Elterngeld-Antrag (seit 2013) Nicht barrierefrei, fremde(s)
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12 G e s e t z l i c h e / r V e r t r e t e r / i n b z w . P f l e g e r / i n<br />
Bei gesetzlichen Vertretern oder Pflegern werden folgende zusätzliche Angaben benötigt:<br />
(gegebenenfalls bitte Nachweise über die Pflegschaft beifügen)<br />
Nachname: Vorname(n): Straße/Hausnummer:<br />
PLZ/W ohnort:<br />
Telefonnummer:<br />
13 W e i t e r e K i n d e r<br />
Anzahl aller im Haushalt lebenden Kinder:<br />
Soweit für den Geschwisterbonus von Bedeutung<br />
(Für welches Kind ein Bonus gezahlt wird, entnehmen Sie bitte aus den Erläuterungen)<br />
1 2<br />
Name, Vorname(n): Name, Vorname(n):<br />
Geburtsdatum:<br />
Kindschaftsverhältnis:<br />
Aktenzeichen <strong>Elterngeld</strong>:<br />
Geburtsdatum:<br />
Kindschaftsverhältnis:<br />
Aktenzeichen <strong>Elterngeld</strong>:<br />
Betreuung im Haushalt: 0 ja 0 nein Betreuung im Haushalt: 0 ja 0 nein<br />
0 Es liegt bei einem der vorgenannten Kinder eine Behinderung vor. - Bitte Nachweise über den Grad der Behinderung beifügen<br />
14 E i n k o m m e n s g r e n z e<br />
Ein Anspruch auf <strong>Elterngeld</strong> besteht nicht, wenn das zu versteuernde Einkommen im Sinne von § 2 Abs. 5 Einkommensteuergesetz<br />
im letzten abgeschlossenen Veranlagungszeitraum vor der Geburt des Kindes bei einer berechtigten<br />
Person (alleinerziehend) 250.000 € übersteigt oder bei Paargemeinschaften (Ehepartner/ eheähnliche Lebensgemeinschaft<br />
oder eingetragene Partnerschaft) 500.000 € übersteigt.<br />
Bei dieser Feststellung ist das Gesamteinkommen aus den sieben Einkommensarten des Steuerrechts maßgebend (Summe der<br />
Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb, selbstständiger Arbeit, nichtselbstständiger Arbeit, Kapitalver- mögen,<br />
Vermietung- und Verpachtung und sonstige Einkünfte nach § 22 EStG).<br />
Für alleinerziehende Berechtigte<br />
Mein Einkommen im Jahr vor der Geburt liegt…<br />
0 sicher nicht<br />
über einem zu<br />
versteuernden<br />
Einkommen von<br />
250.000 Euro.<br />
0 über einem zu<br />
versteuernden<br />
Einkommen von<br />
250.000 Euro.<br />
0 Der Steuerbescheid ist beigefügt.<br />
0 Ein Steuerbescheid liegt noch nicht vor.<br />
0 voraussichtlich<br />
im Bereich eines<br />
zu versteuernden<br />
Einkommens von<br />
250.000 Euro.<br />
Für Paargemeinschaften<br />
Unser Einkommen im Jahr vor der Geburt liegt…<br />
0 sicher nicht<br />
über einem zu<br />
versteuernden<br />
Einkommen von<br />
500.000 Euro.<br />
0 über einem zu<br />
versteuernden<br />
Einkommen von<br />
500.000 Euro.<br />
0 Steuerbescheid/e ist/sind beigefügt.<br />
0 Steuerbescheid/e liegt/liegen noch nicht vor.<br />
H i n w e i s e / A b s c h l i e ß e n d e E r k l ä r u n g e n<br />
0 voraussichtlich<br />
im Bereich eines zu<br />
versteuernden<br />
Einkommens von<br />
500.000 Euro.<br />
- Die von Ihnen erbetenen Angaben sind für die Entscheidung über Ihren <strong>Antrag</strong> erforderlich. Die Daten werden gemäß<br />
§ 67a Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) und den Vorschriften des <strong>Elterngeld</strong>gesetzes erhoben.<br />
- Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) alle für die Sachaufklärung erfo r-<br />
derlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen, andernfalls kann der Leistungsträger die Leistung<br />
nach § 66 SGB I ganz oder teilweise versagen.<br />
Ist <strong>Elterngeld</strong> wegen unrichtiger, unvollständiger, unterlassener oder verspäteter Angaben bzw. Mitteilungen zu Unrecht<br />
gewährt worden, wird der zu Unrecht erlangte Betrag zurückgefordert. In diesem Fall kann gemäß § 14 BEEG<br />
(Bußgeldvorschrift) in Verbindung mit § 60 SGB I ein Ordnungswidrigkeitsverfahren eingeleitet werden.<br />
Sie sind verpflichtet jegliche Änderungen der im <strong>Antrag</strong> angegebenen Verhältnisse unverzüglich der <strong>Elterngeld</strong>stelle<br />
mitzuteilen.<br />
Ich bin damit einverstanden, dass die <strong>Elterngeld</strong>kasse von meinem Arbeitgeber, meiner Krankenkasse, der Bundesagentur für<br />
Arbeit, vom Jugendamt, vom Finanzamt und ggf. von der Ausländerbehörde weitere Auskünfte einholt, soweit<br />
diese für die Entscheidung erforderlich sind. 0 ja 0 nein<br />
Es wird versichert, dass die vorstehenden Angaben sowie die Erklärung zum Einkommen richtig und vollständig sind und<br />
für das Kind, für das mit diesem <strong>Antrag</strong> <strong>Elterngeld</strong> begehrt wird, kein weiterer <strong>Antrag</strong> auf Zahlung von <strong>Elterngeld</strong> bei einer a n-<br />
deren Behörde für den gleichen Zeitraum gestellt wurde/wird.<br />
Hinweis: Die Partnerunterschrift ist notwendig. Es wird mit der Unterschrift der Festlegung der Bezugszeiträume zugestimmt<br />
und die Angabe zum Familieneinkommen bestätigt.<br />
Ort, Datum Unterschrif t <strong>Antrag</strong>steller/ -in Unterschrif t Partner/ -i n Unterschrift des gesetzlichen Vertreters oder Pflegers