Ulrich Michael Hemmeter - Kantonale Psychiatrische Dienste ...

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Ulrich Michael Hemmeter - Kantonale Psychiatrische Dienste ...

Ulrich Michael Hemmeter

St.Gallische Kantonale Psychiatrische Dienste,

Sektor-Nord

Center of Education and Research (COEUR)


Stress ist eines der

wichtigsten Schlagwörter

unserer Zeit, es muß als

Erklärung einer

Vielzahl von körperlichen

und seelischen Zuständen

herhalten.


Stresskonzeptionen

In umfassenden Definitionen wird Stress als ein Muster

spezifischer und unspezifischer psychischer und

körperlicher Reaktionen eines Individuums auf interne

oder externe Reize angesehen, die das Gleichgewicht

stören, die Fähigkeiten zur Bewältigung beanspruchen

oder überschreiten und Anpassungsleistungen

verlangen (vgl. Zimbardo & Gerrig, 2004, S. 562).


DER STRESS - PROZESS

STRESSOREN

INTERVENIERENDE

FAKTOREN

STRESS-

REAKTIONEN

KATASTROPHEN

LEBENS-

VERÄNDERUNGEN

ÄRGERNISSE

EINSCHÄTZUNGEN

WAHRGENOMMENE

KONTROLLE

SOCIAL SUPPORT

COPING

PERSÖNLICHKEIT

PHYSIOLOGISCH

EMOTIONAL

VERHALTENSMÄSSIG


(Janke 1983)


Katastrophale Stressoren:

Tiefgreifende und langanhaltende Ereignisse die sich auf die gesamte

Bevölkerung auswirken:

Krieg

Naturkatastrophen

Persönliche Stressoren (Live-Events)

Belastende Ereignisse die viele Menschen zu irgend einem Zeitpunkt im

Leben einmal treffen

Schwere Erkrankungen

Todesfall, Geburt

Verlust des Arbeitsplatzes

Hintergrund-Stressoren (daily hassles)

Dauerhafte Umstände, die anhaltende Spannung erzeugen

Für sich allein genommen nicht stark schädlich, aber durch die

Dauerhaftigkeit besonders gefährlich

Soziale Spannungen

Unzufriedenheit im Job

Schulprobleme

Stau auf dem Arbeitsweg


STRESS UND KRITISCHE LEBENSEREIGNISSE

wie z.B.

1. Tod des Ehepartners

2. Scheidung

3. Krankheit

4. Heirat

5. Kündigung durch den Arbeitgeber

6. Schwangerschaft

7. Geburt eines Kindes

8. Verlust eines Freundes

9. Aufnahme einer Hypothek

10. Wohnortwechsel

11. Ferien

12. Weihnachten

13. ...

14. ...


STRESS UND TÄGLICHER

KLEINKRAM

RUSH-HOUR

LANGE SCHLANGEN IM SUPERMARKT

OHNE REGENSCHIRM IM REGEN STEHEN

ZU VIEL DINGE AUF EINMAL ZU TUN


STRESS UND PERSÖNLICHKEIT

TYP-A und TYP-B ALS RISIKOFAKTOR FÜR HERZINFAKT

Jährliche Anzahl an Erkrankungen pro 1000 Personen

15

10

5

0

p < 0.005

summe aller krankenmit

herzinfakt und angina

pectoris

p < 0.005

herzinfakt

p < 0.005

angina pectoris

typ-a

typ-b

Typ-A Personen

haben eine erhöhtes

Erregungsniveau und eine

erhöhte Cortisolsekretion

unter Ruhebedingungen


Hemmeter et al 2000


Physiologisch orientiert

Psychologisch orientiert

Cannon (ca. 1930)

Henry (1992)

Selye (1950)

Holmes & Rahe (1964)

Lazarus (1970)

Grundmodell für Stress

Stressoren

biologisch

psychologisch

sozial

Stressreaktion

Störung

psychisch

somatisch

psychosomatisch


Die drei Stadien des Allgemeinen Anpassungs-Syndroms (AAS)

(nach Selye 1950)

Normale Widerstandslage

Alarmreaktion

Widerstandsstadium

Erschöpfungsstadium


Die duale Theorie

der

Stressverarbeitung

(n. Henry 1992)


Stressmodell von Lazarus

Lazarus (1974) ging davon aus, daß nicht die Charakteristika der

Reize oder Situationen für die Stressreaktion von Bedeutung sind,

sondern die individuelle kognitive Verarbeitung des Betroffenen.

Nach seinem Stressmodell wird jede neue oder unbekannte

Situation in 2 Phasen kognitiv bewertet:

Primary appraisal: Bewertung, ob die Situation eine Bedrohung

enthält

Secondery appraisal: Bewertung, ob die Situation mit den

verfügbaren Ressourcen bewältigt werden kann.

Nur wenn die Ressourcen nicht ausreichend sind, wird eine

Streßreaktion ausgelöst


Stressbewältigung

Stressbewältigung (Definition)

Stressbewältigung umfasst kognitive und

verhaltensbezogene Anstrengungen zur

Handhabung externer und interner Anforderungen,

die von der Person als die eigenen Ressourcen

beanspruchend oder überfordernd angesehen

werden.

(Lazarus & Folkman, 1984, S. 141)


STRESS UND COPING

1. Bagatellisierung

2. Vermeidung und Flucht

3. Selbstbeschuldigung

4. Aggression nach außen

5. Gedankliche Weiterbeschäftigung

6. Selbstbemitleiden

7. Resignation

8. Soziale Abkapselung

9. Ersatzbefriedigung

10. Ablenkung

11. Körperliche Symptome

12. Bedürfnis nach Aussprache

13. Projektion

14. Intellektualisierung

15. Einnahme von Pharmaka und

Genussmitteln

16. Selbstaufwertung

...sage ich mir, alles ist halb so schlimm

...nehme ich mir vor, solchen Situationen in Zukunft aus dem

Weg zu gehen

...mache ich mir Vorwürfe

...gerate ich mit allen möglichen Leuten aneinander

...denke ich hinterher immer wieder darüber nach

...frage ich mich, warum das gerade mir passieren musste

...neige ich dazu, zu resignieren

...schließe ich mich von meiner Umwelt ab

...suche ich nach etwas, das mir Freude machen könnte

...beschäftige ich mich intensiv mit etwas anderem

...bekomme ich Magenschmerzen

...muss ich mich einfach mit jemanden aussprechen

...berührt mich das nicht so sehr wie andere

...versuche ich die Gründe, die zur Situation geführt haben,

genau zu analysieren

...tendiere ich dazu, mich zu betrinken

...stelle ich meine guten Seiten besonders heraus


Stressmodell von Lazarus

Situation

Wahrnehmung

Person

Interpretation

Kann ich mit meinen Ressourcen diesen Stressor bewältigen ?

Ja

Nein

Adäquates

Coping

Stress


Als Stressreaktion werden alle beobachtbaren behavioralen

(verhaltens-) und physiologischen Veränderungen, sowie

subjektive Berichte über Stress angesehen

Aktivierung von physiologischen Systemen:

Autonomes Nervensystem (Sympathikus): bewirkt Anstieg

der Herzfrequenz, des Blutdrucks, erhöhte Aufmerksamkeit,

Schwitzen, etc. (schnelle Reaktion - first wave )

Endokrine Reaktionen: Aktivierung der Hypothalamus-

Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (langsame Reaktion -

second wave )


Neurobiologie der Stressreaktion I

Norepinephrine (NE)

selective Aufmerksamkeit

autonomes Arousal

Serotonin

an der Regulierung der Stressreaktion beteiligt

Endogene Opiate

Anstieg der Schmerzschwelle


Neurobiologie der Stressreaktion II

Corticotropin Releasing Hormon (CRH)

feedback Schleife

erhöht Noradrenalin (NE) während des Stresses

NE erhöht die Konzentration von CRH im locus

coeruleus

Cortisol

stimuliert metabolische Prozesse, die den Organismus

auf fight or flight vorbereiten

moduliert die Stressreaktion durch Gegenregulation

der Effekte der Katecholamine und stellt die

Homeostase wieder her

negatives Feedback auf die Stressreaktion


Neurobiologie der Stressreaktion III

Amygdala

Limbische Struktur

sind beteiligt an :

der Einschätzung von Bedrohung

emotionalem Lernen

Konditionierung von Angst (fear conditioning)

emotionale Töung und Bewertung ankommender

Stimuli

fördert die fight or flight Reaktion

gibt Informationen an den Hippocampus, das

paralimbische System und sensorische Systeme

weiter


Endokrine Stressreaktion

die endokrine Stressreaktion


(Psychosomatik)

- Diathese Stress Modell -

Es besteht eine biologische / genetische Veranlagung zur Entwicklung

einer bestimmten Erkrankung, die allein aber nicht ausreicht um die

Krankheit zum Ausbruch zu bringen

Stress verändert bestimmte biologische Parameter, so dass diese eine

Schwelle überschreiten, die zur Ausprägung der Krankheit notwendig

sind

Bsp. koronare Herzerkrankung:

Bluthochdruck als biologischer Risikofaktor

Stress erhöht den Blutdruck

Bsp. Schizophrenie:

Herzinfarkt

Dopaminüberschuss führt zu psychotischen Symptomen

angeborene Überfunktion der Dopamin-Rezeptoren

Stress Cortisolausschüttung NMDA-Suppression Dopamin-

Überproduktion Auftreten psychotischer Symptome


manisch

Stress provoziert die Entstehung

affektiver Erkrankungen (Modell)

Klinik

depressiv

Genetische

Suszeptibilität

Gen

Exogene

Faktoren

S T R E S S

Umwelt


Stress und rezidivierende Depression:

Kindling -Modell der Depression

Stress, Lebensereignis

neurobiologische Auslenkung

u. Sensibilisierung

neurobiologische Narben

erhöhte Vulnerabilität für

weitere Depression

pathologischer

Dex-CRH-Test

verminderte Wachstumshormonsekretion

im Schlaf

verminderter Tiefschlaf


Die Stresshormonachse (HPA) von depressiven

Patienten zeigt erhöhte Hormonwerte

Glucocorticoideffekte akut

- Gluconeogenese

- Lipolyse

- Immunsuppression

- Antiinflamatorische Wirkung

ACTH/

Cortisol

Depressiv

Kontrolle

Glucocorticoideffekte chronisch

- Hypertonie

- Muskelschwäche

- Hemmung der Insulinwirkung

- Osteoporose, Hautatrophie

- Lern- und Gedächtnisstörung

- Depression und Angst

Zeit


Depression: eine systemische Erkrankung

2. Nebenniere:

Hypersekretion von

Catecholaminen und

Cortisol

3. Catecholaminerhöhung,

ev. Folgen:

- Myokardischämie

- Herzfrequenzvariabilität

- ventrikuläre Arrhythmien

1. Hypophyse:

Hypersekretion von

ACTH und

Aktivierung von

Nebenniere nach

Überstimulation

durch Hypothalamus

5. Cortisolerhöhung, ev. Folgen:

- Insulinresistenz

- Dyslipidämie, Diabetes Typ II

- Übergewicht

- Verminderte Immunresistenz

4. Catecholaminerhöhung,

ev. Folgen:

- Thrombozytenaktivierung

- Zunahme von Zytokinen

und Interleukinen

- Artherosklerose

- Hypertension

Musselman DL, et al. Arch Gen Psychiatry 1998;55(7):580-592


Depression

- Basalcortisol

- DST

- CRH-Stimulation

- DEX/CRH-Test

- CRH im CSF

- CRH-Bindung


Regulation of the HPA-axis

by

GR and MR- Rezeptors


F. Holsboer 2000


Neurobiologisches (Stress-) Modell der Depressions-Pathophysiologie

Griez E. et al.(2005). Mood Disorders. Clinical Management and Research issues. Wiley & Sons. Page 206


STRESS

EUSTRESS

(positiv, gut)

DISTRESS

(negativ, ungünstig)


Leistungsfähigkeit

Hypostress Eustress Distress / Hyperstress


Relationship between cortisol and memory performance

Lupien et al 2005


Stress als Notbetrieb ist lebensrettend

Dauerstress macht krank

Körper

Anspannung, Erschöpfung, Müdigkeit, Schmerzen,

Magenbeschwerden, Infektanfälligkeit, Bluthochdruck,

Herzinfarktrisiko, Schlafprobleme, Libidoverlust, Verlust der

Fertilität, Zyklusstörungen

Gedanken

Aufmerksamkeitsstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten,

Gedächtnisprobleme, Abnahme der Leistungsfähigkeit,

Realitätsflucht, Alpträume

Gefühle

Gereiztheit, Unzufriedenheit, Aggression, Nervosität,

Unsicherheit, Angst, Lustlosigkeit, Burn-Out, Depression


Eustress oder Distress ???

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit


Erweitertes Zwei-Prozess Modell

Der Schlafregulation

Steiger 1995


Endokrine Stressreaktion


CRH-Stimulationstest


Main results of the study: effects of fludrocortisone, spironolactone

and placebo on learning performance

6

5

Learning task: Number of errors during the first learning trial

Placebo

Fludrocortison

Spironolacton

Number of errors

4

3

2

1

0

Condition

The were no significant differences (F = 0.533; d.f. = 2, 42; p = 0.591)

between the three conditions for the measure number of errors

Hemmeter et al. 2008


Ursachen der HPA-Aktivierung bei Depression:

Die Nebennieren sind erweitert und reagieren mehr auf den ACTH-

Effekt (Dinan et al. 2001).

Einfluss der Lebensereignisse auf die HPA-Achse

Eine Prädisposition für HPA-Abnormalitäten kann von genetischen

Faktoren beeinflusst werden (Holsboer et al. 1999).

Cortisol- und Monoamin-funktion:

Corticosteroide können die Expression von post-synaptischen

5HT-1A Rezeptoren im Hippokampus auslösen.


Ursachen der HPA-Aktivierung bei

Depression:

Die Nebennieren sind erweitert und reagieren mehr auf

den ACTH-Effekt (Dinan et al. 2001).


Stresskonzeptionen

1. Reaktionsbezogene Konzeptionen

konzentrieren sich primär auf die Analyse

stressbezogener Verhaltensweisen und

Reaktionen.

2. Situationsbezogene Konzeptionen

analysieren in erster Linie die Rolle von

Umweltbedingungen als Stressoren.

3. Relationale Konzeptionen

thematisieren die Person-Umwelt-Beziehung in

belastenden Auseinandersetzungen.


Homes & Rahe: Critical live events (1964)

Kritisches Lebensereignis tritt ein

Dieses bringt Veränderungen im Leben mit

sich

Das wiederum erfordert Anpassung

(Anpassungsdruck = Stress)

Große Menge an Stress erhöht das

Erkrankungsrisiko


1. Reaktionsbezogene Konzeptionen

akute Unzufriedenheit

Ausbrennen (Burn-out)*

1. Erste Anzeichen einer Erschöpfung: Körperliche

Symptome wie Rücken- und Magenschmerzen,

Muskelverspannungen, Tinnitus, erhöhte

Anfälligkeit für Infekte

2. Schlafstörungen, Konzentrationsmangel,

permanente Müdigkeit und Gereiztheit

3. Depression

____

*begünstigt durch Perfektionismus, hohe Leistungsansprüche und

ausgeprägtes Verantwortungsgefühl


2. Situationsbezogene Konzeptionen

Berufliche Gratifikationskrise und Gesundheit

hohe Verausgabung

niedrige Belohnung

extrinsisch:

Anforderungen

Verpflichtungen

intrinsisch:

berufliche

Kontrollbestrebungen

Einkommen

Anerkennung

Unterstützung

Status

Siegrist, J. (1996). Soziale

Krisen und Gesundheit.

Göttingen: Hogrefe.


3. Relationale Konzeptionen

Psychologischer Stress bezeichnet eine Beziehung mit

der Umwelt, die vom Individuum im Hinblick auf sein

Wohlergehen als bedeutsam bewertet wird, aber

zugleich Anforderungen an das Individuum stellt, die

dessen Bewältigungsmöglichkeiten beanspruchen oder

überfordern.

(nach Lazarus & Folkman, 1984)


Stressmodell von Lazarus

Arten von Stress

Hyperstress

Eustress

Stress

Distress

Hypostress


Klassische psychophysiologische Erkrankungen

Psychische Stressoren stellen einen Haupterkrankungsgrund dar

Asthma

Chronischer Kopfschmerz

Hypertonie

Koronare Herzerkrankungen

!! Nicht mehr Magengeschwüre !! (Helicobacter pylori)

Neue psychophysiologische Störungen

Psychische Stressoren stellen eher einen Moderator für eine physiologische

Erkrankung dar

Stress, vor allem Dauerstress, unterdrückt das Immunsystem

Daher erhöhte Anfälligkeit für Viren- und Bakterieninfektionen

Daher auch der früher immer angenommene Zusammenhang zwischen

Stress und Magengeschwür


How does the limbic system and cerebral corte process

a stressful event?

Thalamus / Hypothalamus

Gateway to cortical processing of all incoming sensory

information

Somatosensory, auditory, and visual

It relates information about threat to prefrontal cortex

and amygdala


Hippocampus

Limbic structure

Involved in learning and memory

Verbal information, events, places, and facts

Information is processed regarding one s experience

and their current context

Information is then fed back to amygdala

Anterior Cingulate Cortex

Part of paralimbic system

Sets priorities between emotional and cognitive

processes

Plays a role in inhibiting the amygdala and facilitating

the extinction of conditioned fear response


Abnormalities in the sympathetic branch

Severe stress causes dysregulation of locus coeruleus

causing hypersensitivity to external stimuli

Studies of combat veterans vs non-combat veterans

Differences in combat veterans

Increased heart rate and anxiety during combatrelated

stimuli

Increased urinary excretion of NE in PTSD patients


Abnormalities of the Hypothalamic Pituitary Adrenal Axis

(HPA)

In acute/chronic stress and major depression:

Cortisol levels are increased

In PTSD, sensitization of HPA occurs

Cortisol levels are chronically decreased

Patients with PTSD show lover cortisol levels up to 50

years after initial trauma

Lower cortisol levels immediately following trauma can

be a risk factor for developing PTSD at a later date


Hippocampus

MRI measurements have shown it to be

smaller in patients with PTSD

Correlates with severity of traumatic

exposure, cognitive deficits, and PTSD

symptoms


Functional neuro-imaging while stimulating with

traumatic material has shown:

Hyperactive amygdala

Anterior paralimbic regions are activated

Decreased activity in anterior cingulate cortex

Decreased blood flow to the hippocampus


All this goes to show that in the model of PTSD

Amygdala and related structures are overactive

Also known as hot and emotional memory

system

Hippocampus and anterior cingulate cortex is

underactive

Also known as cool and cognitive memory

system


Auslösende Faktoren:

genetisches Erbe

Jugendzeit-Schwierigkeiten

Neurotizism

Affektstörungs-Geschichte

Lebensereignissen

Stress-Depression: Beziehung zwischen

psychologischen und biologischen

Faktoren HPA Achse


Lower sensitivity of

Corticosteroid receptors

Impaired feed-back

CRH-Hypersekretion in the

Hypothalamus

ACTH and cortisol release


Kinder und Jugendliche haben nie isolierte Probleme mit

der Ernährung, dem Stress oder ihrem Bewegungsverhalten.

Ernährung regelt

Leistungsbereitschaft, liefert

Nährstoffe für Alltag und

Freizeit

Bewegung verbraucht

Energie, erhöht

Grundumsatz, beeinflusst

Hunger und Sättigung

Ernährung

Bewegung

Schlechte Ernährung

begünstigt Stressanfälligkeit

(Diäten erzeugen Stress)

Stress wird durch Essen zu

bewältigen versucht

( Stressesser )

Bewegung fördert

Stressabbau, reduziert

Stressanfälligkeit und fördert

Stresstoleranz

Stress führt zu Erschöpfung,

Passivität und Inaktivität

Stress

Arbeitsmodell der BZgA zur Darstellung der Wechselwirkungen zwischen Ernährung, Bewegung und Stress.

Mann-Luoma et al. (2002). Bundesgesundheitsblatt: Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz, 45, 952-959.


Dopamine Pathways

striatum

frontal

cortex

hippocampus

Functions

reward (motivation)

pleasure,euphoria

motor function

(fine tuning)

compulsion

perserveration

decision making

nucleus

accumbens

substantia

nigra/VTA

raphe

Serotonin Pathwa

Functions

mood

memory

processing

sleep

cognition

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