Versicherungsmedizin - Universitätsspital Basel

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Versicherungsmedizin - Universitätsspital Basel

4/24/2013

Übersicht

Versicherungsmedizin

Woher kommt sie?

Wo steht sie?

Wo geht sie hin?

asim

Academy of Swiss Insurance Medicine

Prof. Dr. med Regina Kunz

Extraordinaria Versicherungsmedizin

Uni Basel / Universitätsspital Basel

Versicherungsmedizin

• Historischer Abriss und Definition

• Begutachtung in der Schweiz:

Potential zur Weiterentwicklung

• Akademisierung und Professionalisierung

• Weitere Ausrichtung

1

2

Sozialversicherungen

Versicherungsmedizin

Zusammenarbeit mit Verwaltung

D NL CH

1883 Krankheit

1884 Unfall

1889 Invalidität

1902 Unfall

1919 Invalidität

1940 Krankheit

1908 Unfall

1911 Krankheit/Unfall

1960 Invalidität

Admin/

jurist.

Prozess

Kranken‐, Invaliden‐, Unfallversicherung

Antrag auf Leistung

Behandlung, Rente,

Eingliederung

Entscheid Versicherung

Medizin.

Prozess

xxxx

Medizinische Beurteilung

durch den Arzt

1


4/24/2013

Was ist Versicherungsmedizin ?

Der Einsatz von ärztlichem Wissen und Kompetenzen, ärztlichen

Methoden und Werten,

um für kranke und verunfallte Menschen kollektive Regelungen zu

entwickeln, die die negativen gesundheitlichen und sozialen

Konsequenzen von Krankheit und Unfall abfedern.

• Krankschreibung und Förderung der Rückkehr zur Arbeit

• Begutachtung von Langzeit-Arbeitsunfähigkeit

• Steuerung im Gesundheitssystem und der Krankenversorgung

• Risikoeinschätzung für Lebensversicherung

• Förderung von Teilhabe in der Gesellschaft jenseits des Arbeitslebens

• u.a.m.

Unzufriedenheit über Begutachtung der Arbeitsfähigkeit

in IV (und UV)

Wahl 2003:

«Scheininvalidität»

Vorgabe BSV 2003:

Senkung der IV Neuberentungen

90er Jahre: IV-Verschuldung +++

- Einnahmen: unzureichend angepasst

- Wirtschaft: lieber IV-Rentner

als Arbeitslose

Antragsteller an Sozialgerichte

Klagen überfluten Bundesgericht

ungleiche Behandlung offensichtlich

Anwälte: Gutachtern fehlt Unabhängigkeit

‘ungleiche Spiesse’ im Verfahren

2010 Klage an Eur. Gerichtshof für Menschenrechte

2004:

BGE ‘Somatoforme

Schmerzstörung

begründet keine AUF’

Gefärbte Begutachtung

in Einklang mit den Vorgaben;

ohne medizinische Begründung

Fehlende Qualität; Mangel an Transparenz

Die Kritik steht nicht allein …

• Unzureichende Qualität , mangelnde Nachvollziehbarkeit des Entscheids

über die Arbeits‐/unfähigkeit

Stöhr 2011 CH, Pizala 2011 CH

• Unklare Aussagen, fehlende Transparenz, ohne Bezug zu evidenzbasierten

Versorgungsstandards, …

Bundesgerichtsentscheid 9C_243/2010 2011

Formale + inhaltliche Qualität

von 98 Gutachten

«19% unzureichend»

xxxx

Analyse von 99 Gutachten für SUVA

«In 78% ist die Arbeitsunfähigkeit nicht

(ausreichend) begründet»

• Wissenschaft: Bewertungen in Gutachten nicht reliabel

Dickmann, Broocks 2007 D

Kerstholt, deBoer 2006 NL

Clark, Haldemann 1988 USA

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Übereinstimmung von gutachterlichen Einschätzungen

–eine Studie aus Deutschland

Was steht auf der Agenda ?

• Der Fall: 49 j. Sachbearbeiterin mit

rezidivierenden Depressionen und aktuell

einer depressiven Episode mittleren

Schweregrades

• Videoaufnahme der medizinischen

Begutachtung

• Versand an 22 psychiatrische Gutachter.

Aufgabe:

Beurteilen Sie die Arbeits‐(un)fähigkeit der

Patientin in ihrer letzten Stelle als

Sachbearbeiterin

xxxx

Einschätzung der Arbeitsfähigkeit

in der letzten Tätigkeit

Dickmann Fortschr Neurol Psych 2007

Wiederherstellung von Glaubwürdigkeit und Vertrauen in ein Gutachten

mit der zentralen Frage:

«Kann die Person noch arbeiten?»

Drei Schritte:

1. Den Prozess verstehen

2. Problem‐Analyse: Wo hakt es?

3. Lösungsvorschlag

xxxx

Der Prozess

Der Prozess

Gutachten

Gesundheit

‐ Körperstrukturen

&

‐ funktionen

Ressourcen

der Person

Voraussetzungen

für ‘Geeignete’

Arbeit/splatz

Training

Job Matching

Geeigneter

Arbeitsplatz

Funktionelle

Leistungsfähigkeit

Erwerbsfähigkeit

Früheres

Einkommen

Behinderung

Gutachten

Gesundheit

‐ Körperstrukturen

&

‐ funktionen

Ressourcen

der Person

Voraussetzungen

für ‘Geeignete’

Arbeit/splatz

Training

Job Matching

Geeigneter

Arbeitsplatz

Funktionelle

Leistungsfähigkeit

Erwerbsfähigkeit

Früheres

Einkommen

Behinderung

Einsatz von Instrumenten

Schweiz

Gutachter

• Frei geführtes Interview mit Fokus auf

Krankheit

IV‐Grad

Liste Funkt.

Kapazität/NL

56 Items

Assessment

pers. Funkt./UK

18 Items

• Medizinische Diagnosen

• Freie Aussagen zur Arbeits‐/unfähigkeit

xxxx

EUMASS

Core set / S

20 Items

Mini ICF/

13 Items

xxxx

3


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Wie Akzeptanz von Gutachten verbessern?

Wie ging es weiter?

Ziele

• Fundierte funktionelle Aussagen

• Vergleichbare Einschätzungen

durch unterschiedliche Gutachter

• Gründe für Einschätzung sind

transparent für

Antragsteller+Rechtsvertreter

Versicherung

Gericht

xxxx

Standardisierung als Lösung

• Semistrukturierte Gesprächsführung

mit Fokus ‘Funktionalität’

• Funktionsbasiertes Assessment

Instrument ‘Mini‐ICF’

• Funktionsorientierte

Stellenbeschreibung

Forschungsgruppe «Funktionalität in der psychiatrischen

Begutachtung»

• Führende Gutachter (R. Mager, R.Marelli, U. Hoffmann‐Richter)

• Meinungsführer (Jörg Jeger)

• Interdisziplinäre Expertise

‐ FHNW Psychologie ‘Mensch in komplexen Systemen’ (K. Fischer)

‐ Methodik: Gordon Guyatt

«Netzwerken» und frühzeitige Kontakte

IVSK; BSV; SUVA; SGPP; Betroffenen‐Org; Anwälte; Gerichte

xxxx

Programm «funktionsorientierte Begutachtung»

Training

Begutachtung

(Videoaufnahme)

Funktionsorientierte

Begutachtung

Training

Begutachtung

(Videoaufnahme)

Randomisierung Gutachter

Neue Form

Traditionell

Funkt. Begutachtung

kein Training

funktionelle Begutachtung

traditionell

Bewertung durch

3 Gutachter + Bericht

(Anhand Video)

Modifiz.

Mini‐ICF

Anforderungen

Arbeitsplatz

strukturiert, funktionsbezogen

Bewertung

3 Gutachter

+ Bericht

(Anhand Video)

Arbeits-

Modifiz. Mini‐ICF

Anforderungen

strukturiert, fkt.‐bezogen

traditionell

Endpunkte

• Übereinstimmung bei Beurteilung Arbeitsfähigkeit

• Vertrauen der Psychiater in die eigene Beurteilung

• Nutzen f. Sachbearbeiter, Eingliederungs‐Fachleute, Versicherte

xxxx

Endpunkte

• Übereinstimmung bei Beurteilung Arbeitsfähigkeit

xxxx • Vertrauen der Psychiater in die eigene Beurteilung

• Nutzen f. Sachbearbeiter, Eingliederungs‐Fachleute, Versicherte

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Unser Antrag beim SNF

Reviewer 1:

… reduce unwarranted variation in Swiss health care

Reviewer 2:

… highly original and worthwile. It includes all players in the field

… topic of psychiatry is of important value. These disorders are

vulnerable to subjectivity as it comes to assessing disability

Reviewer 3:

… important problem with great bearing for patients, physicians and

health or disability insurance

…. given the present state of research, the study can be seen as an

innovative approach

xxxx

Perspektiven für die Begutachtung

• Falls funktionsorientierte Begutachtung reliabel, Ausweitung auf

andere Felder …

• Weiterentwicklung Funktionsorientierung

• Leitlinien‐orientiertes Arbeiten

• Zusammentragen der Evidenzen («Cochrane‐Netzwerk für die

Begutachtung»)

• Ausbildung der Gutachter in Techniken und Fertigkeiten

Kritische Überprüfung UND Nachweis: Funktioniert der Ansatz ?

xxxx

»Akademisierung und Professionaliserung

der Versicherungsmedizin»

Von der Eminenz zur Evidenz

• Professur seit 1940

• Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde in Amsterdam seit 2005

xxxx

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Dutch Academic Center for Insurance Medicine (DACIM) seit 2012:

• Privatassekuranz

• Universität von Groningen

Belgien, Katholieke Universiteit Leuven

• Professur seit 1980

Deutschland

• seit 1998 Forschungsprogramm BMBF / DRV

«Förderschwerpunkt Rehawissenschaften»

~ 60 Mio €

Schweden, Karolinska Institut

• Sozialversicherungen seit 2003

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Arbeitsfähigkeit

Kanada, McMaster Universität;

• Arbeitsgruppe Insurance Medicine

• Schwerpunkt Privat‐Versicherungen

Schweiz: seit 2008

asim,

Academy of Swiss

Insurance Medicine

asim Jahressymposium 2009

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Akademische Versicherungsmedizin ‐ Wohin?

• Wiedereingliederung von Menschen mit Einschränkungen ins

Berufsleben

‐ Entwicklung von unterschiedlichen Programmen + Massnahmen

‐ Aussagekräftige Studien auf hohem Niveau

‐ Überprüfung der Wirksamkeit in der Praxis

‐ Riesiger Forschungsbedarf: Psychische Erkrankungen

• Prozess der Begutachtung: In vielen Ländern Erprobung neuer

Ansätze

• Prognostische Aussagen für die Begutachtung –Güte?

• Evidenzbasierung in internationaler Zusammenarbeit

xxxx

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Zusammenfassung

Versicherungsmedizin als neue Disziplin mit vielen Schnittstellen

• Akademisierung und Professionalisierung in CH hat begonnen

• Hohe Kosten in Sozialversicherungen verlangen Evidenzbasierung

• Eigenständiges Profil benötigt spezifische Aus‐, Weiter‐, Fortbildung

xxxx

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Würdigung

Personen der ersten Stunde

Prof. Niklaus Gyr, lic iur Yvonne Bollag

Frau Rita Ziegler, damals Direktorin am Unispital Basel

Dr. Christian Ludwig, SUVA und Dr. Bruno Soltermann, SVV

IVSK mit Andreas Dummermut, Schwyz und Corinne Z’Baeren, BSV

Versicherungen + öffentliche Unterstützer

SWISSRe; BSV; SUVA; SVV

Regierungsrat mit WSU + Finanzplatz Basel

Santesuisse, Sympany

Unispital Basel und Universität

xxxx

Besonderer Dank

Spital

Prof. Alan Tyndall

Prof. Manuel Battegay

Bereich Medizin: Prof. Jürg Schifferli und Martin Muser

Begutachtung

SpezialistInnen im Haus

Prof Ralph Mager, UPK VMed;

Fallführer, Administration

Bildung: Prof. Li Zemp, Swiss TPH, Dozenten im MAS VMed

MAS‐Studierenden

Forschungsnetzwerk: FIP‐Gruppe, nationale + internationale Kooperationen

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Wissenschaftler in asim,

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Einladung zum Apero

Museumsbistro Rollerhof

am Münsterplatz

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