Das Schilddrüsenkarzinom - schilddrüse österreich

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Das Schilddrüsenkarzinom - schilddrüse österreich

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PET ZENTRUM

KLAGENFURT

Das Schilddrüsenkarzinom:

Altersabhängige Faktoren, Diagnose, Therapie und Nachsorge

Prim. Univ. Doz. Dr.Peter Lind

Abteilung für Nuklearmedizin und Endokrinologie

PET/CT Zentrum LKH Klagenfurt

Lehrabteilung der Universität Innsbruck

BHB Eggenberg

Graz, 2008


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Altersabhängigkeit des differenzierten

Schilddrüsenkarzinoms

Peter Lind ® 2008

NMSE Klagenfurt


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Inzidenz des differenzierten

Schilddrüsenkarzinoms 1984-2001

Gomez et al. Thyroid 2004; 14: 277-286

734 SD Ca diagnostiziert

Pap (76%), foll (18%), med

(3%), oxy (1%), ana (2%)

Frauen: Männer - 3:1

Die jährliche Inzidenzrate

stieg bei Frauen um 8.05%

und bei Männern um 11.6%

Inz/Frauen: 5.0-8.38-12.67

Inz/Männer: 1.43-3.23-5.33

Peter Lind ® 2008

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Inzidenz des differenzierten

Schilddrüsenkarzinoms 1984-2001

Gomez et al Thyroid 2004; 14: 277-286

Peter Lind ® 2008

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Inzidenz des differenzierten

Schilddrüsenkarzinoms bei Kindern

Lengfelder et al MMW 2000; 16: 14 Jahre nach Tschernobyl

Ende 1990 stieg die Inzidenz des SD Ca

bei Kinder in Belarus im Vergleich zu vor

1986 um das 30 fache insb. bei Kinder die

zum Zeitpunkt des Reaktorunglücks

jünger als 4 Jahre waren.

Anstieg v.a. des pap SD Ca mit Ln aber

auch Fernmetastasen.

Maximum des Anstieges bis 1995 dann

wieder Abfall

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Inzidenz des differenzierten

Schilddrüsenkarzinoms bei Kindern

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Gomez et al. Thyroid 2004; 14: 277-286

Schildrüsenkarzinom bei < 30 Jährigen

1. u. 2. Periode

(1984-1995):

Inzidenz Buben: 0.0

Inzidenz Mädchen: 0.1

3. Periode:

1995-2001

9 Kinder (ein Mädchen


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Inzidenz des differenzierten

Schilddrüsenkarzinoms: Vergleich

Kinder vs Erwachsene

Gesamtinzidenz des SD Ca bei Kindern

deutlich niedriger als bei Erwachsenen

Bei Kindern meist pap SD Ca im

fortgeschrittenen Stadium mit Ln und

Fernmeta, jedoch guter Prognose

Bei Erwachsenen Anstieg des SD Ca

über die letzten 20 Jahre, meist kleines

pap SD Ca, besonders bei Männern

Seit 1990 mehr Kinder mit SD Ca

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Diagnostik und Nachsorge des

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Schilddrüsenkarzinoms

Ultraschall (Echostruktur)

Us-gezielte FNP

Tc-99m Szintigraphie (Funktionalität -

abhängig von der Knotengrösse)

F-18-FDG PET und PET/CT (in Einzel

fällen bei inkonklusiver Zytologie

und OP Unentschlossenheit des

Patienten)

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Malignitätswahrscheinlichkeit nach

sonographischen Kriterien

Malignitätswahrscheinlichkeit

Echoarm 6 – 8 (-17) %

- 63 %

Kompl. Halo

6 %

Inkompl. Halo 16 %

EG

NEG

EG

Echogleich < 1 % EG

Echoreich < 1 - 4 % Sklerosierende

papilläre Ca

Solid-Zystisch 0.5 – 3 %

- 14 %

EG

NEG

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echoreich

Schilddrüsenknoten

Sonomorphologische Muster

echoarm

und

echoreich

regressiv

echonormal

zystisch

regressiv

echoarm

verkalkt

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Diagnostisches Management

sonographisch echoarmer SD-Knoten

Sonographie

Echoarm

< 1 cm

Echoarm

> 1 cm

Verlaufskontrolle

Uninodulär

Multinodulär

FNP

Szintigraphie

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FNP

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Abstufung der Beurteilbarkeits und

Dignitätsbewertung ab 1.1. 2002

Beurteilbarkeit: gut, eingeschränkt, ungenügend

Dignitätsabstufungen (Gruppen nach ÖGZ):

Gruppe O: Dignität nicht beurteilbar

Gruppe A: kein Anhaltspunkt für Malignität

Gruppe B: auffällig, unklare Dignität

Gruppe C: malignitätsverdächtig, maligne

Untergruppierung der Gruppe B:

Bm: Verdacht auf mikrofollikuläre Neoplasie

Bo: Verdacht auf onkozytäre Neoplasie

B(nos): Gruppe B (not otherwise specified)

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Malignitätswahrscheinlichkeit nach

szintigraphischen Kriterien

H ypofunktionell

(= kalt)

Indeterm iniert

(= w arm )

H yperfunktionell

(= heiss)

Einflussfaktoren M alignitätsw

ahrscheinlichkeit

Alter: < 30, >60 a

Geschlecht:

Frauen

M änner

Jodversorgung:

Jodmangel

gute

Jodversorgung

Bestrahlung im

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4.2 %

8.2 %

2.7 %

5.3 %

Kindesalter 30-50 %

< 10 %

< 1 %

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Ergebnisse der Szintigraphie in

Abhängigkeit von der Knotengröße

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Wertigkeit der Methoden zur

Dignität von SD-Knoten

Sensitivität

%

Spezifität

%

PPV

%

Szinti 89 – 93 5 10

NPV

%

Sono 97 18

ugFNP 88 78.5 33.5 98

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Schilddrüsenkarzinom

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Histologische Formen

Papilläres SD- Karzinom

Follikuläres SD-Karzinom

Medulläres

Schilddrüsenkarzinom

Undifferenziertes

Schilddrüsenkarzinom

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TNM Klassifikation

TNM 1997

• pT1a: < 1 cm

• pT1b: multifokal

• pT2: 1 - 4 cm

• pT3: > 4 cm

• pT4: kapselüberschreitend

• N0: keine Lymphknotenmeta

• N1: Lymphknotenmeta

• M0: keine Fernmeta

• M1: Fernmeta

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TNM 2003

• pT1: < 2 cm

• pT1a: < 1 cm

• pT1b: 1 – 2 cm

• m: multifokal

• pT2: 2 - 4 cm

• pT3: > 4 cm oder minimal

kapselüberschreitend

• pT4: Ausbreitung in

Umgebung, Organe

• N0: keine Lymphknotenmeta

• N1: Lymphknotenmeta

• M0: keine Fernmetastasen

• M1: Fernmetastasen

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Schilddrüsenkarzinom

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Therapie

Totale Thyreoidektomie : möglichst

radikale chirurgische Entfernung der SD

mit Staging Lymphadenektomie

Radiojodtherapie: Letzte Reste der

Schilddrüse werden mit radioaktivem

J-131 entfernt

Schilddrüsenhormon Ersatztherapie

Änderung bei Suppressionstherapie bei

very low risk und low risk Patienten

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Risikostratifizierung

Very low risk Patienten = unifokales

papilläres Mikrokarzinom

pT1 (1997) bzw. pT1a (2003) N0 M0

● keine Radiojodtherapie

● Schilddrüsenhormon – Substitution

TSH- Zielbereich: 0.5 -1.0 mU/l

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Risikostratifizierung

Low risk Patienten :

pT1b N0 M0 (1997), pT1am, pT1b + pT1bm (2003) N0 M0

pT2 N0 M0 (2003) 2 – 4 cm, pT1aN1a (pap. Mikroca mit

Mikrometa der paratrachealen Lnkn.)

● Radiojodtherapie

● initial TSH – Supressionstherapie

☺ nicht nachweisbarer Tg-Spiegel unter TSH

Stimulation, unauff. Halsultraschall,

negativer diagnostischer Ganzkörperscan

bei der 6 Mo-Kontrolle : TSH: 0.5 – 1.0 mU/l

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Risikostratifizierung

High risk Patienten

alle pT3 und alle pT4 der TNM 2003

alle pT4 der TNM 1997

alle T mit N1 oder M1 (Ausnahme T1aN1a)

lebensbegleitende TSH Suppressive Therapie

( < 0.1 mU/l)

eventuell Substitutionstherapie (0.5 – 1.0 mU/l) bei

Rezidivfreiheit bei der 7- Jahreskontrolle unter

Stimulation

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Schilddrüsenkarzinom

Nachsorge

Sonographie

US gezielte FNP

Thyreoglobulin

J-131 GKS

J-131 SPECT/CT

FDG PET/CT

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Schilddrüsenkarzinom

Nachsorge

Sonographie

US gezielte FNP

Thyreoglobulin

J-131 GKS

J-131 SPECT/CT

FDG PET/CT

Tumormarker Tg bei

jeder Nachsorge

Tg T4 on: Sens: 84%

Tg T4 off: Sens: 98%

Tg rh TSH: Sens: 96%

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Schilddrüsenkarzinom

Nachsorge

Sonographie

US gezielte FNP

Thyreoglobulin

J-131 GKS

J-131 SPECT/CT

FDG PET/CT

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Nachsorge des DTC unter

Verwendung von rhTSH (Thyrogen ®)

Sowohl für die Durchführung eines

J-131 GKS als auch für eine maximale

Sensitivität des Tumormarker Tg

(Sensitivität T4 on: 86%; Sensitivität T4 off: 98%)

ist ein TSH Spiegel >30 (besser 50) mU/l

notwendig.

Bisher konnte dies nur durch Absetzen von

SDH über mehrere Wochen erreicht werden

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Nachsorge des DTC unter

Verwendung von rhTSH (Thyrogen ®)

Ein mehrwöchiges Absetzen von

SDH führt zu Symptomem der

Hypothyreose

Cardiale Probleme

Psychiatrische Probleme

Rheologische Probleme

Cholesterinanstieg

1-2 wöchiger Krankenstand

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Nachsorge des DTC unter

Verwendung von rhTSH (Thyrogen ®)

In Österreich ist Thyrogen für spezielle

Einzelfälle seit 1999 verfügbar

Seit 2000 intensive Verhandlungen mit

den Versicherungsträgern und dem

Hauptverband bezüglich einer

Refundierung von Thyrogen für alle SD

Karzinompatienten…………….

Gründung einer Selbsthilfegruppe SD-CA

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Nachsorge des DTC unter

Verwendung von rhTSH (Thyrogen ®)

Schema für die Applikation

von Thyrogen ®

Tag 1 und 2: 0.9 mg Thyrogen ®

i.m. (in 1.2 ml Lösungsmittel)

Tag 3: 185 MBq J-131 p.o.

Tag 4 und 5: Tg Bestimmung

Tag 5: J-131 GKS

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Schilddrüsenkarzinom

Nachsorge

Sonographie

US gezielte FNP

Thyreoglobulin

J-131 GKS

J-131 SPECT/CT

FDG PET/CT

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J-131- Ganzkörperszintigraphie – SPECT/CT

45 jähriger Patient,

posttherapeutische Jod 131

Ganzkörperszintigraphie nach

1. hochdosierter RJ Therapie

bei Z. n. OP mit Histologie

pap.SD ca pT3b No (0/15) Mx.

Frage: einzelne

Jodspeicherungen links

cervical in SD- Resten,

Lymphknotenmetastasen?

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J-131- Ganzkörperszintigraphie – SPECT/CT

Ergebnis: deutlich Jod 131 speichernde

Lymphknotenmetastasen links cervical, ad

komplettierende Neck-Dissection

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J-131- Ganzkörperszintigraphie – SPECT/CT

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Follik. SD CA oxyphiler Subtyp pT4NxM2,

TG 32 R 103 posttherap. J-131 Ganzkörper-szintigraphie

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Jodspeichernde

Metastase/ Rezidiv

1. Lunge + mediast. LN

2. Lunge + Manubrium

sterni

3. BWS + Retrosternales

Lokalrezidiv

4. Zwei mediastinale LN-

Meta

5. BWS + LN rechts

supraklavikulär

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J-131- Ganzkörperszintigraphie – SPECT/CT

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I 131 positive Metastasen

präzise Lokalisation

Metastase in der BWS Th6

Lymphknotenmetastase

Konsequenz:

Durchführung einer

externen Radiatio der

Metastase im BWK 6

zur Stabilisierung.

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Flip-Flop Phänomen

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SPECT-CT

nach Therapie

FDG PET-CT

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Schilddrüsenkarzinom

Nachsorge

Sonographie

US gezielte FNP

Thyreoglobulin

J-131 GKS

J-131 SPECT/CT

FDG PET

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PET/CT in der Nachsorge

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des Schilddrüsenkarzinoms

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PET/CT in der Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms

79 Jahre alter Mann : Z. n TE und RJTH wg.

pap SD Ca pT4NxMxR1

Tumorthrombose in der rechte V. brachiocephalica:

Änderung der Therapie: Heparin statt geplanter Operation

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PET/CT in der Nachsorge

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des Schilddrüsenkarzinoms

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PET/CT in der Nachsorge

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des Schilddrüsenkarzinoms

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Therapiestation

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Schilddrüsenkarzinom

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Therapie von Metastasen

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