R1203 Die osteoporotische WirbelsÃ¤ule.pdf - OSTAK

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Script– R1203 DVO Spezialkurs – 10.11.2012 - Regensburg Übersicht kons. Therapie der HKN Therapie Erfolgsrate Studienlage Entlastung 25-30% Ia (Metaanalyse), gut Magnetfeld 60-85% II, III; ausreichend Stoßwelle 65-90% Ib, II; befriedigend Oxygen 80% (Stad. I) II, mangelhaft Iloprost 90% (Stad. I) 60% (Stad. II) Ib, befriedigend Bisphosphonat 80-90% Ib, II; befriedigend Iloprost intravenös 20(-40)µg über 6-8 Std. für 3-5 Tage, stationär unter kardiopulmonalem Monitoring, teuer, off-label, häufig Nebenwirkungen (Blutdruck, Kopfweh, Übelkeit, rush, AP-Symptomatik..) Ibandronat intravenös 4(-6)mg 1x/ Monat für 3-4 Monate (auch 2-4mg alle 3 Monate beschrieben), ambulant, teuer, off-label, selten Nebenwirkungen (grippeähnlich), cave: Kiefernekrosen (Zahnstatus!), Ca- Spiegel und Nephrologie Anbohrung (core decompression) mit rascher Beschwerdelinderung, gute Erfolgsaussicht insbesondere auch bei ON, aber operativer Eingriff Eigene Erfahrung mit bestem Erfolg der Kombination aus Anbohrung und Iloprost bei KMÖ und in Frühstadien der ON. Symptomatische Therapie und Teilbelastung bei selbstlimitierender Erkrankung des KMÖS ist naheliegend und sollte immer erster therapeutischer Ansatz sein! Bei reaktivem KMÖ muss die Ursachenforschung und Behandlung der Ursache im Vordergrund stehen, beim mechanischen KMÖ die Schonung. Zusammenfassung • Knochenmarködeme mit unterschiedlicher Ätiologie (ischämisch, mechanisch, reaktiv) • Therapie KMÖ abhängig von Ätiologie (symptomatisch, Anbohrung, Infusion) • Infusionen trotz off-label Therapie zu erwägen • ON erkennen, nicht als KMÖS fehldeuten • Kons. Therapie der ON mit unzureich. Studienlage • Operat. Therapie: Frühphase Anbohrung, Spätphase Gelenkersatz (Standardprothese) Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 16 von 18
Script– R1203 DVO Spezialkurs – 10.11.2012 - Regensburg Frakturheilung und Endoprothesenintegration unter Bisphosphonaten Lektion 12: Dr. Benjamin S. Craiovan 1. Frakturheilung und BiP Angriffsort der Bisphosphonate Der Knochen setzt sich v. a. aus einem kristallinen Salz und einer Matrix zusammen. Die Bestandteile des im Knochen enthaltenen Kristallsalzes sind Kalzium und Phosphat. An diesen Kristallsalzen auf der Knochenoberfläche greifen die Osteoklasten, an. Genau an dieser Stelle postieren sich auch die Bisphosphonate. Sind die Salzkristalle der Knochensubstanz durch die Bisphosphonate besetzt, können sich die für den Knochenabbau verantwortlichen Osteoklasten hier nicht mehr anlagern und es kommt zur Hemmung des Knochenabbaus. Frakturheilung Eine Fraktur führt zunächst zu einem Verlust an Knochenintegrität und –kontinuität sowie zur Ruptur von Blutgefäßen. Im Verlauf zeigt sich eine temporäre Erweiterung des Frakturspalts durch den osteoklastären Abbau der Frakturenden. Es folgt das langsame Verschwinden der Frakturlinie durch Mineralisation des Knorpelgewebes bis zur Bildung eines mineralisierten Knochens, der schließlich annährend die Originalform wiedererlangt. Im Falle einer rigiden Fixation der Fragmente durch eine interne Osteosynthese (Kompressionsplatte) ist keine Überbrückung des Frakturspalts mit Kallusbildung notwendig. Die Knochenheilung verläuft durch direkte Vereinigung von einem Fragment zum anderen, gewöhnlich durch lamellären Knochen. Im zweiten Schritt findet an der Frakturstelle das Havers-Remodeling, wie bei den nicht starr fixierten Frakturen, statt. Kallusmorphologie Die mechanische Belastbarkeit hängt von drei Faktoren ab a) Kallusvolumen, b) Knochenmineraldichte (BMD, bone mineral density), diese kann sich unter der Therapie mit Bisphosphonaten messbar verändern und c) Knochenqualität (Kristallgrösse, -form und –abstand, Lebenszeit der Osteozyten (Apoptose) und Knochenumsatz (turnover) BiP-Langzeittherapie und Frakturheilung Bei der Langzeittherapie von Bisphosphonaten kommt es zu einer Hemmung des Knochenumsatzes (turnover) – wie bei der Osteopetrosis – somit nimmt zwar die Knochenmasse zu, der Knochen wird jedoch steif und starr und bricht leichter. Das reduzierte Remodeling führt zu einer verminderten Knochenelastizität und zu einem erhöhten Frakturrisiko. Hohe Dosierung von Bisphosphonaten führt über einen kurzen Behandlungszeitraum zu einer verminderten mechanischen Belastbarkeit „ultimate stress“ des Frakturkallus. Normale Dosierung der Bisphosphonate bewirkt eine verlangsamte Knochenresorption und einen ausgeglichenen Knochenturnover (bessere Knochenqualitat), sodass die Knochenmasse zunimmt und die Frakturinzidenz (z. B. bei Osteoporose) gesenkt werden kann. Die Verbesserung der mechanischen Belastbarkeit des Kallus resultiert v. a. aus der Zunahme des Kallusvolumens, besonders des äußeren Durchmessers. Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 17 von 18
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