Kurzlehrbuch Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde - Park Klinik Weißensee

Mit freundlicher Empfehlung
G. Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG.
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt

Revision
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt

Nase und
Nasennebenhöhlen
Hans Behrbohm
Sonderauszugausgabe aus
Kurzlehrbuch Hals-Nasen-
Ohren-Heilkunde
Hans Behrbohm, Oliver Kaschke,
Tadeus Nawka
15 Abbildungen
2 Tabellen
Georg Thieme Verlag
Stuttgart · New York
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt

Bibliografische Information
Der Deutschen Bibliothek
Die Deutsche Bibliothek verzeichnet die komplette Originalausgabe
in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte
bibliografische Daten sind im Internet über
http://dnb.ddb.de abrufbar
Die Publikation dieser Sonderauszugsausgabe wird unterstützt
durch Fa. G. Pohl-Boskamp & Co. KG, Hohenlockstedt
Autor
Prof. Dr. med. Hans Behrbohm
Abteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
und Plastische Operationen
Park-Klinik Weissensee
Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité
Schönstr. 80
13086 Berlin
und Praxis am Kurfürstendamm 61
www.ku61.de
In Zusammenarbeit mit dem
Privat-Institut für medizinische Weiterbildung
und Entwicklungen auf dem Gebiet der
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Berlin e. V.
Müggelseedamm 256
12587 Berlin
© 2009 Georg Thieme Verlag KG
Rüdigerstraße 14
D-70469 Stuttgart
Telefon: + 49/0711/8931-0
Unsere Homepage: http://www.thieme.de
Printed in Germany
Grafiken: Dr. med. Katja Dalkowski, Buckenhof
Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe
Titelbild mit freundlicher Genehmigung der Fa. Karl Storz
GmbH & Co. KG, Tuttlingen
Satz: primustype Robert Hurler GmbH, Notzingen
gesetzt in UltraXML
Druck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten
12345
Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin
ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische
Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere
was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt.
Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation
erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass
Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt
haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei
Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen
kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen
werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch
sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate
und gegebenenfalls ebenenfalls nach
Konsultation eines Spezialisten
festzustellen, ellen, ob die dort gegebene Empfehlung für
Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen
gegenüberenüber der Angabe in diesem
Buch abweicht. Eine solche
Prüfungü
ist besonders wichtig
bei selten verwendeten Prä-
paraten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht wor-
den sind.
Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf ei-
gene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren
an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten
dem Verlag mitzuteilen.
on
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders
kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen
Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich
um einen freien Warennamen handelt.
Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich
geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen
des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des
Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für
Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikro­verfilmungen und
die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
Revisio
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt

V
Inhalt
Nase und Nasennebenhöhlen 3
1 Einleitung 3
2 Entzündungen der inneren Nase und
der Nasennebenhöhlen 4
2.1 Entzündungen der inneren Nase 4
2.2 Entzündung der Nasennebenhöhlen 8
2.3 Nasenpolypen (Polyposis nasi) 12
2.4 Komplikationen bei Nasennebenhöhlenentzündungen
13
3 Operationen der
Nasennebenhöhlen 16
3.1 Äußere Zugänge 16
3.2 Endonasale Operation 16
Revision
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt

Revision
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt

Nase und
Nasennebenhöhlen
Revision
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt

2 Klinischer Fall
Chronische Rhinosinusitis
Endoskopische Untersuchung der Nase (mit freundlicher Genehmigung
von Andreas Friese, Berlin).
CT der Patientin: Kieferhöhlen mit deutlicher Schleimhaut-hautschwellung,
vergrößerte untere und stark pneumatisierteerte mittlere
Nasenmuscheln.
Geschmacklos
„Zunächst habe ich es gar nicht richtig gemerkt, aber seit
mereren Jahren schmecke und riechee ich praktisch gar
nichts mehr. Außerdem habe ich ständig Kopfschmerzen
und Schnupfen“, berichtet Frau R. ihrer Freundin. „Früher
habe ich gerne gekocht und gegessen, aber es macht mir
nun überhaupt keinen Spaß mehr. Was noch schlimmer
ist: Ich kann nachts nicht mehr schlafen und bin deshalb
tagsüber so müde, dass ich mich bei meiner Arbeit nicht
mehr richtig konzentrieren kann. Mein HNO-Arzt hat mir
erklärt, dass ich eine chronische Entzündung der Nasennebenhöhlen
habe, und dass deshalb meine Nasenmuscheln
ständig angeschwollen sind. Das verursacht wohl
all diese Symptome. Zuerst hat mir mein Arzt ein Nasenspray
gegeben, als es dadurch nicht besser wurde, hat er
mir ein Antibiotikum verschrieben. Aber geholfen hat
auch das nichts, es wurde eher schlimmer. Sogar meine
Katze musste ich weggeben, weil ich zusätzlich noch
Asthmabeschwerden bekam. Schließlich hat mir mein
Arzt sogar Kortison gegeben, allerdings auch ohne Erfolg.
Nun ist Schluss, ich will mich operieren lassen. Ich
habe schon ein wenig Angst vor der OP. Würdest du mich
vielleicht zu dem Vorgespräch begleiten?“
Voruntersuchung
Zwei Tage vor dem OP-Termin wird ein Atmungstest, ein
Riechtest und ein CT bei Frau R. durchgeführt. Hier zeigen
sich eine Septumdeviation und stark vergrößerte
untere Nasenmuscheln. Die mittleren Nasenmuscheln
nehmen aufgrund ihrer starken Pneumatisierung fast
den kompletten Raum der Nasenhöhle ein. Sie verlegen
die Eingänge zu den Nasennebenhöhlen und stören so
deren Belüftung. Ein Zeichen fürdieseBelüftungsstörung
sind die im CT sichtbaren deutlich verdickten Schleimhäute
der Kieferhöhlen. Diese Befunde bestätigen die
Diagnose der chronischen Rhinosinusitis. „Die OP wird
nicht lange dauern,“ beruhigt der Operateur seine Pa-
tientin, „Wir werden eine Septumbegradigung mit Ver-
kleinerung der Nasenmuscheln und endoskopischer Sa-
nierung der Nasennebenhöhlen vornehmen. Sie werden
sich wundern, wie gut sie danach wieder durch die Nase
atmen können!“
In der Klinik
Die OP wird in Allgemeinanästhesie durchgeführt und
dauert tatsächlich nur 40 Minuten. Der Eingriff verläuft
ohne
Komplikationen. Die Ärzte setzen Frau R. eine
kleine Kunststofftamponade ins Siebbein ein, die dort
für einige Tage verbleibt. Außerdem werden für die erste
Zeit Silikonsplints mit Atmungsröhrchen in die Nase eingebracht.
So kann Frau R. sofort nach der Operation gut
durch die Nase atmen. Nach einigen Tagen werden die
Splints und die Tamponaden entfernt. Durch regelmäßige
Inhalation von speziellen Aerosolen werden die
Schleimhäute feucht gehalten, außerdem wird die Nase
jeden Tag mehrmals abgesaugt.
Frei durchatmen
Die Ärzte behalten die Patientin aufgrund der Nachblutungsgefahr
noch einige Tage stationär, dann ist alles so
weit verheilt, dass sie nach Hause gehen kann. Frau R.
kann nun wieder frei durchatmen. Auch scharfe Nahrungsmittel,
von denen vor der OP jedesmal die Nase
zugeschwollen ist, kann sie nun wieder richtig genießen.
Ihrer Freundin erzählt Frau R. einige Wochen nach der OP
bei einem Chili con carne: „Meine Lebensqualität hat sich
um einiges verbessert und ich bin richtig froh, dass ich
mich für die OP entschieden habe!
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt

Nase und Nasennebenhöhlen 1 Einleitung 3
Nase und Nasennebenhöhlen
1 Einleitung
Die entzündlichen Erkrankungen der oberen Luftwege
gehören zu den häufigsten Krankheiten überhaupt.
Statistische Erhebungen belegen, dass z. B. im
Jahr 2002 die akute Rhinosinusitis 6,3 Millionen Mal
und die chronische Form dieser Erkrankung 2,6 Millionen
Mal in Deutschland diagnostiziert wurden. In
den letzten Jahren wurden die Behandlungskonzepte
durch zahlreiche Studien überprüft und neue Erkenntnisse
gewonnen. Obwohl die meisten akuten
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
(AWMF).
Während unter der akuten Rhinosinusitis ein entzündlicher
Prozess verstanden wird, der durch eine
behinderte Ventilation und Drainage der Nasennebenhöhlen
verursacht wird, muss für die chronische
Rhinosinusitis eine immunlogisch bedingte Schleimhautentzündung,
die über verschiedene aktivierte
Mediatorzellenellen
abläuft, angenommen werden. Die
Folge ist ein Umbau der Schleimhaut mit Verdickung,
Sekretstautau oder Polypen. Im Mittelpunkt der therapeutischen
Bemühungen steht der gestörte Mukoziliarapparatapparat
der Schleimhaut. In diesem Rahmen ha-
Erkrankungen der oberen Luftwege viraler Genese ben pflanzliche Sekretolytika, die genau hier
sind, werden zu ihrer Behandlung immer noch die
meisten Antibiotika verschrieben. Ist jede Entzündung
mit der Anwesenheit von Bakterien eine bakterielle
Entzündung? Wenn Antibiotika möglichst
gezielt eingesetzt werden sollen, welche Medikamente
können dann alternativ, additiv oder primär
verwendet werden?
Die pathogenetische Bedeutung von Bakterien bei
der Rhinosinusitis wird heute geringer eingeschätzt
als vor Jahren und die Indikation zur antibiotischen
Therapie strenger gestellt. Eine Neubewertung ertung der
Therapieansätze erfolgte in der Leitlinie ie sitis“ vom Mai 2007 der Arbeitsgemeinschaftemeinschaft der
„Rhinosinu-
therapeutischeutisch angreifen, sich durch eine gute Ver-
träglichkeit und hohe therapeutische Effektivität
auszeichnen, eine große Bedeutung.
Im Kurzlehrbuch Hals-Nasen-Ohrenheilkunde wird
das aktuelle Wissen auf diesem Gebiet komprimiert
dargestellt.
Es vermittelt das moderne HNO-Wissen,
welches in der
Allgemeinarzt-, Pädiatrie- oder HNO-
Praxis täglich
benötigt wird und kann dem Arzt somit
als Kompendium dienen. Wir möchten Ihnen mit der
vorliegenden Publikation, die einen gekürzten Aus-
zug aus
dem Kapitel „Nase und Nasennebenhöhlen“
darstellt, einen kurzen Ratgeber für die Praxis anbieten.
Revision
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt

4 2Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen Nase und Nasennebenhöhlen
2 Entzündungen der inneren Nase
und der Nasennebenhöhlen
2.1 Entzündungen der inneren Nase
2.1.1 Akute Rhinitis (Schnupfen, Common cold)
Pathogenese | Die Infektion erfolgt durch Rhinoviren,
es existieren über 100 Subtypen. Die Inkubationszeit
beträgt ca.1–3 Tage. Ob die Infektion über
Tröpfcheninfektion (feuchte Infektion) oder doch
erst durch mechanische Inokkulation, z. B. durch
Händeschütteln (trockene Infektion), erfolgt, ist nicht
definitiv geklärt. Abkühlung und immunologische
Schwächung begünstigen die Infektion.
Da bei jeder Infektion der Nase die Schleimhaut der
Nasennebenhöhlen mitreagiert, empfehlen viele
Fachgesellschaften die generelle Verwendung des
Begriffes Rhinosinusitis (European Position Paper
on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007).
Klinik | Typische Leitsymptome sind nasale Obstruktion,
Hyposmie sowie wässrige, klare Sekretion (Rhinorrhö),
die nach drei Tagen in eine schleimig-eitrige
Sekretion übergeht. Der banale Schnupfen verläuft in
drei Stadien, die normalerweise innerhalb einer Woche
ineinander übergehen:
Initialstadium: Das Allgemeinbefinden ist gestört,
Frösteln, Abgeschlagenheit und Kopfdruck, ggf.
subfebrile Temperaturen, bei Kindern auch Fieber,
trockene Schleimhäute in Nase und dRachen,die
die
Brennen und Niesreiz verursachen. en. Die Nasenschleimhaut
ist trocken, glänzend nd und blass.
Katarrhalisches (exsudatives) Stadium: Die Nasenatmung
ist behindert, ert, das Riechvermögen
gestört,
der Stimmklang durch den geringen Luftstrom
in der Nase verändert
(Rhinophonia clausa).
Der Allgemeinzustand verschlechtert sich gleichermaßen.
Die Nasenschleimhaut ist stark gerötet,
geschwollen und sezerniert große Mengen
eines wässrigen Sekrets.
Schleimig-eitriges Stadium: Nach 3–4 Tagen
kommt es zu einer schleimigen, meist eitrigen
Sekretion. In den folgenden Tagen bessern sich
der Allgemeinzustand und der Geruchsinn. Die
allgemeinen und lokalen Symptome und Befunde
bessern sich nur allmählich, aber kontinuierlich.
Im Falle einer bakteriellen Superinfektion kommt es
zu einer gelb-grünlichen Sekretion und zu einem
Persistieren der Beschwerden für weitere 7 Tage.
Eine verzögerte Ausheilung kann auch auf eine Sinusitis
hinweisen.
Therapie | Eine kausale Therapie steht nicht zur Verfügung.
Umso wichtiger ist die symptomatische Therapie:
Physikalische Maßnahmen: Tiefenwärmeapplikation
durch Rotlicht, Kurzwelle auf das Gesicht.
Inhalationen mit ätherischen Ölen (z. B. hat Kamille
austrocknende Wirkung).
Abschwellende Nasentropfen (z. B. Xylometazolin),
deren Wirkung auf der Konstriktion der glatten
Gefäßmuskulatur beruht. Die Anwendung
sollte nicht länger als 10 Tage erfolgen, da die
Schleimhaut sonst allein durch das Weglassen
mit einer
reaktiven Schwellung reagiert. Bei
Kleinkindern und
Säuglingen sind zentralnervöse
Nebenwirkungen
möglich, daher werden hier
deutlich verdünnte Lösungen verwendet. Zusätz-
lich sind iso- und hypertone Salz- und Sole-Na-
sentropfen hilfreich.
Pflanzliche Sekretolytika, z. B. GeloMyrtol ® forte,
haben einen antimikrobiellen und sekretolyti-
schen
Effekt.
Antibiotika sind bei bakterieller Superinfektion
und ausbleibender Besserung der Symptome
nach einer Woche indiziert. Kalkulierte Therapie
mit Cephalosporinen der 2. und 3. Generation,
isAntibio
Makroliden, Penicillin.
Prophylaxe | „Abhärtung“ durch Sauna und Sport,
gesunde Ernährung, Aufenthalt an der frischen Luft,
regelmäßiges Händewaschen.
EXKURS
Influenza, aviäre Influenza und und Influenza A
(H1/N1)
Eine Rhinitis kann auch eine Virusgrippe (Influenza)
begleiten oder einleiten. Typisch für die Influenza ist
der plötzliche Krankheitsbeginn mit Frösteln oder
Schweißausbrüchen, heftigen Kopfschmerzen und einem
schweren allgemeinen Krankheitsgefühl. Der Patient
fühlt sich extrem abgeschlagen und schwach. Muskel-
und Gelenkschmerzen sind besonders in den
Beinen, den Armen und im Rücken ausgeprägt. Das
Fieber steigt schnell an und kann z. T. hohe Temperaturen
bis über 40 °C erreichen. Das hohe Fieber bleibt
meist 3–4 Tage bestehen und fesselt den Patienten ans
Bett. Die Beschwerden in den Atemwegen sind meist
Revision
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt

Nase und Nasennebenhöhlen
2Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen
5
deutlich schwerer als bei einer einfachen Erkältung.
Typisch ist der trockene und schmerzhafte Husten.
Häufig plagen den Kranken auch starke Hals- und
Brustschmerzen.
Mit der aviären Influenza (Vogelgrippe) stecken sich
Menschen selten bzw. nur nach engem Kontakt zu
infiziertem Geflügel an. Anamnestisch ist nach direktem
Kontakt mit erkrankten oder toten Tieren, Tätigkeit
auf einer Farm mit infizierten oder infektionsgefährdetenTierenindenletzten6Wochensowie
direktem Kontakt mit einem menschlichen Verdachtsfall
zu fahnden. Bei Verdacht auf aviäre Influenza wird
eine Probe aus Nase und Rachen unter strengen Infektionsschutzmaßnahmen
entnommen. Ist diese Probe
positiv, muss eine zweite Probe mittels PCR und Subtypisierung
auf aviäre und humane Influenzaviren untersucht
werden. Ist der Test auf aviäre Influenzaviren
(A/H5N1) positiv, muss der Fall dem zuständigen Gesundheitsamt
und dem Robert-Koch-Institut gemeldet
et
werden. Die WHO hat im Juni 2006 Richtlinien zur
medikamentösen Behandlung von H5N1-Patienten
veröffentlicht. Erkrankten können im Frühstadium die
antiviralen Neuraminidase-Hemmer Oseltamivir miflu) oder Zanamivir (Relenza) helfen, sofern die Erreger
gegen diese Medikamente nicht resistent ent sind.
(Ta-
Bei den im April 2009 erstmalig identifizierten n neuen
Influenzaviren (A/H1N1) handelt es sich um eine neue
Variante der sowohl bei Schweinen, Vögeln und Menschen
vorkommenden H1N1-Viren. Schweine gelten
als „mixing vessel“ und könnennen sich mit Vogel-,
Mensch- und Schweine-Influenzavirennzavirenn anstecken; bei
einer Mischinfektion können sich daher Gene unterschiedlicher
Influenzaviren mischen. Bei den neuen
Influenzaviren handelt es sich um einen solchen Mischtyp,
der jedoch weltweit eit bisher noch nie vom Tier
isoliert wurde, sodass s der im allgemeinen Sprachgebrauch
verwendete Begriff „Schweinegrippe“ irreführend
ist.
Auffällig ist, dass nicht wie üblicherweise v. a. Kleinkinder
und ältere Menschen, sondern besonders zuvor
gesunde Menschen zwischen 20 und 40 Jahren betroffen
sind. Als Grund hierfür wird vermutet, dass ältere
Menschen einen gewissen Schutz besitzen, da ihr Immunsystem
schon häufiger Kontakt mit den H1N1-
Viren der saisonalen Influenza hatte.
Richtlinien zur Diagnostik und Therapie sowie zu den
erforderlichen Maßnahmen bei Verdachtsfällen sind
den Internetseiten der WHO und dem RKI zu entnehmen
(http://www.rki.de; http://www.who.int).
Sowohl die Übertragungswege als auch die Symptome
gleichen denen der saisonalen Influenza. Das klinische
Bild ist gekennzeichnet durch das Vorliegen aller drei
Kriterien: Fieber (> 38 °C), akuter Krankheitsbeginn,
Husten und/oder Dyspnoe. Chronische Erkrankungen
können durch die Influenza A (H1N1) verstärkt werden;
hinzukommende Lungenentzündungen und das
Versagen der Atemwegsfunktionen können zu Todesfällen
führen.
Zur Behandlung stehen auch hier, bei entsprechender
Empfindlichkeit it der Erreger, die Neuraminidasehemmer
Oseltamivir und Zanamivir zur Verfügung.
n
2.1.22 Rhinitis allergica
Pathogenese
| Die
allergische Rhinitis ist eine Typ-I-
Allergie,
d. h. die Symptome treten sofort oder inner-
halb weniger Minuten an den Schleimhäuten oder
der Haut auf. Die häufigste Ursache ist die Pollinose
(Heuschnupfen), d. h. eine Überempfindlichkeits-
reaktion gegen Pollen von Bäumen, Sträuchern, Grä-
sern und Getreide. Allergien können saisonal oder
ganzjährig auftreten. Über die saisonale Allergenex-
position
informiert der Pollenflugkalender. Ganzjäh-
rige
Allergien entstehen durch Inhalationsallergene
unabhängig von der Jahreszeit, z. B. Hausstaub,
Milbe, Schimmelpilze, Tierhaare.
Voraussetzung für eine allergische Reaktion ist eine
vorangegangene Sensibilisierung. Das Allergen wird
von Mediatorzellen der Schleimhaut aufgenommen.
Die Zelle präsentiert daraufhin Allergenpeptide an
ihrer Oberfläche. Diese werden von T-Helfer-Zellen
erkannt, welche daraufhin Zytokine aussenden.
Diese Botenstoffe stimulieren wiederum B-Zellen
zur Produktion von allergenspezifischen Immunglobulinen
(IgE). Das IgE bindet nun an der Oberfläche
von Mastzellen und z. B. eosinophilen Granulozyten
und bildet ab jetzt eine „Andockstation“ für die nunmehr
bekannten Allergene. Kommt es erneut zu einem
Allergenkontakt, dann docken diese direkt an
das IgE an der Zelloberfläche an und lösen über die
Mastzelldegranulation die allergische Reaktion aus.
Durch die Ausschüttung von Histamin, Leukotrienen
und auch freien Radikalen entsteht die entzündliche
Schleimhautreaktion.
Klinik | Die allergische Reaktion kündigt sich mit
Juckreiz in der Nase, einer behinderten Nasenatmung,
Hyposmie, Niesreiz bis hin zu Niesanfällen
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt

6 2Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen Nase und Nasennebenhöhlen
an. Es setzt eine wässrige klare Sekretion ein. Dazu
gesellt sich Juckreiz im Bereich des Gaumens, Brennen
in den Augen sowie häufig ein generalisiertes
Krankheitsgefühl.
Diagnostik | Wegweisend ist die Anamnese. Hauttests
sind die sicherste und einfachste Methode zum
Allergienachweis. Beim Prick-Test werden 10 bis 20
verschiedene Allergene als Tropfen auf die Innenseite
des Unterarms aufgebracht und danach mit der
Prick-Lanzette in die Haut eingestochen. Alternativ
kann ein Scratch-, Intrakutan-, Reibe- oder Epikutantest
durchgeführt werden. Beim Provokationstest
wird ein vermutetes Allergen direkt auf die Nasenschleimhaut
aufgebracht und die Reaktion der
Schleimhaut mit der Computerrhinomanometrie gemessen.
Zusätzlich können spezifische IgE-Antikörper
in vitro nachgewiesen werden.
Therapie | Wichtigstes Prinzip in der Therapie ist die
Allergenkarenz, allerdings ist diese bei vielen Allergien
nicht erreichbar. Daher ist es wichtig, Allergikern
praktikable Tipps zu geben, wie sie die Allergenkonzentration
vermindern oder ihr zeitweise
ausweichen können. Dazu gibt es Internetportale, tportale,
die sehr konkrete Hinweise anbieten (www.focus.
ww.focus.
de/allergie).
Die WHO hat in der sog. ARIA (Allergic Rhinitis and its
Impact on Asthma) folgende Therapieempfehlung
pfehlun
angegeben:
leichte bis mittelstarke Symptomatik k(z.B.Erst-
manifestation einer allergischen Rhinokonjunktition,
z. B. Levocetirizin, Desloratadin oder
ein
vitis): orales H 1 -Antihistaminikuminikummder3.Generatopisches
Antihistaminikum als Nasenspray, ggf.
in Kombination mit Augentropfen
stärkere nasale Symptomatik: Kombination
eines
Antihistaminikumss per os mit einem topischen
Steroid, z. B. Mometason, Fluticason oder Triamcinolon
hochgradige nasale Obstruktion: kurzzeitiger Einsatz
abschwellender Nasentropfen mit α-Sympathomimetika,
Hyposensibilisierung mit Kurzzeittitration
und co-saisonale Hyposensibilisierung.
Die Hyposensibilisierung erfolgt möglichst dann,
wenn die natürliche Allergenbelastung möglichst
gering ist. Lässt sich diese bei saisonaler Belastung
nicht umgehen, erfolgt eine co-saisonale Hyposensibilisierung.
MERKE
Die spezifische Immuntherapie ist die einzige kausale
Behandlungsform. Der drohenden Entwicklung
eines allergischen Asthma bronchiale kann
damit wirksam vorgebeugt werden.
Prinzip der spezifischen Immuntherapie (SIT):
Die spezifische Immuntherapie kann als subkutane
Immuntherapie (SCIT), durch Injektionen oder als
sublingualele Immuntherapie munth (SLIT), durch Tropfen
oder eine Tablette erfolgen. Das identifizierte Allergen
wird hierbei in starker Verdünnung in steigender
Dosierung appliziert (Tab.1.1). 11 In einer ersten Dosis-
Steigerungsphase wird die Dosis langsam gesteigert,
um dann als Erhaltungsdosis in mehrwöchentlichen
Intervallen aufrechterhalten zu werden. Bei der Clus-
ter-Immuntherapie
wird die Erhaltungsdosis durch
mehrfache Injektionen in einer Woche kurzfristig
erreicht.
Nach heutigem
Verständnis führt die SIT zu einer
Umorientierung der allergeninduzierten Lymphokin-
produktion. Folge ist eine Veränderung des Mengenverhältnisses
von Interleukin-4 (IL-4) und Interferon-γ
γ (IFN-γ), welches die IgE-Synthese durch die
B-Zellen
steuert. Dadurch wird weniger IgE produ-
ziert.
Praxistipp
Eine Hyposensibilisierung kann zu überschießenden
immunologischen Reaktionen
bis hin zum allergischen Schock führen.
Daher muss die Therapie von einem Allergologen
durchgeführt werden, der im Notfall
adäquate Maßnahmen ergreifen kann.
ziert.
Revision
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
2.1.3 Chronische Rhinitis
Die chronische Rhinitis ist eine auf die Nasenschleimhaut
beschränkte unspezifische chronische Entzündung,
die je nach klinischem Erscheinungsbild in
eine chronisch-hyperplastische und eine chronischatrophische
Form unterteilt werden kann.
Chronisch-hyperplastische Rhinitis
Pathogenese | Multifaktorielle Schädigung der Nasenschleimhaut
durch irritative Noxen, z. B. Tabakrauch,
gewerbliche Noxen, Hitze und Kälte. Die Nasenschleimhaut
ist auch bei endokrinen Störungen

Nase und Nasennebenhöhlen
2Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen
7
Tabelle 1.1
Möglichkeiten der spezifischen Immuntherapie
Verfahren
subkutane
Immuntherapie SCIT
spezifische
Immuntherapie
(Kurzzeit-SCIT)
sublinguale Immuntherapie
orale (SLIT) mit Tropfen
SLIT mit Tablette
Besonderheiten
Indikation: Insektengift: 80–100 % erfolgreich, Pollen: 60–80 %, Hausstaubmilbe: 60 %; Schimmelpilz:
60 %, Tiere 60–80 %
Durchführung bei Kindern möglich
Therapieschema: wöchentliche Injektionen in der Dosissteigerungsphase (4–6 Wochen), danach
monatlich
Dauer der Behandlung: mindestens 3 Jahre für einen langfristigen Erfolg, Linderung der Symptome
bereits nach dem ersten Jahr
Nebenwirkungen: lokale Reaktionen, der Patient sollte
30 Minuten nach der Injektion beim Arzt
beobachtet werden
Zeitpunkt: bei saisonalen Allergien außerhalb der Saison, sonst ganzjährig
Kritik: immer noch Goldstandard
Indikation: Pollen: erfolgreich 60–80 %, Hausstaubmilben 60 %
Durchführung bei Kindern möglich
Therapieschema: einmal jährlich vor derBlühsaison son ein Zyklus von 4–7 Injektionen mit steigender
Dosierung
Dauer der Behandlung: mindestens 3 Jahre wiederholen, erste Linderung meist nach einem Zyklus
Nebenwirkungen: wie bei SCIT
Zeitpunkt: außerhalb bzw. spätestensens zwei Monate vor der
Saison
Kritik: noch keine Langzeitresultatete
Indikation: Pollen (Hasel, Erle, Birke, Gräser). Erfolg nach
dem ersten Jahr bei 40–60 %, bei
Hausstaubmilben weniger erfolgreich
Für Kinder derzeit nicht geeignet
gnet
Therapieschema: täglich oder alle zwei Tage Einnahme
von Tropfen, unter der Zunge drei bis vier
Minuten einwirken lassen
Dauer der Behandlung: mindestens drei Jahre für rein
einen langfristigen Erfolg
Nebenwirkungen: anfangsngs können Reizungen der Schleimhaut auftreten
Zeitpunkt: außerhalb und auch während der Saison; nur die ersten Anwendungen unter ärztlicher
Kontrolle, später selbstständig vom Patienten.
Kritik: Langzeiterfolge nicht sicher nachgewiesen
Indikation: bisher nur bei Gräserpollen. Erfolgreich bei 60–80 % nach zwei Jahren
Langfristigere Daten fehlen noch, für Kinder
derzeit noch nicht geeignet
Therapieschema: tägliche Einnahme der
Tablette, die unter der Zunge für 4 Minuten ohne
Schlucken gelöst wird
Dauer der Behandlung: vermutlich 3 Jahre für einen Langzeiterfolg
Nebenwirkungen: Reizungen, Schwellungen der Schleimhaut
Zeitpunkt: Start tvierMonatevorde
vor der Saison; zunächst unter ärztlicher Kontrolle, später selbstständig
vom Patienten
Rev
bzw. Umstellungen betroffen, z. B. Schwangerschaftsrhinitis,
und von Arzneimittelnebenwirkungen,
z. B. bei Antihypertensiva (ACE-Hemmer, Betablocker,
Reserpin). Eine Septumdeviation kann das
„Aufprallen“ von irritativenritativen Stoffen auf die Schleimhaut
begünstigen und ist ein wichtiger pathogenetischer
Faktor.
Klinik | Neben einer behinderten nNasenatmung besteht
häufig das Gefühl einer posterioren Rhinorrhö,
welche zum Teil durch wirkliche Hypersekretion der
Nasenschleimhaut bzw. eine begleitende Pharyngitis
verursacht wird. Reduzierter Allgemeinzustand, intermittierende
Kopfschmerzen.
Diagnostik | Bei der Nasenendoskopie zeigen sich
diffuse oder umschriebene Hyperplasien der Schleimhaut,
besonders am hinteren Ende der mittleren Nasenmuschel,
die maulbeerartig verdickt ist. Auch die
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
vision
Schwellkörper des Septum nasi sind hyperplastisch.
Mit der Rhinomanometrie kann die Schleimhautschwellung
durch den Abschwelltest objektiviert
werden. Ausschluss einer Allergie, ggf. Ausschluss
einer chronischen Sinusitis durch CT.
Therapie
konservativ: topische Steroide, pflanzliche Sekretolytika.
chirurgisch: zuerst Prüfen der Indikation zur Septumplastik.
Reduktion der unteren Nasenmuscheln.
Chronisch-atrophische Rhinitis
Pathogenese | Chronisch-entzündliche Erkrankung
mit zunehmender Atrophie der Nasenschleimhaut.
Es besteht eine genetische Disposition. Chronische
Entzündungen, z. B. der Nasennebenhöhlen oder

8 2Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen Nase und Nasennebenhöhlen
Blockierung
des Ostiums
Abb.1.1 Pathomechanismus bei akuter
und chronischer Rhinosinusitis.
Aufheben von Ventilation
und Drainage
entzündliche
Schleimhautschwellung
funktionelle Störung des
Mukoziliarapparates mit
– Sekretstagnation
– Bremsen des mukoziliären
Transports
rheologische Sekret- und
ph-Veränderungen
Tumoren des Nasopharynx, aber auch ein Nasentropfenabusus
können zu dieser Erkrankung führen.
Die chronisch-atrophische Rhinitis führt oft zu einer
chronischen Pharyngitis.
Klinik | Trockene Nasenschleimhaut, behinderteerte Nasenatmung,
rezidivierende Blutungen bedingt durch
die atrophe, leicht verletzliche Schleimhaut haut (meist
aus der Schleimhaut des vorderen Septums), Hyposmie.
Therapie | Therapie einer ggf. vorhandenen erkrankung. Benetzen der Schleimhaut mit milden
Nasenölen (z. B. GeloSitin ® Nasenpflege). Substitu-
Grundtion
des Flüssigkeitsdefizits durch mehrmaliges tägliches
Aufsprühen von isotoner Sole- oder Salzlösung
in 0,95 %iger Konzentration. n.
EXKURS
morphologische Störungen
des Mukoziliarapparates mit
– Ziliendegeneration und Verlust
– muköse Transformation
der seromukösen Drüsen
bakterielle Infektion
– sekundär durch bakterielle Flora
– primär durch rhinogene Infektion
Praxistipp
Salben gehören nicht in die Nase, allenfalls in
den Nasenvorhof of beim Furunkel.Nasenspülungen
haben einen Spüleffekt, der zu einer
Verstärkung der Austrocknung ung führen kann,
insbesondere wenn sie mehrmals täglich erfolgen.
Rhinitis atrophicans (Ozaena)
Eine besondere Form der atrophischen Rhinitis ist die
Ozaena, die früher häufig auftrat, heute aber in Zent-
raleuropa selten ist.
Klinisch fällt eine atrophische und
trockene Schleimhaut mit Fibrosierung des Epithels
auf. Auch die knöcherne Nasenmuschel atrophiert.
Das weite Cavum nasi wird von grün-gelben bis brau-
nen Borken ausgefüllt. Darunter kommt es zur Fäulnis
mit einer
fötiden, stinkenden Sekretion. Der Geruch
wird von dem Betroffenen nicht, wohl aber von der
Umgebung wahrgenommen und führt zu Problemen
im persönlichen Umfeld.
Therapie:
–
konservativ: instrumentelle Reinigung der Nase,
konsequente Nasenpflege durch Spülungen mit isotoner
Sole- oder Salzlösung, Nasentamponaden z. B.
mit Polyspectran HC, Anwendung milder pflegender
Nasenöle (z. B. auf Sesamölbasis).
– chirurgisch: Verkleinerung des Cavum nasi durch Unterfüttern
des Mukoperichondriums am Septum, oder
Medianverlagerung der lateralen Nasenwand und Fixierung
durch Knochenspäne. Ziel der Operation ist
eine bessere Befeuchtung und Erwärmung der Inspirationsluft
durch einen intensiveren Kontakt zur Mukosa.
Revisiononn
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
2.2 Entzündung der Nasennebenhöhlen
Die Ventilation und Drainage der Schleimhaut der
Nasennebenhöhlen über enge Sekretwege in der lateralen
Nasenwand ist die wichtigste Voraussetzung
für deren normale Funktion. Kommt es zu einer Blockierung
der Ostien, folgt der in Abb.1.1 abgebildete
Circulus vitiosus.

Nase und Nasennebenhöhlen
2Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen
9
Bei der akuten Rhinosinusitis handelt es sich um einen
entzündlichen Prozess, der durch eine behinderte
Ventilation und Drainage der Nasennebenhöhlen
ausgelöst wird. Der überwiegende Anteil der
Entzündungen wird durch Viren, z. B. Rhino-, Influenza-
und Parainfluenzaviren, aber auch durch Chlamydia
pneumoniae und Mykoplasmen ausgelöst.
Wichtige bakterielle Erreger, die bei einer primären
oder sekundären Infektion nachgewiesen wurden,
sind Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes und
Moraxella catarrhalis.
Die chronische Rhinosinusitis ist ein polyätiologisches
Krankheitsbild. Hier spielen immunologische,
über Mediatorzellen vermittelte entzündliche Vorgänge
eine wesentliche Rolle. Die Folge ist ein Umbau
der Schleimhaut mit Verdickung, Sekretstau oder
Polypen. Das bakterielle Spektrum umfasst Staphylococcus
epidermidis und aureus, Streptococcus viriidans,
Moraxella catarrhalis, Haemophilus ssp., Anaerobier,
Pseudomonas aeruginosa und gramnegativegative
Enterobakterien.
2.2.1 Allgemeine Diagnostik bei Entzündungen
ndungen
der Nasennebenhöhlen
Anamnese | Aus der Anamnese ergebenen sich bereits
wichtige Hinweise: Schmerzen? Wo? Wann? Typisch
sind z. B. Gesichtsschmerzen, die sich beim Beugen
des Kopfes nach vorn verstärken.
MERKE
Eine akute Kieferhöhlenentzündung kann zu ausstrahlenden
Schmerzen in die Stirn führen. Eine
akute Sinusitis sphenoidalis projiziert sich nach
okzipital oder in die Mitte des Kopfes.
HNO-Untersuchung und klinische Zeichen | Der Untersucher
prüft die Nervenaustrittspunkte, die im
Falle einer akuten Sinusitis schmerzhaft sind. Ein
positiver Klopfschmerz über einer entzündeten Nebenhöhle
ist ebenfalls ein wichtiges klinisches Zeichen.
Patienten mit einer akuten Sinusitis frontalis
geben einen deutlichen Schmerz bei Palpation des
Stirnhöhlenbodens an.
Nasenendoskopie | Nachweis einer akuten Entzündung
durch Eiter-, Sekretstraßen, entzündliche Rötung,
Ödeme, Polypen.
A-Mode-Sonografie | Mit der Sonografie im A-Mode
werden die Kiefer- und Stirnhöhle untersucht. Hiermit
kann gut zwischen Schleimhautschwellungen
(verbreitertes Vorderwandecho) und Empyemen
(Rückwandecho) differenziert werden.
Röntgen-Übersichtsaufnahme | CT, DVT | CT und DVT
(liefert eine vollständige Übersicht der aktuellen Pathologie
und der individuellen Anatomie, insbesondere
von Varianten mit pathogenetischer Bedeutung.
Hinweis: Wegen der infektionsbedingten Schleimhautreaktion
bei jeder Rhinosinusitis sollten CT-Untersuchungen
für reine Operationsplanung nicht bei
akuten Exazerbationen erfolgen (geringe diagnostische
Relevanz).
MRT | Die MRT ist speziellen Fragestellungen vorbehalten,
z. B. orbitale, zentrale Komplikationen,
Tumorausschluss.
Mikrobiologie
| Im Rahmen der Nasenendoskopie
kannn ein Nasenabstrich zur Keimbestimmung ge-
wonnennen werden.
Labor
| Das CRP dient als allgemeiner Entzündungs-
parameter,
eine erhöhte Leukozytenzahl weist auf
eine akute bakterielle Entzündung hin. Bei Verdacht
auf eine rhinogene Meningitis erfolgt eine Lumbal-
punktion.
2.2.2 Akute Sinusitis maxillaris
Pathogenese | Eine akute Sinusitis maxillaris entsteht
zu 95 % rhinogen und ist meist viraler Genese.
Es kommt zu einer Entzündung mit deutlicher
Schwellung der Nasenschleimhaut und zur Blockierung
des Kieferhöhlenostiums (Abb.1.1). Diese bei
jeder Rhinitis stattfindende Beteiligung der Schleimhaut
der Nasennebenhöhlen wird als katarrhalische
Entzündung bezeichnet, wenn sie ohne Fieber und
ohne eitrige Infektion verläuft. Das Übergreifen einer
Infektion des Zahnapparates (z. B. Wurzelspitzengranulome,
Wurzelspitzenentzündungen) auf die benachbarte
Kieferhöhle kann zu einer dentogenen Sinusitis
führen.
Klinik | Schmerzen im Bereich des Oberkiefers, die
bis in die Stirn ausstrahlen können und sich beim
Vorbeugen des Kopfes verstärken. Die Nasenatmung
ist behindert, es besteht eine Hyposmie. Zusätzlich
können Zahnschmerzen, Krankheitsgefühl und subfebrile
bis febrile Temperaturen auftreten.
Als Komplikationen können Durchbruch in die
Weichteile mit Wangen- und Lidabszess (Schwellung)
und orbitale Komplikationen durch Einbruch
in die Orbita auftreten.
Revision
n
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt

10 2Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen Nase und Nasennebenhöhlen
Diagnostik | Im mittleren Nasengang zeigt sich typischerweise
eine Eiterstraße, sie kann bei vollständiger
Obstruktion des Ostiums auch fehlen. Die Nervenaustrittspunkte
(2. Ast des N. trigeminus) sind
druckdolent, es besteht der klassische Kopf-Beuge-
Schmerz. Sonografie und Nasennebenhöhlen-Übersichtsaufnahme
weisen die Schleimhautschwellung
bzw. Sekretspiegel nach. Bei Verdacht auf eine Pilzsinusitis
erfolgt eine CT, um nach einem Pilzkonkrement
zu fahnden. Bei rezidivierenden Sinusitiden ist
eine koronare CT indiziert.
Die differenzialdiagnostische Unterscheidung zwischen
einer rhinogenen und dentogenen Sinusitis
ist mithilfe der Nasenendoskopie sowie der Beurteilung
des Zahnstatus möglich.
Therapie | Physikalische Maßnahmen: Wärmeapplikation
auf das Gesicht hilft beim Abschwellen der
Nasenschleimhaut (Rotlicht, Kurzwelle), ebenso
Kopfdampfbäder mit ätherischen Ölen.
Medikamentöse Therapie: Abschwellende Nasentropfen
für bis zu 10 Tage. Bei der katarrhalischen
Sinusitis sind Sekretolytika (z. B. GeloMyrtol ® forte)
ausreichend. Ggf. Gabe eines Analgetikums tamol). Antibiotika sind bei einer eitrigen Sinusitis
(Parace-
indiziert: Aminopenicilline mit β-Lactamase-Hemmern,
Cephalosporine der 2. oder 3. Generation als
erste Wahl, alternativ: Makrolide, Fluorchinolone.
olone.
EXKURS
Sekretolytika
Bei der Rhinosinusitis handelt es sich um ein multifaktorielles
Geschehen. Im therapeutischen Management
ist deshalb darauf zu achten, dass ein Pharmakon
im
Idealfall neben sekretolytischen tischen und mukolytischen
auch sekretomotorischee Eigenschaften aufweist. Wünschenswert
sind darüber hinaus auch antiinflammatorische,
antioxidative und auch antimikrobielle Eigenschaften.
In Deutschland werden unterschiedliche
Wirkstoffe zur Therapie der Rhinosinusitis eingesetzt.
Allerdings sind nur für einige der verwendeten Substanzen
die Daten aus kontrollierten klinischen Studien
valide genug, um ihren Einsatz im klinischen Einsatz
empfehlenzukönnen.
Wie in der AWMF-Leitlinie „Rhinosinusitis“ publiziert,
ist für Myrtol standardisiert die Wirksamkeit auf der
Grundlage einer doppelblinden, randomisierten Multicenterstudie
bei der akuten Rhinosinusitis belegt. Es
konnte zudem eine Steigerung der mukoziliären Clearance
nach der Einnahme von GeloMyrtol ® forte mithilfe
der Funktionsszintigraphie über den regions of
interest (Kieferhöhlenboden, -wände und -ostium)
nachgewiesen werden.
Ein multifaktorielles Wirkspektrum, wie bei Myrtol
standardisiert, verbessert die mukoziliäre Clearance
und schützt vor Schleimhautschädigungen und Chronifizierung.
– sekretolytischtisch
– mukolytisch
– sektretomotorischtomotorischorisch
– antiinflammatorischnflammatorischmatorisch
– antimikrobiell
– spasmolytisch
sch
– antioxidativ
Praxistipp
Bei einer eitrigen Infektion wird die Therapie
mit einer
kalkulierten Antibiotikatherapie begonnen.Zuvor
Entnahme eines Abstrichs aus
der Nase zwecks Keimbestimmung.Nach 3
Tagen liegt das Resultat vor, dann ist ggf.die
Umstellung auf ein anderes Antibiotikums
notwendig.
Früher wurde zur Entlastung eines Empyems häufig
eine Kieferhöhlenspülung durchgeführt. Sie wird
heute seltener angewendet. Bei Verdacht auf eine
dentogene Sinusitis muss eine entsprechende Zahnsanierung
erfolgen.
Mithilfe der Ballonsinuplastik können Engstellen mit
einem Katheter sondiert und danach mit dem Ballon
erweitert werden.
Operationsindikationen: Bei rezidivierenden Entzündungen
oder chronischer Sinusitis erfolgt eine Infundibulotomie
mit supraturbinaler Kieferhöhlenfensterung
und ggf. intrakavitärer Sanierung, d. h. Abtragen
von Zysten, Polypen oder Pilzkonkrementen . Die
Kieferhöhlenradikaloperation nach Caldwell-Luc, deren
Ziel die Abtragung der gesamten Kieferhöhlenschleimhaut
war, ist heute nur noch selten indiziert,
z. B. nach mehrfachen erfolglosen Voroperationen.
Revision
io
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
2.2.3 Akute Sinusitis frontalis
Pathogenese | Virale oder bakterielle Infektion der
Stirnhöhle durch eine Obstruktion im vorderen Siebbein,
häufig bei Pneumatisationsvarianten mit pa-

Nase und Nasennebenhöhlen
2Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen
11
thogenetischer Bedeutung, z. B. einem engen Recessus
frontalis. Durch die fehlende Drainage und Ventilation
entsteht bei bakterieller Infektion ein Stirnhöhlenempyem
(Abb.1.2).
Eine Sonderform ist die Barosinusitis:Siekanndurch
einen ausbleibenden Druckausgleich im Rahmen einer
akuten Infektion, z. B. beim Fliegen oder Tauchen,
entstehen.
Klinik | Im Vordergrund stehen bohrende Schmerzen
im Bereich der Stirn, Klopfschmerzhaftigkeit und
Kopfbeugeschmerz. Die Nervenaustrittspunkte des
N. supraorbitalis sind druckschmerzhaft, Lidschwellungen
deuten auf orbitale Komplikationen, Kopfschmerzen,
Nackensteife und Meningismus auf zentrale
Komplikationen hin.
Orbitale Komplikationen drohen besonders im Kindesalter,
weil die Lamina papyracea sehr dünn ist.
Zentrale Komplikationen mit Meningitis und Hirnabszess
sind heute selten, kommen aber vor.
Abb.1.2
Akute Sinusitis frontalis. Die CT der Nasenneben-
höhlen zeigt eine akute
Sinusitis frontalis mit Empyem. → Sek-
retspiegel.
MERKE
Eine Sinusitis frontalis ist eine Infektion an der
Schädelbasis. Sie muss konsequent und antibiotisch
behandelt werden.
isi
Therapie | Es gelten prinzipiell die gleichen nThera-
pieempfehlungen wie bei der Sinusitis maxillaris.
Zusätzlich kann der mittlere Nasengang durch abschwellende
Einlagen abgeschwollen werden (hohe
Indikationen
kann die Stirnhöhle auch über äußere
Zugänge operiert werden.
2.2.42.4 Akute Sinusitis sphenoidalis
Pathogenese, Klinik | Da die Keilbeinhöhle ein eige-
nes Ostium und einen von der Stirn- und Kieferhöhle
unabhängigen Drainageweg besitzt, ist auch die entzündliche
Symptomatik anders. Meist bestehen dif-
Einlagen). Eine weitere Möglichkeit ist die Medialisierung
der mittleren Nasenmuschel. Ziel ist eine
temporäre Aufhebung der Blockierung der ödematösen
Schleimhautschwellung im vorderen Siebbein.
Die Drainage erfolgt durch heine endoskopische endonasale
Operation. Die Entlastung mittels Bohrung
durch die basale Stirnhöhlenvorderwand (Stirnhöhlenpunktion
nach Kümmel-Beck) hat heute an Bedeutung
verloren.
Operationsindikationen: Die Indikation
zur Operation
besteht bei rezidivierenden n oder chronischen
Exazerbationen, bei orbitalen oder zentralen Komplikationen,
fuse Kopfschmerzen, die zwischen oder hinter die
Augen, nach okzipital oder in den Nacken ausstrahlen.
Eine Eiterstraße im Rachen sowie Husten, der
sich im Liegen verstärkt, sind ebenfalls hinweisend.
Eine Sonderform ist die Sinusitis sphenoidalis bei
beatmeten Patienten auf Intensivstation, da die mukoziliäre
Clearance zum Erliegen kommt und das
Sekret der Schwerkraft folgt. Die Entzündung aszendiert
später über das Siebbein. Komplikationen sind
das Übergreifen der Entzündung auf den N. opticus
mit Visusabfall, Abduzensparese und eine zentrale
Beteiligung (s. S. 13).
Osteomyelitis des Stirnbeins, Schädelba-
Therapie | Gezielte abschwellende Maßnahmen
sisfrakturen oder Mukozelen. Über 90 % aller Operationen
der Stirnhöhle erfolgen heute endoskopisch
endonasal. Ziel ist eine dauerhafte Drainage und
Ventilation des Sinus frontalis. Dazu wird ausgehend
durch endoskopische Einlage von Spitztupfern mit
Tetracain/Adrenalin in den Recessus sphenoethmoidalis
und anschließendes Absaugen, Antibiose und
Analgesie („hohe Einlage“). Bei ausbleibender Besserung
vom Ausgangsbefund eine Stirnhöhlenoperation
erfolgt die endoskopische Erweiterung des Keil-
nach Draf I–III ausgeführt (s. S. 17). Bei besonderen beinhöhlenostiums oder eine Trepanation der Keilbeinhöhlenvorderwand.
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt

12 2Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen Nase und Nasennebenhöhlen
2.2.5 Chronische Rhinosinusitis
Bei der chronischen Rhinosinusitis spielen immunologische
und gewebespezifische Entzündungsreaktionen
eine entscheidende Rolle. In der Mukosa und
im Nasensekret der Patienten finden sich vermehrt
Mediatorzellen (z. B. Granulozyten, Mastzellen, T-
Lymphozyten) sowie eine erhöhte Konzentration
von Histamin, Leukotrienen (D 4, E4) und Prostaglandin
D. Unterschieden werden eine neutrophil und
eine eosinophil dominierte Form. Nasenpolypen treten
vorwiegend bei der von Eosinophilen dominierten
Form auf und werden heute als eigenes Krankheitsbild
verstanden.
Klinik | Hyperplastische Schleimhaut mit Hypersekretion,
behinderter Nasenatmung und Hyposmie.
Therapie | Die operative Sanierung z. B. durch eine
endoskopische Operation ist wichtig. Ebenso wichtig
ist eine gezielte, befundorientierte und individuelle
Nachbehandlung mit einer langfristigen, antiphlogistischen
Therapie. Die medikamentöse Therapie folgt mit topischen Steroiden (z. B. Triamcinolon)
und Sekretolytika, bei akuter eitriger Exazerbation
sollte ein staphylokokkenwirksames Antibiotikum
gegeben werden (z. B. Amoxicillin plus Clavulansäure,
Cefuroxim, Clindamycin oder Levofloxacin.
er-
oxacin.
2.3 Nasenpolypen (Polyposis nasi)
Pathogenese | Nasenpolypen entstehen praktisch
nie in der Nase, sondern meist im Siebbein, aber
auch in der Kieferhöhle. Die Polypenbildung ldung beginnt
mit einer Schleimhautentzündung, ung, davon ausgehend
kommt es zum Ödem mit zunehmender nder Flüssigkeitseinlagerung.
Der Polyp senkt sich der Schwerkraft
folgend und entlang des Weges mit dem geringsten
Widerstand über den mittleren Nasengang in
die
Nase ab. Es besteht eine vorwiegend eosinophile Entzündung.
In der Gesamtbevölkerung liegt die
Häufigkeit von
Nasenpolypen bei ca. 4 %, bei Patienten mit einer Analgetikaintoleranz
und Asthma bronchiale liegt sie
hingegen bei 60 % (Sampter-Trias,). Nasenpolypen
sind auch typisch bei einer Mukoviszidose. Ursache
scheint eine Inhibition der Zyklooxygenase zu sein.
Die Folge ist eine relative Überproduktion von Leukotrienen,
die als starke Entzündungsmediatoren bekannt
sind.
Als weitere pathogenetische Faktoren für die Polyposis
nasi werden eosinophile Granulozyten diskutiert.
Eosinophile Granulozyten enthalten zytotoxische
Proteine in ihren Granula (z. B. Major basic
protein MBP, eosinophile Peroxidase EPO), die durch
Degranulation freigesetzt werden. Auch eine Pilztheorie
gibt es: Eosinophile migrieren aus dem Epithel
in den Schleim und docken dort an T-Zellen an.
Sie degranulieren im supraepithelialen Sekretfilm
und setzen ihre zytotoxischen Zytokine, speziell
MBP, frei. Das MBP dockt an die bei den meisten
Menschen imNasensekret befindlichen Pilzelemente
an und bildet sog. Horseshoe-Komplexe. Diese führen
zu einer entzündlich-toxischen ndlich-to Reaktion an der
Epitheloberfläche läche und induzieren eine sekundäre
bakterielle Invasion und Infektion und letztlich die
chronische Rhinosinusitis, die wiederum Auslöser
eine Polyposis nasi et sinuum sein kann. Auch Sta-
phylokokkus-Antigene spielen eine Rolle. Diese sind
nur in Nasenpolypen und nicht bei der chronischen
Rhinosinusitis nachweisbar. Ihre Expression gilt als
ein weiterer entzündungsinduzierender Faktor.
on
EXKURS
United Airways
Das Konzept der „vereinigten Atemwege – United air-
ways“ impliziert eine Interaktion der unteren und obe-
ren Atemwege bei entzündlichen Erkrankungen. Ihre
Reaktion auf schädigende Einflüsse ist ähnlich, zudem
leiden die unteren Atemwege, wenn die vorgeschalteten
oberen Atemwege krank sind. Diagnostik und Behandlung
dieser Erkrankungen profitieren in jeder Altersstufe
von fachübergreifenden Überlegungen.
Die besonderen Merkmale der Entzündungsreaktion
bei Nasenpolypen ähneln der Entzündung in der Bronchialschleimhaut
beim Asthma bronchiale. Auch hier
liegt eine verschobene Immunantwort in Richtung der
T-Helfer-Zellen vom Typ 2 (TH2) vor. Es besteht eine
hohe Koinzidenz von Polyposis nasi und Asthma bronchiale
oder ASS-Intoleranz. Dies ist auch eine Erklärung
für den drohenden Etagenwechsel bei der chronischhyperplastischen
Rhinosinusitis.
Revisio
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
Klinik | Je nach Ausdehnung kommt es zu einer
behinderten Nasenatmung, Hyp- oder Anosmie.
Kopfschmerzen sind seltener. Rheologische Veränderungen
des Sekrets mit deutlicher Eindickung. Klinisch
bieten die Polypen ein recht inhomogenes Bild,
vom Solitärpolypen bis hin zur diffusen Polyposis
nasi et sinuum sind alle Übergänge möglich (Tab.1.2).

Nase und Nasennebenhöhlen
2Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen
13
Diagnostik | Die Nasenendoskopie zeigt glasige, glatt
begrenzte, gegenüber der Schleimhaut blasse Raumforderungen.
Sie sind zu Beginn im mittleren Nasengang
zu endoskopieren und füllen später das Cavum
nasi aus. Weitere diagnostische Hinweise, besonders
präoperativ, bieten Computerrhinomanometrie, Olfaktometrie,
allergologische Diagnostik und CT.
Therapie | Trotz aller therapeutischen Maßnahmen
besteht eine hohe Rezidivneigung.
Medikamentöse Therapie:
Topische Steroide sind aufgrund ihrer starken antientzündlichen
Wirkung bei der nicht völlig obstruierenden
Polyposis Mittel der ersten Wahl.
Pflanzliche Sekretolytika tragen zur Sekretolyse
und antientzündlichen Therapie bei.
Eine gezielte Gabe von Antibiotika erfolgt bei eitrigen
Exazerbationen. Wegen der Staphylokokken-Superantigene
sind Amoxicillin und Clavulansäure
Mittel der ersten Wahl.
Bei bekanntem Allergen Allergenkarenz oder zifische Immuntherapie Ein positiver Einfluss auf
die Symptome einer chronischen Rhinosinusitisinusitisis
mit Polyposis durch Leukotrien-Antagonisten
en
spe-
wird in einigen Studien belegt. Auch eine adaptive
Desaktivierung durch die langfristige Gabe niedrig
dosierter Acetylsalicylsäure per os täglich erhöht
die Chance auf Rezidivfreiheit. eit. Ziel ist eine
induzierte ASS-Toleranz. Dazu erhalten die Pasteigendeender
Dosierung.
Wegen der Gefahr anaphylaktischeraphylaktischer Reaktienten
Acetylsalicylsäure in
tionen ist eine stationäre Überwachung der
Patienten während der Induktionsphase Voraus-
setzung. Die Gabe von Methylprednisolon als
Stoßtherapie oder in einer Low-Dose-Dauertherapie
kann in Einzelfällen notwendig sein.
Auch
kann ein topisches s Steroid mit einem Antihistaminikum
der 3. Generation bei allergischer Disposition
kombiniert werden.
Eine antimykotische Therapie hat sich nicht bewährt,
insgesamt wurde die Rolle der Pilze bei der Entstehung
von Nasenpolypen in der Vergangenheit eher
überschätzt. Pilze lassen sich fast überall nachweisen,
so auch im Nasensekret. Sie sind jedoch nicht
Hauptverursacher der Polyposis.
Chirurgische Therapie: Eine Vorbehandlung mit topischen
Steroiden sollte erfolgen. Perioperativ erfolgt
eine Medikation mit Methylprednisolon, die ausschleichend
über 3 Wochen fortgesetzt werden
sollte. Die endoskopische Sanierung des Siebbeins
Tabelle 1.2
Klassifikation der Nasenpolypen nach Stammberger
Gruppe Klinik
I Choanalpolyp
II isolierte große Einzelpolypen
III Polypen bei chronischer Rhinosinusitis (nicht eosinophil
dominiert, ohne Atemwegshyperreaktivität)
IV Polypen bei chronischer Rhinosinusitis (eosinophil
dominiert), diffuse Polyposis bei Analgetikaintoleranz,
allergischer chronischer Rhinosinusitis, Asthma
bronchiale
V Polyposis bei spezifischensch
Erkrankungen
n
erfolgt je nach Befund in
der Nasenendoskopie und
CT. Das Spektrum reicht
von der vorderen Ethmoid-
ektomie bis zur Pansinusoperation. Eine periopera-
tive Antibiose ist zu
empfehlen.
Eine Operation kann
die Neigung der Schleimhaut zu
einer TH2-verschobenen Immunantwort nicht kau-
sal verändern. Sie schafft aber die Voraussetzungen
für eine effektive Therapie mit topischen Steroiden.
Eine langfristige endoskopische Befundkontrolle und
antientzündliche Behandlung ist erforderlich. Die
meisten Rezidive sind Ergebnis einer ungenügenden
langfristigen Nachsorge.
2.4 Komplikationen bei Nasennebenhöhlenentzündungen
2.4.1 Orbitale Komplikationen
Orbitale Komplikationen treten meist bei akuten Entzündungen
des Siebbeins, aber auch in Verbindung
mit Kiefer- und Stirnhöhlenentzündungen auf. Die
Fortleitung der Entzündung erfolgt meist über die
Lamina papyracea des Siebbeins. Folgende Komplikationen
sind möglich:
Orbitaödem: teigige Lidschwellung, Ödem der
Bindehaut (Chemosis), keine Motilitätseinschränkung,
der Visus ist normal.
orbitale Periostitis: umschriebene infektiöse
Durchwanderung der Lamina papyracea. Zur Lidschwellung
gesellt sich Druckschmerzhaftigkeit
im medialen Lidwinkel, Fieber, Schmerzen bei
Augenbewegungen.
subperiostaler Abszess: zu den bereits geschildertenBefundenkommeneineVerdrängungdesBulbus
und Schmerzen bei der Bulbusbewegung
hinzu. Je nach Läsion der Lamina papyracea besteht
eine Protrusio bulbi, Doppelbilder möglich,
gleichzeitig entwickelt sich häufig ein Lidabszess.
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt

14 2Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen Nase und Nasennebenhöhlen
6
5
8
4 7
2.4.2 Endokranielle Komplikationen
Zentrale Komplikationen können auf verschiedenen
Wegen entstehen (Abb.1.3):
direkte Infektion per continuitatem (nach Trauma
oder Osteitis),
hämatogen,
Osteomyelitis.
3
2
Abb.1.3 Pathomechanismen endokranieller Komplikationen
bei Sinusitis frontalis (axiale Schnittebene). 1Empyem
im Sinus frontalis, 2 epiduraler Abszess, 3 Dura, 4 subduraler
Abszess, 5 Gehirn, 6 Hirnabszess, 7 Infektion des Sinus sagittalis,
8 Beteiligung der Meningen.
Orbitaphlegmone: birgt die Gefahr der Erblindung
und des Verlusts des Auges. Zudem kann durch
weitere endokranielle Fortleitung, z. B. zum Sinus
cavernosus, akute Lebensgefahr für den Patienten
entstehen. Mit Zunahme des Ödems entwickelt
sich eine Protrusio bulbi mit „brettharter“ Lid-
schwellung und Einmauerung des Bulbus, Motilitätseinschränkung,
Doppelbilder, Visusverlust.
ust.
Diagnostik | Nasenendoskopie (Eiterstraße e im mittleren
Nasengang), koronare und axiale CT, Abstrich
zur Keimbestimmung und Resistogramm, stogramm, augenärzt-
liches Konsil (Visusprüfung, Prüfung der weglichkeit).
Bulbusbe-
Therapie | Je nach Befund abschwellende Maßnahmen,
„hohe Einlagen“, Medialisierung der mittleren
Nasenmuschel. Kalkulierte lierte Antibiotikatherapie bis
zur Keimbestimmung: Aminopenicillin plus
β-Lactamasehemmer
i. v. oder Clindamycin,
danach ggf. Umstellung
als gezielte Therapie auf der Grundlage des
Resistogramms.
Bei einer orbitalen Periostitis rechtzeitige endoskopische
Ethmoidektomie, außerdem Methylprednisolon
i. v. Bei subperiostalem Abszess zusätzlich Trepanation
der Lamina papyracea.
Bei Orbitaphlegmone endoskopische Sanierung aller
Nasennebenhöhlen, Entnahme der Lamina papyracea
und Schlitzung der Periorbita.
1
on
Rhinogene Meningitis
Klinik | Ausgeprägtes Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen,
hoheshes Fieber, Nackensteife und Meningismus,
Lichtscheu, cheu, Erbrechen, Benommenheit bis hin zum
Koma. Pleozytose im Liquor, erhöhter Liquordruck,
evtl. Keimnachweis im Liquor.
Diagnostik
| Lumbalpunktion, Blutkultur, MRT oder
CT. Wichtig ist die Abgrenzung zu einer Virusmenin-
gitis, was anhand der
Liquoruntersuchung möglich
ist (siehe Lehrbücher der Neurologie).
MERKE
Vor der Lumbalpunktion ist ein erhöhter Hirn-
druck auszuschließen.
Therapie | Sanierung der Nasennebenhöhlen, Revi-
sionder
Schädelbasis. Findet sich hierbei eine Läsion,
so wird sie z. B. mit Fascia lata abgedichtet. Hochdosierte
Therapie mit liquorgängigen Antibiotika,
z. B. Flucloxacillin plus Ceftazidim/Metronidazol,
oder Ampicillin, Chloramphenicol. Regelmäßige Liquorkontrollen
sind angezeigt.
Hirnabszess
Klinik | Uncharakteristische Symptome (Leistungsknick,
Kopfdruck, Vigilanzminderung) mit subfebrilen
Temperaturen.
Diagnostik | Kraniale CT mit typischer zentral hypodenser
Läsion, die ringförmig Kontrastmittel anreichert
und von einem perifokalen Ödem umgeben ist,
Lumbalpunktion (meist ohne Befund, nicht bei intrakranieller
Druckerhöhung!), Blutkultur, neurologisches
Konsil.
Therapie | Rhinologische Herdsanierung mit breiter
Drainage der Eintrittspforte, liquorgängige Antibiotika,
z. B. Flucloxacillin plus Ceftazidim/Metronidazol,
aber auch Ampicillin, Chloramphenicol.
Revisio
io
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt

Nase und Nasennebenhöhlen
2Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen
15
Stirnbeinosteomyelitis (Pott’s Poffy Tumor)
Pathogenese | Pott’s PoffyTumortrittalsKomplikation
einer Sinusitis frontalis auf. Es handelt sich um
einen frontalen, subperiostalen Abszess, der durch
Fortleitung einer rhinogenen Infektion auf die Diploëschicht
des Os frontale entsteht. Von hier aus
droht die rasante Ausbreitung über die gesamte
Schädelkalotte mit der Gefahr multipler Durchbrüche
nach endokraniell und nach subperiostal.
Klinik | Charakteristisch ist eine teigige, schmerzhafte
Schwellung über der Stirn, die weit über die
Grenzen der Stirnhöhle reicht. Die Patienten sind
schwer krank mit hohem Fieber, schlechtem Allgemeinzustand,
starken Kopfschmerzen, eingetrübtem
Bewusstsein (Abb.1.4).
Diagnostik | Die CT zeigt typische unregelmäßige
Destruktionen und Aufhellungen der Kortikalis. In
der Knochenszintigrafie zeigt sich eine deutliche Aktivitätsanreicherung
im osteomyelitischen Knochen.
n.
Bei Lumbalpunktion und Labor zeigen sich typische
Abb.1.4
Patient
mit Stirnbeinosteomyelitis.a Teigige,
Entzündungszeichen (Leukozytose, CRP-Anstieg,
schmerzhafte Schwellung und Rötung, die sich über die Grenzen
der Stirnhöhle fortsetzt. b intraoperativer Befund: Der osteo-
Pleozytose).
myelitische Knochen wurde vollständig entfernt, durch ein
Therapie | Breitflächige Sanierung über einenen schnitt bis in den gesunden Knochen hinein. Gabe
Bügel-
Transplantat
aus Kalottenknochen ersetzt und mit Nähten, die
durch kleine
Bohrlöcher geführt wurden, fixiert.
eines knochengängigen Antibiotikums, z. B. Fosfomy-
cin.
Revision
a
b
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt

16 3 Operationen der Nasennebenhöhlen Nase und Nasennebenhöhlen
3 Operationen der
Nasennebenhöhlen
Key Point
Über 90 % aller Operationen an den Nasennebenhöhlen
erfolgen heute endonasal unter
der optischen Kontrolle von Endoskopen oder
dem Operationsmikroskop.
Von den endonasalen werden die äußeren Zugänge
in der Nasennebenhöhlen-Chirurgie unterschieden.
Diese Zugänge wurden früher häufiger gewählt und
verfolgten das Ziel einer vollständigen Entfernung
der Schleimhaut aus einzelnen Höhlen.
3.1 Äußere Zugänge
Die wichtigsten Operationen über äußere Zugänge
aus der präendoskopischen Ära waren
Kieferhöhlen-Radikaloperation nach Caldwell-Luc
und Denker,
Stirnhöhlen-Operationen nach Riedel, Killian und
Ritter-Jansen.
Heute sind die äußeren Zugänge viel seltener ziert, aber bei besonderen Problemen nicht verzicht-
indibar.
Indikationen sind z. B.:
mehrfach radikal voroperierte Patienten,
PatientennachfrontobasalenFrakturen, turen,
Patienten mit rezidivierenden Muko- oder len.
Pyoze-
B
A
C
1
3
2
2a
Moderne äußere Operationsmethoden sind die:
osteoplastische Stirnhöhlenoperation über einen
Bügelschnitt,
KIM-Operation (kontralaterale, ipsilaterale und
Mediandrainage) der Stirnhöhle mit Rekonstruktion
des Stirnhöhlenbodens nach Behrbohm
(Abb.1.5).
3.2 Endonasale Operationen
Die endonasalennasalenn Operationen sollen Ventilation und
Drainage der Nasennebenhöhlen verbessern. Polypen,
Zysten und avitale Pilzkonkremente werden abgetragen.
Die parietale Schleimhaut wird belassen,
da sie eine große Reparationsfähigkeit besitzt.
Unter dem Begriff FESS (functional endoscopic sinus
surgery) ry) werden alle endonasalen endoskopischen
Operationen am System der Nasennebenhöhlen zu-
sammengefasst.
mengefasst.
Die BES (biostatische endoskopische Siebbeinopera-
tion) ist eine verfeinerte Technik der FESS, die die
Statik der individuellen Archtektur des Siebbeins er-
hält um postoperative Obliterationen und narbige
Schrumpfungen zu vermeiden.
Die Ballondilatation ist ein modernes Verfahren, mit
welchem
stenosierte und blockierte Ostien, vor allem
der Stirnhöhle, mithilfe eines Ballonkatheders erwei-
tert
werden.
Hybridoperationen stellen eine Kombination von endoskopischer
Mikrochirurgie und Ballondilatation
dar.
Revision
Abb.1.5 Prinzip der KIM-Drainage. mit Rekonstruktion des
Stirnhöhlenbodens mit Conchaknorpel. A Entnahme des Knorpels,
B Anfertigung eines passenden Knorpeltransplantats, C
Rekonstruktion des Stirnhöhlenbodens bzw. der Lamina papyracea,
1 ipsilateraler transethmoidaler Weg, 2 kontralateraler Weg
über das Septum interfrontale (innere Wand der Stirnhöhle), 2 a
flankierende endoskopische Sanierung/Erweiterung des Recessus
frontalis, 3 Mediandrainage (Typ III nach Draf, s. Abb.1.6).
Prinzip der Erweiterung des Recessus frontalis durch Abtragen
von Infundibular- bzw. Aggernasi-Zellen bei den endoskopischen
Operationen FESS und BES.
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt

Nase und Nasennebenhöhlen
3 Operationen der Nasennebenhöhlen
17
a
Abb.1.6 Endonasale Stirnhöhlenoperationen nach Draf
I–III.
Draf I: Erweiterung des Recessus frontalis
Draf IIa: Erweiterung des Zugangs mit Erhalt der vertikalen
Lamelle der mittleren Muschel
Draf IIb: Erweiterung des Zugangs durch Abtragen des medianen
3.2.1 Endonasale Kieferhöhlenoperation
Die Operation beginnt mit der Umschneidung und
Entfernung der medialen Wand des Infundibulum
ethmoidale (Infundibulotomie). Durch die Abtragung
der medialen Wand des dreidimensionalen Infundi-ndibulums
entsteht eine breite Öffnung zur Nase.
Jetzt kann das Ostium naturale der Kieferhöhle, welerweiterches
in das kaudale Infundibulum mündet, rt
b
c
Stirnhöhlenbodens von der Lamina papyracea bis zum Septum
nasi unter Mitnahme der vertikalen Lamelle der mittleren
Muschel
Draf III: Mediandrainage mit Abtragen des Stirnhöhlenbodens
zwischen beiden en Laminae papyraceae und des angrenzenden
Septum nasale und des Septum sinuum frontale.
werden. Über dieses
„Fenster“ können dann unter
Sicht tder
45
°- -oder
oder70°-Optik intrakavitäre Opera-
tionsschritte ausgeführt werden.
Endonasale
Stirnhöhlenoperationen wurden von
Draf je nach Schwere der pathologischen Schleimhautveränderungen
systematisiert (Abb.1.6).
evisionn
a
Abb.1.7 Zwei Phasen einer Ballondilatation der rechten Stirnhöhle.
a Der Ballonkatheter wurde durch den stenosierten Recesseus
frontalis in die Stirnhöhle vorgeschoben und der Ballon (siehe
kleine Markierungen) genau in Höhe der Stenose positioniert.
b Unter manometrischer Kontrolle wird der Ballon entfaltet und
die Stenose dilatiert.
b
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt

18 3 Operationen der Nasennebenhöhlen Nase und Nasennebenhöhlen
Abb.1.8 Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!!
Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!!
Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!!
Bildlegende!!!! Bildlegende!!!!
Abb.1.10 Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! de!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!!
Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!!
Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!!
Bildlegende!!!! Bildlegende!!!!
Revisio
Abb.1.9
Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildle-
gende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildle-
gende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildle-
gende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!!
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt