0,27 MB - Skandia Lebensversicherung AG

Per Fax: 030/31007-2600 oder 030/31007-2602
Versicherungs-Nr.:
Versicherungsnehmer:
Skandia Lebensversicherung AG
Postfach 21 01 50
Name, Vorname bzw. Firma
Geburtsdatum
Versicherte Person:
(wenn abweichend zum Versicherungsnehmer)
Name, Vorname
Geburtsdatum
Identifizierung nach dem Geldwäschegesetz
Bitte vollständig in Blockschrift ausfüllen
A. Identifizierung des Versicherungsnehmers
Folgende drei Möglichkeiten der Identifizierung des Versicherungsnehmers bestehen:
(bitte gewählte Möglichkeit ankreuzen)
1. Identifizierung durch Erteilung einer SEPA-Einzugermächtigung
Der Versicherungsnehmer erteilt der Skandia Lebensversicherung AG eine SEPA-Einzugsermächtigung von seinem Konto bei
einem Kreditinstitut, das seinen Sitz in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union hat.
Hierfür wird das entsprechende Formular „SEPA-Lastschriftmandat für wiederkehrende Abbuchungen“ beigefügt.
2. Identifizierung durch den Vermittler
Zur Identifizierung sind folgende Angaben des Versicherungsnehmers zu erheben:
Nachname
Vorname
Geburtsort Geburtsdatum Staatsangehörigkeit
Straße/Haus-Nr. PLZ Wohnort
Die Identitätsüberprüfung erfolgte unter Anwesenheit des Versicherungsnehmers und Vorlage eines gültigen Originalausweises
durch den Vermittler. In diesem Zusammenhang sind durch den Vermittler folgende Ausweisdaten festzuhalten:
Ausweisart (z.B. Personalausweis, Reisepass) Ausweis-Nr. Ausstellende Behörde
PDF 4002 F0 11/2013
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Versicherungs-Nr.:
3. Identifizierung durch Einreichung einer Ausweiskopie
Der Skandia Lebensversicherung AG wird eine Kopie des gültigen Personalausweises oder Reisepasses des
Versicherungsnehmers eingereicht und die Beitragszahlung erfolgt unmittelbar von einem Konto des Versicherungsnehmers bei
einem Kreditinstitut, das seinen Sitz in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union hat.
B. Identifizierung des wirtschaftlichen Eigentümers
Erfolgen der Vertragsschluss/die Vertragsänderung und damit zusammenhängende Zahlungen auf eigene Veranlassung?
Ja, erfolgt auf eigene Veranlassung
Nein, erfolgt auf Veranlassung folgender zu identifizierender Person:
Ort, Datum
Unterschrift des/der Versicherungsnehmer/in
Wenn der Vertragsschluss/die Vertragsänderung und damit zusammenhängende Zahlungen nicht auf eigene Veranlassung
erfolgen, bestehen folgende zwei Möglichkeiten der Identifizierung des wirtschaftlichen Eigentümers:
(bitte gewählte Möglichkeit ankreuzen)
1. Identifizierung durch den Vermittler
Zur Identifizierung sind folgende Angaben des wirtschaftlichen Eigentümers zu erheben:
Nachname
Vorname
Straße/Haus-Nr. PLZ Wohnort
Die Identitätsüberprüfung erfolgt unter Anwesenheit des wirtschaftlichen Eigentümers und unter Vorlage eines gültigen
Originalausweises durch den zuständigen Vermittler. In diesem Zusammenhang sind durch den Vermittler folgende Ausweisdaten
festzuhalten:
Ausweisart (z.B. Personalausweis, Reisepass) Ausweis-Nr. Ausstellende Behörde
Die Identitätsüberprüfung der Person, auf deren Veranlassung hin der Vertragsschluss/die Vertragsänderung und damit zusammenhängende
Zahlungen vorgenommen werden, erfolgte unter der Anwesenheit der zu identifizierenden Person unter Vorlage eines
gültigen Originalausweises durch den Vermittler.
2. Identifizierung durch Einreichung einer Ausweiskopie
Der Skandia Lebensversicherung AG wird eine Kopie des gültigen Personalausweises oder Reisepasses des wirtschaftlichen
Eigentümers eingereicht.
Vermittlerangaben
Die Angaben zum Vermittler und seine Unterschrift sind dann erforderlich, wenn die Identitätsüberprüfung des
Versicherungsnehmers und ggf. des abweichenden wirtschaftlichen Eigentümers durch den Vermittler stattgefunden hat.
Stempel und Unterschrift des/der Vermittlers/in
Büro-/Vermittlernummer
Telefon
PDF 4002 F0 11/2013
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Per Fax: 030/31007-2600 oder 030/31007-2602
Versicherungs-Nr.:
Versicherungsnehmer:
Skandia Lebensversicherung AG
Postfach 21 01 50
Name, Vorname bzw. Firma
Geburtsdatum
Versicherte Person:
(wenn abweichend zum Versicherungsnehmer)
Name, Vorname
Geburtsdatum
SEPA-Lastschriftmandat für wiederkehrende Abbuchungen
Bitte vollständig in Blockschrift ausfüllen
Ich ermächtige die Skandia Lebensversicherung AG (Gläubiger-ID DE),
Zahlungen von meinem u.g. Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein u.g.
Kreditinstitut an, die von der Skandia Lebensversicherung AG auf mein Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
Angaben zum Kontoinhaber:
Name, Vorname bzw. Firma
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
SEPA-Lastschrift:
__ __ __ __ __ __ __ __ | __ __ __
BIC meines Kreditinstituts
D E __ __ | __ __ __ __ | __ __ __ __ | __ __ __ __ | __ __ __ __ | __ __
IBAN meines Kreditinstituts
Name meines Kreditinstituts
__ __ . __ __ . 2 0__ __
Die Bankverbindung ist ab sofort gültig, sofern an dieser Stelle kein Termin vorgegeben wird.
Änderung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen bzgl. der dort noch nicht geregelten Vorabankündigung von SEPA-Lastschriftabbuchungen:
Für die Beitragszahlung ist grundsätzlich das SEPA-Lastschriftverfahren vorgesehen. Wir ziehen die Beiträge bei Fälligkeit von dem uns angegebenen Konto ein. Wir
informieren Sie vor dem ersten SEPA-Lastschriftenabruf sowie bei Änderungen von Betrag und/oder Abbuchungstermin. Diese Vorankündigung erfolgt spätestens 5
Kalendertage vor dem vereinbarten Abbuchungstermin. Ihre Beiträge können Sie jedoch auch auf unser Konto überweisen. Andere Zahlungsarten sind ausgeschlossen (z.B.
Scheck und Barzahlung).
PDF 4030 FO 09/2013
Ort, Datum und Unterschrift des Kontoinhabers