Newsletter Chirurgie Orthopädie 1/2012 - Spital Oberengadin
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Kader- und Fachärzte<br />
NEWSLETTER<br />
KLINIK CHIRURGIE-ORTHOPÄDIE DES SPITAL OBERENGADIN 1/<strong>2012</strong><br />
Liebe Kolleginnen und Kollegen,<br />
Der neuste <strong>Newsletter</strong> der Klinik <strong>Chirurgie</strong>-Orthopädie hat etwas auf sich warten lassen. Grund<br />
ist das verzögerte Eintreffen des Jahresberichtes der SwissNOSO mit den Resultaten postoperativer<br />
Wundinfektionen, den wir Ihnen nicht vorenthalten wollten, dürfen wir doch mit Stolz<br />
auf sehr gute Ergebnisse im viszeralchirurgischen Bereich zurückblicken. OP-Standardisierung<br />
und die konsequente Anwendung laparoskopischer Operationstechniken finden ihre Legitimation<br />
in einer sehr guten Qualität, die in diesem Bericht nun erstmals in der Schweiz auch mit<br />
konkreten Zahlen belegt ist. Im weiteren berichten wir Ihnen über Neuigkeiten aus dem<br />
Notfallzentrum und wie wir Patienten vor Leistenbruchoperationen informieren. Auf vielfältigen<br />
Wunsch fassen wir einige Gedanken zur Osteosynthesematerialentfernung zusammen, ein<br />
häufiger Eingriff, zu dem Sie sicher oft in Ihrer Praxis von Ihren Patienten befragt werden. Ich<br />
wünsche Ihnen eine kurzweilige Lektüre, Anregungen und Kritik nehmen wir wie immer gerne<br />
entgegen um unsere Dienstleistung stetig zu verbessern.<br />
Dr. Duri Gianom,<br />
Viszeral- und Unfallchirurgie,<br />
+41 (0)81 851 85 64<br />
Dr. Michel Conti,<br />
Viszeral- und Unfallchirurgie,<br />
+41 (0)81 851 85 67<br />
Dr. Alex Staubli<br />
Orthopädie,<br />
+41 (0)81 851 85 15<br />
PD Dr. Martin Majewski,<br />
Orthopädie und Unfallchirurgie<br />
+41 (0)81 851 87 88<br />
Frau Dr. Doris Eis,<br />
Oberärztin Notfallzentrum<br />
+41 (0)81 851 80 32<br />
Dr. Mario Rampa, Urologie<br />
Dr. Daniel Fanconi,<br />
Dr. Edmund Hofer,<br />
ORL<br />
Dr. Katrin Hagen,<br />
Handchirurgie<br />
AssistenzärzteInnen<br />
Wundambulatorium zertifiziert<br />
Das von Dr. Michel Conti im Jahre 2006<br />
initiierte und seither, zusammen mit Frau<br />
Stefania Siegrist (Wundexpertin SAfW), mit<br />
viel Freude und Engagement getragene<br />
Projekt „Wundambulatorium“, erreichte im<br />
November 2011 einen weiteren Meilenstein<br />
durch die offizielle Anerkennung durch die<br />
Swiss Association for Wound Care SAfW.<br />
Das SOE ist das 1. <strong>Spital</strong> im Kanton mit<br />
dieser Auszeichnung.<br />
Ziel des Wundambulatorium ist es, angesichts<br />
der zunehmenden Zahl an chronischen,<br />
therapieresistenten Wunden,<br />
Ihnen als Zuweiser und der Bevölkerung in<br />
Südbünden ein auf Evidenz beruhendes<br />
Beratungs- und Therapieangebot zu bieten.<br />
Anmeldungen nehmen entgegen das<br />
Chirurgische Sekretariat oder Frau Siegrist<br />
(Telefon + 41 (0)81 851 88 20.<br />
Notfallzentrum <strong>Spital</strong> <strong>Oberengadin</strong> -<br />
Neuigkeiten<br />
Frau Dr. Doris Eis hat Ihre<br />
Tätigkeit am SOE als Leiterin<br />
des<br />
Notfallzentrums in Oberarztfunktion<br />
am 1.12.2011 angetreten.<br />
Frau Eis ist Fachärztin<br />
für Innere Medizin und besitzt<br />
als Zusatzqualifikation den<br />
„Master of Science in Infectious<br />
Diseases“. Ihr fachliches Rüstzeug<br />
erwarb sich Frau Eis u.a.<br />
auf der Intensivmedizin der<br />
Uniklinik Magdeburg, der Notaufnahme<br />
der Uniklinik Benjamin Franklin in<br />
Berlin und zuletzt am Accident & Emergency<br />
Departement des Queen Elizabeth Hospital in<br />
London. Wir freuen uns auf die Zusammenarbeit.<br />
Dr. Duri Gianom ist seit November 2011 Träger<br />
des Fähigkeitsausweis für Klinische Notfallmedizin.<br />
Damit verfügt das SOE, zusammen<br />
mit Dr. Donat Marugg, über zwei Kaderärzte<br />
mit diesem Titel, der den Trägern besondere<br />
Kenntnisse auf dem Gebiet der Notfallmedizin<br />
bescheinigt.<br />
Frau Denise Höbenreich und Frau Federica Balzer<br />
absolvieren zur Zeit das Nachdiplomstudium<br />
in Notfallpflege an der Z-INA am Unispital<br />
Zürich. Somit verfügt in Zukunft die Mehrheit<br />
der im Notfallzentrum arbeitenden Pflegefachfrauen<br />
über diese wichtige Zusatzausbildung.<br />
Frau Meta Thalmann hat die Zusatzausbildung<br />
SVEB 1 (Erwachsenenbildnerin) abgeschlossen.<br />
Diese Ausbildung ist Voraussetzung damit in<br />
Zukunft das Nachdiplomstudium Notfallpflege<br />
am Notfallzentrum des SOE absolviert werden<br />
kann. Wir gratulieren herzlich. Berufsbegleitende<br />
Ausbildungen erfordern vom Einzelnen<br />
jeweils ein grosses Engagement und<br />
Selbstmotivation, was neben der Arbeit im<br />
regen Alltag des Notfallzentrums nicht selbstverständlich<br />
ist.<br />
Frau Dr. Salome Weiss,<br />
Frau Dr. Nadina Stoffel,<br />
Frau Dr. Christiane Förster,<br />
Frau Dr. Minako Wittlin<br />
Herr Dr. Pascal Gerhard,<br />
Herr Dr. Stefan Popp,<br />
Frau Dr. Katinka Wetzel (ab<br />
1.7.<strong>2012</strong>)<br />
Sekretariat<br />
Frau Elisabeth Valko (Leiterin)<br />
Frau Ines Frei,<br />
Frau Tina Herger,<br />
Frau Rita Melcher,<br />
Frau Irene Schneider<br />
Zentrale Sprechstundenanmeldung:<br />
+41 (0)81 851 85 68<br />
+41 (0)81 851 85 69<br />
Sekretariat geöffnet Werktags<br />
von 08.00 Uhr – 12.00 Uhr,<br />
13.30 Uhr – 17.30 Uhr (18.00<br />
Uhr in der Saison)<br />
Zentrales Fax für Dokumente<br />
an die Klinik<br />
<strong>Chirurgie</strong>-Orthopädie<br />
und das Institut für<br />
Anästhesie<br />
+41 (0)81 851 85 18<br />
Zentrales E-Mail für Dokumente<br />
an die Klinik<br />
<strong>Chirurgie</strong>-Orthopädie<br />
und das Institut für<br />
Anästhesie<br />
chirurgie@spital.net<br />
Dringliche und notfallmässige<br />
Zuweisungen:<br />
Jourarzt<br />
+41 (0)81 851 80 07<br />
24-h Notfalldienst<br />
© D. Gianom, April <strong>2012</strong>
Operationen – kurz und bündig:<br />
Osteosynthesematerialentfernung (OSME)<br />
Einleitung Die OSME ist keineswegs ein banaler<br />
Eingriff. Die OP birgt ein nicht unerhebliches<br />
Komplikationenspektrum. Vor dem<br />
Hintergrund, dass die vorhandenen Osteosynthesematerialien<br />
(OSM) sehr gut vertragen<br />
werden, soll eine differenzierte Indikationsstellung<br />
zur OSME erfolgen. Vor der OSME<br />
soll intensiv die Beschwerdeursache gesucht<br />
werden, nicht immer ist das OSM verantwortlich.<br />
Fragen rund um die OSME sind häufig.<br />
Die folgenden Gedanken, für Sie als unsere<br />
Zuweiser gedacht, gelten für Erwachsene. Bei<br />
Kindern gilt, dass das OSM dann entfernt wird,<br />
wenn die Fraktur konsolidiert ist.<br />
Indikation für die OSME Das OSM ist ein<br />
temporärer Kraftträger. Die OSME erfolgt, wenn<br />
der Frakturspalt verschwunden ist und die<br />
Kortikalis sich wieder als kompaktes Band<br />
abzeichnet.<br />
Abbildung: Radiologischer Heilungsverlauf am<br />
Beispiel einer Klavikulafraktur.<br />
Ab diesem Moment ist das OSM eigentlich nur<br />
noch ein Fremdkörper. Die Knochenheilung<br />
dauert 3 - 18 Monaten, ist stark von Frakturlokalisation/Frakturtyp<br />
abhängig. Die Indikation<br />
zur OSME leitet sich jedoch nicht nur von dem<br />
Ausmass der knöchernen Heilung und dem<br />
Faktor Zeit nach dem operativen Eingriff ab.<br />
Metallurgische Aspekte: OSM bestehen aus<br />
Titan oder Stahl. Titan ist im Gewebe inert,<br />
Gewebereaktionen höchstens durch<br />
mechanische Irritation, Allergien sind nicht<br />
bekannt. Titan-OSM zeichnen sich aus durch<br />
eine gute Osteointegration. Dieser an sich<br />
positive Effekt kann andererseits die OSME<br />
deutlich erschweren, wenn Schrauben, Platten<br />
oder Marknägel von umgebendem Knochengewebe<br />
befreit werden müssen. Bei Stahl- und<br />
Titan-OSM tritt in Abhängigkeit der Liegezeit<br />
Korrosion an der Kontaktstelle zwischen Platte<br />
und Schraube auf. Reaktionsprodukte der<br />
Korrosion, Oxyde und Hydroxide führen zu<br />
einer Metallionenfreisetzung im Körper. Diese<br />
Reaktion manifestiert sich intraoperativ durch<br />
eine schwarzbraune Verfärbung des periimplantären<br />
Gewebes. Die aus Stahl-OSM<br />
losgelösten Nickel und Chrom erreichen zwar<br />
sehr geringe Gewebekonzentrationen, können<br />
aber eine klinische Relevanz haben, da die<br />
beiden Elemente zu den häufigsten Auslösern<br />
von Kontaktallergien zählen. Klinische Zeichen<br />
einer OSM-Unverträglichkeiten sind lokale<br />
Ekzeme, Wundheilungsstörungen, Urtikaria<br />
oder Schwellungen.<br />
Interferenz zwischen OSM und Knochen: OSM<br />
führen zu Strukturveränderungen im Knochen.<br />
Vor allem bei der klassischen Plattenosteosynthese.<br />
Es entsteht ein unnatürliches<br />
Bone remodelling mit lokaler Osteopenie<br />
plattennahe und es kann zu Sollbruchstellen an<br />
den Implantaträndern kommen.<br />
Die neuen winkelstabilen OSM, die bewusst die<br />
plattennahe Kortikalis schonen, verringern<br />
diesen Nachteil der klassischen Plattenosteosynthese.<br />
Räumliche Aspekte: An der Peripherie der<br />
Extremitäten mit dünnem Weichteilmantel<br />
stören OSM und behindern bzw. verdrängen die<br />
umgebenden Weichteile (Sehnen, Bänder,<br />
Gelenkskapsel). Adhäsionen zwischen den<br />
Gleitschichten, bursaähnliche<br />
I<br />
Reizerscheinungen<br />
und Behinderung des Gelenkspiels sind<br />
die Folge. Ein Nachteil der neuen winkelstabilen<br />
OSM ist die, für eine sichere Verbindung<br />
zwischen Schrauben und Platte notwendige,<br />
stärkere Plattendicke. Diese Platten, tragen<br />
unter der Haut auf und müssen deshalb meist<br />
nach der Knochenheilung entfernt werden.<br />
Subjektive Aspekte: Viele Patienten empfinden<br />
OSM als subjektiven Fremdkörper der sich<br />
störend auf Körpergefühl/ psychisches Wohlbefinden<br />
auswirkt. Für viele Patienten ist die<br />
Traumaverabeitung erst mit der OSME abgeschlossen.<br />
An der unteren Extremität führt<br />
die OSM-bedingte Rigidität des Knochens zu<br />
belastungsabhängigen Beschwerden. Gewisse<br />
Sportarten wie Joggen können erst wieder ausgeführt<br />
werden wenn durch die OSME die<br />
Elastizität des Knochens wiederhergestellt ist.<br />
Absolute Indikationen zur OSME<br />
• OSM-Bruch: Gebrochene OSM sind oft<br />
Hinweis auf eine gestörte Frakturheilung, so<br />
dass sich in diesen Situationen im Rahmen<br />
einer Reosteosynthese eine OSME<br />
aufdrängt.<br />
• Kirschnerdrähte: Können im Körper<br />
wandern.<br />
• Spätinfektionen: Hier ist die OSME Teil der<br />
Behandlungsstrategie.<br />
Zeitliche Richtwerte zur OSME:<br />
• Klavikula 12 Monate<br />
• Humeruskopf (Platte) 12 Monate<br />
• Humerusschaft (Platte) belassen<br />
• Humerus distal (Platte) 12 Monate<br />
• Unterarm (Platte) 24 Monate<br />
• Distaler Radius (Platte) 6 – 12 Monate<br />
• Distaler Radius (Spickdrähte) 6 Wochen<br />
• Metacarpalia und Phalangen (Spickdrähte)<br />
6 – 8 Wochen<br />
• Metacarpalia und Phalangen (Platten)<br />
4 – 6 Monate<br />
• Schenkelhalsfraktur (Schrauben) 12 Monate<br />
• Pertrochantäre Femurfraktur (ITN, DHS)<br />
12 – 18 Monate<br />
• Femurschaft (Platte/Nagel) 24 – 36 Monate<br />
• Patella 6 – 12 Monate<br />
• Tibiakopf (Platte) 12 – 18 Monate<br />
• Tibiaschaft (Platte/Nagel) 18 – 24 Monate<br />
• Pilon tibial (Platte) 6 - 12 Monate<br />
• Malleolarfraktur 6 – 12 Monate<br />
• Malleolarfraktur (Stellschraube) 6 Wochen<br />
Kontraindikationen für eine OSME Reizlos<br />
liegende, beschwerdefrei eingeheilte<br />
Einzelschrauben, unabhängig vom Metalltyp.<br />
Sehr tief liegende Implantate - Entfernung mit<br />
einem unverhältnismässigen technischen<br />
Aufwand oder Risiko verbunden.<br />
Ältere Patienten mit eingeschränkter<br />
Lebenserwartung – Der Knochen erreicht bei<br />
diesen Patienten oft seine ursprüngliche<br />
Festigkeit nicht mehr zurück.<br />
Humerusschaft und proximaler Radius - Gefahr<br />
der Verletzung des Nervus radialis.<br />
Patientenaufklärung und Planung der<br />
OSME<br />
• Vor der OSME aktuelles Röntgenbild .<br />
• Hinweis auf das mögliche Verbleiben von<br />
Restmetall (Schraubenbruch)<br />
• Hinweis auf das neuerliche, unter<br />
Umständen grössere Operationstrauma<br />
• Komplikationen: Allgemeine<br />
Komplikationen, Nervenverletzungen,<br />
revisionsbedürftige<br />
Hä-matome,<br />
Infektionen, Refrakturen.<br />
• Präoperative Dokumentation der peripheren<br />
Sensibilität, Durchblutung und Bewegungsumfang<br />
.<br />
• Bei allfälligen neurologischen Problemen<br />
vorgängige fachärztliche neurologische<br />
Beurteilung.<br />
• Zurückhaltung mit Versprechen, dass nach<br />
OSME Beschwerdefreiheit besteht.<br />
Besonders bei Gelenkfrakturen kann Anteil<br />
einer posttraumatischen Arthrose oft erst<br />
post festum beurteilt werden.<br />
• Studium des ursprünglichen OP-Berichts.<br />
Idealerweise nennt der Erstoperateur Beziehung<br />
des Implantates zu wichtigen<br />
Strukturen (Nerven, Sehnen, Gefässe) und<br />
die genaue Spezifikation des verwendeten<br />
OSM (Metalltyp, Name des OSM,<br />
Hersteller).<br />
• Operateur muss sich bezüglich des OSM im<br />
Klaren sein und das entsprechende Material<br />
im OP verfügbar sein.<br />
• Für Problemfälle empfiehlt sich das<br />
Vorhalten eines speziellen Extraktionsset.<br />
Probleme bei der OSME<br />
• Verletzungen des N. radialis bei OSME von<br />
Humerusschaftplatten,<br />
• Verletzung des ramus profundus N. radialis<br />
bei OSME von proximalen Radiusplatten<br />
• Verletzung des ramus superficialis N.<br />
radialis bei OSME von Kirschnerdrähten am<br />
distalen Radius.<br />
• Nervus medianus ist gefährdet bei OSME<br />
von palmaren distalen Radiusplatten.<br />
• Verletzung des ramus superficialis des<br />
Nervus peronaeus bei OSME von Platten an<br />
der distalen Fibula häufig.<br />
• Winkelstabile OSM: Gelegentlich haben wir<br />
Schwierigkeiten, einzelne Schrauben aus<br />
der Verbindung zur Platte zu lösen. Dieses<br />
Phänomen beruht auf einer plastischen<br />
Deformierung des Metalls. Durch konsequentes<br />
Verwenden eines Drehmomentbegrenzers<br />
bei der Erstoperation kann die<br />
übermässige Kraftanwendung beim Eindrehen<br />
der Schrauben und damit die<br />
plastische Deformierung vermieden werden.<br />
Technik und Nachbehandlung<br />
• Als Zugang wird meist der gleiche gewählt<br />
wie bei erster Operation.<br />
• Narbe muss oft nur partiell eröffnet werden.<br />
Subcutan liegende Schrauben werden durch<br />
Stichinzisionen entfernt.<br />
• Überall, wo zwischen Haut und Implantat<br />
empfindliche Weichteile wie Sehnen und<br />
Nervenäste verletzt werden können, ist<br />
dieses Vorgehen jedoch nicht statthaft, hier<br />
muss die gesamte Narbe eröffnet werden,<br />
manchmal wegen Vernarbung sogar<br />
Schnitt-erweiterungen notwendig.<br />
• Die komplette Entfernung des Materials<br />
muss radiologisch bestätigt werden<br />
(intraoperatives BV-Bild oder<br />
postoperatives Röntgen).<br />
• Nach OSME an den Röhrenknochen soll für<br />
3 Monate eine stärkere Belastung (z.B. Skifahren)<br />
vermieden werden, um eine Remodelling<br />
des Knochens zu gewährleisten.
Personelles<br />
Frau Dr. Salome Weiss, Assistenzärztin, hat im Rahmen unseres Netzwerkes mit dem Inselspital Bern am 1.12.2011<br />
bei uns Ihre Medizinische Laufbahn begonnen.<br />
Am 1. Februar <strong>2012</strong> hat Frau Elisabeth Valko als neue Chefarztsekretärin und Leiterin des<br />
Sekretariates ihren Dienst angetreten. Frau Valko hat langjährige Erfahrung im Gesundheitswesen<br />
und hat über mehrere Jahre in leitender Funktion gearbeitet.<br />
Beiden neuen Mitarbeiterinnen wünschen wir einen ganz guten Start und Erfüllung in Ihrem<br />
neuen Tätigkeitsbereich<br />
Herr Dr. Pascal Gerhard, Assistenzarzt und Frau Dr. Christiane Förster, Assistenzärztin, haben den anspruchsvollen und<br />
für angehende Chirurgen obligatorische Kurs „Advanced Trauma Life Support (ATLS)“ bestanden.<br />
Das Basisexamen <strong>Chirurgie</strong> haben absolviert und bestanden Herr Dr. Pascal Gerhard, Frau Dr. Julia Rakusa und Frau Dr. Nadina Stoffel.<br />
Nationales Programm zur Erfassung postoperativer Wundinfektionen – Resultate Viszeralchirurgie Klinik<br />
<strong>Chirurgie</strong>-Orthopädie SOE 1.6.09-30.9.11<br />
2-5 % aller operierten Patienten erleiden einen Wundinfekt (Surgical Site Infection, SSI)). SSI machen ¼ aller nosokomialer<br />
Infektionen aus. Die SSI-Rate ist abhängig von der Grösse des <strong>Spital</strong>s und der Art der <strong>Chirurgie</strong>. Die Mortalität von SSI wird<br />
auf global 2-5 % beziffert, führt zu einer Hospitalisationsverlängerung von ca. 7 Tage, die Kosten betragen mehrere tausend<br />
Franken. SSI stellen im neuen Fallpauschalensystem DRG einen Wettbewerbsnachteil dar und können für ein <strong>Spital</strong><br />
Imageschädigend sein.<br />
Ursache von SSI und präventive Massnahmen sind mittlerweile gut bekannt (Widmer AF et al., Postoperative<br />
Wundinfektionen: eine Uebersicht. Swiss-Noso 1996; 3: 1-6). Es ist klar dass die perioperative Phase für die Infektionsverhütung<br />
entscheidend ist. Am <strong>Spital</strong> <strong>Oberengadin</strong> haben wir in den letzten Jahren konsequent an der Umsetzung der<br />
evidenzbasierten Massnahmen gearbeitet. Dazu zählen neben vielen allgemeinen Massnahmen (Kurzer präoperativer<br />
<strong>Spital</strong>aufenthalt, Sparsame Rasur erst am OP-Tag, Elektrorasur, Doppelte Handschuhe bei „Knocheneingriffen“, Verzicht auf<br />
Drainagen, zügige Operation unter Wahrung der technischen Sorgfalt) vor allem die Verminderung des Gewebetraumas durch<br />
Minimal invasive <strong>Chirurgie</strong> (Kleine Wunden, Atraumatische OP-Technik, Schmerzreduktion, Rasche Mobilisation,<br />
Verbesserte Gewebeoxygenation, Geringe Auskühlung perioperativ, Geringe Immunsuppression, Rascher Nahrungsaufbau,<br />
Kurze Hospitalisation, Präparatebergung mit Folienschutz), die Verminderung der Bakteriämie während des Eingriffes durch<br />
die perioperative Antibiotikaprophylaxe sowie die Erhaltung der Homöostase durch Umsetzung der sogenannten «Fast-<br />
Track-<strong>Chirurgie</strong>» (Ausführliche Patienteninformation, Keine präoperative Darmabführung, Atraumatische OP-Technik,<br />
Effektive Schmerztherapie, Periduralanalgesie, Vermeidung Hypothermie, Restriktive Infusionstherapie, Frühe Mobilisation,<br />
Frühe orale Ernährung, keine Drainagen, keine Magensonde).<br />
Aufbauend auf dem amerikanischen System zur Erfassung nosokomialer Infektionen hat das nationale<br />
Wundinfektionserfassungsprogramm von SwissNOSO im Juli 2009 mit der Datenerfassung begonnen. Das SOE war im Kanton<br />
das erste <strong>Spital</strong> das an diesem Programm teilgenommen hat. Wir blicken nun auf eine Periode von 28 Monate (1.6.2009 -<br />
30.9.2011) zurück und haben am SOE im viszeralchirurgischen Bereich folgende Resultate erreicht (Zahlen in Klammer =<br />
Durchschnitt alle anderen Spitäler, je nach Operation schwankend 33 – 78 Spitäler):<br />
Appendektomie<br />
> 16 Jahre<br />
Appendektomie<br />
< 16 Jahre<br />
Cholezystektomie<br />
Hernien-OP<br />
> 16 Jahre<br />
Hernien-OP<br />
< 16 Jahre<br />
Kolonchirurgie<br />
N Operationen 110 26 87 162 57<br />
% laparoskopische<br />
OP<br />
% mit Follow-up<br />
(>80% gefordert)<br />
98 (77) 65 (48) 95 (88) 91 (33) 0 (5) 72 ( 34)<br />
84.5 (85.4) 84.6 (88.1) 92 (88.4) 85.1 (89.5) 100 (89.9) 87.7 (84.6)<br />
% Infektionsrate 1.8 (4.1) 3.8 (6) 2.3 (3.3) 0.6 (1.2) 0 (0) 8.8 (12.9)<br />
Adjustierte Odds<br />
Ratio (OR KI95%)<br />
für SOE im<br />
Vergleich zu andere<br />
Spitäler<br />
0.6 Nicht berechenbar,<br />
da in<br />
Berechnungspriode<br />
keine Infekte<br />
registriert<br />
0.7 0.7<br />
OP-Dauer (min) 60.7 (67.1) 86.6 (95.4) 111.7 (74.2) 231.8 (187.5)<br />
Zeitintervall<br />
Antibiotikagabe vor<br />
OP (optimal < 1 h<br />
vor OP)<br />
% Antibiotikaprophylaxe<br />
<strong>Spital</strong>aufenthalt<br />
(Tage)<br />
31.1 ( 44.3) 44.3 (57.2) 36.9 (29.3) 64.5 (60.4)<br />
98.9 (90.6) 90.4 (77.9) 97 (92.4) 100 (97.9)<br />
2.9 (3.8) 3.3 (5.9) 3.0 (2.4) 11.3 (15.3)<br />
% Reoperationen 1.1 (2.7) 0 (2.2) 1 (0.6) 10 (9.9)<br />
Ein grosser Dank gebührt Frau Elke Bönicke Knobel (Beraterin für Hygiene + Infektprävention SGSH), die im<br />
SOE die Daten erfasst und die Nachkontrollen durchführt. Frau Bönicke wäre auch Ihre Ansprechpartnerin für<br />
weitergehende Informationen zu diesem Programm (www.swissnoso.ch)
Patienteninformation: Behandlung des Leistenbruches<br />
Die Bauchdecke ist ein weiches, vielschichtiges Gefüge aus Muskeln und<br />
Faserplatten, Gefässen und Nerven, die zwischen Rippenbogen,<br />
Wirbelsäule und Beckenring verspannt sind. An gewissen Stellen ist die<br />
Bauchdecke muskelfrei und wird hier nur von Bindegewebsstrukturen<br />
gebildet. Diese anatomisch vorgegebenen Schwachstellen in der<br />
Bauchdecke bilden die Grundlage zur Entwicklung von Brüchen, die<br />
mangels nichtoperativer Alternativen den Gang zum Chirurgen<br />
erforderlich machen. Unter diesen Brüchen ist der Leistenbruch<br />
besonders häufig. Dank der chirurgischen Fortschritte der letzten<br />
Jahrzehnte gibt es heute für jeden Leistenbruch eine sichere<br />
Behandlungstechnik.<br />
Wie entsteht ein Leistenbruch ? Kürzlich war in der Presse zu lesen:<br />
„ Prinz Charles’ Ferien gefährdet – Prinz Charles muss wegen eines<br />
Leistenbruches operiert werden. Der britische Thronfolger hat sich<br />
während der Gartenpflege verletzt...“. Wie der Journalist glauben noch<br />
viele Patienten dass ein Leistenbruch eine Verletzungsfolge darstellt.<br />
Dem ist nicht so. Der Bruch ist ausschliesslich eine Folge langdauernden<br />
Druckes auf die oben erwähnten Schwachstellen der Bauchdecke, was<br />
schliesslich zur Ausstülpung von Bauchinhalt führt. Dass Männer<br />
häufiger an einem Leistenbruch leiden als Frauen hat in erster Linie<br />
anatomische Gründe.<br />
Wie wird ein Leistenbruch festgestellt ? Wenn eine von aussen<br />
sichtbare Schwellung vorhanden ist macht die Diagnose oft keine<br />
Schwierigkeiten. In den anderen Fällen mit Beschwerden ohne sichtbare<br />
Schwellung wird der Arzt mit den Fingern die Leistenregion abtasten<br />
und so die Diagnose stellen.<br />
Heilt ein Bruch von selbst oder kann ich der Bruchbildung<br />
vorbeugen ? Leider Nein. Ein einmal aufgetretener Bruch hat die<br />
Tendenz stetig an Grösse zuzunehmen. Am Anfang besteht lediglich<br />
eine Schwellung ohne Beschwerden. Es kann mehrere Jahre dauern bis<br />
ein Bruch symptomatisch wird. Oft treten Beschwerden erst nach Heben<br />
einer schweren Last oder einer strengen körperlichen Betätigung auf<br />
und werden dann vom Patienten als Beginn des Bruchleidens<br />
interpretiert. Es ist leider auch nicht möglich, mit speziellem Training<br />
oder körperlicher Schonung der Entwicklung eines Bruches<br />
vorzubeugen.<br />
Gibt es eine Alternative zur Operation ? Ausser der <strong>Chirurgie</strong> gibt<br />
es keine wirksame Behandlung des Leistenbruches.<br />
Ist die Operation dringlich ? Das hängt von den Beschwerden ab.<br />
Die zunehmende Ausstülpung der Bauchdecke führt zu Schmerzen,<br />
unangenehmen Druckgefühlen oder Verdauungs- und<br />
Harnblasenentleerungsstörungen. Im schlimmsten Fall kommt es zu<br />
einer Einklemmung des Darmes und zu einem Darmverschluss, einer<br />
lebensgefährlichen Erkrankung.<br />
• Reponibler Bruch: Der Bruch gleitet im Liegen oder auf Druck leicht<br />
zurück . Keine unmittelbare Gefahr, Wahloperation (innert Wochen)<br />
• Nicht reponibler oder schwer reponibler Bruch: Der Bruch gleitet im<br />
Liegen nicht spontan zurück oder kann erst mit starkem Druck oder<br />
unter Schmerzen zurückgleiten. Kann bedrohlich werden, Beschleunigte<br />
Operation (innert Tagen).<br />
• Inkarzerierter Bruch: Ein Darmteil ist in dem Bruch eingeklemmt und<br />
minderdurchblutet, gefährliche Situation! Notfalloperation!.<br />
Wie wird der Leistenbruch operiert ? Man unterscheidet<br />
Operationen ohne und mit Kunststoffnetz. Bei der Operation nach<br />
Shouldice erfolgt die Verstärkung der Leistenkanalhinterwand durch<br />
eine doppelte Naht mit dem Eigengewebe. Mit dieser Technik erzielt<br />
man bei jüngeren Patienten sehr gute Resultate. Bei der Mehrzahl der<br />
Patienten besteht heute jedoch die Indikation für eine Netzimplantation.<br />
Die Operation nach Lichtenstein ist 1984 von Irving Lichtenstein in<br />
Los Angeles entwickelt worden. Diese Technik ist weltweit stark<br />
verbreitet. Nachteil ist die relativ hohe Rate an postoperativen<br />
chronischen Leistenbeschwerden, weshalb wir diese Technik nur bei<br />
älteren Patienten, die eine Vollnarkose nicht vertragen, einsetzen. In<br />
erster Priorität setzen wir die Total extraperitoneale Netzplastik<br />
(TEP) ein, die in erfahrenen Händen exzellente Resultate hat. Wir<br />
verwenden als Kunststoffnetz das TiMesh extralight® bei der TEP und<br />
das Parietene Light ® bei der Lichtenstein-OP.<br />
Welche Art der Schmerzausschaltung ist für mich die beste ? Der<br />
Narkosearzt klärt die Patienten während des präoperativen Gespräches<br />
über die möglichen Anästhesieverfahren auf. Mit den heutigen<br />
modernen, schonenden Anästhesieformen ist es möglich, auch alte,<br />
kranke Menschen mit sehr geringen Risiko zu operieren. Durch<br />
frühzeitige Operation bewahrt man diese Menschen vor den in dieser<br />
Altersgruppe stets sehr ernsten Komplikationen.<br />
Wie lange muss ich im <strong>Spital</strong> bleiben ? Wir empfehlen den Eingriff<br />
im Rahmen einer kurzen Hospitalisation durchzuführen. Nach<br />
vorgängiger ambulanter Operationsaufklärung und –planung kann bei<br />
gesunden Patienten die Operation am Eintrittstag erfolgen. Patienten<br />
mit mehreren Begleiterkrankungen treten vorzugsweise am Tag vor der<br />
Operation ins <strong>Spital</strong> ein. Der Austritt erfolgt am zweiten postoperativen<br />
Tag.<br />
Abbildungen: Links Darstellung der Hautschnitte für die offenen<br />
Operationen (1) (OP nach Shouldice; Lichtenstein) und für die<br />
endoskopische Operation (2).<br />
Rechts Querschnitt durch die Leistenregion mit der Darstellung der<br />
Netzplatzierung. Mit Ausnahme der Technik nach Lichtenstein kommt<br />
das Netz bei allen anderen Techniken zwischen Bauchdecke und<br />
Bauchfell zu liegen. 1 = Tiefste tragende Bauchwandschicht =<br />
Transversalisfaszie = Hinterwand des Leistenkanals. TIPP =<br />
transinguinale präperitoneale Netzplastik, TAPP = transabdominelle<br />
präperitoneale Netzplastik; TEP = total extraperitoneale Netzplastik.<br />
Nachbehandlung nach Leistenbruchoperation<br />
• Die Wunde wird in der Regel mit einem selbstauflösenden Faden<br />
genäht. Dies macht eine Fadenentfernung überflüssig.<br />
• Die Steri-Strip-Pflaster auf der Wunde beginnen sich nach etwa einer<br />
Woche zu lösen und können dann entfernt werden.<br />
• 48 Stunden nach der Operation ist die Wunde wasserdicht<br />
verschlossen, so dass ab dann Duschen erlaubt ist. Es darf jede<br />
Duschseife verwendet werden. Nach dem Duschen sollte die<br />
Wundregion gut getrocknet werden.<br />
• Der Wundschmerz ist bei jedem Patienten unterschiedlich. Er sollte<br />
jedoch stetig abnehmen und etwa drei Wochen nach der Operation<br />
abgeklungen sein.<br />
• Lange Arbeitsunfähigkeit und körperliche Schonung, bisher üblich nach<br />
Leistenbruchoperationen, werden aus ökonomischen Gründen<br />
zunehmend in Frage gestellt. Auch hat sich gezeigt dass lange<br />
Schonung keinen Einfluss auf das längerfristige Resultat hat. Wir<br />
erlauben deshalb bei allen Bruchoperationen sofortige Belastung bis zur<br />
Schmerzgrenze.<br />
• Dies gilt auch für den Sport. Erfahrungsgemäss sollten Sportarten mit<br />
ruckartigen, kraftvollen Bewegungen (Fussball, Tennis, Golf) anfangs<br />
gemieden werden, während leichtes Wandern, Schwimmen oder<br />
Velofahren ab der 1. Woche möglich sein sollten. Der Patient soll<br />
ausprobieren wie weit er gehen kann und die Belastung nach seinem<br />
Körpergefühl steigern.<br />
• Selbständig Autofahren sollten die Patienten erst wieder wenn sie<br />
wirklich schmerzfrei sind, da sonst ihre Reaktionsbereitschaft reduziert<br />
ist.<br />
• Intimverkehr ist möglich, sobald die Patienten wieder schmerzfrei<br />
sind. Bei Männern empfiehlt es sich zu warten bis eine allfällige<br />
Hodenschwellung abgeklungen ist.<br />
• Die Patienten dürfen sofort nach dem Eingriff wieder in gewohnter Art<br />
und Weise essen und trinken. Eine spezielle Diät ist nicht notwendig. Es<br />
sollte auf eine genügende Flüssigkeitszufuhr und einen geregelten<br />
Stuhlgang geachtet werden. Wenn der Patient unter Verstopfung leidet<br />
verordnen wir ein mildes Abführmittel um ein zu starkes Pressen zu<br />
vermeiden.<br />
• Die genaue Dauer der Arbeitsunfähigkeit wird meist vom Hausarzt<br />
unter Berücksichtigung des Berufes des Patienten festgelegt.<br />
Bei folgenden Warnsignalen sollte der Patient umgehend ärztlichen Rat<br />
suchen:<br />
• Erneute Schwellung im Operationsgebiet.<br />
• Wenn nach anfänglicher Schmerzabnahme die Schmerzen wieder<br />
zunehmen.<br />
• Rötung und Feuchtwerden der Wunde.<br />
• Fieber.<br />
© Dr. D. Gianom, <strong>Spital</strong> <strong>Oberengadin</strong> <strong>2012</strong>