Radiologische Diagnostik und Therapie am Beispiel des ...

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Radiologische Diagnostik und Therapie am Beispiel des ...

Mammakarzinom

Universitätsklinikum tsklinikum Ulm

Abteilung Strahlentherapie


Einleitung

Mammakarzinom → häufigster maligner Tumor der Frau

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Einleitung

• 47.500 Frauen erkranken pro Jahr in Deutschland

an Brustkrebs.

• Das theoretische Risiko, bis zum Alter von 74 Jahren

an Brustkrebs zu erkranken, beträgt für jede Frau 8 %.

• 18.000 Frauen sind im Jahre 2002 in Deutschland

an Brustkrebs verstorben.

• Bei Frauen im Alter zwischen 35 und 55 Jahren

war das Mammakarzinom die häufigste Todesursache.

• 5-Jahres Überlebensrate: 76 %

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Mammakarzinom: Risikofaktoren

• hormonelle Faktoren:

frühe Menarche, späte Menopause, Kinderlosigkeit,

geringe Kinderzahl, späte Erstgeburt

Adipositas (Serumöstradiolkonzentration ↑)

• Ernährungsgewohnheiten ?

• Exogene Noxen: Alkohol, Nikotin ???

• Hormonelle Antikonzeption → kein Inzidenzanstieg !

• Hormonersatztherapie in der Menopause

→ nach mehrjähriger Anwendung moderater Anstieg des RR !?

• ionisierende Strahlung

• hereditäres Mammakarzinom: ca. 5%

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Mammakarzinom: anatomische Aspekte

• Häufigkeit der Tumoren in den Mammaregionen:

oberer äußerer Quadrant: 38,5 %

Zentralregion: 29 %

oberer innerer Quadrant: 14,2 %

unterer äußerer Quadrant: 8,8 %

unterer innerer Quadrant: 5 %

• synchroner Befall beider Mammae: 1 – 2 %

• metachrones Auftreten kontralateral: 5 – 8 % !

• Latenzzeit bis zum Erreichen einer nachweisbaren Größe:

mindestens 5 Jahre !

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Kasuistik

• Patientin A.N. - Alter: 40 Jahre bei Dx

• 11/93: pT2bpN1(10/19)M0

• ER+, PR+

• 11/93 Ablatio mammae re. + Axilladissektion

• -4/94 Adjuvante Chemotherapie

• 5-6/94 RT Thopraxwand, antihormonelle Therapie

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Röntgendiagnostik

des Mammakarzinoms

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Gynäkologische Primärtherapie

des

Mammakrzinoms

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Bestrahlung ca. 1915

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Mammakarzinom: Strahlentherapie

• adjuvante Strahlentherapie

nach brusterhaltender Therapie (BET)

• Radiatio (RT) der Brustwand nach Ablatio mammae

• RT der regionären Lymphknoten (LK)

• Nebenwirkungen der adjuvanten RT

• palliative RT-Indikationen

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Mammakarzinom: BET und RT

Therapiestandard

• Ergebnisse der BET + RT vs. Radikaloperation gleichwertig

• Indikation zur adjuvanten RT:

Therapie (sub-)mikroskopischer invasiver und

nicht-invasiver Tumorreste und

Metastasen in regionären LK

Ziel: lokoregionäre Tumorkontrolle durch Primärtherapie

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Strahlentherapie: DCIS

Aus duktalen Carcinoma in situ (DCIS) entwickeln sich obligatorisch

invasive Karzinome, davon bis zu 50 % innerhalb von zehn Jahren.

Nach BET wegen eines DCIS kann die Nachbestrahlung der Brust

die Rate an invasiven und nicht-invasiven Rezidiven senken.

Eine Nachbestrahlung ist im Allgemeinen indiziert.

Bei einer Tumorgröße < 2cm, low grade und 10 mm Sicherheitsabstand

im Resektat (alle Kriterien sollten erfüllt sein) kann auf eine Bestrahlung

verzichtet werden.

Gesamtdosis 50 Gy, Dauer 5 Wochen

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Mammakarzinom: BET und RT

Bei invasivem Karzinom ist eine Nachbestrahlung der verbliebenen Brust

nach brusterhaltender Operation indiziert.

→ Verbesserung der lokalen Kontrolle

Das Risiko eines intramammären Rezidivs wird auf etwa ein Viertel

gesenkt:

Rate an intramammären Rezidiven innerhalb von 8–10 Jahren:

bei alleiniger Op + Systemtherapie: 30-40 %

nach zusätzlicher Bestrahlung: 5-10 %

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Bestrahlungstechnik und Dosierung

• Zielvolumen: Mamma u. Thoraxwand + 2 cm Sicherheitssaum

• CT-Planung zur Optimierung der Dosisverteilung

• RT-Technik:

Photonen 4 - 6 MV, Linearbeschleuniger

opponierende tangentiale Keilfilterfelder

• Dosierung: Gesamtdosis (GD) 50 Gy

Einzeldosis (ED) 2 Gy, 5x wöchentl.

Elektronenboost Tumorbett, gleiche Fraktionierung

R0: Boostdosis 10 Gy

R1: Boostdosis 14 Gy

• RT-Beginn:

nach abgeschlossener Wundheilung (4 - 8 Wo postop.)

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Planungs - CT

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Zielvolumendefinition

Zielvolumen

Lunge als

Risikoorgan

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Bestrahlungsplanung

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Bestrahlung

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Kontrolle der Bestrahlung

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Postop. . RT der Thoraxwand

Strahlentherapie nach Mastektomie

→ Indikation abhängig von Risikofaktoren:

T3 und T4, R1 und R2, Befall von ≥ 4 axillären LK

und Infiltration der Pektoralisfaszie / -muskulatur

• Technik:

Zielvolumen: ventrolaterale Thoraxwand, Narbe komplett erfassen!

CT-Planung, Photonen 4 - 6 MV, Linearbeschleuniger,

tangential opp. Keilfilterfelder

ED 1,8 - 2,0 Gy, 5mal wöchentlich

GD 50 / 50,4 Gy

Elektronenboost (Tumorbett): 14 Gy (R1)

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Zielvolumendefinition

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RT-Indikation

supra-/infraclav

infraclav. . LK

RT der Lymphabflussgebiete:

• supraklavikuläre LK bei

- medialem Tumorsitz u. pos. axillären LK

- LK-Befall der Axilla-Spitze

- ausgedehntem Befall der Axilla (≥ 4 LK positiv)

• axilläre LK bei

- ausgedehntem LK-Befall (> 50% der entnommenen LK)

- ausgedehnter Fettgewebskarzinose / ausged. perinodalen Befall

- supraklavikuläre LK werden mitbestrahlt !

• GD 50 Gy

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Mammakarzinom: Akutreaktionen

• Strahlentherapie gut verträglich

• Müdigkeit / Abgeschlagenheit

• Erythem, trockene ( / feuchte) Epitheliolysen)

• (Schluckbeschwerden)

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Mammakarzinom: Strahlenspätfolgen

tfolgen

• Großteil der Pat. völlig beschwerdefrei, ohne Spätfolgen

• kosmetische Ergebnisse: befriedigend bis sehr gut

abhängig von

Operationstechnik

Technik, Dosierung der RT

nach Chemotherapie: Ödem, Pigmentierung, Fibrose ↑

• schwere Spätfolgen < 1 %:

sympt. Pneumonitis, Lungenfibrose

Osteoradionekrose der Rippen

Lymphödem, Plexusschädigung nach RT Axilla

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Spätfolgen der RT

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Kasuistik

• 6/2001:

• 6/2001:

Schmerzen LWS

Dx. von Knochenmetastasen

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Röntgendiagnostik

von

Knochenmetastasen

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Nuklearmedizinische Diagnostik

von

Knochenmetastasen

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Bestrahlung von Knochenmetastasen

Indikationen zur Strahlentherapie

• Schmerzen

• Frakturgefahr

• Querschnittssyndrom

• (post operationem)

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Bestrahlung von Knochenmetastasen

Ergebnisse der Strahlentherapie

„Schmerzentwicklung“

• Deutliche Schmerzlinderung: 60%-90%

• Schmerzfreiheit: 40%-60%

• Dauer:

• Wirkungseintritt:

2/3 der verbleibenden

Lebensspanne

70% innerhalb 10 - 14 Tagen,

90% innerhalb von 3 Monaten

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Bestrahlung von Knochenmetastasen

Ergebnisse der Strahlentherapie

„Resklerosierung“

Destruktion Os sacrum li

Resklerosierung nach RT

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Bestrahlung von Knochenmetastasen

Ergebnisse der Strahlentherapie

„Resklerosierung“

• bei 60 - 85 % der behandelten Patienten

(Powers 1997, Body 1992, Eble 1995)

• Eintritt des Effektes erst nach 2 - 3 Monaten

(verzögerte kartilaginäre Ossifikation durch die Bestrahlung)

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RT nach operativer Stabilisierung

• Keine radikale Chirurgie (Tumor)

• Verschleppung von Tumorzellen

• Vermeidung einer Lockerung (Re-OP)

• Post-OP RT senkt Risiko um 70%

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Bestrahlung von Knochenmetastasen

Pathologische Fraktur

linker Humerus

Pall. RT nach

Osteosynthese

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Pat. A.N.: 3/2006: stärkste Schmerzen Becken links

RT ED 3 Gy, GD 30 Gy

schmerzfrei ab 12 Gy

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Kasuistik

12/2005: Entwicklung von Lebermetastasen

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Kasuistik

• 1/2006:

Sehschärfe nimmt ab,

Flimmern vor den Augen

Dx. Aderhautmetastasen

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Aderhautmetastasen (AHM)

• Bei 70% aller AHM ist Mammakarzinom Primärtumor

• Visusverlust, Netzhautablösung, Photophobie, Schmerzen

• RT: Indikation auch ohne Symptomatik

hintere Augenabschnitte, Aderhaut mit 20 x 2 Gy

laterale Gegenfelder bei bilateralem Befall

unilaterales Stehfeld bei unilateralem Befall

• RT hocheffektiv: > 50 % Visusverbesserung,

90 % Visusstabilisierung

Spätnebenwirkungen selten

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Aderhautmetastasierung

Aderhaut

RT hintere Augenabschnitte,

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