Echinocandine und andere neue Substanzen in der klinischen ...

p.e.g.org

Echinocandine und andere neue Substanzen in der klinischen ...

Projekt PEG/DMykG

Leitlinien zur Therapie von

invasiven Candidosen

Bonn, PEG-Tagung 4.4.2008

Professor Markus Ruhnke

Medizinische Klinik II

- Charité Berlin -


Expertengruppe

Leitungsgruppe für die DMykG und Sektion

Antimykotische Chemotherapie der PEG mit

- O.A. Cornely

- A. Groll

- C. Lass-Flörl

- M. Ruhnke

sowie W. Heinz, E. Presterl, V. Rickert, J. Ritter, L.

Grigull, P. Kujath, C. Aepinus, P. Rath, M. Borg-von

Zepelin, B. Willinger, W. Becker, A. Glöckner, R. Horre


Welches Vorgehen?

„Konsensus-Treffen“ (F&A)

- International Conference (CID1997), Consensus-

Panel Germany (EJCMID2002)

Expertenmeinung

Leitlinienstandard AWMF (S1-S3)

Evidenzbasierte Bewertung (AI-DIII)

- IDSA Leitlinien, ECIL-Leitlinien, AGIHO/DGHO-

Leitlinien


Treatment guidelines for Candidiasis

(IDSA)

Pappas et al. CID (2004)


ICAAC 2007 - Pappas M-1405

Treatment guidelines for Candidiasis

(IDSA)


ICAAC 2007 - Pappas M-1405

Treatment guidelines for Candidiasis

(IDSA)


ICAAC 2007 - Pappas M-1405

Treatment guidelines for Candidiasis

(IDSA)


ICAAC 2007 - Pappas M-1405

Treatment guidelines for Candidiasis

(IDSA)


ICAAC 2007 - Pappas M-1405

Treatment guidelines for Candidiasis

(IDSA)


ICAAC 2007 - Pappas M-1405

Treatment guidelines for Candidiasis

(IDSA)


ICAAC 2007 - Pappas M-1405

Treatment guidelines for Candidiasis

(IDSA)


Herbrecht et al. (2007) EJC Suppl 5

ECIL-Leitlinien 2007 Candidose

Substanz

Fluconazol

Ampho B

« lipid »

Ampho B

Alle Patienten

AI (C. albicans)

CIII (C. glabrata)

EIII (C. krusei)

AI (C. albicans)

BI (C. glabrata)

BI (C. krusei)

AII (C. albicans)

BII (C. glabrata)

BII (C. krusei)

Hämatologie/Onkologie

CIII (C. albicans)

DIII (C. glabrata)

EIII (C. krusei)

CIII (C. albicans)

CIII (C. glabrata)

CIII (C. krusei)

BII (C. albicans)

BII (C. glabrata)

BII (C. krusei)


Herbrecht et al. (2007) EJC Suppl 5

ECIL-Leitlinien 2007 Candidose

Substanz

Caspofungin

Voriconazol

Alle Patienten

AI (C. albicans)

BI (C. glabrata)

BI (C. krusei)

AI (C. albicans)

CIII (C. glabrata)

BI (C. krusei)

Hämatologie/Onkologie

BII (C. albicans)

BII (C. glabrata)

BII (C. krusei)

CIII (C. albicans)

CIII (C. glabrata)

CIII (C. krusei)


ECIL-Leitlinien 2007 Candidose

Herbrecht et al. (2007) EJC Suppl 5


European expert consensus on the

management of invasive candidiasis

- 26 Esperten aus 13 europäischen Ländern

- Verfügbare vergleichende Studien zur

antimykotischen Therapie wurden analysiert

- Experten beantworten Fragen „anonym“ per TED

- Es sollten die akutellen Therapieempfehlungen

von Experten in Europa erfaßt werden

- Treffen im Mai 2006 in Nijmegen/Holland


European expert consensus on the

management of invasive candidiasis

1. An adult patient with uncomplicated sepsis. Azole naïve,

normal liver and renal function, blood culture positive for

Candida. What would be the initial choice of therapy?

- 2/3 für Fluconazol, 1/3 für Caspofungin

2. Is amphotericin B applicable in the treatment of adult

patients with invasive candidiasis?

- Mehrheit spricht sich gegen Amphotericin B aus

3. Which antifungal would be used to treat an adult, azolenaïve,

non-neutropenic ICU patient with severe sepsis

and candidaemia?

- Mehrheit spricht sich für Caspofungin aus


Vorgehen

Arbeitstreffen der Leitungsgruppe mit Erstellung eines

Publikationsentwurfes

Durchsicht aller Therapiestudien zu Candidämien und invasiven

Candida-Infektionen über in Medline publizierter Literatur

Evidenzbasierte Bewertung (entsprechend IDSA-Kriterien: AI-

EIII)

Entwurf entspr. AWMF-Level S1 (S2?)

• Stufe 1= Expertengruppe = Eine repräsentativ zusammengesetzte Expertengruppe

der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft erarbeitet im informellen

Konsens eine Empfehlung, die vom Vorstand der Fachgesellschaft verabschiedet

wird. http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/ll_metho.htm

Konsensusprozess der Expertengruppe

Publikation (deutsch- und englischsprachig)


Gliederung

• Ätiologie und Pathogenese

• Epidemiologie

• Klinik und Diagnose

• Therapie

– Candidämie

– akut invasive Candidose (ZNS,

Endophthalmitis, Endokarditis, Pneumonie,

Peritonitis, Osteomyelitis

– Chronisch disseminierte Candidose


Kish, CID (2001), 32:851

Evidenzgrad

• Strength of recommendation

• A = good evidence to support a recommendation

• B = moderate evidence to support a recommendation

• C = poor evidence to support a recommendation

• D = moderate evidence to support against use

• E = good evidence to support against use

• Quality of evidence

• I = evidence from > 1 properly random. control. trial

• II = evidence from > well-designed clinical trial; from

cohort or case-controlled studies, multiple series

• III = evidence from opinions of respected authorities

or committees, based on experience


Therapieempfehlungen

• Therapie der Wahl

– Anidulafungin (200mg „loading dose“, weiter mit 100mg/Tag i.v.),

– Caspofungin (70mg „loading dose“, weiter mit 50mg/Tag i.v.),

– Fluconazol (400-800mg/Tag i.v.),

– Micafungin (100mg/Tag i.v. ohne „loading“)

• Alternativen sind

– liposomales Amphotericin B (3mg/kg/Tag i.v.)

– Voriconazol (2x6mg/kg/Tag 1 „loading dose“, weiter 2x4mg/kg/Tag)

• Kombinationstherapie

– Nur bei Endokarditis, Meningitis, Peritonitis(?) mit Amphotericin B

(0,7mg/kg/Tag i.v.) + Flucytosin (100mg/kg/Tag i.v.)

• Nicht empfohlen

– Konventionelles Amphotericin B (ggfs. Alternative, Salvage, Kombi)

– Fluconazol bei C. glabrata, C. krusei


Zusammenfassung

1. Prospektive randomisierte Studien mit definierten

Endpunkten sind der »Goldstandard» (höchste

Evidenz) für den Nachweis der Wirksamkeit eines

Antimykotikums

2. « Post-marketing » Studien (Phase IV) sind hilfreich

zur Gewinnung von Daten bei der

Arzneimittelsicherheit und (begrenzt) Bestätigung der

Wirksamkeit

3. Leitlinie (S1) zur Behandlung von Candidämien/

invasiven Candidosen im deutschsprachigen Raum wird

derzeit erstellt, den Fachgremien (PEG/DMykG)

vorgestellt sowie publiziert werden

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