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Newsletter Chirurgie Orthopädie 1/2012 - Spital Oberengadin

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Kader- und Fachärzte<br />

NEWSLETTER<br />

KLINIK CHIRURGIE-ORTHOPÄDIE DES SPITAL OBERENGADIN 1/<strong>2012</strong><br />

Liebe Kolleginnen und Kollegen,<br />

Der neuste <strong>Newsletter</strong> der Klinik <strong>Chirurgie</strong>-Orthopädie hat etwas auf sich warten lassen. Grund<br />

ist das verzögerte Eintreffen des Jahresberichtes der SwissNOSO mit den Resultaten postoperativer<br />

Wundinfektionen, den wir Ihnen nicht vorenthalten wollten, dürfen wir doch mit Stolz<br />

auf sehr gute Ergebnisse im viszeralchirurgischen Bereich zurückblicken. OP-Standardisierung<br />

und die konsequente Anwendung laparoskopischer Operationstechniken finden ihre Legitimation<br />

in einer sehr guten Qualität, die in diesem Bericht nun erstmals in der Schweiz auch mit<br />

konkreten Zahlen belegt ist. Im weiteren berichten wir Ihnen über Neuigkeiten aus dem<br />

Notfallzentrum und wie wir Patienten vor Leistenbruchoperationen informieren. Auf vielfältigen<br />

Wunsch fassen wir einige Gedanken zur Osteosynthesematerialentfernung zusammen, ein<br />

häufiger Eingriff, zu dem Sie sicher oft in Ihrer Praxis von Ihren Patienten befragt werden. Ich<br />

wünsche Ihnen eine kurzweilige Lektüre, Anregungen und Kritik nehmen wir wie immer gerne<br />

entgegen um unsere Dienstleistung stetig zu verbessern.<br />

Dr. Duri Gianom,<br />

Viszeral- und Unfallchirurgie,<br />

+41 (0)81 851 85 64<br />

Dr. Michel Conti,<br />

Viszeral- und Unfallchirurgie,<br />

+41 (0)81 851 85 67<br />

Dr. Alex Staubli<br />

Orthopädie,<br />

+41 (0)81 851 85 15<br />

PD Dr. Martin Majewski,<br />

Orthopädie und Unfallchirurgie<br />

+41 (0)81 851 87 88<br />

Frau Dr. Doris Eis,<br />

Oberärztin Notfallzentrum<br />

+41 (0)81 851 80 32<br />

Dr. Mario Rampa, Urologie<br />

Dr. Daniel Fanconi,<br />

Dr. Edmund Hofer,<br />

ORL<br />

Dr. Katrin Hagen,<br />

Handchirurgie<br />

AssistenzärzteInnen<br />

Wundambulatorium zertifiziert<br />

Das von Dr. Michel Conti im Jahre 2006<br />

initiierte und seither, zusammen mit Frau<br />

Stefania Siegrist (Wundexpertin SAfW), mit<br />

viel Freude und Engagement getragene<br />

Projekt „Wundambulatorium“, erreichte im<br />

November 2011 einen weiteren Meilenstein<br />

durch die offizielle Anerkennung durch die<br />

Swiss Association for Wound Care SAfW.<br />

Das SOE ist das 1. <strong>Spital</strong> im Kanton mit<br />

dieser Auszeichnung.<br />

Ziel des Wundambulatorium ist es, angesichts<br />

der zunehmenden Zahl an chronischen,<br />

therapieresistenten Wunden,<br />

Ihnen als Zuweiser und der Bevölkerung in<br />

Südbünden ein auf Evidenz beruhendes<br />

Beratungs- und Therapieangebot zu bieten.<br />

Anmeldungen nehmen entgegen das<br />

Chirurgische Sekretariat oder Frau Siegrist<br />

(Telefon + 41 (0)81 851 88 20.<br />

Notfallzentrum <strong>Spital</strong> <strong>Oberengadin</strong> -<br />

Neuigkeiten<br />

Frau Dr. Doris Eis hat Ihre<br />

Tätigkeit am SOE als Leiterin<br />

des<br />

Notfallzentrums in Oberarztfunktion<br />

am 1.12.2011 angetreten.<br />

Frau Eis ist Fachärztin<br />

für Innere Medizin und besitzt<br />

als Zusatzqualifikation den<br />

„Master of Science in Infectious<br />

Diseases“. Ihr fachliches Rüstzeug<br />

erwarb sich Frau Eis u.a.<br />

auf der Intensivmedizin der<br />

Uniklinik Magdeburg, der Notaufnahme<br />

der Uniklinik Benjamin Franklin in<br />

Berlin und zuletzt am Accident & Emergency<br />

Departement des Queen Elizabeth Hospital in<br />

London. Wir freuen uns auf die Zusammenarbeit.<br />

Dr. Duri Gianom ist seit November 2011 Träger<br />

des Fähigkeitsausweis für Klinische Notfallmedizin.<br />

Damit verfügt das SOE, zusammen<br />

mit Dr. Donat Marugg, über zwei Kaderärzte<br />

mit diesem Titel, der den Trägern besondere<br />

Kenntnisse auf dem Gebiet der Notfallmedizin<br />

bescheinigt.<br />

Frau Denise Höbenreich und Frau Federica Balzer<br />

absolvieren zur Zeit das Nachdiplomstudium<br />

in Notfallpflege an der Z-INA am Unispital<br />

Zürich. Somit verfügt in Zukunft die Mehrheit<br />

der im Notfallzentrum arbeitenden Pflegefachfrauen<br />

über diese wichtige Zusatzausbildung.<br />

Frau Meta Thalmann hat die Zusatzausbildung<br />

SVEB 1 (Erwachsenenbildnerin) abgeschlossen.<br />

Diese Ausbildung ist Voraussetzung damit in<br />

Zukunft das Nachdiplomstudium Notfallpflege<br />

am Notfallzentrum des SOE absolviert werden<br />

kann. Wir gratulieren herzlich. Berufsbegleitende<br />

Ausbildungen erfordern vom Einzelnen<br />

jeweils ein grosses Engagement und<br />

Selbstmotivation, was neben der Arbeit im<br />

regen Alltag des Notfallzentrums nicht selbstverständlich<br />

ist.<br />

Frau Dr. Salome Weiss,<br />

Frau Dr. Nadina Stoffel,<br />

Frau Dr. Christiane Förster,<br />

Frau Dr. Minako Wittlin<br />

Herr Dr. Pascal Gerhard,<br />

Herr Dr. Stefan Popp,<br />

Frau Dr. Katinka Wetzel (ab<br />

1.7.<strong>2012</strong>)<br />

Sekretariat<br />

Frau Elisabeth Valko (Leiterin)<br />

Frau Ines Frei,<br />

Frau Tina Herger,<br />

Frau Rita Melcher,<br />

Frau Irene Schneider<br />

Zentrale Sprechstundenanmeldung:<br />

+41 (0)81 851 85 68<br />

+41 (0)81 851 85 69<br />

Sekretariat geöffnet Werktags<br />

von 08.00 Uhr – 12.00 Uhr,<br />

13.30 Uhr – 17.30 Uhr (18.00<br />

Uhr in der Saison)<br />

Zentrales Fax für Dokumente<br />

an die Klinik<br />

<strong>Chirurgie</strong>-Orthopädie<br />

und das Institut für<br />

Anästhesie<br />

+41 (0)81 851 85 18<br />

Zentrales E-Mail für Dokumente<br />

an die Klinik<br />

<strong>Chirurgie</strong>-Orthopädie<br />

und das Institut für<br />

Anästhesie<br />

chirurgie@spital.net<br />

Dringliche und notfallmässige<br />

Zuweisungen:<br />

Jourarzt<br />

+41 (0)81 851 80 07<br />

24-h Notfalldienst<br />

© D. Gianom, April <strong>2012</strong>


Operationen – kurz und bündig:<br />

Osteosynthesematerialentfernung (OSME)<br />

Einleitung Die OSME ist keineswegs ein banaler<br />

Eingriff. Die OP birgt ein nicht unerhebliches<br />

Komplikationenspektrum. Vor dem<br />

Hintergrund, dass die vorhandenen Osteosynthesematerialien<br />

(OSM) sehr gut vertragen<br />

werden, soll eine differenzierte Indikationsstellung<br />

zur OSME erfolgen. Vor der OSME<br />

soll intensiv die Beschwerdeursache gesucht<br />

werden, nicht immer ist das OSM verantwortlich.<br />

Fragen rund um die OSME sind häufig.<br />

Die folgenden Gedanken, für Sie als unsere<br />

Zuweiser gedacht, gelten für Erwachsene. Bei<br />

Kindern gilt, dass das OSM dann entfernt wird,<br />

wenn die Fraktur konsolidiert ist.<br />

Indikation für die OSME Das OSM ist ein<br />

temporärer Kraftträger. Die OSME erfolgt, wenn<br />

der Frakturspalt verschwunden ist und die<br />

Kortikalis sich wieder als kompaktes Band<br />

abzeichnet.<br />

Abbildung: Radiologischer Heilungsverlauf am<br />

Beispiel einer Klavikulafraktur.<br />

Ab diesem Moment ist das OSM eigentlich nur<br />

noch ein Fremdkörper. Die Knochenheilung<br />

dauert 3 - 18 Monaten, ist stark von Frakturlokalisation/Frakturtyp<br />

abhängig. Die Indikation<br />

zur OSME leitet sich jedoch nicht nur von dem<br />

Ausmass der knöchernen Heilung und dem<br />

Faktor Zeit nach dem operativen Eingriff ab.<br />

Metallurgische Aspekte: OSM bestehen aus<br />

Titan oder Stahl. Titan ist im Gewebe inert,<br />

Gewebereaktionen höchstens durch<br />

mechanische Irritation, Allergien sind nicht<br />

bekannt. Titan-OSM zeichnen sich aus durch<br />

eine gute Osteointegration. Dieser an sich<br />

positive Effekt kann andererseits die OSME<br />

deutlich erschweren, wenn Schrauben, Platten<br />

oder Marknägel von umgebendem Knochengewebe<br />

befreit werden müssen. Bei Stahl- und<br />

Titan-OSM tritt in Abhängigkeit der Liegezeit<br />

Korrosion an der Kontaktstelle zwischen Platte<br />

und Schraube auf. Reaktionsprodukte der<br />

Korrosion, Oxyde und Hydroxide führen zu<br />

einer Metallionenfreisetzung im Körper. Diese<br />

Reaktion manifestiert sich intraoperativ durch<br />

eine schwarzbraune Verfärbung des periimplantären<br />

Gewebes. Die aus Stahl-OSM<br />

losgelösten Nickel und Chrom erreichen zwar<br />

sehr geringe Gewebekonzentrationen, können<br />

aber eine klinische Relevanz haben, da die<br />

beiden Elemente zu den häufigsten Auslösern<br />

von Kontaktallergien zählen. Klinische Zeichen<br />

einer OSM-Unverträglichkeiten sind lokale<br />

Ekzeme, Wundheilungsstörungen, Urtikaria<br />

oder Schwellungen.<br />

Interferenz zwischen OSM und Knochen: OSM<br />

führen zu Strukturveränderungen im Knochen.<br />

Vor allem bei der klassischen Plattenosteosynthese.<br />

Es entsteht ein unnatürliches<br />

Bone remodelling mit lokaler Osteopenie<br />

plattennahe und es kann zu Sollbruchstellen an<br />

den Implantaträndern kommen.<br />

Die neuen winkelstabilen OSM, die bewusst die<br />

plattennahe Kortikalis schonen, verringern<br />

diesen Nachteil der klassischen Plattenosteosynthese.<br />

Räumliche Aspekte: An der Peripherie der<br />

Extremitäten mit dünnem Weichteilmantel<br />

stören OSM und behindern bzw. verdrängen die<br />

umgebenden Weichteile (Sehnen, Bänder,<br />

Gelenkskapsel). Adhäsionen zwischen den<br />

Gleitschichten, bursaähnliche<br />

I<br />

Reizerscheinungen<br />

und Behinderung des Gelenkspiels sind<br />

die Folge. Ein Nachteil der neuen winkelstabilen<br />

OSM ist die, für eine sichere Verbindung<br />

zwischen Schrauben und Platte notwendige,<br />

stärkere Plattendicke. Diese Platten, tragen<br />

unter der Haut auf und müssen deshalb meist<br />

nach der Knochenheilung entfernt werden.<br />

Subjektive Aspekte: Viele Patienten empfinden<br />

OSM als subjektiven Fremdkörper der sich<br />

störend auf Körpergefühl/ psychisches Wohlbefinden<br />

auswirkt. Für viele Patienten ist die<br />

Traumaverabeitung erst mit der OSME abgeschlossen.<br />

An der unteren Extremität führt<br />

die OSM-bedingte Rigidität des Knochens zu<br />

belastungsabhängigen Beschwerden. Gewisse<br />

Sportarten wie Joggen können erst wieder ausgeführt<br />

werden wenn durch die OSME die<br />

Elastizität des Knochens wiederhergestellt ist.<br />

Absolute Indikationen zur OSME<br />

• OSM-Bruch: Gebrochene OSM sind oft<br />

Hinweis auf eine gestörte Frakturheilung, so<br />

dass sich in diesen Situationen im Rahmen<br />

einer Reosteosynthese eine OSME<br />

aufdrängt.<br />

• Kirschnerdrähte: Können im Körper<br />

wandern.<br />

• Spätinfektionen: Hier ist die OSME Teil der<br />

Behandlungsstrategie.<br />

Zeitliche Richtwerte zur OSME:<br />

• Klavikula 12 Monate<br />

• Humeruskopf (Platte) 12 Monate<br />

• Humerusschaft (Platte) belassen<br />

• Humerus distal (Platte) 12 Monate<br />

• Unterarm (Platte) 24 Monate<br />

• Distaler Radius (Platte) 6 – 12 Monate<br />

• Distaler Radius (Spickdrähte) 6 Wochen<br />

• Metacarpalia und Phalangen (Spickdrähte)<br />

6 – 8 Wochen<br />

• Metacarpalia und Phalangen (Platten)<br />

4 – 6 Monate<br />

• Schenkelhalsfraktur (Schrauben) 12 Monate<br />

• Pertrochantäre Femurfraktur (ITN, DHS)<br />

12 – 18 Monate<br />

• Femurschaft (Platte/Nagel) 24 – 36 Monate<br />

• Patella 6 – 12 Monate<br />

• Tibiakopf (Platte) 12 – 18 Monate<br />

• Tibiaschaft (Platte/Nagel) 18 – 24 Monate<br />

• Pilon tibial (Platte) 6 - 12 Monate<br />

• Malleolarfraktur 6 – 12 Monate<br />

• Malleolarfraktur (Stellschraube) 6 Wochen<br />

Kontraindikationen für eine OSME Reizlos<br />

liegende, beschwerdefrei eingeheilte<br />

Einzelschrauben, unabhängig vom Metalltyp.<br />

Sehr tief liegende Implantate - Entfernung mit<br />

einem unverhältnismässigen technischen<br />

Aufwand oder Risiko verbunden.<br />

Ältere Patienten mit eingeschränkter<br />

Lebenserwartung – Der Knochen erreicht bei<br />

diesen Patienten oft seine ursprüngliche<br />

Festigkeit nicht mehr zurück.<br />

Humerusschaft und proximaler Radius - Gefahr<br />

der Verletzung des Nervus radialis.<br />

Patientenaufklärung und Planung der<br />

OSME<br />

• Vor der OSME aktuelles Röntgenbild .<br />

• Hinweis auf das mögliche Verbleiben von<br />

Restmetall (Schraubenbruch)<br />

• Hinweis auf das neuerliche, unter<br />

Umständen grössere Operationstrauma<br />

• Komplikationen: Allgemeine<br />

Komplikationen, Nervenverletzungen,<br />

revisionsbedürftige<br />

Hä-matome,<br />

Infektionen, Refrakturen.<br />

• Präoperative Dokumentation der peripheren<br />

Sensibilität, Durchblutung und Bewegungsumfang<br />

.<br />

• Bei allfälligen neurologischen Problemen<br />

vorgängige fachärztliche neurologische<br />

Beurteilung.<br />

• Zurückhaltung mit Versprechen, dass nach<br />

OSME Beschwerdefreiheit besteht.<br />

Besonders bei Gelenkfrakturen kann Anteil<br />

einer posttraumatischen Arthrose oft erst<br />

post festum beurteilt werden.<br />

• Studium des ursprünglichen OP-Berichts.<br />

Idealerweise nennt der Erstoperateur Beziehung<br />

des Implantates zu wichtigen<br />

Strukturen (Nerven, Sehnen, Gefässe) und<br />

die genaue Spezifikation des verwendeten<br />

OSM (Metalltyp, Name des OSM,<br />

Hersteller).<br />

• Operateur muss sich bezüglich des OSM im<br />

Klaren sein und das entsprechende Material<br />

im OP verfügbar sein.<br />

• Für Problemfälle empfiehlt sich das<br />

Vorhalten eines speziellen Extraktionsset.<br />

Probleme bei der OSME<br />

• Verletzungen des N. radialis bei OSME von<br />

Humerusschaftplatten,<br />

• Verletzung des ramus profundus N. radialis<br />

bei OSME von proximalen Radiusplatten<br />

• Verletzung des ramus superficialis N.<br />

radialis bei OSME von Kirschnerdrähten am<br />

distalen Radius.<br />

• Nervus medianus ist gefährdet bei OSME<br />

von palmaren distalen Radiusplatten.<br />

• Verletzung des ramus superficialis des<br />

Nervus peronaeus bei OSME von Platten an<br />

der distalen Fibula häufig.<br />

• Winkelstabile OSM: Gelegentlich haben wir<br />

Schwierigkeiten, einzelne Schrauben aus<br />

der Verbindung zur Platte zu lösen. Dieses<br />

Phänomen beruht auf einer plastischen<br />

Deformierung des Metalls. Durch konsequentes<br />

Verwenden eines Drehmomentbegrenzers<br />

bei der Erstoperation kann die<br />

übermässige Kraftanwendung beim Eindrehen<br />

der Schrauben und damit die<br />

plastische Deformierung vermieden werden.<br />

Technik und Nachbehandlung<br />

• Als Zugang wird meist der gleiche gewählt<br />

wie bei erster Operation.<br />

• Narbe muss oft nur partiell eröffnet werden.<br />

Subcutan liegende Schrauben werden durch<br />

Stichinzisionen entfernt.<br />

• Überall, wo zwischen Haut und Implantat<br />

empfindliche Weichteile wie Sehnen und<br />

Nervenäste verletzt werden können, ist<br />

dieses Vorgehen jedoch nicht statthaft, hier<br />

muss die gesamte Narbe eröffnet werden,<br />

manchmal wegen Vernarbung sogar<br />

Schnitt-erweiterungen notwendig.<br />

• Die komplette Entfernung des Materials<br />

muss radiologisch bestätigt werden<br />

(intraoperatives BV-Bild oder<br />

postoperatives Röntgen).<br />

• Nach OSME an den Röhrenknochen soll für<br />

3 Monate eine stärkere Belastung (z.B. Skifahren)<br />

vermieden werden, um eine Remodelling<br />

des Knochens zu gewährleisten.


Personelles<br />

Frau Dr. Salome Weiss, Assistenzärztin, hat im Rahmen unseres Netzwerkes mit dem Inselspital Bern am 1.12.2011<br />

bei uns Ihre Medizinische Laufbahn begonnen.<br />

Am 1. Februar <strong>2012</strong> hat Frau Elisabeth Valko als neue Chefarztsekretärin und Leiterin des<br />

Sekretariates ihren Dienst angetreten. Frau Valko hat langjährige Erfahrung im Gesundheitswesen<br />

und hat über mehrere Jahre in leitender Funktion gearbeitet.<br />

Beiden neuen Mitarbeiterinnen wünschen wir einen ganz guten Start und Erfüllung in Ihrem<br />

neuen Tätigkeitsbereich<br />

Herr Dr. Pascal Gerhard, Assistenzarzt und Frau Dr. Christiane Förster, Assistenzärztin, haben den anspruchsvollen und<br />

für angehende Chirurgen obligatorische Kurs „Advanced Trauma Life Support (ATLS)“ bestanden.<br />

Das Basisexamen <strong>Chirurgie</strong> haben absolviert und bestanden Herr Dr. Pascal Gerhard, Frau Dr. Julia Rakusa und Frau Dr. Nadina Stoffel.<br />

Nationales Programm zur Erfassung postoperativer Wundinfektionen – Resultate Viszeralchirurgie Klinik<br />

<strong>Chirurgie</strong>-Orthopädie SOE 1.6.09-30.9.11<br />

2-5 % aller operierten Patienten erleiden einen Wundinfekt (Surgical Site Infection, SSI)). SSI machen ¼ aller nosokomialer<br />

Infektionen aus. Die SSI-Rate ist abhängig von der Grösse des <strong>Spital</strong>s und der Art der <strong>Chirurgie</strong>. Die Mortalität von SSI wird<br />

auf global 2-5 % beziffert, führt zu einer Hospitalisationsverlängerung von ca. 7 Tage, die Kosten betragen mehrere tausend<br />

Franken. SSI stellen im neuen Fallpauschalensystem DRG einen Wettbewerbsnachteil dar und können für ein <strong>Spital</strong><br />

Imageschädigend sein.<br />

Ursache von SSI und präventive Massnahmen sind mittlerweile gut bekannt (Widmer AF et al., Postoperative<br />

Wundinfektionen: eine Uebersicht. Swiss-Noso 1996; 3: 1-6). Es ist klar dass die perioperative Phase für die Infektionsverhütung<br />

entscheidend ist. Am <strong>Spital</strong> <strong>Oberengadin</strong> haben wir in den letzten Jahren konsequent an der Umsetzung der<br />

evidenzbasierten Massnahmen gearbeitet. Dazu zählen neben vielen allgemeinen Massnahmen (Kurzer präoperativer<br />

<strong>Spital</strong>aufenthalt, Sparsame Rasur erst am OP-Tag, Elektrorasur, Doppelte Handschuhe bei „Knocheneingriffen“, Verzicht auf<br />

Drainagen, zügige Operation unter Wahrung der technischen Sorgfalt) vor allem die Verminderung des Gewebetraumas durch<br />

Minimal invasive <strong>Chirurgie</strong> (Kleine Wunden, Atraumatische OP-Technik, Schmerzreduktion, Rasche Mobilisation,<br />

Verbesserte Gewebeoxygenation, Geringe Auskühlung perioperativ, Geringe Immunsuppression, Rascher Nahrungsaufbau,<br />

Kurze Hospitalisation, Präparatebergung mit Folienschutz), die Verminderung der Bakteriämie während des Eingriffes durch<br />

die perioperative Antibiotikaprophylaxe sowie die Erhaltung der Homöostase durch Umsetzung der sogenannten «Fast-<br />

Track-<strong>Chirurgie</strong>» (Ausführliche Patienteninformation, Keine präoperative Darmabführung, Atraumatische OP-Technik,<br />

Effektive Schmerztherapie, Periduralanalgesie, Vermeidung Hypothermie, Restriktive Infusionstherapie, Frühe Mobilisation,<br />

Frühe orale Ernährung, keine Drainagen, keine Magensonde).<br />

Aufbauend auf dem amerikanischen System zur Erfassung nosokomialer Infektionen hat das nationale<br />

Wundinfektionserfassungsprogramm von SwissNOSO im Juli 2009 mit der Datenerfassung begonnen. Das SOE war im Kanton<br />

das erste <strong>Spital</strong> das an diesem Programm teilgenommen hat. Wir blicken nun auf eine Periode von 28 Monate (1.6.2009 -<br />

30.9.2011) zurück und haben am SOE im viszeralchirurgischen Bereich folgende Resultate erreicht (Zahlen in Klammer =<br />

Durchschnitt alle anderen Spitäler, je nach Operation schwankend 33 – 78 Spitäler):<br />

Appendektomie<br />

> 16 Jahre<br />

Appendektomie<br />

< 16 Jahre<br />

Cholezystektomie<br />

Hernien-OP<br />

> 16 Jahre<br />

Hernien-OP<br />

< 16 Jahre<br />

Kolonchirurgie<br />

N Operationen 110 26 87 162 57<br />

% laparoskopische<br />

OP<br />

% mit Follow-up<br />

(>80% gefordert)<br />

98 (77) 65 (48) 95 (88) 91 (33) 0 (5) 72 ( 34)<br />

84.5 (85.4) 84.6 (88.1) 92 (88.4) 85.1 (89.5) 100 (89.9) 87.7 (84.6)<br />

% Infektionsrate 1.8 (4.1) 3.8 (6) 2.3 (3.3) 0.6 (1.2) 0 (0) 8.8 (12.9)<br />

Adjustierte Odds<br />

Ratio (OR KI95%)<br />

für SOE im<br />

Vergleich zu andere<br />

Spitäler<br />

0.6 Nicht berechenbar,<br />

da in<br />

Berechnungspriode<br />

keine Infekte<br />

registriert<br />

0.7 0.7<br />

OP-Dauer (min) 60.7 (67.1) 86.6 (95.4) 111.7 (74.2) 231.8 (187.5)<br />

Zeitintervall<br />

Antibiotikagabe vor<br />

OP (optimal < 1 h<br />

vor OP)<br />

% Antibiotikaprophylaxe<br />

<strong>Spital</strong>aufenthalt<br />

(Tage)<br />

31.1 ( 44.3) 44.3 (57.2) 36.9 (29.3) 64.5 (60.4)<br />

98.9 (90.6) 90.4 (77.9) 97 (92.4) 100 (97.9)<br />

2.9 (3.8) 3.3 (5.9) 3.0 (2.4) 11.3 (15.3)<br />

% Reoperationen 1.1 (2.7) 0 (2.2) 1 (0.6) 10 (9.9)<br />

Ein grosser Dank gebührt Frau Elke Bönicke Knobel (Beraterin für Hygiene + Infektprävention SGSH), die im<br />

SOE die Daten erfasst und die Nachkontrollen durchführt. Frau Bönicke wäre auch Ihre Ansprechpartnerin für<br />

weitergehende Informationen zu diesem Programm (www.swissnoso.ch)


Patienteninformation: Behandlung des Leistenbruches<br />

Die Bauchdecke ist ein weiches, vielschichtiges Gefüge aus Muskeln und<br />

Faserplatten, Gefässen und Nerven, die zwischen Rippenbogen,<br />

Wirbelsäule und Beckenring verspannt sind. An gewissen Stellen ist die<br />

Bauchdecke muskelfrei und wird hier nur von Bindegewebsstrukturen<br />

gebildet. Diese anatomisch vorgegebenen Schwachstellen in der<br />

Bauchdecke bilden die Grundlage zur Entwicklung von Brüchen, die<br />

mangels nichtoperativer Alternativen den Gang zum Chirurgen<br />

erforderlich machen. Unter diesen Brüchen ist der Leistenbruch<br />

besonders häufig. Dank der chirurgischen Fortschritte der letzten<br />

Jahrzehnte gibt es heute für jeden Leistenbruch eine sichere<br />

Behandlungstechnik.<br />

Wie entsteht ein Leistenbruch ? Kürzlich war in der Presse zu lesen:<br />

„ Prinz Charles’ Ferien gefährdet – Prinz Charles muss wegen eines<br />

Leistenbruches operiert werden. Der britische Thronfolger hat sich<br />

während der Gartenpflege verletzt...“. Wie der Journalist glauben noch<br />

viele Patienten dass ein Leistenbruch eine Verletzungsfolge darstellt.<br />

Dem ist nicht so. Der Bruch ist ausschliesslich eine Folge langdauernden<br />

Druckes auf die oben erwähnten Schwachstellen der Bauchdecke, was<br />

schliesslich zur Ausstülpung von Bauchinhalt führt. Dass Männer<br />

häufiger an einem Leistenbruch leiden als Frauen hat in erster Linie<br />

anatomische Gründe.<br />

Wie wird ein Leistenbruch festgestellt ? Wenn eine von aussen<br />

sichtbare Schwellung vorhanden ist macht die Diagnose oft keine<br />

Schwierigkeiten. In den anderen Fällen mit Beschwerden ohne sichtbare<br />

Schwellung wird der Arzt mit den Fingern die Leistenregion abtasten<br />

und so die Diagnose stellen.<br />

Heilt ein Bruch von selbst oder kann ich der Bruchbildung<br />

vorbeugen ? Leider Nein. Ein einmal aufgetretener Bruch hat die<br />

Tendenz stetig an Grösse zuzunehmen. Am Anfang besteht lediglich<br />

eine Schwellung ohne Beschwerden. Es kann mehrere Jahre dauern bis<br />

ein Bruch symptomatisch wird. Oft treten Beschwerden erst nach Heben<br />

einer schweren Last oder einer strengen körperlichen Betätigung auf<br />

und werden dann vom Patienten als Beginn des Bruchleidens<br />

interpretiert. Es ist leider auch nicht möglich, mit speziellem Training<br />

oder körperlicher Schonung der Entwicklung eines Bruches<br />

vorzubeugen.<br />

Gibt es eine Alternative zur Operation ? Ausser der <strong>Chirurgie</strong> gibt<br />

es keine wirksame Behandlung des Leistenbruches.<br />

Ist die Operation dringlich ? Das hängt von den Beschwerden ab.<br />

Die zunehmende Ausstülpung der Bauchdecke führt zu Schmerzen,<br />

unangenehmen Druckgefühlen oder Verdauungs- und<br />

Harnblasenentleerungsstörungen. Im schlimmsten Fall kommt es zu<br />

einer Einklemmung des Darmes und zu einem Darmverschluss, einer<br />

lebensgefährlichen Erkrankung.<br />

• Reponibler Bruch: Der Bruch gleitet im Liegen oder auf Druck leicht<br />

zurück . Keine unmittelbare Gefahr, Wahloperation (innert Wochen)<br />

• Nicht reponibler oder schwer reponibler Bruch: Der Bruch gleitet im<br />

Liegen nicht spontan zurück oder kann erst mit starkem Druck oder<br />

unter Schmerzen zurückgleiten. Kann bedrohlich werden, Beschleunigte<br />

Operation (innert Tagen).<br />

• Inkarzerierter Bruch: Ein Darmteil ist in dem Bruch eingeklemmt und<br />

minderdurchblutet, gefährliche Situation! Notfalloperation!.<br />

Wie wird der Leistenbruch operiert ? Man unterscheidet<br />

Operationen ohne und mit Kunststoffnetz. Bei der Operation nach<br />

Shouldice erfolgt die Verstärkung der Leistenkanalhinterwand durch<br />

eine doppelte Naht mit dem Eigengewebe. Mit dieser Technik erzielt<br />

man bei jüngeren Patienten sehr gute Resultate. Bei der Mehrzahl der<br />

Patienten besteht heute jedoch die Indikation für eine Netzimplantation.<br />

Die Operation nach Lichtenstein ist 1984 von Irving Lichtenstein in<br />

Los Angeles entwickelt worden. Diese Technik ist weltweit stark<br />

verbreitet. Nachteil ist die relativ hohe Rate an postoperativen<br />

chronischen Leistenbeschwerden, weshalb wir diese Technik nur bei<br />

älteren Patienten, die eine Vollnarkose nicht vertragen, einsetzen. In<br />

erster Priorität setzen wir die Total extraperitoneale Netzplastik<br />

(TEP) ein, die in erfahrenen Händen exzellente Resultate hat. Wir<br />

verwenden als Kunststoffnetz das TiMesh extralight® bei der TEP und<br />

das Parietene Light ® bei der Lichtenstein-OP.<br />

Welche Art der Schmerzausschaltung ist für mich die beste ? Der<br />

Narkosearzt klärt die Patienten während des präoperativen Gespräches<br />

über die möglichen Anästhesieverfahren auf. Mit den heutigen<br />

modernen, schonenden Anästhesieformen ist es möglich, auch alte,<br />

kranke Menschen mit sehr geringen Risiko zu operieren. Durch<br />

frühzeitige Operation bewahrt man diese Menschen vor den in dieser<br />

Altersgruppe stets sehr ernsten Komplikationen.<br />

Wie lange muss ich im <strong>Spital</strong> bleiben ? Wir empfehlen den Eingriff<br />

im Rahmen einer kurzen Hospitalisation durchzuführen. Nach<br />

vorgängiger ambulanter Operationsaufklärung und –planung kann bei<br />

gesunden Patienten die Operation am Eintrittstag erfolgen. Patienten<br />

mit mehreren Begleiterkrankungen treten vorzugsweise am Tag vor der<br />

Operation ins <strong>Spital</strong> ein. Der Austritt erfolgt am zweiten postoperativen<br />

Tag.<br />

Abbildungen: Links Darstellung der Hautschnitte für die offenen<br />

Operationen (1) (OP nach Shouldice; Lichtenstein) und für die<br />

endoskopische Operation (2).<br />

Rechts Querschnitt durch die Leistenregion mit der Darstellung der<br />

Netzplatzierung. Mit Ausnahme der Technik nach Lichtenstein kommt<br />

das Netz bei allen anderen Techniken zwischen Bauchdecke und<br />

Bauchfell zu liegen. 1 = Tiefste tragende Bauchwandschicht =<br />

Transversalisfaszie = Hinterwand des Leistenkanals. TIPP =<br />

transinguinale präperitoneale Netzplastik, TAPP = transabdominelle<br />

präperitoneale Netzplastik; TEP = total extraperitoneale Netzplastik.<br />

Nachbehandlung nach Leistenbruchoperation<br />

• Die Wunde wird in der Regel mit einem selbstauflösenden Faden<br />

genäht. Dies macht eine Fadenentfernung überflüssig.<br />

• Die Steri-Strip-Pflaster auf der Wunde beginnen sich nach etwa einer<br />

Woche zu lösen und können dann entfernt werden.<br />

• 48 Stunden nach der Operation ist die Wunde wasserdicht<br />

verschlossen, so dass ab dann Duschen erlaubt ist. Es darf jede<br />

Duschseife verwendet werden. Nach dem Duschen sollte die<br />

Wundregion gut getrocknet werden.<br />

• Der Wundschmerz ist bei jedem Patienten unterschiedlich. Er sollte<br />

jedoch stetig abnehmen und etwa drei Wochen nach der Operation<br />

abgeklungen sein.<br />

• Lange Arbeitsunfähigkeit und körperliche Schonung, bisher üblich nach<br />

Leistenbruchoperationen, werden aus ökonomischen Gründen<br />

zunehmend in Frage gestellt. Auch hat sich gezeigt dass lange<br />

Schonung keinen Einfluss auf das längerfristige Resultat hat. Wir<br />

erlauben deshalb bei allen Bruchoperationen sofortige Belastung bis zur<br />

Schmerzgrenze.<br />

• Dies gilt auch für den Sport. Erfahrungsgemäss sollten Sportarten mit<br />

ruckartigen, kraftvollen Bewegungen (Fussball, Tennis, Golf) anfangs<br />

gemieden werden, während leichtes Wandern, Schwimmen oder<br />

Velofahren ab der 1. Woche möglich sein sollten. Der Patient soll<br />

ausprobieren wie weit er gehen kann und die Belastung nach seinem<br />

Körpergefühl steigern.<br />

• Selbständig Autofahren sollten die Patienten erst wieder wenn sie<br />

wirklich schmerzfrei sind, da sonst ihre Reaktionsbereitschaft reduziert<br />

ist.<br />

• Intimverkehr ist möglich, sobald die Patienten wieder schmerzfrei<br />

sind. Bei Männern empfiehlt es sich zu warten bis eine allfällige<br />

Hodenschwellung abgeklungen ist.<br />

• Die Patienten dürfen sofort nach dem Eingriff wieder in gewohnter Art<br />

und Weise essen und trinken. Eine spezielle Diät ist nicht notwendig. Es<br />

sollte auf eine genügende Flüssigkeitszufuhr und einen geregelten<br />

Stuhlgang geachtet werden. Wenn der Patient unter Verstopfung leidet<br />

verordnen wir ein mildes Abführmittel um ein zu starkes Pressen zu<br />

vermeiden.<br />

• Die genaue Dauer der Arbeitsunfähigkeit wird meist vom Hausarzt<br />

unter Berücksichtigung des Berufes des Patienten festgelegt.<br />

Bei folgenden Warnsignalen sollte der Patient umgehend ärztlichen Rat<br />

suchen:<br />

• Erneute Schwellung im Operationsgebiet.<br />

• Wenn nach anfänglicher Schmerzabnahme die Schmerzen wieder<br />

zunehmen.<br />

• Rötung und Feuchtwerden der Wunde.<br />

• Fieber.<br />

© Dr. D. Gianom, <strong>Spital</strong> <strong>Oberengadin</strong> <strong>2012</strong>

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