Osteoporose - in Rheuma-World

rheuma.world.de

Osteoporose - in Rheuma-World

ZWECKVERBAND

KLINIKEN IM MÜHLENKREIS

KLINIKUM MINDEN KRANKENHAUS LÜBBECKE KRANKENHAUS RAHDEN

· ·

KLINIKUM MINDEN

Akademisches Lehrkrankenhaus der

Westfälischen Wilhelms-Universität Münster

Klinik für Rheumatologie und Physikalische Medizin

Chefarzt Prof. Dr. med. H.-J. Lakomek

REKO-Symposium 2001

Osteoporose – ein lösbares Problem der Volksgesundheit“

15. September 2oo1

In der aktuell begonnenen Dekade der Gelenk- und Muskelerkrankungen unterstützt die

Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Erforschung wie auch die Verbesserung der

Diagnostik und Therapie muskelo-skelettaler Erkrankungen. Hier nimmt die Osteoporose-

Krankheit einen wichtigen Platz aufgrund der großen Zahl Betroffener wie auch des Umfangs

der Krankheitsfolgen ein. Für die Osteoporose-Patienten gilt es, ihr Wissen über die

Osteoporose zu erweitern, um in enger Zusammenarbeit mit dem betreuenden Arzt die

eigenen vorbeugenden Maßnahmen umzusetzen und die medizinisch notwendige und

erfolgversprechende Therapie zu erhalten. Für die Ärzte wurden gerade in den letzten Jahren

wichtige Erkenntnisse zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose-Krankheit über

verschiedene Informationswege zur Verfügung gestellt.

Das Symposium zum Thema „Osteoporose – ein lösbares Problem der Volksgesundheit“ soll

den Teilnehmern praxisnah zur Wissenserweiterung nützlich sein, um noch erfolgreicher in

der Osteoporose-Krankheit zu bestehen, das heißt für den Patienten, möglichst Osteoporose-

Folgen wie Frakturen zu meiden, und für den Arzt, dankbare und zufriedene Patienten zu

betreuen, indem durch ihre Fachkompetenz das vorgenannte Ziel umgesetzt wird.

Prof.Dr.med. H.-J. Lakomek

Vorsitzender der

REKO Mitteldeutschland

H. Kemper-Völksen

Beisitzerin im Landesverband

Nordrhein-Westfalen des

Bundesverbandes für Osteoporose


Einleitung und Moderation

Prof. Dr. H.-J. Lakomek

Klinik für Rheumatologie und Physikalische Medizin,

Klinikum Minden

R E K O - S y m p o s i u m 2 0 0 1

Osteoporose - ein lösbares Problem

der Volksgesundheit

Osteoporose-Daten für Deutschland

• 5 Mio. Betroffene,

• Kosten: > 2 Mrd. DM jährlich

• Geschlechtsverteilung:

jede 3. Frau und jeder 6. Mann erkrankt

• jährlich 230.000 Knochenbrüche,

• davon 100.000 Schenkelhalsbrüche

R E K O - S y m p o s i u m 2 0 0 1

Osteoporose - ein lösbares Problem

der Volksgesundheit

K ommunikation

A rbeit

P erspektiven

Gesundheit ist I ndividualität

T atkraft

A lter

L ebensqualität


R E K O - S y m p o s i u m 2 0 0 1

Osteoporose - ein lösbares Problem

der Volksgesundheit

Alltägliche Risikofaktoren

K örperliche Ruhe

A lkohol- + Nikotinkonsum

P hosphatreiche Kost

Gesundheit ist I mmobilität

T rainingsmangel

A nlagebedingt (Vererbung)

L ebensstil

R E K O - S y m p o s i u m 2 0 0 1

Osteoporose - ein lösbares Problem

der Volksgesundheit

Spezielle Risikofaktoren

K ortikosteroide

A sthma bronchiale

P ostmenopause

Gesundheit ist I nsulinmangel

T estosteronmangel

A menorrhoe

L aktoseintoleranz


R E K O - S y m p o s i u m 2 0 0 1

Osteoporose - ein lösbares Problem

der Volksgesundheit

• Schmerzen

• Frakturen

Osteoporose-Folgen

• Abnahme der Lebensqualität

• Pflegebedürftigkeit / Invalidität

R E K O - S y m p o s i u m 2 0 0 1

Osteoporose - ein lösbares Problem

der Volksgesundheit

Gesundheit ist

Erkenntnisse

K ompetenz

A usreichende Bewegung

P ositive Krankheitsbewältigung

I mpulse für gesunde Lebensweise

T herapie-Optimierung

A ufbau des Knochens

L ebensqualität ↑


Erfolgreiche Säulen der

Osteoporose-Diagnostik

Dr. C. Jaspers

Klinik für Rheumatologie und Physikalische Medizin,

Klinikum Minden

Die Osteoporose ist eine der epidemiologisch häufigsten und folgenreichsten Erkrankungen.

Bis zu 40 % der postmenopausalen Frauen und bis zu 15 % der Männer erleiden mindestens

eine Fraktur mit z.T. gravierenden Folgen für den weiteren Lebenslauf. Chronische

Schmerzen und Verlust der Selbstbestimmung komplizieren den Verlauf.

Idealerweise sollte die Diagnose einer Osteoporose bereits vor Eintritt einer Fraktur gestellt

werden. Zunächst ist es erforderlich, das Osteoporose-Risiko anhand der zur Verfügung

stehenden Mittel abzuschätzen. Das „ABC“ der Osteoporose-Diagnostik umfasst:

Die Anamnese sollte folgendes erfassen:

>> Risikofaktoren

Familienanamnese für Osteoporose

Ernährungssituation, insbesondere bzgl. Calcium und Vitamin D

Umweltfaktoren wie fehlende Bewegung, Nikotin- und Alkoholabusus

Späte Menarche und frühe Menopause

Fehlende Gewichtszunahme im Laufe des Lebens

Heller Hauttyp

>> Hinweise auf sekundäre Osteoporosen

Hyperthyreose, primärer Hyperparathyreoidismus, Cushing-Syndrom

Malabsorptionssyndrome (Gastrektomie, M. Crohn, Pancreasinsuffizienz u.a.m.)

Entzündlich-rheumatische Erkrankungen

Medikamente

Asthma, COLD

Die Kombination verschiedener Risikofaktoren sollte Anlass zur weiteren Osteoporose-

Abklärung sein. Die Wichtigkeit der Ermittlung der Risikofaktoren wird deutlich beim

Vergleich von Patienten mit identischer Knochendichte; das zusätzliche Vorliegen von

Risikofaktoren bedeutet ein zusätzliches Frakturrisiko.

Der Befund der körperlichen Untersuchung gibt Hinweise auf eventuell stattgehabte

Frakturen:

Klopf- und Druckdolenz von Wirbelkörpern

Abnahme der Körpergröße im Verlauf

Zunehmende Kyphosierung der Wirbelsäule

Relative Überlänge der Extremitäten

Bauchfalten


Chemie: Die Laboruntersuchungen umfassen

>> Basisuntersuchungen zum Ausschluss anderweitiger Knochenerkrankungen:

BSG, Blutbild, Serum- und Urin-Calcium, Kreatinin, GPT, GGT, Serumelektrophorese,

Urinstatus, TSH basal

>> Ergänzende Untersuchungen bei Verdacht auf sekundäre Osteoporose-Formen:

Parathormon, 25-Hydroxyvitamin-D, Dexamethason-Kurztest, Gonadotropine,Testosteron,

H2-Atemtest, Immunelektrophorese

>> Knochenstoffwechselparameter

Unterschieden werden

a) Parameter der Knochensynthese wie knochenspezifische Alkalische Phosphatase oder

Osteocalcin

b) Parameter des Knochenabbaus wie Pyridinoline

Wenngleich der genaue Stellenwert dieser Methoden wissenschaftlich noch nicht definiert

ist, können diese Marker Hinweise geben auf :

a) Unterscheidung von Osteoporose mit hohem („high-turnover“) und solche mit niedrigem

(„low-turnover“) Knochenumsatz und die jeweils Erfolg versprechendste medikamentöse

Therapie (Hemmung des Knochenabbaus versus Stimulation des Knochenanbaus)

b) Erfassung von Patienten mit erhöhtem Osteoporose-Risiko (z.B. postmenopausal)

c) Überwachung und Steuerung der Therapie im Verlauf

Dichtemessung

Hinsichtlich der Knochendichtemessung wird auf den nachfolgenden Vortrag verwiesen.

Ergänzende Untersuchungen

Röntgen

Ziel der radiologischen Diagnostik ist:

- der Nachweis/Ausschluss einer Fraktur

- die Abgrenzung anderweitiger Ursachen von Knochenprozessen (z.B. Spondylodiszitis,

Metastasen)

Grenzen der konventionellen Bildgebung (Röntgenaufnahme):

- nur unzureichende Abschätzung einer verminderten Knochendichte

- oftmals kein ausreichend sicherer Nachweis von Frakturen, insbesondere des

Beckenringes und des Os sacrum

Fakultative Untersuchungen

Beckenkammbiopsie:

Die histologische Untersuchung des Knochens ermöglicht

- den Nachweis anderweitig nicht zu erfassender Erkrankungen (z.B. Mastozytose,

Plasmozytom, Vitamin-D-Mangel)

- die Differenzierung von High- und Low-turnover-Osteoporosen und damit eine Hilfe bei

der Festlegung der Therapie

- die Beurteilung der Mikroarchitektur ergibt Hinweise nicht nur auf die Quantität, sondern

auch auf die Qualität des Knochens

Knochenszintigramm

Das Szintigramm ermöglicht


- den Nachweis diverser Knochenprozesse mit hoher Sensitivität

- die Differenzierung frischer gegenüber alten Frakturen

Grenzen des Knochenszintigrammes:

- keine Diagnose des Knochenprozesses

- kein Nachweis von Osteolysen beim Plasmozytom

Ergänzend sind daher bei radiologisch und szintigraphisch nicht eindeutigen Prozessen die

Computertomographie oder die Kerspintomographie erforderlich.

Zusammenfassend stehen mit Anamnese, Befund, Labor- und bildgebenden

Untersuchungen sowie der Knochenbiopsie wichtige Säulen zur Abgrenzung der

Osteoporose von anderweitigen Knochenprozessen, zur Differenzierung von primären und

sekundären Osteoporosen wie auch zur Festlegung und Kontrolle der Therapie zur

Verfügung.


Zielgerichtete Knochendichtemessung:

Wer? Wie? Wann?

Dr. U. Heinken

Nuklearmedizinerin

Goslar

Die Osteoporose ist definiert als eine systemische Skeletterkrankung mit einer erniedrigten

Knochenmasse und einer Störung der Mikroarchitektur des Knochengewebes mit daraus

resultierender Erhöhung der Knochenbrüchigkeit und steigendem Frakturrisiko. Die

Stadieneinteilung der Osteoporose erfolgt laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) anhand

des Knochendichte-Messergebnisses oder der stattgehabten Fraktur.

- Der „Normalwert“ entspricht 30-Jährigen (± 1 Standardabweichung) = peak-bonemass

- Osteopenie (= zarte Knochen): -1 bis -2,5 Standardabweichungen

- Osteoporose: unter -2,5 Standardabweichungen

Als schwere oder manifeste Osteoporose gelten Patienten mit zusätzlicher Fraktur.

Die Messwerte werden als T-Score oder T-Wert im Messprotokoll angegeben. Der früher

verwandte Z-Wert stellte den Vergleich der gemessenen Knochendichte mit dem jeweiligen

Alterskollektiv dar.

Prozentangaben der Knochendichteminderung sind oft irreführend (Vergleich mit dem

Bestwert? Vergleich mit dem Alterskollektiv?) und sollten deshalb nicht mehr benutzt

werden.

Aus der Definition der Osteoporose durch die WHO ergibt sich demnach die Wichtigkeit und

Unerlässlichkeit der Knochendichtemessung. Darüber hinaus ist sie die einzige Methode, mit

der die Osteoporose-Krankheit frühzeitig (vor Auftreten der ersten Wirbelkörper-Fraktur)

erfasst werden kann.

Zielgerichtete Knochendichtemessung: Wer?

Um frühzeitig die Diagnose der Osteoporose zu stellen, das heißt vor Eintritt von Frakturen

und damit verbundenem fortgeschrittenen Krankheitsprozess, muss man rechtzeitig die

Risikofaktoren erfassen, wie zum Beispiel:

- positive Familienanamnese (Vererbung)

- Größenabnahme um mehr als 4 cm

- vorzeitiger Ausfall der weiblichen oder männlichen Hormonproduktion

- Frauen in der Postmenopause / Männer älter als 70 Jahre

- Ernährungsstörungen (Malabsorption, anhaltender Abführmittelgebrauch)

- Schilddrüsenüberfunktion, entzündliche Rheumaerkrankungen

- medikamentöse Therapien wie Cortison und Antiepileptika

- "ungesunder Lebensstil" wie Nikotin- und Alkoholabusus, einseitige calciumarme

Ernährung, wenig Bewegung, wenig Sonnenlicht usw.

Je mehr Risikofaktoren erfüllt sind, umso dringlicher sollte eine Knochendichtemessung

veranlasst werden.

Zielgerichtete Knochendichtemessung: Wie?


Die Osteodensitometrie ist seit über 20 Jahren im klinischen Einsatz. Die anfänglich primär

nuklearmedizinische Untersuchung mittels Gadolinium-Quelle wurde durch eine

Röntgeneinheit aufgrund der genaueren Messparameter abgelöst. Zurzeit werden zwei

Gerätetypen verwendet („Goldstandard“):

1. DXA (Doppelphotonenmessung): Messorte LWS und Schenkelhals,

Strahlenexposition


2. Besteht der Verdacht auf Vorliegen einer Osteoporose (auffälliger Röntgenbefund,

typisches Beschwerdebild, häufige Frakturen nach Minimaltrauma), so ist die Indikation

zur Knochendichtemessung gegeben, um das Ausmaß der Erkrankung abzuschätzen

und damit das therapeutische Vorgehen festzulegen.

3. Wird eine Prophylaxe/Osteoporose-Therapie eingeleitet, so sollte der Therapieeffekt

frühestens nach einem Jahr überprüft werden. Geringe Messschwankungen der Geräte

(1-2%) lassen eine Verlaufskontrolle frühestens nach Ablauf eines Jahres sinnvoll

erscheinen.

Schlusskommentar:

Seit dem 1. April 2000 werden die Kosten für die Knochendichtemessung für den

Kassenpatienten nur noch bei Vorliegen von Frakturen übernommen, das heißt die Kosten

der Untersuchung von ca. 50 bis 70 DM müssen ansonsten selbst getragen werden. Wie

auch in der Praxis ersichtlich, ist die Anzahl der Untersuchungen zurückgegangen, und es

werden vorwiegend Patienten mit manifester Osteoporose überwiesen. Hoffen wir einmal,

dass das Krankheitsbild Osteoporose in das Bewusstsein unserer Medizinpolitiker gelangt –

denn rechtzeitige Vorsorge ist immer noch viel preiswerter als die Therapie der schweren

Osteoporose!


Osteoporose unter Cortison-Therapie:

Ein abwendbares Schicksal

Dr. W. Demary

Rheumatologe

Hildesheim

Der Einsatz von Kortikosteroiden ist bei Menschen mit chronischen, nicht infektiösen

entzündlichen Systemerkrankungen wie Asthma bronchiale, chronischen

Lungenerkrankungen, chronisch-entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, entzündlichen

Darmerkrankungen sowie nach Organtransplantationen eine häufig eingesetzte und oftmals

nicht zu umgehende medikamentöse Behandlungsmaßnahme.

Nicht nur, dass die vorgenannten Krankheitsbilder an sich schon ein Risiko für die

Entwicklung einer Osteoporose darstellen, sondern die Kortikosteroid-Behandlung selbst gilt

gleichermaßen als Risikofaktor einer Osteoporose.

Mittlerweile stellt die Kortikosteroid-induzierte Osteoporose die häufigste Form der

sekundären Osteoporosen dar.

Die Bedeutung der Entwicklung einer Osteoporose unter erhöhter Cortison-Produktion wurde

bereits in der Erstbeschreibung des Cushing-Syndroms durch Harvey Cushing als wichtiges

Symptom dieses Krankheitsbildes erkannt.

Die Möglichkeit, bei bestimmten nicht infektiösen chronisch-entzündlichen Erkrankungen die

Kortikosteroid-Dosis zu reduzieren beziehungsweise eine Cortison-freie entzündungshemmende

Therapie durchzuführen, sind bei vielen Erkrankten beschränkt.

Denn in frühen Erkrankungsphasen oder im Krankheitsschub mit hoher

Entzündungsaktivität, wie zum Beispiel bei der chronischen Polyarthritis sowie den

chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, ist eine niedrig oder moderat dosierte

Kortikosteroid-Behandlung häufig nicht ausreichend.

Sowohl eine hohe Entzündungsaktivität einer entzündlichen Systemerkrankung wie auch

einer eine hohe Kortikoid-Dosis bedingen deutliche Knochenmasseverluste bereits innerhalb

weniger Monate.

Die Entwicklung einer Osteoporose unter längerfristiger Kortikosteriod-Gabe sowie deren

mögliche fatale Folge-Erkrankungen stellt glücklicherweise heute ein abwendbares Schicksal

dar.

Der frühzeitige Einsatz kortikoidfreier, lang wirksamer entzündungshemmender Therapien

(Immunsuppressiva) zum Beispiele bei der chronischen Polyarthritis ermöglicht es,

Kortikosteroide einzusparen. Mit dem gleichzeitigen Einsatz anti-osteoporotischer

Medikamente kann die Entwicklung einer Osteoporose verhindert beziehungsweise deren

Entwicklung zumindest verzögert werden.

Der frühzeitige Einsatz von Calcium und Vitamin D sowie der modernen anti-resorptiv

wirkenden Bisphosphonate, gegebenenfalls auch der anti-resorptiv wirkenden Hormonersatztherapien,

bietet gute Chancen, einer Osteoporose-Entwicklung entgegenzuwirken.

Hervorzuheben sind hier die Bisphosphonate der neuen Generation, welche, belegt durch

umfangreiche Studien, zeigen konnten, dass Frakturen im Bereich der Wirbelsäule und der


Schenkelhälse unter einer anhaltenden Kortikosteroid-Behandlung durchaus verhindert

beziehungsweise deren Entwicklung verzögert werden können.

Die ebenfalls in der Behandlung der Osteoporose eingesetzten Fluoride und das Calcitonin

zeigten in der Prophylaxe und Behandlung der Kortikosteroid-induzierten Osteoporose leider

keine vergleichbar günstigen Ergebnisse und stellen somit keine Therapie der ersten Wahl

dar.

Die Bedeutung der frühzeitigen und adäquaten Behandlung einer Kortikoid-induzierten

Osteoporose beziehungsweise die Vorbeugung einer Verschlechterung einer präformierten

postmenopausalen Osteoporose bei einer steroidbedürftigen entzündlich-rheumatischen

Erkrankung soll an einem Beispiel verdeutlicht werden:

Eine nun 75-jährige asthenische und eher kleine Patientin entwickelte 1989 eine chronische

Polyarthritis, die 1994 erstdiagnostiziert wurde. Es erfolgte inital eine Behandlung mit 5 mg

Prednisolon pro Tag und wurde durch eine Behandlung mit Methotrexat (10 mg pro Woche)

intensiviert. Hierunter kam es zu einer vollständigen Rückbildung der klinisch und humoral

fassbaren Entzündungsaktivität bei chronischer Polyarthritis.

Aufgrund des deutlichen Osteoporose-Risikoprofils, das sich auf das Lebensalter, die

postmenopausale Hormonsituation, den asthenischen Habitus, die aktive entzündlichrheumatische

Erkrankung und die vorbestehende Steroidtherapie gründete, erfolgte 1994

eine Knochendichtemessung mittels QCT, in deren Rahmen sich eine deutliche

Knochenmasseminderung ergab.

In den darauf folgenden 5 Jahren erfolgte keine fach-rheumatologische Mitbehandlung. Die

Therapie mit Prednisolon wurde fortgeführt und die mit Methotrexat ausgesetzt. Ein Bericht

aus einer orthopädischen Klinik vom Oktober 1996 berichtete über eine frische Fraktur des

12. BWK. Die anti-osteoporotische Behandlung setzte sich aus Ossin 2 x 1 Tbl., Calcium 500

mg 1 x 1 Tbl. pro Tag sowie Karil 1 x 1 Ampulle subkutan alle 2 Tage zusammen.

Im Rahmen einer Wiedervorstellung 1999 zeigte sich eine hohe klinisch und humoral

fassbare Entzündungsaktivität unter einer Prednisolon-Tagesdosis von 7,5 mg. Eine

entzündungshemmende Langzeittherapie bestand nicht. Die anti-osteoporotische

Behandlung bestand aus der täglichen Gabe von 1 Tbl. Ossin. Anhand der radiologischen

Diagnostik ergab sich der Nachweis multipler Wirbelkörper-Sinterungen im Bereich der BWS

und LWS.

An diesem Beispiel kann gezeigt werden, dass unter einer Kortikosteroid-Langzeittherapie

und hoher Entzündungsaktivität einer immunologischen Erkrankung (Beispiel: chronische

Polyarthritis) sowie weiterer Risikofaktoren sich innerhalb weniger Jahre multiple Frakturen

im Bereich der Wirbelsäule entwickeln können. Eine reine Fluorid-Therapie war hierbei nicht

ausreichend. Es ist zu vermuten, dass unter einer konsequenten Entzündungshemmung und

Steroid-Reduktion zusammen mit einer Bisphosphonat-Therapie dieser Verlauf zu

verhindern gewesen wäre.

Dieses Beispiel verdeutlicht aber auch, dass in der Regel nicht nur ein Risikofaktor, sondern

mehrere dazu führen, dass sich ein ungünstiger Verlauf einer Osteoporose-Erkrankung

entwickelt.


Moderne Hormonersatztherapie bei Osteoporose

Dr. K. Greven

Gynäkologe

Hannover

Bereits Jahre vor der Menopause führt der zunehmende Östrogenmangel zu einem

kontinuierlichen Knochenverlust. Ohne Hormonersatz verliert jede Frau nach der Menopause

jährlich 1 – 4% Knochenmasse. Bei langfristiger Anwendung von Östrogenen kann die

Inzidenz für Hüftfrakturen, Wirbel- und Unterarmbrüche um etwa 50% gesenkt werden. Die

größten Effekte werden an der Wirbelsäule erzielt: Innerhalb von 2 Jahren

Hormonersatztherapie (HRT) sind Zuwächse von bis zu 10% an der LWS und bis zu 4% am

Schenkelhals zu erzielen. Die Frau in der Menopause steht daher vor der weitreichenden

Entscheidung, ob sie den Östrogenmangel ausgleichen und damit – neben anderen

Vorteilen – eine effektive Osteoporose-Prophylaxe erzielen will.

Der Wirkungsmechanismus des Östrogens am Knochen ist komplex und umfasst mehrere

Angriffspunkte:

• Hemmung der Osteoklastenaktivität

• Stimulierung der Kollagensynthese in den Osteoblasten

• Förderung der gastrointestinalen Calciumresorption

• Stimulierung der Calcitoninausschüttung

• Beeinflussung der Sekretion des Parathormons

• Verbesserung zentralnervöser Funktionen, dadurch Verringerung der Fallneigung

• Verbesserung der Durchblutung des Knochens

Die gebräuchlichsten Östrogen-Präparate leiten sich von der Estran-Ringstruktur ab; die

konjugierten Östrogene werden aus dem Urin schwangerer Stuten gewonnen. Diese

Östrogene stehen zur Verhütung und Therapie des Knochenabbaus zur Verfügung und

werden oral, intramuskulär oder transdermal angewendet. Als effektive Tagesdosen werden

empfohlen:

Östrogen Applikation effektive Tagesdosis

Estradiol oral,mikronisiert 2 mg

transdermal

0,05-0,1 mg

Gel

1 mg

Estradiolvalerat oral 2 mg

Konjugierte Östrogene

0,625 mg.

Bei perimenopausalen Frauen wird die zyklische Behandlung empfohlen, bei

postmenopausalen Frauen – wenn also keine Blutung mehr gewünscht wird – die

kombinierte, kontinuierliche Einnahme.

Die Hormonersatztherapie sollte möglichst kombiniert mit zyklischer oder kombinierter Gabe

von Gestagenen erfolgen. Eine Östrogen-Gestagen-Kombination soll aber der alleinigen

Gabe von Östrogenen nicht überlegen sein. Nach der klinischen Erfahrung ist auch das

subjektive Nebenwirkungsspektrum der Gestagene nicht unerheblich und weist große

individuelle Variationen auf.

Folgende Frauen sollen zusätzlich Gestagene (Progesteron) erhalten:


• Frauen mit intaktem Uterus

• Frauen mit sehr niedriger Knochendichte, wegen des anabolen Effektes

von Progesteron

Gebräuchliche Gestagene: empfohlene Tagesdosen, Partialwirkungen

Gestagen Tagesdos.mg androgen antiandrogen glucocorticoid antimineralocorticoid

Progesteron 200 (+) (+) +

MPA 5-10 (+) (+)

Didrogesteron 10 (+)

Medrogeston 5 (+)

Chlormandinonacetat

2 + +

Cyproteronacetat 1 + (+)

NETA 0,7-1 +

Levonorgestrel 0,15-0,25 +

Dienogest 2 +

Vor Verordnung einer Hormonersatztherapie gilt aus gynäkologischer Sicht folgendes

Vorgehen:

• Sorgfältige Abschätzung des Brustkrebsrisikos ( Familienanamnese,

Brustuntersuchung, Mammographie)

• Aufklärung der Patientin über Vor- und Nachteile der Hormongaben

• Austestung einer möglichst niedrigen, aber noch effektiven

Östrogendosis

zusätzliche Zufuhr von täglich 1000 mg Calcium und 1000 IE Vitamin D

in den ersten Monaten Beobachtung hinsichtlich auftretender

Nebenwirkungen

• halbjährliche, gynäkologische Untersuchung mit 1-bis 2-jährlicher

Mammographie

• im zweiten Jahr Entscheidung, ob die Hormonersatztherapie allein ausreicht

• nach 5 Jahren Entscheidung, ob zur Reduzierung des Brustkrebsrisikos

ausschließlich auf ein Bisphosphonat oder Raloxifen/Tibolon umgestellt werden soll

Dauer der Behandlung

Die Dauer der Östrogen-Therapie ist eine individuelle Entscheidung jeder Frau. Zur effektiven

Verhütung einer Osteoporose wird mindestens eine Dauer von 5 bis 15 Jahren empfohlen,

wenn möglich lebenslang. Je länger die Therapie, desto länger der Knochenschutz. Auch

nach einem Alter von 75 Jahren kann noch mit einer Hormonersatztherapie begonnen

werden, wenn sie einschleichend, kombiniert erfolgt. Sobald die Hormonersatztherapie

gestoppt wird, beginnt wieder der Knochenabbau. Der Ausgangszustand der Knochendichte

wird 4 Jahre nach Absetzen der Hormonersatztherapie wieder erreicht.

Compliance

Viele postmenopausale Frauen lehnen die Östrogen-Substitution ab, wie Umfragen ergaben:

• Nur 15% der Frauen, die von einer Östrogen-Einnahme profitieren würden,

nehmen es tatsächlich


• Nur 50-70% der verschriebenen Östrogen-Präparate werden auch tatsächlich

eingenommen

• Nur 20% der Frauen, die eine Therapie mit Östrogen-Präparaten begonnen haben,

nehmen sie länger als 5 Jahre

Die Ursache für diese schlechte Compliance liegt nur zum Teil in einer rein emotionalen

Ablehnung der Östrogen-Substitution durch die Frau. Häufig wird den Frauen durch das

Umfeld und auch durch den behandelnden Arzt davon abgeraten. Als Argumente werden

Nebenwirkungen aufgeführt wie

• auftretende Blutungen

• Gewichtszunahme

• Brustschmerzen

• erhöhtes Brustkrebsrisiko

• Thromboseneigung

Besonders dringlich ist vor der Hormonersatztherapie-Verordnung eine intensive und offene

Aufklärung über den Zusammenhang mit Brustkrebs. Ein Gremium führender Gynäkologen

(„Zürcher Gesprächskreis“) hat gerade mitgeteilt, dass, wenn 1000 Frauen 10 Jahre lang eine

postmenopausale Östrogen-Therapie bekommen, 6 zusätzliche Brustkrebsfälle auftreten, dies

sei ein ähnlich großes Risiko, als wenn junge Mädchen 2 Jahre früher ihre erste Regel

bekämen, dafür gäbe es 60 Herzinfarkte weniger und bei den substituierten Frauen keine

Osteoporose.

Als Kontraindikationen einer Hormonersatztherapie gelten:

• Unklare vaginale Blutungen

• Lungenembolie

• durchgemachte Brustkrebserkrankung ( in den ersten 5 Jahren )

• chronische und akute Lebererkrankungen

• schwere Hypertriglyceridämie

• Otosklerose

• malignes Melanom

Pflanzliche Östrogene (Phytoöstrogene), wie sie beispielsweise in der Sojabohne vorkommen

(„Isoflavone und Lignane“), sind tausendmal schwächer wirksam als Östrogene und haben

deshalb keinen Einfluss als Hormonersatztherapie bei Osteoporose.

„SERMs“ – oder auf der Suche nach maßgeschneiderten Östrogenen:

In den letzten Jahren werden immer mehr östrogenartige Substanzen eingesetzt, dabei

handelt es sich um solche, die noch einige Wirkungen des Östrogens haben, nicht aber

dessen Nebenwirkungen, oder aber selbst keine Hormone sind, sondern erst im Körper in

solche umgewandelt werden.

Die genaue Bezeichnung ist „Östrogen-Rezeptor-Agonisten/Antagonisten, im Amerikanischen

werden sie deshalb „Selective Estrogen Receptor Modulators“ („SERMs“) genannt.

Vertreter dieser Arzneimittel sind

• Tamoxifen

• Raloxifen


• Tibolon

Raloxifen kann beispielsweise die Östrogenrezeptoren an Uterus und Mamma ausschalten,

sodass es unter dieser Therapie nicht zu einer Stimulierung der Brust und zu uterinen

Blutungen kommt, hat aber eine positive Wirkung auf Knochen und Fettstoffwechsel, es

halbiert das Risiko für das Erstauftreten einer Wirbelkörperfraktur (MORE-Studie). Das Risiko,

an einem Brustkrebs zu erkranken, nimmt unter Raloxifen deutlich ab (54-74%). Damit

eröffnen sich neue Ansätze zur Osteoporose-Prophylaxe und -Therapie bei Frauen, ohne die

manchmal lästigen Nebenwirkungen eines Hormonersatzes in Kauf nehmen zu müssen.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat sich des Themas Osteoporose-Therapie und -

Prävention angenommen und Richtlinien festgelegt:

Danach soll die Therapie der Osteoporose durchgeführt werden unter „Verwendung von

Medikamenten, deren Wirksamkeit in publizierten, randomisierten, kontrollierten doppelblind

und prospektiv durchgeführten Studien zur Therapie der postmenopausalen Osteoporose

bewiesen ist“.

Diese Richtlinien entsprechen in ihrer Auswahl den Kriterien der evidenzbasierten Medizin.

Bisher gibt es für zahlreiche in der Osteoporose-Therapie eingesetzte Medikamente solche

höchstrangige Studienformen nicht, dies gilt auch und besonders für die

Hormonersatztherapie.

Für die Zukunft gilt es also evidenzbasierte Daten bezüglich Therapiebeginn, -dauer, und -

dosis zu erheben, um auch zukünftig den Stellenwert der Hormonersatztherapie in der

Therapie der Osteoporose zu sichern.


Evidence Based Medicine: Wo nützen Bisphosphonate

in der Osteoporose-Therapie ?

Dr. W. Spieler

Rheumatologe

Zerbst

Die folgende Übersicht soll neben einer Zusammenfassung der therapeutischen Optionen

insbesondere die überblicksmäßige Darstellung der Datenlage zu klinischen Therapiestudien

der Osteoporose zum Mittelpunkt haben.

Das Ziel der Osteoporose-wirksamen Behandlung ist selbstverständlich die Verhinderung

der Fraktur. Somit gesehen stellt die Therapie der Osteoporose im eigentlichen Sinne eine

präventive Maßnahme dar. Bei der Betrachtung der Ergebnisse zugrunde liegender

randomisierter klinischer Studien zeigt sich allerdings, dass die Qualität der Sicherheit einer

Aussage zur Senkung des Frakturrisikos sehr unterschiedlich sein kann.

Zunächst eine Zusammenstellung der verfügbaren, in Deutschland zugelassenen

Osteoporose-Therapeutika:

Grundsätzlich zu nennen sind die Calcium- und Vitamin D-Supplementationen, eine „Basis“

einer jeden Osteoporose-Therapie. Weiter verfügbar sind die Östrogen-Substitution, die

Fluoride, Calcitonine, aktive Vitamin D-Metaboliten, Bisphosphonate unterschiedlicher

Generationen sowie die so genannten SERMs – „selektive Östrogenrezeptorenmodulatoren“.

Bei der Darstellung der Wirkmechanismen dieser oben angegebenen Therapieformen

werden völlig unterschiedliche Angriffspunkte deutlich. Es wird verständlich, dass es für den

osteologisch interessierten Kollegen zunächst nicht unbedingt offensichtlich ist, welcher

Therapieform er sich zuwenden sollte. In dieser Situation kommen die Möglichkeiten der

Evidence Based Medicine zum Tragen. Auf der Grundlage der hier zu formulierenden

Forderungen nach Qualität und Aussageumfang von klinischen Therapiestudien ergeben

sich Hinweise für die zu treffende Therapieentscheidung.

Forderungen im Studiendesign:

- randomisiert

- doppelblind

- kontrolliert

- prospektiv

Ziel einer jeden Osteoporose-Studie muss die Aussage zur Senkung des Frakturrisikos sein.

Weitere Informationen zur Stoffwechselsituation des Knochens wie labor-chemische

Parameter, Knochendichtemesswerte sind weitere Eckpunkte dieser Studie. Natürlich finden

auch die klinische Beurteilung durch den Prüfarzt und die subjektive Beurteilung durch den

Patienten Eingang in das Studienprotokoll. Bedingt durch die Notwendigkeit der statistischen

Auswertbarkeit muss die Studie einen bestimmten Patientenumfang beinhalten, dies birgt

natürlich auch einen erheblichen finanziellen Aufwand.


Schon die Durchführung einer mittelgroßen Studie kostet zwischen 5 und 10 Millionen US

Dollar. Daraus erklärt sich, warum Hersteller von Pharmaka Studien dieses Umfanges für

Medikamente, die keinen Patentschutz mehr besitzen oder deren Patentschutz in

absehbarer Zeit auslaufen wird, nicht mehr tätigen.

Es ist der zurzeit geführten Diskussion um eine evidence-basierte Medizin zu danken, dass

bei den Therapieentscheidungen häufiger die Frage nach dem Vorliegen von

entsprechenden Studien gestellt wird und dadurch indirekt die Herstellerfirmen veranlasst

werden, auch unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten in bestimmten Situationen die

Durchführung solcher Studien zu veranlassen.

Im Folgenden die Darstellung der jeweilig zu den Osteoporose-Therapeutika vorliegenden

Studien mit dem Zielpunkt der Senkung der Frakturrate.

Calcium

Studien-Autoren: Chevalley et al., Recker et al.

Keine signifikante Senkung der Wirbelkörper-Frakturrate bei unterschiedlichen Ergebnissen

der Studien.

Keine Aussage über Schenkelhals-Frakturrate.

Vitamin D3, Calcium + Vitamin D3

Studien-Autoren: Lips et al., Chapuy et al.

Keine Aussage über Wirbelkörper-Frakturrate.

Unterschiedliche Aussagen über Schenkelhals-Frakturrate.

Calcitriol

Studien-Autoren: Aloia et al., Gallagher et al., Ott et al., Falch et al., Tilyard et al.

Keine signifikante Senkung der Wirbelkörper-Frakturrate.

Fluoride

Studien-Autoren: Riggs et al., Meunier et al., Kleerekoper et al., Reginster et al.

Keine signifikante Senkung der Wirbelkörper-Frakturrate.

Keien signifikante Senkung der Schenkelhals-Frakturrate.

Oestrogen-Substitution

Studien-Autoren: Lufkin et al., Recker et al.

Keine signifikante Senkung der Wirbelkörper-Frakturrate.

Keine Aussage zur Schenkelhals-Frakturrate.

SERMs (selektive Oestrogenrezeptorenmodulatoren)

Raloxifen

Studien-Autoren: Ettinger et al.

Signifikante Senkung der Wirbelkörper-Frakturrate.

Nicht signifikante Senkung der Schenkelhals-Frakturrate.

Bisphosphonate:


Alendronat

Studien-Autoren: Liberman et al., Bone et al., Black et al., Cummings et al., Pols et al.

Signifikante Senkung der Wirbelkörper-Frakturrate.

Signifikante Senkung der Schenkelhals-Frakturrate.

Etidronat

Studien-Autoren: Watts et al., (Harris)

Nicht signifikante Senkung der Wirbelkörper-Frakturrate.

Keine Aussagen zur Schenkelhals-Frakturrate.

Risedronat

Studien-Autoren: Reginster et al., Miller et al., Mc Clung et al., Geusens et al., Harris et al.

Signifikante Senkung der Wirbelkörper-Frakturrate.

Signifikante Senkung der Schenkelhals-Frakturrate.

In der Zusammenfassung liegen uns gesicherte Daten zur Beeinflussung der Wirbelkörper-

Frakturrate und der Reduktion der peripheren Frakturen zum Alendronat und Risedronat vor,

weiterhin Aussagen zur Beeinflussung der Wirbelkörper-Frakturrate beim Raloxifen, hier

jedoch keine Aussage zur Beeinflussung der peripheren Frakturrate beziehungsweise keine

Beeinflussung der peripheren Frakturrate. Unsicher ist die Datenlage zur Beeinflussung der

Wirbelkörper-Frakturen beim Etidronat, bei den Fluoriden, den Vitamin-D-Metaboliten, hier

auch keine Aussagen zur Beeinflussung der peripheren Frakturrate. Unsichere Datenlage

bei der Östrogen-Substitution im Zusammenhang mit der Beeinflussung der Wirbelkörper-

Frakturrate und der Frakturrate von peripheren Frakturen.


Osteoporose-Management:

Neue erfolgreiche Wege

PD Dr. K. Abendroth

Rheumatologe

Jena

Als chronische Erkrankung des Halte- und Bewegungssystems des Menschen stellt die

Osteoporose an die Ärzte vieler Fachrichtungen spezielle Ansprüche in Diagnostik und

Therapie.

Diagnostik-Struktur (-leitlinie)

Mit Dokumentationshilfen für die Praxis (entwickelt für Sachsen & Thüringen) und mit dem

Minimaldatensatz Osteoporose (für ganz Deutschland) sind gute Vorgaben für die

diagnostische Qualitätssicherung erarbeitet worden und stehen jedem Arzt zur Verfügung.

Erste Erfahrungen aus der Analyse von mehr als 2.000 Datensätzen mit diesen

Dokumentationsvorgaben werden vorgetragen. Es ergeben sich daraus zum Teil deutliche

Unterschiede in der praktischen Umsetzung trotz vorgegebenem Fragen- bzw.

Befundspiegel. An Beispielen werden besondere diagnostische Widersprüche zwischen den

einzelnen Qualitätszirkeln in Deutschland dargestellt:

1. Risiko-Analyse:

Hier bestehen nicht berechtigte Unterschiede bei der Beantwortung einzelner Fragen des

Osteoporose-Risikoprofils zwischen den Angaben der Patienten und denen des Arztes. Es

erweist sich, dass der aktive Anteil des Patienten ebenso notwendig ist wie der des Arztes.

An Beispielen zur Frakturanamnese und der Einschätzung der individuellen Mobilität werden

diese Unterschiede besonders deutlich.

2. Klinischer Befund:

Offenbar werden einfache klinische Zeichen nicht immer mit dem gleichen Maß beurteilt

(beispielhaft dargestellt am Befund Rundrücken versus Wirbelfraktur).

3. Röntgenbefund:

Bei der Röntgendiagnostik erfolgt nicht durchgehend die vorgegebene einheitliche

morphometrische Analyse der Wirbelkörper-Deformierungen. Es werden unscharfe, verbale

Beschreibungen von „typischen Osteoporose-Zeichen“ bevorzugt. Hier sind sichere Normen

zur Vergleichbarkeit sowohl bei individuellen Verlaufskontrollen als auch bei der

interindividuellen Therapieerfolgsbeurteilung besser zu etablieren. Die Röntgendiagnostik ist

hier gefordert.

4. Densitometrie:

Die densitometrische Diagnosefindung mit der Orientierung an dem niedrigsten Messwert

eines Wirbelkörpers bereitet immer dann Schwierigkeiten, wenn die Densitometrie-Anbieter

nur einen Summenwert für alle gemessenen LWK an den Behandler übermitteln (dies ist

besonders häufig bei der QCT-Messung der Fall).

5. Diagnosefindung:

Hier erfolgt in hohem Maße die Orientierung am Densitometriebefund. In Einzelfällen trägt

aber auch der Röntgenbefund „andere typische Osteoporose-Zeichen“ bei normalen

Dichtewerten allein die Diagnose. Hier fehlt in der Regel der Versuch, den zu den anderen

Befunden nicht passenden Dichtewert mit einer anderen densitometrischen Methode

beziehungsweise an anderen Messorten zu kontrollieren.


6. Therapieentscheidung:

Die Eigenständigkeit der Röntgendiagnose besonders aus dem wenig definierten

Röntgenbefund „andere typische Osteoporose-Zeichen“ in der Therapiegestaltung, der auch

ohne und gegen den Densitometriebefund als Therapieindikation angenommen wird, ist als

Therapieindikation besonders zu hinterfragen! Gibt es eine Osteoporose-Therapie auch ohne

entsprechenden Knochendichtebefund?

Diese bereits als fertige Programme in der Praxis nutzbaren Dokumentationen orientieren

sich am Osteoporose-Risiko und der Osteoporose-Symptomatik.

Die Bestimmung des individuellen Frakturrisikos fehlt aber noch in der vorliegenden

Dokumentation. Dabei spielen neben der Knochendichte vor allem Stürze, deren Ursachen

und deren Mechanismen eine entscheidende Rolle. Kein Knochenbruch der Gliedmaßen

ohne Sturz. Es werden für die REKO ausgearbeitete einfache und praxisrelevante

Untersuchungen zur groben Bestimmung des individuellen Sturzrisikos zur Diskussion

gestellt.

Therapie

In den vorliegenden Dokumentationen zur Therapie der Osteoporose wurden nach freier

Wahl der Ärzte alle eingesetzten Medikamente registriert. Dabei ist durchaus die

Konzentration auf „ebm“-gesicherte Therapien erkennbar.

Für eine zielsichere Therapieverlaufskontrolle sind die vorliegenden Dokumentationsbögen

nicht ausreichend geeignet. Versagt die Densitometrie in der Verlaufskontrolle, ist ein

objektiver Therapienachweis nur schwer zu führen.

Deshalb werden wir gemeinsam eine Palette von therapeutischen Zielkriterien für die

Osteoporose formulieren müssen. Diese Zielkriterien sind dann für jeden Therapieabschnitt

zu fixieren und für jeden Patienten individuell zu dokumentieren. Es gibt immer mehrere

Zielkriterien, die möglichst mit dem Patienten besprochen und vereinbart werden sollten.

Von den Regionalen Expertenkreisen in Deutschland werden dazu vorgeschlagen:

• Erstes Ziel ist Frakturprävention (dazu exakte Bestandsanalyse anamnestisch und

röntgenologisch / morphometrisch)

• Linderung der Beschwerden (definieren, welche Beschwerden sind als Behandlungsziel

bei der Osteoporose-Therapie einzuordnen und welche nicht!)

• Stabilisierung oder Erhöhung der Knochendichte um .....%

• Verminderung / Normalisierung der Knochenumbauaktivität (anhand welcher

Laborparameter)

• Steigerung der Mobilität und der Vigilanz als individueller Therapiebeitrag des

Patienten mit möglichst messbaren beziehungsweise gut beurteilbaren Zielkriterien.

Dabei bewusste Umsetzung von Übungen zur Senkung des Frakturrisikos – Teile des

Tinetti-Testes als therapeutische Zielkriterien (z.B. Aufstehtest, Tandemstand,

Tandemgang, etc.) einschließlich der Steigerung der Muskelkraft und der Koordination.

• Schließlich ist die Rolle der einzelnen Medikamente in diesem Therapie-Prozess zu

definieren, die Einnahmebedingungen sind zu besprechen und zu kontrollieren.

• Der Zeitraum der therapeutischen Gesamtintervention und

• Kontrollintervalle sind festzulegen einschließlich einer längerfristigen Zielstellung und

der Option der Änderung der Interventionsrichtung (erst Abbauhemmung/

Frakturprävention danach Aufbaustimulation oder Interventionspause – wie lange – und


Beobachtung der Dynamik des chronischen Prozesses).

Von der Gesundheitspolitik wird besonders für die chronischen Erkrankungen jetzt der

Begriff des „Disease-Management“ in den Vordergrund gestellt. Darunter sind auch die hier

geschilderten einheitlichen diagnostischen und therapeutischen Bemühungen in einem

Zeitrahmen zu sehen. Wie wird in der ärztlichen Praxis mit der Osteoporose umgegangen

beziehungsweise umzugehen sein, welche Ressourcen sind zwingend zu nutzen und welche

sind nicht notwendig? Was kostet das alles? Diese Überlegungen könnten auch zu einer Art

DRGs für die Praxis führen. Durch unsere gemeinsamen Bemühungen um eine

standardisierte Qualität in Diagnostik und Therapie könnten wir der Gesundheitspolitik

helfen, einen gemeinsamen Rahmen zu finden, der auch die Vorstellungen der ärztlichen

Praxis, also auch Ihre eigenen, einschließt – Mitmachen im eigenen Interesse lohnt sich!

Weitere Magazine dieses Users
Ähnliche Magazine