mit der selbstberichteten

höheren Rate an Myokardinfarkten

unter einer Kalziumsupplementierung verbunden

sein könnte.

Kommentar

Die Arbeit weckt Zweifel an der Validität

selbstberichteter Herzinfarkte. Die Autoren

argumentieren, dass gerade die bei Kalziumgaben

häufigeren gastrointestinalen Nebenwirkungen

mit kardialen Ereignissen verwechselt

werden könnten. Bei dem Vergleich

der dokumentierten vs. selbstberichteten

Herzinfarkte war der Unterschied bei den dokumentierten

Herzinfarkten bei der Analyse

aus zwei Studien nicht mehr signifikant, allerdings

bei einem relativen Risiko von 1,45

und einem großen Konfidenzintervall, so

dass dies einen Zusammenhang nicht ausschließt

(in den Metaanalysen gab es 30 %

mehr Myokardinfarkte). Insgesamt ist es beeindruckend,

dass die Kalziumgaben zu einer

fast doppelt so hohen Krankenhauseinweisung

aufgrund von gastrointestinalen Beschwerden

geführt haben, was ebenfalls gegen

eine Kalziumsupplementierung spricht,

wenn sie keinen zusätzlichen skelettalen

Nutzen bringt. Es besteht somit weiter Forschungsbedarf.

© Schattauer 2012 Osteologie 1/2012


42

Osteoporose

Update

Weniger Wirbelkörperfrakturen

mit Teriparatid im

Vergleich zu Risedronat

Hadji P, Zanchetta JR, Russo L et al. The effect of teriparatide

compared with risedronate on reduction of

back pain in postmenopausal women with osteoporotic

vertebral fractures. Osteoporos Int 2011 Dec 13.

[Epub ahead of print]

Evidenzgrad 1– SIGN

Fragestellung und Methoden: Hadji et al.

haben in dieser Studie den Einfluss von

Teriparatid auf Rückenschmerzen bei

Osteoporosepatienten mit prävalenten

Schmerzen und vertebralen Frakturen im

Vergleich zu Risedronat untersucht. Bei der

Studie wurden postmenopausale Frauen

mit Rückenschmerzen, die am ehesten auf

eine vertebrale Fraktur zurückzuführen

waren, über 18 Monate entweder zu einer

Therapie mit Teriparatid (20 μg täglich)

oder Risedronat (35 mg wöchentlich) randomisiert.

Der primäre Studienendpunkt

war die Prozentzahl der Patienten mit einer

30%igen oder höheren Verminderung der

maximalen Schmerzsymptomatik zwischen

Studienbeginn und nach sechs Monaten.

Erfasst wurden die Schmerzen über

eine numerische Bewertungsskala. Präspezifizierte

sekundäre und explorative Endpunkte

waren die durchschnittlichen und

schlimmsten Rückenschmerzen zu anderen

Zeitpunkten, Funktionsbeeinträchtigungen

und Beeinträchtigungen der Lebensqualität,

die Knochendichte, die Frakturinzidenz

und die Sicherheit.

Ergebnisse: Nach sechs Monaten gaben

59 % der mit Teriparatid und 57 % der mit

Risedronat behandelten Patienten eine

30%ige oder größere Verbesserung der

schlimmsten Rückbeschwerden an. Es gab

auch keinen Unterschied zwischen beiden

Behandlungsgruppen in Bezug auf den

durchschnittlichen Rückenschmerz, Funktionsbeeinträchtigungen

oder die Lebensqualität.

Die Knochendichte an der Lendenwirbelsäule

und am Femurhals nahm

unter Teriparatid mehr zu als unter Risedronat.

Nach 18 Monaten war die Inzidenz

von vertebralen Frakturen unter einer Therapie

mit Teriparatid mit vier Prozent signifikant

(p = 0,01) geringer als unter einer

Therapie mit Risedronat mit neun Prozent.

Die vertebralen Frakturen in der Teriparatidgruppe

hatten auch einen geringeren

Schweregrad (p = 0,04). Unterschiede zwischen

beiden Gruppen in der Rate der unerwünschten

Ereignisse gab es nicht.

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass es für Risedronat und Teriparatid keinen

Unterschied in Bezug auf schmerzbezogene

Endpunkte gibt, dass Teriparatid

aber den Knochen günstiger beeinflusst als

Risedronat.

Kommentar

Beide Gruppen waren gut gematcht. Ein Studieneinschränkung

ist, dass es sich um ein

sehr spezielles Kollektiv mit einem T-Wert

von ≤ –2,0 an LWS oder Femur und mindestens

einer moderaten Wirbelkörper-Fraktur,

sowie Schmerzen von mindestens 4 auf einer

Skala von 1–10 handelt. Auch wenn Frakturen

kein definierter Studienendpunkt waren,

sondern nur exploratorisch erfasst wurden,

ist das Ergebnis der geringeren Wirbelkörper-Frakturrate

ein weiteres Indiz für eine

effizientere Fraktursenkung von Wirbelkörper-Frakturen

durch Teriparatid als durch

orale Bisphosphonate. Interessant ist, dass

dies zu den definierten Zeitpunkten keine

signifikante Auswirkungen auf die Schmerzen

hatte, allerdings auf die Schmerzen zwischen

diesen Zeitpunkten, was gut zu den

transienten Auswirkungen der Frakturen auf

Schmerzen passt.

Sechsjahresdaten zu

Zoledronat: Pause versus

Weitertherapie

Black DM, Reid IR, Boonen S et al. The effect of 3 versus

6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis:

a randomized extension to the HORIZON-Pivotal

Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 2011 Dec 8. doi:

10.1002/jbmr.1494. [Epub ahead of print]

Evidenzgrad 1+ SIGN

Fragestellung und Methoden: Black et al.

haben in dieser Studie die Langzeitwirkungen

von Zoledronat auf die Knochendichte

und das Frakturrisiko untersucht. Dazu

wurden 1233 postmenopausale Frauen, die

im Rahmen der HORIZON-PFT-Studie

Zoledronat über drei Jahre erhalten hatten,

für drei weitere Jahre entweder zu einer

Weitertherapie mit Zoledronat (n = 616)

oder zu einer Placebotherapie (n = 617)

randomisiert. Der primäre Endpunkt war

die Veränderung der Knochendichte am

Femurhals im Zeitraum zwischen Jahr 3

und Jahr 6 mittels einer ITT-Analyse. Sekundäre

Endpunkte beinhalteten andere

Knochendichtemessorte, Frakturen, biochemische

Umbauparameter und die Sicherheit.

Ergebnisse: Während des Zeitraum „3–6

Jahre“ bliebt die Knochendichte unter einer

Weitertherapie mit Zoledronat konstant

und nahm bei einer Therapiepause

leicht ab (Differenz 1,04 %; 95 %-KI

0,4–1,7; p = 0,0009), blieb aber über dem

Ausgangsniveau vor Therapiebeginn. An

den anderen Knochendichtmessorten zeigten

sich ähnliche Beziehungen. Die Anzahl

inzidenter morphometrischer Frakturen

war bei einer Weitertherapie mit 14 Frakturen

geringer als bei einer Therapiepause

mit 30 Frakturen (OR 0,51; p = 0,035). Die

Rate der peripheren Frakturen unterschied

sich nicht. Bei einer Weitertherapie kam es

häufiger zu transienten Anstiegen des

Serumkreatinins von mehr als 0,5 mg/dl

(0,65 % vs. 2,94 %). Auch zeigte sich eine

nichtsignifikante Zunahme von Vorhofflimmern

(2,0 % vs 1,1 % p = 0,26) und

Schlaganfällen (3,1 % vs 1,5 % p = 0,06).

Ein Hypertonus war seltener bei einer Weitertherapie

als bei einer Therapiepause

(7,8 % vs 15,1 %; p < 0,001).

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass die Wirkung von Zoledronat auf die

Knochendichte und den Knochenumbau

noch längere Zeit nach dem Absetzen persistiert.

Allerdings kam es bei einer Weitertherapie

zu einer geringeren Zahl vertebraler

Frakturen, so dass vor allem Patienten

mit einem hohen vertebralen Frakturrisiko

von einer Weitertherapie profitieren könnten.

Kommentar

Beeindruckend sind die residualen Wirkungen

einer dreijährigen Therapie mit Zoledronat

auf die Knochendichte und die Marker, so

dass ein Großteil der Wirkung selbst nach

drei Jahren Pause noch bestehen bleibt.

Schon kleine Wirkungsverluste scheinen die

Osteologie 1/2012 © Schattauer 2012


Osteoporose

Update

43

vertebrale Frakturrate aber wieder zu erhöhen.

Immerhin fand sich in der Studie bei einer

Weitertherapie über drei Jahre ein Unterschied

von 3 % vertebraler Frakturen versus

6,2 % bei einer Therapiepause, d. h. eine absolute

Senkung von 1 % Frakturen pro Jahr.

Interessant ist auch die Beobachtung von

einer Kiefernekrose über drei Jahre bei

616 Teilnehmern. Ein Poolen aller randomisierten

Bisphosphonatdaten sollten hier eine

verlässlichere Schätzung der Inzidenz von

Kiefernekrosen unter einer Bisphosphonatgabe

geben, als dies derzeit aufgrund von

Datenbankdaten der Fall ist.

Determinanten von

Frakturen unter Therapie

Díez-Pérez A, Olmos J, Nogués X et al. Risk factors for

prediction of inadequate response to antiresorptives. J

Bone Miner Res 2011 Dec 8. doi: 10.1002/jbmr.1496.

[Epub ahead of print]

Evidenzgrad 3+ SIGN

Fragestellung und Methoden: Diez-Perez

et al. haben in dieser Studie untersucht,

welche Patienten unter einer Therapie neue

inzidente Frakturen bekommen. Untersucht

wurden postmenopausale Frauen aus

zwölf spanischen Krankenhäusern, die aufgrund

einer Osteoporose mit Antiresorptiva

behandelt wurden und die als adäquate

Responder klassifiziert wurden, wenn sie

eine Therapie mit Bisphosphonaten über

fünf Jahre ohne Fraktur durchgeführt hatten

und als inadäquate Responder, wenn es

im Zeitraum von einem bis fünf Jahren

nach Therapiebeginn zu einer inzidenten

Fraktur gekommen war. Patienten mit einer

schlechten Compliance, einer sekundären

Osteoporose oder einer Vortherapie

mit anderen Osteoporosetherapeutika

wurden ausgeschlossen. Erhoben wurden

klinische Daten, demografische Daten,

DXA-Messwerte und Strukturanalysen am

proximalen Femur und am distalen Radius.

Eingeschlossen wurden 179 Frauen mit einem

durchschnittlichen Alter von 68,2 Jahren.

Ergebnisse: Vorfrakturen (p = 0,005), zwei

oder mehr Stürze im Vorjahr (p = 0,032),

eine niedrige Knochendichte an der LWS

(p = 0,02), 25-Hydroxy-Vitamin D

(p = 0,017) und Strukturanalysen am Femur

waren mit einem inadäquaten Ansprechen

assoziiert. In logistischen Regressionsanalysen

begünstigten eine Vorfraktur

vor Therapie (OR 3,6; 95 %-KI 1,47–8,82;

p = 0,005) und ein 25-Hydroxy-Vitamin-D-Serumwert

kleiner als 20 ng/ml

(OR 3,9; 95 % KI 1,55–9,77; p = 0,004) eine

neue Fraktur, während eine gute Struktur

am Femur protektiv war (OR 0,96; 95 %-KI

0,93–0,99; p = 0,006 pro 100 Units), wobei

letzteres nicht mehr signifikant war, wenn

alle drei Variablen in das Modell einbezogen

wurden.

Schlussfolgerungen: Die Autoren folgern,

dass mikroarchitektonische Einbußen und

ein niedriger 25-Hydroxy-Vitamin-D-

Serumwert mit einem höheren Risiko für

ein inadäquates Ansprechen von

Bisphosphonaten verbunden sind.

Kommentar

Das wesentliche Ergebnis der Studie ist, dass

eine 25-Hydroxy-Vitamin-D-Konzentration

von weniger als 20 ng/ml die Rate der Refrakturen

zu erhöhen scheint. Durch eine

ähnliche Arbeit von Adami 2008* wird dies

unterstützt, so dass dies ein gutes Argument

für eine gute Versorgung mit Vitamin bei einer

Therapie mit einem Bisphosphonat ist.

Vordaten aus den randomisierten verblindeten

Therapiestudien liegen hierzu leider nicht

vor, da bei diesen Patienten immer eine Vitamin

D-Defizienz behoben wurde. Da es sich

um eine Fall-Kontroll-Studie handelt, ist die

Auswahl der Kontrollen besonders kritisch,

wird aber nicht ausreichend beschrieben. Ein

schlechter Vitamin-D-Status könnte ein Hinweis

für eine schlechtere Compliance sein,

die klinisch erfragt wurde und sich in beiden

Gruppen auf dieser Basis nicht unterschied.

Die Knochenumbaumarker-Reduktion war in

beiden Gruppen allerdings ähnlich, was für

eine ähnliche Compliance in beiden Gruppen

spricht.

* Adami S, Giannini S, Bianchi G et al. Vitamin D

status and response to treatment in post-menopausal

osteoporosis. Osteoporos Int 2009; 20

(2): 239–244. Epub 2008 Jun 13

Weniger „Therapie -

versa ger” bei einer 25 -

Hydroxy-Vitamin-D-Konzentration

größer 33 ng/ml

Carmel AS, Shieh A, Bang H, Bockman RS. The 25(OH)D

level needed to maintain a favorable bisphosphonate

response is ≥ 33 ng/ml. Osteoporos Int 2012 Jan 12.

[Epub ahead of print]

Evidenzgrad 3+ SIGN

Fragestellung und Methoden: Carmel et

al. haben unter Nutzung eines „Composite

Endpunkts“ für ein adäquates Therapieansprechen

die Beziehung zwischen der

25-Hydroxy-Vitamin-D-Serumkonzentration

und dem Erfolg einer Bisphosphonattherapie

untersucht. Analysiert wurden

postmenopausale Frauen aus New Yorker

Praxen, die aufgrund einer niedrigen Knochendichte

mit Bisphosphonaten behandelt

wurden. Patienten mit einer chronischen

Steroidmedikation, einer metabolischen

Knochenerkrankung oder mit einer

schlechten Adhärenz wurden ausgeschlossen.

Die Patienten wurden als Non-Responder

klassifiziert, wenn sie entweder einen

persistierenden T-Wert < –3,0 in DXA-

Untersuchungen aufwiesen, ein Abnahme

der Knochendichte um mehr als drei Prozent

oder eine inzidente Fraktur unter der

Bisphosphonattherapie erlitten.

Ergebnisse: Untersucht wurden 210 Patienten.

Ein gutes Ansprechen wurde bei

47 % der Patienten beobachtet. Patienten

mit einer 25-Hydroxy-Vitamin-D-Serumkonzentration

von 33 ng/ml und mehr hatten

eine 4,5-fach höhere Odds Ratio für ein

gutes Ansprechen (p < 0,00001). Eine Abnahme

von 25-Hydroxy-Vitamin D um

1 ng/ml war mit einer etwa fünfprozentigen

Abnahme der Odds für einen Therapieerfolg

verbunden (Odds Ratio 0,95;

95 %-KI 0,92–0,98, p = 0,0006).

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass Patienten mit einer mittleren 25-

Hydroxy-Vitamin-D-Konzentration von

33 ng/ml und mehr ein deutlich besseres

Therapieansprechen haben als Patienten

mit niedrigen Serumkonzentrationen.

© Schattauer 2012 Osteologie 1/2012


44

Osteoporose

Update

Kommentar

Es handelt sich um eine Beobachtungsstudie

in Praxen. Dadurch ist die Studie entsprechend

anfällig für nichtkausale Einflüsse. Einer

dieser Einflüsse könnte naheliegenderweise

eine verminderte Compliance der

Bisphosphonateinnahme bei den Personen

mit einem niedrigen Vitamin D sein, auch

wenn dies anamnestisch und nach den Umbauparametern

nicht eruierbar ist. Durch

den „Composite Endpoint“ mit Frakturen

oder BMD-Verlust größer 3 % bleibt auch unklar,

wie eine im Mittel statistisch etwas geringere

Veränderung der Knochendichte ohne

Vitamin D in Bezug auf Frakturen zu werten

wäre. Nach der gewählten Definition waren

immerhin 47 % Therapieversager. Somit

legt auch diese Studie in Einklang mit anderen

ähnlichen Studien nahe, dass eine gute

Versorgung mit Vitamin D bei einer

Bisphosphonateinnahme sinnvoll ist.

Frakturvorhersage mit

einer Kombination aus DXA

und Ultraschall besser bei

Frauen

Chan MY, Nguyen ND, Center JR et al. Absolute Fracture-Risk

Prediction by a Combination of Calcaneal

Quantitative Ultrasound and Bone Mineral Density.

Calcif Tissue Int 2011 Dec 17. [Epub ahead of print]

Evidenzgrad 1b Oxford

Fragestellung und Methoden: Chan et al.

haben untersucht, ob mit einer Kombination

aus quantitativem Ultraschall und der

Knochendichte eine bessere Akkuratheit

der Frakturvorhersage möglich ist. Dazu

wurden im Rahmen einer prospektiven

epidemiologischen Studie 454 Frauen und

445 Männer im Alter von 62–89 Jahren in

Bezug auf die Knochendichte am Femurhals

und den Ultraschall an der Ferse

(BUA) gemessen mit einem CUBA Sonografiegerät

analysiert. Brüche wurden mittels

Röntgenaufnahmen verifiziert.

Ergebnisse: Während eines mittleren Beobachtungszeitraums

von 13 Jahren

(Spanne 11–15 Jahre) erlitten 75 Männer

und 154 Frauen eine Fragilitätsfraktur. Bei

den Frauen war die Area under the Curve

(AUC) in den ROC-Analysen bei einer

Kombination aus DXA-Messung und BUA

mit 0,73 für alle Frakturen besser als die

AUC mit DXA alleine (0,71). Für proximale

Femurfrakturen war die AUC der Kombination

0,81 versus 0,77 mit DXA alleine,

für vertebrale Frakturen 0,72 versus 0,70.

Bei Reklassifikationsanalysen zeigte sich eine

Reklassifikationsverbesserung von

7,3 %, 11,1 % und 5,2 % für alle Frakturen,

proximale Femurfrakturen und vertebrale

Frakturen. Bei den Männern führte die

Einbeziehung des Ultraschalls nicht zu einer

Verbesserung der Frakturvorhersage.

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass die quantitative Messung des Ultraschalls

an der Ferse ein unabhängiger Risikofaktor

für Brüche ist und dass die Kombination

der Messung aus DXA und Ultraschall

die Akkuratheit der Frakturvorhersage

bei älteren Frauen verbessern kann.

Kommentar

Die Studie zeigt übereinstimmend mit einigen

Voruntersuchungen eine bessere Frakturvorhersage

für die Kombination aus DXA

und quantitativem Ultraschall an der Ferse.

Die Verbesserungen sind aber moderat, so

dass eine generelle Kombination beider Verfahren

zur Frakturvorhersage derzeit zumindest

generell nicht gerechtfertigt sein dürfte.

Medikamente und

Ko morbidität verbessern

die Frakturvorhersage bei

schwedischen Männern

Byberg L, Gedeborg R, Cars T et al. Prediction of fracture

risk in men: A cohort study. J Bone Miner Res 2011

Dec 20. doi: 10.1002/jbmr.1498. [Epub ahead of print]

Evidenzgrad 2b Oxford

Fragestellung und Methoden: Byberg et al.

haben in der epidemiologischen „Uppsala

Longitudinal Study of Adult Men“ verschiedene

Frakturvorhersagemodelle für

die Gesamtzahl der Frakturen und für proximale

Femurfrakturen in den Altersklassen

50–60 Jahre (n = 2322), 61–70 Jahre

(n = 1852), 71–80 Jahre (n = 1852) und

über 81 Jahre (n = 526) untersucht.

Ergebnisse: Im Verlauf der Studie traten

897 Frakturen bei 585 Studienteilnehmern

auf. Von diesen Frakturen waren 281 pro -

ximale Femurfrakturen bei 189 Studien -

teilnehmern. Die Frakturrate betrug

5,7/1000 Personenjahre bei den 50–60-

Jährigen und 25,9/1000 Personenjahre bei

den über 81-Jährigen. Die entsprechenden

Raten für proximale Femurfrakturen waren

2,9 und 11,7/1000 Personenjahre.

Durch FRAX ® ohne Einschluss der Knochendichte

und den zusätzlichen Einschluss

von Komorbiditäten, Medikamenten

und Lebensstilfaktoren ließ sich 25 bis

45 % der Variabilität aller Frakturen und 80

bis 92 % der Variabilität der proximalen Femurfrakturen,

je nach Altersklasse, erklären.

Der korrespondierende prognostische

Nutzen von FRAX ® alleine betrug 7–17 %

bei allen Frakturen und 41–60 % bei den

proximalen Femurfrakturen. Die Verbesserung

der Reklassifikation im Gesamtmodell

gegenüber FRAX ® alleine lag zwischen

40 und 53 % für alle Frakturen und

40 bis 87 % für proximale Femurfrakturen.

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass der Einschluss der derzeit nicht vollständig

in FRAX ® abgebildeten Faktoren

Komorbidität, Medikation und Lebensstilfaktoren

zu einer Verbesserung der Frakturvorhersage

bei Männern mit einem erhöhten

Risiko für Knochenbrüche führt

und dass dies besonders auf proximale Femurfrakturen

zutrifft.

Kommentar

Anhand von vorausgewählten Parametern

wurde der Einfluss der FRAX ® -Variablen, der

Komorbidität, der Medikation und von

Lebensstilparametern auf die Frakturrate bei

Männern untersucht. Die ausgesuchten

Gruppenparameter verbesserten die Graduierung

in hohes versus niedriges Frakturrisiko

deutlich. Die Studie erlaubt keine direkten

Rückschlüsse auf die Verwendung dieser Variablen

in anderen multifaktoriellen Frakturmodellen,

lässt aber erkennen, dass die ausgewählten

klinischen Parameter sich eher

additiv auf die Frakturvorhersage auswirken

und zeigt somit, dass es vermutlich gerechtfertigt

ist, bei multiplen Risiken auch bei bisher

noch nicht vollständig geklärten Interaktionen

eher ein additives Risiko anzunehmen.

Osteologie 1/2012 © Schattauer 2012


Osteoporose

Update

45

Biomechanische Auswirkungen

einer Langzeittherapie

mit Alendronat

Bala Y, Depalle B, Farlay D et al. Bone micromechanical

properties are compromised during long-term alendronate

therapy independently of mineralization. J Bone

Miner Res 2011 Dec 20. doi: 10.1002/jbmr.1501.

[Epub ahead of print]

Evidenzgrad 4b Oxford

Fragestellung und Methoden: Bala et al.

haben die Auswirkungen einer 8 ± 2 Jahre

(6–10 Jahre) dauernden kontinuierlichen

Therapie mit Alendronsäure auf die Mineralisation,

die Kollagenqualität und die

mikromechanischen Eigenschaften untersucht.

Untersucht wurden dabei von je

sechs mit Alendronat behandelten Personen

und fünf altersgleichen unbehandelten

postmenopausalen Frauen 153 Knochenstruktureinheiten,

die in Bezug auf

den Mineralisationsgrad ähnlich waren.

Die Knochenqualität wurde mittels Fourier

Transform Infrarot Spectroskopie, quantitativer

Mikroradiografie und Nanoindentation

untersucht.

Ergebnisse: Unabhängig vom Ausmaß der

Mineralisation war eine Langzeittherapie mit

Alendronat mit einer höheren Kollagenreife

verbunden (+7 %, p < 0,001 c. v. = 13 % and

16 % bei behandelten und unbehandelten

Frauen). In den unbehandelten Knocheneinheiten

wurde auch eine niedrigere Mineralkristallinität

beobachtet (–2 %, p < 0,0001,

c. v. = 3 % in beiden Gruppen). Die Knochenmatrix

der Alendronat-therapierten Knochen

wies auch einen niedrigeren elastischen

Modulus auf (8–12 %, p < 0,0001, c. v. = 14 %

in beiden Gruppen), sowie eine niedrigere

Kontakthärte (–6 %, p < 0,05, c. v. = 14 % in

beiden Gruppen). Die Kristallinität (die die

Größe und Perfektion der Kristalle widerspiegelt)

war nur bei den therapierten Frauen

mit dem elastischen Modulus und der Kontakthärte

assoziiert (r = 0,43 und r = 0,54,

p < 0,0001, respektive), auch nach Adjustierung

für den Mineralgehalt.

Schlussfolgerung: Die Autoren folgern,

dass eine Langzeittherapie mit

Bisphosphonaten zu einer Verschlechterung

der mikromechanischen Eigenschaften

der Knochenmatrix führen kann. Diese

Einbußen an Knochenfestigkeit scheinen

teilweise auf Veränderungen der Kristallinität

unabhängig vom Mineralgehalt und

der Mineralreife zu beruhen.

Kommentar

Dass eine Langzeittherapie mit Bisphosphonaten

die Zusammensetzung der Knochenmatrix

beeinflusst, ist ohne Zweifel – schon in

Hinblick auf den Mineralisationsgrad. Die Ergebnisse

dieser Studie legen nahe, dass unabhängig

vom Mineralisationsgrad Knochen -

areale einer ähnlichen Mineralisation von mit

Bisphosphonaten behandelten Personen in

einigen biomechanischen Parametern

schlechter abschneiden als die ohne eine Therapie

mit Bisphosphonaten behandelter Personen.

Was das letztlich für die biomechanische

Belastbarkeit bedeutet, ist aber in dieser

In-vitro-Studie schwierig zu deuten.

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