Zahnersatz-Die Versorgungslücke - Salus BKK

Herzlichen Willkommen zum Webinar
Thema Zahnersatz
Anja Schmitt – Mitarbeiterin Team Zahnersatz
Holger Lindemann – Vertriebsleiter Regional (II)

Agenda
Zahnersatz:
• Gesetzliche Grundlagen
• Bonusregelung / Befundbezogener Zuschuss
• Verschiedene Versorgungsformen/ Verblendgrenze
• Gutachter Verfahren
• Wunschleistungen / Zahnersatz im Ausland
• Beispiele / Zusatzversicherung / Re-Invest
Kieferorthopädische Behandlung:
• Grundsätzliches über KFO
• Gutachterverfahren
• Entscheidung über Behandlungsmethoden
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Gesetzliche Grundlagen
§§ 55 und 56 SGB V
• Leistungsanspruch
• Festsetzung der Regelversorgung
§ 12 SGB V
• Wirtschaftlichkeitsgebot (Leistungen müssen ausreichen,
zweckmäßig und wirtschaftlich sein, dürfen das Maß des
Notwendigen nicht überschreiten)
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Bonusregelung -
Befundbezogener Zuschuss
Kassen bezuschussen nicht die tatsächliche Versorgung, sondern befundbezogen.
Beispiel: 5 fehlende Zähne in einem Kiefer, praktisch festsitzende Versorgung
(Brücke) möglich; Bezuschussung = herausnehmbare Versorgung
Bonusregelung:
+ 20% bei 5 Jahre Nachweis der Vorsorge vor Beginn der Behandlung
+ 30% bei 10 Jahren Nachweis der Vorsorge vor Beginn der Behandlung
Härtefälle: Doppelter Festzuschuss möglich
Nachweispflicht:
• Erwachsene einmal jährlich; Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren
halbjährlich
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Verschiedene Versorgungsformen/
Verblendgrenze
Versorgungsformen
• Regelversorgung = tatsächlich bezuschusste Versorgung
• gleichartige Versorgung = über das notwendige Maß hinaus (z.B.
Vollverblendung)
• andersartige Versorgung = Implantat statt Prothese
Verblendgrenzen:
• im Oberkiefer von der Mitte aus gezählt bis jeweils zum 5. Zahn, im Unterkiefer
sogar nur bis zum 4. Zahn
• in der GKV definierte Sichtbereich der Zähne
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Beispiel
Regelversorgung:
Zuschuss
Salus BKK
Abrechnung:
Kronenversorgung:
Zuschuss Salus BKK:
348,78 Euro
184,67 Euro
Versorgungslücke Versicherter: 164,11 Euro
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Beispiel
gleichartige Versorgung:
Abrechnung:
Zuschuss
Salus BKK
Kronenversorgung mit Verblendung:
Zuschuss Salus BKK:
Versorgungslücke Versicherter:
640,42 Euro
184,67 Euro
455,75 Euro
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Beispiel
andersartige Versorgung (I)
Abrechnung:
Zuschuss
Salus BKK
Implantat Versorgung:
Zuschuss Salus BKK:
Versorgungslücke:
zzgl:
Gesamtversorgungslücke:
779,56 Euro
436,08 Euro
342,76 Euro
532,32 Euro
875,08 Euro
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Beispiel
andersartige Versorgung:
Abrechnung:
Zuschuss
Salus BKK
Implantat Versorgung:
Zuschuss Salus BKK:
Versorgungslücke:
zzgl:
Gesamtversorgungslücke:
779,56 Euro
436,08 Euro
342,76 Euro
532,32 Euro
875,08 Euro
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Beispiel andersartige
Versorgung
Abrechnung:
Zuschuss
Salus BKK
Gesamtabrechnung :
Zuschuss Salus BKK:
1631,32 Euro
822,67 Euro
Versorgungslücke Versicherter: 809,26 Euro
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Beispiel andersartige
Versorgung
Abrechnung:
Zuschuss
Salus BKK
Gesamtabrechnung :
Zuschuss Salus BKK:
2227,00 Euro
390,47 Euro
Versorgungslücke Versicherter:1836,53 Euro
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Gutachter Verfahren
• Krankenkasse hat grundsätzlich das Recht einen Gutachter einzuschalten
• häufig bei: umfangreichen Zahnersatz
Gesamtplanung fehlt
bei sehr häufig beantragten Zahnersatz
• Krankenkassen zahlen das Gutachten
• Mitwirkungspflicht des Versicherten
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Wunschleistungen
Eigenleistung der Versicherten
• Vollverblendungen bei Zahnersatz
• Implantate und Begleitleistungen
• Laserbehandlungen
• Professionelle Zahnreinigung
• Kunststofffüllungen
• Wurzelbehandlungen
• DVT (Digitale Volumentomographie) bei Weisheitszähnen oder Implantaten
• Narkose
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Zahnersatz im Ausland
• im europäischen Ausland grundsätzlich möglich
• setzt vorherige Beantragung voraus (Gutachten vorbehalten)
• Vorleistung des Versicherten
• Bei Mängel – keine Unterstützung durch Krankenkasse in BRD
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Zahnzusatzversicherung
Refinanzierung
Bonusprogramm der Salus BKK:
• einfach und Smart
• Krebsvorsorge (Frauen ab 20 Lj./Männer ab 45. Lj)
• Check-Up 35
• Zahnvorsorge
• Impfstatus aktuell
• Nachweis über bestehende Zusatzversicherung
• 150 Euro Zuschuss zur Zusatzversicherung
• 35 Euro für familienversicherte Kinder extra
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Kieferorthopädische Behandlung
• Kieferorthopädische Indikationsgruppen 1 - 5; ab 3 zahlt die Krankenkasse
• Überprüfung durch Gutachter möglich
• private Zusatzleistungen keine Kassenleistung (weiße Brackets, Versiegelung,
PZR)
• bei Erwachsenen nur bei schweren Kieferfehlstellungen und als
Kombibehandlung mit OP als Kassenleistung möglich
• Erstattung: 80 Prozent der Kassenleistung, sowie 20 % nach erfolgreichem
Abschluss (ab 2. Kind 90%)
• Kassenwechsel bei laufender Behandlung möglich
zu beachten: Kasse bei Abschluss der Behandlung übernimmt komplette
Erstattung
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Entscheidung über Behandlungsmethoden
liegen bei Kieferorthopäden
• Einstufung über KIG übernimmt der Kieferorthopäde und nicht die Kasse,
somit liegt die Verantwortung beim Behandler!
• Zweite Meinung immer möglich
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Die Salus BKK überzeugt mit starken Leistungen und ausgezeichnetem Service.
Alle Infos unter www.salus-bkk.de/auszeichnung.