Dentallabor Falldoku Vietor Oktober 2013

B 2129 E
Die ganze Welt
der Zahntechnik
Exklusiv-Ausgabe für Abonnenten
10
SONDERDRUCK
c Abutments im Profil
von Dr. Kay Vietor ZA, Oralchirurg,
Frederyk Schikora Ztm.
Oktober 2013 · 61. Jahrgang
www.dlonline.de

Technik
l
Abutments im Profil
Ein komfortabler Weg zu individuellen CAM-Abutments
Abutments im Profil
Autoren:
Dr. Kay Vietor
ZA, Oralchirurg,
Frederyk Schikora
Ztm.
Indizes:
Individuelle
Abutments
Teilindividuelle
Abformung
Vollindividuelle
Abformung
CAD/CAM
Durchtrittsprofil
Zirkonoxid
Titan
Individualisierte Abutments aus Zirkonoxid oder Titan sind heute Stand
der Technik. Volldigitale (CAD/CAM) oder teildigitale (CAM) Verfahren sorgen
dafür, dass die Sekundärteile gewebeverträglich und biomechanisch
belastbar sind. Ein web-basierter Service unterstützt implantologische
Teams – ohne Anfangsinvestitionen. Folgende Patientenbeispiele zeigen,
wie optimale Abformmethoden, kombiniert mit CAD/CAM, ein naturanaloges
Durchtrittsprofil generieren.
Implantatgetragene Restaurationen
müssen, ebenso wie zahngetragene,
funktionell und ästhetisch dauerhaft
überzeugen. Voraussetzungen dafür
sind die korrekte Insertion der Implantate
[1] sowie gewebefreundliche Übergänge
von der Implantatschulter zur
Krone, Brücke oder Suprastruktur [2].
Diese Bedingungen erfüllen Titan und
Zirkonoxid [3 und 4]. Ebenso wichtig
ist eine mechanisch korrekt konstruierte
Implantat-Aufbau-Verbindung,
wie sie in etablierten Implantatsystemen
existiert. Die Abutments sollten
ausreichend belastbar sein, was auf
computergefräste Bauteile aus Titan
oder Zirkonoxid zutrifft [5].
Individuelle Abutments
Bei individuellen Abutments lässt sich
der Restaurationsrand an die Höhe des
marginalen Weichgewebes anpassen.
Dies vermeidet, dass bei zementierten
Restaurationen Zement in den subgingivalen
Bereich gelangt und dort Entzündungen
oder gar eine Periimplantitis
hervorruft [6]. Das Abutment sollte,
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Abutments im Profil l
Implantologie
Abb. 2
Abb. 3
Abb. 1
optimal an den Verlauf der Gingiva angepasst,
durch die Weichgewebe über
der Implantatschulter treten. Dies hat
nicht nur im Frontzahnbereich höchste
Priorität, auch im Seitenzahnbereich
sorgen natürliche Weichgewebsprofile
dafür, dass Patienten ihre Restaurationen
gut reinigen können und damit
langfristig die periimplantäre Gesundheit
sichern. Bei allen Faktoren sind
individualisierte Abutments den Standardbauteilen
überlegen. Mit ihnen
lässt sich in der Regel ein weitgehend
natürliches Durchtrittsprofil erreichen.
Obwohl nach Autorenkenntnis nicht
wissenschaftlich bewiesen, sollten
sich Weichgewebsentzündung (Mukositis)
und daraus resultierender Knochenabbau
(Periimplantitis) auf diese
Weise besser vermeiden lassen als mit
Standardabutments.
Aufgrund homogener Oberflächen und
industriell kontrollierter Materialien
werden für die Herstellung individualisierter
Sekundärteile idealerweise
computergestützte Verfahren verwendet.
Sind im Labor die entsprechende
Hard- und Software vorhanden, so
kann der Vorgang im Labor stattfinden.
Alternativ besteht die Möglichkeit, Modelle
oder selbst aufgewachste Abutments
an einen externen Dienstleister
zu senden. Im Folgenden zeigen drei
Patientenbeispiele, wie sich mittels
Software und verfeinerten Abformmethoden
das gewünschte Ergebnis
erreichen lässt.
Fall 1
Bei einer 52-jährigen Patientin wurde
der Zahn 36 durch ein Implantat ersetzt.
Es handelt sich um ein zweiteiliges
Knochenniveau-Implantat (Bone
Level, Straumann, D-Freiburg), das
transgingival eingeheilt ist. Drei Monate
nach Implantation entfernt der Behandler
den Standard-Gingivaformer
(auch Sulkusformer genannt, Abb. 1)
und nimmt zwei Abformungen. Das
d Abb. 1 Weichgewebstrichter
nach Abschrauben
des Standard-Gingivaformers
von einem
Knochenniveau-Implantat
an Position 36
e Abb. 2 Mithilfe des
Gingivaformers, eines
Laborimplantats sowie
fließfähigen Komposits
wird ein teilindividueller
Abformpfosten hergestellt
e Abb. 3 Der Durchtrittsbereich
direkt über der
Implantatschulter ist
bereits vor der endgültigen
Abformung gut dargestellt.
Das Implantat steht leicht
nach distal.
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Technik
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Abutments im Profil
Abb. 4
e Abb. 4 In Richtung
marginal wird das
Durchtrittsprofil mithilfe
der fräsbaren Gingivamaske
konvex ausgeformt
c Abb. 5 Ein konfektioniertes
Polymer-
Sekundärteil, erweitert auf
das Durchtrittsprofil eines
Molaren und im Mund verschraubt
f Abb. 6 Auf der beschliffenen
Gingivamaske wird ein individueller
Pfosten aus Kunststoff für die
definitive Abformung hergestellt
Abutment soll hygiene- und gewebefreundlich
gestaltet werden und dafür
einen entsprechenden Durchmesser
erhalten.
Mithilfe des abgeformten Standard-
Gingivaformers fertigt der Zahntechniker
im Labor einen teilindividuellen
Abformpfosten (Abb. 2). Mit diesem ist
der Durchtrittsbereich oberhalb der
Implantatschulter bereits vor der definitiven
Abformung festgelegt (Abb. 3).
Umspritzt der Behandler den Abformp-
f Abb. 7 Der Weichgewebstrichter
entspricht vor der zweiten
Abformung marginal weitgehend
dem eines natürlichen Zahns
Abb. 5
fosten direkt im Mund, verhindern dagegen
die sich zusammenziehenden
Weichgewebe, dass sich das Durchtrittsprofil
korrekt abbildet. Das mit
der ersten Abformung erzielte Profil
ermöglicht, den Übergang zum marginalen
Durchtrittsbereich optimal zu
gestalten und zusätzlich einen individuellen
Gingivaformer herzustellen.
Abb. 6 Abb. 7
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Implantologie
Abb. 8a
Abb. 8b
d Abb. 8a und 8b
Basierend auf den
eingesandten
Unterlagen entwirft
der Zahntechniker
im
Fräszentrum das
individuelle
Abutment
Abb. 9a
Abb. 9b
Abb. 10
Um ein erweitertes Durchtrittsprofil zu
erhalten, bearbeitet der Zahntechniker
die fräsbare Gingivamaske (Gingifast
Rigid, Zhermack, Marl, Abb. 4). Mit einem
provisorischen Sekundärteil aus
Polymermaterial (Vita CAD-Temp, Vita
Zahnfabrik, Bad Säckingen) stellt er
einen individuellen Gingivafomer her.
Das mit fließfähigem Komposit ergänzte
Bauteil ist gut angepasst an das natürliche
Durchtrittsprofil des ersten
Molaren und an die leicht distale Implantatposition
(Abb. 5).
Abbildung 6 zeigt den ebenfalls auf
Basis der bearbeiteten Gingivamaske
hergestellten vollindividuellen Abformpfosten.
In Abbildung 7 ist der
entsprechende, naturanalog entwickelte
Weichgewebstrichter vor der
definitiven Abformung zu sehen. Auf
Grundlage der zweiten, definitiven Abformung
erstellt der Zahntechniker wie
gewohnt ein Modell mit Gingivamaske.
Ein Paketdienst (UPS) liefert dieses zusammen
mit dem Gegenkiefermodell
und den Basisplatten des verwendeten
Artikulatorsystems, einer Bissregistrierung
und ausgefülltem Auftragsformular
an das Fräszentrum (Straumann
CAD/CAM, Leipzig). Auftragsdaten
und Details zur Abutmentgestaltung
lassen sich seit Mai 2013 auch online
über eine spezielle Webseite übermitteln
(siehe Patientenbeispiel 3). Im
Fräszentrum werden die Modelle gescannt;
speziell geschulte Zahntechniker
entwerfen am Bildschirm mithilfe
der aktuellen Software (CARES Visual
8.0) das Abutment nach den Vorgaben
des Behandlungsteams. Alternativ besteht
die Möglichkeit, das Abutment
im Labor aufzuwachsen, das Wax-up
e Abb. 9a und 9b Nach
Design-Freigabe durch das
Behandlungsteam wird das
Abutment aus Titan gefräst
und an das Labor geschickt
e Abb. 10 Die eingegliederte
CAD/CAM-Krone zeigt
das gewünschte natürliche
Durchtrittsprofil. Die
Weichgewebe können sich
entsprechend anlagern und
zeigen einen harmonischen
Verlauf.
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Abutments im Profil
Abb. 12a
Abb. 12b
Abb. 11
e Abb. 11 Teilindividuelle Abformung für zwei
implantatgetragene Kronen: Das Durchtrittsprofil
wird mit fließfähigem Komposit erweitert.
Abb. 12c
c Abb. 12a bis 12c Das Ergebnis (a) muss in der
fräsbaren Gingivamaske nur noch minimal angepasst
werden (b). Abbildung 12c zeigt beispielhaft, wie das
Emergenzprofil ohne Individualisierung ausgesehen
hätte.
an das Fräszentrum zu senden und
es dort scannen und ohne separaten
Freigabeschritt direkt fräsen zu lassen.
Der gesamte Service lautet Straumann
CARES Scan & Shape.
Die Abbildungen 8a und 8b zeigen den
Design-Vorschlag am Bildschirm nach
Freigabe durch das Behandlungsteam,
die Abbildungen 9a und 9b das fertig
gefräste Titanabutment mit Schraube
(a) und auf dem Modell (b). Zurück im
Labor wird das Abutment gescannt und
die Zirkonoxid-Krone mithilfe von CAD/
CAM entworfen, gefräst und schließlich
verblendet (e.max Ceram, Ivoclar
Vivadent). Abbildung 10 zeigt die erfolgreich
eingegliederte Krone.
Fall 2: Teilindividuelle
Abformung
Eine 71-jährige Patientin erhielt im
Oberkiefer zwei Knochenniveau-
Implantate im Molarenbereich. Im
Unterkiefer befinden sich als Gegenbezahnung
zwei Kronen auf Weichgewebsniveau-Implantaten
(vgl. Abb.
16). Die Oberkiefer-Implantate wurden
mit Standard Gingivaformern D6
H4 freigelegt. Aus Kostengründen und
wegen der weiten Anfahrt der Patientin
erfolgt nur eine teilindividuelle Abformung
(Abb. 11), ohne Eingliederung
eines individuellen Gingivaformers.
Dazu fertigt der Zahntechniker nach
der oben beschriebenen Methode einen
teilindividuellen Abformpfosten,
dessen subgingivaler Anteil der Zahnarzt
am Stuhl mit etwas fließfähigem
Komposit erweitert. Auf diese Weise
erhält der Zahntechniker auch bei
dieser Variante ein vorgeformtes und
erweitertes Emergenzprofil, das er mithilfe
der fräsbaren Gingivamaske nur
noch minimal anpassen und glätten
muss (Abb. 12a bis 12c). Das Modell
wird mit den übrigen Unterlagen an
das Fräszentrum geschickt und dient
als Grundlage für den CAD-Entwurf der
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Abutments im Profil l
Implantologie
Abb. 13
Abb. 14
Abb. 15
e Abb. 13 Im Fräszentrum werden auf Basis des eingesandten
Modells zwei Zirkonoxid-Abutments entworfen
c Abb. 14 Die günstige, nur minimal subgingivale
Position der Abutmentränder zeigt sich auch im
Patientenmund
e Abb. 15 Als Kronenmaterial wurde ein zirkonverstärktes
Polymer gewählt, das für maximale Stabilität nur
bukkal verblendet ist
individuellen Abutments (Abb. 13). Da
die Patientin knirscht, soll sie Kronen
aus zirkonverstärktem Polymermaterial
erhalten (Lava Ultimate, 3M
Espe). Dieses Material kann aufgrund
mangelnder Opazität die dunkle Farbe
von Titanabutments nicht abdecken,
so dass sich das Behandlungsteam für
Zirkonoxidabutments entscheidet. Ungefärbtes
Zirkonoxid hat zudem wegen
seines hohen Helligkeitswertes einen
günstigen Einfluss auf die marginale
Gingivafarbe. Dies kann bei äquigingivaler
Position der Kronenränder auch
im Seitenzahnbereich relevant sein.
Nach Freigabe des Designs durch
das Behandlungsteam werden die
Abutments gefräst und an das Labor
gesandt. Die Abbildungen 14 und 15
zeigen die Zirkonabutments im Mund
Abb. 16
e Abb. 16 Die abschließende Panorama-Schichtaufnahme
(Ausschnitt) zeigt die erfolgreiche Osseointegration
und die günstige Kontur der Abutments über
der Implantatschulter
und die eingegliederten, ebenfalls mit
CAD/CAM hergestellten Polymer-Kronen.
Unmittelbar nach der Zementierung
schließt das Weichgewebe noch
nicht an die Restauration an, die kompositverblendeten
Kronen fügen sich
aber sehr harmonisch in die natürliche
Bezahnung. Die Kronenränder bleiben
zugunsten maximaler Gewebeverträglichkeit
unverblendet; ebenso – um
Chipping zu vermeiden – die Okklusalflächen.
Die Abutments wachsen trotz
der vereinfachten Abformtechnik annähernd
natürlich aus den künstlichen
Zahnwurzeln (Implantaten) in Richtung
marginal (Abb. 16).
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Abutments im Profil
Abb. 17
Abb. 18a
d Abb. 17 Im rechten Unterkiefer ist
eine implantatgetragene Brücke geplant.
Die Implantate werden mit teilindividuellen
Pfosten abgeformt.
e Abb. 18a Das Modell wird wie
gewohnt an das Fräszentrum geschickt.
Der Auftrag wird über eine webbasierte
Plattform erteilt.
Abb. 18b
d Abb. 18b In der Eingabemaske
werden die Positionen und die Art der
Versorgung markiert
Fall 3
Der dritte Patient ist 67 Jahre alt und
benötigt im rechten Unterkiefer eine
implantatgetragene Brücke auf den
Zähnen 45 bis 47. Die Abformung
erfolgt, wie beim vorigen Patienten,
mit laborgefertigten teilindividuellen
Pfosten, jedoch ohne zusätzliche Erweiterung
des Durchtrittsprofils am
Behandlungsstuhl. Um eine präzise
Abformung zu generieren, verklebt der
Behandler die Abformpfosten im Mund
mit Komposit (Abb. 17).
Zu diesem Zeitpunkt steht bereits eine
internetbasierte Plattform zur Verfügung,
so dass sich der Auftrag über die
entsprechende Eingabemaske abwickeln
lässt (Abb. 18a und 18b). Hiermit
ist es möglich, Design-Vorschläge online
zu versenden und Änderungen
nach Möglichkeit ebenfalls online zu
beauftragen. Ergänzend lässt sich immer
zum Telefonhörer greifen. Ist die
Planung vom Behandlungsteam abgesegnet
(Abb. 19 und 20a), werden die
Abutments geliefert und eingesetzt
(Abb. 20b). Das Durchtrittsprofil ist
diesmal anatomisch weniger ausgeformt,
was auf den schmalen Kieferkamm
und die ungünstige transversale
Lagebeziehung zwischen Oberund
Unterkiefer zurückzuführen ist.
Schluss endlich fertigt der Zahntechniker
die Brücke aus verblendetem
Zirkonoxid mit eingefärbtem Gerüst
im CAD/CAM-Verfahren (Abb. 21 und
22). Bei der Verblendung wird, wie im
zweiten Beispiel, die Okklusalfläche
teilweise ausgespart (Vollzirkon).
Durchtrittsprofil und Material
Langfristig stabile Gewebe lassen sich
am besten mit einer geeigneten, modernen
Implantat-Aufbauverbindung
erreichen. Die Abutments sollten aus
industriell kontrollierten Materialien
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Implantologie
Abb. 19
d Abb. 19 Ansicht der Abutments im
Planungsvorschlag: Die Achsen werden mithilfe
der Software automatisch parallelisiert
f Abb. 20a und 20b Implantatpositionen
und Lage der marginalen Gingiva in der
Software stimmen exakt mit der realen
Situation überein
Abb. 20a
Abb. 20b
mittels CAM hergestellt werden, denn
diese sind biomechanisch belastbarer
und besitzen eine bessere Oberflächenqualität.
Auch sollten immer die
zum Implantatsystem gehörigen Sekundärteile
verwendet werden. Zum
einen aufgrund der Herstellergarantie,
und zum anderen erzielen Implantat-
Aufbau-Verbindungen nur mit Originalkomponenten
die notwendige Qualität
und Präzision [13].
Ein weiteres Merkmal für eine hochwertige
Versorgung ist ein anatomisch
korrektes Durchtrittsprofil, das bereits
über der Implantatschulter beginnt.
Bei allen drei gezeigten Patientenbeispielen
wurde deshalb mit teil- oder
vollindividuellen Pfosten abgeformt.
So lässt sich ein weitgehend physiologisches
Durchtrittsprofil erreichen,
was in Verbindung mit individuellen
CAM-Abutments optimal ist. Im Auftragsformular
des verwendeten CAD/
CAM-Dienstes können Anwender als
Ergänzung zum eingesandten Modell
eine Reihe von Merkmalen festlegen.
Dazu gehören die Lage des Restaurationsrandes
im Verhältnis zum Weichgewebe
sowie die Form der Stufe.
Zur Auswahl stehen ein Sekundärteil
in Stumpfform und ein Zirkonoxid-
Sekundärteil in reduzierter anatomischer
Form, das sich direkt verblenden
lässt. Das Durchtrittsprofil ist – unter
Berücksichtigung der maximalen Abmessungen
der Abutmentrohlinge – so
veränderbar, dass es entweder Weichgewebe
verdrängt oder Raum für eine
Anlagerung schafft. Aufgrund der bereits
individuell gestalteten Abform-
pfosten wurde diese Option in den vorgestellten
Patientenbeispielen nicht
angewandt.
Ein wesentlicher Vorteil der CAD/CAM-
Bearbeitung sind die hochwertigen,
homogenen und glatten Materialien.
Das Titan (siehe Fall 1) entspricht
dem medizinischen Grad 4 und damit
fast reinem Titan. Dieses weist eine
besonders günstige Korrosions- und
Verschleißfestigkeit auf. Auch das
verwendete Zirkonoxid (siehe Fall 2)
entspricht höchsten Qualitätsanforderungen.
Die verwendeten Fräsmaschinen
beim externen Dienstleister
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Abutments im Profil
Abb. 21
ec Abb. 21 und 22 Die
eingegliederte Brücke
passt exakt auf die CAD/
CAM-Abutments und ist
ästhetisch und funktionell
gelungen
erzielen wegen ihrer Auslegung eine
hohe Präzision.
Als Abutmentmaterial eignet sich, laut
Literatur [7-11] und nach eigenen klinischen
Erfahrungen der Autoren, Zirkonoxid
ebenso gut wie Titan. Die Ästhetik
ist, dank heller Farbe, sogar noch besser
als bei Titan. Deshalb geben die Autoren
Zirkonoxid im Frontzahnbereich
– bei hohen ästhetischen Ansprüchen
und falls funktionell möglich auch im
Seitenzahnbereich – den Vorzug. Publizierte
Ergebnisse nach mehr als fünf
Jahren, die dieses Vorgehen bestätigen,
fehlen aber noch.
Bei Patient 2 wurde als Kronenmaterial
ein zirkonverstärktes Polymer mit bukkaler
Kompositverblendung verwendet.
Für dieses Material kann bei der
knirschenden Patientin eine bessere
Prognose erwartet werden als für verblendete
Vollkeramik, denn hier kann
Chipping auftreten [12]. Klinische Daten
zum Polymermaterial liegen aber
noch nicht vor.
CAD/CAM-Technik
Digitale Zahntechnik fasziniert, ist
aber wegen ständiger Veränderungen
in diesem Sektor unübersichtlich
und kann bei nicht optimaler Planung
für das Labor teuer sein. Weil Datensätze
zwischen den Komponenten
unterschiedlicher Anbieter bis heute
schwierig austauschbar sind, besitzen
viele Labors gleich mehrere Scanner
und Fräsmaschinen. Alle Geräte
erfordern eine spezifische Software,
die stets aktualisiert werden muss.
Abb. 22
Wer bestmögliche Qualität erreichen
und bei Gewährleistungsfragen auf der
sicheren Seite stehen möchte, bevorzugt
daher vom Anbieter geprüfte und
freigegebene Verfahrenswege. Das reduziert
den Stress, da geschulte Mitarbeiter
des Anbieters sich in ihrem System
auskennen und ihre Laborkunden
entsprechend unterstützen können.
Je nach Ausrichtung eines Labors kann
in Bezug auf Geräteausstattung weniger
mehr sein. Das bedeutet zum Beispiel,
dass Zahntechniker Vorgänge
wie Scannen und Fräsen auslagern und
sich im Austausch mit ihren zahnärztlichen
Kunden auf die ästhetisch optimale
Gestaltung konzentrieren. Wer
digital erstellte Implantat-Sekundärteile
mittelfristig selbst entwerfen oder
herstellen möchte, kann mit Lösungen
einsteigen, die einen Lernprozess erlauben.
Ein Beispiel ist der Service
Scan and Shape des Implantat- und
Prothetik-Anbieters Straumann. Dieses
Dienstleistungsangebot erlaubt
zwei Wege:
1. Speziell geschulte Zahntechniker
gestalten im Fräszentrum das Abutment
am Bildschirm auf Basis des
Modellscans und fräsen es anschließend
mit industriellen Maschinen aus
Titan oder Zirkonoxid (CAD/CAM-Abutments).
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Implantologie
2. Die Zahntechniker modellieren das
gewünschte Abutment klassisch in
Wachs und schicken es an das Fräszentrum,
wo es gescannt und gefräst
wird (CAM-Abutments).
Unabhängig davon ist heute festzustellen,
dass die Kosten für individuelle
CAD/CAM-Abutments in aller Regel
nicht höher sind als für Standard-Abutments.
In vielen Fällen sind die Sekundärteile
aus der Maschine sogar
günstiger.
Fazit
Bei begrenztem Auftragsvolumen
oder als Einstieg ist der vorgestellte
Service eine komfortable und wirtschaftliche
Lösung. Wer im Dialog mit
dem externen Dienstleister Lust auf
mehr bekommt, hat dazu umfangreiche
Möglichkeiten. Diese umfassen
neben anbietergeprüften auch offene
Design- und Herstellungsprozesse. Ab
Frühjahr 2014 wird es zudem möglich
sein, Abutments und Einzelkronen ohne
separaten Abutment-Scan in einem
Arbeitsgang zu bestellen. Dies wird die
Kosten für anbietergeprüfte implantatgetragene
Kronen weiter reduzieren.
Alles ist in Bewegung beim Thema digitale
Restauration und das wird mit
Sicherheit noch eine Weile so bleiben
– mit einigen offenen Fragen, aber auch
mit faszinierenden Möglichkeiten. n
Korrespondenzadressen:
Dr. Kay Vietor
Zahnarzt für Oralchirurgie, Implantologie
Bahnstr. 54
63225 Langen
Telefon (0 61 03) 90 27 27
E-Mail mail@praxis-vietor.de
Internet www.praxis-vietor.de
Frederyk Schikora, Zahntechnikermeister
Frederyk Schikora GmbH
Studio für moderne Dental Technik
Dieselstr. 5
36165 Mühlheim am Main
Telefon (0 61 08) 9 10 30
E-Mail info@schikora-dental.de
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Relat Res 2012.
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