Das Polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) und ... - Endokrinologikum

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Das Polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) und ... - Endokrinologikum

Informationen zu: Das Polyzystische Ovarsyndrom

(PCOS) und die Therapie mit

Metformin

Definition

Das Polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) definiert

sich über das Auftreten einer Oligo- oder Amenorrhoe

bei gleichzeitiger Hyperandrogenämie oder

einem Hyperandrogenismus. Bei klinischen Zeichen

einer Hyperandrogenämie (z.B. Akne, Hirsutismus)

ohne laboranalytisch nachweisbare Hyperandrogenämie

spricht man von einem Hyperandrogenismus.

Ein Hyperandrogenismus wird erklärt u. a.

über eine vermehrte Verstoffwechselung schwach

wirksamer Androgene (wie z.B. Testosteron) zu dem

stärker wirksamen Dihydrotestosteron über das

Enzym 5-α-Reduktase in der Peripherie.

Andere Merkmale des PCOS, die auftreten können,

sind

� der zugunsten des LH verschobene LH:FSH-

Quotient

� die Adipositas und

� das sonographische Bild des polyzystischen

Ovars.

Dieses Bild entsteht durch die im Wachstum gehemmten

antralen Follikel und sollte insofern richtigerweise

als polyfollikuläres Ovar bezeichnet werden.

Periphere Insulinresistenz

Die endokrinen Störungen sowie die auffällige Klinik

der betroffenen Patientinnen sind offensichtlich

häufig durch eine periphere Insulinresistenz mit

bedingt. Insbesondere die adipöse PCOS-Patientin

kann deshalb von einer kausal-pathogenetisch orientierten

Therapie profitieren. Diese Therapie besteht

in der Gabe von oralen Antidiabetika, deren

Wirkweise nicht auf einer weiteren Steigerung der

Insulinsekretion beruht. Die meisten Erfahrungen

liegen mit der Anwendung von Metformin, einem

Biguanid, vor.

Diagnostik

Die Differentialdiagnostik ist nicht Gegenstand

dieser Kurzübersicht und wird im Weiteren nicht

dargestellt. Sie umfasst insbesondere die Abklärung

der Androgenisierungsstörungen, z.B. den Aus-

schluss eines Cushing-Syndroms oder eines adrenalen

Enzymdefekts (s. ANABASIS).

Ist nach Ausschluss der Differentialdiagnosen die

Diagnose PCOS gestellt, so wird immer wieder eine

nur mangelhafte Ansprechbarkeit der PCOS-Patientin

auf die Therapie mit Metformin beobachtet. Dies

liegt höchstwahrscheinlich an dem ungezielten Einsatz

der Medikation ohne suffiziente Diagnostik und

Identifizierung der insulinresistenten Patientin.

Empfohlen ist die Durchführung eines standardisierten

oralen Glukosetoleranztests (OGTT) mit Gabe von

75 g Glukose und gleichzeitiger Bestimmung von

Glukose und Insulin nüchtern, sowie nach 60 und 120

Minuten (s. a. Infoblatt Praktische Hilfe zur Durchführung

des Glukose-Toleranztests). Dabei müssen aufgrund

der Instabilität der Parameter Glukose und

Insulin die präanalytischen Kautelen unbedingt beachtet

werden. Optimal sind das Abzentrifugieren

nach 20-30 Minuten sowie der nachfolgende Versand

von Serum in einer Kühlkette (für Einzelheiten bitte

Rücksprache vor der Abholung mit unserer Kundenbetreuung).

Wenn ein Nüchtern-Blutzucker von ≥ 126 mg/dl vorliegt,

oder die Plasmaglukose 120 Minuten nach dem

OGTT noch immer bei ≥ 200 mg/dl liegt, so ist formal

ein Diabetes mellitus diagnostiziert. Damit ist insbesondere

bei den adipösen Patientinnen mit PCOS in

etwa 5-10 % der Fälle zu rechnen! In diesen Fällen

erfolgt die Diabetestherapie gemäß der DDG-

Leitlinien in Kooperation mit einem Diabetologen.

Eine Insulinresistenz liegt definitiv vor, wenn der

Quotient aus Plasmaglukose:Insulin auf unter 4,5

abfällt. In den meisten Fällen aber wird man die Insulinresistenz

nur an einem ungenügenden Insulinabfall

nach 120 Minuten, nach (überschießendem) Anstieg

nach 60 Minuten diagnostizieren können. Ein

Beispiel dazu zeigt die Abbildung.

Exakte Grenzwerte für einen auffälligen oder unauffälligen

Glukose- bzw. Insulinverlauf gibt es derzeit

nicht. Es handelt sich stets um eine individuelle Interpretation

auch in Abhängigkeit der klinischen

Gesamtsituation der Patientin.


Glukose [mg/dl], Insulin [mU/l

200

150

100

50

0

85

8

65

164

132

53

nüchtern 60 Minuten 120 Minuten

--- Glukose ––Insulin

Abbildung: Beispiel einer peripheren Insulinresistenz.

Man erkennt nach 120 min. den nur moderaten

Abfall des Glukosespiegels ohne ausreichende

Absenkung der korrespondierenden Insulinspiegel

Therapie mit Metformin

Wenn eine periphere Insulinresistenz diagnostiziert

ist, so ergibt sich daraus die Indikation für eine Metformintherapie.

Da Metfomin jedoch für die Therapie

der Insulinresistenz nicht zugelassen ist, handelt

es sich um einen individuellen Heilversuch, der so

auch gegenüber der Patientin darzustellen ist. Dies

sollte in der Akte dokumentiert werden. Es hat sich

hinsichtlich der zu beachtenden Nebenwirkungen

bewährt, der Patientin den Beipackzettel explizit

zur Lektüre nahe zu legen. Das Rezept muss privat

ausgestellt werden.

Zu beachten ist als schwerwiegendste Nebenwirkung

die Laktatazidose, welche jedoch nur zu befürchten

ist, wenn eine Einschränkung der Leberund

Nierenfunktion, eine Herzinsuffizienz oder

Durchblutungsstörungen vorliegen. Dies sollte daher

vor Therapiebeginn ausgeschlossen werden

(Anamnese, körperliche Untersuchung, Kreatinin,

GGT, AST, ALT).

Vor Operationen, insbesondere in Allgemeinnarkose,

und vor Gabe von Röntgenkontrastmitteln ist

die Medikation ebenfalls vorübergehend auszusetzen.

Kurzfristig kommt es häufiger zum Auftreten von

Diarrhoen und Meteorismus. Daher wird eine einschleichende

Dosierung empfohlen:

1. Woche...................................................... 0 – 0 – 1 500 mg

2. Woche ..................................................... 1 – 0 – 1 500 mg

ab 3. Woche ................................................ 1 – 0 – 2 500 mg

nach Beendigung der 500 mg Packung ... 1 – 0 – 1 850 mg

Sollte die Patientin bei geplanter Erhöhung (also

z.B. nach einer Woche) noch entsprechende Beschwerden

haben, kann die Therapie problemlos

mit der momentanen Dosis weitergeführt und erst

später erhöht werden.

Selbstverständlich sollte die Patientin ihre Ernährung

kritisch überprüfen, eine kalorienkontrollierte

Vollkost einnehmen und insbesondere rasch resor-

bierende Kohlenhydrate meiden.

Wenn es nach 3-6 Monaten nicht zu einer deutlichen

Besserung der klinischen Symptomatik (Zyklusregulierung)

gekommen ist, sollte im Falle des unerfüllten

Kinderwunsches zusätzlich eine ovarielle Stimulation

mit Clomifen erwogen werden. An andere, begleitende

Faktoren, die ebenfalls die Fertilität des Paares

herabsetzen (z.B. männlicher Faktor) ist zu denken.

Mit Beginn einer Schwangerschaft wird Metformin

grundsätzlich abgesetzt.

Zusammenfassung

Wir sehen in Metformin eine hocheffektive Therapie

für die PCOS-Patientin mit Insulinresistenz. Aufgrund

der aktuellen Studienlage kann die Therapie in diesen

Fällen nach adäquater Diagnostik bei unerfülltem

Kinderwunsch indiziert sein. Inwieweit auch die

PCOS-Patientin ohne aktuellen Kinderwunsch von

einer Langzeittherapie profitiert, ist offen und muss

individuell mit den Betroffenen diskutiert und entschieden

werden.

Ferner ist offen, welchen Benefit Metformin ggf. in

der Schwangerschaft hinsichtlich einer Reduktion der

Abortrate bei diesem Patientenkollektiv haben könnte.

Aufgrund der geringen Datenlage ist eine strenge

Indikationsstellung gefordert.

Rufen Sie uns gerne an, wenn Sie zu einer individuellen

Befundkonstellation Fragen haben – wir geben

unsere klinische Erfahrung mit der Diagnostik bei

PCOS-Patientinnen bzw. mit einer Metformin-

Therapie gerne an Sie weiter.

Verantwortlich für den Inhalt:

Prof. Dr. med. Heinrich M. Schulte

Medizinischer Leiter des Endokrinologikum

Prof. Dr. med. Gerd Neumann

Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe

Empfohlene weiterführende Literatur:

Ludwig M., Binder H., Beckmann M.W., Schulte H.M.

(2004) Refresher Hyperandrogenämie – Teil I.

Geburtsh Frauenheilk 64

Binder H., Beckmann M.W., Kiesewetter F., Schulte

H.M., Ludwig M. (2004) Refresher Hyperandrogenämie

– Teil II. Geburtsh Frauenheilk 64

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© ENDOKRINOLOGIKUM Stand: Januar 2011

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