Bildgebung der Leber - Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und ...
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<strong>Bildgebung</strong> <strong>der</strong> <strong>Leber</strong><br />
Prof. Dr. Matthias Bollow<br />
<strong>Institut</strong> <strong>für</strong> f r <strong>Radiologie</strong>, <strong>Nuklearmedizin</strong><br />
<strong>und</strong> Radioonkologie<br />
Augusta-Kranken<br />
Kranken-Anstalt Bochum<br />
Akademisches Lehrkrankenhaus<br />
<strong>der</strong> Ruhr-Universit<br />
Universität t Bochum
Leonardo da Vinci´s<br />
<strong>Leber</strong>anatomie in<br />
“Qua<strong>der</strong>ni di Anatoma” 1517
Funktionelle Einheit <strong>der</strong> <strong>Leber</strong>: <strong>Leber</strong>azinus<br />
Zentralvene<br />
Glisson´sche Trias<br />
Sinusoide
Anatomie<br />
größ<br />
ößtes<br />
parenchymatöses<br />
Organ<br />
ca. 1500 gr<br />
Rechter <strong>und</strong> linker <strong>Leber</strong>lappen<br />
Anatomisch : Geteilt durch das Lig. falciforme.<br />
Chirugisch: Geteilt durch Hauptfurche, Linie zwischen<br />
V. cava <strong>und</strong> Gallenblase<br />
Unterteilung n. Couinaud in 8 Segmente<br />
Seg. . I (Lobus(<br />
caudatus), II, III u. IV (Lobus(<br />
quadratus) ) links<br />
Seg. . V,VI, VII, VIII rechts<br />
Blutversorgung:<br />
A. hepatica (20%), V. portae (80%)
<strong>Leber</strong>segmente (Couinaud C, 1957)
<strong>Leber</strong>segmente (Couinaud C, 1957)
Resektionsverfahren an <strong>der</strong> <strong>Leber</strong><br />
• Atypische Resektionen<br />
• Anatomische Resektionen
Anatomische Resektionsverfahren<br />
•Segmentresektion<br />
•Bisegementresektion<br />
•Hemihepatektomie<br />
•Erweiterte Hemihepatektomie
Segment 2/3-Resektion: Metastase eines Mamma-Karzinoms<br />
Resektion Segment 7
<strong>Leber</strong>metastasen: Exploration / IOUS
Hemihepatektomie rechts
Erweiterte Hemihepatektomie rechts
Hemihepatektomie bei HCC
<strong>Leber</strong>tumoren<br />
Benige<br />
• Noduläre adnoide Hyperplasie, Regeneratknoten<br />
• Fokale Mehr- o<strong>der</strong> Min<strong>der</strong>verfettung<br />
• Fokale Noduläre Hyperplasie (FNH)<br />
• <strong>Leber</strong>zelladenom<br />
• Gallengangshamartie, GG-Zysten, GG-Adenom<br />
• Hämangiom<br />
Maligne<br />
• Metastasen<br />
• Hepatozelluläres Karzinom<br />
• Cholangiozelluläres Karzinom<br />
• Hepatoblastom, embryonaler u. fetaler Typ<br />
• Hämangioendotheliom, Angiosarkom<br />
• Systemerkrankungen (Leukämien, HL, NHL)
Benigne fokale <strong>Leber</strong>läsionen
L<br />
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<strong>Leber</strong>zirrhose
Noduläre regenerative Hyperplasie<br />
Adenoide Regeneratknoten haben keine Kapsel, im Gegensatz<br />
zu <strong>Leber</strong>adenomen aber Portalfel<strong>der</strong> <strong>und</strong> Gallengänge<br />
nge<br />
Zur Anzeige Zur Anzeige wird <strong>der</strong> wird QuickTime<br />
<strong>der</strong> QuickTime<br />
Dekompressor Dekompressor „TIFF „TIFF (LZW)“ (LZW)“<br />
benötigt. benötigt.
Steatosis areata
FNH
FNH
36-jährige Patientin<br />
Nierenzell-Carcinom
FNH
Fokal Noduläre Hperplasie (FNH)<br />
• Junge Erwachsene w>m<br />
• Knotiger Tumor mit zentraler sternförmiger Narbe<br />
in sonst normaler <strong>Leber</strong><br />
• Keine Kapsel, aber bindegewebige Umrahmung,<br />
Spontanruptur kaum möglich<br />
• Normale <strong>Leber</strong>zellen in Trabekeln<br />
• Gallengänge<br />
• Ausgeprägte Arteriolen, keine Pforta<strong>der</strong>äste
Fokal Noduläre Hyperplasie
Unklarer Herdbef<strong>und</strong> intrahepatisch<br />
T2-gewichtet axial<br />
T1-gewichtet nativ axial
Adenom <strong>der</strong> <strong>Leber</strong> bei Glykogenose Typ 1a<br />
früharteriell<br />
portalvenös<br />
Kontrastmittel<br />
Dynamik T1w<br />
mit Primovist:<br />
Equilibrium<br />
Spätphase
Hepatobiliäres<br />
leberspezifisches MR-KM<br />
Gd-EOB<br />
EOB-DTPA<br />
(Primovist<br />
® )<br />
Adenomatose <strong>der</strong> <strong>Leber</strong>
<strong>Leber</strong>zell-Adenom
<strong>Leber</strong>zelladenom DD. FNH<br />
W, 19 Jahre
<strong>Leber</strong>zelladenom (eingeblutet)<br />
W, 19 Jahre
<strong>Leber</strong>zell-Adenom<br />
• Junge Frauen nach hormoneller Kontrazeption,<br />
Anabolika-Missbrauch bei Männer<br />
• Normal erscheinende <strong>Leber</strong>zellen in Trabekeln<br />
• Immer mit Kapsel<br />
• Keine Gallengänge (im Ggs. zur FNH)<br />
• Keine Pforta<strong>der</strong>äste, aber starke arterielle Versorgung<br />
• Komplikation: Blutung nach Ruptur in 30%, maligne<br />
Entartung in 3-5%
Kongenitale Zysten, Gallengangszysten
Dysontogenetische <strong>Leber</strong>zysten
<strong>Leber</strong>hämangiom
<strong>Leber</strong>hämangiom
<strong>Leber</strong>hämangiom
<strong>Leber</strong>hämangiom
<strong>Leber</strong>hämangiom
Hepatobiliäres<br />
leberspezifisches MR-KM<br />
Gd-EOB<br />
EOB-DTPA<br />
(Primovist<br />
® )<br />
<strong>Leber</strong>hämangiom
Hämangiome in einer Steatosis hepatis
Pyogener <strong>Leber</strong>abszeß
Pyogener <strong>Leber</strong>abszeß<br />
Ätiologie:<br />
Erkrankung <strong>der</strong> Gallenwege z.B. Cholezystitis (ca.30-35%)<br />
Hämatogen-metastatisch z.B. Appendizitis, Nabelvenensepsis<br />
(ca.30%) Bakterämie z.b: Tonsillitis, Osteomyelitis, Furunkulose<br />
(ca. 15%)<br />
Symptome: Fieber/ Schüttelfrost (90%), Spannungsgefühl, Hepatomegalie 60%<br />
Diagnostik: Sonographie, CT-Abdomen, Rö-Thorax (ZF-Hochstand re ggf Gas)<br />
Therapie:<br />
Interventionelle Einlage eines Spülkatheters.
Echinokokkuszyste, Hydatide Zyste
Ätiologie:<br />
Echinokokkuszyste<br />
Echinococcus granulosus (H<strong>und</strong>ebandwurm):<br />
Bildet große septierte, , wandverdickte Zysten (<strong>Leber</strong>, Lunge, Hirn)<br />
Echinococcus multiloculars (Fuchsbandwurm):<br />
Zahlreiche Knoten in <strong>der</strong> <strong>Leber</strong> (Lunge)<br />
Symptome:<br />
Übelkeit, VöllegefV<br />
llegefühl, Oberbauchschmerz<br />
Diagnostik:<br />
Abdomen-Sono<br />
Sono, -CT-Abdomen,<br />
Abdomen,-Echinococcustiter<br />
(ELISA)<br />
Therapie:<br />
Instillation von 0,2% Silbernitratlsg.,<br />
Hydatidektomie,<br />
Segmentresektion, Hemihepatektomie.<br />
Scolices
Maligne fokale <strong>Leber</strong>läsionen
<strong>Leber</strong>filiae eines kolorektalen Karzinoms
<strong>Leber</strong>metastasen
<strong>Leber</strong>filia eines kolorektalen Karzinoms?
Z.n. Magenkarzinom<br />
Voruntersuchung<br />
Verlaufskontrolle
<strong>Leber</strong>läsion, Milzläsionen <strong>und</strong> peritoneale Implantate<br />
Adenocarcinom<br />
Adeno-CUP
Maligne <strong>Leber</strong>tumoren - <strong>Leber</strong>metastasen<br />
Ätiologie <strong>und</strong> Pathologie :<br />
Sek<strong>und</strong>äre <strong>Leber</strong>malignome sind in Europa <strong>und</strong> Nordamerika 4-mal häufiger als primäre.<br />
Metastasen des GI-Traktes: Kolon/Rectum, Magen, Pankreas, Oesophagus.<br />
Mögliche Primärtumore sind auch: Mamma, Tumore des Retroperitoneums, Schilddrüse,<br />
Melanome (A<strong>der</strong>hautmelanom), Lunge.<br />
Metastasen gelangen in die <strong>Leber</strong>: -portalvenös, -lymphogen <strong>und</strong> direkte Invasion.<br />
Symptome:<br />
Keine Frühsymptome! Spätsymptome: Schmerzen, Aszites, Ikterus, Gewichtsverlust<br />
Ausnahme: Metastasen von Karzinoiden ( Flushsymptomatik)<br />
Diagnostik:<br />
TU-Marker CEA (Sensitivität 80%). Bei pos. Sonographie: CT-Abdomen: Lokalisation,<br />
Anzahl,<br />
Größe <strong>der</strong> Metastasen. Intraoperativer Ultraschall (IOUS)<br />
Therapie <strong>und</strong> Prognose:<br />
<strong>Leber</strong>metastasen kolorektalen Ursprungs: < 4 Metastasen <strong>Leber</strong>resektion<br />
(5-Jahreses-Überlebensrate 30 %)<br />
10-20% <strong>der</strong> kolorektalen <strong>Leber</strong>metastasen können reseziert werden.<br />
Bei multiplen <strong>Leber</strong>metastasen nur palliative Therapie mit medianer Überlebenszeit<br />
von 6-12 Monaten.
HCC
Multifokales HCC
<strong>Leber</strong>zirrhose Child C + HCC + LK-Filiae
AFP-Erh<br />
Erhöhung hung bei <strong>Leber</strong>zirrhose: HCC?
Eisenhaltige MR-<br />
Kontrastmittel<br />
• Resovist ® , Endorem ® , Sinerem ®<br />
• Resovist ® : SH U 555 A, gebrauchsfertig, rot-braun, +/-isoton,<br />
niedrig-viskös<br />
• Ferucarbotran (Wirksubstanz): Carboxydextran (CDX) coated Super<br />
Paramagnetic Iron Oxid (SPIO) particles<br />
• 1 ml Resovist ® enthält 540 mg Ferucarbotran, entspricht 0,5 mmol<br />
(28 mg) Eisen<br />
• als Bolus injezierbar
Zur Anzeige wird <strong>der</strong> QuickTime<br />
Dekompressor „Cinepak“<br />
benötigt.
HCC: Pathologie<br />
In soliden Nestern <strong>und</strong> Strängen wachsen<strong>der</strong> epithelialer Tumor aufgebaut aus<br />
großen polygonalen eosinophilen Zellen ähnlich Hepatozyten. Deutliche<br />
Kernpleomorphie (auch bizarre Tumorzellen), Kernatypien, atypische Mitosen,<br />
kleinherdige Nekrosen. In einigen Abschnitten reichlich Bindegewebe, darin<br />
zahlreiche kleine tubuläre Strukturen mit kleinen Zellen <strong>und</strong> blanden Kernen<br />
(Gallengangsregenerate)<br />
Norm<br />
HCC<br />
Retikulin-Faser<br />
Faser-Färbungrbung
Maligne <strong>Leber</strong>tumore - Hepatozelluläres Karzinom (HCC)<br />
Ätiologie:<br />
Häufigster primärer maligner <strong>Leber</strong>tumor. Selten: Europa u. Nordamerika, Häufig: Asien <strong>und</strong><br />
Afrika.<br />
Enger Zusammenhang mit Hepatitis B-Infektion. Häufiges Auftreten von HCC nach früherer<br />
Thoratrast-Kontrastmittelgabe ist gesichert.<br />
Symptome:<br />
Druckgefühl bei Größenzunahme. Kapselspannungsschmerz. Später Anämie,<br />
Aszitis <strong>und</strong> Ödeme. Ikterus ist ein Spätsymptom.<br />
Diagnostik:<br />
Abdomen-Sono, Abdomen-CT, ggf. MRT. Rö-Thorax zum Ausschluß von Lungenmetastasen.<br />
α-Fetoprotein bei 80% erhöht.<br />
Therapie:<br />
<strong>Leber</strong>teilresektion od. <strong>Leber</strong>transplantation nur in 10% möglich. Sonst palliative<br />
Chemotherapie,<br />
Chemoembolisation, Alkohlinstilation, Kryo- od. Thermotherapie<br />
Prognose:<br />
Ohne Resektion 6 Monate, 5-J-Überlebenszeit mit Resektion 20%,<br />
bei Tumorgröße
Klatskin-Tumor Bismuth IV
Cholangiozelluläres Carcinom CCC,<br />
Son<strong>der</strong>form Klatskin-Tumor
Maligne <strong>Leber</strong>tumoren - Cholangiozelluläres Karzinom<br />
Ätiologie <strong>und</strong> Pathologie:<br />
Seltener als HCC; in <strong>der</strong> nichtzirrhotischen <strong>Leber</strong>. Primärläsionen klein (1-3 cm) jedoch häufig<br />
multipel. Fernmetastasen selten. Häufigste Lokalisation: Zusammenfluß des linken u. rechten<br />
Gallengangssystem in <strong>der</strong> <strong>Leber</strong>pforte (Klatskin-Tumor).<br />
Symptome:<br />
Frühsymptom: Ikterus. Konsekutiv: Juckreiz, Gewichtsverlust, Schmerzen, Fieber.<br />
Diagnostik:<br />
CT-Abdomen, Cholangiographie: perkutan transhepatische o<strong>der</strong> endoskopisch-retrograde<br />
Cholangiographie<br />
Therapie:<br />
Nur ca. 20 % <strong>der</strong> Tumore können reseziert werden. Bei intrahepatischem Tumor:<br />
<strong>Leber</strong>resektion.<br />
Klatskin-Tumor : Resektion <strong>der</strong> Hepatikusgabel <strong>und</strong> Anlage einer biliodigestiven Anastomose.<br />
Große Katskintumore: Kausch-Whipple-Operation.<br />
Palliativ: Drainageverfahren( Stentimplantation). Systemische o<strong>der</strong> regionale Chemotherapie<br />
nicht erfolgsversprechend.<br />
Im Frühstadium ggf. <strong>Leber</strong>transplantation.<br />
Prognose:<br />
Schlechter als beim HCC. Nach Resektiontherapie 5-Jahresüberlebensrate 5-10%
US-Diagnostik <strong>der</strong> <strong>Leber</strong><br />
Ian Donald<br />
(Lancet 1958)<br />
1995 US Kontrastmittel
Angiographie: Hepatisches vaskuläres System
Normales hepatisches vaskuläres System<br />
Spektralanalyse <strong>der</strong> Pforta<strong>der</strong>: monophasisches Muster mit<br />
kontinuierlichem Fluss in die <strong>Leber</strong> = hepatopetal
Normales hepatisches vaskuläres System<br />
Die Arteria hepatica zeigt die gleiche Flussrichtung wie die V. portae.<br />
Typisch ist <strong>der</strong> kontinuierliche Vorwärtsfluss auch während <strong>der</strong> Diastole<br />
(Parenchymorgan)
Normales hepatisches vaskuläres System<br />
<strong>Leber</strong>venen mit blauer Kodierung als Ausdruck des hepatofugalen Blutflusses<br />
Spektralanalyse mit triphasischem Spektrum: Der Peak über <strong>der</strong> Baseline<br />
korrespondiert mit einem transienten Rückfluss bedingt durch die<br />
Vorhofsystole, die zwei Peaks unter <strong>der</strong> Baseline werden durch die Bewegung<br />
<strong>der</strong> tricuspiden Klappe hervorgerufen.
Darstellungen <strong>der</strong> <strong>Leber</strong>venen<br />
Typ 0 Typ I Typ II
Abnormale Gefäßverhältnisse<br />
Hepatofugaler Fluss
V.portae-Thrombose<br />
FKDS
Cavernöse Transformation <strong>der</strong> Pforta<strong>der</strong><br />
FKDS
Pforta<strong>der</strong>thrombose mit cavernöser Transformation <strong>und</strong> Angiodysplasien
TIPSS - transjugularer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt<br />
DSA
US-Kontrastmittel: Stimulierte Akustische Emisson (SAE)<br />
Prinzip:<br />
– Anreicherung von Mikrobläschen in Kapillaren/RES<br />
parenchymatöser Organe<br />
– Akkumulation nach 1,5-30 min (späte Phase)<br />
– Ultraschallgeräte mit hohem mechanischen Index (MI®q)<br />
– Destruktion <strong>der</strong> Bläschen<br />
– starke Echos<br />
– z.B. Levovist als US-KM
Kontrastmittel-Sonographie<br />
Gr<strong>und</strong>lagen<br />
• Indikationen z.B.:<br />
– Unklarer <strong>Leber</strong>herd, Pankreasbef<strong>und</strong>, Gallenwege, Niere, Lunge<br />
– Metastasen?<br />
• Kontraindikation:<br />
– aktive KHK, nicht stabile AP, dekomp. Herzinsuffizienz<br />
• Einverständnis:<br />
– Medikamentenapplikation!
Hämodynamik <strong>der</strong> <strong>Leber</strong>
Kontrastmittel-Sonographie <strong>Leber</strong><br />
Phasen<br />
• Erfassung <strong>der</strong> Hämodynamik<br />
nach Bolusgabe<br />
• früh-arterielle Phase: 8-20s8<br />
• arterielle Phase: 20-40s<br />
• portal-ven<br />
venöse Phase: 40-90s<br />
• Parenchymphase/(<br />
/(sinusoidale<br />
Phase): >90s
US-Kontrastmittel (<strong>Leber</strong>)<br />
time<br />
Pixel brightness
Micro Flow Imaging „MFI“<br />
Hämangiom<br />
15‘‘ 20‘‘ 50‘‘ 90‘‘ 240‘‘
17 sec<br />
28 sec<br />
MFI<br />
FNH
US-Kontrastmittel (<strong>Leber</strong>)<br />
FNH
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