Sicherheit für Reisen, Freizeiten und Aus.üge - Diakonie Ruhr ...

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Verbindliche Anmeldung

Freizeit Freizeit-Nr

vom bis

DZ EZ DU/WC Reiserücktrittskostenversicherung Ja Nein

Rechnungsanschrift:

Name Vorname Geburtsdatum

Straße Telefon

Postleitzahl Ort Konfession

Weitere Angehörige, die an der Freizeit teilnehmen:

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Name Vorname Geburtsdatum

Name Vorname Geburtsdatum

Name Vorname Geburtsdatum

Schwerbehinderung: Ja % Nein Diabetiker

Sehbehindert Gehbehindert und nehme mit: Rollator Rollstuhl

Zusätzliche Informationen und Wünsche:

NUR FÜR ERWACHSENENREISEN NUR FÜR FAMILIENREISEN

Ich/Wir wählen folgenden Abfahrtsort: Ich/Wir benötigen

Hamm Kinderbett

Lippstadt Juniorbett

Meschede Hochstuhl

Soest

Unna

NUR FÜR KINDER-, JUGEND-, FAMILIEN

Ich/Wir beantragen Zuschüsse

(Einkommensunterlagen in Kopie liegen bei)

Bitte unbedingt ankreuzen!

Die in der Diakonie aushängenden gültigen allgemeinen Reisebedingungen und die

Reiserücktrittskosten-Versicherungsbedingungen werden hiermit vorbehaltlos anerkannt.

Datum Unterschrift des Teilnehmers

bei Minderjährigen, des Erziehungsberechtigten

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