Gerinnungsprobleme im klinischen Alltag - TurnusDoc

Turnusärztefortbildung 

Gerinnungsprobleme im klinischen 

Alltag 

T. Pernerstorfer 

Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin 

Konventhospital der Barmherzigen Brüder Linz 

Linz, 09.09.2010

Fall 1_1 

• Klinisches Bild 

• Weibl. Patientin, 83 a, 165 cm, 78 kg 

• Sturz in der Wohnung 

• Pupillen anisokor 

• GCS 9 

• Vorhofflimmern 

• Orale Antikoagulation

Fall 1_2 

• Was wollen wir wissen? 

• Untersuchungen? 

• . 

• . 

• .

Fall 1_3 


• CT: subdurales Hämatom 

• INR 4.1; PTZ 16 

• BZ 180 mg/dL 

• paO 2 85 mmHg

Fall 1_x 

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f2/Trauma_subdural_arrows.jpg

hängt das Risiko einer AAICH vom Alter ab? 

Intrazerebrale Blutung unter OAK 

1988 1993/1993 1999 

Gesamt 0.8 1.9 4.4 

Alter > 80 2.5 13.0 45.9 

Inzidenz pro 100.000 Personen (US 2000) 

OAK: orale Antikoagulation 

Flaherty ML, Neurology 2007; 68: 116

Um welche Patienten handelt es sich? 

Verlustkoagulopathie 

Koagulopathie 

wegen 

inadäquater 

Produktion 

Verdünnungskoagulopathie 

Medikamenten- 

Induzierte 

Koagulopathie

Fall 1_4 

• Was wollen wir tun? 

• Vitamin K 

• FFP 

• Prothomblex Konzentrat 

• Novo Seven

Ist die Therapie mit Vitamin K schnell genug? 

Crowther MA, Ann Intern Med 2002; 137: 251

Ist die Therapie mit FFP schnell genug? 

• 8% Progression des intrazerebralen Hämatoms, trotz 

vollständiger Korrektur der INR 

• Ca. 20% der Patienten progredientes ICH bevor die INR 

normalisiert war 

• Höchste Mortalität mit 50% im Vergleich zur Mortalität von 

24% des Gesamtkollektivs. 

Gabe von FFP bedeutet massive Verzögerung der Therapie 

mit Risiko von Lungenödem. 

Wachstum des Hämatoms trotz Korrektur der INR möglich. 

Lee SB, Neurology 2006; 67: 1272

Wie schnell erfolgt die Korrektur einer verlängerten 

INR bei OAK? 

44 Patienten mit OAK 

Ausgangswert INR: 

2-4: 61% 

4-6: 16% 

>6: 23% 

Median Infusionszeit: 

12 min 

Nach 30 min 

93% hatten INR: 1.3 

7% (n=3) INR: 1.4 

Pabinger I, J Thromb Haemost 2008; 6: 622

Wie sicher ist die Korrektur der Gerinnung mit PCC? 

Virussicherheit: 

keine Infektion / 

1 fragliche Serokonversion 

6/44 Patienten hatten SAE 

3 Patienten verstorben 

1x fraglicher kausaler 

Zusammenhang (PE) 

5x SAE ohne Bezug zu PCC 

Pabinger I, J Thromb Haemost 2008; 6: 622

Wie dosiert man Prothromblex/Beriplex 

INR zu Beginn 

der Behandlung 

2.0 – 3.9 4.0 – 6.0 > 6.0 

Ungefähre 

Dosis (F IX/kg 

KG) 

25 35 50 

Beispiel: 

70 kg KG, INR 4.1, 

Zielwert INR

3 Monate nach Studienbeginn waren 75% gestorben 

oder schwer beeinträchtigt ... 

Dosisabhängigkeit? 

„Power“ der Studie? 

Mayer SA, NEJM 2005; 352: 777

Novo Seven ist nur bei frühzeitiger Gabe sinnvoll 

Variable Placebo rFVIIa 

40µg/kg 

n=108 

n=96 

Volume of ICH - mL 24±22 22±22 23±24 26±30 

Estimated mean relative 

increase from baseline - 

% 

29 

(16 to 44) 

16 

(4 to 28) 

14 

(2 to 27) 

11 

(0 to 23)† 

Estimated increase in 

subgroup treated 

< 3hrs -% (n=269) 34 13 

Estimated increase in 

subgroup treated 

>3 hrs - % (n=115) 14 16 

•Plus-minus values are means±SD. 

•† p=0.0167 Bonferroni-corrected threshold (Placebo vs rFVIIa_pooled) 

Mayer SA, NEJM 2005; 352: 777

Wie viele Patienten würden von NovoSeven® 

profitieren? 

If 17.5% of the estimated 67000 

annual ICHs in the United States 

were treated with rFVIIa, and their 

natural history paralleled the 

rFVIIa trial group, this would 

translate into 1290 lives saved... 

In the rFVIIa trial, 2% of placebo 

patients and 7% of rFVIIa treated 

patients experienced thromboembolic 

serious events. 

... bei den 1290 Überlebenden wäre mit zusätzlich 586 

schwerwiegenden thromboembolischen 

Komplikationen zu rechnen. 

Flaherty ML, Stroke 2005; 36: 2660

Sind die Ärzte dumm? 

Vandenbroucke JP, Lancet 2003; 363: 1728

Fall 2_1 


• Männl. Patient, 57 a, 182 cm, 63 kg 

• Zuletzt vor 4 Wochen wg. ETOH-Intox hier 

• Spuckt Blut und hat blasse Skleren 

• RR 85/45 mmHg, HR 115/min 

• Hk 13%

Fall 2_2 


• Wie viel Blut hat der Patient verloren? . 

• Einschätzung des Patienten - (Klinik, RR, 

Puls, Hb, HK) 

• Handelt es sich um eine anhaltende 

Blutung? (Magensonde außer bei Varizen) 

• Varizenverdacht

Fall 2_3 

http://www.charite.de/hges/php/images/endo_schwerpunkt_61.jpg

Fall 1_4 


• FFP 

• Dosis 

• Indikationen

Youssef WI. Wenig FFP hilft nix, viel FFP hilft ein 

wenig. 

Number of Units of FFP Infused in the Study (Retrospective and 

Prospective Groups Combined) 

Units Transfused No. Patients (%) 

No. (%) Patients 

With correction in PT* 

Less than 2 5 (5) 0 (0) 

2 - 5 75 (75) 8 (10.7) 

6 or more 20 (20) 4 (20) 

p = 0.36. PT = prothrombin time 

* Correction was defined as improving PT to less than 3 s longer than control time 

Indikation zur FFP Gabe: 

35% invasive Prozeduren, 42% Blutung, 16% 

Laborwertkorrektur, 7% andere 

Youssef WI, Am J Gastroenterol 2003; 98: 1391

Youssef WI, 

Zusammenfassung. 

Unsere Forschungsergebnisse bestätigen eine fast 50 

Jahre alte Erkenntnis, dass man mit FFP in den derzeit 

üblichen Dosen eine Koagulopathie bei Patienten mit 

chronischer Lebererkrankung nicht korrigieren kann. 

Höhere Dosen (6 oder mehr) werden benötigt, aber selten 

eingesetzt. 

Youssef WI, Am J Gastroenterol 2003; 98: 1391

Chowdhury P, 

die in vivo Recovery der Faktoren 

Faktor ∆/10ml/kg ∆/30ml/kg 

IU/dl/IU/kg infused IU/dl/IU/kg infused 

F I (g/L) N.A. N.A. 

Correlation between 

adjusted increment 

(ml/dL) and IU/kg 

infused (p-value) 

F II (IU/dL) 1.2 (0.5 - 3.2) 0.94 (0.4 - 1.7) 0.73 (0.001) 

F V 1.1 (-1.0 - 2.5) 1.0 (-0.7 - 1.8) 0.61 (0.001) 

F VII 0.9 (0.3 - 1.5) 0.8 (-0.1 - 2.1) 0.66 (0.001) 

F VIII 0.7 (-13 - 2.0) 0.3 (-8 - 3.0) 0.4 (0.05) 

F IX 0.4 (-1.2 - 1.7) 0.7 (-1.1 - 1.7) 0.63 (0.001) 

F X 1.3 (-3.2 - 3.2) 0.9 (-0.2 - 1.4) 0.64 (0.001) 

F XI 0.8 (0.97 - 1.7) 0.8 (0.2 - 1.4) 0.69 (0.001) 

F XII 1.5 (0.2 - 2.6) 1.0 (0.6 - 1.8) 0.73 (0.001) 

Chowdhury P, Br J Haematol 2004; 125: 69

Chowdhury P, 

PT and aPTT ratios of patients 

Assay 

All patients, 

median (range) 

In retrospect FFP 

not required, 


In retrospect FFP 

required, 


PT ratio 1.8 (1.4 - 20) 1.6 (1.4 - 1.9) 2.2 (1.5 - 20) 

aPTT ratio 1.8 (1.1 - 10) 1.4 (1.1 - 2.8) 2.2 (1.2 - 10) 

... The data presented here showed that coagulation tests are poor predictors 

of whether critically ill patients have significantly decreased factor levels and 

may, in part, explain why they are poor predictors of bleeding during 

invasive procedures. 

... It is not possible in routine practice to assay all coagulation factors and a 

more global assessment of haemostasis such as thrombelastography of 

thrombin generation potential may be useful. 

Chowdhury P, Br J Haematol 2004; 125: 69

Chowdhury P, 

Zusammenfassung. 

... The data presented here do not support current guidelines on FFP usage (British 

Committee on Standards in Haematology, 1992, 1998; Fresh-Frozen Plasma, 

Cryoprezipitate and Platelet Administration Practice Guideline Development Task Force 

of the College of American Pathologists, 1994; American Society of Anesthesiologists 

Task Force on Blood Component Therapy, 1996), as a dose of 6.5 or 10-15 ml/kg is 

unlikely to raise the coagulation factor levels above 30 IU/dl and be sufficient to stop 

microvascular bleeding...

Korrektur der „nicht-blutenden Koagulopathie in der 

ICU“ 

• 44 Patienten (38.3%) erhielten FFP 

• erfolgreiche Korrektur der INR bei16 von 44 (36%) Patienten 

• Median Dosis war 17 mL/kg bei erfolgreicher Korrektur der INR vs 

10 mL/kg bei Patienten ohne erfolgreiche Korrektur 

• the risk-benefit ratio of FFP transfusion in critically ill 

medical pts may not be favorable 

Dara SI, Crit Care Med 2005; 33: 2667

Fast die Hälfte aller FFP-Gaben ungerechtfertigt 

254 konsekutive Intensivpatienten mit 

>72hr Liegedauer wurden untersucht 

• 29,9% erhielten FFP (n=76; 547 units) 

• 32,4% FFP Gabe entsprechend Richtlinien 

• 20,0% inkonsistent, aber klinisch plausibel 

• 47,6% ohne Plausibilität (inappropriate) 

Lauzier F, Crit Care Med 2007; 35: 1655

Larson G, The Far Side, 20th century 

Science 

at 

its 

best?

Fall 3_1 


• schwangere Patientin, 28 a, 178 cm, 89 kg 

• Spontangeburt am Termin (Samstag, 06:00) 

• 1h später atone Blutung 

• RR 75/40 mmHg, HR 140/min 

• Hk 18%; Hb 6.2 

• BE -3.4

Fall 2_2 


• Wie viel Blut hat die Patientin verloren? . 

• Einschätzung des Patienten - (Klinik, RR, 

Puls, Hb, HK) 

• Handelt es sich um eine anhaltende 

Blutung? 

• Fruchtwasserembolie?

Fall 1_4 


• Fibrinogen 

• Dosis 

• Indikationen 

• Cyclokapron (Tranexamic Acid)

08/05/2009, Stolz 

Uhrzeit 

atone Uterusblutung 

post partum 

Spontangeburt ohne 

Probleme 

geschätzter BV: >3L 

Hb: 6.2 g/dL 

Hkt:

08/05/2009, Stolz 

Uhrzeit 

Differentialdiagnose 

Hyperfibrinolyse, 


Uhrzeit 

Therapie: 

Curettage 

Bakriballon 

5g Haemocomplettan 

3g Cyclokapron 

1800 I.E. Prothromblex 

2 EK (O neg) 

Pabal 

Noradrenalin

08/05/2009, Stolz 

Uhrzeit 

Verdachtsdiagnose: 

Hyperfibrinolyse aufgrund 

Fruchtwasserembolie 

Gerinnselfestigkeit normal, 

APTEM kürzere CT als INTEM 

Therapie insgesamt: 

9 EK, 2 TK 

11g Haemocomplettan 

5400 I.E Prothromblex 

5 FFP 

3 g Cyclokapron 

30µg Octostim 

Ca+

Gerinnung als Ziegelmauer 

frei nach Dr. Thomas Lang©, Uni Graz 

Ausgewogenes Verhältnis 

Thrombozyten : Fibrin 

Thrombozytopenie, Fibrin 

normal hoch 

Fibrinmangel

„prädiktiver Wert“ von Fibrinogenspiegel bei 

postpartaler Blutung (PPH) 

The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity 

postpartum hemorrhage 

• 128 Patienten mit postpartaler Blutung & Prostaglandin E2 

• Design: schwere Blutung (n=50) vs nicht schwere (n=78) 

• Definition für schwere Blutung: 

• Hb Abfall >4g/dL 

• ≥4 EK TX 

• angiographische Embolisation 

• arterielle Ligation 

• Hysterektomie / Tod 

Charbit BA, J Thromb Haemost 2007; 5: 266

Fibrinogenwerte haben höchsten prädiktiven Wert 

Laborwerte bei Studienbeginn (T 0 ), 

Median ± 25- & 75- Perzentile 

Parameter schwere 

(n=50) 

moderate 

(n=78) 

p 

Platelets (G/L) 173 181 0.40 

PT (%) 81 88 0.02 

aPTT ratio 1.0 1.0 0.05 

Fibrinogen (g/L) 3.3 

4.4 


Laborwerte bei Studienbeginn (T 0 ), 

Median ± 25- & 75- Perzentile 

Parameter schwere 

(n=50) 

moderate 

(n=78) 

p 

Platelets (G/L) 173 181 0.40 

PT (%) 81 88 0.02 

aPTT ratio 1.0 1.0 0.05 

Fibrinogen (g/L) 3.3 

4.4 


Charbit BA, J Thromb Haemost 2007; 5: 266

Cyclokapron könnte Blutverlust minimieren 

20211 Patienten randomisiert Placebo vs Tranexamic Acid 

All-cause mortality signifikant niedriger unter Tranexamic acid (1463 

[14.5%] vs 1613 [16.0%] placebo group; relative risk 0.91, 95% CI 0.85– 

0.97; p=0.0035). 

The risk of death due to bleeding was significantly reduced (489 [4.9%] vs 

574 [5.7%]; relative risk 0.85, 95% CI 0.76–0.96; p=0.0077). 

Anonymous CRASH-2 Lancet 2010; 376: 23

Cyclokapron könnte Blutverlust minimieren 

Anonymous CRASH-2 Lancet 2010; 376: 23

Fall 4_1: weibliche Patientin, 52 a, 168 cm, 95 kg, 

• 28/04/06: MRI Metastase LWK 2 

• 02/05/06: Dg. Mamma Ca & Tumor Exzision 

(Adeno-Ca., grade III, pT2, N1, M2: Knochen, 

Lung, Leber) 

• 20/05/06: Dekompression & Laminektomie L2, 

dorsale Stabilisierung w/Legacy 

• Chemotherapie: 3 Tage trastuzumab (Port-a- 

Cath)

Fall 4_2: Operation 20Mai06 

30. Tag post OP

Fall 4_3: Anamnese 

• 2. Eingriff (ventrale Stabilisierung) nicht 

gemacht, GOT&GPT ca. 600 U/l, yGT 550 U/l 

• Chemotherapie: 3 Tage Trastuzumab (Port-a- 

Cath) 

• zusätzliche Therapie 

• Fragmin 5000 I.E. s.c. 

• Ciproxin 

• Euthyrox 

• 08/06/06: SH Blutung, Blutung aus OP - Narbe 

(ca. 30 Tage post - OP!)

erworbene Inhibitoren von FIX, FXI & vW oder 

Überdosierung von Heparin 

Parameter 08/06/06 Normal range 

plasma exchange test 

negative, no evidence for 

acquired inhibitors 

F IX 27% [70 - 120] 

F X 80% [70 - 120] 

anti-Xa 0.33 

F XI 19% [70 - 120] 

F XII & XIII 48% & 52% [70 - 150] 

Factor VIII C 137% [70 - 150] 

Ristocetin-Cofactor 

not done 

v-Willebrand-AK 350 [50 - 170] 

v-Willebrand-AG 589 [60 - 150] 

Lupusanticoagulans 

negative

präoperative Laborwerte 

Parameter 

units 

08/06/06 04/06/06 01/06/06 26/05/06/ Normal - 

bereich 

PT 

(%) 

aPTT 

(s) 

anti-Xa 

(IU/mL) 

Fibrinogen 

(mg/dL) 

AT III 

(IU/mL) 

Platelets 

(G/L) 

50 65 84 100 [70 - 100] 

166 86 61 35 [23 - 40] 

0.33 n.d. n.d. n.d. 

146 n.d. n.d. 315 [200 - 450] 

48 n.d. n.d. 84 [80 - 120] 

134 218 237 455 [140 - 450]

... eine Nachdenkpause ... 

Anamnese 

DGKS berichtet, die Patientin hat erhalten: 

Fragmin 5000 I.E. 

plus 

UFH at 3 x 1000 I.E./d 

via Port-a-Cath seit Implantation am 24/05/06...

LMWH sind attraktiv, weil man sie nicht monitieren 

muss. 

• Ausnahmen oder besondere 

Patientenkollektive? 

• renale Insuffizienz 

• Adipositas 

• hohes Alter

grundlegende Eigenschaften von LMWH 

• hydrophile Polysaccharide 

• renale Ausscheidung 71% (F u ) 

• zwei Kompartmentmodell 

• Relation zu LBM, Cl Cr

LMWH bei VTE Prophylaxe, VTE Therapie, NSTE-ACS 

& STE-ACS 

• „große“ Studien zu 

LMWH 

• n = 64.661 Patienten 

• Altersgrenze

NONMEM, mathematisches Modell 

Lineare Beziehung von CL Cr & Exkretion von LMWH 

Gesamt CL (L x hr -1 ) = 0.681 x (CL Cr )/4.80 + 0.229 

Dosis bei renaler Insuffizienz 

= normal dose x [(1- F u ) + F u x (GFR/GFR normal )] 

Green B, Br J Clin Pharmacol 2005; 59: 281

Die Simulation zeigt steigendes Risiko der 

Überdosierung nach 48h 

Simulated anti-Xa concentrations using a 

loading dose of 1.0 mg/kg -1 total 

body weight given 12 hourly for 4 doses (2 

days) then dose adjusting as 

shown. 

The upper, middle and lower lines 

represent the 90th, 50th and 10th 

percentiles, respectively. 

Figure 4(a) represents patients 

with a GFR < 30 ml min-1 and 

Figure 4(b) represents those patients with 

a GFR ≥ 30 ml min-1 


Dalteparin (Fragmin®) in therapeutischer Dosis 

• Dauer der Gabe Median 6d, (IQR 4-10d) 

• deutliches Risiko für Kumulation bei GFR

Definition renaler Insuffizienz und Meßmethoden 

Beschreibung GFR, mL/min 

Normale GFR ≥ 90 

Milde Einschränkung 60-89 

Moderate Einschränkung 30-59 

Schwere Einschränkung 15-29 

Endstadium 

Bestimmung 

Creatininclearance in Abhängigkeit vom Alter 

• 524 konsekutive Patienten mit DVT, PE (CDN) 

• ca 50% hatten normale Nierenfunktion 

• ca 26% Carcinom, davon 1/3 Metastasen 

• 14% über 100kg 

Cook LM, J Thromb Haemost 2007; 5: 937

Creatininclearance in Abhängigkeit vom Alter 

Empfohlene Dosierung anhand geschätzter GFR bei 

ACS 

Geschätzte GFR (mL/min) 

Enoxaparin mg kg -1 , 2x täglich 

10-19 0.3 

20-29 0.4 

30-39 0.5 

40-49 0.6 

50-59 0.7 

60-69 0.8 

70-79 0.9 

≥80 1 

GFR berechnet nach Cockcroft & Gault unter Bezug auf ideales KG 


Ergebnis der Simulation 

• Geringes Risiko für die Gabe von 

Enoxaparin unter 48h bei einer Dosis 

(1mg/kg 2x täglich). 

• Danach Reduktion anhand GFR 

empfohlen (ACS; 7 Tage Therapie). 

• Bei länger geplanter Gabe Reduktion 

bereits bei GFR

Zusammenfassung (1) 

• LMWH und renale Insuffzienz gefährlich 

• Datenlage 

• Enoxaparin gut 

• Dalteparin befriedigend 

• Tinzaparin fraglich 

• ab ca. 48h anti-Xa Spiegel

Zusammenfassung (2) 

• bei therapeutische Dosis bei GFR

Eine Art Zusammenfassung 


Fragen 

bisheriger Blutverlust? 

Mehr zu erwarten? 

Schock, Hypothermie, Azidose? 

Therapie 

mit 

Fibrinogen (2-4g) 

EK 

Thrombozyten 

PCC, Cyclokapron


Fragen 

Verdünnungskoagulopathie 

War das wirklich notwendig? 

Schock, Hypothermie, Azidose? 

klinischer Verdacht auf vWD? 

Therapie 

mit 

Fibrinogen (2-4g) 

EK 

PCC 

DDAVP


Faktoren- 

Mangel 

durch 

inadäquate 

Produktion 

Fragen 

ROTEM® 

Leber Funktion 

Geplante Operation 

Blutung lebenbedrohlich 

Therapie 

mit 

PCC 

Fibrinogen 

Plättchen 

(FFP)


Medikamenten- 

Induzierte 

Koagulopathie 

Fragen 

INR 

Alter 

Geplante Operation 

Intrazerebrale Blutung 

Therapie 

mit 

PCC 

NovoSeven?

Schluß Aus, noch Fragen?

Gerinnungsprobleme im klinischen Alltag - TurnusDoc

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

Template löschen?

Als Template speichern?