Folien zur Vorlesung

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Soziologische Modelle zur

Erklärung von

Gesundheit/Krankheit

PD Dr. Karin Tritt

©2008 PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen; Tel.: 08441-78 42 62; Fax: 08441-78 42 61; karin@tritt.de


Einflussfaktoren auf das

Kranksein

Politik

Rechtssprechung

Arbeitsbedingungen

Rollen, Normen, Werte

primäre Sozialisation

Erziehungsstile

Sek. Sozialisation, Peer-groups

Soziologie vs. Psychologie – als Lehre vom Erleben & Verhalten des Individuums

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Sozio-Ökonomische Einflüsse

(Brähler et al. 2003)

Die zur Sicherung des Lebensunterhalts erforderlichen materiellen

Ressourcen bestimmen wesentlich über den Zugang und/oder Nutzung

von therapeutischen Angeboten. Wichtige Begriffe hier sind:

• Erwerbstätigkeit: eine materiell entlohnte Berufstätigkeit, die üblicherweise zur

Sicherung des Lebensunterhalts dient. In 2004 waren > 4 Mill. Menschen in der

BRD arbeitslos,

• Arbeitslosigkeit: ein Zustand, keiner Erwerbstätigkeit nachzugehen & meist auf die

Leistungen des sozialen Sicherungssystems angewiesen zu sein Marientaler-

Studie,

• (Kinder-)Armut: ein Zustand, der (auch in verdeckter Form) ein Leben unterhalb

des sozio-kulturellen Existenzminimums bedeutet. Laut der WHO leben 165 Mill.

Menschen in Europa unterhalb der Armutsgrenze.

• Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE): richtet sich danach, wie sehr die Arbeitsfähigkeit

eines Versicherten -infolge des Versicherungsfalls eingetretene Minderung

des körperlichen & geistigen Leistungsvermögens- eingeschränkt ist.

• Mangender bzw. nicht ausreichender Krankenversicherungsschutz: z.B. USA –

erhöht das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko.

• Migration – die ungesicherte Existenz birgt auch erhöhtes Krankheitsrisiken.

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Ökologische Einflüsse

(Brähler et al. 2003)

Gesundheit/Krankheit werden auch wesentlich von verschiedene Umweltfaktoren

bestimmt:

• Soziale Umwelt: Erwerbs-, Arbeits- & Familiensituation, sozialer Status, Wohnbedingungen,

sozialer Rückhalt, sozialer Lebensstil...

• Kulturelle Umwelt: ethnische Identität, kulturell geprägte Wertvorstellungen von

Krankheit/Gesundheit sowie Laienätiologien zur Erklärung & Deutung von Krankheiten,

Glaubensbestände, familiäre Binnenstrukturen im Umgang mit Krankheit

• Natürliche Umwelt: Chemische, physikalische, biologische Faktoren mit gesundheitsfördendem

bzw. –schädlichem Potential.

• Technische Umwelt: Gesundheitsrisiken bzw. –schäden infolge der Nutzung von

Technik.

• Zunehmende Industrialisierung, Urbanisierung und Globalisierung: auch der soziale

Wandel (z.B. Industrialisierung & Urbanisierung) sowie die Globalisierung

(d.h. über die Grenzen des Nationalstaats hinausgehende (wirtschaftliche) Verflechtungen)

entstehen weitere Einflussfaktoren -- HIV.

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Praktische Relevanz der

Modelle

• Analyse der Arbeitsbedingungen (Rahmen) unter denen Ärzte tätig sind

(Strukturalismus bzw. Funktioneller Strukturalismus).

• Analyse der Bedingungen im Rahmen der Entwicklung und

Implementierung politischer Veränderungen im Gesundheitswesen

(Strukturen als Produkte menschlicher Handlungen).

• Identifizierung von potentielle Risikopatienten,

• Kenntnisse der spezifischen Risiken kann Diagnosestellung erleichtern

(Schichten-Modell),

• Identifizierung gesundheitsfördernder oder –schädlicher Faktoren

Prävention (Einkommens-Ungleichheit-Modell,

• Überprüfung eigener Vor-Urteile,

• Richtige Ansprache der Patienten (Schichten-Modell),

• Einschätzung mancher Aspekte der Compliance,

• Einschätzung der Prognose & Arbeitsfähigkeit (Gratifikationskrisen- sowie

Anforderungs-Kontroll-Modell), z.B., Prüfung der Anforderungen und

Kontrolle bei Herzinfarktpatienten.

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Soziologische Erklärungsansätze

von Gesundheit & Krankheit (Pfaff &

Janßen, 2004)

Individuen-bezogene Modelle –

fokussieren eher auf soziale & kulturelle

Einflüsse auf die Gesundheit/Krankheit,

die sich im Kontext

von sozialen Handlungen

vollziehen:

• Schicht-Modell

• Modell der sozialen Unterstützung

• Gratifikationskrisen-Modell

• Anforderungs-Kontroll-Modell

Systembezogene Modelle – basieren

auf Annahmen über kausale

Beziehungen zwischen sozialen,

ökonomischen & kulturellen Faktoren,

z.B. Lebenserwartungen. Wietere

Unterscheidung zw. Materialistische

(ökonomische Faktoren) &

nicht materialistische (sozio-kulturelle)

Ansätze:

• Wohlstandsmodell

• Einkommensungleichheits-Modell

• Kohäsions- Modell

• Sozialkapital-Modell

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Wohlstandsmodell

(Pfaff & Janßen, 2004)

• Erklärungsansatz dafür, dass die mittlere Lebenserwartung

in verschiedenen Ländern variiert.

• Die Lebenserwartung nimmt nach diesem Modell dann in einem Staat zu, wenn der

Wohlstand steigt. Diese These lässt sich nur begrenzt empirisch belegen: Untersuchungen

zeigen, dass nicht mehr als 10 % des Anstiegs der Lebenserwartung mit dem

Anstieg des Bruttosozialprodukts (BSP) verbunden ist. Die Lebenserwartungen steigt

bis zu einem BSP pro Kopf von ca. $ 5000 scharf an – danach nimmt dieser Zusammenhang

kontinuierlich ab bis gegen Null (Wilkinson, 1996).

• Diese Abnahme der Korrelation wird durch das Phänomen der „epidemiological transition“

erklärt, was den Übergang von den Infektionskrankheiten als Haupttodesursache

zu den chronisch-degenerativen Krankheiten. Vor diesem Übergang ist Einkommen

die Voraussetzung für Hygenie, Nahrungsmittel (s. Entwicklungsländer),

danach hat der Hauptteil der Bevölkerung Zugang zu diesen Ressourcen und die sog.

Wohlstandskrankheiten nehmen zu (Industrieländer).

• Beispiel anhand von Daten des BM für Gesundheit (1999): Die mittlere Lebenserwartung

eines in 95/97 geborenen Mädchens in Deutschland liegt bei 80,0 Jahren, in

1994 in den USA bei 79,0 Jahren, in 1991 in Ägypten bei 66,4 Jahren & in 1986-90

in Indien bei 58,1 Jahren.

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Einkommensungleichheits-

Modell (Pfaff & Janßen, 2004)

Nach der These von Wilkinson (2001) besteht innerhalb industrialisierter

Staaten ein klarer Zusammenhang zwischen individuellem Einkommen &

Mortalität. Darüber hinaus ist die Größe der Einkommens-Ungleichheit

innerhalb eines Staates von Bedeutung. Bei einem internationalen Vergleich

zeigte sich nur ein geringer Zusammenhang zwischen durchschnittlicher

Mortalität & mittlerer Wohlstand (Wohlstand-Modell). Es zeigte sich, dass

die Einkommensunterschiede innerhalb einer Nation wichtiger für die

Mortalitätsraten waren als mittlerer BSP. Nach dieser These würde eine

Verringerung der Einkommensunterschiede allen zugute kommen & nicht

nur bestimmten Schichten (Mielck, 2000).

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Kohäsions-Modelle

(Pfaff & Janßen, 2004)

Der Begriff soziale Kohäsion bezieht sich auf den Grad an Verbundenheit & Solidarität

in gesellschaftlichen Gruppen. Kohäsive Gesellschaften oder Systemen weisen

stärkere gegenseitige Bindungen so wie einen hohen Grad an Integration auf. In der

Soziologie wird davon ausgegangen (KT: mit Ausnahmen), dass Netzwerke mit hoher

Kohäsion die Gesundheit erhalten und fördern. E. Durkheim zeigte im 19. Jahrhundert,

dass die Selbstmordraten bei Protestanten höher als bei den Katholiken war.

Die Neigung zu Suizid ist dort geringer, wo eine hohe Regelungsdichte (viele Normen),

starkem inneren Zusammenhalt & eine starke Einbindung des Individuums in

der Gesellschaft vorherrscht. Kohäsive Systems helfen in Krisenzeiten, befriedigen

Bedürfnisse nach Sicherheit & Bindung und unterstützen den Menschen bei der

Regulierung des Alltaglebens.

Religionsgemeinschaft

Protestantische Staaten 190

Gemischt protestantisch-katholische 96

Katholische 58

Griechisch-katholische 40

Suizide auf 1 Mill. Einwohner

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Sozialkapital-Modelle

(Pfaff & Janßen, 2004)

Nach Berkman & Kawachi (2000) basiert soziales Kapital auf das Vertrauen, das

man sich in einer sozialen Bezugsgruppe (z.B. Nachbarn) entgegenbringt, auf die

Gültigkeit von Normen & auf das Ausmaß an gegenseitiger Hilfe. Soziales Kapital

wird durch jene Strukturen der Gesellschaft repräsentiert, die für den einzelnen

Menschen Ressourcen bereitstellen & kollektives Handeln erleichtern. Wenn

Gesellschaften vertrauenswürdige Strukturen & Beziehungen aufbauen, bilden sie

soziales Kapital, das vielseitig genutzt werden kann. Aufgrund der hohen

Vernetzungsgrad kann soziale Kontrolle effektiv ausgeübt werden. Soziales Kapital

wird als Eigenschaft des Systems gesehen. Soziales Kapital kann die Gesundheit

fördern durch

• Beeinflussung gesundheitsrelevanten Verhaltens,

• Über die Beeinflussung des Zugangs zu hilfreichen kommunalen Dienstleistungen

(Nahverkehr, Krankenhäuser),

• Über psychosoziale Prozesse emotionaler & selbstwertschützender Unterstützung.

Eine Untersuchung in 2 US-Bundesstaaten (1x hohem & 1x niedrigem Vertrauenspotential)

zeigte, dass die Einwohner im Staat mit geringerem Vertrauenspotential

subjektiv einen schlechteren Gesundheitszustand hatten.

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Modell der sozialen Schicht I

(Pfaff & Janßen, 2004)

In diesen Ansätzen steht der Einfluss der sozialen Ungleichheit im Mittelpunkt. Hierbei

wird der Zusammenhang zwischen Gesundheit/Krankheit und Indikatoren des sozialen

Status untersucht. Grundannahme ist die vertikale Differenzierung der Gesellschaft.

Hierfür wird die Bevölkerung anhand bestimmter Merkmale (Beruf, Bildung &

Einkommen) hierarchisch in Gruppen (z.B., Unter-, Mittel- & Oberschicht) eingeteilt.

Zwar wird diskutiert, ob die heutige Gesellschaft anhand vertikaler Schicht hinreichend

abgebildet werden kann (Hradil, 1999), doch empirisch konnten einige schichtspezifische

Unterschiede bezüglich der Morbidität und Mortalität belegt werden. In

diesem Modell wird angenommen, dass der Sozialstatus die Krankheit mitverursacht

und deren Verlauf beeinflusst – und zwar über schichtspezifisches Zusammenwirken

von Lebensumstände & -gewohnheiten, Verhaltensweisen so wie Einstellungen: Je niedriger

die Schichtzugehörigkeit, desto höher die Morbitäts- & Mortalitätsraten

(Schichtgradient). Grundannahme ist, dass Personen aus der Unterschicht weniger Wissen

(Bildung), weniger Macht (hierarchische Stellung im Beruf), weniger Prestige (Ansehen

des Berufs) & Geld (Einkommen) haben. Die schlechtere Opportunitätsstrukturen

führen dazu, dass diese a) höhere gesundheitlichen Belastungen ausgesetzt sind, b)

geringere Bewältigungsmöglichkeiten besitzen, c) schlechtere medizinische Versorgung

haben und d) ungesündere Verhaltensweisen haben erhöhte Risiko. Soziale

Unterschiede bei der Morbidität & Mortalität bleiben über Jahrzehnte stabil, auch wenn

die altersadjustierten Mortalitätsraten in allen Schichten abnehmen.

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Modell der sozialen Schicht II

(Pfaff & Janßen, 2004)

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Soziale-Unterstützungs-

Modell I (Pfaff & Janßen, 2004)

Dieses Modell wurde interdisziplinär entwickelt und empirisch geprüft.

Dabei werden 3 Aspekte sozialer Beziehungen unterschieden:

• Existenz & Umfang (Ausmaß der sozialen Integration): umfasst Aspekte

wie das Vorhandensein bzw. Anzahl sozialer Beziehungen, Kontakthäufigkeit

(Quantitativer Aspekt).

• Struktur (Arten der sozialen Netzwerke): Soziale Netzwerke unterschieden

sich z.B. hinsichtlich Größe, Dichte, Dauerhaftigkeit, Intensität, Vielgestaltigkeit

& Wechselseitigkeit der Kontakte.

• Inhalte sozialer Beziehungen können sehr vielfältig & kombiniert sein:

Liebe/Zuneigung, Vertrauen, Anteilnahme/Mitgefühl, Achtung, Wertschätzung,

Bestätigung, Rat, Information, Mithilfe, Pflege, materielle Hilfe,

Sinnstiftung... Dabei kann noch zwischen a) emotionale und instrumentelle

(Rat, Info, materielle Hilfe) bzw. b) zwischen objektiv geleistete und

subjektiv empfundene Unterstützung differenziert werden.

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Soziale-Unterstützungs-

Modell II (Pfaff & Janßen, 2004)

Das Modell beinhaltet 4 Thesen:

• Stressoren können die Gesundheit beeinträchtigen (Belastungshypothese),

• Unterstützung beugt Entstehung von vorhandenen Stressoren vor

(Präventionshypothese),

• Unterstützung vermindert die schädliche Wirkung von bestehenden Stressoren

(Pufferhypothese) &

Unterstützung fördert direkt Gesundheit & Wohlbefinden (Direkteffekthypothese).

Starke Evidenz liegt für die Belastungs- und Direkteffekt- vor, während die Pufferhypothese

nur teilweise belegt werden konnte. Längsschnittstudien haben soziale

Isolation als Risikofaktor identifiziert: Nach einem Herzinfarkt weisen sozial isolierte

Personen ein erhöhtes Mortalitätsrisiko auf.

Das wahrgenommene Unterstützungspotential (auch das Vertrauen im Notfall Unterstützung

zu erhalten) wirkt salutogenetisch. Die positive Wirkung beruht u.a. darauf,

dass soziale Beziehungen 1) das Denken, Fühlen & Handeln positiv regulieren, 2)

ein Gefühl von Bedeutung & Zusammenhalt vermitteln, 3) gesundheitsförderndes

Verhalten erleichtern, 4) die Bewältigung von Belastungen ermöglichen, 5) das

Selbstwertgefühl erhöhen, 6) die Kontrollüberzeugungen stärken, 7) das Immunsys-

tem verbessern und/oder 8) emotional & physiologisch stabilisieren.

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Gratifikationskrisen-

Modell I (Pfaff & Janßen, 2004)

Wurde von Siegrist (1996) zur Erklärung arbeitsbedingter Mortalität bedingt durch

koronarer Herzerkrankungen entwickelt. Das Modell gründet auf 2 Dimensionen:

• Berufliche Verausgabung: setzt sich aus den arbeitsbedingten Anforderungen &

Verpflichtungen (extrinsischer Anteil) und aus den beruflichen

Kontrollbestrebungen der Person (intrinsischer Anteil) zusammen,

• Belohnung: kann immaterieller sowie materieller Natur sein und umfasst 3

Aspekte, nämlich Einkommen, Anerkennung & Statuskontrolle.

• Zentrale These: das Missverhältnis zwischen hoher Verausgabung & geringer

Belohnung stellt eine Gratifikationskrise dar, die gesundheitliche

Beeinträchtigungen mit sich bringen kann. Hohe Verausgabung ist kein Problem,

wenn die Belohnung der erbrachten Leistung entspricht. Wenn die Person jedoch

das Gefühl hat, weniger zu bekommen, als er verdient bzw. das berufliche

Fortkommen wird erschwert, kann eine Gratifikationskrise entstehen.

• Verschiedene Untersuchungen weisen nach, dass Personen mit einer

Belohnungskrise ein erhöhtes Risiko haben, einen Herzinfarkt zu erleiden –

unabhängig von anderen Risikofaktoren.

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Gratifikationskrisen-

Modell II (Pfaff & Janßen, 2004)

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Anforderungs-Kontroll-

Modell (Pfaff & Janßen, 2004)

auch als Job Strain Modell bezeichnet – bezieht sich auch auf das Erwerbsleben und

ist zur Analyse des Zusammenhangs zwischen Arbeit & Gesundheit gedacht. Das

empirisch gut abgesicherte Modell basiert auf 2 Dimensionen:

• Anforderung: die vom Person zu leistende Arbeitsmenge (quantitative Arbeitslast).

• Kontrolle: das Ausmaß an Entscheidungsspielraum, der die Person bei der Arbeit zur

Verfügung hat sowie seine Möglichkeiten die eigene Fähigkeiten zu nutzen.

Gesundheitliche Beeinträchtigungen können erwartet werden, wenn sich eine ungünstige

Kombination aus Anforderungen & Kontrolle ergeben. Höchster Stress gibt es

bei hohen Anforderungen und geringer Kontrolle (keine Kompensationsmöglichkeiten),

während geringer Stress gegeben ist bei geringe Anforderungen und hoher Kontrolle.

Die erste Gruppe weist eine 2-4 x höheres Herzinfarkt-Risko auf. Mittlerer

Stress findet sich bei aktiver (Manager) & passiver (z.B. Nachtportier) Arbeit.

Das Anforderungs-Kontroll-Modell (Karasek & Theorell, 1990)

Geringe Anforderung

Hohe Anforderung

Hohe Kontrolle Niedriger Stress Aktive Arbeit

Geringe Kontrolle Passive Arbeit Hoher Stress

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Bergner, Thomas; Burn-out bei Ärzten: Lebensaufgabe statt Lebens-Aufgabe, PP 3, Ausgabe 10, 2004, S. 410

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