Anästhesie bei Pat über 65 - Universitätsspital Basel

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Anästhesie bei Pat über 65 - Universitätsspital Basel

Anästhesie-Management für

Allgemeinanästhesie bei Patienten über 65

Was ist Best Practice?

Diplomarbeit zur diplomierten Expertin in Anästhesiepflege NDS

Andrea Ignjatic

Ahornstrasse 30, 4055 Basel

Andrea.Ignjatic@usb.ch

Juni 2013

Mentorin: Isabelle Gisler Ries

Universitätsspital Basel

Fachkurs 11


Danksagung

Herzlich bedanken möchte ich mich bei Prof. Dr. med. Luzius Steiner für die

Unterstützung bei der Literaturwahl. Besonders danke ich ihm für das Durchlesen

meiner Diplomarbeit und die Überprüfung auf Korrektheit, für das tolle Gespräch und

die wertvollen Ratschläge.

Ein besonderer Dank gilt auch meiner Mentorin Isabelle Gisler Ries. Sie war mir eine

grosse Unterstützung und stand mir jederzeit mit Rat und Tat und grossem

Engagement motivierend zur Seite, auch bei der Durchsicht meines Textes.

Des Weiteren danke ich Tobias Ries-Gisler, der mir ebenfalls bei der Literatursuche

behilflich war sowie Silvia Schnyder, Jennifer Bryan und Martine Gerber für die

grosse Unterstützung bei der Bearbeitung der englischen Literatur.

Herzlich danken möchte ich auch Marc Lüthy für seine wertvollen Ratschläge – er

war mir eine grosse Unterstützung bei der Beantwortung sämtlicher meiner Fragen –

sowie Arno Mutschler für seine vielen wertvollen Hinweise zur Literatur.

Ein weiterer Dank geht an Tanja Mayer und Matthias Grütter, die mir ihre

Präsentation «Anästhesie und das liebe Alter» zur Verfügung stellten,

sowie an meine Berufsbildner Christoph Schori, Matthias Klimkait, Jürgen

Heinzmann und Regula Schmidt für die wertvollen Tipps.

Ein grosser Dank geht auch an Kai Monte für die Erstellung einiger Grafiken.

Ausserdem möchte ich mich bei meinen Teamkollegen und Anästhesisten, die ich

nicht namentlich erwähnt habe, auch herzlich für die Unterstützung und die

wertvollen Gespräche und Literaturhinweise bedanken.

Ein grosses Dankeschön geht schliesslich auch an meine Familie und meine

Freunde, die in dieser Zeit viel Verständnis zeigten und mich stets unterstützt und

motiviert haben.


Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung 1

1.1 Themenwahl und Motivation 1

1.2 Zielsetzung 2

1.3 Fragestellung 2

1.4 Abgrenzung 2

1.5 Methodik und Literaturrecherche 3

2. Hauptteil 4

2.1 Allgemeine Grundlagen 4

2.2 Alter und Organfunktion 6

2.3 Physiologie 6

2.3.1 Alterpysiologische Veränderungen 7

2.3.2 Herz-Kreislauf-System 7

2.3.3 Lunge 8

2.3.4 Niere 9

2.3.5 Leber 10

2.3.6 Gehirn 10

2.4 Pharmakologie 11

2.4.1 Pharmakokinetik und Pharmakodynamik im Alter 11

2.4.2 Wie verändert sich die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik

bei Fentanyl, Propofol und Sevofluran im Alter? 13

2.5 Anästhesiologisches Vorgehen 18

3. Schlussteil 20

3.1 Fazit 20

3.2 Reflexion 22

4. Quellenverzeichnis

4.1 Abbildungsverzeichnis

5. Anhang

5.1 Selbständigkeitserklärung

5.2 Grafik zu anästhesierten Patienten der Jahre 2007 bis 2011 im

Universitätsspital Basel


1. Einleitung

1.1 Themenwahl und Motivation

Täglich betreue ich in meinem Praxisalltag am Universitätsspital Basel ältere

Patienten 1 . Ich erlebe immer wieder einen wechselhaften intraoperativen

Anästhesieverlauf, der oft mit hohen Blutdruckschwankungen verbunden ist. Ältere

Patienten reagieren häufig sensibler und langsamer auf Anästhetika. Aufgrund ihrer

verminderten Kompensationsmechanismen sind sie vermehrt vasoaktivapflichtig. Die

Anästhesie bei älteren Menschen stellte mich während meines

Nachdiplomstudienganges Anästhesie häufig vor grosse Herausforderungen. Ich war

mehrfach unzufrieden mit meiner Anästhesieführung und fragte mich, was ich anders

machen könnte. Im folgenden Fallbeispiel schildere ich eine Situation, die mich dazu

bewogen hat, mich vertieft mit diesem Thema auseinanderzusetzen: Ich betreute

eine 92-jährige Patientin, die aufgrund einer Schenkelhalsfraktur operiert werden

musste. Die wichtigsten Nebendiagnosen waren Status nach cerebrovaskulärem

Insult, transitorische ischämische Attacke, Hypertonie, Harnwegsinfekt, schwere

Demenz und Osteoporose. Die Patientin hatte in den letzten 5 Jahren schon mehrere

operativ versorgte Frakturen. Ausserdem war ein postoperatives Delir beschrieben.

Der genaue Zeitpunkt des Delirs war nicht dokumentiert. Medikamentös nahm sie

Trittico, Temesta, Importal, Rocephin und Fragmin. Es wurde eine balancierte

Anästhesie durchgeführt mit den Medikamenten Thiopental, Fentanyl, Tracrium und

Sevofluran. Die Maskenbeatmung und die Intubation verliefen problemlos. Nach der

Einleitung fiel der Blutdruck rapide ab und wir unterstützten den Kreislauf primär

bolusweise mit insgesamt 10 mg Ephedrin und 150 mcg Phenylephrin. Aufgrund der

persistierenden Hypotonie entschied sich der Oberarzt für die kontinuierliche

Noradrenalin-Gabe. Die Sevofluran-Konzentration belief sich durchschnittlich auf

1,5% endtidal. Der gesamte intraoperative Verlauf war mit grossen

Blutdruckschwankungen verbunden. Trotz der Relaxation atmete die Patientin auch

immer wieder spontan. Ich versuchte dies durch eine Vertiefung der Anästhesie mit

Sevofluran zu unterbinden, was jedoch die Hypotonie verstärkte und die

Noradrenalin-Gabe erhöhte.

Solche Situationen erlebe ich immer wieder bei älteren Patienten und jedes Mal war

ich mir in der Anästhesieführung unsicher. Ich fragte mich oft: «Welches

1 Im Text wird die männliche Form verwendet, die weibliche Form ist sinngemäss mitgemeint.

1


Anästhesieverfahren der Allgemeinanästhesie wäre bei älteren Patienten besser

geeignet?» oder «Wie erreiche ich eine bessere hämodynamische Stabilität?»

Ebenfalls beobachte ich in meinem Praxisalltag unterschiedliche Handhabungen zur

Anästhesieführung bei älteren Patienten. Diese Situationen haben mir meine

Unsicherheit beim Thema Anästhesie im Alter aufgezeigt und ich stelle fest, dass ich

noch wenig Fachwissen über diese Thematik besitze. Mit der Diplomarbeit erhoffe

ich mir, mehr Sicherheit in der Anästhesieführung bei älteren Patienten zu erlangen.

Ich möchte mein Fachwissen vertiefen und neue Erkenntnisse gewinnen. Zudem ist

es mir wichtig, durch die neu erarbeiteten Kenntnisse einen Transfer in die Praxis zu

schaffen.

1.2 Zielsetzung

Mit der Diplomarbeit möchte ich durch die Vertiefung meines Fachwissens über die

pharmakologischen und physiologischen Veränderungen mehr Sicherheit in der

Praxis erlangen, damit ich mit den gewonnenen Kenntnissen ein möglichst optimales

Patientenmanagement gewährleisten kann. Mein Ziel ist es herauszufinden, ob für

die Allgemeinanästhesie- eine balancierte Anästhesie oder eine totale intravenöse

Anästhesie- die Best-Practice-Methode zur intraoperativen Anästhesieführung bei

Patienten über 65 ist. Den Fokus habe ich auf die Anästhetika Propofol, Sevofluran

und Fentanyl gelegt.

1.3 Fragestellung

‣ Wie verändert sich die Physiologie im Alter?

‣ Wie verändert sich die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik bei Propofol,

Sevofluran und Fentanyl im Alter?

‣ Gibt es Empfehlungen zur Best Practice bei der intraoperativen

Anästhesieführung von Patienten über 65 Jahre bei einer

Allgemeinanästhesie?

1.4 Abgrenzung

Um die Rahmenbedingungen der Diplomarbeit einzuhalten, musste ich klare

Schwerpunkte setzen und das Thema stark eingrenzen.

2


In meiner Diplomarbeit werde ich mich mit Patienten über 65 Jahre befassen. Den

Schwerpunkt lege ich auf die intraoperative Anästhesieführung bei einer

Allgemeinanästhesie und werde auf die präoperative und postoperative Phase nicht

eingehen. Die postoperative Schmerztherapie und die Vor- und Nachteile einer

Regionalanästhesie werden nicht erwähnt. Ebenso werde ich nicht auf das

postoperative Delir eingehen.

1.5 Methodik und Literaturrecherche

Eine ausführliche Recherche zur Literatur erfolgte über die elektronische Datenbank

Pubmed und Google Scholar. In der Medizinalbibliothek konnte ich auf diverse

Fachbücher zugreifen. Ich habe mich zusätzlich an Prof. Dr. med. Luzius Steiner

gewandt, um mir noch weitere Anregungen zur Literatur einzuholen. Ebenfalls haben

mich Isabelle Gisler und Tobias Gisler- Ries immer wieder auf interessante Literatur

hingewiesen.

Ich schrieb auch Prof. Dr. med. Rolf Zander an, der in seinem Artikel «Marburger

Hirn-Schrumpfung» [http://www.physioklin.de/physiocave/fehler-gefahren/marburgerhirn-schrumpfung.html]

auf Falschaussagen im Fachbeitrag «Pharmakologische

Besonderheiten und Probleme des älteren Patienten» (Kratz et al., 2005) hinweist.

Ich fragte nach der Richtigkeit der in diesem Artikel beschriebenen

pharmakologischen Veränderungen und ob ich mich darauf in der Diplomarbeit

berufen könne. Prof. Dr. med. Rolf Zander hat mir von diesem ganzen Fachbeitrag

abgeraten, da bei den physiologischen Daten erhebliche Zweifel an der Richtigkeit

aufgetreten seien. Zusätzlich erhielt ich Tipps zur Fachliteratur für die Physiologie

und Pharmakologie im Alter.

Ausserdem bekam ich wertvolle Informationen und Ratschläge von meinen

Teamkollegen, Anästhesisten und Berufsbildnern.

3


2. Hauptteil

2.1 Allgemeine Grundlagen

Demografie

Abb. 1. Quelle: [Zugriff 20.05.2013 auf http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/

themen/01/02/blank/key/alter/nach_geschlecht.html]

Die Bevölkerungsentwicklung hat sich in der Schweiz während des 20. Jahrhunderts

deutlich verändert (vgl. Abb. 1). Der Anteil an älteren Menschen (über 65 Jahre) stieg

von 5,8% (1900) auf 17,2% (2011), wobei der Anteil bei den Jugendlichen (unter 20

Jahre) von 40,7% auf 20,6% gesunken ist (Bundesamt für Statistik, 2013). Personen

ab 65 Jahre bilden die zahlenmässig am schnellsten wachsende

Bevölkerungsgruppe in der Schweiz. Bis 2060 wird sich dieser Anteil der 65-jährigen

und älteren Menschen auf 28% erhöhen (Bundesamt für Statistik, 2013).

Im Vergleich mit anderen europäischen Ländern gibt es eine vergleichbare

Entwicklung. So lag zum Beispiel der Anteil an Personen über 65 Jahre in

Deutschland anfangs des 20. Jahrhunderts bei ca. 5% und ist bis zu Beginn des 21.

Jahrhunderts auf 19% gestiegen. Im Jahr 2030 soll dieser Anteil schon bei 30%

liegen (Müller & Zwissler, 2012). Auch in Österreich wird der Anteil an Personen über

65 Jahre ab 2020 bei 21% erwartet (Gonano, Kettner, Seibt & Zimpfer, 2001). Die

Ursache für diesen Wandel in der Bevölkerungsentwicklung ist mit der steigenden

Lebenserwartung und der abnehmenden Geburtenzahlen begründet (Bundesamt für

Statistik, 2013). Entsprechend der demografischen Entwicklung wird das

4


Anästhesieteam intraoperativ vermehrt mit der Betreuung älterer Patienten

konfrontiert (Müller & Zwissler, 2012). In der Literatur wird eine Zunahme der über

65-jährigen Patienten in der operativen Medizin beschrieben. Am Universitätsspital

Basel blieb der prozentuale Anteil über 65-jährigen Patienten konstant. Die

Fallzahlen sind über die Jahre generell gestiegen und somit werden mehr über 65-

jährige anästhesiert (Monte, 2013).

Definition: „Alter Patient“

Was heisst Alter? Wer ist ein alter oder geriatrischer Patient?

Es scheint, als gebe es hinsichtlich des Begriffs keine klare oder eine einzig gültige

Definition. Herminghaus, Löser & Wilhelm (2012, S.164) stützen sich auf die

Aufteilung nach der Weltgesundheitsorganisation:

‣ „ältere Menschen – von 60 bis 75 Jahre“

‣ „alte (betagte) Menschen – von 75 bis 90 Jahre“

‣ „sehr alte (hochbetagte) Menschen – älter als 90 Jahre“

In der Literatur wird ebenso vielfach zwischen dem chronologischen bzw. dem

errechneten Alter und dem biologischen Alter, dem körperlichen Zustand eines

Menschen, unterschieden. Das biologische Alter wird als aussagekräftigster

Parameter beschrieben, da im Alter erhebliche interindividuelle Unterschiede

bestehen.

Es ist interessant, dass zu Beginn des 20. Jahrhunderts ein Alter über 50 Jahre noch

eine Kontraindikation für eine Operation darstellte. Allerdings ermöglicht der

Fortschritt in der Medizin und Medizintechnik heutzutage eine bessere

Gesundheitsvorsorge, Diagnosestellung, bessere operative Möglichkeiten und

Behandlungen von Krankheiten, so dass ein hohes Alter und Multimorbidität kein

Hindernis mehr für eine grosse Operation darstellen (Gonano et al., 2001).

Mortalität

Gemäss Larsen (2010) beträgt die operative Mortalität bei alten Patienten für elektive

Eingriffe ca. 5% und für Notfalleingriffe, je nach Art von Operation und

Komplikationen, ca. 10%. Die altersphysiologischen Veränderungen erhöhen die

Gefahren von Operationen und Anästhesie. Larsen (2010) führt auf, dass die

anästhesiebedingte Mortalität ca. 2% beträgt und somit um das Dreifache höher ist

als bei jüngeren Patienten, da die körpereigenen Kompensationsmechanismen

5


aufgrund der altersbedingten Veränderungen vermindert sind. Die Patienten

reagieren daher viel empfindlicher auf eine Belastung wie Operation und Anästhesie

(Larsen, 2010). Obwohl die Funktionen der Organsysteme für die alltäglichen

Anforderungen ausreichen, ist die funktionelle Leistungsreserve eingeschränkt, so

dass eine Operation und eine Anästhesie die Organsysteme des älteren Menschen

aus dem Gleichgewicht bringen können (Gonano et al., 2001).

2.2 Alter und Organfunktion

Die geriatrischen Patienten befinden sich aufgrund der altersphysiologischen

Veränderungen häufig in einem labilen oder allenfalls metastabilen Gleichgewicht

(vgl. Abb. 2). Metastabil ist eine schwache Form der Stabilität. Bei kleinen

Veränderungen stabil, aber instabil bei grösseren Veränderungen. Trotz der

eingeschränkten funktionellen Leistungsreserve bleibt die Organfunktion für die

alltäglichen Anforderungen in Homöostase, wobei eine Ausnahmesituation wie eine

Operation mit Anästhesie den älteren Patienten und die Organfunktion aus dem

Gleichgewicht bringen kann. Aus diesem Grund kann es zu einer verzögerten

Erholung nach der Operation kommen, und nicht immer wird der präoperative

körperliche Zustand erreicht (Herminghaus et al., 2012).

Abb. 2. Quelle: Herminghaus, A., Löser, S. & Wilhelm. (2012). Anästhesie bei

geriatrischen Patienten. Teil 1: Alter, Organfunktion und typische Erkrankungen.

Anaesthesist, 61, S. 165.

2.3 Physiologie

Die physiologischen Veränderungen im Alter werden in der Fachliteratur sehr

umfangreich und umfassend beschrieben. Im Rahmen meiner Diplomarbeit und der

obengenannten Fragestellungen werde ich nur die wichtigsten physiologischen

Veränderungen und die klinischen Bedeutungen für die Praxis erarbeiten.

6


2.3.1 Alterpysiologische Veränderungen

Im Alter kommt es zu progredienten Veränderungen in den Organen und deren

Funktionen. Herminghaus et al. (2012) schreiben, dass sich ab dem 40. Lebensjahr

die Leistungsfähigkeit fast aller Organsysteme pro Jahr um ca. 0,5–1% reduziert,

womit die körpereigene Leistungsfähigkeit und Kompensationsmechanismen

eingeschränkt werden.

2.3.2 Herz-Kreislauf-System

Verlust von elastischen Fasern im Endothel und Zunahme des Kollagenanteils

Verminderte Produktion von Stickstoffmonoxid im Endothel

Steifheit von Gefässen und Myokard

Verringerte Compliance der arteriellen Gefässe

Anstieg des systolischen Blutdrucks und systemischen vaskulären

Widerstandes

Linksherzhypertrophie

Verminderte Herzfrequenz

Vermindertes Herzzeitvolumen (HZV)

Verminderte Stimulierbarkeit der kardialen Beta- Rezeptoren

Verminderte Ansprechbarkeit des Myokards auf Katecholamine und

Sympathikusaktivierung

Reduzierte Baroreflexantwort

(Graf et al., 2010)

Klinische Bedeutung

Kardiovaskuläre Kompensationsmechanismen sind aufgrund der genannten

altersphysiologischen Veränderungen eingeschränkt. Die ventrikuläre

Kontraktionsdauer verlängert sich auf Kosten der Füllungsphase, damit das

Herzzeitvolumen (HZV) bei starrem Gefässsystem und erhöhter Nachlast

aufrechterhalten werden kann. In Ruhe wird dies häufig toleriert, bei Belastung

beziehungsweise bei einem Anstieg der linksventrikulären Nachlast kann sich aber

aufgrund der kontraktilen Einschränkung eine Herzinsuffizienz entwickeln. Deshalb

ist unter Belastung leichter eine Dekompensation möglich (Graf et al., 2010).

Infolge der gesteigerten Nachlast und der daraus erhöhten Wandspannung erhöht

sich auch der myokardiale Sauerstoffbedarf. Dementsprechend steigt das

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myokardiale Ischämierisiko. Ebenso kann die subendokardiale Durchblutung, die

während der Diastole erfolgt, aufgrund der verlangsamten Relaxation des Myokards

beeinträchtigt werden, was die Myokardischämie weiter begünstigt. Herzfrequenzen

>120/min werden wegen verkürzten Diastolendauer schlechter toleriert. Zudem tritt

eine altersabhängige Abnahme der Herzfrequenzsteigerung bei Belastung auf.

Hierdurch kann das HZV bei Belastung nur durch eine Dilatation des Herzens und

durch eine Zunahme des Schlagvolumens gesteigert werden. Das HZV wird beim

alten Patienten vor allem durch den Frank-Starling-Mechanismus gesteuert darum ist

eine ausreichende Zeit für die diastolische Füllung des Herzens und die

Aufrechterhaltung eines hohen Füllungsdruckes von grosser Wichtigkeit. Im Alter ist

ebenso die Stimulierbarkeit der Beta-Rezeptoren des Herzens vermindert und somit

die Anpassungsfähigkeit des Herzens an perioperative hämodynamische

Belastungen wie Hypertonie, Hypotonie, Hypo- oder Hypervolämie eingeschränkt.

Das «alte Herz» ist daher empfindlicher gegenüber einer Hypo- oder Hypervolämie.

Die Erklärung ist; Die verminderte Elastizität der Aorta führt zu einer systolischen

Hypertonie. Dadurch steigt die linksventrikuläre Nachlast. Es kommt zu einer

linksventrikulären Hypertonie mit einer verminderten Compliance des linken

Ventrikels. Es wird ein höherer enddiastolischer Druck für die Ventrikelfüllung

benötigt. Da die Kontraktiliät des Myokards begrenzt ist, hängt die Steigerung des

HZV unter Belastung vermehrt von einer adäquaten Ventrikelfüllung ab. Wenn das

intravasale Volumen abnimmt, erfolgt keine ausreichende Ventrikelfüllung und das

HZV wird vermindert (Larsen, 2010).

2.3.3 Lunge

Verminderter Atemantrieb auf Hypoxie und Hyperkapnie

Abgeschwächte Schluck- und Hustenreflexe

Atrophie der Muskulatur im Hypopharynx und Pharynx

Erhöhte Funktionelle Residualkapazität (FRC)

(Herminghaus et al., 2012)

Klinische Bedeutung

Die Reaktion des zentralen Atemantriebs ist bei Hyperkapnie und Hypoxie bei älteren

Menschen vermindert. Dies wird durch Anästhetika verstärkt, sodass in der frühen

postoperativen Phase die Gefahr einer respiratorischen Insuffizienz besteht. Bei

8


Operationsende soll ein „Überhang“ von Opioiden, Anästhetika, Muskelrelaxantien

und Prämedikation vermieden werden. Ältere Menschen neigen wegen der Atrophien

der Muskulatur im Hypopharynx und Pharynx zu Obstruktion der oberen Atemwege.

Sie haben folglich häufiger ein Schlaf-Apnoe- Syndrom. Ausserdem steigt die Gefahr

der stillen Aspiration wegen abgeschwächter Schluck- und Hustenreflexe

(Herminghaus et al., 2012).

Die FRC vergrössert sich mit zunehmenden Alter und es kommt zu einer längeren

An- und Abflutungszeit der volatilen Anästhetika, bzw. schlechteren Steuerbarkeit

(Graf et al. 2010).

Wax, Lin, Hossain & Porter (2010) haben in ihrer Untersuchung ausmachen können,

dass eine Hypokapnie von 4,3kPa endtidaler Kohlendioxid-Konzentration (etCO 2 ) bei

laparoskopischen Operationen zu verlängerten Spitalaufenthalten führen kann (Wax

et al., 2010 zitiert in Herminghaus et al., 2012). Herminghaus et al. (2012) weisen

darauf hin, dass eine milde Hyperkapnie (paCO 2 von 6,25–6,9kPa) die

Gewebedurchblutung und Oxygenierung verbessert. Sie empfehlen für die

intraoperative Beatmung eine Normoventilation oder allenfalls milde Hyperkapnie:

paCO 2 : 5,5–6,9 kPa oder etCO 2 : 5,5–6,25kPa.

2.3.4 Niere

Abnahme der Nierenfunktion und der Nierendurchblutung

Abnahme der glomeruläre Filtrationsrate GFR

Abnahme der tubulären Sekretion und Rückresorption

Verminderte Kreatininclearance

Eingeschränkte Reaktion auf Natriummangel

Eingeschränkte Funktion des Renin-Angiotensin-Aldosteron- Systems

Verminderte Konzentrationsfähigkeit des Urins

(Larsen, 2010)

Eingeschränkte Reaktion auf das antidiuretische Hormon

(Müller & Zwissler, 2012)

Klinische Bedeutung

Aufgrund der altersbedingten Veränderungen der Niere sind die renalen

Kompensationsmechanismen unter der Belastung von Operation und Anästhesie

eingeschränkt, sodass die Gefahr eines perioperativen Nierenversagens besteht.

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Ausserdem treten leichter Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen auf. Trotz des

verminderten Kreatininclearance kommt es zu keinem Anstieg des Kreatininwertes,

da die Muskelmasse im Alter abnimmt. Das heisst: aufgrund der reduzierten

Muskelmasse muss weniger Kreatinin ausgeschieden werden. Daher kann bereits

ein leichter Anstieg des Kreatininwertes auf eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion

hindeuten. Für den Anästhesisten ist des Weiteren wichtig, dass die renale

Clearance von bestimmten Medikamenten vermindert ist und somit die Wirkzeit

verlängert sein kann (Larsen, 2010).

2.3.5 Leber

Abnahme der Leberfunktion und der Leberdurchblutung

Verminderte hepatische Elimination

(Larsen, 2010)

Abnahme des Albumins und damit der Proteinbindung

(Heck & Fresenius, 2010)

Klinische Bedeutung

Aufgrund der verminderten hepatischen Elimination von Medikamenten, kann deren

Halbwertszeit verlängert. Es besteht ein geringerer Bedarf an Medikamenten

(Larsen, 2010).

Höherer Wirkspiegel, aufgrund freier und nicht gebundener Medikamente (Heck &

Fresenius, 2010).

2.3.6 Gehirn

Reduktion der Gehirnmasse, Abnahme der Anzahl der Neuronen

Verminderte autonome Reflexe

(Müller & Zwissler, 2012)

Erhöhte Empfindlichkeit des Gehirns auf Benzodiazepine und Opioide

Die Anzahl der Opioidrezeptoren nimmt ab

(Heck & Fresenius, 2010)

Erhöhte Empfindlichkeit des Gehirns gegenüber zentral wirkenden Pharmaka

(Larsen, 2010)

10


Klinische Bedeutung

Trotz erhöhtem Katecholaminspiegel ist die Reizantwort durch das autonome

Nervensystem innervierten Organe verlangsamt. Bsp. ist die autonome

Reflexantwort für die Aufrechterhaltung des kardiovaskulären Gleichgewichts durch

die Barorezeptoren abgeschwächt (Müller & Zwissler, 2012).

Infolge der erhöhten Empfindlichkeit des Gehirn und der verminderten Anzahl der

Opioidrezeptoren kann es bei normaler Dosierung von Opioiden zu länger

anhaltenden Atemdepression führen (Heck & Fresenius, 2010).

Das Gehirn reagiert empfindlicher auf zentral wirkende Pharmaka, was die minimale

alveoläre Konzentration (MAC) von Inhalationsanästhetika altersbedingt vermindert

(Larsen, 2010).

2.4 Pharmakologie

2.4.1 Pharmakokinetik und Pharmakodynamik im Alter

Pharmakokinetik: «What the body does to the drug.»

Die Pharmakokinetik von Medikamenten wird im Alter von folgenden Faktoren

beeinflusst:

‣ Veränderungen der Körperkompartimente

‣ Geringere Plasmaproteinbindung

‣ Verminderung der Nierenfunktion und der Leberfunktion

Im Alter nehmen das Gesamtkörperwasser und die Muskelmasse ab, während das

Fettgewebe zunimmt. Mit den Veränderungen der Körperkompartimente ändert sich

daher auch das Verteilungsvolumen, die Verteilung von Medikamenten und deren

Eliminationshalbwertszeit. Der Verteilungsraum für die hydrophilen Medikamente ist

wegen der Abnahme des Gesamtkörperwassers vermindert (Larsen, 2010). So kann

es bei gleicher Dosierung zu einer verstärkten Wirkung hydrophiler Medikamente

kommen. Wegen des verringerten Verteilungsraums entsteht daher bei gleicher

Dosis eine höhere Plasmakonzentration (Herminghaus et al., 2012). Gleichermassen

ist der Verteilungsraum für lipophile Medikamente (z. B. Propofol, Thiopental,

Fentanyl) wegen der Zunahme des Fettgewebes erhöht (Larsen, 2010). Larsen

(2012, S. 1125) schreibt: «Je grösser der Verteilungsraum, desto länger die

Eliminationshalbwertszeit und umgekehrt.» Herminghaus et al. (2012) erwähnen,

dass vor allem bei der kontinuierlichen Gabe die Elimination lipophiler Medikamente

11


verlängert ist. Zudem ist die Serumalbuminkonzentration erniedrigt, sodass die

Plasmaeiweissbindung von Medikamenten vermindert ist. Folglich hat es mehr freie

Medikamentenkonzentration im Plasma, die eine verstärkte Wirkung verursachen

kann (Larsen, 2010).

Pharmakodynamik: «What the drug does to the body.»

Nach Larsen (2010) ist die Pharmakodynamik im Alter vergleichbar mit jener von

Jüngeren. Die Bindung von Medikamenten an den Rezeptoren und deren Wirkung ist

ähnlich. Jedoch kommt es altersbedingt zu einer Abnahme der Anzahl an

Rezeptoren, sodass manche Medikamente niedriger dosiert werden müssen. Auch

Herminghaus et al. (2012) erwähnen, dass die Wirkung eines Medikaments von der

Konzentration, der Zahl an Rezeptoren und der Signalübertragung abhängig ist.

Ältere Patienten reagieren daher sehr variabel auf Medikamente. Je nachdem kann

die Empfindlichkeit gegenüber Medikamentenwirkung erhöht oder erniedrigt sein. So

reagieren ältere Patienten aufgrund von Veränderungen an den Rezeptoren

empfindlicher auf Benzodiazepine und Opioide – folglich kann es bei normalen

Dosierung zu länger anhaltenden Atemdepression führen. Hingegen ist die

Empfindlichkeit auf Katecholamine wegen der verringerten Beta-Rezeptoren-Zahl

vermindert– d.h. bei Verabreichung von Katecholaminen resultiert ein geringerer

Effekt (Herminghaus et al., 2012).

Müller & Zwissler (2012) weisen darauf hin, dass nur wenige Daten zur veränderten

Pharmakodynamik im Alter vorliegen und dass sich die pharmakokinetischen und

pharmakodynamischen Veränderungen klinisch nur schwer voneinander abgrenzen

lassen.

Klinische Bedeutung

Infolge der pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Veränderungen

müssen viele Medikamente niedriger und vorsichtiger verabreicht werden um die

gewünschte Wirkung zu erreichen.

12


2.4.2 Wie verändert sich die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik bei

Fentanyl, Propofol und Sevofluran im Alter?

Fentanyl

Die Opioiddosis kann im Alter reduziert werden. Da die Opioide lipophile

Eigenschaften besitzen und im Alter der Verteilungsraum für lipophile Medikamente

vergrössert ist, ist die Eliminationshalbwertszeit somit verlängert. Die Halbwertszeit

von Fentanyl kann bei einem älteren Patienten mit 945 Min. um das Vierfache

verlängert sein als bei jüngeren Patienten (Müller & Zwissler, 2012). Graf et al.

(2010) empfehlen, die perioperative Dosis der Medikamente bei älteren Patienten um

50% im Vergleich zur empfohlenen Dosis bei jüngeren Patienten zu reduzieren. Auch

der verlangsamte Abbau und die Ausscheidung von Opioiden und die verminderte

Plasmaeiweissbindung im Alter führen zu einer verstärkten und verlängerten

Wirkung. Ausserdem weisen Müller & Zwissler (2012) darauf hin, dass in der

Literatur als Ursache für die verlängerte Wirkung auch pharmakodynamische

Veränderungen beschrieben werden. So wird als Ursache die erhöhte

Empfindlichkeit der Opioidrezeptoren erwähnt. Die erhöhte Empfindlichkeit des

Gehirns gegenüber den Opioiden hat einen wesentlichen Einfluss auf die verlängerte

und verstärkte Wirkung von Fentanyl im Alter (Herminghaus et al. (2012); Graf et al.

(2010).

Klinische Bedeutung

Die älteren Patienten reagieren empfindlicher auf Fentanyl, daher soll die Dosis

reduziert werden. In der Literatur wird jedoch kein Dosierungsschema im höheren

Alter beschrieben. Mein Fazit ist, die Opioide daher reduziert anzuwenden, vor allem

aber vorsichtig und langsam nach klinischer Wirkung zu titrieren. Wichtig ist, dass

eine erhebliche individuelle Variabilität bestehen kann! Die benötigte Dosis kann von

Mensch zu Mensch variieren. Die Dosierungen sollten nicht nur nach Schema,

sondern vielmehr nach klinischer Wirkung und Nebenwirkung verabreicht werden.

Sevofluran

In der deutschen Literatur konnte ich nur Informationen zu Inhalationsanästhetika im

Allgemeinen finden. Leider wird nicht spezifisch auf die pharmakologischen

Auswirkungen von Sevofluran eingegangen. Deswegen beziehe ich mich ganz

allgemein auf Inhalationsanästhetika.

13


Im Alter ist der MAC- Wert für die volatilen Anästhetika je nach Literatur um bis zu

20- 30% reduziert. Die Dosis der volatilen Anästhetika ist stark altersabhängig. Die

höchsten Werte erreicht man im ersten Lebensjahr und die niedrigsten bei

Frühgeborenen und mit zunehmenden Alter. Nach Graf et al. (2010) gilt als

Faustregel, dass sich pro Lebensdekade die Konzentration um 6% reduziert. Die

altersbedingten Veränderungen des MAC-Wertes basieren den Vermutungen nach

auf der erhöhten Empfindlichkeit des Gehirns auf Inhalationsanästhetika (Graf et al.,

2010). In der Abb. 4 werden die Veränderungen des MAC-Wertes von Sevofluran,

Desfluran und Isofluran im Alter von 45, 75 und 90 Jahren dargestellt. Herminghaus

et al. (2012, S.365) erklären zu der Abb. 4; „wenn man die minimal alveoläre

Konzentration eines beliebigen volatilen Inhalationsänasthetikums bei einem 40-

Jährigen als 100% definiert, dann sinkt der MAC- Wert mit zunehmenden Alter um

ca. 0,6% pro Lebensjahr“. Das heisst, dass mit zunehmendem Alter eine geringere

Konzentration des Inhalationsanästhetikums benötigt wird, um einen

Bewusstseinsverlust zu erzeugen. So benötigt ein 75-jähriger Patient gemäss der

Abb. 4 einen MAC-Wert von 1,5% endtidal (Herminghaus et al., 2012). Des Weiteren

empfehlen Herminghaus et al. (2012) die Überwachung mit BIS-Monitor, um die

Anästhetika nach dem EEG- Effekt dosieren zu können und dadurch Awareness,

Über- und Unterdosierungen zu vermeiden.

Abb. 4. Quelle: Herminghaus, A., Löser, S. & Wilhelm, W. (2012). Anästhesie bei geriatrischen

Patienten. Teil 2: Anästhetika, Patientenalter und Anästhesieführung. Anaesthesist, 61, S. 365.

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Inhalationsanästhetika weisen eine günstige Pharmakokinetik bei älteren Patienten

auf. So werden etwa Sevofluran und Desfluran wenig metabolisiert, haben eine

schnelle Aufsättigung und eine schnelle Elimination aufgrund der geringen

Blutlöslichkeit. Ausserdem wirken Inhalationsanästhetika kardioprotektiv (Kretz &

Teufel, 2006). Wenn jedoch ein Rechts-links-Shunt (z. B. zunehmende

Akteletasenbildung im Alter) vorliegt, kommt es zu einer verzögerten An- und

Abflutungszeit der Inhalationsanästhetika. Gleichermassen werden die An- und

Abflutungszeit durch die vergrösserte FRC im Alter verzögert. Die Steuerbarkeit der

Konzentration der Inhalationsanästhetika wird schlechter. Auch die altersbedingte

Abnahme des HZV und somit der Lungendurchblutung führt zu einer schnelleren

Anflutung. Die Erklärung ist, dass der Partialdruckausgleich zwischen Alveolargas

und inspiratorischem Gasgemisch schneller erfolgt (Graf et al., 2010). Nach Graf et

al. (2010, S. 77) gilt: «Je niedriger das HZV, desto schneller steigt der alveoläre

Partialdruck des Inhalationsanästhetikums.» Das heisst: bei einem niedrigen HZV

aufgrund einer Herzinsuffizienz oder Hypovolämie nimmt die kardiodepressive und

anästhesiologische Wirkung verstärkt und schneller zu, da die Einleitungszeit

verkürzt ist.

Klinische Bedeutung

Um einen Bewusstseinsverlust zu erreichen, wird eine geringere

Inhalationsanästhetikakonzentration benötigt, was zu geringeren hämodynamischen

Nebenwirkungen führt. Der Dosisbedarf der Anästhetika kann von Mensch zu

Mensch variieren, weshalb es laut Herminghaus et al. (2012) wichtig ist, dass sicher

ein Bewusstseinsverlust vorliegt. Meine Empfehlung ist es deshalb, die Dosierung

altersadaptiert zu vermindern und die Überwachung mit einem BIS- Monitor häufiger

in Erwägung ziehen, um Über- und Unterdosierungen, wie auch Awareness zu

vermeiden. In meinem Praxisalltag konnte ich bisher nicht die Beobachtung machen,

dass die An- und Abflutungszeit der Inhalationsanästhetika verzögert oder dass

sogar die Steuerbarkeit der Konzentration der Inhalationsanästhetika schlechter ist.

Die Theorie scheint mir, wie auch bezüglich dem vermindertem HZV einleuchtend,

weshalb ich in der Zukunft vermehrt während der Einleitungs- und Ausleitungsphase

darauf achten werde. Zusammengefasst ist wichtig; Eine vorsichtige Dosierung und

Titration der Anästhetika nach Klinik.

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Propofol

Die Induktionsdosis von Propofol soll bei älteren Menschen auf 1,0–1,5 mg/kg

reduziert werden, damit eine ausgeprägte kardiovaskuläre Depression vermieden

wird (Barann, Linden, Witten et al., 2008 zitiert in Graf et al., 2010).

Im Alter weist Propofol eine verstärkte Wirksamkeit hin. Aufgrund der altersbedingten

erniedrigten Clearance und der Änderungen der Körperkompartimente kommt es zur

Veränderung der Pharmakokinetik von Propofol. Bei älteren Patienten kann es bei

einer kontinuierlichen Infusionszufuhr zu einer um 20–30% höheren Propofol-

Plasmaspiegel kommen. Um eine ähnliche Medikamentenwirkung wie bei einem 25-

Jährigen Patienten zu erreichen, ist eine um 30–75% geringere Propofol-Dosis

ausreichend (Schnider, Minto, Shafer et al., 1999 zitiert in Graf et al., 2010). Auch

Herminghaus et al. (2012) erklären, dass bei einer totalen intravenösen Anästhesie

mit Propofol das Alter einen grösseren Einfluss auf die benötigte Propofol-Dosis hat

als das Körpergewicht. Folglich ist bei einem 80-Jährigen für die Erhaltung einer

bestimmten Propofol-Plasmakonzentration eine niedrigere Propofol-Infusionsdosis

notwendig (vgl. Abb. 3).

Abb. 3. Quelle: Herminghaus, A., Löser, S. & Wilhelm. (2012). Anästhesie bei geriatrischen

Patienten. Teil 2: Anästhetika, Patientenalter und Anästhesieführung. Anaesthesist, 61, S. 366.

Bei der kontinuierlichen Zufuhr von Propofol ist zu beachten, dass die

kontextsensitive Halbwertszeit sowohl vom Alter als auch von der Infusionsdauer

abhängig ist. Der Begriff kontextsensitive Halbwertzeit wurde entwickelt, um das

Verhalten eines Pharmakons nach kontinuierlicher Infusion zu beschreiben. Die

Definition lautet: „Die kontextsensitive Halbwertzeit eines Pharmakons ist die Zeit,

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innerhalb deren die Plasmakonzentration der Substanz nach Unterbrechung der

kontinuierlichen Infusion um 50% abgefallen ist“ (Larsen, 2010, S.18). Sie beruht auf

der Verteilung und Metabolismus eines Pharmakons. Da die kontextsensitive

Halbwertzeit bei älteren Patienten erhöht ist, muss bei der Propofol-Anästhesie mit

langen Aufwachzeiten gerechnet werden. Besonders nach langer Anästhesiedauer

kann es zu verzögertem Erwachen kommen. Herminghaus et al. (2012) empfehlen

die Propofol-Infusionsrate gegen Ende der Operation zu reduzieren. Die

Überwachung mit BIS-Monitoren wird empfohlen, um Propofol nach dem EEG-Effekt

dosieren zu können. Ausserdem verringert Propofol allein oder in Kombination mit

Fentanyl die bereits verminderte Baroreflexantwort zusätzlich und kann somit

zusammen mit der im Alter eingeschränkten kardialen Reserve eine ausgeprägte

Hypotension verursachen (Müller & Zwissler, 2012).

Graf et al. (2010) verweisen für die kontinuierliche Zufuhr von Propofol auf das

Target controlled Infusions- Modell (TCI). Die altersspezifischen Besonderheiten der

Pharmakokinetik werden ausgenutzt, um in Abhängigkeit von Alter und

Körpergewicht die Infusionsrate zu bestimmen. In einer Untersuchung an über 80-

jährigen Patienten mit einer Hüftoperation konnte im Vergleich zwischen der Gruppebalancierte

Anästhesie und der Gruppe Propofol- TCI eine vergleichbare

hämodynamische Stabilität festgestellt werden. Hingegen bei der Gruppe manuell

gesteuerten Propofol- Anästhesie mussten oft die Medikamentendosierungen

korrigiert werden, da häufiger Hypotensionen auftraten (Passot et al., 2005 zitiert in

Benzing & Loop, 2009). Passot et al. (2005) empfehlen ebenfalls wie schon Schnider

et al. (1999) das TCI-Modell für die Aufrechterhaltung der Propofol-Anästhesie. Auch

im Universitätsspital Basel (USB) wird ebenfalls TCI angewendet. Die Applikation

erfolgt nach dem Schnider- Modell. Geschlecht, Alter, Körpergewicht und

Körpergrösse des Patienten werden berücksichtigt. Die Infusionsrate wird durch die

TCI- Pumpe so gesteuert, dass die vom Anwender gewünschte Zielkonzentration im

Gehirn erreicht wird. Zur Überwachung der Anästhesietiefe und Steuerung der

Zielkonzentration wird das BIS- Monitor verwendet. Im USB gibt es im

Operationsbereich West ein Schema zur Anwendung von TCI, dass auch an

Patienten über 65 Jahre angepasst ist. TCI wird dort bei allen Patienten durchgeführt

unabhängig von der Fachdisziplin. Im Operationsbereich Ost erfolgt die Applikation

per TCI anhand der Erfahrung von der Anästhesiepflegefachperson. Dort wird TCI

hauptsächlich für Thorax- und Neurochirurgische Eingriffe angewendet.

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Klinische Bedeutung

Durch die pharmakologischen Veränderungen im Alter weist Propofol eine verstärkte

Wirkung auf. Die Eliminationshalbwertszeit ist aufgrund der verminderten Clearance

verlängert und die Dosis reduziert. Auch hier ist wichtig zu erwähnen, dass die Dosis

von Mensch zu Mensch variieren kann. Deshalb ist eine reduzierte und vorsichtige

Dosierung von Propofol nach Klinik von grosser Bedeutung. Ebenfalls verweise ich

für die Aufrechterhaltung einer Anästhesie mit Propofol auf das TCI-Modell. Zur

Überwachung der Anästhesietiefe und Steuerung der Zielkonzentration soll das BIS-

Monitor verwendet werden. Auch muss bei der Propofol-Anästhesie mit längerem

Aufwachzeiten gerechnet werden, da die kontextsensitive Halbwertszeit von Propofol

bei älteren Patienten erhöht ist. Es ist sinnvoll die Infusionsrate Propofol gegen Ende

der Operation zu reduzieren.

2.5 Anästhesiologisches Vorgehen

Ich stellte mir oft die Fragen: «Welches Verfahren der Allgemeinanästhesie – eine

totale intravenöse Anästhesie (TIVA) oder eine balancierte Anästhesie – ist bei

älteren Patienten besser geeignet?» und «Mit welcher Anästhesieführung erreiche

ich eine bessere hämodynamische Stabilität?»

Die Literatur ist sich bezüglich dieser Fragen einig. Es gibt keine ideale Anästhesie

für ältere Patienten. Bis zum heutigen Zeitpunkt konnte nicht eindeutig geklärt

werden, ob eine bestimmte Art der Allgemeinanästhesie besser ist als die andere.

Die Literatur empfiehlt das Verfahren anzuwenden, welches der Anästhesist am

besten beherrscht. Wichtig ist es, eine individuelle, dem Patienten angepasste

Anästhesie-Technik auszuwählen.

Nach Benzing & Loop (2009) steht wahrscheinlich weniger der Vorteil einer

intravenösen gegenüber einer volatilen Anästhesie im Vordergrund, sondern

vielmehr eine sorgfältige präoperative Einschätzung der Organfunktion. Des weiteren

verweisen Herminghaus et al. (2012, S. 171) auf die Ergebnisse der «Perioperative

Ischemic Evaluation (POISE) Study», die gezeigt hat «dass eine intra- und

postoperative Hypotonie (systolischer Blutdruck


es intraoperativ zu einer länger dauernden Hypotonie kommt» (Bijker et al., 2009

zitiert in Herminghaus et al., 2012, S. 171).

Zusammenfassend habe ich mir für die Anästhesieführung folgendes

herausgearbeitet: Es können alle Anästhesieverfahren angewendet werden, sowohl

balancierte Anästhesie wie auch eine TIVA. Bei der Anwendung der TIVA sollte

allerdings die Applikationsart TCI angewendet werden. Die Anästhetika sollen im

Allgemeinen eher reduziert angewendet werden, weshalb zur Überwachung der

Anästhesietiefe und Steuerung der Anästhetika das BIS- Monitor zu empfehlen ist.

Wichtig ist jedoch, dass eine erhebliche interindividuelle Variabilität bestehen kann!

Der Dosisbedarf variiert von Mensch zu Mensch, weshalb Medikamente reduziert,

langsam und nach klinischer Wirkung und Nebenwirkung verabreicht werden sollen.

Ebenfalls verweise ich auf die Empfehlungen für das perioperative

anästhesiologische Management bei geriatrischen Patienten von Bijker, Klei, Kappen

et al. (2007): Eine grosszügige Indikationsstellung für ein erweitertes Monitoring zur

engmaschigen hämodynamischen Überwachung: zum Beispiel arterielle

Druckmessung oder Anlage eines zentralen Venenkatheters – vor allem, wenn eine

Operation in Bauchlage geplant ist, eine antihypertensive Multimedikation oder eine

Herzrhythmusstörung vorliegt. Es sollte eine Normovolämie zur Stabilisierung des

Blutdrucks angestrebt werden. Hypervolämie jedoch vermeiden! Meist wird ein

vermehrter Einsatz von Katecholaminen erforderlich, z. B. Noradrenalin. Der

Zielblutdruckwert ist der Ausgangswert auf der Station. Systolischer Blutdruck


3. Schlussteil

3.1 Fazit

Aufgrund der Bevölkerungsentwicklung wird sich der Anteil an älteren Menschen in

den nächsten Jahren erhöhen. Dies wird zu einer Zunahme an älteren Patienten in

der operativen Medizin führen. Deswegen sind die Kenntnisse über die

physiologischen und pharmakologischen Veränderungen für ein optimales

Anästhesiemanagement von grosser Wichtigkeit.

Mit zunehmendem Alter kommt es zu physiologischen Veränderungen in fast allen

Organsystemen. Diese Veränderungen können sich individuell sehr unterscheiden.

Denn nicht alle Menschen sind in gleich guter körperlicher Verfassung. Ältere

Menschen sind aufgrund ihrer verminderten kardialen Kompensationsmechanismen

empfindlicher auf Hypovolämien und Hypervolämien. Ebenso ist die

Anpassungsfähigkeit des Herzens an die perioperativen hämodynamischen

Belastungen wie Hypertonie und Hypotonie eingeschränkt. Auch reagieren ältere

Menschen viel sensibler auf Veränderungen der Homöostase. Schon geringe

Störungen können vielfältige Probleme verursachen. Deshalb ist es wichtig,

intraoperativ auf eine hämodynamische Stabilität zu achten. Viele Autoren empfehlen

ein grosszügig erweitertes Monitoring für engmaschige Überwachung und

Stabilisierung. Genauso wird die Pharmakologie durch die altersbedingten

physiologischen Veränderungen beeinträchtigt. Die älteren Patienten reagieren viel

empfindlicher auf Anästhetika. Im Alter kann es durch die veränderte Empfindlichkeit,

durch eine verminderte Nieren- und Leberfunktion und die geänderten

Verteilungsräume zu verstärkter Wirkung und verlängerter Wirkdauer kommen.

Daraus resultiert oft ein geringerer Dosierungsbedarf. Da jedoch der Dosisbedarf von

Mensch zu Mensch variieren kann, wird in der Literatur kein starres

Dosierungsschema vorgegeben und ist auch aus meiner Sicht nicht sinnvoll.

Bezüglich der Wahl eines Anästhesieverfahrens ist sich die Literatur einig. Es gibt

keine ideale Anästhesie bei älteren Patienten. Es wird empfohlen, die Anästhesie

anzuwenden, die vom Anästhesiepersonal am Besten beherrscht wird. Es kann

sowohl eine TIVA wie auch eine balancierte Anästhesie angewandt werden. Wichtig

ist es, eine individuelle Anästhesietechnik auszuwählen und dabei den reduzierten

Dosisbedarf beachten. Jedoch besteht auch hier eine erhebliche interindividuelle

Variabilität. Die balancierte Anästhesie wirkt weniger Kreislaufdepressiv. Bei der

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Anwendung einer TIVA mit Propofol wird die Benutzung des TCI-Modells empfohlen,

da das Alter einen grösseren Einfluss auf die benötigte Propofoldosis hat als das

Körpergewicht. Ebenfalls empfehlen die Autoren die Überwachung mit BIS-Monitor,

um die Anästhetika nach dem EEG- Effekt dosieren zu können und dadurch Überund

Unterdosierungen und Awareness zu vermeiden. Das Ziel ist auch ein

schnelleres Aufwachen und eine raschere Erholung von einer Anästhesie.

Nach dem Studium der Fachliteratur ist mein Fazit, dass alle Anästhesieverfahren

angewendet werden können, sowohl balancierte Anästhesie wie auch eine TIVA. Bei

der Anwendung einer TIVA werde ich häufiger die Applikationsart TCI in Erwägung

ziehen. Im USB wird dies nur in definierten Fachbereichen durchgeführt. In der

Zukunft werde ich versuchen bei einer TIVA vermehrt mit TCI zu arbeiten, vorallem

aber bei älteren Patienten mit einer langen und grossen Operation und bei den

Patienten die aufgrund ihrer Erkrankung/ Komorbidität ein erhöhtes perioperatives

Risiko aufweisen. Ebenfalls werde ich häufiger zur Überwachung der Anästhesietiefe

und Steuerung der Anästhetika das BIS- Monitor verwenden. Des Weiteren werde

ich Anästhetika reduziert, langsam und nach klinischer Wirkung und

Nebenwirkungen dosieren. Mit diesem Leitsatz ist die Anwendung der Anästhetika

beschrieben, deswegen kam es auch immer wieder in meiner Diplomarbeit vor.

Wichtig ist noch, obwohl die Anästhetika reduziert angewendet werden sollen, kann

eine erhebliche interindividuelle Variabilität bestehen. Also kann der Dosisbedarf von

Mensch zu Mensch variieren, deswegen sollen die Dosierungen nach klinischer

Wirkung und Nebenwirkung verabreicht werden. Zudem habe ich für mich folgenden

Konsequenzen für die Anästhesieführung abgeleitet:

‣ Vorsichtiges Volumenmanagement, Hypo- und Hypervolämie vermeiden

‣ Hypotonie, systolisch


3.2 Reflexion

Das Thema Anästhesie und Alter ist ein sehr interessantes und grosses Thema. Am

Anfang hatte ich Schwierigkeiten, die Thematik einzugrenzen. Durch die vertiefte

Auseinandersetzung mit der Materie konnte ich feststellen, dass jede meiner

Fragestellungen eine ganze Diplomarbeit umfassen könnte. Darum fiel es mir

schwer, aus solch einem grossen Thema das Wichtigste herauszufiltern. Denn alle

Teilgebiete – ob prä-, intra- oder postoperativ – geben wichtige Hinweise für ein

optimales Anästhesiemanagement. Ausserdem hatte ich eine grosse Auswahl an

Literatur – vor allem aber englische Literatur. Ich habe sehr viel Zeit investiert, um

diese Texte zu übersetzen, bis ich festgestellt habe, dass ich mir nicht sicher war, ob

ich auch den Sinn dieser Fachartikel richtig verstanden habe. Deshalb wäre es sehr

interessant, sich in einer anderen Diplomarbeit mit der englische Literatur zum

Thema „Anästhesie und geriatrischer Patient“ zu befassen und neue Erkenntnisse

auszuarbeiten. Obwohl dieses Thema sehr aktuell ist, ist mir aufgefallen, dass nur

wenig Fachliteratur zum Thema „Anästhesiemanagement bei geriatrischen

Patienten“ vorhanden ist. Es sind weitere Forschungen zum Thema Alter nötig, den

das Anästhesieteam wird in der Zukunft vermehrt mit der perioperativen Betreuung

älterer Patienten konfrontiert. Ich finde es ist wichtig, dass in der Zukunft vermehrt

auf diesem Themengebiet geforscht wird, um neue Erkenntnisse für die Best

Practise zu erreichen.

Ich konnte dank der Diplomarbeit mein Wissen zum Thema Anästhesie und Alter

vertiefen und neue Kenntnisse gewinnen, welche mir im Praxisalltag sehr hilfreich

sind. Ebenso erlangte ich dadurch mehr Sicherheit. Ich konnte auch mein Ziel –

einen Transfer in die Praxis – erreichen, welcher für mich sehr wichtig war. Ich

konnte mir einige wichtige Konsequenzen für die Anästhesieführung daraus ableiten.

Diese Konsequenzen und mein persönliches Fazit habe ich in der Schlussfolgerung

beschrieben.

Rückblickend auf meine Fragestellung konnte ich alle Fragen weitgehend

beantworten. Ich konnte mit Hilfe der zwei ersten Fragestellungen mein Fachwissen

zu Physiologie und Pharmakologie im Alter erweitern und so ein besseres

Verständnis dafür entwickeln, wieso die älteren Patienten empfindlicher auf

Anästhetika reagieren und weshalb es oft zu intraoperativen Blutdruckschwankungen

kommt. Auch bezüglich der Anwendung der Anästhetika konnte ich mir einen

22


Leitsatz erarbeiten. Diesen Leitsatz; Anästhetika reduziert, langsam und nach

klinischer Wirkung und Nebenwirkungen dosieren, konnte ich in meinem Praxisalltag

oft beobachten. Jedoch fehlte mir damals das Fachwissen darüber. Die letzte

Fragestellung konnte ich ebenfalls durch die vertiefte Literaturbearbeitung

beantworten. Jedoch kam ich nicht zum dem Ergebnis, welches ich mir erhoffte,

denn es gibt momentan keine Empfehlung zur Best Practice. Gemäss der Literatur

können alle Anästhesieverfahren angewendet werden. Die Anästhetika sollen in

reduzierter Dosis angewendet werden. Nur bei einer TIVA wird die Applikationsart

TCI empfohlen. Hier konnte ich im USB unterschiedliche Handhabungen zur

Anästhesieführung beobachten. Ich werde in der Zukunft bei einer TIVA vermehrt die

Applikationsart TCI in Erwägung ziehen. Auch erhoffe ich mir, dass in der Zukunft

TCI nicht fachspezifisch sondern nach Patientenbedürfnissen angewendet wird.

Ausserdem ist es mir wichtig, von den Anästhesisten die sich vertieft mit dem Thema

Anästhesie und Alter“ auseinandergesetzt und dazu geforscht haben, weiter zu

profitieren und somit ein möglichst optimales Patientenmanagement gewährleisten

zu können.

Ein zusätzlicher Lerneffekt entstand zudem durch die Auseinandersetzung mit

wissenschaftlichen Texten. Ausserdem lernte ich, gezielt nach Studien zu suchen,

was mir in Zukunft bei weiteren Recherchen hilfreich sein wird.

23


4. Quellenverzeichnis

Benzing, A. & Loop, T. (2009). Anästhesieverfahren beim alten Menschen. In:

Anästhesie 65 plus. Patientensicherheit erhöhen – perioperative Komplikationen

verringern. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag GmbH.

Gonano, C., Kettner, S.C., Seibt, F.A. & Zimpfer, M. (2001). Der geriatrische Patient

aus chirurgischer Sicht – Perioperative Aspekte. Acta Chirurgica Austriaca, 33(5),

218-222.

Graf, B.M., Sinner, B. & Zink, W. (2010). Anästhesie bei alten Menschen. Stuttgart:

Georg Thieme.

Hanelt, S. & Karner, J. (2001). Der geriatrische Patient aus chirurgischer Sicht. Acta

Chirurgica Austriaca, 33(5), 211-213.

Heck, M. & Fresenius, M. (2010). Repetitorium Anästhesiologie. Berlin, Heidelberg:

Springer.

Herminghaus, A., Löser, S. & Wilhelm, W. (2012). Anästhesie bei geriatrischen

Patienten. Teil 1: Alter, Organfunktion und typische Erkrankungen. Anaesthesist,

61, 163-176.

Herminghaus, A., Löser, S. & Wilhelm, W. (2012). Anästhesie bei geriatrischen

Patienten. Teil 2: Anästhetika, Patientenalter und Anästhesieführung.

Anaesthesist, 61, 363-374.

Kretz, F.J. & Teufel, F. (2006). Anästhesie und Intensivmedizin. Anästhesie bei alten

Patienten. Heidelberg: Springer Medizin.

Larsen, R. (2010). Anästhesie. Anästhesie bei geriatrischen Patienten. München:

Urban & Fischer.


Monte, K. (2013). Interne Fallzahlen des Departements Anästhesie. Universitätsspital

Basel

Müller, C. & Zwissler, B. (2012). Die Anästhesiologie. Der geriatrische Patient. Berlin,

Heidelberg: Springer.

Bundesamt für Statistik. (2013). Das Panorama zu «Bevölkerung». [Zugriff am

20.04.2013 auf

http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/01/01/pan.html]

4.1 Abbildungsverzeichnis

Titelbild: Wikipedia. (2013). Alter. [Zugriff 12.05.2013 auf

http://de.wikipedia.org/wiki/Alter]


5. Anhang

5.1 Selbständigkeitserklärung

Ich erkläre hiermit, dass ich diese Arbeit selbständig durchgeführt, keine anderen als

die angegebenen Quellen, Hilfsmittel oder Hilfspersonen beigezogen und keine

fremden Texte als eigene ausgegeben habe. Alle Textstellen in der Arbeit, die

wörtlich oder sinngemäss aus Quellen entnommen wurden, habe ich als solche

gekennzeichnet.

Basel, den 25. Juni 2013

Andrea Ignjatic


5.2 Grafik zu anästhesierten Patienten der Jahre 2007 bis 2011 im

Universitätsspital Basel

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