LAS Evaluationsformular - Herzzentrum
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UNIVERSITÄTSKLINIKUM KÖLN<br />
HERZZENTRUM<br />
Klinik und Poliklinik<br />
für Herz- und Thoraxchirurgie<br />
Checkliste Lung Allocation Score (<strong>LAS</strong>) zur<br />
Lungentranstransplantation<br />
Patientendaten<br />
Datum der Anforderung : …/……/…………<br />
□ Stationär (Station: …………………)<br />
Verantwortlicher Arzt: ………………………………<br />
Unterschrift: ………………………………<br />
ALLE BEFUNDE WERDEN IN KOPIE BENÖTIGT<br />
Status □ ambulant □ Normalstation □ IMC □ ITS<br />
Beatmungsform<br />
□ keine □ CPAP (NIV) □ BiPAP (NIV)<br />
□ intermittierend mechanisch (keine Sedierung)<br />
□ Kontinuierlich mechanisch (Sedierung)<br />
□ ECMO □ ILA Datum der Intubation: __/__/____<br />
Sauerstoffbedarf □ in Ruhe □ Nachts □ bei Belastung □ kein Bedarf<br />
____ l/min um >90% Sättigung zu erreichen<br />
Aktivitätsgrad<br />
□ selbstständig aktiv □ teilweise Unterstützung □ volle Unterstützung<br />
Arterielle BGA<br />
Laborwerte (max. 7 Tage alt)<br />
Datum letzte BGA<br />
PCO 2<br />
Niedrigster PCO 2 (6 Mon)<br />
Höchster PCO 2 (6 Mon)<br />
Lungenfunktion<br />
FEV1 predicted<br />
FVC predicted<br />
__/__/____<br />
____ mmHg<br />
____ mmHg<br />
____ mmHg<br />
____ %<br />
____ %<br />
Echokardiographie (wenn kein aktueller PAK)<br />
RVPsyst (exkl. ZVD)<br />
RVEDD<br />
____ mmHg<br />
____ mm<br />
PO 2<br />
HCO 3<br />
pH<br />
EKG<br />
___ mmHg<br />
___ mmHg<br />
___<br />
Rhythmus<br />
Herzachse<br />
PQ-Zeit<br />
QRS-Zeit<br />
6-Minuten Gehtest<br />
Distanz 6 MGT<br />
SpO 2 nach 6 MGT<br />
CRP<br />
Leukozyten<br />
Kreatinin<br />
Bilirubin<br />
INR<br />
____ mg/dl<br />
____ mg/dl<br />
____ mg/dl<br />
____ mg/dl<br />
____<br />
___________<br />
___________<br />
____ msec<br />
____ msec<br />
____ m<br />
___ %<br />
PAK (max 1 Jahr alt)<br />
Datum des PAK<br />
PAP sys<br />
PAP diast<br />
PAP mean<br />
Medikation<br />
□ i.v. Prostanoide<br />
□ Vasopressoren<br />
□ Inotropika<br />
__/__/____<br />
____ mmHg<br />
____ mmHg<br />
____ mmHg<br />
□ i.v. Antibiotika<br />
□ Kortison<br />
Cardiac index<br />
PCWP<br />
ZVD<br />
□ Diuretika<br />
□ Digitalis<br />
Andere Medikamente:<br />
____ l/min/m²<br />
____ mmHg<br />
____ mmHg
Checkliste <strong>LAS</strong> Seite 2<br />
Für die Warteliste zur Lungentransplantation gilt der Lung Allocation Score (<strong>LAS</strong>). Nach<br />
diesem wird die Position auf der Warteliste festgesetzt. Eine HU-Liste im altbekannten<br />
Sinne gibt es nicht mehr.<br />
Bei Neuanmeldung auf die Warteliste wird der <strong>LAS</strong> online durch Eurotransplant<br />
ermittelt. Dazu ist dieses Formblatt vollständig auszufüllen um die Dateneingabe zu<br />
erleichtern. Da es ein randomisiertes Audit-Verfahren gibt, müssen zudem alle<br />
Originalbefunde in Kopie vorliegen um im Falle einer Überprüfung diese zügig an<br />
Eurotransplant weiterleiten zu können.<br />
Der <strong>LAS</strong> gilt für 90 Tage und muss dann aktualisiert werden. Patienten auf der<br />
Warteliste sollten daher in 3 monatigen Abständen in der Poliklinik wiedervorgestellt<br />
werden und benötigen dann folgende Untersuchungen:<br />
‣ Lungenfunktion<br />
‣ BGA<br />
‣ 6-Minuten-Gehtest mit Sauerstoffsättigungsmessung am Testende<br />
‣ Laborkontrolle<br />
‣ EKG<br />
Patienten mit einem <strong>LAS</strong> von >50 werden immer einem Audit unterzogen. Hier muss<br />
der <strong>LAS</strong> alle 28 Tage aktualisiert werden.
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