Referat von Prof.Dr.med. Thomas W. Kallert - Kantonale ...

psychiatrie.nord.sg.ch

Referat von Prof.Dr.med. Thomas W. Kallert - Kantonale ...

Ist die Wirksamkeit

akutpsychiatrischer tagesklinischer

Behandlung wissenschaftlich

ausreichend belegt?

Thomas W. Kallert

Tagesklinik Symposium

Wil/Ch, 29.03.2007


Verfügbarkeit von Versorgungsangeboten für seelisch erkrankte

Menschen in Deutschland (Einwohneranzahl pro Behandlungsplatz):

Psychiatrische Krankenhäuser/Tageskliniken

Versorgungsangebote

Bundesländer

Bayern

Baden-Württemberg

Nordrhein-Westfalen

Niedersachsen

Hessen

Schleswig-Holstein

Rheinland-Pfalz

Saarland

Bremen

Hamburg

Berlin

Sachsen

Thüringen

Brandenburg

Sachsen-Anhalt

Mecklenburg-Vorpommern

Betten in psychiatrischen Krankenhäusern

(für Akutaufnahmen)

1.499

1.513

1.099

1.499

1.309

1.211

1.320

1.397

1.092

1.039

1.188

1.074

1.852

1.354

1.345

1.552

Tageskliniken (Prozentsatz

der Krankenhausbetten)

7,9

8,0

15,6

11,1

11,1

11,8

14,7

20,0

13,1

14,7

17,4

14,2

14,4

25,7

22,8

11,6

Arbeitsgruppe Psychiatrie der obersten Landesgesundheitsbehörden 2003


Einteilung konzeptioneller Schwerpunkte tagesklinischer

Behandlung:

1. Alternative zur akutpsychiatrischen vollstationären Behandlung:

Direktaufnahmen, hieran orientierte personelle, diagnostische und

therapeutische Ausstattung, Integration in ein psychiatrisches/somatisches

Krankenhaus

2. Abkürzung und Fortführung vollstationärer Behandlung: Im Gegensatz

zu 1. verstärkte Integration psychotherapeutischer und rehabilitativer

Behandlungs-elemente, ansonsten aber Ausstattung wie bei 1.

3. Intensivierung ambulanter Behandlung: Für Patienten, die nicht

vollstationär behandlungspflichtig sind; Frequenz und Intensität des

ambulanten Behandlungs-angebotes sind nicht ausreichend, Schwerpunkte:

Medikationsoptimierung, Rehabilitation, Psychotherapie

4. Rehabilitative Tagesbehandlung: Langzeitaufenthalte für Patienten mit

aus chronischen Erkrankungen resultierenden Behinderungen

(übersetzt nach Schene 2001)


Aktuelle Gewichtung von Aufgaben und Funktionen

allgemein-psychiatrischer Tageskliniken in der

Bundesrepublik Deutschland

Aufgaben und Funktionen der Tagesklinik

(2=geringe, 4=große Bedeutung)

BRD

(N=190)

Gewichtung (M±SD) 1

aBL

(N=127)

nBL

(N=63)

T-Wert 2

Alternative zur stationären Behandlung

3,94 ± 0,89

3,91 ± 0,92

3,98 ± 0,83

-0,19

Einrichtung zur Abkürzung einer

stationären Behandlung

3,49 ± 0,95

3,48 ± 0,96

3,51 ± 0,95

-0,52

Einrichtung zur Aufnahme nach erfolgloser

ambulanter Behandlung

3,48 ± 1,01

3,53 ± 1,05

3,38 ± 0,94

0,94

Teilstationäre psychotherapeutische

Einrichtung

3,45 ± 1,18

3,42 ± 1,20

3,52 ± 1,15

-0,52

Einrichtung zur sozialen Rehabilitation und

Unterstützung

3,05 ± 1,22

3,09 ± 1,24

2,97 ± 1,18

0,61

Instrument zur Krisenintervention

2,93 ± 1,09

2,96 ± 1,15

2,86 ± 0,98

-0,58

Rehabilitationseinrichtung

Kranke

für chronisch

2,55 ± 1,22

2,53 ± 1,26

2,60 ± 1,14

-0,40

Einrichtung zur Ergänzung einer

ambulanten Behandlung

2,44 ± 1,21

2,41 ± 1,26

2,51 ± 1,12

0,64

Andere

2,29 ± 1,25

2,44 ± 1,29

2,04 ± 1,17

1,26

Kallert et al., Psychiat Prax 2003


Self-rated conceptions of day hospitals

Concepts

Germany

(n = 184-192)

England

(n = 71-75)

Poland

(n = 42)

Slovak

Republic

(n = 9-10)

Czech

Republic

(n = 22-24)

M SD M SD M SD M SD M SD

ANOVA

F(4,327-

337)

Alternative to inpatient

treatment

3.9 a .9 3.9 a 1.1 3.9 a 1.0 4.1 a .9 3.3 b 1.5 2.7*

Crisis intervention 2.9 a 1.1 3.6 a 1.4 3.1 a 1.2 3.2 a 1.2 3.0 a 1.0 4.1**

Addition to inpatient

treatment

Service for admission after

failure of outpatient

treatment

Rehabilitation for chronic

disorders

2.5 b 1.2 3.3 a 1.3 3.0 a,b 1.2 3.4 a 1.0 3.6 a 1.4 10.0**

3.5 a,b 1.0 3.0 b,c 1.1 4.1 a 1.1 3.1 b,c .8 2.6 c 1.2 10.1**

2.6 b 1.2 2.8 b 1.4 4.0 a 1.3 4.3 a .7 3.2 b 1.6 13.1**

Psychotherapy 3.5 b 1.2 2.5 c 1.4 3.8 a,b 1.2 4.2 a .9 4.3 a 1.0 15.5**

Social rehabilitation and

support

Service to shorten inpatient

treatment

3.1 d 1.2 3.4 c,d 1.3 4.4 a,b .8 4.7 a .4 3.9 b,c 1.2 16.4**

3.5 a .9 3.6 a 1.3 1.9 c 1.3 4.1 a .7 2.7 b 1.4 23.8**

Note: The rating scale ranged from 1="no importance" to 5="greatest importance". Table is upward sorted

according to the F-value.

Means not sharing a common subscript are different at p


Evidenz (in randomisierten kontrollierten Studien) zum

tagesklinischen akutpsychiatrischen Behandlungsgebot im

Sinne der Alternative zur vollstationären Behandlung

Bislang sind (in einem Zeitraum von 40 Jahren) nur 9 randomisierte kontrollierte

Studien durchgeführt worden; generelles Ergebnis: vergleichbare Effektivität

hinsichtlich Verbesserung psychopathologischer Symptomatik; Zufriedenheit mit der

Behandlung in Tageskliniken höher; Behandlungsergebnis betreffend soziale

Behinderungen möglicherweise besser; mögliche Kosteneinsparung (nur 5 Studien)

gegenüber vollstationärer Behandlung: 21 bis 37 %

Versorgungspolitisch bedeutsamstes Resultat der Re-Analysen 1 bislang durchgeführter

randomisierter kontrollierter Studien: Diese Form der tagesklinischen

Behandlung ist für 23 bis 37 % allgemeinpsychiatrischer Patienten, die (ansonsten)

vollstationär zur Aufnahme kommen, geeignet

Probleme: Studien nur in einzelnen Kliniken in drei Ländern durchgeführt, wobei die

Konzeptionen der akutpsychiatrischen Behandlung durchaus unterschiedlich sind;

Patientenzahlen je nach 1 Outcome-Domäne zwischen 140 und 600

Forderung an künftige Forschung: Durchführung einer multizentrischen Studie

1

Marshall et al., Health Technology Assessment 2001 & 2003

Horvitz-Lennon et al., American Journal of Psychiatry 2001; 158: 676-85

Kallert & Schützwohl, Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie 2002; 153: 144-152


Beteiligte Zentren der EDEN-Studie*

(Zeitraum der Projektförderung durch die Europäische Kommission:

12/2000 06/2003)

* website: www.edenstudy.com

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und

Psychotherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav

Carus an der Technischen Universität Dresden,

Deutschland

Prof. Dr. Thomas Kallert (Projektkoordinator)

Lehrstuhl für Social and Community Psychiatry,

Newham Centre for Mental Health, University of

London, University of London, United Kingdom

Prof. Stefan Priebe (Lehrstuhlinhaber)

Department of Psychiatry at Wroclaw University of

Medicine, Poland

Prof. Dr. Andrzej Kiejna (Lehrstuhlinhaber)

Psychiatric Hospital Michalovce, Slowakische

Republik

Dr. Petr Nawka

Psychiatric Clinic (Charles University) of the General

Faculty Hospital in Prag, Czech Republic

Prof. Dr. Jiri Raboch (Lehrstuhlinhaber, Präsident

der tschechischen Psychiatrischen Vereinigung)


Wesentliche Merkmale der EDEN-Studie

Randomisiertes kontrolliertes Studiendesign: Erfüllt das Kriterium einer Typ-I-

Studie, etabliert im Cochrane-Review zu akutpsychiatrischer tagesklinischer

Behandlung, sowie der dort vergebenen Beurteilungsstufe A für den Standard der

Randomisierungsprozedur

Zentrale Forschungsfrage: Besteht zwischen einer akutpsychiatrischen

tagesklinischen Behandlung und einer vollstationären Behandlung eine

unterschiedliche Effektivität?

Aktuelle Strukturmerkmale des deutschen Studienzentrums, der Tagesklinik

an der Psychiatrischen Universitätsklinik Dresden: 25 Behandlungsplätze;

Organisationsform der verbundenen Tagesklinik: Separate Räumlichkeiten auf

einer Etage im Gebäude der Psychiatrischen Klinik; personelle Ausstattung: 9,85

Stellen, 15,76 Stunden für den einzelnen Patienten verfügbare Mitarbeiterzeit pro

Woche (3 Ärzte, 2,7 Schwestern, 0,8 Psychologen, 0,8 Sozialarbeiter, 1

Ergotherapeut, 0,8 Musiktherapeut)

Rekrutierung der Patienten: 09/2000 bis 06/2002

Kallert et al., Archives of Psychiatry and Psychotherapy 2002; 2: 55-71

Kallert & Schützwohl, Fortschritte der Neurologie Psychiatrie 2002; 70: 647-656

Kallert et al. 2004, Psychiatrische Praxis


Untersuchungsinstrumente und -zeitpunkte

der EDEN-Studie

Untersuchungszeitpunkte: Aufnahmezeitpunkt (t 1

), 1 Woche nach Aufnahme (t 2

),

4 Wochen nach Aufnahme (t 3

), Entlassungszeitpunkt (CAVE: variabel, t 4

), 3 Monate nach

Entlassung (t 5

), 12 Monate nach Entlassung (t 6

)

Untersuchungsinstrumente:

Client Sociodemographic and

Clinical History Schedule (CSCHI)

Standardisiertes Erfassungsinstrument (in vergleichbarer

Weise adaptiert auf spezifische nationale Gegebenheiten) für

die soziodemographischen Daten und die psychiatrische

Krankheitsanamnese des einzelnen Patienten (berücksichtigt

sowohl Entwicklung und Verlauf der psychischen

Erkrankungen als auch frühere Behandlungen)

Schedules for Clinical

Assessment in Neuropsychiatry

(SCAN 2.1)

Brief Psychiatric Rating Scale

(BPRS)

Standardisiertes klinisches Interview zur Etablierung von

ICD-10-Diagnosen psychischer Störungen (entwickelt unter

der Schirmherrschaft der Weltgesundheitsorganisation)

Erfassung (auch des Schweregrades) psycho-pathologischer

Symptome


Groningen Social

Disabilities Schedule

(GSDS)

Berliner Bedürfnisinventar,

Fragebogen für Klienten

Berliner Bedürfnisinventar,

Fragebogen für Betreuer

The Manchester Short

Assessment of Quality of

Life (MANSA)

Klientenbogen zur

Behandlungsbewertung (CAT)

The Helping Alliance Scale

(HAS)

Client Service Receipt

Inventory (CSRI)

Involvement Evaluation

Questionnaire (IEQ, incl.

GHQ-28)

Erfassung sozialer Behinderungen in 8 wesentlichen

sozialen Rollen

Evaluation der subjektiven Behandlungs-

/Betreuungsbedürfnisse des Patienten

Erfassung des Betreuungs-/Behandlungsbedarfs

aus der Sichtweise professioneller Betreuungspersonen

sowie Erfassung des Grades der

Bedürfnis- bzw. Bedarfsdeckung in 16 Bedürfnis-

/Bedarfsbereichen

Erfassung der (lebensbereichsspezifischen)

subjektiven Lebensqualität

Erfassung der Behandlungszufriedenheit des

Patienten

Erfassung der Qualität der therapeutischen

Beziehung

Erfassung der direkten und indirekten Behandlungs-

/Versorgungskosten des einzelnen Patienten

Erfassung der (psychologischen, sozialen und

finanziellen) Belastung sowie des Gesundheitszustandes

der engsten Bezugsperson des

Patienten


Definition und Begründung der Kriterien, die patientenbezogen

den Einschluss in die EDEN-Studie gestatten 1

(am Beispiel (N) des Dresdner Projektzentrums)

Begründung für die jeweilige Festlegung

Gesamtzahl der

Patienten, die in

das Krankenhaus

aufgenommen

wurden

(N=1157)

Anzahl der ausschließlich zur

Durchführung diagnostischer

Maßnahmen aufgenommenen

Patienten (N= 36)

...............................................

Anzahl der über 65-jährigen

Patienten (N=176)

...............................................

Anzahl der unter 18-jährigen

Patienten (N=1)

...............................................

Bereits randomisierte

Patienten (N=24)

...............................................

Zur Durchführung zeitlich

befristeter Therapiemaßnahmen

(z.B. Erhaltungs-EKT)

vollstationär aufgenommene

Patienten (N=41)

Eine Behandlung dieser Patienten ist nicht

die Intention für ihre Krankenhausaufnahme.

Beispielsweise erfordert die differentialdiagnostische

Abklärung einer Demenzerkrankung

(z.B. im Rahmen eines

Forschungsprojektes) einen 5-tägigen

Aufenthalt, währenddessen spezifische

diagnostische Maßnahmen (z.B. PET,

Lumbalpunktion, psychologische Testbatterie)

erfolgen, die während einer

tagesklinischen Behandlung nicht angeboten

werden (können).

.........................................................................

Der Fokus der Studie liegt auf allgemeinpsychiatrischen

Patienten, da keines der

Studienzentren über eine spezifische tagesklinische

Behandlungseinheit für gerontopsychiatrische/ältere

Patienten verfügt.

.........................................................................

Die Studie beschäftigt sich nicht mit kinderund

jugendpsychiatrischen Patienten.


Anzahl der aufgenommenen

Patienten, für die

die zu evaluierende

Therapie (hier: vollstationäre

oder teilstationäre

Behandlung)

vorgesehen war: (N=879)

Auf ihren Studieneinschluss

hin beurteilte

Patienten (N=705)

Patienten, die aufgrund von

Gründen ausgeschlossen werden,

die sich nicht zwingend

aus ihrem klinischen Status

ableiten

Anzahl der Patienten, die aufgrund

rechtlicher Restriktionen

keine informierte Zustimmung

geben können (N=6)

..................................................

Anzahl von Patienten, die

gemäß einem Gerichtsbeschluss

(nach Betreuungsrecht

oder Psychisch-Kranken-

Gesetz) aufgenommen wurden

(N=92)

..................................................

Anzahl der Patienten mit einer

über 1-stündigen 1-fachen

Wegstrecke zum Krankenhaus

(N=76)

Die Autonomie der Patienten ist zu

einem Ausmaß eingeschränkt, das

sie von der Teilnahme an einem

tagesklinischen Therapieprogramm

auf der Basis eigener Zustimmung

und Motivation ausschließt.

..........................................................

Es gibt eine rechtliche Grundlage

für die Restriktion der (Bewegungs-)

Freiheit dieser Patienten. Sie haben

bezüglich des Behandlungssettings

keine Wahlmöglichkeit.

..........................................................

Eine solche Wegstrecke bedeutet

eine zusätzliche Belastung für

Patienten, die ihre Compliance verschlechtern

kann. Zudem wird bei

einem solchen Anfahrtsweg die geforderte

wohnortnahe Orientierung/

Verfügbarkeit psychiatrischer Versorgungsleistungen

nicht gewährleistet.


Anzahl der Patienten,

die hinsichtlich einer

Studienteilnahme angefragt

wurden

(N=245)

Ausgeschlossen aufgrund von

Gründen, die in der (Betreuungs-)

organisation der klinischen

Einrichtung liegen (z.B.

akute Suizidalität, Fremdgefährdung,

Schweregrad der

psychischen Störung, akute

Intoxikation, direkter Transfer

aus einem anderen Krankenhaus,

Obdachlosigkeit, Einwilligungsunfähigkeit

im Hinblick

auf die Studienteilnahme etc.

(N=460)

Anzahl der Patienten, die eine

Studienteilnahme ablehnen

(N=45)

Es muss davon ausgegangen werden,

dass diese Patienten in einem tagesklinischen

Setting behandelt werden

könnten, falls die Organisationsstruktur

die personellen Ressourcen dieser Institution

dergestalt wären, dass die

genannten Probleme bewältigt/

behandelt werden könnten. Eine

Einwilligungsunfähigkeit im Hinblick auf

die Studienteilnahme bedeutet nicht,

dass der einzelne Patient nicht

dahingehend seine Zustimmung geben

kann, unter welchen speziellen

Bedingungen mit welchen speziellen

therapeutischen Maßnahmen er

behandelt werden möchte.

Anzahl der randomisierten

Patienten

(N=200)

1

Jeder der im Studien-Zeitraum aufgenommenen Patienten wird in den verschiedenen Kategorien des

Diagramms nur 1-mal (und nicht mehrfach) gezählt


Die international zunehmend dominierende Programmfunktion

von Tageskliniken: Akutbehandlung im Sinne der

Alternative zur vollstationären psychiatrischen Behandlung

Kriterien für die Aufnahme in eine solche Behandlung (APA, 1997):

1. Akute und schwere Beeinträchtigung des psychosozialen Funktionsniveaus

bezogen auf die diesbezügliche baseline des Patienten,

hervorgerufen durch eine psychische Störung nach DSM-IV in einer oder

mehrerer der folgenden Bereiche: Ausbildung, berufliche Position,

Familie und/oder Beziehungen zu Freunden/Bekannten bzw.

sozialkommunikative Kompetenzen im Allgemeinen

2. Keine Besserung durch einen angemessenen Behandlungsversuch auf

niedrigerem Versorgungsniveau, oder ein solcher Behandlungsversuch

ist klar unangemessen


3. Das Ausmaß der psychischen Störung und der Beeinträchtigung des

psychosozialen Funktionsniveaus durch die Störung erfordern nachweislich

ein durch Supervision, Struktur- und Unterstützung gekennzeichnetes

therapeutisches Milieu mit der Zielstellung, adaptive

Verhaltensweisen zu verbessern und zu einer im kulturellen Bezugsrahmen

angemessenen sozialen Rolle in Ausbildung, Arbeit etc.

zurückzukehren.

4. Symptome und Anamnese erfüllen nicht die Kriterien für eine akute

vollstationäre Hospitalisierung und erfordern kein 24-stündiges

kontinuierliches strukturiertes therapeutisches Milieu .

5. Der Patient muss auf ein ausreichend sicheres und stabiles

Lebensumfeld in den therapiefreien Zeiten zurückgreifen können. Für

Patienten mit spezifischen Abhängigkeitsbedürfnissen (z.B. körperbehinderte

Patienten) wird dieses Umfeld durch Familien, Betreuer oder

angemessene soziale Unterstützungssysteme zur Verfügung gestellt.

6. Der Patient weist die Absicht auf, eine therapeutische Beziehung

einzugehen und sich auf die Behandlung einzulassen.


Selection process of patients according to the defined

eligibility criteria

Dresden

London

Wroclaw

Michalovce

Prague

Total number of patients

admitted to the hospital

1157

1409

1089

1487

1543

Number of patients admitted

and intended for receiving

the treatment to be

evaluated

879

1288

958

1408

1349

Number of patients

assessed for eligibility

705

789

708

1200

1006

Number of patients asked to

participate

245

346

377

280

256

Number of recruited and

randomized patients

200

209

263

235

210

Kallert et al., J Clin Psychiatry, 2007


Fazit des Rekrutierungsprozesses:

In Übereinstimmung mit bisher vorgelegten Studien und

in Abhängigkeit von der geographischen Lage des

Krankenhauses/Ausstattung der dazugehörigen

Tagesklinik können zwischen 20 und 37 % der

Klientel akutpsychiatrisch behandlungsbedürftiger

allgemeinpsychiatrischer Patienten in einer Tagesklinik

behandelt werden.

Politische Implikationen: Audit-Aktivitäten in Polen,

Beschluss des Slowakischen Gesundheitsministerium: In

jeder psychiatrischen Klinik ist eine Tagesklinik zu

etablieren.


Wesentliche Merkmale der Dresdner

Studienpopulation

92 in der Tagesklinik-Gruppe, 99 in der vollstationären Gruppe

Mehrheitlich weibliche Klientele (70 %) mit einem Durchschnittsalter

von 38,6 Jahren

Diagnosespektrum: (rezidivierende) affektive Störungen (50 %),

Anpassungsstörungen (20 %), schizophrene Störungen (15 %)

Erhebliches Maß an sozialer Isolation bzw. Desintegration: 30 %

leben allein, mehr als 50 % sind nicht arbeitsvertraglich beschäftigt,

zwei Drittel erhalten staatliche finanzielle Unterstützungsleistungen

Erhebliche Erkrankungschronizität: 50 % mit mehr als 3 früheren

Erkrankungsphasen

Erheblicher aktueller Schweregrad der Erkrankung: BPRS-Mittelwert

1,99 (± 0,39)

Keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden

Untersuchungsgruppen

Kallert et al., Psychiat Prax, 2004 & 2005


Psychopathologie während der Index-Behandlung

(BPRS t1 - t4, 24-Item-Version, Beurteilungsskala für jedes Item:

Wertebereich zwischen 1=nicht vorhanden und 7=extrem, Resultate aus dem

Dresdner Zentrum)

2,5

2

1,5

1

0,5

0

t1 t2 t3 t4

d = Tagesklinik

w = vollstationär


Behandlungszufriedenheit während der Indexbehandlung

(Klientenbogen zur Behandlungsbewertung, Beurteilungsskala für jedes der 7

Items: von 0=negativer Pol bis 10=positiver Pol, Daten aus dem Dresdner

Zentrum)

8

7,8

7,6

7,4

7,2

7

6,8

6,6

6,4

t1 t2 t3 t4

d = Tagesklinik

w = vollstationär

Eichler et al., Psychiat Prax, 2006


Freie Patientenäußerungen zu Elementen der Behandlung

TAGESKLINIK

1 Woche nach Behandlungsbeginn (n=63)

angenehm unangenehm was hilft ? was verändern ?

37% Behandlung/

Medikation

22% allgemeine

Klinikatmosphäre

21% Gefühl von

Sicherheit/ Akzeptanz

19% Kontakte mit

Patienten

22% Tagesablauf

(Beginn, Pausen usw.)

21 % Art der Behandlung

41% Behandlung/

Medikation

11% Abstand

gewinnen

10% regelmäßige

Tagesstruktur

17 % Tagesablauf

11% Behandlung/ Medikation

10 % Strukturbedingungen

(Räumlichkeiten, Umgebung,

Versorgung)

TAGESKLINIK

Entlassungszeitpunkt (n=63)

angenehm unangenehm was hilft ? was verändern ?

40% Kontakt mit 24% Tagesablauf 73% Behandlung/ 21% Strukturbedingungen

Patienten

Medikation

37% Behandlung/

Medikation

21%

Strukturbedingungen

22% Gefühl von

Sicherheit/ Akzeptanz

13% Art der Behandlung 17% Kontakte mit

Patienten

14% Art der Behandlung

17% allgemeine

Klinikatmosphäre

10% Bewegung/

Freizeitangebote


Freie Patientenäußerungen zu Elementen der Behandlung

VOLLSTATIONÄRE BEHANDLUNG

1 Woche nach Behandlungsbeginn (n=65)

angenehm unangenehm was hilft ? was verändern ?

31% Behandlung/

Medikation

26%

Strukturbedingungen

49% Behandlung/

Medikation

17%

Strukturbedingungen

31% Kontakte mit

Personal

17 % Bewegung/

Freizeitangebote

25% Gefühl von

Sicherheit/ Akzeptanz

12% Art der

Behandlung

15% Gefühl von Sicherheit/

Akzeptanz

20% Strukturbedingungen 12% allg. Klinikatmosphäre

VOLLSTATIONÄRE BEHANDLUNG - Entlassungszeitpunkt (n=65)

angenehm unangenehm was hilft ? was verändern ?

35% Behandlung/

Medikation

31%

Strukturbedingungen

60% Behandlung/

Medikation

35%

Strukturbedingungen

14% Mangel an

23% Kontakt mit

20% Bewegung/

Unterstützung/ 12% Kontakte mit Patienten

Patienten

Freizeitangebote

Akzeptanz/ Vertrauen

22% Strukturbedingungen

12% Umfang der

Behandlung

18% Gefühl von

Sicherheit/ Akzeptanz

18% allgemeine

Klinikatmosphäre

18% Kontakt mit Personal


Zwei weitere Befunde aus dem Dresdner Projektzentrum

bezogen auf die Index-Behandlungsepisode:

1. Lassen sich Prädiktoren einer erfolgreichen tagesklinischen

Akutbehandlung von denen einer erfolgreichen vollstationären

Akutbehandlung unterscheiden?

Ergebnisse: Im Rahmen tagesklinischer Behandlung wurden

Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und initial ausgeprägterer

sozialer Behinderung mit einem schlechteren psychopathologischen

Befund entlassen. Von vollstationärer Behandlung weniger

profitierten Patienten mit Angst-, Zwangs- und Belastungsstörungen

sowie Patienten, die arbeitslos oder berentet waren. Ein

settingübergreifender prädiktiver Beitrag ergab sich allein für den

psychopathologischen Aufnahmebefund.

2. Welches Setting präferieren Patienten zukünftig?

Zum Entlassungszeitpunkt wollten 82 % der tagesklinisch

behandelten Patienten bei neuerlichem Behandlungsbedarf wieder

in einer Tagesklinik aufgenommen werden. Hingegen würden nur

58 % der vollstationär behandelten Patienten einen neuerlichen

vollstationären Aufenthalt vorziehen.

Schützwohl et al., Psychiat Prax 2005


Psychopathologischer Befund

Entlassungszeitpunkt, Dresden

2

1.8

1.6

1.4

1.2

Entlassung 3 Monate nach Entlassung 12 Monate nach Entlassung

vollstationär

Tagesklinik


Psychopathologischer Befund

Entlassungszeitpunkt und Nacherhebung 3 Monate nach

Entlassung, Dresden

2

1.8

1.6

1.4

1.2

Entlassung 3 Monate nach Entlassung 12 Monate nach Entlassung

vollstationär

Tagesklinik

Schützwohl et al., Psychiat Prax 2007


Psychopathologischer Befund

Entlassungszeitpunkt und Nacherhebungen 3 und 12 Monate nach

Entlassung, Dresden

2

1.8

1.6

1.4

1.2

Entlassung 3 Monate nach Entlassung 12 Monate nach Entlassung

vollstationär

Tagesklinik

Schützwohl et al., Psychiat Prax 2007


Lebensqualität

Entlassungszeitpunkt, Dresden

5

4.5

4

3.5

Entlassung 3 Monate nach Entlassung 12 Monate nach Entlassung

vollstationär

Tagesklinik


Lebensqualität

Entlassungszeitpunkt und Nacherhebung 3 Monate nach

Entlassung, Dresden

5

4.5

4

3.5

Entlassung 3 Monate nach Entlassung 12 Monate nach Entlassung

vollstationär

Tagesklinik

Schützwohl et al., Psychiat Prax 2007


Lebensqualität

Entlassungszeitpunkt und Nacherhebungen 3 und 12 Monate nach

Entlassung, Dresden

5

4.5

4

3.5

Entlassung 3 Monate nach Entlassung 12 Monate nach Entlassung

vollstationär

Tagesklinik

Schützwohl et al., Psychiat Prax 2007


Ausmaß sozialer Behinderungen

Aufnahme- und Entlassungszeitpunkt, Dresden

1.6

1.4

1.2

1

0.8

0.6

Aufnahme Entlassung 3 Monate nach

Entlassung

12 Monate nach

Entlassung

vollstationär

Tagesklinik

Schützwohl et al., Psychiat Prax 2007


Ausmaß sozialer Behinderungen

Aufnahme- und Entlassungszeitpunkt sowie Nacherhebung

3 Monate nach Entlassung, Dresden

1.6

1.4

1.2

1

0.8

0.6

Aufnahme Entlassung 3 Monate nach

Entlassung

12 Monate nach

Entlassung

vollstationär

Tagesklinik

Schützwohl et al., Psychiat Prax 2007


Ausmaß sozialer Behinderungen

Aufnahme- und Entlassungszeitpunkt sowie Nacherhebungen

3 und 12 Monate nach Entlassung, Dresden

1.6

1.4

1.2

1

0.8

0.6

Aufnahme Entlassung 3 Monate nach

Entlassung

12 Monate nach

Entlassung

vollstationär

Tagesklinik

Schützwohl et al., Psychiat Prax 2007

Rymaszewska et al., Eur Psychiatry 2007


Zentrales klinisches Ergebnis der

Gesamtstudie (an 1060 Patienten)

Akutpsychiatrische tagesklinische Behandlung war in

gleicher Weise effektiv wie konventionelle

vollstationäre Behandlung bezogen auf die Outcome-

Domänen: psychopathologische Symptome,

Behandlungszufriedenheit und Lebensqualität.

Akutpsychiatrische Tagesklinikbehandlung war

effektiver als konventionelle vollstationäre

Behandlung in Bezug auf das erreichte soziale

Funktionsniveau zum Entlassungszeitpunkt, sowie

zu den Zeitpunkten der Nachuntersuchungen 3 und

12 Monate nach Entlassung.

Kallert et al., J Clin Psychiatry, 2007


Evidenzgraduierung gemeindepsychiatrischer

Versorgungsangebote in Deutschland

Evidenzgraduierung

I. Wenigstens eine systematische

Übersichtsarbeit auf der Basis

methodisch hochwertiger randomisierter

kontrollierter Studien

II. Wenigstens eine ausreichend

große, methodisch hochwertige

randomisierte kontrollierte Studie

III. Methodisch hochwertige Studien

ohne Randomisierung (Kohorten,

Fall-Kontroll-Studien)

IV. Mehr als eine methodisch

hochwertige nichtexperimentelle

Studie

V. Meinungen von respektierten

Autoritäten (aus klinischer

Erfahrung), Expertenkommissionen,

beschreibende Studien

I = hohe Evidenz; V = wenig Evidenz

gemeindepsychiatrische

Versorgungsangebote

Akutpsychiatrische tagesklinische

Behandlung (Cochrane-Review und

Ergebnisse der gesamten EDEN-Studie)

Zu akutpsychiatrischer tagesklinischer

Behandlung nun auch in Deutschland

durchgeführt

Sozialpsychiatrische Dienste, umschriebene

Ausgestaltungsmöglichkeiten

betreuter Wohnformen und arbeitsrehabilitativer

Angebotsmodelle

--

Krisendienste, psychosoziale Kontakt- und

Beratungsstellen, Tagesstätten

Kallert et al., 2005 Gesundheitswesen


Konsequenzen für das Versorgungssystem:

Die Landes-/Bundesebene

Empfehlung anhand der Studienresultate: der wissenschaftlich

zunehmend hochwertig belegte Befund, dass ca. 30 %

ansonsten vollstationär behandelter akutpsychiatrischer

Patienten erfolgreich tagesklinisch behandelt werden können,

sollte sich in der Versorgungsrealität niederschlagen.

Bezogen auf die konzeptionelle Ausrichtung als akutpsychiatrische

Einrichtung kann der weitere Kapazitätsausbau von

Tageskliniken empfohlen werden. Von den belegten Organisationsmodellen

her kann dies als verbundene Tagesklinik

oder als integrierte Tagesklinik-Behandlung erfolgen.

Allerdings fehlt eine randomisierte kontrollierte Studie zur

Effektivität des häufigsten konzeptionellen Modells von

Tageskliniken in Deutschland: der dezidierten Kombination von

Akutbehandlung und Psychotherapie.


Konsequenzen für das Versorgungssystem:

Die regionale Ebene

Bislang gibt es keinen wissenschaftlich ausreichend

fundierten Beleg dafür, welches tagesklinische Behandlungskonzept

für welche Region angemessen ist.

Regionale Entscheidungen zum Aufbau oder zur

konzeptionellen Umprofilierung in Tageskliniken sind an der

Ausgestaltung des gesamten psychiatrischen Versorgungssystems

zu orientieren.

Sind mehrere tagesklinische Einrichtungen in einer Region

verfügbar, so sollten konzeptionelle Schwerpunktsetzungen

in gegenseitiger Abstimmung möglich sein.


Konsequenzen für das Versorgungssystem:

Die Ebene der einzelnen Einrichtung

Inwieweit Tageskliniken mit ihrer limitierten Platzzahl eine Mischung aus

verschiedenen konzeptionellen Schwerpunktsetzungen integrieren kann,

muss zumindest kritisch reflektiert werden.

Eine Fokussierung des konzeptionellen Profils und die klare

Kommunikation desselben in das regionale Versorgungssystem scheint

geeignet, Unklarheiten in der Wahrnehmung der Leistungsfähigkeit der

einzelnen Einrichtung zu minimieren.

Eine solche Profilierung hat auch klare Konsequenzen für das in einer

Einrichtung vorzuhaltende therapeutische Angebot, die dafür

erforderliche Qualifikation von Mitarbeitern verschiedener Berufsgruppen

sowie für deren Aus- bzw. Weiterbildung (Stichworte: Arbeit in

Tageskliniken ist in verschiedenen Aus- bzw. Weiterbildungsrichtlinien

nicht vorgeschrieben; die Psych-PV-Ausstattung von Tageskliniken ist

an einer rehabilitativen Behandlungskonzeption orientiert und trägt z.B.

einem akutpsychiatrischen Behandlungsschwerpunkt nicht Rechnung).


Konsequenzen für das Versorgungssystem:

Allgemein

Akutpsychiatrische Tagesklinik-Behandlung ist keinesfalls

die einzige Alternative zur Klinikbehandlung. Innovative

Versorgungskonzepte, wie z.B. die Akutbehandlung in der

häuslichen Umgebung, sollten in größerem Umfang

zumindest als Modellvorhaben gefördert werden.


Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!


Metaanalysen zu(r) Kosten(effektivität)

akutpsychiatrischer Tagesklinikbehandlung

belegen, basiert auf 5 randomisierten kontrollierten

Studien in einzelnen englischen, niederländischen und

US-amerikanischen Einrichtungen (zum Teil deutliche

Unterschiede zu Routineversorgungseinrichtungen),

dass die akutpsychiatrische Tagesklinikbehandlung

wenigstens genauso kosteneffektiv ist wie die

vollstationäre Standard -behandlung.

Angegebene Kostenreduktion reicht von 33,5 % bis

49,6 % für die Indexbehandlung sowie von 20,9 % bis

36,9 % für die Kosten der gesamten psychiatrischen

Behandlung (einschließlich der Klinikbehandlung)

Horritz-Lennon et al., Am J Psychiatry, 2001; Marshall et al., 2003


Instrument zur Erfassung direkter

Versorgungskosten

Client Socio-demographic and Service Receipt Inventory

European version (CSSRI-EU)

Validiert im Rahmen des EPSILON-Projektes

Adaptation des Instrumentes an die Gegebenheiten des

deutschen Gesundheitssystems wurde durch unsere

Gruppe vervollständigt

Nur der auf direkte Versorgungskosten bezogene Teil der

Datenerfassung mit diesem Instrument wird für die

nachfolgende Präsentation verwendet

Untersuchungszeitpunkte: Aufnahme, Entlassung, 3 (und

12) Monate nach Entlassung

Chisholm et al., B J Psych, 2000; Roick et al., Psychiat Prax, 2001


Regionales Kostenkalkulationsprojekt [1]

CSRI-Daten ergaben 34 verschiedene Versorgungsleistungen,

die von der Studienpopulation insbesondere vor

Aufnahme und nach Entlassung in Anspruch genommen

wurden (Beispiele: vollstationäre Behandlung in

verschiedenen psychiatrischen und somatischen Abteilungen,

Behandlung bei verschiedenen niedergelassenen Fachärzten,

Nutzung gemeindepsychiatrischer Versorgungsangebote etc.)

Kostenermittlung in persönlichen Interviews und postalischen

Befragungen von Leistungsanbietern unter Verwendung

angebotsspezifisch entwickelter Fragebogen. Zudem wurden

vorhandene Kostenaufstellungen (z. B. von Krankenhäusern)

herangezogen.

Kallert et al., Psychiat Prax, 2005


Regionales Kostenkalkulationsprojekt [2]

Berechnung der Versorgungskosten bei stationären und tagesklinischen

Leistungen: Abteilungs- und Basispflegesätze von Krankenhäusern (Euro

je Tag)

Kalkulation der Kostensätze für ambulante ärztliche Leistungen in der

Dimension Euro je Minute auf der Basis von bei der KV abgerechneten

Punkten, den entsprechenden Punktwerten und den Patientenkontaktzeiten

des Arztes

Kalkulation der Kostensätze in gemeindepsychiatrischen Einrichtungen:

Erhebung der Gesamtkosten der Einrichtung pro Jahr, mit den jährlichen

Patientenkontaktzeiten ins Verhältnis gesetzt

Medikamentenpreise: jeweils die Kosten für die Dosis unter Rückgriff auf

den günstigsten Preis des Präparates

Preisbasisjahr 2000, Medikamentenkosten: Preisbasisjahr 2002

Kallert et al., Psychiat Prax, 2005


Kalkulation direkter Versorgungskosten

Die Kombination der Daten der

individualisierten Inanspruchnahme von

Versorgungsleistungen sowie der Unit costs

jeder dieser Versorgungsleistungen ermöglichte

die Kalkulation der vollständigen direkten

Kosten des persönlichen Behandlungspakets ,

unterteilt in die 3 Zeitperioden (3 Monate vor

Beginn der Index-Hospitalisierung, individuelle

Dauer der Index-Hospitalisierung, 3-Monatsperiode

nach Entlassung aus Index-

Hospitalisierung)

Kallert et al., Psychiat Prax, 2004 & 2005


Direkte Versorgungskosten der Dresdner Studienpopulation im

Zeitraum 3 Monate vor bis 3 Monate nach Indexbehandlung (in Euro)

tagesklinische

Behandlung

vollstationäre

Behandlung

Versorgungsbereiche

p t-Test

M

SD

M

SD

Ambulanter Bereich

708

533

557

427

0,062

Komplementärer Bereich

268

904

235

694

0,805

Stationärer und tagesklinischer

Bereich

- davon: stationärer Bereich

- davon: tagesklinischer

Bereich

11.230

3.029

8.201

8.975

6.616

7.722

14.886

13.119

1.766

10.219

8.350

4.926

0,025

0,000

0,000

Medikamente

196

223

247

147

0,104

Gesamtkosten (ohne

Medikamente)

12.205

9.263

15.677

10.460

0,000

Gesamtkosten (mit

Medikamenten)

12.401

9.280

15.924

10.471

0,035

Diese Kalkulation bezieht sich auf 144 Patienten (75 tagesklinisch und 69 vollstationär behandelte Patienten)

mit kompletten Datensätzen zu allen Untersuchungszeitpunkten; CAVE: intention-to-treat-Analyse

Kallert et al., Psychiat Prax, 2005


Direkte Versorgungskosten (in Euro) in der Dresdner Studienpopulation

gegliedert nach Untersuchungszeitpunkten 1 [1]

Beginn der Index-Hospitalisierung (t 1

)

Versorgungsbereiche

tagesklinische

Behandlung

vollstationäre

Behandlung

p t-Test

M

SD

M

SD

Ambulanter Bereich

306

324

316

361

0,842

Komplementärer Bereich

177

662

211

825

0,754

Stationärer und tagesklinischer Bereich

841

2.559

1.211

4.090

0,458

- davon: stationärer Bereich

838

2.560

1.211

4.090

0,455

- davon: tagesklinischer Bereich

2

21

0

0

0,320

Medikamente

102

137

120

89

0,291

Gesamtkosten (ohne Medikamente)

1.323

2.687

1.739

4.138

0,416

Gesamtkosten (mit Medikamenten)

1.425

2.797

1.859

4.136

0,397

1

Die Kalkulation in dieser Tabelle bezieht sich auf alle Patienten, die zu diesem

Untersuchungszeitpunkt vollständig untersucht werden konnten: 91 tagesklinisch und 95

vollstationär Behandelte

Kallert et al., Psychiat Prax, 2005


Direkte Versorgungskosten (in Euro) in der Dresdner Studienpopulation

gegliedert nach Untersuchungszeitpunkten 1 [2]

Ende der Index-Hospitalisierung (t 4

)

Versorgungsbereiche

Ambulanter Bereich

tagesklinische

Behandlung

0,000

Stationärer und tagesklinischer Bereich

- davon: stationärer Bereich

- davon: tagesklinischer Bereich

Gesamtkosten 2 9.225

1.435

7.790

9.345

8.440

5.211

7.616

8.550

12.490

11.113

1.377

12.529

8.804

7.011

4.363

8.816

0,012

0,000

0,000

0,015

M

120

SD

189

vollstationäre

Behandlung

M

39

SD

63

p t-Test

1

Die Kalkulation in dieser Tabelle bezieht sich auf alle Patienten, die zu diesem

Untersuchungszeitpunkt vollständig untersucht werden konnten: 88 tagesklinisch und 91

vollstationär Behandelte

2

Erhöht sich um 43 , wenn Kosten für Betreutes Wohnen mit berücksichtigt werden

Kallert et al., Psychiat Prax, 2005


Direkte Versorgungskosten (in Euro) in der Dresdner Studienpopulation

gegliedert nach Untersuchungszeitpunkten 1 [3]

3 Monate nach Entlassung aus Index-Hospitalisierung (t 5

)

Versorgungsbereiche

tagesklinische

Behandlung

vollstationäre

Behandlung

p t-Test

M

SD

M

SD

Ambulanter Bereich

299

346

237

270

0,220

Komplementärer Bereich

194

866

54

208

0,176

Stationärer und tagesklinischer Bereich

933

3.389

1.434

3.797

0,396

- davon: stationärer Bereich

758

3.096

1.310

3.763

0,329

- davon: tagesklinischer Bereich

175

928

124

766

0,711

Medikamente

100

108

132

103

0,062

Gesamtkosten (ohne Medikamente)

1.426

3.462

1.725

3.761

0,614

Gesamtkosten (mit Medikamenten) 2

1.526

3.451

1.857

3.778

0,576

1

Die Kalkulation in dieser Tabelle bezieht sich auf alle Patienten, die zu diesem Zeitpunkt

vollständig untersucht werden konnten: 76 tagesklinisch und 74 vollstationär Behandelte

2

Erhöhen sich um 55 , wenn Kosten für Betreutes Wohnen mit berücksichtigt werden

Kallert et al., Psychiat Prax, 2005


Ausgewählte Ergebnisse der Sensitivitätsanalyse

tagesklinische

Kosten

Mittelwertdifferenz

( ) p t-Test Erklärung

ambulante komplementäre stationäre

Medikation Betreuung Betreuung Kosten

Ceteris-paribus-Fall

0 % 0 % 0 % -20 % 0 % 1.505 0,310 minimaler Kostenunterschied

0 % 0 % 0 % 0 % -20 % 4.810 0,002 maximaler Kostenunterschied

0 % 0 % 0 % -5 % 0 % 3.019 0,063

0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 3.523 0,035

Umschlag der Schlussfolgerung aus

dem Mittelwerttest bei 5 % niedrigeren

stationären oder 5 % höheren

tagesklinischen Kosten

0 % 0 % 0 % 0% 5 % 3.201 0,060

simultane Analyse

-20 % 20 % 20 % -20 % 20 % 171 0,917 minimaler Kostenunterschied

0 % 20 % 20 % -20 % 20 % 181 0,913

20 % 20 % 20 % -20 % 20 % 192 0,908

-20 % -20 % -20 % 20 % -20 % 6.854 0,000

0 % -20 % -20 % 20 % -20 % 6.865 0,000

20 % -20 % -20 % 20 % -20 % 6.875 0,000 maximaler Kostenunterschied

Kallert et al., Psychiat Prax, 2005


1. Die Studie belegt erstmals für den deutschen

Sprachraum, dass akutpsychiatrische tagesklinische

Behandlung bei vergleichbarer

klinischer Effektivität kostengünstiger ist als die

vollstationäre Versorgung.

2. Die Erhebung der Kostensätze in der Region

Dresden ist mit einer den jeweiligen

Versorgungsleistungen angepassten Methodik

geschehen, spiegelt daher nur die Situation einer

speziellen Versorgungsregion wieder. Diese

Daten sind daher als nicht repräsentativ

anzusehen, weisen aber in Anbetracht regional

differierender Preisniveaus zufrieden stellende

Validität auf.


3. Die Schlussfolgerung der vorgelegten Kosten-

Minimierungs-Analyse ist in erheblicher Weise abhängig

von der Stabilität aktueller Preisniveaus und deren

Relation zwischen verschiedenen Versorgungskompartimenten.

4. Bei wachsender Evidenz, dass 25 - 35 % vollstationär

akutpsychiatrisch behandelter Patienten tagesklinisch

behandelbar sind, erscheint es möglich, - unter

Berücksichtigung aktueller bundesweiter Zahlen zu

bestehenden Tageskliniken die Kapazität einer

akutpsychiatrischen Behandlungsorientierung in

Tageskliniken zu verdoppeln. Aus einer solchen

Umgestaltung, die ca. 100 bereits etablierte Einrichtungen

beträfe, würde unter fehlender Berücksichtigung von

Investitionskosten und im Vergleich mit vollstationärer

Behandlung für das deutsche Gesundheitssystem ein

jährliches Einsparpotential von 45,8 Millionen Euro

resultieren, geht man von 130 Aufnahmen pro Jahr pro

Tagesklinik aus. Kallert et al., Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2004;

Kallert et al., Psychiat Prax, 2003 & 2005


Individuelle patientenbezogene Therapiekosten, die vor allem in

Abhängigkeit von der jeweiligen Therapieintensität entstehen, sind in den

bisherigen Studien nicht berücksichtigt (diese basieren ausschließlich auf

Unit costs, also Abteilungs- und Basispflegesätzen).

Erweiterung der Kostenkalkulation

Entwicklung eines Moduls zur standardisierten Erfassung der individuellen

Inanspruchnahme nicht-medikamentöser Therapieformen, in Erweiterung

des CSSRI-D:

Alle 37 Therapieformen (Spektrum: von Einzelpsychotherapiesitzung bis

EKT) vordefiniert, die auf den Stationen bzw. der Tagesklinik mit

gesonderten Zeitfenstern ausgewiesen sind: professionelle Qualifikation

und Anzahl der jeweils zuständigen Therapeuten sind ebenso enthalten

wie die Zeitdauer einer Behandlung sowie die durchschnittliche Zahl der

teilnehmenden Patienten.

Befragung der Studienteilnehmer mit diesem Modul zum

Entlassungszeitpunkt; Ergänzung der erhobenen Informationen durch ein

Aktenstudium.

Kallert et al., Psychiat Prax, angenommen


Vollkostenkalkulation,

aus einrichtungsinternen Gründen nicht möglich,

daher Entwicklung eines Kostenkalkulationskonzeptes,

welches ausschließlich Personalkosten

berücksichtigt (Preisbasisjahr: erneut 2000)


Beispielkalkulation - Kostensatz (

Tätigkeit

Dienstart

ø Kosten je Vollkraft pro Jahr [in ]

pro min Patientenkontaktzeit)

Psychologe

Medizinisch-technischer Dienst,

wissenschaftliches Personal

50.147,05

Nettoarbeitszeit

(= Bruttoarbeitszeit - Feiertage - Ausfallzeit)

Unmittelbar patientenbezogene Tätigkeiten

(gem. Psych-PV Behandlungsbereich A1)

Klin.-psych. Grundversorgung

Einzelfallbezogene Behandlung

Gruppentherapie

Mittelbar patientenbezogene Tätigkeiten

(gem. Psych-PV* Behandlungsbereich A1)

Patientenkontaktzeit

(= % unmittelbar patientenbezogener

Tätigkeiten)

Wochenarbeitszeit

42 Wochen

150 min/Woche

120 min/Woche

180 min/Woche

75 min/Woche

150 120 180

150 120 180 75

40 Stunden

85,71%

Kostensatz (

pro min Patientenkontaktzeit)

42Wochen

50147,05

85,71% 40h

min

60

h

0,58

pro min

*Kunze & Kaltenbach 2003


Kostensätze je Tätigkeit ( pro min Patientenkontaktzeit)

Tätigkeit

Dienstart

ø Kosten je

VK pro Jahr

[in ]

Patientenkontaktzeit

[in % von

Nettoarbeitszeit]

Kostensatz

[ pro min]

Psychiater

ÄD + AiP

60.094,54

82,80

0,72

Anästhesist

ÄD + AiP

60.094,54

82,80

0,72

Psychologe

MTD W

50.147,05

85,71

0,58

Physiotherapeut

MTD N

29.471,43

81,82

0,36

Musiktherapeut

MTD W

50.147,05

85,71

0,58

Beschäftigungstherapeut

FD

31.343,83

76,36

0,41

Kunsttherapeut

FD

31.343,83

76,36

0,41

Anästhesieschwester

FD

31.343,83

76,26

0,41

Pflegedienst

PD

33.065,04

76,26

0,43

Sozialarbeiter

MTD N

29.471,43

74,91

0,39

Kallert et al., Psychiat Prax, angenommen


Behandlungsinanspruchnahme

Indizes

Tagesklinik

Patienten

MW (± SD)

Vollstationäre

Patienten

MW (± SD)

z-Wert

p-Wert

Häufigkeit Inanspruchnahme

sämtlicher Th.

pro Pat. während

Index-Hospitalisierung

198,8 (± 218,1)

138,0 (± 201,2)

2,70

0,007

Anzahl Therapien pro

Aufenthaltstag

3,06 (±1,17)

2,0 (± 0,96)

6,40

0,000

Anzahl Therapien pro

Behandlungstag

3,11 (± 1,16)

2,73 (± 1,21)

2,33

0,020

Dauer Therapien pro

Aufenthaltstag (min.)

219,4 (± 86,9)

140,6 (± 72,4)

6,86

0,000

Therapiedauer pro

Behandlungstag (min.)

222,8 (± 86,4)

189,3 (± 92,8)

3,01

0,003

Kallert et al., Psychiat Prax, angenommen


Mittlere Kostenentstehung:TK: 1.559,4 (± 1.885,1)

VS: 947,2 (± 1.541,2)

z = 3,59; p = 0,000

Kosten über 1500 : 35 % der TK-Patienten; 13 % der VS-

Patienten

Kostentreiber (settingunabhängig): ärztlich oder psychologisch

durchgeführte Einzelgespräche, ergotherapeutisches

Basisangebot

Kallert et al., Psychiat Prax, angenommen


5. Erklärungen für das Therapie(personal)kosten-Ergebnis,

das dem unter Verwendung von Unit Costs vorgelegten

Befund widerspricht: Therapiekosten berücksichtigen die

durchschnittlichen Kosten, die über den Basispflegesatz

abgedeckt werden, nicht: werden diese dazu addiert, so

hebt sich der Kostenvorteil der stationären Behandlung im

Bereich der Therapie(personal)kosten wieder auf; selbst

dann liegen die für die Index-Hospitalisierung ermittelten

Kosten deutlich niedriger als im Unit-Cost-Ansatz, da z. B.

auch Leistungen des Abteilungspflegesatzes (u.a.

apparative Diagnoseverfahren, alle Kosten des

medizinischen Bedarfes, Kosten von Transportleistungen

etc.) nicht berücksichtigt werden.

Kallert et al., Psychiat Prax, angenommen


6. Konsequenz für die Effektivitätsbewertung akutpsychiatrischer

tagesklinischer Behandlung: bis dato ist

der in Tageskliniken betriebene Therapieaufwand nicht in

Kostenanalysen akutpsychiatrischer tagesklinischer

Behandlung einbezogen worden; insofern sind Aussagen

zum Kostenminimierungspotential dieser Behandlungsform

in Relation zur vollstationären Behandlung unter

diesen Vorbehalt zu stellen.

7. Aussagen zur äquivalenten oder sogar (betreffend

einzelne Outcome-Parameter) überlegenen Effektivität der

tagesklinischen Behandlung sind dahingehend zu

ergänzen, dass der für dieses Behandlungsergebnis

einzusetzende personelle Therapieaufwand höher scheint

als im vollstationären Setting

Kallert et al., Psychiat Prax, angenommen

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