Externe Qualitätssicherung in Mutter-/Vater-Kind-Einrichtungen für ...

Arbeitsbereich Rehabilitationswissenschaften
Spezifika von MuVaKi-Maßnahmen
Externe Qualitätssicherung für
stationäre Vorsorge und Rehabilitation
in Mutter-/Vater-Kind-Einrichtungen
• Berücksichtigung mütterspezifischer Belastungen
• geschlechtsspezifische Aspekte von Gesundheit und Krankheit
Notwendigkeit eines komplexen medizinisch-
psychosozialen Behandlungsangebots
Maria Heide, Matthias Lukasczik, Gunda Musekamp,
Christian Gerlich, Rebecca Löbmann, Silke Neuderth, Heiner Vogel
• bei Mutter-Kind-Maßnahmen ggf. gestörte Mutter-Kind-
Beziehung
• Zusammenhänge zwischen Mutter- und Kind-Gesundheit
• Kinderbetreuung
Projekte im Auftrag der Spitzenverbände
der gesetzlichen Krankenkassen
1
Notwendigkeit interaktiver Therapien
2
Konzeptuelle Grundlagen
Konzeptuelle Grundlagen
ICF – Vorsorge
ICF – Rehabilitation
Gesundheitsproblem
Gesundheitsstörung
oder Krankheit
Gesundheitsproblem
Gesundheitsstörung
oder Krankheit
Körperebene
Körperfunktion
Körperstruktur
Personale Ebene
Aktivitäten
Soziale Ebene
Teilhabe
Körperebene
Körperfunktion
Körperstruktur
Personale Ebene
Aktivitäten
Soziale Ebene
Teilhabe
Umweltbezogene
Kontextfaktoren
Personbezogene
Kontextfaktoren
3
Umweltbezogene
Kontextfaktoren
Personbezogene
Kontextfaktoren
4

Projekte externe QS
Projektelemente
seit 10/06:
Entwicklung und Erprobung von Instrumenten und Verfahren zur
routinetauglichen Qualitätssicherung für Vorsorge- und Reha-
Einrichtungen
Strukturqualität
Strukturerhebung
Visitationen
Auftraggeber: Spitzenverbände der Krankenkassen
Die zu entwickelnden Verfahren sollen …
– gesetzliche Anforderungen zur Qualitätssicherung erfüllen
(§ 135a SGB V)
– aussagefähige Qualitätsmessungen und faire Vergleiche
ermöglichen (§ 20 SGB IX)
– Leistungserbringung transparent machen
Prozessqualität
Ergebnisqualität
Routinedokumentation
Patientenzufriedenheit
Patientenperspektive
Behandlerperspektive
– klinikinternes Qualitätsmanagement unterstützen
5
6
Projektablauf / aktueller Stand
1. Okt.
2006
Konzeptphase
30. September
2007
Pilotphase
31. Dezember
2008
Strukturqualität
Strukturqualität: bundesweite Erhebung
Visitationen in 10 Piloteinrichtungen
Ergebnis- und Prozessqualität: Datenerhebung in 38
Piloteinrichtungen
…bezieht sich auf Voraussetzungen und
Rahmenbedingungen einer Leistung
z. B. personelle und apparative Ausstattung
Patientenbefragung (Anfang, Ende der Maßnahme) und
Dokumentation durch Klinikmitarbeiter
Reha: Katamnesebefragung der Patienten nach 6 Monaten
7
8

Strukturerhebung in
MuVaKi-Kliniken
Ziele: Bestandsaufnahme, Bildung von Vergleichsgruppen
Aufbau Strukturerhebungsbogen
Rehabilitation + Vorsorge
Modularer Aufbau des Strukturerhebungsbogens
Ökonomie
Fragebogenverfahren (Strukturerhebungsbogen)
– allgemeine Strukturmerkmale (z. B. räumliche Ausstattung)
– prozessrelevante Strukturmerkmale (z. B. internes QM)
Teil A:
„Kernfragebogen“, von allen Einrichtungen auszufüllen
Teil B:
„Fragebogen für kinder- und interaktionsbezogene Strukturmerkmale“
Teil C:
„Ergänzende Fragen für spezifische Indikationen /
Behandlungsschwerpunkte “
9
10
Beispiel Strukturerhebungsbogen
Durchführung Strukturerhebung
11
Februar 08
alle derzeitigen MuVaKi-Einrichtungen
Rücklauf bis Ende Juni
Übersicht Rücklauf Strukturerhebung (Stand Juli 08)
versandt
(n)
insgesamt
Entfallende
Rücklauf
(n)
fehlend
(n)
(n)
Piloteinrichtungen 38 0 36 2
Nicht-
127 27 76 33
Piloteinrichtungen
gesamt 165 27 112 35
12

Auswertungsstrategie
Strukturerhebung
vorläufige Auswertung Strukturqualität –
Beispiel
Basiskriterien
Zuweisungskriterien
Anteil der Kliniken, die das Kriterium „Stressbewältigungstrainings“
erfüllen
prozentualer Erfüllungsgrad für
jedes Basiskriterium (BK)
über alle Kliniken
z. B. „Notrufanlage in allen
Zimmern“ wird von 80% der
Einrichtungen erfüllt
min. und max. prozentualer
Erfüllungsgrad über alle BK
hinweg
für jede Piloteinrichtung
Darstellung des prozentualen
Erfüllungsgrades
über alle Kliniken für jedes
Zuweisungskriterium (ZW)
Wie viele Einrichtungen erfüllen
das entsprechende ZW?
Freitextangaben
Angabe fehlt
6%
beides
25%
Vortrag
18%
Patientenschulung
51%
z. B. Klinik A erfüllt mit 30% den
geringsten Prozentsatz an BK
13
14
vorläufige Auswertung Strukturqualität –
Beispiel
Anteil der Kliniken, die das Kriterium „Einsatz validierter Assessment-
Instrumente“ erfüllen
Angabe fehlt
8%
Auswertung Strukturqualität – Beispiel
vorläufiges Basiskriterium „Durchgangstüren mit Klemmschutz“
von 52,6 % der Einrichtungen, die Kinder aufnehmen, nicht erfüllt
• vorläufiges Basiskriterium „Duscharmaturen mit
Temperaturbegrenzung“
von 34,7% der Einrichtungen, die Kinder aufnehmen, nicht erfüllt
ja
35%
nein
57%
Auswertung anhand der Strukturqualitätsdimension „Internes QM“
82,6% der Einrichtungen erfüllen alle dazugehörigen vorläufigen BK
Spektrum: von 100% der Einrichtungen erfüllt…
(„schriftlich fixierter Hygieneplan“)
…bis von 36% der Einrichtungen erfüllt
15
(„Einsatz von validierten Assessment-Instrumenten“)
16

Ziele:
Visitationen
5 Vorsorge- und 5 Rehabilitationseinrichtungen
– Validierung der Strukturdaten
– Überprüfung der Visitationscheckliste auf Praktikabilität für
späteren Routineeinsatz
– Erfassung von MuKi-Spezifika
– Erfassung von Prozesskriterien, die in künftigen Visitationen
einen Mehrwert zur Strukturerhebung bieten
Visitationscheckliste orientiert sich an den Dimensionen des
Strukturerhebungsbogens
Visitationsteam (insgesamt 3 Personen)
Die Patientinnen
(… und Patienten)
Dauer 1 Tag 17
18
Reha- und VorsorgepatientInnen
Merkmale Kinder
Alter
Vorsorge (N=1.359)
M = 36,64 (SD = 6,59)
mittlere 50%: zwischen 32 und 41
Jahren
Reha (N=276)
M = 41,52 (SD = 12,03)
Geschlecht 96,5% Frauen 98,1% Frauen
Anzahl
mitreisende
Kinder
Behandlungsmotivation
Diagnose
im Schnitt 1 bis 2 Kinder
(M = 1,46)
M = 1,80 (Schulnotenskala)
Klinikdiagnose bei n = 1226
Patientinnen (90,2%)
Neurasthenie: n = 488 (39,8%)
Belastungsreaktionen / Anpassungsstörungen:
n = 119 (9,7%)
mittlere 50%: zwischen 34 und 45
Jahren
im Schnitt 1 Kind
(M = 1,10)
M = 1,69 (Schulnotenskala)
Klinikdiagnose bei n = 237
Patientinnen (85,9%)
Neurasthenie: n = 92 (38,8%)
Alter
Interkurrente
Erkrankungen
Diagnose (Klinik)
n = 2.066
M = 5,71 (SD = 3,21)
mittlere 50% zwischen 3 und 8 Jahren
55% interkurrent erkrankt (n = 951 von 1.730 Angaben)
Klinikdiagnose bei n = 1.284 Kindern (62,0%)
verschiedene F-Diagnosen: n = 240 (18,7%)
Immundefekt (D80.9): n = 172 (13,4%)
Infektionen/Erkrankungen Atemwege: n = 152 (11,8%)
Neurodermitis: n = 53 (4,1%)
M-Diagnosen (Orthopädie):
n = 16 (6,8%) 19
20

Der „ideale Prozess“
Prozessqualität
…bezieht sich auf die Anforderungen an den Ablauf einer
Leistung, z. B. Zeitpunkt der Aufnahmeuntersuchung
„neuralgische“ Punkte
Stationen im Behandlungsverlauf, anhand derer
erkannt werden kann, ob der Behandlungsprozess
erfolgreich verläuft oder nicht Anforderungsprofile,
…
Definition eines „idealen Prozesses“
– Ereignisnahe Bewertungskriterien
– Vergleichsmaßstab für reale Behandlungsprozesse
in Einrichtungen
21
Expertenworkshops
Literaturrecherche
22
Der „ideale Prozess“
Der „ideale Prozess“
Phasen des idealen Prozesses:
1. Vorfeld
2. Anreise
3. Planung der Behandlung
4. Durchführung der ärztlich-therapeutischen Maßnahmen
5. Verlaufsuntersuchung
6. Abschluss der Behandlung
7. Organisation der Behandlung
Trennung nach Vorsorge und Reha
multimethodale Erfassung
Strukturierung der
Anreisesituation
Ärztl. Untersuchung
48h nach Anreise
Psychosoziales +
medizinisches
Abschlussgespräch
Kategorien / Phasen des idealen Prozesses:
1. Vorfeld
Prozessrelevante
2. Anreise
Ereignisorientierte Routinedokumentation
Strukturmerkmale
3. Planung der Behandlung Patientenbefragung
(Basisdaten)
(Strukturerhebung)
4. Durchführung der ärztlich-therapeutischen Maßnahmen
5. Verlaufsuntersuchung
6. Abschluss der Behandlung
7. Organisation der Behandlung
Trennung nach Vorsorge und Reha
multimethodale Erfassung
23
24

Ereignisorientierte
Patientenbefragung
Operationalisierung von Bewertungskriterien des idealen
Prozesses
konkret beobachtbare Ereignisse (vgl. Klein, 2004)
– Phasen des Klinikaufenthalts
– subjektives Globalurteil bzgl. jeder Phase (Bsp.: „War die
Ankunft insgesamt für Sie eher stressfrei?“)
Ereignisorientierte Patientenbefragung
– Beispiel
Die Ankunft in der Klinik
Wussten Sie bei der Ankunft, an wen oder wohin Sie sich mit Ihren Fragen
wenden konnten?
Mussten Sie nach Ihrer Ankunft in der Klinik warten, bis Sie Ihr Zimmer beziehen
konnten?
Wenn ja, wie lange? etwa ______ Minuten
Wenn ja, wurden Ihnen während der Wartezeit Erfrischungsgetränke
und/oder ein Imbiss angeboten?
Wenn ja, gab es eine Sitzmöglichkeit während der Wartezeit?
25
Bekamen Sie zu Beginn Ihres Aufenthalts die notwendigen inhaltlichen und
organisatorischen Informationen (z.B. in einer offiziellen Begrüßungsveranstaltung, in
einem persönlichen Gespräch oder durch entsprechendes Informationsmaterial)?
Wenn ja, am wievielten Tag ihres Aufenthalts?
(Anreisetag= 1.Tag): am ___. Tag
26
Fallbezogene
Routinedokumentation
Dokumentationsbogen
– soziodemographische Daten
(Alter, Geschlecht, Anzahl angereister Kinder …)
– Basisdaten zum Behandlungsverlauf
Anreise-, Entlassungsdatum
Behandlungsbeginn
erbrachte Leistungen
Anzahl ausgefallener Behandlungen
Eingangs- und Abschluss-Assessments
interkurrente Erkrankungen
zukünftig Erfassung über EDV-Dokumentationssystem
27
Umsetzung im EDV-System
28

Auswertungsstrategie
Prozessqualität
Patientinneneinschätzung
(Ereignisorientierte Patientenbefragung)
• Erfüllungsgrad pro Phase des idealen Prozesses
• prozentualer Anteil von Patienten, die die Kriterien bejahen
• zuvor: Definition Cut-off
• Zusammenhänge mit Ergebnisparametern (z. B. allg. Patientenzufriedenheit,
Funktionsstatus im Alltag)
Prozessnahe Strukturmerkmale
Ergebnisqualität
…bezieht sich auf die Güte des Produkts oder Ergebnisses einer
Leistung, z. B. eines Klinikaufenthaltes
• Auswertung auf Itemebene
• prozentualer Erfüllungsgrad pro Phase (zuvor: Definition Cut-off)
Routinedokumentation
29
30
Patientenbefragung
Patientenbefragung
Perspektiven der Ergebnisqualität
Perspektiven der Ergebnisqualität
Erfassung von
Therapiezielen
Aufnahme von
Therapiezielen
31
32

Auswahl Assessment-Instrumente
differenzierte Abbildung relevanter Outcomeparameter
für Vorsorge und Rehabilitation entsprechend den ICF-
Ebenen
zufriedenstellende psychometrische Eigenschaften
Praktikabilität und Ökonomie
Lizenzfreiheit
Zielbereiche und Instrumente
Funktionsfähigkeit
Befindlichkeit und Ressourcen
Belastungen
IMET (Aktivitäten/Teilhabe)
IRES-24 (Funktionsstatus Alltag)
XSMFA-D
(Funktionseinschränkungen
Bewegungsapparat)
Erziehungsverhalten
33
34
Zielbereiche und Instrumente
Funktionsfähigkeit
Zielbereiche und Instrumente
Funktionsfähigkeit
Befindlichkeit und Ressourcen
Belastungen
Erziehungsverhalten
FLZ-M (Lebenszufriedenheit)
RSWS (Selbstwert)
RS-11 (Resilienz)
BSSS (soziale Unterstützung)
Brief COPE (Copingstrategien)
Befindlichkeit und Ressourcen
Belastungen
Erziehungsverhalten
PHQ-D (psychische
Belastungen)
IRES-MF (frauenspezifische
Belastungen)
ESI (Stressoren von Müttern
mit (kleinen) Kindern)
35
36

Zielbereiche und Instrumente
Zielbereiche und Instrumente
Funktionsfähigkeit
Befindlichkeit und Ressourcen
Belastungen
Erziehungsverhalten
EFB-K (elterliches
Erziehungsverhalten)
FKE (elterliche
Selbstwirksamkeit)
Kindliches Befinden und Verhalten
Patientenzufriedenheit
Gesundheitsverhalten
KINDL-R (Lebensqualität)
SDQ (Verhaltensauffälligkeiten)
ZUF-8 (allgemeine
Behandlungszufriedenheit)
ZUF-34 (Bewertung
therapeutischer Leistungen)
GS-R (gesundheitsbezogenes
Verhalten)
37
38
Problembereiche
Auswertungsstrategie
Patientenbefragung
Outcomes nicht nur von Behandlung abhängig
andere demographische/psychosoziale/… Variablen
beeinflussen zu erwartendes Therapieergebnis
Confounder
Berücksichtigung mittels Risikoadjustierung
Einflussfaktoren auch auf Kontextebene (Einrichtung)
hierarchische Datenstruktur
Berücksichtigung durch Mehrebenenmodelle
Risikoadjustierung
Auswertungsstrategie
Patientenbefragung
Kontrolle von Confoundern unterschiedliche
Ausgangsbedingungen werden statistisch ausgeglichen
– regressionsanalytisches Vorgehen
– aufgrund der Ausprägung der Confounder zu
erwartender Outcome-Wert tatsächlicher Outcome-
Wert
– Residuen (Differenzwerte) als „bereinigte“
Ergebnisparameter Klinikvergleiche
39
40

Klinikvergleich anhand von Residuen
Qualitätsindikator (Outcome-Residuum)
Klinik C Klinik F Klinik K
Auswertungsstrategie
Patientenbefragung
Mehrebenenmodelle (Hierarchische Lineare Modelle)
Berücksichtigung von Einflussfaktoren auf Ergebnisparameter
auf mehreren Ebenen
– Ebene 1: Patienten (Personebene)
– Ebene 2: Einrichtungen (Kontextebene)
Aussage darüber, welcher Anteil der Variabilität in den
Outcome-Variablen durch Personen- bzw.
Kontextvariablen erklärt wird
Klinik A
Klinik E
Klinik P
Beispieldaten
41
42
Zwischenergebnisse:
Unterschiede Reha – Vorsorge
Zwischenergebnisse:
Unterschiede Reha – Vorsorge
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
3,95
3,69
Reha
3,82
***
4,62
4,12
Vorsorge
40
34,7
4,37 35
32,61
30
26,89
25
25
30,52
20
23,11
15
10
**
5
M; SE
0
M; SE
Reha
Vorsorge
14
12
10
8
6
4
2
0
12,14
11,5
Reha
11,82
(*)
11,82
10,64
Vorsorge
14
10,96 12
10
8
6
12,93
12,64
12,14
11,87
12,35
11,6
4
2
M; SE M; SE
0
Reha
Vorsorge
(*)
Funktionsstatus im Alltag
Zufriedenheit mit der Gesundheit
Depression
Somatische Symptome
R < V
t = 3,23
(df=592)
d = 0,26
CI (0,10; 0,42)
R < V
t = 2,70
(df=593)
d = 0,22
CI (0,06; 0,38)
R > V
t = -1,91
(df=595)
d = 0,16
CI (0,00; 0,32)
R > V
t = -1,94
(df=591)
d = 0,16
CI (0,00; 0,32)
Vorläufige Auswertungen zu Eingangsbelastungen von MuKi-PatientInnen, Teilstichprobe N Vorsorge = N Reha = 301
43
Vorläufige Auswertungen zu Eingangsbelastungen von MuKi-PatientInnen, Teilstichprobe N Vorsorge = N Reha = 301
44

Zwischenergebnisse:
korrelative Zusammenhänge
Zwischenergebnisse:
korrelative Zusammenhänge
Depressivität und ...
Selbstwert und …
Überreagieren
Nachsichtigkeit
0,33
0,17
Selbstwirksamkeit
Resilienz
0,37
0,67
Funktionsstatus Alltag
-0,33
Somatische Symptome und …
Selbstwert
Zufriedenheit Gesundheit
allg. Lebenszufriedenheit
-0,56
-0,52
-0,44
Zufriedenheit
Gesundheit
allg.
Lebenszufriedenheit
-0,45
-0,31
-0,6 -0,4 -0,2 0 0,2 0,4
alle p < .01
45
Vorläufige Auswertungen zu Eingangsbelastungen von MuKi-PatientInnen, Teilstichprobe N Vorsorge = N Reha = 301
-0,6 -0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8
alle p < .01
Vorläufige Auswertungen zu Eingangsbelastungen von MuKi-PatientInnen, Teilstichprobe N Vorsorge = N Reha = 301
46
Auswertungsstrategie
Patientenbefragung
Beispiel Control Chart
Klinik F
Datenauswertung getrennt für die Bereiche
„Rehabilitation“ und „Vorsorge“; Aufnahme/Behandlung
von Kindern
Analyse der Zusammenhänge mit Parametern anderer
Qualitätsebenen (Prozessqualität, Therapieziele), soweit
sinnvoll und machbar
graphische Darstellung: „Control charts“
(vgl. Guthrie et al., 2005; Spiegelhalter, 2005)
Klinikqualität (mittlere QP)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Klinik P
Klinik C
Klinik K
Klinik A
Klinik E
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
CL 95%
M
CL 95%
Anzahl Patienten in QS
47
Beispieldaten, mod. nach Guthrie et al., 2005
48

Graphische Rückmeldung an Kliniken –
Beispiel control chart signals
Patientenbefragung
Perspektiven der Ergebnisqualität
Erfassung von
Therapiezielen
49
(aus Guthrie et al., 2005)
50
Arzt-Therapeuten-Bogen
Beispiel Therapieziele
a) Allgemeine Angaben, Diagnosen, Belastungen
b) individuelle Auswahl von Therapiezielen
wissenschaftliche
Vorarbeiten
(Meixner, 2004)
Expertenworkshops
Literaturrecherche
Differenzierung Vorsorge – Reha anhand der ICF
51
52

Umsetzung im EDV-System
Auswertung der Therapieziele
Anzahl gewählter Ziele pro Patient
Welche Ziele gehen mit welchen Diagnosen einher?
Die häufigsten Ziele
53
54
Zwischenergebnisse: Vorsorge
Zwischenergebnisse: Rehabilitation
60
60
n = 1359 (aus 23 Kliniken)
n = 276 (aus 14 Kliniken)
50
50
Häufigkeit der Zielwahl (in %)
Häufigkeit der Zielwahl (in %)
40
40
30
30
20
20
10
10
0
Schmerzen
psych. u. emot.
Entlastung
55
0
Erschöpfung Entspannungsfähigkeit
Muskelverspannungen
Bewegungsmangel
Stressbewältigung
Problemlösefähigkeit
Rückzugsverhalten
Freizeitgestaltung
Alltagsorganisation
56

Auswertung der Therapieziele
Ausblick: Qualitätsberichte
Anzahl gewählter Ziele pro Patient
Welche Ziele gehen mit welchen Diagnosen einher?
Die häufigsten Ziele
Rückmeldung an die Einrichtungen:
– Anteil erreichter Ziele (unter Berücksichtigung der Anzahl
gewählter Ziele und der Höhe der Zielsetzung)
Klinikvergleiche schwierig!
Rückmeldung an Einrichtungen
Darstellung von Stärken und Schwächen
Einrichtungsvergleichende Auswertungen
Qualitätssynopse
57
58
Qualitätsbericht Reha der Spitzenverbände der GKV 2004
Ausblick: EDV-System
59
60

Ausblick: EDV-System
61
62
www.rehawissenschaft.uni-wuerzburg.de/qs-muvaki
Diskussion
Beschreibung notwendig, breites Spektrum, spezifische
Merkmale von Mutter-/Vater-Kind-Einrichtungen
Vorsorge ↔ Rehabilitation (Zuweisungsproblematik?)
Überprüfung der vorläufigen Kriterien
(Struktur-, Prozessqualität)
Ergebnisqualität: methodisch anspruchsvolle
Auswertungen, die sich noch bewähren müssen
wichtig, alle Beteiligten einzubeziehen
(v. a. Perspektive der Einrichtungen)
Diskussion
Wie kann langfristig die Akzeptanz der externen
Qualitätssicherung weiter erhöht werden?
Aufwand ↔ Nutzen?
Möglichkeit „geschönter“ Angaben?
Schwerpunktsetzung für die Routine, ohne die Mutter-/
Vater-Kind-spezifischen Besonderheiten zu
vernachlässigen
kleine Einrichtungen, kleine Fallzahlen – wie
kontinuierliche Qualitätssicherung sicherstellen?
63
64