"Prostatakarzinom" 2011.pdf - Tumorzentrum Land Brandenburg

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"Prostatakarzinom" 2011.pdf - Tumorzentrum Land Brandenburg

9. Qualitätssicherung der onkologischen Versorgung am

Beispiel der Arbeitsgruppe „Prostatakarzinom“

R. Heicappell, B. Hoschke, A. Buchali, B. Kindt

In Deutschland erkranken, den geschätzten Neuerkrankungszahlen des Jahres 2008 des

Robert-Koch-Institutes zufolge, jährlich etwa 63.400 Männer am Prostatakarzinom. Mit 25,7

% ist dies die häufigste bösartige Neubildung beim Mann. Bei den zum Tode führenden

Krebserkrankungen steht das Prostatakarzinom bei Männern mit 10,5 % an dritter Stelle.

Die Arbeitsgruppe „Prostatakarzinom“ der Qualitätskonferenz des Landes Brandenburg unter

Leitung des MUGV hat die Aufgabe übernommen, mit Hilfe des klinischen Krebsregisters die

Versorgungsqualität bezüglich des Prostatakarzinoms im Land Brandenburg darzustellen, zu

bewerten und zu verbessern. Ziel ist dabei, eine hohe, den verfügbaren Leitlinien adäquate

Versorgungsqualität flächendeckend zu erreichen.

Die nachfolgenden Auswertungen beziehen sich auf die durch das Tumorzentrum Land

Brandenburg (TZBB) bis zum 30.11.2012 erfassten Prostatakarzinome der Jahre 2009 -

2011

9.1 Datenbasis

Es liegen Daten von 5.805 Prostatakarzinomen aus den Diagnosejahren 2009 – 2011 mit

folgender Verteilung in den Landkreisen des Landes Brandenburg vor.

250

200

150

100

Fälle 2009

Fälle 2010

Fälle 2011

50

0

BRB

CB

FF

P

BAR

LDS

EE

HVL

MOL

OHV

OSL

LOS

OPR

PM

PR

SPN

TF

UM

gesamt

Abb. 9-1:

Erfasste Prostatakarzinome in den Landkreisen des Landes Brandenburg je 100.000 Männer,

Diagnosejahre 2009 -2011

100%

80%

60%

40%

TX

N+ oder M+

T3/4 N0 M0

T1/2 N0 M0

20%

0%

Abb. 9-2: Vergleich der Tumorausbreitung bei Diagnosestellung in den Landkreisen, Diagnosejahre 2009 -2011


Bei der Anzahl der erfassten Prostatakarzinome und bei der Tumorausbreitung bei

Diagnosestellung zeigen sich erhebliche regionale Unterschiede. Dies könnte auf einer

unterschiedlichen Meldeaktivität beruhen, aber auch eine unterschiedliche Altersstruktur

oder unterschiedliche ärztliche Versorgungsstrukturen könnten für die beobachteten Zahlen

verantwortlich sein.

9.2 Therapie des Prostatakarzinoms

Als kurative Behandlungsverfahren stehen für das Prostatakarzinom die radikale

Prostatektomie und die Strahlentherapie (externe Strahlentherapie, Brachytherapie oder

Seeds) zur Verfügung. Die antihormonelle Therapie (Senkung des Testosteronspiegels oder

Blockade der Testosteronwirkung) ist eine zur kurativen Therapie zusätzliche oder als

alleinige Behandlung eine palliative Therapie. Zur Analyse der Versorgungssituation in

Brandenburg ist es interessant zu untersuchen, welche kurative Therapiemodalität regional

bevorzugt wird und wie hoch der Anteil der nicht kurativen Therapien ist.

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

BRB

CB

FF

P

BAR

LDS

EE

HVL

MOL

OHV

OSL

LOS

OPR

PM

PR

SPN

TF

UM

gesamt

Prostatektomie Bestrahlung pall. Therapie activ e surv eillance / w atchful w aiting keine Angaben

Abb. 9-3:

Vergleich der angewendeten Behandlungsarten in den Landkreisen des Landes Brandenburg,

Diagnosejahre 2009 -2011

Im kurativen Ansatz ist die radikale Prostatektomie (43,3 %) die bevorzugte Therapie des

Prostatakarzinoms im Land Brandenburg. Der Anteil der Strahlentherapie (22,2 %) weist

erhebliche regionale Unterschiede auf, die jedoch nicht von der Entfernung des Landkreises

zu einer Strahlenklinik herrühren. Insofern dürfte es sich nicht um eine Unterversorgung,

sondern um regional unterschiedliche Präferenzen der primär behandelnden Ärzte und der

Patienten handeln. Ein hoher Anteil palliativ behandelter Patienten (23,7 %) kann entweder

auf einen erhöhten Anteil von Patienten hinweisen, die erst zu einem sehr fortgeschrittenen

Tumorstadium diagnostiziert werden, oder auf einen erhöhten Anteil von Patienten, die vom

Erstbehandler nicht zu einer kurativen Behandlungsmaßnahme vorgestellt werden. Auch

regionale Unterschiede in der Altersverteilung der Bevölkerung können einen

Einflussparameter darstellen.


100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

40-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

> 85

Prostatektomie Bestrahlung pall. Therapie activ e surv eillance/w atchful w aiting kein Angaben

Abb. 9-4: Therapieverteilung in Abhängigkeit zum Lebensalter des Landes Brandenburg, Diagnosejahre 2009 -

2011

Die Wahl der Therapieform ist abhängig vom Alter des Patienten. Bis zum 70. Lebensjahr

überwiegen mit mehr als 80 % die kurativen Therapieansätze (Operation oder Bestrahlung),

mit zunehmendem Alter steigt erwartungsgemäß der Anteil der Patienten, die eine alleinige

medikamentöse (palliative) Therapie erhalten. Unter den kurativen Therapieformen ergibt

sich eine erwartete Tendenz zur Operation bei jüngeren Patienten und zur Strahlentherapie

bei älteren Patienten.

Die im Jahre 2009 erschienene S3-Leitlinie empfiehlt bei Patienten mit niedrigem

Progressionsrisiko neben einer Prostatektomie oder Strahlentherapie als weitere Option eine

aktive Überwachung (active surveillance). Dabei wird eine Therapie erst dann durchgeführt,

wenn Zeichen des Tumorfortschreitens auftreten:

• histologische Progression bei der Wiederholungsbiopsie (Zunahme positiver Stanzen oder

der Bösartigkeit)

• rascher PSA-Anstieg

Die Kriterien für die Einschätzung des Progressionsrisikos nach d’Amico sind wie folgt:

• niedriges Risiko: T1c, T2a und PSA ≤10ng/ml und Gleason Score ≤6

• mittleres Risiko: T2b und/oder Gleason Score 7 und/oder PSA >10 und ≤20 ng/ml

• hohes Risiko: ≥T2c und/oder Gleason Score ≥8 und/oder PSA >20ng/ml

Voraussetzungen für die Wahl einer aktiven Überwachung (active surveillance) sind:

• niedriges Risiko

• Tumor in maximal 2 Stanzen

• maximal 50 % Tumor pro Stanze sein

Welche Therapie erhalten nun die Brandenburgischen Patienten in Abhängigkeit zum

Progressionsrisiko? Bei 20,6 % der Patienten mit einem niedrigen Risiko bei max. 2 positiven

Stanzen erfolgte eine aktive Überwachung (active surveillance) oder ein abwartendes

Verhalten (watchful waiting, Einleitung der palliativ intendierten Therapie beim Auftreten von

Symptomen). 43,6 % wurden operiert und 22,8 % erhielten eine Bestrahlung.

Der Verzicht oder das Hinauszögern konventioneller kurativer oder palliativer

Therapieansätze in der Gruppe der Patienten mit niedrigem Risiko orientierte sich auch am

Lebensalter. Bei Männern im fortgeschrittenen Lebensalter steigt der Anteil ohne kurative

Therapie. Dies zeigt, dass in Brandenburg die Therapieoptionen für das Prostatakarzinom

maßvoll und situationsangepasst genutzt werden.


100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

niedriges R.

max . 2 pos.

Stanzen

niedriges R. > 2

pos. Stanzen

intermediäres R. hohes R.

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

OP Radiatio Hormontherapie active s./watchful w. keine Ang.

OP Radiatio Hormontherapie active s./watchful w. keine Ang.

Abb. 9-5:

Vergleich der angewandten Behandlungsarten

nach Risikogruppen im Land Brandenburg,

Diagnosejahre 2009 -2011

Abb. 9-6:

angewandten Behandlungsarten bei niedrigem

Risiko im Land Brandenburg,

Diagnosejahre 2009 -2011

Von den Patienten, bei denen ein niedriges Risiko mit max. 2 positiven Stanzen

diagnostiziert wurde, haben Arzt und Patient sich in 263 Fällen (43,6 %) gegen eine

abwartende Strategie und für eine Operation entschieden. Das Ergebnis der histologischen

Untersuchung am OP-Präparat zeigt die tatsächliche Tumorausbreitung. Nur bei 24 % der

Patienten hatte sich das niedrige Risiko bestätigt, bei 68,1 % der Fälle lag postoperativ ein

hohes Risiko vor. Erst nach einer längeren Beobachtungszeit werden vergleichende

Auswertungen zwischen der sofortigen Therapie und der aktiven Überwachung durch das

Krebsregister im Land Brandenburg möglich sein.

100%

80%

60%

40%

postop. X R

postop. hohes R

postop mittleres R.

postop. niedriges R.

20%

0%

klinisch niedriges R.

max. 2 pos. Stanzen

klinisch niedriges R. >2

pos. Stanzen

klinisch mittleres R. klinish hohes R.

Abb. 9-7:

Vergleich der Risikogruppen bei Diagnosestellung zum postoperativen Risiko im Land Brandenburg,

Diagnosejahre 2009 -2011

9.2.1 Operative Therapie

In den Jahren 2009 bis 2011 wurden 2.496 Brandenburger wegen eines Prostatakarzinoms

operiert. 29 % der Operationen erfolgten außerhalb des Landes Brandenburg. Die

Urologischen Kliniken des Landes Brandenburg befinden sich also in einem Wettbewerb.

Für die Patienten wäre es von Vorteil, wenn dieser Wettbewerb über die Qualität geführt

würde. Die Brandenburgischen Urologischen Kliniken sind für diesen Wettbewerb gut

aufgestellt.


350

300

250

200

150

100

50

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Abb. 9-8: Anzahl der Prostatektomien in den Urologischen Abteilungen des Landes Brandenburg, 2009 -2011

Ein wichtiger Qualitätsparameter der operativen Therapie des Prostatakarzinoms ist die Rate

der tumorfreien Absetzungsränder. Insbesondere, wenn der Tumor lokal begrenzt ist (pT2)

sollte die Rate positiver Schnittränder nach den Zertifizierungskriterien der Deutschen

Krebsgesellschaft


100%

80%

60%

40%

20%

0%

50

RX

R1

R0

Abb. 9-10: R-Klassifikation in Abhängigkeit von den OP-Zahlen, pT2 Tumoren, 2009 - 2011

9.2.2 Strahlentherapie

In den Jahren 2009 – 2011 wurden 1.870 Männer mit einem Prostatakarzinom primär oder

postoperativ bestrahlt. 16,3 % der Strahlentherapien erfolgten außerhalb des Landes

Brandenburg.

In die nachfolgenden Auswertungen wurden die Therapien von 7 strahlentherapeutischen

Abteilungen des Landes Brandenburg einbezogen.

500

400

300

200

100

0

A B C D E F G

Abb. 9-11: Anzahl der primären alleinigen oder postoperativen Strahlentherapien in den Strahlentherapeutischen

Abteilungen des Landes Brandenburg, Diagnosejahre 2009 -2011

100%

80%

60%

40%

20%

0%

1 2 3 4 5 6 7

80 Gy

Abb. 9-12: Dosis bei primärer perkutaner Strahlentherapie in den Strahlentherapeutischen Abteilungen des Landes

Brandenburg, Diagnosejahre 2009 -2011

In den 7 Abteilungen des Landes Brandenburg wurden 1169 Patienten primär perkutan

bestrahlt. Bei 99 % der Patienten lag die Gesamtbestrahlungsdosis entsprechend der

Forderungen der S3-Leitlinie aus 2009 bei mindestens 70 Gy. Bei 93,8 % der Patienten

erfolgte eine Dosiserhöhung auf über 72 Gy. Ende 2011 wurde die S3-Leitlinie aktualisiert

und fordert eine Gesamtbestrahlungsdosis von 74 bis < 80 Gy. 2011 erfolgte die Umsetzung

bereits bei 45 % der Patienten.


9.3 Zusammenfassung und Ausblick

Das Prostatakarzinom ist bei rechtzeitiger Erkennung im lokalisierten Stadium eine heilbare

Erkrankung. In Brandenburg werden – regional unterschiedlich – noch zu viele

Prostatakarzinome in nicht mehr heilbaren Stadien entdeckt. Durch Analyse der Gründe und

Aufklärungskampagnen soll die Früherkennung gestärkt werden, so dass mehr Patienten in

kurablen Tumorstadien erkannt, behandelt und damit dauerhaft geheilt werden können.

Auch hinsichtlich der Therapiemodalitäten haben sich regional erhebliche Unterschiede

dargestellt, die weiter analysiert werden müssen. Bei der Anwendung der kurativen

Therapiemodalitäten „radikale Prostatektomie“ und „Strahlentherapie“ hat sich gezeigt, dass

bei den Raten der Patienten mit Resektion im Gesunden sowie bei der angewendeten

Strahlendosis Unterschiede zu beobachten sind. Die Arbeitsgruppe ist darüber mit den

Chefärzten der Urologischen und Strahlentherapeutischen Kliniken in einen stetigen Dialog

getreten.

Erste Auswertungen der Patientengruppe mit einem niedrigen Risiko zeigen, dass sich

langsam zunehmend für eine aktive Überwachung entschieden wird. Die Ergebnisse der

Vergleiche der Risikogruppierung zum postoperativen Ergebnis werfen aber Fragen auf, mit

denen sich die Arbeitsgruppe weiterhin intensiv befassen wird.

Die zunehmende Inanspruchnahme der Vorsorgeuntersuchung hat es mit sich gebracht,

dass die Anzahl kurativ behandelbarer Patienten ansteigt. Bei diesen Patienten steht neben

der Heilung auch die Lebensqualität im Vordergrund. Der Erhalt von Funktionen wie

Kontinenz und Sexualität spielt dabei eine zunehmend wichtige Rolle. Die Arbeitsgruppe wird

daher in Zukunft auch Parameter erheben, die den Funktionserhalt und die Lebensqualität

abbilden, die entsprechenden Erhebungsbögen und die Nachsorgeprotokolle wurden bereits

entwickelt und werden ab 2011 eingesetzt.

Die Gründung von Prostatakarzinomzentren im Land Brandenburg und ihrer Zertifizierung

über die Deutsche Krebsgesellschaft hat begonnen. Diese Entwicklung mit ihrer

Interdisziplinarität und der Einfluss auf die Behandlungsqualität können und werden bei

zumutbarer Wohnortnähe die Versorgungslandschaft des Prostatakarzinoms im Land

Brandenburg weiter beeinflussen.

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