7.2 Renoparenchymatöse Hypertonie - Schattauer

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130 7 Sekundäre Hypertonieformen 3. Aus Alter und Serumkreatinin wird nach der Modification-of-Diet-in-Renal-Disease(MDRD)-Formel (Levey et al. 1999a) die GFR berechnet: Kreatinin-Clearance [ml/min]=186 × Kreatinin [Serum] –1,154 × Alter –0,203 (× 0,742 bei Frauen) Tab. 7-8 Einteilung der Nierenfunktion. Grad Kreatinin-Clearance (ml/min) 1 > 90 normale Nierenfunktion 2 60–89 leicht erniedrigte Nierenfunktion 3 30–59 moderat erniedrigte Nierenfunktion 4 15–29 schwer erniedrigte Nierenfunktion 5 < 15 Nierenversagen Jede der Methoden hat jedoch Fehlerquellen. Wird der Sammelurin inkomplett gesammelt, so wird die GFR zu niedrig kalkuliert. Gleiches gilt auch, wenn der Sammelurin nicht gut durchgemischt wird, bevor eine Probe davon ins Labor geschickt wird. Bei den Formeln nach Cockcroft und Gault (1976) sowie der MDRD-Formel (Levey et al. 1999a) sind vor allem bei einer GFR > 60 ml/min starke Abweichungen zu nuklearmedizinisch gemessenen Clearances beschrieben. Es gelingt trotzdem eine wesentlich bessere Abschätzung der Nierenfunktion als mit der alleinigen Bestimmung der Serumkreatininwerte. Die MDRD-Formel ist jedoch nur bei Probanden zwischen 18 und 70 Jahren evaluiert. Bei älteren Patienten sind Abweichungen möglich. Hier sollte eher die Formel nach Cockcroft und Gault eingesetzt werden, die bei Probanden zwischen 18 und 92 Jahren evaluiert ist. Der Nachteil dieser Formel ist jedoch, dass immer ein Körpergewicht erforderlich ist. Die GFR nach MDRD wird hingegen von vielen Labors inzwischen automatisch mit angegeben, da Alter und Serumkreatinin zur Bestimmung ausreichen. Die Nierenfunktion wird nach der gemessenen Kreatinin-Clearance in 5 Grade eingeteilt (Tab. 7-8). Ultraschall Im Frühstadium vieler Nierenerkrankungen findet sich ein komplett unauffälliger Ultraschallbefund der Nieren. Bei akuten Nierenerkrankungen ist oftmals die Parenchym- Pyelon-Grenze verwaschen und das Parenchym wirkt geschwollen. Auch Erkrankungen mit ausgeprägter Proteinurie können ein vermehrt echogenes geschwollenes Parenchym zeigen (z. B. diabetische Nephropathie, Myelomniere, Amyloidose). Bei chronischem Verlauf und zunehmender Schädigung der Nieren wird der Parenchymsaum schmaler, echogener und die Nierengröße schrumpft. Dies hilft vor allem bei der Abschätzung, ob eine eingeschränkte Nierenfunktion Ausdruck eines akuten Krankheitsgeschehens oder Folge einer chronischen Erkrankung mit langjährigem Verlauf ist. Nierenbiopsie Aus der Zusammenschau der nicht invasiv erhobenen Befunde muss dann von einem nephrologisch erfahrenen Arzt entschieden werden, ob eine Nierenbiopsie indiziert ist. Nur durch die histologische Begutachtung gelingt die sichere Zuordnung zu einer Nierenerkrankung. Therapieindikation und Ausmaß des noch möglichen Therapieerfolges lassen sich aus dem Ausmaß der histologischen Veränderungen absehen. Die Nierenbiopsie sollte von einem erfahrenen Nephrologen durchgeführt werden. Mit modernen ultraschallgesteuerten Verfahren ist die Nierenbiopsie ein relativ risikoarmer
7.2 Renoparenchymatöse Hypertonie 131 Eingriff. Wichtig ist, dass Medikamente, die mit dem Gerinnungssystem interferieren, rechtzeitig pausiert werden (z. B. Acetylsalicylsäure, NSAR, Ticlopidin, Clopidogrel). Bei unklarem Krankheitsbild sollte im Zweifelsfall die Indikation zur Biopsie eher großzügig gestellt werden. Therapie und Prognose Die spezifische Therapie der glomerulären oder tubulären Nierenerkrankungen sollte sich nach den Empfehlungen nationaler oder internationaler Fachgesellschaften richten; eine ausführliche Darstellung würde den Rahmen überschreiten. Darüber hinaus gibt es jedoch Maßnahmen, die Allgemeingültigkeit haben. Diese betreffen vor allem eine konsequente Blutdruckeinstellung, aber auch eine Salzrestriktion (max. Natrium 2,4 g/d). Die angestrebten Zielwerte liegen bei einem Blutdruck von möglichst 120/80 mmHg, da das Risiko einer Progredienz der Niereninsuffizienz mit der Blutdruckeinstellung korreliert (Abb. 7-12). Einzelheiten der Blutdrucktherapie sind im Kapitel 8.4 Nierenerkrankungen nachzulesen. Durch eine konsequente Blutdruckeinstellung kann auch die Proteinurie gesenkt werden. Von Diabetikern ist wiederum bekannt, dass die kumulative Inzidenz für das Erreichen einer terminalen Niereninsuffizienz innerhalb von drei Jahren auch vom Ausmaß der Proteinurie abhängt. Neben der regelmäßigen Blutdruckkontrolle sollten daher auch die Proteinurie und die Nierenfunktion überwacht werden. Eine Eiweißrestriktion auf ca. 0,8 g/kg KG gilt bei Nierenerkrankungen mit entsprechender Proteinurie ebenfalls als allgemein anerkannte Therapiemaßnahme. Inwieweit eine darüber hinausgehende Eiweißrestriktion einen zusätzlichen Effekt hat, ist nach wie vor sehr umstritten. Schließlich sollte der betroffene Patient sein Gewicht normalisieren. Fazit für die Praxis Im Rahmen einer Hochdruckabklärung sollte ein renoparenchymatöser Hochdruck bei einer Nierenerkrankung immer mit ausgeschlossen werden. Hierzu reicht die alleinige Bestimmung des Serumkreatinins nicht aus. Neben der Bestimmung der Kreatinin-Clearance sollten zumindest die Eiweißausscheidung im 24-Stunden-Urin und ein Urinsediment untersucht werden. Abb. 7-12 Relatives Risiko (logarithmisch) einer Verdopplung des Ausgangskreatinins bzw. des Erreichens einer terminalen Niereninsuffizienz, aufgetragen gegen den erreichten systolischen Blutdruck (nach Ravera et al. 2006). relatives Risiko (nat. log) 1,6 1,2 0,8 0,4 0 –0,4 –0,8 –1,2 0 180 systolischer Blutdruck (mmHg)
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