Weissbuch Version August 2013

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Weissbuch Version August 2013

Infektiologie & Spitalhygiene

Weissbuch 2013


Wir danken allen Autoren des Weissbuches Infektiologie & Spitalhygiene

(Kontakt: maja.weisser@usb.ch).

Das Weissbuch der Klinik Infektiologie & Spitalhygiene wird freundlicherweise unterstützt

durch: AbbVie AG | AstraZeneca AG | Bristol-Myers Squibb SA | GILEAD Sciences

Switzerland Sàrl | Janssen-Cilag AG | Novartis Pharma Schweiz AG

Ausgabe August 2013


Infektiologie & Spitalhygiene

Weissbuch 2013


Inhaltsverzeichnis

Allgemeine Infektiologie.................................................................. 7

Sepsis und empirische Infekttherapie.......................................................... 7

Infektiöse Endokarditis (IE) ........................................................................ 12

Intravaskuläre Katheterinfekte: Phlebitis, Infektion und Sepsis................22

Ambulant erworbene Pneumonie.............................................................. 27

Im Spital erworbene Pneumonie ...............................................................33

Tuberkulose.................................................................................................39

Harnweginfekt (HWI).................................................................................. 51

ZNS-Infektionen .........................................................................................54

Gelenkprotheseninfektionen......................................................................68

Zecken-übertragene Erkrankungen in der Schweiz.................................. 74

Dosierung von Anti-Infektiva bei Patienten auf der Intensivstation

mit schweren ­In­fektionen und Niereninsuffizienz, Hämo­dialyse und

Hämofiltration (für Erwachsene).....................................................................81

HIV-Infektion.................................................................................. 87

Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Infektion und erworbenes

Immundefizit-­Syndrom (AIDS)...................................................................... 87

Antiretrovirale Medikamente......................................................................90

Liste der möglichen Abklärungen von ­symptomatischen

HIV-infizierten Patienten.............................................................................94

Opportunistische Infektionen: Neurologische Krankheitsbilder

bei HIV-Infektion.........................................................................................98

Opportunistische Infektion bei HIV-Patienten:

Prophylaxe und Therapie.......................................................................... 100

HIV in der Geburtshilfe..............................................................................112

Postexpositionsprophylaxe (PEP)............................................................. 118

Infektionen bei Immunsuppression............................................. 123

Prophylaxe und empirische antimikrobielle Therapie bei

febrilen neutropenischen Patienten (Isolierstationsrichtlinien)............... 123

Cytomegalievirus (CMV)-Infektion beim ­immunkompromittierten

Patienten................................................................................................... 156

Tropenmedizin.............................................................................. 167

Malaria-Richtlinien.................................................................................... 167

Diverses........................................................................................ 173

Interpretation von Körperflüssigkeiten..................................................... 173

Massnahmen bei möglicher Tollwutexposition....................................... 175

Chirurgische Prophylaxe........................................................................... 179

Die hier aufgeführten Richtlinien zu Indikationen und Dosierungen

von Antibiotika dienen zur Orientierung für den behandelnden Arzt.

Zusätzliche wichtige klinische Informationen müssen im individuellen

Fall berücksichtigt werden und können Indikationen und Dosierungen

wesentlich beeinflussen. Die Verantwortung für die Verschreibung

liegt einzig beim behandelnden Arzt, Dosierungen sind nachzuprüfen

und ggf. anzupassen.


Index

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)................................. 87, 98

Ambulant erworbene Pneumonie.............................................................27

Antiretrovirale Therapie...............................................................90, 91, 113

Aszitespunktion...................................................................................... 173

Chirurgische Prophylaxe......................................................................... 179

Community-acquired pneumonia.............................................................27

Cytomegalievirus-Infektionen................................................................. 156

Empirische Infekttherapie................................................................... 7, 130

Encephalitis...............................................................................................54

Endokarditis.............................................................................................. 12

Fieber.................................................................................................. 7, 130

Fieber in Neutropenie............................................................................. 130

Gelenkprotheseninfektionen.....................................................................68

Harnweginfekt........................................................................................... 51

Hirnabszess...............................................................................................62

HIV-Infektion.............................................................................................87

Hospital-acquired pneumonia..................................................................33

Immunsuppression........................................................................... 87, 123

Impfungen nach Transplantationen........................................................164

Isolierstationsrichtlinien.......................................................................... 123

Katheterinfekt............................................................................................22

Kniegelenkpunktion................................................................................ 173

Körperflüssigkeiten................................................................................. 173

Lumbalpunktion...................................................................................... 173

Malaria.................................................................................................... 167

Meningitis.................................................................................................54

Niereninsuffizienz (Antibiotikadosierung)................................................. 81

Nosokomiale Pneumonie..........................................................................33

Opportunistische Infektionen bei HIV....................................................100

Phlebitis.....................................................................................................22

Pilz-Infektionen....................................................................................... 152

Pleurapunktion........................................................................................ 173

Pneumonie.................................................................................... 27, 33, 39

Porth-a-Cath.............................................................................................22

Postexpositionsprophylaxe..............................................................115, 118

Prophylaxe (Endokarditis)......................................................................... 19

Prophylaxe (präoperativ)......................................................................... 179

Protheseninfektionen................................................................................68

Punktion.................................................................................................. 173

Rabies...................................................................................................... 175

Sepsis.................................................................................................... 7, 22

Spital erworbene Pneumonie...................................................................33

Tollwut..................................................................................................... 175

Tropenkrankheiten.................................................................................. 167

Tuberkulose...............................................................................................39

Zecken-übertragene Krankheiten............................................................. 74

ZNS-Infektionen........................................................................................54


Allgemeine Infektiologie

Sepsis und empirische Infekttherapie

Letzte Revision: April 2012

1. Definitionen

1.1. Bakteriämie: Nachweis von Bakterien in der Blutkultur

Transient: Dauer: wenige Minuten; z. B. während Endoskopien,

Zahnextraktionen und Manipulationen von infektiösen Herden.

Kontinuierlich: Dauer: Stunden, Tage oder noch länger; 100 %

positive Blutkulturen; ist ein klarer Hinweis auf einen intravaskulären

Herd (Endokarditis, septische Thrombose, infiziertes

Aneurysma, infizierte Gefässprothese).

Intermittierend: Positive Blutkulturen nur zu Beginn der

­klinischen Symptome (evtl. Patient noch afebril); v.a. bei extravaskulären

Infektionsherden wie z. B. einer Cholangitis oder

einer Pyelonephritis.

1.2. SIRS (systemic inflammatory response syndrome):

Mindestens zwei der folgenden Entzündungszeichen: Temperatur

> 38 °C (tympanal) oder < 36 °C, Tachypnoe > 20 / min, PaCO 2

< 4.25k Pa / 32 mm Hg, Tachykardie > 90 / min und Leukozyten

>12 x 10 9 / l oder < 4 x 10 9 / l oder >10 % stabkernige Neutrophile.

1.3. Sepsis: SIRS mit dokumentiertem Infektfokus

(klinisch oder mikrobiologisch)

1.4. Schwere Sepsis (in-hospital-mortality ca. 30 %):

Sepsis mit Hypotension (BD syst. < 90 mm Hg oder Abfall

≥ 40 mm Hg) oder Zeichen einer Organ-Dysfunktion: Oligurie

< 0.5 ml Urin / kg KG in 1 h bei liegendem Blasenkatheter oder

Nierenersatzverfahren oder Kreatininanstieg > 0.5 mg / dl,

­marmorierte Haut, kapilläre Reperfusion > 3 s, arterielle Hypoxämie

(PaO 2

/ FiO 2

< 300), Ileus (fehlende Darmgeräusche),

disseminierte intravasale Gerinnung (INR > 1.5 oder aPTT

> 60 s), ­Thrombopenie (< 100’000 / ml), kardiale Dysfunktion

­(Echokardiographie) Laktat > 1mmol / l, neue Bewusstseinsstörung

und / oder abnormes EEG, Hyperbilirubinämie (> 70 mmol / l).

1.5. Septischer Schock (in-hospital-mortality ca. 50 %):

Schwere Sepsis mit Zeichen der Organminderperfusion und

Hypotension (BD syst. < 90 mm Hg oder Abfall ≥ 40 mm Hg)

trotz adäquater Rehydrierung (40 – 60 ml / KG NaCl oder

20 – 30 ml / KG kolloidale Flüssigkeiten) oder: Vasoaktiva für

­Hypotonie und Zeichen der Organminderperfusion.

1.6. Multiorganversagen (MOF)

Verminderte Organfunktion bei einem akut erkrankten Patienten,

sodass die Homöostase nicht ohne Intervention erhalten werden

kann (primär oder sekundär).

7


2. Diagnostik / Fokusabklärung

Da eine Sepsis empirisch möglichst gezielt behandelt werden

soll, und da ein nicht sanierter Fokus die Prognose erheblich verschlechtern

kann, ist die Suche des Primärherdes wichtig.

2.1. Anamnese / Status

Ausführliche Anamnese und vollständiger klinischer Status.

2.2. Infekt-Labor

• Bakt. Kulturen (Blut, Urin, Sputum, Wunde, Pleurapunktat,

Ascites, Liquor, Gelenkspunktat)

• Hautläsionen biopsieren (Gram, Kultur)

• Differenziertes Blutbild, CRP, Leber- und Nierenfunktion

(Antibiotikadosierung)

• evtl. Serologien gemäss klinischer Verdachtsdiagnose

3. Therapie

3.1. Allgemeines

• optimale supportive Therapiemassnahmen

• rascher Beginn einer empirischen Antibiotikatherapie

• chirurgische Fokussanierung

3.2. Antibiotika

Bei Sepsis (SIRS-Kriterien s. Kapitel «Fieber») sollte die antibiotische

Therapie möglichst rasch empirisch eingeleitet und später

gezielt angepasst werden. Die Prognose der Sepsis / septischer

Schock ist abhängig vom Zeitpunkt des Starts einer adäquaten

Therapie.

3.2.1. Checkliste vor Antibiotikatherapie

Vor jeder Antibiotikatherapie sollten die folgenden Fragen

gestellt werden:

• Antibiotikum aufgrund der Klinik (Hinweis für bakteriellen

Infekt) indiziert?

• Mikrobiologische Diagnostik erfolgt?

• Ist eine sofortige empirische Therapie notwendig oder

können die mikrobiologischen Resultate abgewartet werden?

• Wahl des Antibiotikums? (DD Erreger, Keim-Spektrum,

Pharmakokinetik, Toxizität, Preis)

• Synergistische Kombination nötig (z. B. Endokarditis)?

• Zusatzprobleme (Immunsuppression)?

• Verabreichung: Allergien, Applikationsart (i.v., p.o.), Dosis,

Niereninsuffizienz, Dauer?

• Fokussanierung notwendig?

8


3.2.2. Richtlinien zur empirischen Infekttherapie

Die untenstehenden Empfehlungen gelten primär für Patienten

ohne vorbestehende ABX-Therapie und ohne Nieren­insuffizienz.

Bei vorbestehender / kürzlich stattgehabter ABX-Therapie ­muss

dies bei der Wahl der Antibiotika berücksichtigt werden. Ebenso

müssen bekannte Kolonisierungen mit multiresistenten Keimen

(z. B. ESBL) beachtet werden.

Die nachfolgend genannten Alternativtherapien für Patienten

mit nicht-IgE vermittelter Penicillinallergie sind nicht

anzuwenden bei Patienten mit Typ 1-Penicillinallergie

(­Anamnese von anaphylaktischer Reaktion, Bronchospasmus,

Gesichts- / Hals- / larynxödem). Bei Typ 1-Penicillinallergie

sollte die Antibiotikatherapie individualisiert und ggf. mit dem

Dienstarzt Infektiologie besprochen werden.

Die nachfolgende Tabelle ist als kurze Übersicht zur empirischen

Antibiotikatherapie gedacht, detaillierte Informationen finden sich

in den entsprechenden Weissbuchkapiteln.

9


Organsystem / Klinik Empirische Therapie Alternative (Penicillinunverträglichkeit,

nicht Typ 1-Allergie)

Abdominale Infekte

• ambulant erworben,

hämodynamisch stabil

• proximal bis Jejunum

• distal (Ileum, Colon)

• nosokomial oder hämoynamisch

instabil

Arthritis, septisch

Encephalitis

Endokarditis

• Nativklappe

• Prothesenklappe

< 1 Jahr postoperativ

> 1 Jahr postoperativ

Erysipel / Weichteilinfekt

Fieber in Neutropenie

ohne Fokus

(< 500 Neutrophile)

Hirnabszess

• ohne Operation /

Trauma

• nach Trauma

• nach Operation

Amoxicillin / Clavulansäure

3 x 2.2 g i.v. oder

Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. +

Metronidazol

3 x 500 mg i.v.

Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. +

Metronidazol 3 x 500 mg

i.v.

Piperacillin / Tazo bactam

3 x 4.5 g i.v.

Amoxicillin/Clavulansäure

3 x 2.2 g i.v.

Zovirax 3 x 10 mg/kg

i.v. (bei Verdacht auf

Herpesencephalitis)

Amoxicillin / Clavulansäure

4 x 2.2 g i.v. +

Gentamicin

1 x 3 mg/kg i.v.

Vancomycin 2 x 15 mg /

kg i.v. + Gentamicin

2 x 1.5 mg / kg i.v. + Rifampicin

2 x 600 mg i.v.

wie Nativklappe + Rifampicin

2 x 600 mg i.v.

Amoxicillin / Clavulansäure

3 x 2.2 g i.v.

Cefepim 3 x 2 g i.v. +

Amikacin 1 x 15 mg / kg

(max. 1 g / d)

Piperacillin / Tazobactam

3 x 4.5 g i.v. + Amikacin

1 x 15 mg / kg (max.

1 g / d)

Ceftriaxon 2 x 2 g i.v.

+ Metronidazol

4 x 7.5 mg / kg i.v.

(max. 4 g / d)

Ceftriaxon 2 x 2 g i.v.+

Rifampicin 2 x 600 mg

i.v.

Meropenem 3 x 2 g i.v.

Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. +

Metronidazol 3 x 500 mg

i.v./p.o.

Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. +

Metronidazol 3 x 500 mg

i.v. / p.o.

Meronem 3 x 1 g i.v.

Cefazolin 3 x 2 g i.v.

Cefazolin 3 x 2 g i.v. +

Gentamicin 1 x 3 mg / kg

i.v.

Vancomycin 2 x 1 g i.v. +

Gentamicin 1 x 3 mg / kg

i.v. + Rifampicin

2 x 600 mg i.v.

wie Nativklappe + Rifampicin

2 x 600 mg i.v.

Cefazolin 3 x 2 g i.v., evtl.

Clindamycin 3 x 600 mg

p.o. bei wenig ausgeprägtem

Befund

Cefepim 3 x 2 g i.v. +

Amikacin 1 x 15 mg / kg

(max. 1 g / d)

Meropenem 3 x 2 g i.v.

Meropenem 3 x 2 g i.v.

Meropenem 3 x 2 g i.v.

10


Organsystem/Klinik Empirische Therapie Alternative (Penicillinunverträglichkeit,

nicht Typ 1-Allergie)

Meningitis, bakteriell

• bei Auslandanamnese

Nekrotisierende

Faszitis

Pneumonie

• Aspiration und CAP

(schwere CAP)

• hospital acquired

< 5d

• hospital acquired

> 5d und VAP

Sepsis ohne Fokus

• ambulant erworben

Ceftriaxon 2 x 2 g i.v.

± Amoxicillin 6 x 2 g i.v.

evtl. + Vancomycin

2 x 1 g i.v.

Imipenem 4 x 500 mg

i.v. + Clindamycin

3 x 900 mg i.v.

Piperacillin / Tazobactam

3 x 4.5 g i.v. + Clindamycin

3 x 900 mg i.v.

Amoxicillin / Clavulansäure

3 x 1.2 – 2.2 g i.v.

(+ Clarithromycin

2 x 500 mg)

Amoxicillin / Clavulansäure

3 x 1.2 – 2.2 g i.v.

Piperacillin / Tazobactam

3 x 4.5 g i.v.

Amoxicillin / Clavulansäure

3 x 2.2 g i.v.

± Amikacin 1 x 15 mg/kg

(max. 1 g / d)

Vancomycin 2 x 1 g i.v.

und Rücksprache mit

DA Infektiologie

Imipenem 4 x 500 mg i.v.

+ Clindamycin

3 x 900 mg i.v.

Ceftriaxon 1 x 2 g

für CAP

Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. +

Metronidazol 3 x 500 mg

i.v. / p.o.

(bei Aspiration)

Ceftriaxon 1 x 2 g i.v.

Cefepim 2 x 2 g i.v.

Cefepim 2 x 2 g i.v.

• nosokomial erworben

Piperacillin / Tazobactam

3 x 4.5 g i.v.

Cefepim 3 x 2 g i.v.

Urosepsis Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. Ceftriaxon 1 x 2 g i.v.

4. Literatur

­ ­ 1. American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine

Consensus Conference Committee: Definitions for sepsis and organ

failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit

Care Med 20:864-874, 1992

2. Annane D, Bellisant E and Cavaillon JM: Septic shock. Lancet 365:63-78,

2005

3. Bochud PY, Glauser MP and Calandra T: Antibiotics in sepsis. Int Care

Med 27:S33-S48, 2001

­ ­ 4. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al: Early goal-directed therapy in

the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med

345:1368-1377, 2001

­ ­ 5. Dellinger RP, Vincent JL: Surviving Sepsis Campaign: Inter­national

guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.

Intensive Care Med 34:17-60, 2008

11


Infektiöse Endokarditis (IE)

Letzte Revision: April 2013

1. Keimidentifikation

Mindestens 3 x 2 Blutkulturen (BK) entnehmen aus peripherer Vene

Akute Endokarditis: Entnahme der BK über ca. 30 Minuten

verteilt (rasche empirische Therapie indiziert)

Subakute Endokarditis: Entnahme der BK nach 0,2 und 4 Stunden;

falls klinisch vertretbar nach 12 Stunden

Vorgängige

Antibiotikatherapie:

Antibiotika Stopp falls klinisch vertretbar,

dann Entnahme von 5 –10 BK über mehrere

Tage verteilt

Wichtig:

Vermerk «Endokarditisverdacht» auf Formular für Mikrobiologielabor

(längere Bebrütungszeit, spezielle Subkulturen).

Bei Streptokokken Bestimmung der minimalen Hemmkonzentration

(MHK) für Penicillin G, bei Enterokokken Ausschluss einer high

level-Resistenz gegen Gentamicin und Streptomycin.

Mögliche Diagnostik bei Kultur-negativer IE:

Serologien: Coxiella burnetii (Phase I IgG), Bartonella spp., Brucella spp.,

Chlamydophila spp. und Mycoplasma spp.

Isolatorblutkulturen: Für spezifische, nicht auf üblichen Nährmedien

wachsende Keime (speziell verlangen)

2. Diagnose der IE mittels modifizierter Duke-Kriterien

Major Kriterien

1. Positive Blutkulturen:

2 sep. BK, beide positiv für typischen

IE-assoziierten Keim* oder

persistierend pos. BK: 2 mehr als 12 h

auseinander, oder 3 hinter einander,

oder die Mehrheit von mind. 4 BK

abgenommen über 1 h

2. Evidenz für endokardiale Beteiligung:

• ECHO: Vegetationen auf Klappenapparat

oder implantiertem Material,

perivalvulärer Abszess, neue Dehiszenz

Kunstklappe

• Neues Insuffizienz-Geräusch

3. Positive Q-Fieber Serologie

(Antiphase I IgG > 1: 800) oder einzelne

BK pos. für Coxiella burnetii

Minor Kriterien

1. Prädisposition: Kunstklappe,

Valvulopathie, IVDU

2. Fieber > 38 °C

3. Vaskuläre Phänomene:

Art. Embolien, mykot. Aneurysma,

Janeway, intrakranielle od.

Bindehaut Hämorrhagien

4. Immunologische Phänomene:

Glomerulonephritis, Osler-Knötchen,

Petechien, pos. Rheumafaktor,

Roth spot

5. Einzelne BK pos. mit typischem

Keim o. serol. Evidenz für aktive

Infektion mit kompatiblem Keim

* Viridans-Streptokokken, S. aureus, S. gallolyticus / S. infantarius (früher S. bovis),

HACEK-Gruppe oder Enterokokken (Enterokokken falls kein primärer Fokus und

ambulant erworben)

Definitive IE:

Mögliche IE:

2 Major- oder 1 Major- und 3 Minor- oder 5 Minorkriterien

1 Major- und 1 Minor- oder 3 Minorkriterien

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2.1. Echokardiographie

• Indikation nur bei positiven Blutkulturen oder nach

infektiologischem Konsil

• Transthorakale oder transösophageale Echokardiographie

Clinical Suspicion of IE

TTE

Prosthetic

valve

Intracardic

device

Poor

quality

TTE

Positive

Negative

Clinical Suspicion of IE

High

Low

TEE *

TEE *

Stop

If initial TEE is negative but suspicion for IE remains,

repeat TEE within 7 –10 days

Indications for echocardiography in suspected infective endocarditis.

IE = infective endocarditis; TEE = transoesophageal echocardiography;

TTE = transthoracic echocardiography.

*TEE is not mandatory in isolated right-sided native valve IE with good quality

TEE examination and unequivocal echocardiographic findings.

Quelle: Eur Heart J 2009;30:2379

3. Antibiotikatherapie der IE

• Antibiotika-Dosierungsangaben gelten für normale

Kreatinin-Clearance → für Dosisanpassung bei reduzierter

Kreatinin-Clearance siehe Kapitel «Anpassung der Dosis

bei Niereninsuffizienz»

• Penicillinallergie:

– Soforttyp (Coombs-Typ I): Urticaria, Angioödem,

Bronchospasmus, Anaphylaxie

– Spättyp (Coombs-Typ II-IV): Zytopenie, Serumkrankheit,

Exanthem, interstitielle Nephritis, Hepatitis

13


3.1. Empirische Antibiotikatherapie der IE

Situation Häufigste Erreger Empirische

Therapie

Nativklappen

(NVE)

Penicillinallergie

S. aureus,

Viridans-Streptokokken

1

a) Spättyp

b) Soforttyp

Amoxicillin / Clavulansäure

4 x 2.2 g i.v. + Gentamicin

1 x 3 mg / kg

a) Cefazolin 2 3 x 2 g i.v.

+

Gentamicin 1 x 3 mg / kg

b) Vancomycin 2 x 15 mg / kg i.v.

+

Gentamicin 1 x 3 mg / kg

Kunstklappen

(PVE)

< 1 Jahr

postoperativ

Koagulase-negative

Staphylokokken,

S. aureus

Vancomycin 2 x 15 mg / kg i.v.

+

Gentamicin 2 x 1.5 mg / kg i.v.

+

Rifampicin 2 x 600 mg i.v.

≥ 1 Jahr

postoperativ

S. aureus,

koagulase-neg.

Staphylokokken,

Viridans-Strep tokokken,

Enterokokken

wie für NVE + Rifampicin

2 x 600 mg i.v. 3

1

S. aureus 31 %, Streptokokken 29 %, Enterokokken 11 % (JAMA 2005)

2

Enterokokken und HACEK nicht abgedeckt

3

Rationale: Je früher Rifampicin-Gabe, desto weniger Biofilm-Bildung

14


3.2. Gezielte Therapie der IE

3.2.1. Therapie der NVE und PVE mit Viridans-Streptokokken

und S. gallolyticus / S. infantarius, Penicillin-sensibel

(MHK < 0.125 µg / ml a )

AB Dosierung Dauer Kommentar

Penicillin G

oder

Ceftriaxon

Penicillin G

oder

Ceftriaxon

+

Gentamicin 1

4 x 5 Mio E i.v.

1 x 2 g i.v.

4 x 5 Mio E i.v.

1 x 2 g i.v.

1 x 3 mg / kg i.v.

4 – 6 Wochen 4 Wochen: NVE

2 Wochen

2 Wochen

6 Wochen: PVE

Nicht bei PVE,

Niereninsuffizienz,

perivalvulärem Abszess,

septischen Embolien,

S. milleri-Gruppe b

Penicillin allergie vom Soforttyp 2

Vancomycin 1 2 x 15 mg / kg i.v. 4 – 6 Wochen 4 Wochen: NVE

6 Wochen: PVE

1

Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Gentamicin: Ziel < 1 mg / l; Vancomycin:

Ziel 10 – 15 mg / l)

2

Penicillinallergie vom Spättyp: Ceftriaxon

a

in Analogie zu publizierten Guidelines, nicht kongruent mit EUCAST

(MHK < 0.25 µg / ml = S)

b

S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius

3.2.2. Therapie der NVE und PVE mit Viridans-Streptokokken

und S. gallolyticus

S. infantarius, relative Penicillinresistenz (MHK 0.125 – 2 µg / ml)

und mit nutritionally variant streptococci (Abiotrophia spp.,

Granulicatella spp.)

AB Dosierung Dauer Kommentar

Penicillin G 4 x 5 Mio E i.v.

oder

Ceftriaxon

1 x 2 g i.v.

+ Gentamicin 1 1 x 3 mg / kg i.v.

Penicillin allergie vom Soforttyp 2

Vancomycin 1 2 x 15 mg / kg i.v.

+ Gentamicin 1 1 x 3 mg / kg i.v.

4 – 6 Wochen

2 Wochen

4 – 6 Wochen

2 Wochen

4 Wochen: NVE

6 Wochen: PVE

4 Wochen: NVE

6 Wochen: PVE

1

Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Gentamicin: Ziel < 1 mg / l; Vancomycin:

Ziel 10 – 15 mg / l)

2

Penicillinallergie vom Spättyp: Ceftriaxon

15


3.2.3. Therapie der NVE und PVE mit S. pneumoniae und mit

β-hämolysierenden Streptokokken (S. pyogenes und Streptokokken

der Gruppen B, C und G)

• Penicillin G 4 x 5 Mio E i.v. oder Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. für

4 Wochen (NVE) bzw. 6 Wochen (PVE)

• Penicillinallergie vom Soforttyp: Vancomycin 2 x 1 g für

4 Wochen (NVE) bzw. 6 Wochen (PVE); Penicillinallergie vom

Spättyp: Ceftriaxon

• Streptokokken der Gruppe B können eine relative Penicillinresistenz

aufweisen → wenn Penicillin-MHK ≥ 0.125 µg / ml,

zusätzlich Gentamicin 1 x 3 mg / kg i.v. während der ersten

2 Wochen

3.2.4. Therapie der NVE mit Staphylokokken

AB Dosierung Dauer Kommentar

Flucloxacillin

+ Gentamicin

6 x 2 g i.v.

2 x 1.5 mg / kg i.v.

Penicillinallergie vom Spättyp

Cefazolin +

Gentamicin

3 x 2 g i.v.

2 x 1.5 mg / kg i.v.

4 Wochen

3 – 5 Tage

4 Wochen

3 – 5 Tage

Falls sensibel, Penicillin G

4 x 5 Mio E i.v. anstelle

von Flucloxacillin

Gentamicin-Gabe

fakultativ 1

Gentamicin-Gabe

fakultativ 1

Penicillinallergie vom Soforttyp oder Oxacillin-resistente Staphylokokken

Vancomycin 2

+ Gentamicin

2 x 15 mg / kg i.v.

2 x 1.5 mg / kg i.v.

4 Wochen

3 – 5 Tage

Gentamicin-Gabe

fakultativ 1

1

Benefit nicht erwiesen, potentiell nephrotoxisch

2

Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Ziel 10 – 15 mg / l)

3.2.5. Therapie der PVE mit Staphylokokken

AB Dosierung Dauer Kommentar

Flucloxacillin +

Rifampicin +

Gentamicin 1

1

Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Gentamicin: Ziel < 1 mg / l; Vancomycin:

Ziel 10 – 15 mg / l)

6 x 2 g i.v.

2 x 600 mg i.v. / p.o.

2 x 1.5 mg / kg i.v.

Penicillinallergie vom Spättyp

Cefazolin +

Rifampicin +

Gentamicin 1

3 x 2 g i.v.

2 x 600 mg i.v. / p.o.

2 x 1.5 mg / kg i.v.

6 Wochen

6 Wochen

2 Wochen

6 Wochen

6 Wochen

2 Wochen

Penicillinallergie vom Soforttyp oder Oxacillin-resistente Staphylokokken

Vancomycin 1 +

Rifampicin +

Gentamicin 1

2 x 15 mg / kg i.v.

2 x 600 mg i.v. / p.o.

2 x 1.5 mg / kg i.v.

6 Wochen

6 Wochen

2 Wochen

16


3.2.6. Rechtsherzendokarditis mit S. aureus

(nicht Pacemaker- / ICD-assoziiert)

• I.a. bei i.v. Drogenabusus oder als Komplikation einer

ZVK- Sepsis

• 2-wöchige Therapie mit Flucloxacillin 6 x 2 g i.v.

(oder Penicillin 4 x 5 Mio E i.v. falls sensibel) + /- Gentamicin

2 x 1.5 mg / kg i.v. (fakultativ) möglich falls:

– S. aureus Oxacillin-sensibel

– gutes Therapieansprechen

– keine septischen Foci ausserhalb der Lunge

– kein Rechtsherzversagen, keine respiratorische Insuffizienz

– Vegetation < 20 mm, kein perivalvulärer Abszess

– keine Kunstklappe, keine zusätzliche Linksherzendokarditis

– keine schwere Immunsuppression (HIV: CD4 < 200)

Falls nicht alle Kriterien erfüllt: Therapie wie Linksherzendokarditis

• Bei septischen Lungenabszessen p.o. Therapie mit

­Amoxicillin / Clavulansäure oder Clindamycin im Anschluss

an i.v. Therapie solange, bis Lungenabszesse radiologisch

nicht mehr nachweisbar sind.

• Falls Patient nicht im Spital bleiben will: p.o. Therapie mit

­Ciprofloxacin 2 x 750 mg und Rifampicin 2 x 450 mg

(2 x 450 mg anstatt 2 x 600 mg wegen geringerer Tablettenmenge)

für 4 Wochen – CAVE: Interaktion Rifampicin mit

Methadon, CAVE: Adherence!

• Penicillinallergie vom Spättyp: siehe 3.2.4.

• Penicillinallergie vom Soforttyp oder MRSA: Daptomycin

6 mg / kg / 24 h für 4 Wochen (nur für Rechtsherzendokarditis

zugelassen) oder Ciproxin + Rifampicin (s.o.)

3.2.7. Therapie der NVE und PVE mit Enterokokken, sensibel auf

Penicillin und auf Gentamicin (high level)

AB Dosierung Dauer Kommentar

Amoxicillin +

Gentamicin 1

6 x 2 g i.v.

2 x 1.5 mg / kg i.v.

4 – 6 Wochen

4 – 6 Wochen

Penicillinallergie vom Spättyp und Soforttyp

Vancomycin 1 +

Gentamicin 1

2 x 1 g i.v.

2 x 1.5 mg / kg i.v.

6 Wochen

6 Wochen

4 Wochen: NVE

mit Symptomen

< 3 Monate; 6 Wochen:

NVE mit Symptomen

> 3 Monate, PVE

1

Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Gentamicin: Ziel < 1 mg / l; Vancomycin:

Ziel 10 – 15 mg / l). Audiogramm baseline und nach 4 Wochen

17


3.2.8. Therapie der NVE und PVE mit Enterokokken, sensibel auf

Penicillin und high-level resistent auf Aminoglyokoside

AB Dosierung Dauer Kommentar

Amoxicillin +

Ceftriaxon

6 x 2 g i.v.

2 x 2 g i.v.

6 Wochen

6 Wochen

Nach Rücksprache

Infektiologie

3.2.9. Therapie der NVE und PVE mit Erregern der HACEK-Gruppe

(Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)

AB Dosierung Dauer Kommentar

Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. 4 – 6

Wochen

Penicillinallergie vom Soforttyp

Ciprofloxacin

2 x 400 mg i.v. oder

2 x 500 mg p.o.

4 – 6

Wochen

4 Wochen: NVE

6 Wochen: PVE

4 Wochen: NVE

6 Wochen: PVE

4. OPAT (= outpatient antibiotic therapy)

für Links herzendokarditis (Rechtsherzendokarditis siehe

3.2.6.), immer nach Rücksprache mit Infektiologie

Behandlungsphase

Kritische Phase (Woche 0 – 2)

Kontinuitätsphase

(> 2 Wochen)

Grundsatz

Empfehlungen

Komplikationen zu erwarten

Hospitalisation empfohlen

OPAT: falls Viridansstreptokokken, Patient

stabil, keine Komplikationen

OPAT: wenn Patient stabil Kontraindikation:

Herzinsuffizienz, fokal neurologische

Zeichen, Niereninsuffizienz, Verschlechterung

des ECHO-Befundes

Nur auf MedPol, keine Heiminfusionen

empfohlen

Regelmässige ärztliche Kontrollen

(1 – 2 x / Wo)

5. Kommentare

• Jede bakterielle Endokarditis sollte mit dem infektiologischen

Konsiliardienst besprochen werden, da Fehler in der Therapie

Konsequenzen auf die Morbidität und Mortalität haben

• Fokussuche (z. B. bei IE mit Viridans-Streptokokken OPT mit

Frage nach Zahngranulom / -Abszess, bei IE mit S. gallolyticus

/ S. infantarius Koloskopie mit Frage nach Kolonkarzinom)

• Überwachungsblutkulturen: 2 Tage nach Beginn einer

adäquaten Therapie; 2 und 4 Wochen nach Stopp der Therapie

• An Interaktion Rifampicin mit Marcoumar denken → engmaschige

INR-Kontrolle (erhöhtes Blutungsrisiko)

18


• Bei längerer Gabe (> 1 Woche) von Gentamicin oder

Vancomycin: Erstmalige Messung Serum-Talspiegel nach

48 Stunden → sobald im Zielbereich, Messung 1 x / Woche

(für Dosisanpassung siehe Kapitel «Dosisanpassung bei

Niereninsuffizienz»)

• Verlaufs-Echokardiographie: sofort bei Auftreten eines

­neuen Symptoms (z. B. Herzinsuffizienz, neues Herzgeräusch,

neuer Leitungsblock) oder bei persistierendem Fieber / CRP;

bei unkompliziertem Verlauf am Ende der Antibiotikatherapie

• Nach durchgemachter Endokarditis: Endokarditisprophylaxe

→ Ausweis mitgeben

• Effektive Tage werden gezählt ab 1. Tag mit negativer BK

(­Voraussetzung, mind. 1 x 2 BK im Abstand von 24 – 48 h entnommen,

bis negativ)

• Rifampicin-Gabe bei frühzeitigem Klappenersatz bei S. aureus

IE: Diskrepanz zwischen AHA 2005 und ESC 2009

Guidelines: Grundsätzlich postoperative Therapie wie für PVE,

d. h. Zugabe von Rifampicin unabhängig davon, ob Kultur

Klappenbiopsie positiv wird.

6. Endokarditisprophylaxe gemäss Schweizerischer

Herzstiftung

6.1. Herzfehler, die eine antibiotische Endokarditisprophylaxe

benötigen 1

1. Nach Klappenersatz (mechanische oder biologische

Prothese oder Homograft)

2. Nach durchgemachter Endokarditis

3. Mit / nach rekonstruierten Herzklappen:

a. unter Verwendung von Fremdmaterial für die Dauer

von 6 Monaten nach Intervention

b. mit paravalvulärem Leck

4. Angeborene Vitien:

a. unkorrigierte zyanotische Vitien sowie mit palliativem

aortopulmonalem Shunt oder Conduit

b. korrigierte Vitien mit implantiertem Fremdmaterial

während den ersten 6 Monaten nach Implantation

c. korrigierte Vitien mit Residualdefekten an oder nahe bei

prothetischen Patches oder Prothesen

d. Ventrikelseptumdefekt und persistierender

Ductus arteriosus

5. Nach Herztransplantation mit neu aufgetretener

Valvulopathie

1

Weiterführende Erklärungen in Flückiger U., Jaussi A. Kardiovaskuläre Medizin

2008;11(12):392-400

19


6.2. Prophylaxe nach Organsystem: Erste orale (60 Minuten)

oder parenterale Dosis (30 – 60 Minuten) vor Intervention

Organsystem

A. Zähne,

Kiefer

B. Respirationstrakt

(ORL)

Prozedere,

Eingriff

Manipulationen

des gingivalen

Sulcus oder der

periapikalen

Region der Zähne

Perforation der

oralen Schleimhaut

Operation bei

Infektion 3

Tonsillektomie

oder Adenektomie

Inzision der

Mukosa oder

Biopsieentnahme

Standard

Amoxicillin 2 g

p.o. oder i.v.

(Einzeldosis)

Penicillinallergie

Spättyp:

Cefuroxim-Axetil

1 g p.o.

Cefazolin 1 g i.v.

oder

Ceftriaxon 2 g i.v.

Soforttyp:

Clindamycin

600 mg p.o.

oder i.v. Vancomycin

1 g i.v.

Therapie wie unter C. Dosis und Dauer

entsprechend Infektion

Amoxicillin

2 g p.o. oder i.v.

(Einzeldosis)

Spättyp:

Cefuroxim-Axetil

1 g p.o. oder

Cefazolin 1 g i.v.

oder

Ceftriaxon 2 g i.v.

Soforttyp:

Clindamycin

600 mg p.o. oder

i.v. oder

Vancomycin

1 g i.v.

C. Gastrointestinaltrakt

D. Urogenitaltrakt

und

gynäkologische

Interventionen

Operation bei

Infektion 3

Endoskopien

mit / ohne Biopsie,

ohne Vorliegen

einer Infektion

Therapie wie unter C. Dosis und Dauer

entsprechend Infektion

Keine Prophylaxe

Elektive

Amoxicillin /

chirurgische Abdominaleingriffe

4 2.2 g i.v.

Clavulansäure

(Einzeldosis)

Endoskopien

mit / ohne Biopsie

oder Operationen

mit Vorliegen

einer Infektion

Elektive Eingriffe 5

bei sterilem

Urin und gynäkologische

Interventionen

ohne

Vorliegen einer

Infektion

Amoxicillin /

Clavulansäure

2.2 g i.v. oder

Piperacillin / Tazobactam

4.5 g i.v.

Keine Prophylaxe

Spät- oder

Soforttyp:

Vancomycin

1 g i.v. + Aminoglykosid

(oder

Ciprofloxacin) +

Metronidazol

Spät- oder

Soforttyp:

Vancomycin

1 g i.v. + Aminoglykosid

(oder

Ciprofloxacin) +

Metronidazol

20


Organsystem

E. Haut und

Diverses

Prozedere,

Eingriff

Standard

Eingriffe bei Harnweginfektion

6 Clavulansäure

Amoxicillin /

2.2 g i.v. oder

Piperacillin / Tazobactam

4.5 g i.v.

Gynäkologische Amoxicillin /

Intervention Clavulansäure

bei Vorliegen 2.2 g i.v. oder

einer Infektion 6 Piperacillin / Tazobactam

4.5 g i.v.

Inzision von

Furunkeln oder

Abszessen

Amoxicillin /

Clavulansäure 2 g

p.o. oder 2.2 g i.v.

Dosis und Dauer

entsprechend

Infektion

Penicillinallergie

Spät- oder

Soforttyp:

Vancomycin

1 g i.v. + Aminoglykosid

(oder

Ciprofloxacin)

Spät- oder

Soforttyp:

Vancomycin

1 g i.v. + Aminoglykosid

(oder

Ciprofloxacin) +

Metronidazol

Spättyp:

Cefuroxim-Axetil

1 g p.o. oder

Cefazolin 2 g i.v.

Soforttyp:

Clindamycin

600 mg p.o. oder

i.v. oder

Vancomycin

1 g i.v.

3

Bei Drainage von Abszessen oder eines Pleuraempyems soll die ­antibiotische

Therapie der Infektion ein Antibiotikum mit Wirksamkeit gegen die wahrscheinlichsten

Erreger (Viridans-Streptokokken, S. aureus) enthalten.

4

Z. B. Cholezystektomie, Sigmaresektion, Appendektomie benötigen für Prophylaxe

ein Antibiotikum mit Aktivität gegen Enterokokken.

5

Z. B. Prostatachirurgie, Zystoskopie, urethrale Dilatation

6

Endokarditis-Prophylaxe und anschliessende Therapie mit Antibiotikum

mit ­Aktivität gegen Enterokokken, bei gynäkologischem Eingriff und Infektion

zusätzlich Anaerobier abdecken.

7. Literatur

1. Habib G et al. Guidelines on the Prevention, Diagnosis and Treatment of

Infective Endocarditis. European Society of Cardiology, endorsed by the

European Society of Clinical ­Microbiology and Infectious Diseases and

by the International Society of Chemotherapy for Infection and Cancer.

Eur Heart J 2009;30:2369-2413

2. Baddour LM et al. Infective Endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial

Therapy and Management of Complications. Guidelines of the Infectious

Diseases Society of America. Circulation 2005;111: e394-e434

­ ­ 3. Li JS et al. Proposed Modifications to the Duke Criteria for the Diagnosis

of Infective Endocarditis. Clin Inf Dis 2000;30:633-8

4. Moreillon P et al. Infective Endocarditis. Lancet 2004;363:139-148

­ ­ 5. Cosgrove S et al. Initial Low-Dose Gentamicin for Staphylo­coccus

aureus Bacteremia and Endocarditis Is Nephrotoxic. Clin Inf Dis

2009;48:713-721

­ ­ 6. Fowler VG et al. Daptomycin versus Standard Therapy for ­Bacteremia

and Endocarditis Caused by Staphylococcus ­aureus. N Engl J Med

2006;355:653-665

21


7. Gavaldà J et al. Brief communication: treatment of Entero coccus faecalis

endocarditis with ampicillin plus ceftriaxone. Ann Intern Med 2007;

146: 574–9

­ ­ 8. Fernández-Hidalgo N et al. Ampicillin Plus Ceftriaxone Is as ­

Effective as Ampicillin Plus Gentamicin for Treating Enterococcus

faecalis Infective Endocarditis. Clin Inf Dis 2013;56:1261-1268

Intravaskuläre Katheterinfekte: Phlebitis,

Infektion und Sepsis

Intravaskuläre Katheterinfekte: Phlebitis, Infektion und Sepsis{ XE

"Katheterinfekt" }{ XE "Sepsis" }{ XE "Phlebitis" }{ XE "Porth-a-

Cath" Letzte } Revision: Juni 2012

Letzte Revision: Juni 2012

1. Definitionen und diagnostische Kriterien

1. Definitionen und diagnostische Kriterien

Infektion

Kolonisierter Katheter

Phlebitis (periphere

Katheter)

Exit-site Infektion

Tunnelinfektion

Kathetersepsis

Catheter-related

bloodstream infection

=CR-BSI

Catheter-associated

bloodstream infection

=CA-BSI

Definition

2. Kathetereinlage und Pflege

Signifikantes Wachstum ≥ 1 Mikroorganismen an Katheterspitze

Ausrollmethode: ≥ 15 KBE (Kolonie bildende Einheiten)

≥ 2 der folgenden Kriterien: Überwärmung, Induration, Rötung,

Druckdolenz oder Schmerz

Klinisch: Erythem, Induration und/oder Druckschmerzhaftigkeit im

Abstand ≤ 2cm um Katheter-Austrittsstelle, ev. plus Eiter und Fieber

oder

Mikrobiologisch: Keimnachweis aus Exudat von Katheter-Austrittstelle

mit oder ohne Kathetersepsis

Erythem, Induration und/oder Druckschmerzhaftigkeit > 2cm um

Katheter-Austrittsstelle entlang dem getunnelten Katheter

mit oder ohne Kathetersepsis

Bakteriämie oder Fungämie ( ≥ 1 pos. Blutkultur aus peripherer Vene)

bei liegenden ZVK plus SIRS ohne andere Quelle für Sepsis.

ZUSÄTZLICH eines der folgenden Kriterien:

- Isolation identischer Keim von Katheterspitze in relevanter Menge

oder

- Differential Time to Positivity (DTP) ≥ 2 Stunden

Primäre Sepsis ( ≥ 1 pos. Blutkultur ohne Hinweis für andere

Infektquelle) in Anwesenheit eines ZVK ≥ 48h

(v.a. für Surveillance)

2.1. Material

Standardkatheter USB aus Polyurethan

Bei immunsupprimierten Patienten auf Med Iso: Chlorhexidin-beschichteter Katheter

2.2. Auswahlkriterien nach voraussichtlicher Liegedauer ("Daumenregel")

≤ 7 Tage: peripherer Katheter oder Jugularis-ZVK

7-28 Tage: Subclavia-Katheter, PICC (=Peripheral Inserted Central Catheter

>28 Tage: Long-term Katheter: tunnelierte Katheter (z.B. Hickman), Port-à-Cath

2.3 Einlage und Pflege

Einlage ZVK in „full barrier precautions“: Mund-/Nasen-Schutz, sterile Handschuhe, Haube,

Überschurz, Hautdesinfektion mit Braunoderm® oder Octeniderm®.

ZVK-Verband mit Chlorhexidin-Patch (Tegaderm®) für alle ZVK und arterielle Katheter (ausser

tunnelierte Katheter, Port-à-Cath, Dialysekatheter).

Mai 2013 16

22


2. Kathetereinlage und Pflege

2.1. Material

Standardkatheter USB aus Polyurethan

Bei immunsupprimierten Patienten auf Med Iso:

­Chlorhexidin-beschichteter Katheter

2.2. Auswahlkriterien nach voraussichtlicher Liegedauer

(«Daumenregel»)

≤ 7 Tage:

peripherer Katheter oder Jugularis-ZVK

7 – 28 Tage: Subclavia-Katheter, PICC (= Peripheral

Inserted Central Catheter)

> 28 Tage: Long-term Katheter: tunnelierte Katheter

(z. B. Hickman), Port-à-Cath)

2.3 Einlage und Pflege

Einlage ZVK in «full barrier precautions»: Mund- / Nasen-

Schutz, sterile Handschuhe, Haube, Überschurz, Hautdesinfektion

mit Braunoderm® oder Octeniderm®.

ZVK-Verband mit Chlorhexidin-Patch (Tegaderm®) für alle

ZVK und arterielle Katheter (ausser tunnelierte Katheter,

Port-à-Cath, Dialysekatheter).

Alle unter REA-Bedingungen eingelegten intravaskulären

Katheter nach Stabilisierung des Patienten oder spätestens

innerhalb 48 h ziehen oder wechseln.

Kein routinemässiger Wechsel intravaskulärer Katheter ohne

Infektzeichen.

3. Diagnostik bei Katheterinfektionen

3.1. Blutkulturen

Bei Verdacht auf Katheterinfektion gleichzeitige Entnahme

von je 1 Paar Blutkulturen aus Katheter und peripher vor

Antibiotika gabe. Immer Ort und Zeit der Entnahme auf dem

Auftragsformular vermerken (wichtig für Berechnung DTP!).

3.2. Katheterspitze

Kultur von Katheterspitze (10 cm) mittels Ausrollmethode bei:

• Verdacht auf CR-BSI, Exit-site Infektion oder Phlebitis, auch

bei peripheren Katheter

• Entfernung ZVK bei hämatologischen Patienten

Keine routinemässige Kultur Katheterspitze ohne Verdacht

auf CRBSI.

3.3. Indikation für Echokardiographie

Bei CR-BSI (v. a. bei gram-positiven Keimen) und

1. fehlendem Therapieansprechen (persistierend Fieber /

positive Blutkulturen ≥ 72 h)

2. klinischen Zeichen einer Endokarditis oder septischen

Streuherden

3. kardialen Risikofaktoren (künstliche Herzklappe, Pacemaker

/ ICD, Klappenvitium)

empfohlen.

23


4. allen S. aureus CR-BSI mit kardialen Risikofaktoren zu

diskutieren.

In der Regel keine Notfalluntersuchung (am sensitivsten 5 – 7 Tage

nach Beginn Bakteriämie).

3.4. Indikation für Duplexsonographie

1. Klinische Hinweise auf Thrombose oder septische

Thrombophlebitis

2. Fehlendes Therapieansprechen (persistierend Fieber / positive

Blutkulturen ≥ 72 h) ohne Hinweise für Endokarditis

3.5. Phlebitis

Entfernung peripherer Katheter und Einsenden der Spitze

an Mikrobiologie. Bei systemischen Infektzeichen Entnahme von

Blutkulturen peripher (nicht durch peripheren Katheter).

4. Management und Therapie von Katheterinfekten

4.1. Management CR-BSI bei nicht-tunnelierten ZVK

(gemäss IDSA-Guidelines 2009)

Short-term central venous catheter (CVC) or

arterial catheter (AC) infection-related bloodstream infection

*Complicated

Uncomplicated bloodstream infection and fever

resolves within 72 hours in a patient who has no intravascular

hardware and no evidence of endocarditis or

suppurative thrombophlebitis and for S. aureus

is also without active malignancy or immunosuppression

Suppurative

thrombophlebitis,

endocarditis

or osteomyelitis

etc.

Coagulasenegative

staphylococci

Staphylococcus

aureus

Enterococcus

Gramnegative

bacilli

Candida

spp.

Remove catheter

& treat with

systemic

antibiotic

for 4–6 weeks;

6–8 weeks

for osteomyelitis

in adults

Remove

catheter &

treat with

systemic

antibiotic

for 5–7 days

If catheter

is retained,

treat with

systemic

antibiotic +

antibiotic lock

therapy for

10–14 days

Remove

catheter &

treat with

systemic

antibiotic for

≥14 days

Remove

catheter &

treat with

systemic

antibiotic for

7–14 days

Remove

catheter &

treat with

systemic

antibiotic

for

7–14 days

Remove

catheter &

treat with

antifungal

therapy for

14 days

after

the first

negative

blood

culture

* Komplizierte CR-BSI: Persistierendes Fieber und ­Bakteriämie / Fungämie ≥ 72 h,

intravaskulärer Fremdkörper in situ (z. B. Herzklappenprothese),

Komplikationen wie ­Endokarditis, septische Thrombophlebitis, Osteomyelitis

oder andere septische Streuherde.

24


4.2. Katheterentfernung

• Generell bei schwerer Sepsis / septischem Schock ohne

anderen Fokus und komplizierter CR-BSI

• CR-BSI mit S. aureus, Enterokokken, gram-negativen

Bakterien, Fungi

• Tunnel- / Port-Infektion

4.3. Katheter-erhaltende Therapie

• Nur bei unkomplizierter CR-BSI mit koagulase-negativen

­Staphylokokken (KNS)

• Folgeblutkulturen abnehmen, falls persistierende Bakteriämie

≥72 h → Katheter

• Systemische Antibiotikatherapie über Katheter plus Locktherapie

gemäss infektiologischem Konsil

4.4. Empirische und spezifische Antibiotikatherapie

Häufigste Erreger: KNS > S. aureus > Enterokokken > gram-neg.

Erreger > Candida.

KNS sind am USB ≥ 50 % Oxacillin-resistent. Trotzdem keine

4.4 Empirische ­empirische und spezifische Vancomycin Antibiotikatherapie

Therapie wegen Gefahr der Selektion von

Häufigste Vancomycin-resistenten Erreger: KNS > S. aureus Enterokokken. > > Schwere gram-neg. Komplikationen

Erreger > Candida

KNS sind am USB ≥ 50 % Oxacillin-resistent. Trotzdem keine empirische Vancomycin Therapie

treten aufgrund niedriger Virulenz von KNS in der Regel bis zum

wegen Gefahr der Selektion von Vancomycin-resistenten Enterokokken. Schwere

Komplikationen Eintreffen treten des Antibiogrammes aufgrund niedriger Virulenz auch bei von KNS ungenügender in Regel bis Antibiotikatherapie

nicht auch auf. bei ungenügender Anpassen nach Antibiotikatherapie Erhalt des Antibiogrammes.

nicht auf. Anpassen nach Erhalt des

zum Eintreffen des

Antibiogrammes

Antibiogrammes.

Diagnose Empirische Therapie Bemerkungen

Kolonisation

Exit-site-/Tunnel-/Port-

Infektion

CR-BSI

Erreger

Nicht routinemässig

Ausnahme: Bei Nachweis von

S.aureus und Candida präemptive

Therapie für 5-7 Tage

Augmentin ® 3x2.2g i.v. für 7-10 Tage

(+ Amikin 1g i.v./24 Std. bei schwerer

Sepsis)

Ohne Vorbehandlung:

Augmentin ® 3x2.2 g i.v.

(+ Amikin 1g i.v./24 Std. bei schwerer

Sepsis)

Spezifische Therapie

Bei Streptokokken und

Enterobacteriaceae

engmaschige Überwachung

Katheter immer ziehen!

Antibiotische Vorbehandlung,

Neutropenie: Infektiologisches

Konsil

KNS Vancomycin 2x1g/Tag i.v. Alternativ Daptomycin

6mg/kg KG 1x/Tag i.v.

falls Oxa-sens. Floxapen

S. aureus (Oxa-sens) Floxapen® 4x2g/Tag i.v.

Enterococcus faecalis

Enterococcus faecium

Gram-neg. Bakterien

Candida albicans

Amoxicillin 4x2g/Tag i.v.

Vancomycin 2x1g/Tag i.v.

+ GentamIcin 3x1mg/kg KG/Tag i.v.

gemäss Resistenzprüfung

Fluconazole 800mg LD, dann 400mg

1x/Tag i.v.

Alternative bei E. faecium:

Daptomycin 6mg/kg KG

1x/Tag i.v.

Candida nicht-albicans:

Caspofungin 70mg LD, dann

50mg 1x/Tag i.v.

(bis Erhalt Resistenzprüfung)

25


5. Katheter-Lock: Vancolock (5 mg / ml) Zubereitung

1. Eine Ampulle 500 mg Vancocin wird aufgelöst mit

10 ml Aqua dest = Stammlösung

2. Von dieser Stammlösung werden

– üblicherweise 0.2 ml (= 10 mg) abgezogen und mit

1.8 ml NaCI 0.9 % verdünnt. Das ergibt 2 ml je Katheterschenkel,

die eingelegt werden sollen.

– bei Port-à-Cath-Kathetern 0.3 ml (= 15 mg) abgezogen

und mit 2.7 ml NaCI 0.9 % verdünnt. Das ergibt 3 ml je

Katheterschenkel, die eingelegt werden sollen.

– bei Verlängerungen (z. B. Jugulariskatheter) 0.4 ml

(= 20 mg) abgezogen und mit 3.6 ml NaCI 0.9 % verdünnt.

Das ergibt 4 ml je Katheterschenkel, die eingelegt

werden sollen.

3. Die Vancolock-Lösungen verbleiben so lange wie möglich

(min. 1 Stunde) im abgestöpselten Schenkel.

4. Die Einlegelösung wird nicht aspiriert.

5. Doppel- und Dreilumenkatheter werden gleichzeitig mit

je 2 ml Vancocin-Lösung eingelegt (d. h. jeder Schenkel wird

1 mal pro 24 Std. eingelegt).

6. Die restliche Stammlösung wird zur Herstellung von Kurzinfusionen

verwendet

6. Literatur

1. Widmer AF, Frei R. Decontamination, Disinfection, Sterilization. In

Murray PR, Baron EJ, Pfaller M, Tenover FC, Yolken R, eds. Manual of

Clinical Microbiology, pp 138-64. Washington, D.C.: ASM Press, 2011

­ ­ 2. Bally F, Ruef C, Troillet N. Möglichkeiten und Grenzen der ­konservativen

Behandlung von Infektionen implantierter venöser Katheter. Swiss-Noso

2004; 11: 25-32

4. Hughes et al. Guidelines for the use of antimicrobial agents in

neutropenic patients with cancer 2002. CID 2002; 34: 730-752

­ ­ 5. Menon A, Ruhe J. Clinical significance of isolated ­Staphylococcus

aureus central venous catheter tip cultures. Clin Microbiol Infect 2006;

12: 933-936

6. Ekkelenkamp MB et al. Bacteremic complications of intravascular

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7. Peacock SJ et al. Positive intravenous line tip cultures as predictors

of bacteraemia. H Hosp Infect 1998; 40: 35-38

­ ­ 8. C. Kaech et al. Course and outcome of Staphylococcus ­aureus

bacteremia: a retrospective analysis of 308 episodes in a Swiss

tertiary-care centre. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 345-352

­ ­ 9. Pigrau et al. Management of catheter-related Staphylococcus

aureus bacteremia: when may sonographic study be ­unnecessary?

Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 713-719

10. Grady N. et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular

Catheter-related Infections. CID 2011; 52: e1-e32

26


11. Mermel L et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and

Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update

by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious

Diseases 2009; 49:1– 45

12. Bouza et al. How Many Lumens Should Be Cultured in the Conservative

Diagnosis of Catheter-Related Bloodstream Infections? CID 2010;

50(12):1575 –1579

Ambulant erworbene Pneumonie

Letzte Revision: Juni 2012

1. Allgemeines

Ausserhalb des Spitals erworbene Pneumonien werden am

häufigsten durch Pneumokokken (40 – 50 %) verursacht,

gelegentlich (5 – 10 %) durch Haemophilus influenzae, Mycoplasma

pneumoniae, Enterobacteriaceae und respiratorische Viren,

selten durch ( 4 Tage

• Dyspnoe / Tachypnoe

• neuer fokaler klinischer Lungenbefund

Zudem keine andere offensichtliche Ursache der Beschwerden.

Definitiv: Neben Klinik zusätzlich Infiltrat im Röntgen Thorax.

3. Diagnostik

3.1. Ambulante Patienten: Mikrobiologische Diagnostik

(Blutkulturen, Sputumdiagnostik) nicht empfohlen.

3.2. Hospitalisierte Patienten

• Blutkulturen: Bei allen hospitalisierten Patienten

• Sputumkultur: bei allen hospitalisierten Patienten

(gute Sputumqualität: ≥25 PMN / GF)

• Antigen-Nachweis im Urin:

– Legionella pneumophila Serogruppe 1: bei entspr. klin. / epidemiolog.

Verdacht, schwere Pneumonie, typ. gastrointes­tinale

/ neurolog. Begleitsymptome, Alkohol, Immunsuppression,

hohes Alter. Sensitivität 40 – 50 % bei

milder Pneumonie steigt auf 90 % bei 2 Messungen; Sensitivität

90 % bei schwerer Pneumonie, Spezifität 99 %,

(cave nur Serogruppe 1) negatives Legionellenantigen

schliesst eine Legionellenpneumonie nicht aus.

27


28

– Pneumokokken: Wenn keine Sputumdiagnostik möglich

bzw. wenn Sputum nicht konklusiv, Sensitivität 50 – 80 %

bzw. 80 – 90 % bei Bakteriämie, Spezifität 90 % bei Erwachsenen.

• Antigen-Schnelltest im Nasopharyngealabstrich:

Nachweis von RSV und Influenza (niedrige Sensitivität!) in

der Wintersaison bei klinischem Verdacht und therapeutischer

Konsequenz, gleichzeitig PCR für respiratorische Viren

abnehmen.

• PCR-Diagnostik:

– PCR für Legionellen bei klin. / epidemiolog. Verdacht aus

Sputum oder BAL

– PCR für Mycoplasma pneumoniae und Chlamydophila bei

klin. / epidemiolog. Verdacht aus nasopharyngealem Abstrich

oder Sputum oder BAL

– PCR für Bordetella pertussis aus nasopharyngealem

­Abstrich bei klin. / epidemiologischem Verdacht

– PCR für respiratorische Viren Nasopharyngealabstrich:

Nur bei immunsupprimierten Patienten in der Wintersaison,

falls therapeutische Relevanz (RSV, Influenza, Parainfluenza

oder respiratorisches Panel)

• Serologien: Nicht empfohlen, ausser für epidemiologische

Studien

• Bronchoskopie und BAL: Bei Immunsuppression, intubierten

Patienten ohne Besserung unter der initialen Antibiotikatherapie

• Pleurapunktion: Bei relevantem Pleuraerguss


4. Risikostratifizierung

Wichtigste Grundlage für das Management des Patienten ist

die klinische Beurteilung (inkl. Sättigung, Atemfrequenz, Diurese)

und kann nicht durch Letalitätsscores ersetzt werden.

4.1 Letalitätsscore: CURB-65 [6]

Any of:

• Confusion*

• Urea >7mmol/l

• Respiratory rate ≥30/min

• Blood pressure (SBP


4.2. Kriterien für Hospitalisation auf der Intensivstation

(nach American Thoracic Society)

Intensivstation erwägen bei ≥ 1 Majorkriterium bzw.

≥ 3 Minorkriterien

Majorkriterien

(1) Notwendigkeit einer Intubation

(2) septischer Schock

Minorkriterien (1) schwere akute respirator. Insuffizienz

(PaO 2

/ FiO 2

< 250)

­ ­ (2) multilobäre Infiltrate

­ ­ (3) Atemfrequenz > 30 / min

­ ­ (4) Verwirrtheit

­ ­ (5) Harnstoff > 7.15 mmol / l

­ ­ (6) Leukopenie < 4000 / μl

­ ­ (7) Thrombopenie < 100’000 / μl

­ ­ (8) Hypothermie < 36 °C

­ ­ (9) Hypotonie mit hohem Volumenbedarf

5. Initiale empirische Therapie

(nach Europäischen Richtlinien 2011)

• Die empirische Antibiotikatherapie soll so rasch wie

möglich begonnen werden, spätestens innerhalb der ersten

2 – 4 h nach Vorstellung des Patienten.

• Vor Beginn einer antibiotischen Therapie sollen folgende

Fragen beantwortet werden:

a) Wie ist der Schweregrad der Pneumonie gemäss

CURB 65 Score?

b) Besteht ein Grundleiden oder eine epidemiologische Risikosituation,

welche auf mögliche Erreger hinweisen?

c) Wurden die notwendigen Kulturen (Blutkulturen, Sput umkultur

inkl. Legionellenkultur) abgenommen?

30


c) Wurden die notwendigen Kulturen (Blutkulturen, Sputum-Kultur inkl. Legionellenkultur)

abgenommen?

SCHWEREGRAD + ERSTE WAHL ALTERNATIVEN

Mild jüngerer Pat (50j) AmoxiClav 3x625mg p.o. Neues Chinolon ** p.o.

Moderat

(Kombinationstherapie bei

klin/epidemiolog. Verdacht

auf Legionellen, siehe unter

Diagnostik)

Schwer°

(Influenzasaison: eher

Amoxi/Clav [Risiko S.

aureus] und zusätzlich

Oseltamivir 1(-2)x75mg

erwägen)

AmoxiClav 3x1.2g i.v.

+/- Clarithromycin 2x500mg p.o.

Ceftriaxon 1x2g i.v.

+/- Clarithromycin 2x500mg p.o. oder

neues Chinolon ** p.o. oder i.v.

AmoxiClav 3x2.2g i.v. Neues Chinolon ** i.v.

oder Ceftriaxon 1x2g i.v.

plus

Clarithromycin 2x500mg p.o./i.v.

Risiko für Pseudomonas °° Pip/Tazo 3x4.5g i.v. Cefepime 3x2g i.v.

* Makrolid: Clarithromycin 2x500mg p.o., Azithromycin 1x500mg p.o. für 3d (Cave Interaktionen

* Makrolid: [speziell Clarithromycin mit Immunsuppressive, 2 x 500 ART, mg p.o., Statinen Azithromycin etc.], Zeit-Verlängerung) 1 x 500 mg p.o. für 3 d

(Cave ** Neues Interaktionen Chinolon: Levofloxacin [speziell mit 1 (-2)x500mg Immunsuppressiva, p.o./iv oder Moxifloxacin ART, Statinen 1x400mg etc.], p.o.

*** Meropenem 3x1g i.v. oder Imipenem 4x500mg i.v.

QT- ° Zeitverlängerung)

Bei spetischem Schock zusätzlich Aminoglykosid in den ersten Tagen erwägen

** Neues °° Risikofaktoren Chinolon: Levofloxacin für Pseudomonas: 1 (-2)x500 Kürzliche mg Hospitalisation; p.o./i.v. oder ­Moxifloxacin Antibiotikatherapie 1 x 400 in den mg letzten p.o.

3 Monaten oder häufige Antibiotikatherapien (>4x/Jahr); Aspiration; Kolonisation mit P.

*** Meropenem 3 x 1 g i.v. oder Imipenem 4 x 500 mg i.v.

° Bei spetischem Schock zusätzlich Aminoglykosid in den ­ersten Tagen erwägen

Mai °° 2013 Risikofaktoren für Pseudomonas: Kürzliche Hospitalisation; Antibiotika therapie 23

in den letzten 3 Monaten oder häufige Antibiotikatherapien (> 4 x / Jahr);

Kolonisation mit P. aeruginosa; schwere COPD (FEV1 < 30 %) (siehe nosokomiale

Pneumonie)

Beachte:

• Anpassen der empirischen Therapie an die Kultur ergebnisse

und das Antibiogramm: Eindeutige Sputumkultur bzw.

­typischer Erregernachweis aus sterilen Kompartimenten wie

Blut oder Pleuraflüssigkeit

• Prävention nicht vergessen: Logopädie bei Schluckstörungen,

Impfungen (Influenza, Pneumokokken), Nikotinstopp

6. Therapiedauer

• (5) 7 – 10 Tage, allenfalls gemäss Procalcitonin (Pro-CT < 0.1)

• 14 Tage für intrazelluläre Keime (z. B. Legionellen)

• Umstellen von i.v. auf p.o. Therapie gemäss unseren

publizierten Switch-Kriterien (5):

Einschlusskriterien:

– afebril seit ≥ 24 Stunden (Kerntemperatur < 38 °C)

– klinische Verbesserung bezüglich der Infektion

– Patient verträgt Flüssigkeiten per os

– Patient kann per orale Medikamente schlucken

Ausschlusskriterien:

– Neutropenie, Leukämie oder Lymphom

– Meningitis oder ZNS-Infektion, S. aureus Bakteriämie

– bakterielle Endokarditis, intravaskuläre Infektion

– verminderte gastrointestinale Absorption

31


7. Patienten mit bestimmten Grundleiden /

Risikofaktoren

• Alkoholkrankheit / Aspirationspneumonie

– Wirkung gegen Anaerobier erforderlich

– Empirisch: Amoxicillin / Clavulansäure (3 x 1.2 g i.v.) oder

­Clindamycin (3 x 600 mg p.o. / i.v.)

• Anamnestisch Grippe, hämorrhagische Pneumonie

– Zu beachten: Staphylococcus aureus, Haemophilus

influenzae, Streptococcus pneumoniae

– Empirisch: Amoxicillin / Clavulansäure (3 x 2.2 g i.v.)

• Neutropenie

– Empirisch: Cefepime (3 x 2 g i.v.) oder Pip / Tazo (3 x 4.5 g i.v.)

8. Literatur

1. Woodhead et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory

tract infections. Clin Microbiol Infect 2011;17(Suppl.6):E1-E59

2. Laifer G, Flückiger U, Scheidegger C, Boggian K, Mühlemann K, Weber

R, Zanetti G, Kaiser L for the Swiss Society of Infectious Diseases:

Management of Community Acquired Pneumonia in Adults: ERS / ESCMID

guidelines adapted for Switzerland, 2007

3. Höffken G et al. Guidelines of the Paul-Ehrlich-Society of Chemotherapy,

the German Respiratory Diseases Society, the German Infectious

Diseases Society and of the Competence Network CAPNETZ for the

Management of Lower Respiratory Tract Infections and Communityacquired

Pneumonia. Pneumologie. 2010 Mar;64(3):149-54

4. Mandell LA et al. Infectious Diseases Society of America; American

Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America / American

Thoracic Society consensus guidelines on the management of

community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar1;44

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5. Mertz D et al. Outcomes of Early Switching from Intravenous to Oral

Antibiotics on Medical Wards. JAC 2009

6. Lim WS et al. Defining community acquired pneumonia severity on

presentation to hospital: an international derivation and validation study.

Thorax. 2003 May;58(5):377-82

32


Im Spital erworbene Pneumonie

Letzte Revision: Dezember 2012

1. Allgemeines

• Zweithäufigste nosokomiale Infektion (5 – 10 / 1000 Eintritte),

v. a. bei intubierten Patienten (9 – 27 %).

• Hohe Morbidität und attribuierbare Mortalität (30 – 50 %),

Verlängerung Hospitalistion (7 – 9 Tage).

• Pathogenese: Transport von Keimen der Mundflora / GIT bei

Säureblockade in die tiefen Atemwege durch

(Mikro-)Aspirationen und anschliessende Invasion bei

reduziertem Hustenstoss sowie lokaler Abwehrschwäche.

75 % aller schwerkranken Patienten sind innert 48 Stunden

mit Spitalkeimen kolonisiert (Umgebungsreservoir: Respirator,

Wasser, Personal).

2. Definitionen

Hospital-acquired pneumonia (HAP)

Pneumonie, die > 48 Stunden nach Spitaleintritt auftritt und

bei Eintritt nicht in der Inkubationszeit war.

Ventilator-associated pneumonia (VAP)

Pneumonie, die 48 Stunden nach endotrachealer Intubation

auftritt.

Healthcare-acquired pneumonia (HcAP)

Pneumonie bei NICHT hospitalisierten Patienten mit Kontakt

zum Gesundheitssystem:

• Ambulante i.v.-Antibiotikatherapie, Wundpflege und Chemotherapie

in den letzten 30 Tagen.

• Hospitalisation in einem Akutspital ≥ 2 Tage in den letzen

90 Tagen.

• Regelmässige Konsultationen in einem Spital oder Dialyse-­

s tation in den letzten 30 Tagen.

• Residenz in Pflegeheim oder Langzeit-Institution ist in den

ATS Guidelines ebenfalls ein Risikofaktor, spätere Studien

haben aber gezeigt, dass das Keimspektrum für Patienten aus

dem Alters- / Pflegeheim gleich ist wie für Patienten mit CAP.

33


3. Keimspektrum

Hospitalisation < 5 Tage, keine Risikofaktoren **:

gleich wie CAP (siehe dort)

Hospitalisation ≥ 5 Tage u / o Risikofaktoren **:

nosokomiale Flora (lokale Epidemiologie: Keime + Resistenz)

** Risikofaktoren:

Antibiotika in den letzten 90 Tagen

Hohe Rate von Antibiotika-Resistenzen in der Umgebung

(Reise, Herkunft)

HcAP (mit Ausnahme Alters- / Pflegeheim)

Familienmitglied mit kolonisierendem multiresistentem Keim

Immunsuppression

Spitalkeime USB:

Häufig: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae,

Enterobacter aerogenes, Serratia marcescens

Seltener: Pseudomonas aeruginosa, Morganella morganii,

Stenotrophomonas maltophilia

Bei uns sehr selten, aber bei vorgängigen Hospitalisationen in

Spitälern aus Endemiegebieten dran denken: MRSA, Acinetobacter

Resistenzlage USB: siehe http://www.labormedizin-uhbs.ch/

abteilungen/mikrobiologie/default.htm

4. Diagnostik

Die Diagnose einer nosokomialen Pneumonie ist schwierig, da

klinische Symptome und Zeichen oft unspezifisch sind, resp. von

anderen Krankheitssymptomen überlagert werden.

• Anamnese

Husten, Auswurf oder Verfärbung des Trachealsekrets

• Klinik

Fieber, Tachypnoe, Bronchialatmen, Rasselgeräusche,

Dämpfung, Sättigungsabfall

• Röntgen-Thorax

CT Thorax nur bei schwerer Immun­suppression

• Mikrobiologie

Blutkulturen (hohe Spezifität, tiefe Sensitivität) Respiratorisches

Material: Sputum (wenn möglich), Trachealsekret

(beim ­Intubierten), BAL je nach Schweregrad, Immunsuppression,

geschützte Bürste (Vorteil v. a. für Anaerobier)

Semi-quantitative Kulturen: Wird bei Sputum und

Trachealaspirat durchgeführt. Aussagekraft identisch wie

quantitative Kulturen. Als relevant gelten «massenhaft»

und «mässig»

34


Quantitative Kulturen: Wird bei BAL und geschützter Bürste

durchgeführt. Relevante Mengen sind wie folgt definiert:

– Bronchoalveoläre Lavage: 10,000 KBE / ml

– Geschützte Bürste: 1000 KBE / ml

• Pleurapunktion

bei relevantem Pleuraerguss

Kriterien für Start einer antibiotischen Therapie (2)

• Neues oder zunehmendes Infiltrat im Röntgenbild und

• mindestens 2 von 3 klinischen Zeichen:

– Fieber > 38º

– Leukozytose oder Leukopenie

– Purulentes Sputum / Sekret

Diagnose-Kriterien VAP

Neues oder progressives Infiltrat und positives respiratorisches

Material (Zunahme der neutrophilen Leukozyten, Nachweis

eines Pathogens in signifikanter Menge). Allenfalls Diagnose

mittels Score (Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)). Ist aber

nicht sehr sensitiv.

Differerentialdiagnose

Aspirations-Pneumonitis, Lungenembolie, Überwässerung,

­toxische Lungenschädigung (Bestrahlung, medikamentös).

5. Initiale empirische Antibiotikatherapie

So rasch wie möglich (nach Sampling, sofern dies durchführbar ist)

Hospitalisation < 5 Tage,

keine Risikofaktoren

Falls Legionellen in DD

Bei Penicillinallergie Typ IV

Bei Penicillinallergie Typ I

Amoxicillin / Clavulansäure 1.2 g i.v. / 8 h oder

Ceftriaxon 2 g i.v. / 24 h

+ Clarithromycin 500 mg p.o. / i.v. /12 h

Ceftriaxon 2 g i.v. / 24 h

Levofloxacin 500 mg p.o. / i.v. / 12 h

Hospitalisation ≥ 5 Tage

u / o Risikofaktoren

Bei Penicillinallergie Typ IV

Bei Penicillinallergie Typ I

Piperacillin / Tazobactam 4.5 g i.v. / 8 h oder

Cefepime 2 g i.v. / 12 h

Cefepime 2 x 2 g i.v. / 24 h

Imipenem 4 x 500 mg i.v. / 24 h oder

Levofloxacin 2 x 500 mg p.o. / 24 h

Bei wenig kranken Patienten mit milder Pneumonie ohne Antibiotika-

Einnahme und ohne Reiseanamnese im Vorfeld darf wahrscheinlich auch

bei > 5 Tagen Hospitalisaton primär mit Amoxicillin / Clavulansäure oder

Ceftriaxon behandelt werden. Bei bekannter respiratorischer Kolonisation:

Entsprechend Mikrobiologie.

35


6. Reevaluation im Verlauf / Therapiedauer

Reevaluation der empirischen antibiotischen Therapie nach

2 und 3 Tagen resp. nach Erhalt der mikrobiologischen Resultate

gemäss adaptiertem ATS Algorithmus (1)

Prinzip:

Klinischer / Radiologischer Verdacht → mikrobiologisches

Sampling → Reevaluation der Resultate → Anpassen der antibiotischen

Therapie (De-Eskalation)

HAP, VAP or HCAP Suspected

Obtain Lower Respiratory Tract (LRT) Sample for Culture

(Quantitative or Semi-quantitative) & Microscopy

Unless There Is Both A Low Clinical Suspicion for

Pneumonia & Negative Microscopy of LRT Sample, Begin Empiric

Antimicrobial Therapy Using Algorithm in Figure 2* & Local

Microbiologic Data

Days 2 & 3: Check Cultures & Assess Clinical Response:

(Temperature, WBC, Chest X-ray, Oxygenation, Purulent Sputum,

Hemodynamic Changes & Organ Function)

Clinical Improvement at 48 –72 Hours

*

< 5 days and

no risk

Factors

Amoxi/Clav

1.2 g i.v./8 h

OR

Ceftriaxon 2 g

i.v./24 h

≥ 5 days or

risk factors

Pip/Tazo 4.5 g

i.v./8 h

OR

Cefepime 2 g

i.v./ 12 h

Cultures –

NO

Cultures +

Cultures –

YES

Cultures +

Search for Other

Pathogens,

Complications,

Other Diagnoses

or

Other Sites

of Infection

Adjust Antibiotic

Therapy, Search for

Other Pathogens,

Complications,

Other Diagnoses or

Other Sites of

Infection

Consider

Stopping

Antibiotics

De-escalate

Antibiotics,

if Possible.

Treat Selected

Patients

for 7-8 Days

& Reassess

36


Kombinationstherapie

Empirische Therapie

• Eine empirische Kombinationstherapie sollte bei schwerer

CAP / früher HAP (< 5 Tage Hospitalisation) und damit

möglicher Legionellose mit Betalaktam-Antibiotikum und

­zusätzlich Clarithromycin verabreicht werden.

• Eine empirische Kombinationstherapie für nosokomiale

­Pneumonien ist nur sinnvoll bei Verdacht auf ­multiresistente

Keime zur Spektrums-Erweiterung, d. h. Patienten mit

entsprechendem Risiko (CF-Patienten, vorgängige Hospitalisation

in Gebieten mit hoher Resistenzlage, z. B. Betalaktam

plus Aminoglycosid).

• Für Pneumonien mit geringem Verdacht auf multiresis­tenten

Keim nicht indiziert.

Gezielte Therapie

• Bei dokumentiert multiresistenten Keimen mit reduzierten

MHKs (Synergismus?).

• Bei nicht hochresistenten Keimen sind antibiotische Monotherapien

gleich wirksam wie Kombinationstherapien.

• P. aeruginosa: Kombination nur bei reduzierter Empfindlich­keit

dokumentiert besser.

Behandlungsstrategien von Pneumonien mit multi -

resistenten Keimen (≥ 3 AB-Klassen)

• Hohe Dosis (gewichtsadaptiert)

• Kombinationstherapie

• Dauerinfusion von Betalaktam-Antibiotika erwägen

• Inhalative Antibiotika: Colistin, Obracin

Vorteil: Erhöhte Konzentration am Ort der Infektion

Steroide: Kein Benefit bzgl. Mortalität

Immunsupprimierte Patienten: DD «normale nosokomiale

­Keime», Viren, opportunistische Erreger → breite Diagnostik

Therapiedauer

• Bei klinischem Ansprechen und nachgewiesenem Erreger:

7 Tage (für P. aeruginosa 15 d)

• Bei klinischem Ansprechen und fehlendem Erregernachweis:

Reevaluation, ob nicht anderer Grund vorliegt → Antibiotikastopp.

Falls Pneumonie weiter wahrscheinlich → Spektrumeinschränkung

nach 72 Std., Therapiedauer 7 Tage

• Ggf. gemäss Procalcitonin (Pro-CT < 0.1)

• Bei fehlendem klinischen Ansprechen: Diagnostik erweitern

37


7. Literatur

1. Guidelines for the management of adults with hospital- acquired,

ventilator-associated, and healthcare- associated pneumonia. American

Thoracic Society, Infectious ­Diseases Society of America. Am J Respir

Crit Care Med. 2005;171(4):388

2. Fàbregas N et al: Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia

revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung

biopsies. Thorax 1999;54(10):867

­ ­ 3. Berton DC et al: Quantitative versus qualitative cultures of respiratory

secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated

pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1:CD006482

4. Fartoukh M et al: Diagnosing pneumonia during mechanical ventilation:

the clinical pulmonary infection score revisited. Am J Respir Crit Care

Med. 2003;168(2):173

­ ­ 5. Aarts MA et al: Empiric antibiotic therapy for suspected ­ventilatorassociated

pneumonia: a systematic review and ­meta-analysis of randomized

trials. Crit Care Med. 2008;36(1):108

­ ­ 6. Heyland DK, et al: Randomized trial of combination versus ­monotherapy

for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia.

Crit Care Med. 2008;36(3):737

­ ­ 7. Chastre J, et al: Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic ­therapy for

ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA

2003; 290:2588.

­ ­ 8. Pugh R et al: Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy

for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. Cochrane

Database Syst Rev 2011; CD007577.

38


Tuberkulose

Letzte Revision: Juni 2012

1. Diagnostik der offenen Lungentuberkulose

1.1. Anamnese und Radiologie

• Frage insbesondere nach chronischem Husten, B-Symptomatik,

Tbc-Fall im sozialen Umfeld, frühere Tbc-Diagnose / Therapie,

Reiseanamnese, Herkunftsland, Asylbewerber, Risikofaktoren

wie Malnutrition, Immunsuppression, HIV etc.

• Röntgen-Thorax (falls unklar CT): Tbc-typische Veränderungen

(Kaverne, Infiltrate Oberlappen etc.)

1.2. Mikrobiologie

Bei V.a. aktive Lungentuberkulose sind folgende Proben zu

entnehmen:

• 3 Sputen mit Bronchialsekret (nicht Speichel), davon

vorzugsweise mind. 1 Morgensputum. Alle Sputen können

am gleichen Tag in zeitlichem Abstand von mind. 1 Stunde

entnommen werden oder

• 3 induzierte Sputen nach Inhalation mit hypertoner NaCl

Lösung 3 % oder

• 1 BAL und 1 Post-BAL-Sputum (Entnahme unmittelbar nach

der BAL) und 1 weiteres Sputum (spontan oder induziert)

→ Bei allen 3 Proben Direktpräparat auf säurefeste Stäbchen

und Kultur auf Mykobakterien, bei mind. 2 Proben PCR Tbc

Bemerkungen:

• Sputumproben sind sensitiver als eine BAL

(Verdünnungseffekt).

• GeneXpert: PCR Tbc und Bestimmung genetischer

Rifampicin-Resistenz (Sensitivität 99 %), Resultate innerhalb

2 Stunden auf Anfrage (bei hochgradigem Verdacht auf

multiresistente Tbc oder schnell gewünschtem Resultat)

möglich.

• Tbc = M. tuberculosis complex PCR: M. tuberculosis,

M. africanum, M. bovis und M. bovis-BCG (Impfstamm), selten

M. caprae, M. canettii, M. microti und M. pinnipedii.

• Tuberkulin- od. γ-Interferon-Test diskriminiert nicht zwischen

aktiver und latenter Tbc.

• Bei Tbc-Neudiagnose immer HIV-Test.

39


2. Therapie der Tuberkulose

2.1. Standardbehandlung bei Personen mit pansensibler Tbc

• Die Behandlung besteht aus einer 8-wöchigen Initialphase

(rasche Keimreduktion durch Medikamente mit guter

2. Therapie bakterizider Tuberkulose Aktivität) sowie einer Konsolidationsphase

­(Sterilisation von Keimreservoirs). Zur Verhinderung einer

2.1. Standardbehandlung bei Personen mit pansensibler Tbc

Resistenzentwicklung werden in der Initialphase mindestens

- Die Behandlung besteht aus einer 8-wöchigen Initialphase (rasche Keimreduktion durch

4 wirksame Medikamente eingesetzt. Bei pansensibler Tbc

von

kann

Keimreservoirs).

Ethambutol

Zur Verhinderung

nach Erhalt

einer

der

Resistenzentwicklung gestoppt

werden in

werden.

der

Initialphase mindestens 4 wirksame Medikamente eingesetzt. Bei pansensibler Tbc kann

• Einnahme der Medikamente prinzipiell morgens nüchtern.

Medikamente mit guter bakterizider Aktivität) sowie einer Konsolidationsphase (Sterilisation

Ethambutol nach Erhalt der Resistenz gestoppt werden.

- Einnahme der Medikamente prinzipiell morgens nüchtern.

Initialphase (8 Wochen)

Medikamente

Isoniazid INH

Rifampicin RIF

Pyrazinamid PZA

Ethambutol ETB

Medikamente

Kombinationspräparate

Rimstar ®

(INH 75mg, RIF 150mg,

PZA 400mg, ETB 275mg

pro Tabl)

oder

Rifater ®

(INH 50mg, RIF 120mg,

PZA 300mg pro Drg)

+

Myambutol ® (ETB

100/400mg Tabl)

Vitamin B6

Dosierung/Tag

(max. Dosierung)

5mg/kg KG (300mg)

10mg/kg KG (600mg)

25mg/kg KG

15-20mg/kg KG

Dosierung/Tag

(max. Dosierung)

30–37kg: 2 Tabl

38–54kg: 3 Tabl

55-70kg: 4 Tabl

71kg: 5 Tabl

30-39kg: 3 Drg

40-49kg: 4 Drg

50-64kg: 5 Drg

65 kg: 6 Drg

Konsolidationsphase

(Dauer vgl. Pkt. 2.2)

Medikamente Dosierung/

Tag

Isoziazid INH 5mg/kg KG

Rifampicin RIF 10mg/kg KG

Medikamente

Kombinationspräparate

Rifinah ®

(INH 100mg, RIF

150mg pro Tabl)

oder

Isoniazid USP ®

(INH)

+

Rimactan ® (RIF)

15-20 mg/kg KG

40mg/Tag sofern Isoniazid Bestandteil der

Kombinationstherapie ist

Dosierung/

Tag

50kg: 4Tabl

300mg/Tag

600mg/Tag

2.2. Therapiedauer bei Personen mit neuer Erkrankung

(mit und ohne HIV Infektion)

2.2. Therapiedauer bei Personen mit neuer Erkrankung (mit und ohne HIV Infektion)

Klinik Dauer Steroide

Lungentuberkulose

Kavernös

6 Monate (Kultur neg. nach 2 Mo) nein

9 Monate (Kultur pos. nach 2 Mo)

Nicht kavernös 6 Monate nein

Extrapulmonale

Mai 2013

Tuberkulose

32

Lymphknoten, Pleura, 6 Monate nein

urogenital

Perikard 6 Monate Prednison 60mg/Tag für

4 Wo, 30mg/Tag für 4 Wo,

15mg/Tag für 2 Wo,

5mg/Tag für 1 Wo

Knochen/Gelenke 6 Monate (9-12 Monate bei nein

ausgedehntem Befund und Komplik.)

ZNS inklusive Meningitis 12 Monate

Dexamethason 3x4mg/Tag

3 Wo, Ausschleichen über

3 Wo

40


2.3. Follow-up unter tuberkulostatischer Therapie bei

pansensibler Lungen-Tbc

2.3. Follow-up unter tuberkulostatischer Therapie bei pansensibler Lungen-Tbc

Untersuchung

Tag § Monat §

0 10 14 21 1 1 2 3 4 5

EoT

Sputum (DP, Kultur)

- nicht-kavernös X X X 1

X 1 X

- kavernös

X X X X 1 X 1,2 X

Rx- Thorax X (X) (X)

Compliance X X X X X X X X

ALAT 3 X X X X X X X X X

Farbsehen 4 X 4 X 4 X 4 X 4 X 4 X 4

1

nach Austritt monatliche Sputumkontrollen bis 2 konsekutive Sputen Kultur negativ bei nicht-kavernöser Tbc,

1

Nach rsp. Austritt 3 konsekutive monatliche Sputen bei Sputumkontrollen kavernöser Tbc (bezüglich bis 2 Entisolation konsekutive vgl. Sputen 4.3) Kultur

2

bei kavernöser Tbc und pos. 2-Monats-Sputumkulturen Verlängerung Therapie auf total 9 Monate

3 negativ falls 3x bei Norm nicht-kavernöser + Symptome oder Tbc, 5x Norm resp. ohne 3 konsekutive Symptome Stopp Sputen Therapie bei kavernöser und infektiologisches Tbc Konsil,

(bezüglich ev. HBV/HCV-Serologie

Entisolation → vgl. 4.3)

4

Elektroretinogramm/evorzierte Potentiale, falls Ethambutol > 2 Monate und Dosierung >20mg/kg KG

2

§ Bei angegebene kavernöser Tage Tbc und und Monate pos. sind 2 - Monats-Sputumkulturen als ungefähre Richtgrössen zu verstehen → Verlängerung ­Therapie

(X) auf fakultativ, total 9 Monate EoT End of treatment

3

2.4. Falls ≥3 Resistente x Norm + Tuberkulose Symptome oder ≥5 x Norm ohne Symptome → Stopp Therapie

und infektiologisches Konsil, ev. HBV / HCV-Serologie

42.4.1. Definitionen

Elektroretinogramm / evorzierte Potentiale, falls Ethambutol > 2 Monate und

Isolierte Resistenz

Resistenz gegen einzelne Substanzen (INH > RIF)

­Dosierung MDR-Tbc > 20 (multidrug mg / kg KG resistant) Resistenz gegen INH und RIF

§

Angegebene XDR-Tbc Tage (extensively und Monate drug resistant) sind als MDR ungefähre plus Resistenz Richtgrössen gegen alle Fluorochinolone zu verstehenund min. 1

(X) = fakultativ, EoT End of treatment

injizierbares Medikament (WHO-Definition)

Risikofaktoren für resistente Tbc: frühere Tbc-Diagnose/-Therapie, abgebrochene Tbc-Therapie,

Gefängnisaufenthalt, Herkunft aus Ländern mit erhöhtem Risiko für Multiresistenz (v.a. Osteuropa/Ex-

2.4.

Sowjetunion)

Resistente

Bei V.a.

Tuberkulose

oder bestätigte resistente Tbc immer infektiol. Konsil

2.4.2. 2 nd -line Medikamente gegen Tbc

2.4.1. Medikament Definitionen

Moxifloxacin

Dosierung

400mg/Tag

Wichtige Nebenwirkungen

Tendopathien, QT-Zeit-Verlängerungen

Injizierbare Medikamente:

Isolierte - Aminoglykoside Resistenz (Amikacin Resistenz 15mg/kg gegen KG einzelne Oto-/Nephrotoxizität

Substanzen (INH > RIF)

Streptomycin*, Kanamycin*)

MDR-Tbc - Capreomycin* Resistenz 15mg/kg gegen KG INH und RIF

(multidrug Cycloserine* resistant)

500-750mg/Tag Neurotoxizität

Para-Aminosalicylsäure PAS* 8-12g/Tag GIT-Nebenwirkungen

XDR-Tbc Ethionamid/Prothionamid* (extensively MDR plus 500-750mg/Tag Resistenz gegen GIT-Nebenwirkungen, alle Fluorochinolone Neurotoxizität

3

drug resistant)

-line Medikamente: Linezolid, Amoxicillin/Clavulansäure, Clarithromycin, TMC207* etc.

und mind. 1 injizierbares Medikament

*nicht in der Schweiz erhältlich Bestellung über Spitalapotheke (weitere Infos www.tbinfo.ch)

(WHO-Definition)

2.5. HIV und aktive Tuberkulose: Zeitpunkt cART-Beginn in Abhängigkeit der CD4

Risikofaktoren CD4 (Zellen/ul) für resistente Beginn Tbc: der frühere cART Tbc-Diagnose /-Therapie, abgebrochene

Tbc-Therapie, < Gefängnisaufenthalt, 100 So bald wie möglich, Herkunft idealerweise aus Ländern innerhalb mit erhöhtem 2 Wo nach Risiko Start Tbc-Th für

Multiresistenz 100-350 (v.a. Osteuropa ca. 2 Wochen / Ex-Sowjetunion) nach Start Tbc-Therapie → Bei V.a. oder bestätigte resistente

Tbc immer infektiol. > 350 Konsil. Individuell, ev. erst nach Abschluss der Tbc-Therapie

Mai 2013 34

41


fallsRisikofaktoren 3x Norm + Symptome für resistente oder Tbc: 5x frühere Norm ohne Tbc-Diagnose/-Therapie, Symptome Stopp abgebrochene Therapie und infektiologisches Tbc-Therapie, Konsil,

3

ev. Gefängnisaufenthalt, HBV/HCV-Serologie Herkunft aus Ländern mit erhöhtem Risiko für Multiresistenz (v.a. Osteuropa/Ex-

4

Elektroretinogramm/evorzierte 2.4.2. Sowjetunion) 2 nd -line Bei V.a. Medikamente oder Potentiale, bestätigte falls resistente Ethambutol gegen Tbc Tbc immer > 2 Monate infektiol. und Dosierung Konsil >20mg/kg KG

§ angegebene Tage und Monate sind als ungefähre Richtgrössen zu verstehen

2.4.2. (X) fakultativ, 2 nd -line EoT Medikamente End of treatment gegen Tbc

2.4.

Medikament

Resistente Tuberkulose

Dosierung Wichtige Nebenwirkungen

Moxifloxacin 400mg/Tag Tendopathien,

2.4.1. Definitionen

QT-Zeit-Verlängerungen

Injizierbare Isolierte Resistenz Medikamente: Resistenz gegen einzelne Substanzen (INH > RIF)

- MDR-Tbc Aminoglykoside (multidrug resistant) (Amikacin Resistenz 15mg/kg gegen KG INH undOto-/Nephrotoxizität

RIF

XDR-Tbc (extensively drug resistant) MDR plus Resistenz gegen alle Fluorochinolone und min. 1

Streptomycin*, Kanamycin*)

injizierbares Medikament (WHO-Definition)

- Capreomycin*

15mg/kg KG

Risikofaktoren für resistente Tbc: frühere Tbc-Diagnose/-Therapie, abgebrochene Tbc-Therapie,

Cycloserine* 500-750mg/Tag Neurotoxizität

Gefängnisaufenthalt, Herkunft aus Ländern mit erhöhtem Risiko für Multiresistenz (v.a. Osteuropa/Ex-

Sowjetunion) Para-Aminosalicylsäure Bei V.a. oder bestätigte PAS* resistente 8-12g/Tag Tbc immer infektiol. GIT-Nebenwirkungen

Konsil

Ethionamid/Prothionamid* 500-750mg/Tag GIT-Nebenwirkungen,

2.4.2. 2 nd -line Medikamente gegen Tbc

Neurotoxizität

3Medikament rd -line Medikamente: Linezolid, Dosierung Amoxicillin/Clavulansäure, Wichtige Nebenwirkungen

Clarithromycin,

TMC207* Moxifloxacinetc.

400mg/Tag Tendopathien, QT-Zeit-Verlängerungen

*nicht Injizierbare in der Schweiz Medikamente: erhältlich Bestellung über Spitalapotheke (weitere Infos www.tbinfo.ch)

*-nicht Aminoglykoside der Schweiz (Amikacin erhältlich → 15mg/kg Bestellung KG über Spitalapotheke

Oto-/Nephrotoxizität

Streptomycin*, Kanamycin*)

(weitere - Capreomycin* Infos www.tbinfo.ch) 15mg/kg KG

Cycloserine* 500-750mg/Tag Neurotoxizität

Mai 2013 Para-Aminosalicylsäure PAS* 8-12g/Tag GIT-Nebenwirkungen

34

Ethionamid/Prothionamid* 500-750mg/Tag GIT-Nebenwirkungen, Neurotoxizität

2.5. 3 rd -line Medikamente: HIV und Linezolid, aktive Amoxicillin/Clavulansäure, Tuberkulose: Zeitpunkt Clarithromycin, cART-Beginn TMC207* etc. in

*nicht in der Abhängigkeit Schweiz erhältlich der Bestellung CD4über Spitalapotheke (weitere Infos www.tbinfo.ch)

2.5. HIV und aktive Tuberkulose: Zeitpunkt cART-Beginn in Abhängigkeit der CD4

CD4 (Zellen/µl) Beginn der cART

< 100 So bald wie möglich, idealerweise innerhalb 2 Wo nach Start Tbc-Th

100-350 ca. 2 Wochen nach Start Tbc-Therapie

> 350 Individuell, ev. erst nach Abschluss der Tbc-Therapie

CAVE Interaktionen Rifampicin mit cART und IRIS (Immunrekonstitutionssyndrom)

CAVE immer Interaktionen infektiologisches Rifampicin Konsilium mit cART bei HIV-Patienten und IRIS (Immunrekonstitutionssyndrom)

mit Tbc

→ immer infektiologisches Konsilium bei HIV-Patienten mit Tbc

Mai 2013

µ

33

2.6. Behandlungsergebnisse Definitionen

2.6. Behandlungsergebnisse Definitionen

Therapie-naive Früher nie oder < 1 Monat mit Tuberkulostatika behandelt

Vorbehandelt Früher 1 Monat mit Tuberkulostatika behandelt

- Relapse (Rezidiv) Erneut positive mikrobiologische Untersuchung nach

primär erfolgreich abgeschlossener tuberkulostatischer

Therapie mit negativen Kulturen. Kann bedingt sein durch

1. ungenügende Therapie (true relapse) oder 2. exogene

Reinfektion

- Failure

Persistierend oder wiederholt positive Kultur nach

(Therapieversagen) 4 Monaten adäquater tuberkulostatischer Therapie

- Therapieabbruch Unterbruch der Therapie für mind. 2 Monate

- Chron. Tuberkulose Positive mikrobiolog. Untersuchung nach der 2.

vollständig überwachten Behandlung (idR. multiresistent)

2.7. Management Therapieunterbruch

Eine vollständige Therapie ist definiert durch die Anzahl eingenommener Dosen

(Standardregime über 6 Monate bei Einnahme 7x/Woche: 56 Dosen Pyrazinamid, 182 Dosen

Isoniazid (INH) und Rifampicin (RIF)). Je früher und länger der Therapieunterbruch stattfindet,

desto höher ist das Rezidivrisiko und desto eher muss die Therapie neu begonnen werden.

42


2.7. Management Therapieunterbruch

Eine vollständige Therapie ist definiert durch die Anzahl eingenommener

Dosen (Standardregime über 6 Monate bei Einnahme

7 x / Woche: 56 Dosen Pyrazinamid, 182 Dosen Isoniazid (INH) und

Rifampicin (RIF)). Je früher und länger der Therapieunterbruch

stattfindet, desto höher ist das Rezidivrisiko und desto eher muss

die Therapie neu begonnen werden.

Figure 5. Management of treatment Interruptions

Figure 5. Management of of treatment Interruptions

Interruption in in Initial Initial Phase Phase

↑↓‡

↑↓‡

Yes

No No

% planned % planned doses doses in continuation continuation phase phase completed completed

Duration Duration of of

interruption

interruption

< 80 < 80 % %

Duration of

Duration of

interruption?

interruption?

80 % 80 %

Additional treatment may not be necessary*

Additional treatment may not be necessary*

14 days

< 14 days

14 days

14 days

< 3 months†

< 3 months†

3 months†

3 months†

Continue

Continue treatment. If

treatment. total not If

total completed not in

completed 3 months, in

3 restart months, from

restart beginning from

Restart

from Restart

beginning from

beginning

Continue

treatment Continue ‡ .

If not treatment ‡ .

completed If not

in completed 6 months,

start in 6 from months,

beginning start from

Restart

4-drug Restart

regiment 4-drug

from regiment the

beginning from the

§

beginning §

beginning

beginning

* Patients who were initially AFB smear-positive should receive additional therapy.


* Patients Recheck who smears were and initially cultures AFB (if smear-positive positive, check drug should susceptibility receive additional results). Start therapy. DOT if not already being used.


† Recheck If repeat culture smears is and positive, cultures restart (if positive, four-drug check regimen drug while susceptibility waiting for drug results). susceptibility Start DOT results. if not If already repeat being culture used.

‡ If is repeat negative, culture continue is positive, therapy restart to complete four-drug regimen regimen within while 9 months waiting of original for drug start susceptibility date. results. If repeat culture

§

is

If repeat

negative,

culture

continue

is positive,

therapy

continue

to complete

four-drug

regimen

regimen

within

while

9

waiting

months

for

of

drug

original

susceptibility

start date.

results. If repeat

§ culture is negative, consider stopping therapy if patient has received a total of 9 months of therapy.

If repeat culture is positive, continue four-drug regimen while waiting for drug susceptibility results. If repeat

culture is negative, consider stopping therapy if patient has received a total of 9 months of therapy.

CDC Recommendations and Reports, Treatment of Tuberculosis, June 20, 2003/Vol. 52/No. RR-11

CDC Recommendations and Reports, Treatment of Tuberculosis, June 20, 2003/Vol. 52/No. RR-11

43


3. Latente Tuberkulose (LTbc)

= positiver Tuberkulin-Test oder γ-Interferon-Test ohne Hinweise

für aktive Tbc.

3.1. Epidemiologie

Das Lebenszeitrisiko für die Reaktivierung in aktive Tuber kulose

3. Latente beträgt Tuberkulose ca. 5 – 10 (LTbc) % (50% in den ersten 2 Jahren nach Exposition,

= positiver die Tuberkulin-Test restlichen oder 50 % γ-Interferon-Test im Verlaufe des ohne Lebens), Hinweise gilt für aktive auch Tbc. für HIV-Patienten

unter cART.

3.1. Epidemiologie

Das Lebenszeitrisiko für die Reaktivierung in aktive Tuberkulose beträgt ca. 5-10% (50% in den

3.2. Behandlung der latenten Tuberkulose beim Erwachsenen

ersten 2 Jahren nach Exposition, die restlichen 50% im Verlaufe des Lebens), gilt auch für HIV-

Patienten unter cART.

3.2.1. Indikation (adaptiert nach CDC und Lungenliga CH 2011)

3.2. Behandlung der latenten Tuberkulose beim Erwachsenen

Eine latente Tbc soll generell nur dann gesucht werden, wenn bei

3.2.1. Indikation einem (adaptiert positiven nach CDC Befund Lungenliga auch eine CH entsprechende 2011) Therapie in Erwägung

Tbc soll generell gezogen nur wird. dann gesucht Voraussetzung werden, wenn für bei die einem Therapie positiven einer Befund LTbc auch

Eine latente

eine entsprechende ist immer Therapie der Ausschluss in Erwägung einer gezogen aktiven wird. Voraussetzung Tbc (vgl. Kapitel für die 1). Therapie einer

LTbc ist immer der Ausschluss einer aktiven Tbc (vgl. Kapitel 1).

Risikofaktoren Tuberkulintest γ-Interferon- Behandlung

Test

Hohes Risiko

Kürzliche Tbc Exposition 1

- Immunkompetente ≥ 5mm oder Konversion positiv ja

- Immunsuppression 3 positiv od. negativ 2 positiv,negativ 2 ja 2

Radiologische Tbc Residuen ≥ 5mm oder Konversion positiv ja

HIV Infektion

≥ 5mm oder Konversion

negativ

positiv

negativ

ja

fakultativ

Immunsuppression 3 ≥ 5mm oder Konversion positiv 4 ja

Mittleres Risiko

Immigration von Endemiegebiet ≥ 10mm oder Konversion positiv ja

innerhalb der letzten 5 Jahre

Mitarbeitende des

≥ 10mm oder Konversion positiv ja

Gesundheitswesens

Intravenöser Drogenkonsum ≥ 10mm oder Konversion positiv ja

Grundkrankheit

≥ 10mm oder Konversion positiv ja

Silikose, Diabetes mellitus, chronische

Niereninsuffizienz, Malignom,

hämatologische Erkrankungen,

Gastrektomie, Jejuno-ilealer Bypass,

Gewichtsverlust >10% KG

Kleines Risiko

Keine Risikofaktoren ≥ 15mm oder Konversion positiv fakultativ 5

1 innerhalb der letzten 2 Jahre

2 1

innerhalb Tuberkulin-und der γ-Interferon-Test letzten 2 Jahrekönnen falsch neg. seinBehandlung in jedem Fall erwägen

3 2

Tuberkulin- Transplantierte, und Steroide γ-Interferon-Test ≥15mg Prednison können für ≥1 falsch Monat neg. oder Äquivalent, sein → Behandlung

TNF-α Blocker

4

in Sensitivität jedem Fall bei dieser erwägen Population nicht definitiv festgelegt

5 Toxizität der Medikamente nimmt mit dem Alter zu, Behandlung zu empfehlen


3.2.2. Behandlung latente Tbc

Standard Isoniazid 5 mg / kg KG tgl., maximal

300 mg / Tag für 9 Monate

Alternative Rifampicin 10 mg / kg KG tgl., maximal

600 mg / Tag für 4 Monate

Weitere alternative Therapieschemata → infektiologisches

Konsilium.

3.3. Bemerkungen zum Tuberkulin- und γ-Interferon-Test

3.3.1. Tuberkulin-Test (= Mantoux-Test)

• Test kann bei Infektionen mit nicht-tuberkulösen Mykobakterien

oder vorausgegangener BCG-Impfung falsch

positiv sein.

• Testdurchführung: 0,1 ml der Tuberkulinlösung intradermal

in ventralen Teil des Unterarmes. Ablesung nach

48 bis 72 Stunden: Grösse des Querdurchmessers der

tastbaren Induration (senkrecht zur Längsachse des Armes)

in Millimetern, Induration muss deutlich erkennbar sein

(ca. 1 mm hoch).

3.3.2 γ-Interferon-Tests (T-Spot®-Test oder QuantiFERON-TB® Test)

• Die Tests basieren auf der in vitro gemessenen Produktion

von γ-Interferon durch T-Lymphozyten, die mit Tbc-­spezifischen

Peptiden (ESAT-6 und CFP-10 beim T-Spot®-Test)

stimuliert wurden. Diese Peptide fehlen bei BCG-M. bovis

und bei den meisten nicht-tuberkulösen Mykobakterien.

T-Spot®-Test wird am Institut für medizinische Mikrobiologie IMM

Basel durchgeführt

Blutentnahme (Li-Heparin LH, 7,5 ml, grüner Deckel) muss

Montag – Freitag jeweils bis 12.00 Uhr erfolgen!

Vor- und Nachteile der γ-Interferon-Tests gegenüber dem

Tuberkulin-Test

Vorteile

• Test spezifischer bei gleicher

Sensitivität:

Keine Beeinflussung durch BCG

oder nicht-tuberkulöse Mykobakterien

(Ausnahme M. kansasii,

M. marinum, M. szulgai)

• Keine Boosterreaktion bei wiederholten

Testungen

• Kein Ablese-Bias-Fehler

• Keine falsch positiven Resultate

• Patient muss nur 1 x für den Test

kommen

Nachteile

• Venöse Blutabnahme

• Zeitliche Limitation bei Weiterverarbeitung

der Blutproben,

Transportlogistik

• Bedeutung der unterschiedlichen

Spiegel unbekannt

• Einfluss medikamentöser

Behandlung unklar

• Interpretation eines positiven

Tests in Bezug auf Risiko der

Entwicklung einer Tuberkulose im

Gegensatz zum Tuberkulin-Test

noch ungenügend bekannt

• Teuer

45


4. Isolation und Entisolation

4.1. Indikationen für eine Tbc-Isolation

4. Isolation und Entisolation

4.1.

Ziel: Vermeidung der Keimübertragung durch Mikrotröpfchen

Indikationen für eine Tbc-Isolation

(= Aerosol, ∅ < 5 μm)

Ziel: Vermeidung der Keimübertragung durch Mikrotröpfchen (= Aerosol,


4.2.3. Schutzausrüstung im Patientenzimmer

4.2.3. Schutzausrüstung im Patientenzimmer

Indikation

FFP2

Schutzmaske

FFP3

Schutzmaske

mit Ventil

P/B = Personal und Besuchende

*PA P / B = Personal Patientinnen und und Besuchende

Patienten: Tragen bei multiresistentem Erreger bei Anwesenheit von Personen

* PA = Patientinnen im Zimmer (Visite, und pflegerische Patienten Handlungen, tragen bei multiresistentem Besuch) eine FFP2-Maske Erreger bei

- Die ­Anwesenheit Schutzmaske von kann Personen mehrmals im durch Zimmer die gleiche (Visite, Person pflegerische benutzt Handlungen,

werden. Sie wird in der

Schleuse Besuch) in einer FFP2 bezeichneten – Maske Einweg-Nierenschale aufbewahrt und muss nach

Schichtende oder bei Durchnässung entsorgt werden.

- Besuch von Kindern unter 12 Jahren: nach Rücksprache mit der Spitalhygiene

• Die Schutzmaske kann mehrmals durch die gleiche Person

4.2.4. Patientinnen benutzt und Patienten werden. Sie wird in der Schleuse in einer

- verlassen bezeichneten das Zimmer nur Einweg-Nierenschale Begleitung von instruiertem aufbewahrt Personal (Untersuchung und muss oder

Sonderregelung)

nach Schichtende

und tragen eine

oder

FFP2

bei

Schutzmaske

Durchnässung entsorgt werden.

- notwendige diagnostische und therapeutische Massnahmen werden, wenn möglich, auf

Ende des • Tagesablaufes Besuch von Kindern geplant oder unter im Patientenzimmer 12 Jahren nach durchgeführt Rücksprache

- das Pflegepersonal mit der Spitalhygiene.

beaufsichtigt und dokumentiert die Einnahme der Tuberkulostatika

(=DOT)

- werden angeleitet, Einweg-Taschentücher zu verwenden und diese direkt in den

4.2.4. bereitgestellten Patientinnen Abfallsack und zu Patienten

entsorgen

- werden • informiert verlassen über das die Notwendigkeit Zimmer nur der in Begleitung Händedesinfektion, von instruiertem

insbesondere nach Niesen,

Husten, Gebrauch ­Personal von (Untersuchung Taschentüchern oder Sonderregelung) und tragen

eine FFP2 Schutzmaske

4.3 Aufhebung der Tbc-Isolation im Spital

• Notwendige diagnostische und therapeutische Mass-

4.3.1 Bei bestätigter nahmen Tuberkulose werden, wenn möglich, auf Ende des Tagesablaufes

- Erfolgt ausschliesslich geplant oder auf im Anordnung Patientenzimmer des Dienstarztes/-ärztin durchgeführt Infektiologie, Spitalhygiene

oder Pneumologie. Dieser meldet die Aufhebung der Isolation gleichentags der Spitalhygiene.

• Das Pflegepersonal beaufsichtigt und dokumentiert die Einnahme

mit offener der Tbc Tuberkulostatika sollen nach Rücksprache (= DOT) mit der Infektiologie oder Spitalhygiene

- Patienten

baldmöglichst • werden aus dem angeleitet, Spital entlassen Einweg-Taschentücher werden. Voraussetzung ist verwenden die Weiterführung und und

Compliance

diese

der Tbc-Therapie,

direkt in den

soziale

bereitgestellten

oder administrative

Abfallsack

Hindernisse

zu entsorgen

müssen vor

Entlassung berücksichtigt werden.

• werden informiert über die Notwendigkeit der Händedesinfektion,

nach Aufhebung insbesondere Tbc-Isolation nach Niesen, nicht entlassen Husten, wird, Gebrauch soll er möglichst

- Falls der Patient

nicht in ein von Mehrbettzimmer Taschentüchern und nicht zu immunkompromittierten Patienten mit erhöhter

Empfindlichkeit für Tuberkulose verlegt werden.

4.3. Aufhebung der Tbc-Isolation im Spital

Überschürze

Handschuhe

Tbc P/B P/B P/B

Multiresistente Tbc *PA P/B P/B P/B

Bei: Bronchoskopie,

Inhalation,

Sputuminduktion

P/B P/B P/B

4.3.1. Bei bestätigter Tuberkulose

Mai 2013

• Erfolgt ausschliesslich auf Anordnung des Dienstarztes/-ärztin

Infektiologie, Spitalhygiene oder Pneumologie. Dieser meldet

die Aufhebung der Isolation gleichentags der Spitalhygiene.

• Patienten mit offener Tbc sollen nach Rücksprache mit der

Infektiologie oder Spitalhygiene baldmöglichst aus dem Spital

entlassen werden. Voraussetzung ist die Weiterführung und

Compliance der Tbc-Therapie, soziale oder administrative Hindernisse

müssen vor Entlassung berücksichtigt werden.

• Falls der Patient nach Aufhebung der Tbc-Isolation nicht entlassen

wird, soll er möglichst nicht in ein Mehrbettzimmer und

nicht zu immunkompromittierten Patienten mit erhöhter Empfindlichkeit

für Tuberkulose verlegt werden.

38

47


4.3.1.1. Kriterien für die Aufhebung der Isolation im Spital

• Überwachte Medikamenteneinnahme seit mindestens

14 Tagen, gut toleriert

• Klinisches Ansprechen auf die Therapie (Husten gering

oder fehlend)

• Deutliche Abnahme der säurefesten Stäbchen in je

1 ­Ver­laufssputum ca. am Tag 10 und 14 nach Therapiestart

• Empfindlichkeit von M. tuberculosis auf Isoniazid und

Rifampicin in der Kultur oder negative PCR für Rifampicin

Resistenz

• Bei Kaverne → vgl. 4.3.1.2

• Bei MDR- / XDR-Tbc → vgl. 4.3.1.2

4.3.1.2. Spezialfälle

Bei Vorliegen einer Kaverne (zusätzlich zu den Kriterien 4.3.1.1.)

• Verlängerung der Tbc-Isolation im Spital auf mind. 21 Tage

• Dokumentation deutlicher Abnahme der säurefesten Stäbchen

in 3 Verlaufssputen ca. am Tag 10, 14 und 21

Bei Vorliegen einer multiresistenten Tuberkulose

(MDR, XDR)

• Weiterführung der Tbc-Isolation bis zum Vorliegen von 3

negativen Sputum-Kulturen, die in einem Abstand von

mind. 8 – 24 Stunden abgenommen wurden.

4.3.2. Bei Tuberkuloseverdacht

Hoher Tuberkuloseverdacht

Bei klinisch hohem Tbc-Verdacht bleibt der Patient isoliert,

bis er mind. 2 Wochen behandelt ist, auch wenn Sputum und

PCR negativ sind!

Geringer bis mässiger Tuberkuloseverdacht

Entisolation möglich, sobald 3 Sputen mit negativem Direktprä

parat und mind. 2 Sputen mit negativer PCR vorliegen.

Patienten mit mässigem Verdacht können ggf. nach Entisolation

in ein Zweibettzimmer zu einem immunkompetenten Patienten

verlegt werden (→ Auflage an Stationsleitung).

4.4. Vorgehen im ambulanten Spitalbereich nach Entisolation

im Spital

• Grundsätzlich braucht es für die Betreuung der Patienten

keine speziellen Vorsichtsmassnahmen, sofern die Entisolationskriterien

erfüllt sind (vgl. 4.3.1.1./2.).

• Zusätzliche Vorsichtsmassnahmen werden bei einer

kavernösen Lungen-Tbc zur weiteren Minimierung des

­Transmissionsrisikos auf Verordnung des Dienstarztes Infektiologie

oder Spitalhygiene umgesetzt:

– Patient trägt im Spitalbereich inklusive Untersuchungsraum

eine FFP2-Maske bis zur Dokumentation von 3 neg.

­Direktpräparaten oder neg. Kulturen (Verlaufssputen im

Abstand von mind. 8 – 24 Stunden abnehmen).

48


– Empfehlung: Personal trägt bei engem Patientenkontakt

(z. B. Auskultation) eine FFP2-Maske.

– Überschürze und Handschuhe müssen nicht angezogen

­werden. Das Untersuchungszimmer muss keiner Schlussdesinfektion

unterzogen werden.

5. Information, Meldepflicht und Umgebungsuntersuchung

5.1. Information des Patienten sowie der Angehörigen über

• den Übertragungsweg

• die Isolationsmassnahmen

5.2. Meldepflicht (Details siehe HRL 3.05 und 8.4.)

• Patienten mit Tuberkulose müssen vom behandelnden Arzt

innerhalb einer Woche schriftlich dem Kantonsarzt gemeldet

werden (Formular unter www.bag-anw.admin.ch/infreporting/

forms/d//arzt_d.pdf).

• Wenn die Diagnose im Mikrobiologielabor USB gestellt wird,

sendet das Labor eine Kopie des Befundes an die Spitalhygiene

und das Meldeformular für die spitalinterne Umgebungsuntersuchung

an den zuständigen Stationsarzt.

• Der Stationsarzt sendet das bearbeitete Formular an die

­Spitalhygiene weiter. Die Spitalhygiene entscheidet folgend

über die Indikation für eine Umgebungsuntersuchung im USB.

5.3. Umgebungsuntersuchung nach Tuberkulose-Kontakt

( Details siehe HRL 3.05 und 8.4.)

• Die Umgebungsuntersuchung für das Personal wird vom

Personalarztdienst organisiert und durchgeführt.

• Die Umgebungsuntersuchung für Kontaktpatienten wird vom

verantwortlichen Oberarzt bzw. Leitenden Arzt der Station

durchgeführt.

• Die Umgebungsuntersuchung für Angehörige und Kontaktpersonen

ausserhalb des USB sowie bereits ausgetretene

Kontaktpatienten wird vom Kantonsärztlichen Dienst

angeordnet.

6. BCG-Impfung

In der Schweiz wird die BCG-Routineimpfung nicht mehr

empfohlen, auch nicht für medizinisches Personal (wurde bis

ca. 1985 routinemässig durchgeführt).

7. Untersuchung des Personals auf Tbc

→ Wird vom PAD organisiert und durchgeführt (vgl. auch

HRL 6.01)

49


8. Literatur

­ ­ 1. Laifer G et al. Polymerase chain reaction for Mycobacterium tuberculosis.

Impact on clinical management of refugees with pulmonary infiltrates.

Chest 2004; 125: 981-986

2. Long R. Relative versus absolute noncontagiousness of ­respiratory

tuberculosis on treatment. Inf Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 831-838

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pulmonary tuberculosis in a large cohort in the Netherlands.

Clin Infect Dis 2008; 47: 1135-42

­ ­ 4. Brown M et al. Prospective study of sputum induction, gastric washing,

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­ ­ 5. Tissot F et al. Influence of Bacille Calmette-Guerin vaccination on size

of tuberculin skin test reaction: to what size? Clin Infect Dis 2005;

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­ ­ 7. Elzi et al. Reducing tuberculosis incidence by tuberculin skin testing,

preventive treatment, and antiretroviral therapy in an area of low

tuberculosis transmission. Clin Infect Dis 2007 Jan 1;44(1):94-102

­ ­ 8. Hillemann D, Rüsch-Gerdes S, Richter E. Evaluation of the GenoType

MTBCDRplus assay for rifampin and isoniazid susceptibility testing

of Mycobacterium tuberculosis strains and clinical specimens. J Clin

Microbiol 2007; 45: 2635-2640

9. Handbuch Tuberkulose. BAG und Schweizerische Lungenliga 2011.

10. Treatment of tuberculosis. MMWR 2003; 52: 1-74

­ ­ 11. Mukherjee JS et al. Programmes and principles in treatment of

multidrug-resistant tuberculosis. Lancet 2004; 363:474-481

12. Boehme et al. Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin

Resistance. N Engl J Med 2010;363:1005-15

­ ­ 13. MMWR (CDC), Updated Guidelines for the Use of Nucleic Acid

Amplification Tests in the Diagnosis of Tuberculosis 2009;

Vol. 58, No 1

14. Lungenliga, Handbuch Tuberkulose, 2011

­ ­ 15. EACS HIV-Guidelines 2001

50


Harnweginfekt (HWI)

Letzte Revision: September 2012

1. Definitionen (nach IDSA Ref. 9)

1.1. Urosepsis

• Harnweginfekt (Dysurie, Pollakisurie, Flankenschmerz,

Pyurie, d. h. ≥ 40 Lc / GF)

• und SIRS, d.h. mindestens 2 der folgenden Kriterien:

– Kerntemperatur > 38.5 °C oder < 36 °C

– Herzfrequenz > 90 / min

– Atemfrequenz > 20 / min

– Lc > 12’000 / µl, < 4’000 / µl oder > 10 % Stabkernigen

(CAVE: bei älteren Patienten können die typischen

HWI-Symptome fehlen).

1.2. Signifikante Bakteriurie bei Erwachsenen

• ≥ 10 3 uropathogene Keime/ml Mittelstrahlurin (bei passender

Klinik und Pyurie)

1.3. Unkomplizierte HWI

• Infektion bei der gesunden nicht-schwangeren

prämenopausalen Frau

1.4. Komplizierte HWI

• Infektion in Harnwegen mit funktionellen oder strukturellen

Anomalien (inkl. liegende Katheter oder Steine)

• HWI bei Männern, Schwangeren, Kindern, Immunsupprimierten

1.5. Asymptomatische Bakteriurie

• Frauen: ≥ 10 5 KBE / ml des gleichen Erregers isoliert aus

2 konsekutiven Mittelstrahlurin-Proben oder Isolierung von

≥ 10 2 KBE / ml eines Erregers aus einem Einmalkatheter-

Urin ohne Klinik

• Männer: ≥ 10 5 KBE / ml eines Erregers isoliert aus einer

Mittelstrahlurin-Probe oder Isolierung von ≥ 10 2 KBE / ml eines

Erregers aus einem Einmalkatheter-Urin

1.6. Zystitis

• Klinisches Syndrom charakterisiert durch Dysurie und Pollakisurie,

suprapubische Schmerzen und signifikante Bakteriurie

1.7. Akute Pyelonephritis

• wie bei Zystitis plus mindestens 2 der folgenden Zeichen:

– Fieber, Flankenschmerzen, Nausea, Erbrechen

– Klopfdolenz der Nierenlogen, Leukozytose

51


2. Diagnostik

• Urinstatus und Urinkultur: Möglichst ohne Kontamination gewonnen

(BAG-Richtlinien, Kapitel II.6, S 119-121) (ggf. Einmalkatheterisierung

erwägen).

• Bei V.a. Urosepsis: Blutkulturen (CAVE: Ältere Patienten können

trotz Urosepsis afebril sein. In diesen Fällen müssen Blutkulturen

trotz fehlendem Fieber entnommen werden!)

• N.B.: Patienten mit Langzeit-Blasenkathetern haben immer

eine Bakteriurie und meist eine Pyurie. Andere Infektionen als

Ursache der Sepsis sind deshalb auszuschliessen.

3. Empirische Therapie der verschiedenen Gruppen der

Harnweginfektion (HWI)

Diagnose

Therapie

1. Wahl

Dosis

Alternative

Dosis

Kommentar

Akuter

unkompli

zier ter

HWI

TMP-SMX

(Nopil®

forte)

2 x 160 /

800 mg

3 Tage

Fosfomycin

(Monuril®)

oder

3 g

einmalig

Urinkultur

nicht nötig

Nitrofurantoin

(Furandantin®

ret)

oder

2 x 100 mg

5 Tage

Ciprofloxacin

(Ciproxin®)

2 x 500 mg

3 Tage

Pyelonephritis

bei der

nichtschwangeren

Frau

Ciprofloxacin

(Ciproxin®)

2 x 500 mg

7 Tage

Ceftriaxon

(Rocephine®)

oder

TMP-SMX

(Nopil®forte)

oder

1 x 2 g i.v.

10 – 14

Tage

2 x 160 /

800 mg

14 Tage

Immer

Urinkultur!

TMP-SMX

nur falls

keimempfindlich!

Ertapenem

(Invanz®)

1 x 1g i.v. Falls bekannte

Kolonisation

mit ESBL

Rezidivierende

HWI bei

der Frau

1. Kontinuierliche

Prophylaxe:

TMP-SMX

(Nopil®)

1 x 40 /

200 mg

tgl. 6 – 12

Mo

Nitrofurantoin

(Furandantin®

ret)

Nitrofurantoin

(Furandantin®

ret) tgl.

6 – 12 Mo

Urinkultur!

Management

abhängig

von

Aetiologie

2. Poistkoital:

TMP-SMX

(Nopil®

forte)

1 x 160 /

800 mg

nach Geschlechtsverkehr

Nitrofurantoin

(Furandantin®

ret)

1 x 100 mg

nach Geschlechtsverkehr

3. Selbsttherapie

TMP-SMX

(Nopil®

forte)

1 x 160 /

800 mg

3 Tage

52


Diagnose

Therapie

1. Wahl

Dosis

Alternative

Dosis

Kommentar

Asymptomatische

Bakteriurie

Therapie

3 – 7 Tage,

abhängig

von Keim

Behandlung

nur in der

Schwangerschaft

und

vor urologischem

Eingriff

Schwanger

schaft

3 x 625 mg

3 – 7 Tage

a)

Asymptomatische

Bakteriurie

Amoxicillin-Clavulansäure

(Augmentin®)

Cefpodoxim

(Podomexef®)

oder

2 x 100 mg

5 – 7 Tage

TMP-SMX

(Nopil®

forte)

2 x 160 /

800 mg

Kontraindiziert

im

1. und 3.

Trimenom!

b)

Zystitis

Wie

asymptomatische

Bakteriurie,

aber Therapiedauer

7 Tage

c)

Pyelo nephritis

Ceftriaxon

(Rocephine®)

1 x 2 g i.v.

14 Tage

4. Literaturverzeichnis

­ ­ 1. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R et al. Infectious Diseases ­Society of

America Guidelines for the diagnosis and ­treatment of asymptomatic

bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40:643-54.

2. Gupta K, Hooton TM, Naber KG et al. International clinical practice

guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and

pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases

Society of America and the European ­Society for Microbiology and

Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011:52:e103-20

3. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas D et al. Diagnosis, preven­tion, and

treatment of catheter-associated infection in adults: 2009 International

Clinical Practice Guidelines from the ­Infectious Diseases Society of

America. Clin Infect Dis 2010; 50:625-663

53


ZNS-Infektionen

Letzte Revision: April 2013

1. Meningoenzephalitis

ZNS-Infektionen { XE "Encephalitis" }{ XE "ZNS-Infektionen" }{ XE

"Meningitis" 1.1. Anamnestische } und klinische Befunde als Schlüssel zur

Ätiologie

Letzte Revision: April 2013

1.1.1. Wichtig ist die rasche klinische Unterscheidung zwischen

1. Meningoencephalitis

Meningitis und Enzephalitis.

1.1. Anamnestische Häufig wird und jedoch klinische auch Befunde ein als Mischbild Schlüssel zur (Meningoenzephalitis)

Ätiologie

1.1.1. Wichtig gesehen. ist die rasche klinische Unterscheidung zwischen Meningitis und Enzephalitis.

Häufig wird jedoch auch ein Mischbild (Meningoenzephalitis) gesehen.

Begleiterkrankungen,

betroffenes Organsystem

Haut

HNO

Kardiovaskulär

Klinische Befunde

Purpura, Petechien

Zellulitis im Gesicht

Bläschen genital

Otitis media, Sinusitis

Mastoiditis

Liquorfistel

Parotitis

Zyanot. Herzvitium

(Hirnabszess)

Endokarditiszeichen (sept. Embol.)

Perikarditis

Keim

N. meningitidis

S. aureus

HSV 2

S. pneumoniae, H. influenzae

Mumpsvirus

Anaerobier, Streptokokken

S. aureus, Streptokokken

N. meningitidis, S. pneumoniae

Lunge Lobärpneumonie S. pneumoniae

Neurologie

Hirnnervenausfälle

M. tuberculosis, B. burgdorferi

Fokale Zeichen (Hirnabszess)

Bewegungsapparat

Spondylodiszitis

Septische Arthritis

S. aureus

S. aureus, S. pneumoniae

Alkoholkrankheit

Anamnese/klinische Stigmata

bek. Leberzirrhose

S. pneumoniae, Listeria

monocytogenes, H. influenzae

Nieren-/ Herztransplantation Anamnese Listeria monocytogenes,

Cryptococcus neoformans

Neutropenie

Gramnegative Stäbchen, Pilze

HIV-Infektion Abhängig von CD4 Zellzahl Cryptococcus neoformans,

Nocardia spp., M. tuberculosis,

Treponema pallidum

Zeckenstich Anamnese Borrelia burgdorferi, FSME

Splenektomie

S. pneumoniae, H. influenzae

Schädelhirntrauma oder

neurochirurgische

Intervention

Aerobe gram-negative Bakterien

(Klebsiella spp., E. coli,

S.marcescens, P. aeruginosa,

Salmonella spp.)

Mai 2013 45

54


1.2. Diagnostik

• Blutkulturen: sind in 50 – 90 % bei akuter bakterieller

­Meningitis positiv (häufig primäre od. sekundäre Sepsis

als Auslöser)

• Lumbalpunktion (siehe auch Interpretation Liquorbefunde

im Kapitel «Interpretationen von Körperflüssigkeiten»)

• Zellzahl, Protein, Glucose, Lactat, Ferritin, Xanthochromie

• Direktpräparat (inkl. Tuschepräparat bei V.a. Cryptococcus

neoformans)

• Antigentest (Latexagglutination) für Pneumokokken,

­Meningokokken, Cryptokokken

• Liquorkultur: Sensitivität bei akuter bakterieller Meningitis

50 – 90 %. Ursachen für falsch negative Kulturen sind:

­inadäquater Transport, antibiotische Vorbehandlung (meist

> 24 h), parameningealer Herd, Meningitis mit speziellem

Keim (Treponema pallidum, Leptospiren, ­Mycoplasmen,

Brucella, M. tuberculosis, Anaerobier) → Resultat erst nach

12 – 48 h, Therapie bei hohem Verdacht empirisch beginnen.

• Breitspektrum oder spezifische PCR (nach RS mit Infektiologie)

• Schädel-CT: Zeichen für Hirndruck, Abszess, Empyem,

Mastoiditis etc.

2. Akute bakterielle Meningitis

Die bakterielle Meningitis ist eine medizinische Notfallsituation

mit einer Mortalität von 10 – 40 %. Eine frühzeitige korrekte

Therapie (Ziel: innert 30 min nach Spitaleintritt) und das Erkennen

von Komplikationen verbessert Morbidität und Mortalität und ist

wichtiger als eine komplette Diagnostik.

55


2.1. Praktischer Algorithmus bei V.a. akute bakterielle

2.1. Praktischer Algorithmus bei V.a. akute bakterielle Meningitis

2.1. Praktischer Meningitis Algorithmus bei V.a. akute bakterielle Meningitis

Kardinalsymptome der Meningitis Bei V.a. Meningokokken:

Kardinalsymptome beim Erwachsenen: der Meningitis Bei Tröpfchenisolation: V.a. Meningokokken: Patient erhält

beim Erwachsenen:

o Fieber

chirurgische Tröpfchenisolation: Maske Patient erhält

o

Kopfschmerzen

Fieber

Isolationsmassnahmen chirurgische Maske gemäss

o

Nackensteifigkeit

Kopfschmerzen

Hygieneordner

Isolationsmassnahmen gemäss

Weitere oSymptome:

Nackensteifigkeit

Hygieneordner

Weitere oSymptome:

Nacken- oder

o Rückenschmerzen

Nacken- oder

o Bewusstseinsstörung

Rückenschmerzen

o

Photophobie

Bewusstseinsstörung

o

Erbrechen Photophobie

o

Lethargie Erbrechen

o Lethargie Gelenkschmerzen

o Gelenkschmerzen

2.1. Praktischer Algorithmus bei V.a. akute bakterielle Meningitis

Kardinalsymptome der Meningitis Bei V.a. Meningokokken:

beim Enzephalitisches Erwachsenen: Syndrom:

Tröpfchenisolation: Patient erhält

Enzephalitisches o Bewusstseinsstörung Syndrom:

o Fieber

chirurgische Maske

o

Delir Bewusstseinsstörung

o Kopfschmerzen

Isolationsmassnahmen gemäss

o

Epilepsie Delir

o Nackensteifigkeit

Hygieneordner

JA

o

Fokal Epilepsie neurologische Ausfälle

JA 2x2 Blutkulturen

Weitere Symptome:

o Fokal neurologische Ausfälle

2x2 Blutkulturen

o Nacken- oder

ODER Risikofaktoren Rückenschmerzen für abnormes

ODER Schädel-CT: Risikofaktoren o Bewusstseinsstörung für abnormes

oSchädel-CT:

Immunsuppression, o Photophobie Alter ≥ 60 Jahre

o

anamnestisch Immunsuppression, o Erbrechen ZNS-Läsionen Alter ≥ 60 Jahre Dexamethason 10 mg i.v. 6-stdl.

o

Papillenödem

anamnestisch o Lethargie ZNS-Läsionen

Dexamethason + 10 mg i.v. 6-stdl.

o

Epileptischer Papillenödem o Gelenkschmerzen Anfall < 1 Wo

empirische Antibiotikatherapie

+

o Epileptischer Anfall < 1 Wo

empirische Antibiotikatherapie

+

ODER Verzögerung der LP-Diagnostik Aciclovir 10 mg/kg + i.v. 8-stdl.

ODER (z.B. wegen Verzögerung Antikoagulation) der LP-Diagnostik falls Aciclovir enzephalitisches 10 mg/kg i.v. Syndrom 8-stdl.

(z.B. wegen Antikoagulation)

Enzephalitisches Syndrom:

falls enzephalitisches Syndrom

o Bewusstseinsstörung

(s. auch Abschnitt 2.2.: Empirische Antibiotikatherapie der akuten bakt. Meningitis)

(s.

o

auch

Delir

Abschnitt 2.2.: Empirische Antibiotikatherapie der akuten bakt. Meningitis)

o Epilepsie NEIN

JA

o Fokal neurologische NEIN Ausfälle

2x2 Blutkulturen

CT Schädel unauffällig

2x2 Blutkulturen

ODER Risikofaktoren CT Schädel unauffällig

2x2 Blutkulturen für abnormes

+

Schädel-CT:

Lumbalpunktion +

o Immunsuppression, Lumbalpunktion Alter ≥ 60 Jahre

o anamnestisch ZNS-Läsionen

Dexamethason 10 mg i.v. 6-stdl.

o Papillenödem

Lumbalpunktion +

Lumbalpunktion

o Epileptischer Anfall < 1 Wo

empirische Antibiotikatherapie

Dexamethason 10 mg i.v. 6-stdl.

+

ODER Dexamethason Verzögerung + 10 mg der i.v. LP-Diagnostik

6-stdl.

Aciclovir 10 mg/kg i.v. 8-stdl.

(z.B. empirische wegen Antikoagulation)

Antibiotikatherapie

+

falls enzephalitisches Syndrom

empirische Antibiotikatherapie

(s. auch Abschnitt 2.2.: Empirische Antibiotikatherapie der akuten bakt. Meningitis)

NEIN

Mai 2013 CT Schädel unauffällig

47

Mai 2013 2x2 Blutkulturen

47

+

Lumbalpunktion

Dexamethason 10 mg i.v. 6-stdl.

+

empirische Antibiotikatherapie

Lumbalpunktion

Mai 201356

47


2.2. Empirische Antibiotikatherapie der akuten bakteriellen

2.2 Empirische Meningitis Antibiotikatherapie der akuten bakteriellen Meningitis

Situation Häufigste Keime 1. Wahl Antibiotikum 2. Wahl

2-50 Jahre

(ohne Grundleiden)

S. pneumoniae 1 ,

N. meningitidis

Ceftriaxon 2x2g/d i.v. (plus

Vancomycin 2 )

Penicillin G 4x5 Mio E/d i.v.

(MHK 50 Jahre S. pneumoniae

N. meningitidis

Ceftriaxon 2x2g i.v. plus

Amoxicillin 6x2g i.v.

L. monocytogenes, aerobe

gram-negative Bakterien

1-23 Monate S. pneumoniae 1

N. meningitidis

S. agalactiae, E. coli

H. influenzae (heute

selten)

Ceftriaxon 100mg/kg/d i.v. individuell

< 1 Monat S. agalactiae (Gr. B

Streptokokken), E. coli,

Listeria monocytogenes,

Klebsiella spp.

Schädelbasisfraktur S. pneumoniae 1 ,

H. influenzae, S. pyogenes

(Gr. A Streptokokken)

Penetrierendes

Schädeltrauma

Alkohol,

Schwangerschaft,

Diabetes, Malignom

Immunsuppression

Neutropenie

Herz- oder

Nierentransplantation

HIV

Postoperativ nach

neurochirurg.

Eingriff

Neurochirurgischer

Shunt

S. aureus, Koagulase-neg.

Staphylokokken, aerobe

gram-negative Bakterien

S. pneumoniae

N. meningitidis

L. monocytogenes

S. pneumoniae 1

N. meningitidis

L. monocytogenes, aerobe

gram-negative Stäbchen

(inkl. P. aeruginosa)

ev. Pilze

zusätzlich C. neoformans

Amoxicillin 100mg/kg/d i.v. individuell

plus Cefotaxim oder

Aminoglykosid 100mg/kg/d i.v.

Ceftriaxon 2x2g/d i.v. (plus

Vancomycin 2 )

Rocephin 2x2g/d i.v.

plus

Rifampicin 2x600mg/d i.v.

(plus Vancomycin 2 )

Ceftriaxon 2x2g i.v.

plus

Amoxicillin 6x2g i.v.

Ceftriaxon 2x2g /d i.v.

plus

Amoxicillin 6x2g/d i.v.

Empirische Therapie bei

hohem Verdacht

zusätzlich M. tuberculosis,

C. neoformans, T. pallidum

Empirische Therapie bei

hohem Verdacht

S. aureus, koagulasenegative

Meropenem 3x2g/d i.v.

Staphylokokken (plus Vancomycin 2 )

P. acnes,

Enterobacteriaceae

P. aeruginosa

Koagulase-negative Ceftriaxon 2x2g/d i.v.

Staphylokokken, S. plus

aureus, P. acnes

Rifampicin 2x600mg/d i.v.

Shuntentfernung diskutieren

Meropenem 3x2g/d i.v.

Meropenem 3x2g/d i.v.

oder

Cefepim 3x2g/d i.v.

Cefepime 3x2g/d i.v.

1

1 Bei die die Meningitis der Westschweiz oder im Ausland akquiriert haben, ist zusätzlich zum Ceftriaxon die

Bei Gabe Patienten, von Vancomycin die zu die diskutieren Meningitis (Penicillin-resistente in der Westschweiz Pneumokokken!) (Rücksprache oder im Ausland mit DA Infektiologie) erworben

haben, Für Resistenzlage zusätzlich Schweiz: www.anresis.ch zum Ceftriaxon die Gabe von Vancomycin zu diskutieren

Für Resistenzlage Europa: www.earss.rivm.nl

2 (Penicillin-resistente Zugabe Vancomycin individuell Pneumokokken!) zu diskutieren (Dosis: 15mg/kg/12h, (Rücksprache Talspiegel mit Ziel: DA 15-20mg/L Infektiologie)

Bei Typ 1 Penicillinallergie (Anaphylaxie): empirische Meningitistherapie mit Meropenem 3x2g/d iv unter

intensivmedizinischer Für Resistenzlage Überwachung Schweiz: (Gefahr www.anresis.ch

der Kreuzallergie)! Falls im Grampräparat gram-positive Kokken

nachzuweisen Für Resistenzlage sind, kann Europa: anstelle eines www.earss.rivm.nl

beta-Laktam-Antibiotikums Vancomycin gegeben werden.

2

Mai Zugabe 2013 Vancomycin individuell zu diskutieren (Dosis: 15 mg / kg / 12 h, Talspiegel 48

Ziel: 15 – 20 mg / l

Bei Typ 1 Penicillinallergie (Anaphylaxie): Empirische Meningitistherapie mit

Meropenem 3 x 2 g / d i.v. unter intensivmedizinischer Überwachung

(Gefahr der Kreuzallergie)! Falls im Grampräparat gram-positive Kokken nachzuweisen

sind, kann anstelle eines beta-Laktam-Antibiotikums Vancomycin

gegeben werden.

57


2.3. Anpassung der Therapie gemäss Direktpräparat

2.3 Anpassung der Therapie gemäss Direktpräparat

2.4 Pathogenspezifische Therapie und Dauer bei bakterieller Meningitis

Erreger 1. Wahl Antibiotikum Therapiedauer Alternativen

S. pneumoniae

2.4. Penicillin sensibel Pathogenspezifische Penicillin G 4x5 Mio Therapie E iv/d 10-14 und Tage Dauer Ceftriaxon bei bakterieller

2x2g/d iv

(MHK < 0.1 ug/ml)

Meningitis

Penicillin

intermediär sensibel

(MHK 0.1-1ug/ml)

Ceftriaxon

2x2g iv/d

Meropenem 3x2g/d iv

DIREKTPRÄPARAT 1. Wahl 2. Wahl

gram-positive oder gram- Ceftriaxon 2x2g/d i.v. Penicillin G 4x5 Mio E/d i.v.

negative Diplokokken

S. pneumoniae

N. meningitidis

feine gram-neg. Stäbchen Ceftriaxon 2x2g/d i.v. Meropenem 3x2g/d i.v.

H. influenzae

gram-positive Stäbchen Amoxicillin 6x2g/d i.v. plus

TMP/SMX 5mg/kg 8-stdl. i.v. od.

Listeria monocytogenes

Gentamicin 3x1.7mg/kg/d i.v. p.o. im Verlauf

oder

Meropenem 3x2g/d i.v.

gram-negative Stäbchen Ceftriaxon 2x2g/d i.v. Meropenem 3x2g/d i.v.

neg. Grampräparat

Bei Ansprechen empirische Therapie

weiter gemäss Alter, Grundleiden,

Klinik und

Abwarten Kultur

Erreger

1. Wahl

Therapiedauer

Alternativen

Moxifloxacin 400mg/d iv oder

Penicillin resistent Ceftriaxon Antibiotikum

2x2g iv/d plus

(MHK > 1ug/ml) Vancomycin

po plus Rifampicin

N. meningitidis Ceftriaxon 2x2g iv/d 7 Tage

S. pneumoniae Penicillin G

10 – 14 Tage Ceftriaxon

H. influenzae

ß-Lactamase Penicillin sensibel Penicillin 4 x 5 Mio 4x5 Mio E / E/d d i.v. iv 7 Tage Ceftriaxon 2 x 22x2g/d g / d i.v. iv

negativ (MHK < 0.1 μg / ml) Ceftriaxon 2x2g i.v./d

Cefepime 3x2g/d iv od.

ß-Lactamase positiv

Moxifloxacin 400mg/d iv

S. agalactiae Penicillin G 4x5 Mio E/d iv 14-21 Tage Ceftriaxon 2x2g/d iv

Penicillin intermediär

aureus sensibel Flucloxacillin 2 x 2 g 4x2g/d / d i.v. iv

14 Tage Cefepim 3 x 23x2g/d g / d i.v. iv od.

Ceftriaxon

Meropenem

S. pyogenes Penicillin G 4x5 Mio E/d iv 14-21 Tage Ceftriaxon 2x2g/d iv

S.

(MHK 0.1 – 1μg / ml)

Tienam 4x500mg/d i.v.

MRSA

Vancomycin 15mg/kg/12h iv

TMP/SMX 5mg/kg 8-stdl. oder

Daptomycin

Penicillin resistent Ceftriaxon

Moxifloxacin

S. epidermidis

7 Tage und

Oxacillin (MHK > sensibel 1μg / ml) Flucloxacillin 2 x 2 g 4x2g/d / d i.v. iv Shunt-Entfernung 400 mg / d i.v.

Oxacillin resistent Vancomycin plus 15mg/kg/12h Vancomycin iv

oder p.o. plus

L. monocytogenes Amoxicillin 15 mg 6x2g/d / kg / 12 iv h i.v. ≥21 Tage TMP/SMX Rifampicin

5mg/kg 8-stdl. iv od.

plus

po im Verlauf

N. meningitidis Gentamicin Ceftriaxon 1x5mg/kg/d iv 7 Tage oder

Meropenem 3x2g/d iv

Gram-neg.

Ceftriaxon 2 x 2 g 2x2g/d / d i.v. iv oder 21 Tage Meropenem 3x2g/d iv

Enterobacteriaceae gem. Resistenzprüfung

oder

H. influenzae Penicillin G

7 Tage Cefepime Ceftriaxon 3x2g/d iv

P. ß-Lactamase

aeruginosa Ceftazidim 4 x 5 Mio 3x2g E iv / oder d i.v. 21-28 Tage Meropenem 2 x 23x2g/d g / d i.v. iv oder

negativ

Cefepime Ceftriaxon 3x2g/d iv

Ciprofloxacin Cefepime

plus

ß-Lactamase Tobramycin 2 x 2 g 5-7mg/kg/d / d i.v. iv

3 x 2 g / d i.v. od.

B. positiv burgdorferi Ceftriaxon 1x2g/d iv 14-28 Tage Penicillin Moxifloxacin

G 4x5 Mio E/d iv

400 mg / d i.v.

Mai S. 2013 agalactiae Penicillin G

14 – 21 Tage

49

4 x 5 Mio E / d i.v.

S. pyogenes Penicillin G

4 x 5 Mio E / d i.v.

S. aureus

MRSA

S. epidermidis

Oxacillin sensibel

Oxacillin resistent

Flucloxacillin

4 x 2 g / d i.v.

Vancomycin

15 mg / kg / 12 h i.v.

Flucloxacillin

4 x 2 g / d i.v.

Vancomycin

15 mg / kg / 12 h i.v.

14 – 21 Tage

14 Tage Cefepim

3 x 2 g / d i.v. od.

Tienam

4 x 500 mg / d i.v.

TMP / SMX

5 mg / kg 8-stdl.

oder Daptomycin

7 Tage und

Shunt-

Entfernung

58


Erreger

1. Wahl

Antibiotikum

Therapiedauer

1

Dosisanpassung gemäss Talspiegel Gentamicin ≤ 1 mg / l

Alternativen

≥21 Tage TMP / SMX

L. monocytogenes Amoxicillin

6 x 2 g / d i.v. plus

Gentamicin

2 x 1.5 mg / kg / d i.v. 1 5 mg / kg 8-stdl.

i.v. od. p.o. im

Verlauf oder

Meropenem

3 x 2 g / d i.v.

Gram-neg. Enterobacteriaceae

Ceftriaxon

2 x 2 g / d i.v. oder

gem. Resistenzprüfung

P. aeruginosa Ceftazidim 3 x 2 g

i.v. oder

Cefepime 3 x 2 g / d

i.v. plus

Tobramycin

5 – 7 mg / kg / d i.v.

B. burgdorferi Ceftriaxon

1 x 2 g / d i.v.

21 Tage Meropenem

3 x 2 g i.v. / d

oder

Cefepime

3 x 2 g / d i.v..

21 – 28 Tage Meropenem

3 x 2 g / d i.v.

oder

Ciprofloxacin

400 mg 8 –12 h i.v.

14 – 28 Tage Penicillin G

4 x 5 Mio E / d i.v.

2.4.1. Re-Implantation nach Shunt-Entfernung

• Koagulase neg. Staphylokokken: bei sonst normalem Liquor-Befund

frühestens 3 Tage nach Shunt-Entfernung

(vorausgesetzt Kulturen nach Externalisierung steril), bei

pathologischem Liquor-Befund frühestens nach 7 Tagen

(vorausgesetzt Kulturen sind steril und Liquor-Protein normal)

• S. aureus: frühestens 10 Tage nach neg. Kultur

• Gram-negative aerobe Bakterien: nach 10 – 14 Tagen

adäquater Antibiotikatherapie

2.5. Adjuvante Therapie bei bakterieller Meningitis

2.5.1. Steroide

Die Dexamethasongabe (10 mg 6-stdl. i.v. über 4 Tage) unmittelbar

vor Antibiotikagabe ist assoziiert mit einer verminderten

Mortalität und weniger persistierenden neurologischen Ausfällen,

da die entzündliche Antwort auf die Infektion reduziert wird.

Dies konnte für Pneumokokken gezeigt werden. Bei Verdacht auf

eine bakterielle Meningitis sollte somit vor der ersten Antibiotikagabe

Dexamethason gegeben werden, wobei die Antibiotikagabe

nicht mehr als 15 Min. zu verzögern ist und sollte gestoppt werden,

sobald ein anderer Erreger als S. pneumoniae bestätigt ist.

59


2.6. Indikationen für eine Verlaufs-Lumbalpunktion nach

24 – 48 h

• Fehlendes klinisches Ansprechen nach 48 h adäquater

Therapie

• Penicillin-intermediäre bzw. -resistente Pneumokokken

(MIC >1 µg / ml) und bei Pseudomonas: Frage nach Kultur-­

Negativierung?

• Therapie mit Vancomycin und Steroiden: Frage nach

­Vancomycin-Spiegel intrathekal? Kultur-Negativierung?

• Bei erhöhtem intrakraniellem Druck (v.a. Kryptokokken-

Meningitis)

2.7. Meningokokken: Indikationen zur Chemoprophylaxe für

Kontaktpersonen

• Personen, die im gleichen Haushalt leben

• Personen, die im gleichen Zimmer geschlafen haben

• Personen, die den Nasen- oder Rachensekreten des Erkrankten

direkt und intensiv ausgesetzt waren (intime Küsse,

Reanimation, Intubation, nasotracheales Absaugen) und

der Kontakt in den 10 Tagen vor Diagnosestellung oder

bis 24 Stunden nach Therapiebeginn stattgefunden hat

• Erwachsene: Ciprofloxacin 500 mg Einmaldosis, alternativ

Rifampicin 600 mg / 12 h für 2 Tage

• Schwangerschaft / Stillzeit: Ceftriaxon 1 x 250 mg i.m. oder in

Kurzinfusion i.v.

• Indikation zur Impfung zusätzlich zur Chemoprophylaxe siehe

Bull BAG 2001; 46:893-901 oder http://www.bag.admin.ch

2.8. Aseptische Meningitis

Es handelt sich um eine meningeale Entzündung, die sich

klinisch und laborchemisch nachweisen lässt, wobei die bakteriellen

Kulturen des Liquors negativ sind.

Ätiologie:

• V.a. Viren (Enteroviren, HSV-2, HIV)

• Andere Infektionen (Mykobakterien, Leptospiren, Borrelien,

Lues, Pilze)

• Parameningeale Infektionen (Epidural- / Subduralabszess)

• Medikamente (NSAR, Metronidazol, Carbamazepin,

TMP / SMX)

• Tumoren oder Autoimmunerkrankungen (Sarkoidose, SLE)

Im Gegensatz zur bakteriellen Meningitis zeigt sich bei der Mehrheit

der aseptischen Meningitiden ein selbstlimitierender Verlauf.

60


2.9. Literatur

1. Tunkel A et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial

Meningitis. CID 2004;39(9):1267-84

­ ­ 2. Van de Beek D et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults.

N Engl J Med 2006;354:44-53

­ ­ 3. Weisfelt M et al. Community-acquired bacterial meningitis in older

people. J Am Geriatr Soc 2006;54(10):1500-7

4. Egger M et al. Akute bakterielle Meningitis. Schweiz Med Forum Nr. 42,

Oktober 2002:989-995

­ ­ 5. Hasbun R et al. Computed tomography of the head before lumbar

puncture in adults with suspected meningitis.

N Engl J Med 2001;345:1727-33

­ ­ 6. Leib SL et al. Predictive value of cerebrospinal fluid (CSF) lactate and

CSF / blood glucose ratio for the diagnosis of bacterial meningitis

following neurosurgery. CID 1999;29: 69-74

­ ­ 7. De Gans J et al. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis.

N Engl J Med 2002;347:1549-56

8. Pneumokokken Erkrankungen in der Schweiz. BAG Bulletin

2010;47:1121-1127

9. Conen A et al. Characteristics and treatment outcome of cerebrospinal

fluid shunt-associated infections in adults: a retrospective analysis over

an 11-year period. CID 2008;47(1):73-82

10. Woehrl B et al. Bacterial meningitis: current therapy and possible future

treatment options. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2011;9(11):1053-1065

­ ­ 11. Chaudhuri A et al. EFNS guideline on the management of communityacquired

bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute

bacterial meningitis in older children and adults. European Journal of

Neurology 2008;15:649-659

12. Nudelman Y et al. Bacterial Meningitis. Drugs 2009;69(18):2577-2596

13. Brouwer MC et al. Epidemiology, Diagnosis, and Antimicrobial

Treatment of Acute Bacterial Meningitis. Clin Microbiol Rev

2010;23:467-492

61


3. Hirnabszess

Fokale «Hirneinschmelzung» multifaktorieller Genese:

• per continuitatem von anderem Infektfokus

(paranasale Sinus, Ohr, Mastoid, Zahn)

• hämatogen (von pulmonalem, kutanem, intraabdominalem

oder intravaskulärem Fokus)

• postoperative oder posttraumatische Komplikation

3. Hirnabszess{ 30 %– 60 % XE der "Hirnabszess" Hirnabszesse } enthalten eine Mischflora.

Fokale "Hirneinschmelzung" multifaktorieller Genese:

- per continuitatem von anderem Infektfokus (paranasale Sinus, Ohr, Mastoid, Zahn)

3.1. - hämatogen Symptome (von pulmonalem, kutanem, intraabdominalem oder intravaskulärem Fokus)

- postoperative • bis zu 50 oder % posttraumatische sind oligosymptomatisch Komplikation und auch afebril

30%-60% • Fieber, der Hirnabszesse Kopfschmerzen, enthalten eine Nausea, Mischflora. Erbrechen

3.1. Symptome • qualitative und quantitative Bewusstseinsstörung

- bis • zu fokale 50% sind neurologische oligosymptomatisch Zeichen und auch afebril

- Fieber, Kopfschmerzen, Nausea, Erbrechen

• epileptische Anfälle

- qualitative und quantitative Bewusstseinsstörung

- fokale neurologische Zeichen

- epileptische Anfälle

3.2. Pathogenese, Keime und empirische Therapie in Abhängigkeit

der Keime Prädisposition und empirische resp. Therapie des in Abhängigkeit Primärfokus der Prädisposition resp.

3.2. Pathogenese,

des Primärfokus

Ursprung der

Infektion

HNO

Otitis media,

Mastoiditis

Sinusitis fronto-

/ethmoidalis oder

sphenoidalis

Enoral/dentogen

Lunge (Abszess,

Empyem,

Bronchiektasen)

Endokarditis

Zyanot. Herzvitium

Penetrierendes

Kopftrauma

Neurochirurgische

Operation

Immunsuppression

Neutropenie

Transplantation

HIV/AIDS

Keime

Anaerobe/aerobe Mischflora:

Streptokokken (v.a. S. milleri),

Bacteroides, Prevotella spp.,

Enterobacteriaceae, (Pseudomonas)

Streptokokken, Bacteroides spp.

Enterobacteriaceae

Haemophilus spp. (S. aureus)

Häufig Mischkultur Fusobacterium,

Prevotella, Actinomyces und

Bacteroides spp., Streptokokken

Streptokokken, Haemophilus,

Fusobacterium, Actinomyces,

(Nocardia spp.)

Viridans Streptokokken

S. aureus

Streptokokken, Anaerobier

H. influenzae

S. aureus, Streptokokken,

Enterobacteriaceae, Clostridium spp.

S. aureus, koagulase-negative

Staphylokokken

Streptokokken

Propionibacterium

Pseudomonas

Enterobacteriaceae

Zusätzlich Nocardia

Toxoplasmose, Cryptococcus

neoformans, M. Tuberculosis

Listeria monocytogenes

andere Pilze (Candida, Aspergillen,

Zygomyzeten)

Therapie

Ceftriaxon

Metronidazol 1

Ceftriaxon

Metronidazol 1

Ceftriaxon

Metronidazol 1

Ceftriaxon

Metronidazol 1

Ceftriaxon

Flucloxacillin

Ceftriaxon

Ceftriaxon

Rifampicin

oder Meropenem

Meropenem

2x2g/d i.v. plus

7.5mg/kg/6h i.v. od. p.o.

2x2g/d i.v. plus

7.5mg/kg/6h i.v. od. p.o.

2x2g/d i.v. plus

7.5mg/kg/6h i.v. od. p.o.

2x2g/d i.v. plus

7.5mg/kg/6h i.v. od. p.o.

2x2g/d i.v.

6x2g/d i.v.

2x2g/d i.v.

2x2g/d i.v. plus

2x600mg/d i.v.

3x2g/d i.v.

3x2g/d i.v.

Ceftriaxon 2x2g/d i.v. plus

Amoxicillin 6x2g/d i.v. plus

Gentamicin 2x1.5mg/kg/d i.v. 2

(Gentamicin nur bei bestätigter Listeriose)

Pilzmittel, Therapie der Nocardiose,

Toxoplasmose und Tuberkulose individuell

siehe auch Kapitel HIV

1 1 max. Dosis von Metronidazol 4g/24h

Dosis von Metronidazol 4 g / 24 h

2

Dosisanpassung gemäss Talspiegel Gentamicin ≤1 mg / l

Mai 2013 52

62


3.3. Diagnostik

• Bildgebung: Idealerweise MRI mit Gadolinium (sensitiver

als CT für frühe Cerebritis und Satellitenherde, ring-enhancement,

Ödem, Nekrosen, Darstellung Hirnstamm)

• Lumbalpunktion: Grundsätzlich kontraindiziert bei fokaler

Neurologie / Gefahr der Herniation; Parameter variabel,

bei Abszesseinbruch in Ventrikelsystem (Rarität) Parameter

vergleichbar mit akuter bakterieller Meningitis

• Stereotaktische oder offene Biopsie: Gram-Färbung und

Direktpräparat auf säurefeste Stäbchen, Kulturen auf

allgemeine Bakteriologie (aerob / anaerob), Mykobakterien,

Nocardien und Pilze sowie Histologie, ggf.

• Serologien: Toxoplasmose

• Molekulare Diagnostik: Nach Rücksprache mit Infektiologie

Bemerkungen:

• Immer mit Neurochirurgen besprechen:

– Materialgewinnung zur mikrobiolog. und histolog.

­Untersuchung

– Diskussion kombiniert chirurgisch / antibiotische

Therapie (Abszessdrainage?), v.a. wenn Abszess > 2.5 cm

gross und Masseneffekt besteht

• Therapiedauer: Mind. 6 – 8 Wochen, länger (bis 12 Wochen)

wenn keine chirurgische Intervention durchgeführt wird

(Therapiedauer solange, bis bildgebend der Abszess weg ist)

– Gesamte Therapiedauer hochdosiert und somit intravenös

(Rezidivgefahr!)

• Zur Verlaufskontrolle repetitives Schädel-CT / -MRI

• Glucocorticoide nur bei ausgeprägtem Masseneffekt

(Dexamethason 10 mg i.v. als Ladedosis, dann 4 x 4 mg i.v. / d)

63


3.4. Literatur

­ ­ 1. Tseng JH et al: Brain abscess in 142 patients: factors influencing

outcome and mortality. Surgical Neurology 65:557-562, 2006

­ ­ 2. Yen PT et al: Brain abscess: With special reference to otolaryngologic

sources of infection. Otolaryngol Head Neck Surg 113:15-22, 1995

­ ­ 3. Lucht F et al: The penetration of Ceftriaxone into human brain tissue.

J Antimicrob Chemother 26:81-86,1990

4. Mindermann T et al: Rifampin concentrations in various compartments

of the human brain: A novel method to determine drug levels in

the cerebral extracellular space. Antimicrob Agents Chemother

42: 2626-2629, 1998

5. Southwick F et al: Pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and

treatment of brain abscess. In UpToDate 2012

­ ­ 6. Tunkel AR (2010). Brain Abscess. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s

Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.: 1265 – 1275, 2010

7. Tumani H et al (2007): Hirnabszess. In: Klinische Infektiologie, Hrsg.

Marre, Mertens, Trautmann und Zimmerli, 2. Auflage: S.236 – 238, 2007

4. Enzephalitis

Es handelt sich um eine diffuse Entzündung des Gehirns. In

30 – 75 % bleibt die Ursache unklar. Von infektiöser Seite findet

sich in den meisten Fällen eine virale Ursache (70 %), gefolgt

von bakteriellen Ursachen (20 %), Pilzen / Prionen (8 %) und Parasiten

(2 %). Hauptzeichen der Enzephalitis ist die Veränderung

des Bewusstseins.

4.1. Enzephalitisches Syndrom

• Fieber

• Bewusstseinsveränderung, Delir, Konfusion

• Epileptische Anfälle

• Fokal neurologische Zeichen

4.2. Pathogenese

Primärer Replikationsort meist im Bereich der Eintrittspforte:

• Respirationstrakt:

Masernvirus, Mumpsvirus, Influenzavirus, Varizella zoster

­Virus (VZV), M. tuberculosis, Cryptococcus neoformans

• Gastrointestinaltrakt:

Enteroviren, Adenoviren, Listeria monocytogenes

• Subkutanes Gewebe:

Togaviren (Röteln-Virus, FSME, Gelbfiebervirus), Rickettsien

• Genitaltrakt:

Herpes simplex Virus (HSV)

• Neurales Ganglion:

Rabiesvirus, Poliovirus, HSV, VZV, HIV

Sekundäre Streuung:

• Hämatogen ins ZNS (Virämie)

• Retrograd axonal entlang peripherer Nerven / Hirnnerven

ins ZNS: Rabiesvirus, HSV, VZV

64


4.3. Differentialdiagnose

Wichtig ist die Anamnese (!), Reise- und Expositionsanamnese,

vorgängige Impfungen, virale Erkrankungen und Immunsuppression,

um die Differentialdiagnose eingrenzen zu können.

4.3.1. Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM)

In den Neuronen wird kein Virus gefunden. Es handelt sich

­vorwiegend um perivenuläre lymphozytäre Entzündungen und

angrenzende Demyelinisierung (im MRI Hyperintensitäten in

weisser Substanz) im Sinne einer immunvermittelten Destruktion.

Kann nach Impfungen oder (meist) viralen Infektionen auftreten

(innerhalb 1 – 4 Wochen).

Mumpsvirus, Masernvirus, Röteln-Virus, VZV, EBV, Influenza A

und B, Hepatitisvirus, nicht viral: Mycoplasma

4.3.2. Virale Enzephalitis

Virus dringt ins ZNS ein und befällt und destruiert Neuronen.

Viren können aus dem Hirngewebe angezüchtet oder direkt nachgewiesen

werden.

• Herpesviren: HSV 1+2, VZV, CMV, EBV, HHV6

• Enteroviren: Coxsackievirus, Echoviridae, Enteroviren,

Poliovirus

• Zecken / Moskitoübertragen: FSME, West Nile Virus

• Adenoviren

• Influenzaviren

• Mumpsviren, Masernviren, Rötelnviren

• Andere: HIV, JC-Virus, Rabiesvirus, Lymphozytäres

­Choriomeningitis Virus

4.3.3. Nicht-virale infektiöse Enzephalitis

Mycoplasma, Legionella, Brucella, Treponema pallidum,

B. burgdorferi, Listeria monocytogenes, Leptospiren,

M. tuberculosis, Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii,

Plasmodium falciparum, Tropheryma whipplei, Nocardia,

Rickettsia, Bartonella, Prionen

4.3.4. Nicht-infektiöse Ursachen der Enzephalitis /

Enzephalopathie:

Anti-N-Methyl-D-Aspartat-Receptor (anti-NMDAR) ­Enzephalitis

(häufig bei Patienten ≤ 30 Jahren), medikamentös-toxisch,

­Drogen / Alkohol, metabolisch (entgleister Diabetes mellitus,

­Leber- / Niereninsuffizienz), ischämisch / hämorrhagisch,

Tumor, systemische Infektion, nicht konvulsiver Status epilepticus,

Sarkoidose, zerebrale Vaskulitis

65


4.4. Diagnostik

• MRI Neurocranium immer vor LP (alternativ CT falls MRI

nicht verfügbar)

– T2, FLAIR-Sequenz mit Hyperintensitäten in grauer

Substanz, in DWI Läsionen früher oder ausgeprägter

sichtbar → sensitiver als CT

• Lumbalpunktion → für Interpretation siehe:

Interpretation Liquorbefunde im Kapitel «Interpretationen

von Körper flüssigkeiten»

– Gram-Direktpräparat, Kultur auf allg. Bakteriologie,

Tuber kulose, Pilze

– PCR im Liquor für vermutete (virale) Ursachen

• Serologien im Liquor und im Blut für vermutete Ursachen

– Beachte:

FSME IgM im Serum zusammen mit Klinik genügend für

Diagnose der Früh-Sommer-Meningoenzephalitis (möglich:

FSME PCR aus Liquor)

• Zusätzliche Kulturen (je nach Fragestellung): Blut, Sputum,

Nasopharyngealsekret, Stuhl

• EEG

• evt. Hirnbiopsie

4.5. Ätiologische Hinweise je nach Alter, Klinik, Exposition

4.5. Ätiologische und Hinweise Grundleiden je nach Alter, Klinik, Exposition und Grundleiden

Situation/klinisches Bild

ALTER

Kinder

Erwachsene

Erreger

Enteroviren, HSV, VZV, Masernvirus, Mumpsvirus,

Rötelnvirus, Influenzavirus

HSV, Enteroviren, L. monocytogenes , Influenzavirus,

HIV, Prionen (Creutzfeld-Jakob Krankheit)

KLINIK

Zerebelläre Ataxie VZV, EBV, Mumpsvirus, Tropheryma whipplei

Parkinsonismus Flaviviren (West Nile Virus, Japanese encephalitis

Bradykinesie, Rigor, Virus, St. Louis encephalitis Virus)

Ruhetremor

Hirnnervenausfälle HSV, EBV, L. monocytogenes, M. tuberculosis, T.

pallidum, B. burgdorferi, Tropheryma whipplei,

Cryptococcus neoformans

Demenz

HIV, Prionen (Creutzfeld-Jakob Krankheit), Masern

(SSPE*), T. pallidum, Tropheryma whipplei

REISEN

Reiseanamnese

IMMUNSTATUS

Immunsuppression

EXPOSITION

Vögel

Katzen

Schafe, Ziegen

Zecken

Unpasteurisierte Milch

* SSPE: subakute sklerosierende Panenzephalitis

West Nile Virus, Eastern equine encephalitis Virus, St.

Louis encephalitis Virus, Rabiesvirus, P. falciparum,

Rickettsia, Japanese encephalitis Virus

Verschiedene Erreger je nach geographischen Regionen

HSV, VZV, CMV, EBV, HHV 6, JC Virus, HIV, West Nile

Virus, L. monocytogenes, M. tuberculosis, T. pallidum,

Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans,

Histoplasma capsulatum, Coccidioides sp.

Cryptococcus neoformans, West Nile Virus

Rabiesvirus, Coxiella burnetii, Bartonella

henselae/quintana, Toxoplasma gondii

Coxiella burnetii, Brucella

FSME, Borrelia burgdorferi

Rickettsia, Ehrlichia

L. monocytogenes, Coxiella burnetii

66


4.6. Therapie

Obwohl eine Vielzahl von Viren eine Enzephalitis verur­sachen

kann, existiert eine spezifische antivirale Therapie nur für

Herpesviren.

Die übrigen antiinfektiösen Therapien müssen je nach Klinik,

­Epidemiologie (Reiseanamnese!) und Verdachtsdiagnose eingeleitet

werden.

4.6.1. Virale Enzephalitis

Sofortige empirische Therapie gegen HSV beginnen wegen

hoher Morbidität und Mortalität.

• Herpes simplex und Varizella zoster Virus:

– Acyclovir (=Zovirax®) 10 mg / kg 8-stdl. i.v.

(in je 100 ml Glucose 5 % über 1 h)

– Therapiedauer: HSV 14 – 21 Tage

­ ­ VZV 10 – 14 Tage

• C M V :

– Ganciclovir (=Cymevene®) 5 mg / kg 12-stdl. i.v. oder

– Foscarnet (=Foscavir®) 60 mg / kg 8-stdl. i.v. bzw. 90 mg / kg

12-stdl. oder

– Kombinationstherapie diskutieren

– Therapiedauer: 14 – 21 Tage

• H I V :

– siehe Kapitel «HIV-Infektion»

4.7. Literatur

1. Krech T. Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME). Schweiz Med

Forum 2006;6:268–274

­ ­ 2. Whitley RJ et al. Viral encephalitis. N Engl J Med 1990; 323:242

­ ­ 3. Johnson RP et al. Viral encephalitis in adults.

In UpToDate 2012

­ ­ 4. Kennedy P et al. Viral encephalitis: Causes, differential diagnosis and

management. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:10-15

5. Tunkel A et al. The Management of Encephalitis: Clinical Practice

Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. CID

2008;47:303-27

6. Beckham JD et al. (2010). Encephalitis. In: Mandell, Douglas, and

Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.:

1243-1260

­ ­ 7. Gable MS et al. The Frequency of Autoimmune N-Methyl-D-Aspartate

Receptor Encephalitis Surpasses That of Individual Viral Etiologies

in Young Individuals Enrolled in the California Encephalitis Project.

CID 2012;54(7):899–904

67


Gelenkprotheseninfektionen

Letzte Revision: September 2012

1. Definition

Gelenkprotheseninfektionen{ Protheseninfektion vorhanden, XE "Gelenkprotheseninfektionen" falls ≥ 1 der folgenden Kriterien }{

erfüllt:

XE "Protheseninfektionen" }

• Sichtbarer Eiter (Gelenkpunktat oder intraoperativ)

Letzte Revision: September • Fistelbildung 2012 (Kommunikation zwischen Prothese und Haut,

mit oder ohne Sekretion)

1. Definition • Gelenkpunktat: Erhöhte Zellzahl >1.7 x 109 Leukozyten / l

Protheseninfektion und / oder vorhanden > 65 % falls Granulozyten ≥1 der folgenden (gilt Kriterien nicht 1 erfüllt: Monat nach

- Sichtbarer Implantation Eiter (Gelenkpunktat und bei oder entzündlichen intraoperativ) Gelenkerkrankungen,

- Fistelbildung z. B. (Kommunikation Psoriasis, Kristall-Arthropathie)

zwischen Prothese und Haut, mit oder ohne Sekretion)

- Gelenkpunktat: Erhöhte Zellzahl >1.7 x 109 Leukozyten/l und/oder >65% Granulozyten (gilt

• Histologie: Akute Entzündung des periprothetischen Gewebes

nicht 1 Monat nach Implantation und bei entzündlichen Gelenkerkrankungen, z.B. Psoriasis,

Kristallopathie) • Positive Kultur: Gelenkpunktat, intraoperative Gewebs -

- Histologie: biopsien Akute Entzündung (bei niedrig-virulenten des periprothetischen Erregern Gewebes mindestens 2 Proben

- Positive Kultur: positiv), Gelenkpunktat, Sonikation intraoperative der entfernten Gewebsbiopsien Prothese (>(bei 50 niedrig-virulenten KBE / ml Erreger

mindestens 2 Proben positiv), Sonikation der entfernten Prothese (>50 KBE/ml der

Sonikationsflüssigkeit)

der Sonikationsflüssigkeit)

Zeitpunkt der Manifestation von Protheseninfektion nach Implantation:

Zeit nach 0-3 Monate 3-24 Monate >24 Monate

Operation

Frühinfektion Verzögerte (low Späte Infektion

grade) Infektion

Fokus Meist intraoperativ Meist intraoperativ Meist hämatogen

(Fokus Harnwege,

Lunge, Haut,

dental)

Klinik

Lokale Rötung

Schmerzen

Überwärmung

Wunddehiszenz

Sekretion, meist

Fieber

Persistierende oder

neu aufgetretene

Gelenkschmerzen,

Fistel (mit oder ohne

Sekretion), Implantat

Lockerung

Wie Frühinfekt, ggf.

auch Zeichen eines

verzögerten

Infektes

Häufigste

Keime

S. aureus, gramnegative

Keime,

Enterokokken

koagulase-negative

Staphylokokken,

Propionibacterium

acnes

Wie Frühinfekt,

Streptokokken,

Mai 2013 58

68


2. Epidemiologie

Häufigkeit einer Infektion:

• Nach Prothesentyp (primäre Implantation, elektiv):

Hüft­prothese (


Priorität je nach Menge der Synovialflüssigkeit:

• Ausreichende Probenmenge (≥1.5 ml): 1 EDTA Röhrchen

(­Zellzahl), 2 Nativröhrchen (Kristalle + Mikrobiologie) und

2 Blutkulturflaschen (Mikrobiologie) gefüllt

• Geringe Probenmenge ( 1.7 x 10 9 Leukozyten / l > 65 % Granulozyten

Sensitivität 94 % 97 %

Spezifität 88 % 98 %

Wertigkeit vom Grampräparat: Sensitivität 26 % (!),

Spezifität > 97 %

Wertigkeit der Histopathologie: Sensitivität > 80 %,

Spezifität > 90 %

3.2. Intraoperativ

Abnahme von:

• ≥ 3 Gewebebiopsien für Kultur, inkl. Knochen (keine Abstriche,

Kulturen aus Sinustrakt und oberflächlichen Wunden vermeiden)

• ≥1 Gewebeprobe für Histologie

Falls Prothese (oder Teile) entfernt: Einsenden für Sonikation

im sterilen Behälter

Perioperative Prophylaxe bei der Revisionsoperation sollte erst

gegeben werden, wenn Gewebsproben für Kultur abgenommen

worden sind

4. Therapie

Die Therapie einer Protheseninfektion ist abhängig von:

• Symptomdauer

• Zustand der Prothese / des Gewebes

• Keimidentifikation und Antibiotikasensibilität des Keimes

• Komplizierte und protrahierte Infektionen:

Interdisziplinäre Besprechung am IMSIK

70


4.1. Chirurgische Optionen

4.1 Chirurgische Optionen

4.1.1

4.1.1. Algorithmus

Algorithmus für Frühinfektion

für Frühinfektion

Manifestation

Früh (0-3 Monate)

Manifestation

Dauer d.Symptome­ ­ ­

Dauer d.Symptome

≤ 3 Wochen

Zustand v. Zustand Implantat v. Implantat

Zustand der

Zustand der Weichteile

Weichteile

Präoperative Kultur

von Synovia-

Präoperative Flüssigkeit Kultur von oder Synovia-

Flüssigkeit oder Hämatom

Hämatom

Sensibilität zu Antibiotika

Sensibilität mit zu Aktivität Antibiotika gegen mit

Aktivität gegen Oberflächen-Adhärenten

Adhärenten Mikroorganismen* gegeben

Mikroorganismen*

gegeben

Stabil

Intakt oder

nur wenig

beschädigt

Kein

Wachstum

Ja

Wachst

um

> 3 Wochen

unstabil

Moderat

oder schwer

beschädigt

Wachstum

Nein

Keine Retention des Implantates

Weiter zu Abbildung 2

Chirurgisches

Chirurgisches Procedere

Procedere

Débridement mit Retention,

Saugdrainage, antimikrobielle

Therapie

* d.h. z.B. Staphylokokken-sensibel auf Rifampicin, gram-negative Stäbchen sensibel auf Chinolone, gilt für hämatogene Infektionen

d. h. z. B. Staphylokokken-sensibel auf Rifampicin, gram-negative Stäbchen

sensibel auf Chinolone, gilt für hämatogene Infektionen Adaptiert nach Zimmerli W, NEJM 2004, 351:164

Chirurgische Optionen (Fortsetzung):

Adaptiert nach Zimmerli W, NEJM 2004, 351:1645

- Débridement und Erhalt der Prothese, wenn Symptomdauer der Infektion


4.1.2. Abbildung 2. Chirurgische Optionen, wenn keine

4.1.2 Abbildung Implantatretention 2. Chirurgische Optionen, möglich. wenn keine Implantatretention möglich.

Patients not qualifying for implant retention

Condition of

soft tissue

• Intact or slightly damaged

• Moderately or severely damaged

• Abscess

• Sinus tract

Modifying

circumstances

Difficult-to-treat microorganism:

• Methicillin-resistant

Staphylococcus aureus (MRSA)

• Small colony variants

• Enterococcus spp.

• Fungi

General condition

or surgical risk:

• Debilitated

• Bedridden

• High risk for

anaesthesia

Underlying problems:

• Severe immunosuppression

• Active intravenous drug use

• No functional improvement

by exchange of the implant

Surgical

procedure

• One-stage

exchange

• Antimicrobial

treatment

• Two-stage

exchange with

long interval

(6-8 weeks)

• No spacer

• Antimicrobial

treatment

Long-term

suppressive

antimicrobial

treatment

• Implant

removal

without

replacement

• Antimicrobial

treatment

• Two-stage

exchange with

short interval

(2-4 weeks)

• Spacer

• Antimicrobial

treatment

Zimmerli W. NEJM 2004;351:1645

Zimmerli W, NEJM 2004, 351:1645

Zimmerli W, NEJM 2004, 351:1645

Difficult – to –treat microorganism: wie oben, zusätzlich Rifampicin-resistente Staphylokokken

Difficult-to-treat microorganism: wie oben, zusätzlich Rifampicin-resistente

Zu Beachten: ­Staphylokokken

- Bei 2-zeitigem Wechsel im Implantat-freien Intervall kein Rifampicin, auch wenn Spac

- Rifampicin Zu soll Beachten: bei offenen Wunden erst bei erwartetem Wundverschluss resp. bei ged

Knochen • begonnen Bei 2-zeitigem werden. Wechsel Vor Beginn im Rifampicin Implantat-freien Kontakt Intervall mit infektiologisch kein involvie

Konsiliardienst.

Rifampicin, auch wenn Spacer in situ.

- Bei langem Intervall (6-8 Wochen, ohne spacer): 2 Wochen vor Reimplantation der Pro

• Rifampicin soll bei offenen Wunden erst bei erwartetem

Antibiotika stoppen um aussagekräftige Kulturen von den intraoperativen Biopsien zu

Wundverschluss resp. bei gedecktem Knochen

Vor Neuimplantation Antibiotikaprophylaxe präoperativ mit Vancocin 1g und Amikin 1g

das Risiko eines begonnen Neuinfektes werden. zu Vor verhindern. Beginn Rifampicin Wiederbeginn Kontakt mit gleichen mit Antibiotika wie

Einlage der Prothese, infektiologisch Anpassung involviertem nach Erhalt Konsiliardienst. Biopsieresultate.

- Gesamte • Therapiedauer Bei langem Intervall 3 Monate (6(bei – 8 Wochen, Knieprothesen ohne 6 spacer): Monate). 2 Wochen

- Alternative: Langzeitsuppression vor Reimplantation der mit Prothese Trimethoprim-sulfamethoxazol Antibiotika stoppen, oder Tetracyclinen

um aussagekräftige Kulturen von den intraoperativen

Biopsien zu erhalten. Vor Neuimplantation Antibiotikaprophylaxe

präoperativ mit Vancocin 1 g und Amikin 1 g i.v., um

das Risiko eines Neuinfektes zu verhindern. Wiederbeginn

mit gleichen Antibiotika wie vor Einlage der Prothese,

Anpassung nach Erhalt Biopsieresultate.

• Gesamte Therapiedauer 3 Monate (bei Knieprothesen

6 Monate).

• Alternative: Langzeitsuppression mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol

oder Tetracyclinen.

Mai 2013

72


Behandlung von Protheseninfektionen:

Behandlung von Protheseninfektionen:

Erreger Antibiotikum Dosis bei normaler

Nierenfunktion

Staphylococcus aureus

oder koagulase-negative

Staphylokokken

Methicillin-sensibel

Flucloxacillin 1 plus

Rifampicin

für 2 Wochen, dann

4 x 2 g i.v.

2 x 450 mg p.o./i.v.

Methicillin-resistent

Rifampicin plus

Ciprofloxacin oder

Levofloxacin

Vancomycin oder

Daptomycin*

für 2 Wochen plus

Rifampicin, dann

2 x 450 mg p.o.

2 x 750 mg p.o.

2 x 500 mg p.o.

2 x 1 g i.v.

1 x 10 mg/kg i.v.

2 x 450 mg p.o./i.v.

Streptococcus spp.

(ausser S. agalactiae)

Enterococcus spp.

(penicillin-sensibel) und

S. agalactiae

Enterobacteriaceae

(Chinolon-sensibel)

Nonfermenter

(z.B. Pseudomonas

aeruginosa)

Anaerobier 4

Polymikrobieller Infekt

Rifampicin plus

Ciprofloxacin oder

Levofloxacin oder

Fucidinsäure oder

Cotrimoxazol oder

Minocycline

Penicillin G 1 oder

Ceftriaxon

für 4 Wochen, dann

Amoxicillin

Amoxicillin 2

plus Gentamycin

für 2-4 Wochen, dann

Amoxicillin 3

Ciprofloxacin

Cefepime oder Ceftazidime

plus Tobramycin

für 2-4 Wochen, dann

Ciprofloxacin

Clindamycin

für 2 Wochen, dann

Clindamycin

Infektiologisches Konsil

2 x 450 mg p.o.

2 x 750 mg p.o.

2 x 500 mg p.o.

3 x 500 mg p.o.

2 x 2 Tabl. Forte p.o.

2 x 100 mg p.o.

4 x 5 Mio IE i.v.

2 g alle 24 h i.v.

3 x 750-1000 mg p.o.

4 x 2 g i.v.

3 x 1 mg/kg i.v.

3 x 750-1000 mg p.o.

2 x 750 mg p.o.

3 x 2 g i.v.

5-7 mg/kg/24 h i.v.

2 x 750 mg p.o.

3 x 600 mg i.v.

3 x 600 mg p.o.


Nur in Absprache mit Infektiologie

* Nur 1 Bei in Penicillin-Allergie Absprache mit Infektiologie

nicht vom Typ 1: Cefazolin (3 x 2 g i.v.)

bei Typ 1 Allergie (Anaphylaxie): Vancomycin (2 x 1 g i.v.) oder Daptomycin (1 x 10 mg/kg i.v.).

1

Bei 2 Penicillin-Allergie nicht vom Typ 1: Cefazolin (3 x 2 g i.v.)

Bei Penicillin-Allergie: Vancomycin (2 x 1 g i.v.) plus Gentamycin (3 x 1 mg/kg i.v.) oder

bei Daptomycin Typ 1 Allergie (1 x 10 (Anaphylaxie): mg/kg i.v.) Vancomycin (2 x 1 g i.v.) oder Daptomycin

(1 3 Orale x 10 mg Therapie / kg i.v.) bei Penicillin-Allergie Infektiologisches Konsil

4

2 Alternati.v.e: Penicillin G (5 Mio IE alle 6 h i.v.) oder Ceftriaxon (2 g alle 24 h i.v.) bei gramp.o.siti.v.

Bei Penicillin-Allergie: Vancomycin (2 x 1 g i.v.) plus Gentamycin (3 x 1 mg / kg i.v.)

Anaerobiern (e.g. Propionibacterium acnes) und Metronidazol (500 mg alle 8 h i.v.oderp.o.) bei gram

oder negati.v.en Daptomycin Anaerobiern (1 x 10 mg (e.g. / kg Bacteroides i.v.) spp.).

3

Orale Therapie bei Penicillin-Allergie → Infektiologisches Konsil

4

Alternative: Penicillin G (5 Mio IE alle 6 h i.v.) oder Ceftriaxon (2 g alle 24 h i.v.)

Mai 2013

bei gram-positiven Anaerobiern (e.g. Propionibacterium acnes) und Metronidazol

(500 mg alle 8 h i.v.oder po) bei gramnegativen Anaerobiern (e.g. Bacteroides spp.)

73


Zecken-übertragene Erkrankungen

in der Schweiz

Letzte Revision: Juni 2012

Zecken-übertragene Erkrankungen in der Schweiz{ XE "Zeckenübertragene

Krankheiten" }

1. Übersicht Zecken-übertragene Erkrankungen

Letzte Revision: Juni 2012

weltweit

1. Übersicht Zecken-übertragene Erkrankungen weltweit

Borreliose

Tularämie

Keime Diagnostik Vorkommen

Borrelia burgdorferi

sensu latu

s. unten Europa, USA

FSME-Virus s. unten Von Europa, v.a. Zentraleuropa

über Russland bis China, innerhalb

dieses Gebietes gibt es Cluster von

Endemiegebieten, nicht >1000

m.ü.M.

Francisella

tularensis

PCR aus

Lymphknotenaspirat,

Serologie (ab 3.

Erkrankungswoche)

Skandinavien, Osteueropa, aber

auch in der CH

Q-Fieber Coxiella burnetti Serologie, PCR Ubiquitär inkl. CH

Ehrlichiose

Ehrlichia

chaffeensis

Anaplasma

phagocytophilum

PCR für frühe Dx,

Ausstrich selten pos.

Blutausstrich in 80%

pos.

Südosten USA

Mittl. Westen USA, Europa inkl. CH

Babesiose B. microtii Blutausstrich USA, Zentralamerika

Zeckenübertragene

Rickettsiosen

Rocky mountain

spotted fever

Frühsommer-

Meningoenzephalitis

Mittelmeerfleckfieber

B. divergens Blutausstrich Mitteleuropa, CH bisher kein Fall

>> Riesige Gruppe mit vielen Erregern, untenstehend nur eine Auswahl, für

umfassende Information siehe Referenz 1

>> Die Serologie am IMM umfasst: R. conorii, R. africae, R. rickettsii, R. typhii,

R. prowazeckii, whs auch R. sibiriae und R. australiae (evtl. noch weitere

Typen, aber dafür zu wenig Daten)

R. rickettsii USA, Zentralamerika

R. conorii Mittelmeerraum, Afrika, Indien,

Schwarzmeerraum

R. helvetica R. helvetica Europa, Japan, Thailand

African tick bite

fever

R. africae Afrika südlich der Sahara,

Guadeloupe

Mai 2013 64

74


2. Frühsommer-Meningoenzephalitis FSME

(Synonym im engl. Sprachraum: tickborne encephalitis,

tickborne disease)

2.1. Vorkommen / Übertragung

Transmission während den ersten Minuten des Zeckenbisses

­(anders als Lyme). Saison: Frühling (über 6 °C) bis November

2.1.1. Internetadressen für Endemiegebiete

Karte für CH: www.admin.bag.ch >> FSME

Karte für D: www.rki.de >> FSME

Angaben für F: www.sante.gouv.fr/

meningoencephalite-a-tique.html

Angaben für A:

Angaben für I:

http://zecken.at/fsme/verbreitungsgebiete/

www.epicentro.iss.it/problemi/zecche/

meningoencefalite.asp

2.2. Klinik

Inkubationszeit median 8 Tage (4 – 28 d), symptomatisch nur 50 %.

Typisch biphasischer Verlauf: 5 d (2 – 10 d) Prodromalphase

mit Fieber (99 %), Fatigue, Kopfweh, ev. leichte Leukopenie,

Thrombopenie, erhöhte Transaminasen. Nach 7 d (1 – 20 d)

symptom­freies Intervall, Meningitis (45 %), Meningoenzephalitis

(45 %), Myelitis / Radikulitis (10 %)


Typisch für Flaviviren: Extrapyramidale Symptomatik mit

­Bradykinese, Rigor, Tremor oder Befall der Vorderhörner mit

­«poliomyelitis-like syndrome» mit zusätzlichen schlaffen Paresen.

2.3. Diagnostik

Liquor: Pleocytose (i.d.R. unter 100 / mm 3 ), mononukleär,

leicht erhöhtes Protein.

Serologie: FSME-IgM 7 – 10 d nach Infektion, IgG 14 d nach

Infektion.

Faustregel: Zum Zeitpunkt der Meningoenzephalitis ist

FSME-IgM im Serum positiv.

IgM bleibt monatelang positiv, IgG persistiert lebenslang.

Intrathekale Antikörper: Intrathekale Antikörper erscheinen

einige Tage nach den Serumantikörpern. Liquor-Serum-

Antikörperindex hilfreich bei Geimpften, da FSME-Antikörper im

Liquor nur bei Infektion, nicht bei Impfung, gebildet werden.

PCR: im Liquor nicht sinnvoll, da sehr tiefe Sensitivität.

2.4. Therapie: symptomatisch

75


2.5. Impfung

Empfehlung BAG: Für alle Erwachsenen und Kinder > 6 Jahre,

die in Endemiegebieten wohnen oder sich zeitweise dort aufhalten.

Impfung: Wirksamkeit von ca. 95 % nach 3 Dosen. Breakthrough-Infektionen

trotz Impfung sind beschrieben (in CH 8 Fälle

von 1995 – 2004). Impfung in akuter Infektion nicht empfohlen.

Impfschema:

• Primovakzination mit 3 Dosen (Encepur: 0, 1 – 3, 9 – 12 Monate;

FSME-Immun: 0, 1 – 3, 5 – 12 Monate), Auffrischimpfungen

alle 10 Jahre; Schutz bereits nach 2 Dosen vorhanden

• Schnellschema: Encepur: 0, 7, 21 Tage, 12 –18 Monate;

FSME-Immun: 0, 14 Tage, 5 –12 Monate

Passivimpfung: Gab es früher in Deutschland, existiert nicht

mehr, nicht empfohlen.

2.6. Literatur

1. Bassetti S. Rickettsiosen der Zeckenbissfieber-Gruppe. ­Internist (Berl).

2004 Jun;45(6):669-76.

2. Lindquist L et al. Tick-borne encephalitis. Lancet.

2008 May 31;371(9627):1861-71.

3. Stanek G. Durch Zecken übertragene Krankheitserreger in Mitteleuropa.

Wien Klin Wochenschr. 2005 Jun;117(11-12):373-80.

3. Borreliose

3.1. Epidemiologie

In der CH in allen Gebieten bis 1500 m ü.M. vorkommend. Die

Seroprävalenz in der Allgemeinbevölkerung beträgt 10 %, bei

Risikogruppen wie z.B. Waldarbeitern bis 35 %. Davon entwickeln

nur 3,5 % Symptome in den folgenden 10 Jahren.

Vorkommen

USA

Borrelia burgdorferi

sensu strictu

D, A, CH Borrelia sensu latu:

• Borrelia garinii

• Borrelia afzelii

Tropismus

Gelenktropismus

Neurotropismus

Hauttropismus

3.2. Vorgehen bei Zeckenstich

Zecke mit Pinzette möglichst nah an der Haut greifen und ohne

Drehung rausziehen. Evtl. verbleibende Reste belassen. In der

Schweiz ist eine präemptive Therapie / ­Postexpositionsprophylaxe

nicht indiziert, da es sehr selten zu einem Erythema migrans

(EM) kommt und dieses sehr gut behandelbar ist. Im Normalfall

kommt es bei einer Kontaktzeit unter 24 h nicht zu einer Übertragung.

76


3.3. Klinik

3.3.1. Stadien

I: Erythema migrans

II: Lymphozytom, frühe Neuroborreliose, Karditis, Arthritis

III: Acrodermatitis chronica atrophicans, späte Neuroborreliose,

chron. Arthritis

Diese Stadien müssen nicht alle durchlaufen werden.

3.3.2. Klinische Manifestationen

Klinik

Erythema migrans

(EM)

Benignes

Lymphozytom

Acrodermatitis

chronica

atrophicans

Arthritis

Karditis

Frühe

Neuroborreliose

Späte

Neuroborreliose

Scharf begrenzter, sich (meist) über Tage bis Wochen

ausdehnender roter bis blauroter, kaum oder nicht

erhabener Fleck, oft mit zentraler Abheilung. Annuläre

Erytheme (innerhalb von Stunden nach einem

Zeckenstich) entsprechen einer Hypersensitivitätsreaktion

und qualifizieren nicht als EM. Zusätzlich

möglich: Fieber, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit,

Arthralgien und Myalgien.

Schmerzlose blau-rote Knoten oder Plaques, meist

am Ohr (Läppchen und Helix), an der Brustwarze

oder im Skrotum. Häufiger bei Kindern (v. a. Ohren).

Langandauernde rote bis rot-blaue Läsionen, typischerweise

über den Extensoren der Extremitäten.

Möglicher Beginn mit teigiger Schwellung, Induration

der Haut. Ohne Therapie kommt es zur Atrophie, v.a.

über den knöchernen Vorsprüngen.

Wiederholte kurze Attacken von objektivierbaren Gelenkschwellungen

in einem oder mehreren grossen

Gelenken, welche gelegentlich in eine chron. Arthritis

übergehen können. Intermittierende Arthralgien können

der Arthritis vorangehen. Arthralgien, Myalgien

oder Fibromyalgie-Beschwerden alleine können nicht

zur Diagnose herangezogen werden.

Akuter Beginn eines transienten AV-Blockes II°,

III° oder Herzrhythmusstörungen, gelegentlich mit

Myokarditis oder Pankarditis. Palpitationen, Bradykardien,

Schenkelblöcke oder eine Myokarditis

alleine sind nicht ausreichend für die Diagnose einer

Lyme-Karditis.

Schmerzhafte lymphozytäre Meningo-Radikuloneuritis

mit oder ohne Fazialisparese oder mit anderer

kranialer Neuritis (Garin-Bujadoux-Bannwarth-Syndrom).

Bei Kindern meist Meningitis oder isolierte

einseitige, manchmal beidseitige Fazialisparese oder

andere kraniale Neuritis. Kopfschmerzen, Müdigkeit,

Parästhesien oder Nackensteifigkeit alleine reichen

nicht für die Diagnose aus.

Langanhaltende Enzephalitis, Enzephalomyelitis,

Meningoenzephalitis, Radikulomyelitis.

77


Klinik

Post-Lyme-Syndrom

Umstrittene Entität! Um diese Differentialdiagnose

erwägen zu dürfen, müssen alle der folgenden

Punkte zutreffen:

1. Evidenz für frühere Lyme-Borreliose: Klinisch und

labormässig dokumentierte LB gemäss obigen

Falldefinitionen.

2. Adäquate Therapie: Dokumentierte, abgeschlossene

und dem Stadium der LB angepasste Antibiotikatherapie

gemäss publizierten Guidelines.

3. Keine Evidenz für aktive Infektion.

4. Persistierende, den Patienten in seinen täglichen

Aktivitäten beeinträchtigende Symptome während

mehr als sechs Monaten nach Abschluss einer

adäquaten Antibiotikatherapie, mit einem oder

mehreren der folgenden Symptome: Müdigkeit,

Arthralgien, Myalgien, objektivierte kognitive

Dysfunktion, radikuläre Beschwerden.

5. Der Beginn der Beschwerden ist aufgrund des

Verlaufs der LB plausibel; d. h. Beginn der Symp -

tome unmittelbar mit oder nach akuter LB, üblicherweise

innerhalb von sechs Monaten nach

dokumentiertem und definiertem Beginn der LB.

6. Objektive Defizite im allgemeinen internistischen

oder neurologischen Status sind keine Voraussetzung

für die Diagnose.

7. Systematischer und umfassender Ausschluss von

anderen neurologischen, rheumatologischen oder

internistischen Krankheiten.

8. Ausschluss von psychiatrischen Erkrankungen

oder einer Sucht.

3.4. Indikationen für Serologie: s. Tabelle zur Therapie

3.5. Schwangerschaft

Borreliose in der Schwangerschaft sollte prompt behandelt

werden, da es zur transplazentären Übertragung kommen kann.

Behandlung mit Ceftriaxon, da Doxycyclin kontraindiziert ist.

3.6. Therapie: s. Tabelle [1, 2]

3.7. Referenzen

1. Evison J et al, [Lyme disease Part 3: prevention, pregnancy,

immunodeficient state, post-Lyme disease syndrome]; [Lyme disease

Part 2: clinic and treatment]; [Lyme disease Part I: epidemiology

and diagnosis]. Rev Med Suisse, 2006. 2(60): p. 935-6, 938-40.

2. Ljostad U et al, Oral doxycycline versus intravenous ceftriaxone for

European Lyme neuroborreliosis: a multicentre, non-inferiority,

double-blind, randomised trial. Lancet Neurol, 2008. 7(8): p. 690 – 5.

Epub 2008 Jun 21.

78


Erythema

migrans

(EM)

Auftreten

nach

Zeckenstich

3–32 d

(im Mittel

7–10 d)

Indikation für

Serologie

(Sensitivitat)

Serologie nicht

indiziert!

(«Nullserologie»

einfrieren für später

hilfreich)

2–10 Monate Serologie indiziert

(Sensitivität 80%)

Andere indizierte

Labortests

Keine

(Klinische Diagnose!)

Ev. Hautbiopsie in

unklaren Fällen 1. Wahl:

Therapie Bemerkungen

1. Wahl:

Doxycyclin 2x100mg p.o.x10d od.

Amoxicillin 3x500mg p.o.x14–21d

2. Wahl (bei Allergien od. KI):

Cefuroxim 2x500mg p.o. 14–21d od.

Azithromycin 1x500mg p.o. 7–10d od.

Clarithromycin 2x500mg p.o. 14–21d

Doxycyclin 2x100mg p.o. 21–28d od.

Amoxicillin 3x500mg p.o. 21–28d

i.v. Therapie nicht

indiziert; Effektivität der

Makrolide klar schlechter,

deshalb nur indiziert,

wenn Therapie der

1.Wahl nicht möglich ist

Benignes

Lymphozytom

Acrodermatitis

chronica

atrophicans

6 Monate bis

viele Jahre

Arthritis 2 Wochen bis

2 Jahre

(meist 4–6

Monate)

Karditis 4d bis 7

Monate

(Median 21

Tage)

Serologie indiziert

(Sensitivität 99%)

Serologie indiziert

(Sensitivität 80%

für migratorische

Arthritiden und

90% für die chron.

Arthritis)

Serologie indiziert

(Sensitivität 80%)

PCR aus der

Hautbiopsie mit einer

Sensitivität von 70–

80%. Meist B. afzelii

Gelenkpunktion: PCR

aus der

Synovialflüssigkeit

80% und

Synovialbiopsie 90%

sensitiv

Myokardbiopsien nur

in unklaren diagnostischen

Fällen

2. Wahl: (bei Allergien od. KI)

Cefuroxim 2x500mg p.o. 21–28d od.

Azithromycin 1x500mg p.o 21d od.

Clarithromycin 2x500mg p.o. 21–28d

Doxycyclin 2x100mg p.o. 30–60d od.

Amoxicillin 3x500mg p.o. 30–60d

1. Wahl:

Doxycyclin 2x100mg p.o.14–21d od.

Amoxicillin 3x500mg p.o.14–21d

2. Wahl: (bei Allergien od. KI)

Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. 14–21d

bei AV Block III°: Ceftriaxon 1x2g i.v. 28d

• Mehr als zwei

Therapiedurchgänge

nicht sinnvoll

• Meist B. burgdorferi

sensu stricto

• Hospitalisation und

Telemetrie bei P-R-

Intervall > 0,3sec,

AV-Block II°,

klinischer

Herzinsuffizienz

Mai 2013 69

79


Frühe

Neuroborreliose

Wochen bis

Monate

Serologie indiziert.

Falls sehr früh im

Serum ev. noch

neg., aber im

Liquor bereits

Antikörperbildung.

Diagnostisch: pos.

Liquor/Serum-

Index der spezif.

Borrelienantikörper

Liquorpunktion!

Typisch: lymphozytäre

Liquorpleozytose, pos.

Reiber IgM Quotient,

ev. PCR aus dem

Liquor (40% sensitiv)

Ceftriaxon 1x2g i.v. 28d od.

Penicillin 6x3–4Mio.IE i.v. x28d

Bei isolierter Facialisparese [siehe auch:

Referenz 4]:

Doxycyclin 2x100mg p.o. x 14–21d od.

Ceftriaxone 1x2g i.v.14–21d

Bei persistierenden

Beschwerden

Wiederholung der

Lumbalpunktion;

Serologie ist weder im

Serum noch Liquor

hilfreich als

Verlaufsparameter.

Späte

Neuroborreliose

Post-Lyme-

Syndrom

Monate bis

Jahre;

meist innerhalb

von 2–3

Jahren

I.d.R. sechs

Monate nach

dokumentiertem

Beginn

der Lyme-

Erkrankung

Serologie indiziert

im Serum u. Liquor

(Sensitivitat 99%).

Nachweis einer

spezifischen

intrathekalen

Antikörperbildung

obligat!

Serologie indiziert,

ist in der Regel

pos., bis auf

wenige Patienten

mit Seroreversion.

PCR aus dem Liquor

nicht indiziert

(Sensitivitat nur 10%).

Meist B. garinii.

Klinischer und

labormässiger

Ausschluss von DD

Ceftriaxon 1x2g i.v. 28d od.

Penicillin 6x3–4 Mio.IE i.v. 28d

Desensibilisierung bei Allergie

Klinische Kontrolle des

Ansprechens; bei

persistierenden

Beschwerden LP

wiederholen.

Serologie nicht hilfreich

als Verlaufsparameter

Mai 2013 70

80


Dosierung von Anti-Infektiva bei Patienten auf der Intensivstation mit schweren

Infektionen und Niereninsuffizienz, Hämo­dialyse und Hämofiltration (für Erwachsene)

Letzte Revision: Mai 2012

Dosierung von Anti-Infektiva bei Patenten auf der Intensivstation mit schweren Infektionen

und Niereninsuffizienz, Hämodialyse und Hämofiltration (für Erwachsene):{ XE

"Niereninsuffizienz (Antibiotikadosierung)" }

Diese Richtlinien beruhen u.a. auf einer Synthese von Empfehlungen aus dem Schweizerischen Arzneimittelkompendium

und dem Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011. Sie stellen ein pragmatisches ­Prozedere dar und müssen im individuellen

Letzte Revision: Mai 2012

Fall vom behandelnden Arzt kritisch beurteilt werden.

Diese Richtlinien beruhen u.a. auf einer Synthese von Empfehlungen aus dem Schweizerischen Arzneimittelkompendium und dem Sanford Guide to

Antimicrobial Therapy 2011. Sie stellen ein pragmatisches Prozedere dar und müssen im individuellen Fall vom behandelnden Arzt kritisch beurteilt werden.

Intravenöse

Anti-Infektiva

ANTIBIOTIKA

Amoxicillin

(Clamoxyl ® )

Amoxicillin /

Clavulansäure

(Augmentin ® )

Cefazolin

(Kefzol®)

Ceftazidim

(Fortam ® )

Ceftriaxon

(Rocephin ® )

Cefepime

(Cefepime ® )

Ciprofloxacin

(Ciproxin ® )

Normale

Dosierung

2g alle 4*-6h i.v.

* hohe Dosis bei Endokarditis/Meningitis

1.2-2.2*g / 8h i.v.

* hohe Dosis bei

Sepsis u. Weichteilinfektionen

2g / 8h i.v.

(max 12g /d)

2g / 8h i.v.

(bei >80j evt Dosis-

Reduktion (3g/d))

2g / 12*-24h i.v.

* hohe Dosis bei

Meningitis

2g / 8*-12h i.v.

* hohe Dosis: Fieber in

Neutropenie sowie

Pseudomonas-Infekt

400mg / 8*-12h i.v. oder

750*mg / 12h p.o. /

* hohe Dosis für

Pseudomonas und

Knocheninfektionen

Niereninsuffizienz

(CrCl ml/min)

CrCl 10-30 ml/min: 2g / 12h

CrCl < 10 ml/min: 500mg / 12h

CrCl 10-30ml/min: 1,2g / 12h

CrCl


Intravenöse

Anti-Infektiva

Clarithromycin

(Klacid ® )

Clindamycin

(Dalacin ® )

Colistin

1MioIU

=33.3mg Colistin

=79mg Colistimethat-Natrium

(CMS)

Daptomycin

(Cubicin ® )

Ertapenen

®

(Invanz )

Flucloxacillin

(Floxapen ® )

Imipenem/

Cilastatin

(Tienam ® )

Levofloxacin

(Tavanic ® )

Meropenem

(Meronem ® )

Metronidazol

(Flagyl ® )

Normale

Dosierung

Niereninsuffizienz

(CrCl ml/min)

Hämodialyse* Hämofiltration

CVVH: CrCl 40ml/min

Leberinsuffizienz

Spezielles

500mg / 12h p.o./i.v. CrCl < 30 ml/min: 250mg / 12h 250mg / 12h Normale Dosierung Normale Dosierung Cave:

Interaktion

900mg / 8h i.v.

(Indikation: nekrot.

Faszitis)

>60kg: 2 MioIU/8h i.v.

60 ml/min: normal

Cl 30-60 ml/min: 1.5 Mio IU / 8-12h

Cl 10-30 ml/min: 1.0 Mio IU / 12h

(AAC2011)

Keine klinischen Daten

CrCl < 30 ml/min: Dosisintervall 48h

1 Mio IU / 12h

an HD Tagen nach HD

verabreichen

1 Dosis / 48h

nach HD verabreichen

1g / 24h i.v. CrCl < 30 ml/min: 500 mg / 24h 500mg/24h

2g / 4h* - 6h i.v.

* hohe Dosis bei

Endokarditis, ZNS-

Infektion

500mg / 6h i.v.

(max. 50mg/kg/24h

oder 4g / 24h)

CrCl 30-50 ml/min: 2g / 8h

CrCl 10-30 ml/min: 2g / 12h

CrCl < 10 ml/min: 1g / 8h

Anurie: 1g / 12h

CrCl 30-50 ml/min: 500mg / 8h

CrCl 10-30 ml/min: 500mg / 12h

CrCl < 10 ml/min: 250mg / 12h

500mg / 12 h i.v./p.o. 1. Dosis 500 mg

CrCl 20-50 ml/min: 250mg / 12h

CrCl 10-19 ml/min: 125mg / 12h

CrCl < 10: 125mg / 24h

1-2*g / 8h i.v.

* Meningitis/ZNS,

Pseudomonas

(bei


Intravenöse Anti-Infektiva Normale

Dosierung

Niereninsuffizienz

(CrCl ml/min)

Penicillin G 5Mio IE / 6h i.v. CrCl 10-50 ml/min: 5Mio /IE 8h

CrCl < 10 ml/min: 5Mio /IE 12h

Piperacillin/ 4.5g / 8h i.v. CrCl 20-40 ml/min: 4.5 g / 8h

Tazobactam

CrCl < 20 ml/min: 4.5g / 12h

(Tazobac ® )

Hämodialyse* Hämofiltration

CVVH: CrCl 40ml/min

Leberinsuffizienz

5Mio IE / 12h 5Mio IE / 8h Normale Dosierung

4.5g / 12h Normale Dosierung Normale Dosierung

Spezielles

Rifampicin

(Rimactan ® )

Trimethoprim/

Sulfamethoxazol

(Nopil ® )

Vancomycin

(Vancocin ® )

450-600*mg / 12h i.v./p.o.

* Neurochirurgische

Shunt-Infekte und

Kunstklappenendokarditis

5mg TMP/kg / 8*-12h

i.v./p.o.

* hohe Dosis für PCP

und S. maltophilia

Startdosis:

1g (15mg/kg) / 12h i.v.

Anpassung an Spiegel

obligat

ANTIFUNGALE SUBSTANZEN

Anidulafungin Ladedosis 200mg

®

(Ecalta )

Amphotericin B

(Fungizone ® )

Amphotericin B

Liposomal

(AmBisome ® )

dann 100mg / 24h i.v.

Maximale Dosis 1mg/kg /

24h i.v.

(Prämedik + Test-Dosis

1mg in 20ml 5% Glc in

30 min; dann Infusion

über 24h resp. so

langsam wie möglich)

3-6*mg/kg / 24 h i.v.

* hohe Dosis b. Cryptokokken-Meningitis

Normale Dosierung

Cave: schwere NI und gleichzeitige

Leberinsuffizienz

CrCl 10-30 ml/min: halbe Dosis

CrCl < 10 ml/min: vermeiden

ausser für PCP 1,25-2,5 mg/kg 8h

CrCl 60-80 ml/min: 750mg / 12h

CrCl 40-60 ml/min: 500mg / 12h

CrCl 20-40 ml/min: 250mg / 12h

CrCl < 20 ml/min: 250mg / 24h

Anurie: wie HD

Normale Dosierung Normale Dosierung Dosisreduktion bei

schwerer

Leberinsuffizienz

Vermeiden ausser für

PCP 1,25-2,5 mg/kg

8h

500mg 3x/Woche

nach HD,

regelmässige

Talspiegelkontrolle

Normale Dosierung Normale Dosierung

Kontrolle:

Leberfunktion

Cave:

Interaktion

(Induktor)

500mg / 24h Normale Dosierung Talspiegel nach

4 Dosen.

Ziel 10-15mg/l

MRSA bis

20mg/l)

Normale Dosierung Normale Dosierung Normale Dosierung Normale Dosierung

Normale Dosierung Nephrotoxizität!

Normale Dosierung, aber Abwägung

Benefit gegen Nephrotoxizität!!!

wenn immer möglich auch bei leichter

NI vermeiden (Nephrotoxizität)

Normale Dosierung Normale Dosierung,

aber Abwägung

Benefit gegen

Nephrotoxizität!!!

(wenn immer möglich

vermeiden)

tgl. Kontrolle:

BB, Elektrolyte,

Mg, Krea,

Leber!

Normale Dosierung Normale Dosierung Normale Dosierung Normale Dosierung Regelmässige

Kontrolle: BB

Elektrolyte, Mg,

Krea, Leber

M. Weisser (Infektiologie), M. Haschke (Klinische Pharmakologie), M. Mayr (Nephrologie), E. Bucher (OIB)

Mai 2013 73

83


Intravenöse

Anti-Infektiva

Caspofungin

(Cancidas ® )

Fluconazole

®

(Diflucan )

Voriconazol

(Vfend ® )

VIROSTATIKA

Acyclovir

(Zovirax ® )

Foscarnet

(Foscavir

Nephrotoxizität!

Bei NI vermeiden

Gancyclovir

(Cymevene

® )

® )

Normale

Dosierung

Ladedosis 70mg

dann 50mg / 24h i.v.

200*-400mg / 24h p.o. od

i.v. nach 400*/ 800mg

Ladedosis

* oberflächliche Infekte

oder präemptiv

> 40kg: Ladedosis

400mg / 12h (2x), dann

200mg / 12h

< 40kg: Ladedosis

200mg / 12h (2x), dann

100mg / 12h

5-10*mg/kg / 8h i.v.

* Hohe Dosis:

Enzephalitis,

viszeraler HSV und

schwere Infekte bei

Immunsuppression

Bei asymptomatischer

Replikation:

60mg/kg 12stdl. i.v.

Bei Organbeteiligung:

60mg/kg 8stdl. i.v. oder

90mg/kg 12stdl.

Niereninsuffizienz

Hämodialyse Hämofiltration Leberinsuffizienz

(CrCl ml/min)

CVVH: CrCl 40ml/min

Normale Dosierung Normale Dosierung Normale Dosierung Moderate LI (Child-

Erste Dosis: 200*-400mg / 24h p.o. od

i.v., dann bei CrCl < 50 ml/min: halbe

Dosis / 24h

Normale Dosierung

Abbau über polymorphes CYP2C19,

3-5% der Kaukasier metabolisieren

langsam: Spiegelkontrolle

Bei NI wenn möglich p.o. (Kumulation i.v.

Trägerstubstanz bei Cl


Intravenöse Anti-Infektiva Normale

Dosierung

Niereninsuffizienz

(CrCl ml/min)

Hämodialyse Hämofiltration CVVH: CrCl 40ml/min

Leberinsuffizienz

Oseltamivir 75-150*mg / 12h p.o. CrCl 30-50 ml/min: 75 mg / 12h Bei lebensbedrohlichen

75 mg /12 h Moderate LI: normale

(Tamiflu * bei schweren

CrCl 10-30 ml/min: 75 mg / 24h

Infekten

Dosierung.

Infektionen erste CrCl


AMINOGLYCOSIDE: Empfehlungen für die wichtigsten klinischen Situationen

Aminoglycosid Start-Dosis bei

normaler GFR

Start-Dosis bei Niereninsuffizienz

(CrCl ml/min)

Hämodialyse Hämofiltration

CVVH: CrCl 40ml/min

Spiegelbestimmung

Gentamicin (Garamycin ® ): Synergistische Dosierung (idR + Penicillin/Vancocin)

A: Einmal täglich

(empirische Therapie für

Nativklappen-

Endokarditis oder

Streptokokken-IE)

B: Mehrmals täglich

(empirische Therapie für

Kunstklappen-IE,

Enterokokken-IE

Staphylokokken-IE)

1x3mg/kg / 24h

(max 240mg/24h)

CrCl 50-75 ml/min 75% der Dosis / 24h

CrCl 30-50 ml/min 50% der Dosis / 24h

CrCl 10-30 ml/min 30% der Dosis / 24h

CrCl


HIV-Infektion

Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Infektion

und erworbenes Immundefizit-­Syndrom (AIDS)

Letzte Revision: Juni 2012

1. Definition

1.1. HIV-Infektion

• HIV-Antikörpernachweis (EIA, DUO-Test: kombinierter

AK+Ag-Nachweis, in Spezialfällen Western-Blot, bei Frischinfektion

ist der AK-Nachweis evtl. noch negativ bei

hohem Verdacht: Risikosituation und grippale Symptome:

Test wiederholen und Messung der Viruslast)

• HIV-Nachweis (HIV-RNA, p24-Antigen, HIV provirale DNA) im

Plasma, Gewebe oder in Körperflüssigkeiten bzw. Zellen

1.2. AIDS

• Klinische Einteilung gemäss Indikatorkrankheit (siehe

untere Tabelle) bei Patienten mit einer HIV-Infektion

2. Klassifikation

Die Centers for Disease Control (CDC)-Klassifikation der

HIV-Krankheit von 1993 (berücksichtigt die tiefste je gemessene

CD4-Zellzahl, kein Zurückstufen bei Besserung)

Immunologisch

Klinisch Klinisch Klinisch

CD4-Zellzahl

(pro µl)

Kategorie A Kategorie B Kategorie C

asymptomatisch,

akute

HIV-Infektion,

Lymphadenopathie

symptomatisch,

weder A noch C

> 500 A1 B1 C1

201 – 500 A2 B2 C2

≤ 200 A3 B3 C3

AIDS in Europa: C1-C3; AIDS in den USA: A3, B3 und C1-C3

AIDS-definierende

Krankheiten

2.1. Krankheitssymptome und Erkrankungen der Kategorie B

• Allgemeinsymptome, sofern sie nicht einer bestimmten

Krankheit zugeordnet werden können und während mehr als

1 Monat persistieren, z. B. Fieber > 38.5 °C oder Diarrhoe

• Pelvic inflammatory disease (Adnexitis, Tuboovarialabszess)

• Bazilläre Angiomatose (Bartonella henselae / quintana-Infektion)

• Oropharyngeale oder vulvovaginale Candidiasis

(persistierend oder rezidivierend)

• Zervikale Dysplasie (mässig oder schwer)

• Zervikales Carcinoma in situ

• Herpes zoster (≥ 2 Episoden oder ≥ 2 Dermatome)

87


• Immunthrombozytopenie

• Listeriose

• Orale Haarleukoplakie

• Periphere Neuropathie

• Weitere nicht AIDS definierende Erkrankungen, welche:

a) Der HIV-Infektion zugeschrieben werden oder auf eine

­beeinträchtigte zelluläre Immunität hinweisen und / oder

b) Deren Krankheitsverlauf oder Behandlung in der ärztlichen

Beurteilung als durch die HIV-Infektion beeinträchtigt erachtet

werden

2.2. Indikatorkrankheiten der Kategorie C (AIDS)

• Bakterielle Pneumonie, rezidivierend (> 2 innerhalb eines Jahres)

• Candida-Ösophagitis

• Herpes simplex-Infektionen: chronische Haut / Schleimhaut-­

Ulzeration (> 1 Monat) oder Pneumonie oder Ösophagitis

• Histoplasmose, disseminiert

• HIV-assoziierte Enzephalopathie

• Isosporiasis, Diarrhoe (> 1 Monat)

• Kachexie (HIV-Wasting Syndrome), Gewichtsverlust

mindestens 10 %

• Kaposi-Sarkom

• Kokzidioidomykose, disseminiert

• Kryptokokkose, Meningitis oder disseminiert

• Kryptosporidiose, Diarrhoe (> 1 Monat)

• Lymphome, primär im ZNS, vom B-Zell-Typ oder nicht

­typisierbar

• nichttuberkulöse Mykobakteriosen, disseminiert

• Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie

• Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)

• Salmonellen-Sepsis, rezidivierend

• Toxoplasmose, zerebral

• Tuberkulose, pulmonal oder extrapulmonal

• Zervixkarzinom, invasiv

• Zytomegaliekrankheit: Retinitis oder andere Lokalisation

(nicht Leber, Milz oder Lymphknoten)

3. Meldung

In der Schweiz ist eine HIV-Infektion und auch AIDS (klinische Kategorie

C) anonym meldepflichtig. Die Meldeformulare können bei dem

Datamanagement SHCS (intern 55293) bezogen werden. Die ausgefüllten

Meldeformulare sind an das Datamangement zu senden.

4. Vorgehen bei HIV-positiven Patienten

4.1. Anamnese

• Was weiss Patient über HIV-Infektion?

• Wann und wie hat sich Patient angesteckt?

• Hat Patient möglicherweise weitere angesteckt?

• Soziale Situation (Beruf, Krankenkasse etc.)

• Partner, Familie, Kinder: wer kennt die Diagnose?

Sind Partner / Kinder gesund?

88


• Frühere Infektionskrankheiten, die potentiell persistieren

(wichtigste: Tuberkulose, Lues, Herpes genitalis, Hepatitis B

und C, CMV-Infektion, Toxoplasmose)

• Aktuelle oder vergangene Toxikomanie

• Medikamentenallergie

• Auslandreisen (Risiko für spez. Infektionen wie Histoplasmose,

Penicilliose, Leishmaniose)

• Impfanamnese: Grundimmunisierung inkl. Hepatitis A und B,

Pneumokokken, Grippe

4.2. Klinische Untersuchung

(Befunde, die speziell gesucht werden müssen)

• Körpertemperatur, Gewicht, Lymphknoten

• Haut (Exanthem, Kaposi-Sarkom, Zoster, Petechien, Xerodermie,

seborrhoische Dermatitis, Onychomykose)

• Schleimhaut (Soorstomatitis, Kaposi-Sarkom,

Herpes labialis / genitalis, orale Haarleukoplakie)

• Augen (Retinitis)

• Leber und Milz (malignes Lymphom, Mykobakteriose)

• Meningismus, periphere Neuropathie, Myelopathie

5. Labor

• Bestätigungstest aus zweiter Blutprobe

Falls HIV-Infektion bestätigt:

• Rotes und weisses Blutbild mit Differenzierung, Thrombozyten

• Transaminasen, alkalische Phosphatase, Amylase,

Serumeiweiss

• Lues, Hepatitis (A, B, C), CMV, HSV, VZV, Toxoplasmose

• Lymphozytensubpopulationen CD4 / CD8-Lymphozyten

• HIV-RNA (Virusmenge quantitativ)

• T-SPOT. TB

89


Antiretrovirale Medikamente

Letzte Revision: April 2013


Die Kombinationstherapie (meist 3er Kombination) hat die Prognose

drastisch verbessert, d. h. 86 % Reduktion der Mortalität gegenüber keiner

Therapie. Eine Therapie ist indiziert bei einer CD4-Zellzahl unter 350.

Ein Graubereich ist gegeben, wenn die CD4-Zellzahl zwischen 350 – 500

liegt. Dabei spielen auch Komorbiditäten eine Rolle. Eine HIV-­Therapie ist

kein Notfall und muss mit dem Patienten gut besprochen werden, da

die Adherence für die Wirkung und die Prognose wichtig ist. Je besser die

Adherence, desto besser die Senkung der Viruslast, desto besser

der Anstieg der CD4, desto besser die Langzeitprognose.

1. Praktische Anwendung

1.1. Ziel

Möglichst vollständige Suppression der HIV-Replikation in ­allen

Kompartimenten des Organismus (Serum < 50 Kopien / ml).

Therapieeinleitung und Therapiewechsel müssen mit einem

Spezialisten diskutiert werden. Unbedingt Ausgangs-Viral

Load und CD4-Werte messen.

• 2 Nukleosid-Reserve-Transkriptase-Hemmer (NRTI) plus

1 Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTI)

oder

• 2 Nukleosid-Reserve-Transkriptase-Hemmer (NRTI) plus

1 Protease-Inhibitor (PI) inkl. Booster (= Ritonavir)

oder

• 2 Nukleosid-Reserve-Transkriptase-Hemmer (NRTI) plus

1 Integrase-Inhibitor (INT)

Interaktionen und Nebenwirkungsprofil sind zu beachten.

1.2. Wichtige Webpages

• http://www.hiv.ch/: alle Links

• http://www.hiv.ch/rubriken/therapie/the.htm: Kurzzusammenfassung

der anti-HIV-Medikamente

• http://www.hiv-druginteractions.org/: Interaktionen

• http://www.bag.admin.ch/dienste/publika/bulletin/2004/d/

BU53_04 d.pdf: Schwangerschaft und HIV-Therapie

• http://www.europeanaidsclinicalsociety.org

• http://www.aidsinfo.nih.gov

90


Anti-HIV-Medikamente, Schweiz 2013 1

Entry Inhibitoren: Korezeptor Antagonisten (CCR5-Antagonisten)

Wirksubstanz Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen, cave IA’s! 4 Tabl/Kaps (mg) Preis 5 /Tag

Maraviroc (MVC) 7 Celsentri 2 x 150-600 4 ++/++ KopfSz, Hepatitis, Exanthem 150, 300 >43.80

Entry Inhibitoren: Fusionsinhibitoren (FIs)

Wirksubstanz Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen Ampullen (mg) Preis 5 /Tag

Enfuvirtide (T-20) 7 Fuzeon ® 2x 90 ++/++

Reverse Transkriptase Inhibitoren: Nukleosidanaloge (NRTIs)

Reaktionen an Injektionsstelle

Hypersensitivität, Eosinophilie

90 75.25

Wirksubstanz Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen Tabl/Kaps (mg) Preis 5 /Tag

Abacavir (ABC) 6 Ziagen ® 1x 600 oder 2x 300 ++ / ++

Didanosin (ddI) 6 Videx ® Ec

1x 400 nüchtern ( >60 kg)

1x 250 nüchtern (


Reverse Transkriptase Inhibitoren: Nukleotidanaloge (NtRTIs)

Wirksubstanz Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen Tabl/Kaps (mg) Preis 5 /Tag

Tenofovir (TDF) 6 Viread ® 1x 300 ++ / ++ Nephropath. IA mit ddI 10 , ATV 10 300 TDF=245 TD 21.50

Reverse Transkriptase Inhibitoren: Nicht-Nukleosidanaloge (NNRTIs)

Wirksubstanz Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen, cave IA’s! 4 Tabl/Kaps (mg) Preis 5 /Tag

Efavirenz (EFV)

Stocrin ®

Sustiva

1x 600 4 +++ / +++

Etravirin (ETV) 7 Intelence ® 2x 200 4 nach Essen ++ / ++?

Nevirapin (NVP) Viramune ® 1x 400 4,11 ++ / ++

Rilpivirin (RPV) 1 Edurant TM 1x 25 4 mE ! ++ / ++

Integrase Inhibitoren (IIs, auch InSTIs)

ZNS-Sympt., Exanthem -10%, TA’s ,

selten Stevens-Johnson, nicht in SS

Exanthem, selten Stevens Johnson,

Nausea, Lipide ↑ , nicht in SS

Transaminasen ↑↑ 4%(2.5-11%), bis

fulm. Hepatitis; Stevens-Johnson 2%

Schlaflosigkeit, Depro, Kopf-Sz,

Exanthem 4%, cave PPI’s

50, 200, 600, Lösung 16.25

200 22.40

200, 400 13.55

Wirksubstanz Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen, cave IA’s! Tabl/Kaps (mg) Preis 5 /Tag








25

nr

Dolutegravir (DTG) 1,7 NN 1x 50 +++ ?/ +++ Selten Nausea, Diarrhoe, nicht in SS. 50

nr

Elvitegravir (EVG) 1 NN Cobi 9 nr

1x 150 + EVG 1x 150 mE ++ ?/ ++ Selten Nausea, Diarrhoe, nicht in SS. 150

Raltegravir (RGV) Isentress ® Selten Exanthem, bis Stev’-Johnson,

2x 400 ++ / ++

nicht in SS. ATV/r->RGV ↑

400 33.10

41%

Protease Inhibitoren (PIs)

Wirksubstanz Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen, cave IA’s! 4 Tabl/Kaps (mg) Preis 5 /Tag

Atazanavir (ATV) 10,12 Reyataz ® RTV 1 1x 100 + ATV 1x 300 13 mE +++ / +++

Darunavir (DRV) 12 Prezista ®

7,12 Telzir®

FosAmprenavir (FAPV)

Lexiva

Lopinavir/RTV (LPV/r)

7, Kaletra®

Aluvia

Bilirubin , Transaminasen , IA mit

TDF 10 , nicht in SS

RTV 1 1x 100 + DRV 1x 800 mE

RTV 1 2x 100 + DRV 2x 600 mE 14 +++ / +++ Bauch- & Kopf-Sz, Obstipation,

P-Amylase ↑ Alk-Phos ↑ n. in SS

RTV 1 2x 100 + FAPV 2x 700 14 ++ / ++

2x 400/100

1x 800/200 bei ART-naiven

++ / ++

Nausea, Diarrhoe; n. in SS. Leber :

Dosis ↓ , Exanth, selt. Stev’-Johnson

Diarrhoe, Nausea, Lipide , bei

Leber ↓ : Dosis ↓

Saquinavir (SQV) 7,12 Invirase ® RTV 1 2x 100 + SQV 2x 1000 mE ++ / ++ Diarrhoe, Nausea 500

Tipranavir (TPV) 7,12 Aptivus ® RTV 1 2x 200 + TPV 2x 500 14 TA's ↑↑ , intrakran. Blutung, Diarrhoe,

++ / ++

Lipide ↑

250

Exanthem, Nausea, n. in SS

NRTI/NtRTI Kombinationspräparate

150, 200, 300

400, 600

*2.50+28.10 / 5.00+41.55

30.15

(2.50+27.65)

30.60*

46.55*

700, Lösung 27.05

(5.00+22.05)

100/25, 200/50,

Lösung

Wirksubstanzen Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen Tabl/Kaps (mg) Preis 5 /Tag

ABC & 3TC 6 Kivexa ® 1x 600/300 ++ / ++ siehe ABC 8 & 3TC 600/300 27.50

TDF & FTC 6 Truvada ® 1x 300/200 ++ / ++ siehe TDF & FTC 300/200 34.35

ZDV & 3TC 6,7 Combivir ® 2x 300/150 ++ / ++ siehe ZDV & 3TC 300/150 20.40

ZDV & ABC & 3TC 6 Trizivir ® 2x 300/300/150 +++ / +++ siehe ZDV & ABC 8 & 3TC 300/300/150 40.85








29.50

27.15

(5.00+22.15)

51.30

(10+41.30)

NRTI/NtRTI + X Kombinationspräparate

92


Saquinavir (SQV) 7,12 Invirase ® RTV 1 2x 100 + SQV 2x 1000 mE ++ / ++ Diarrhoe, Nausea 500

Tipranavir (TPV) 7,12 Aptivus ® RTV 1 2x 200 + TPV 2x 500 14 TA's ↑↑ , intrakran. Blutung, Diarrhoe,

++ / ++

Lipide ↑

250

Exanthem, Nausea, n. in SS

NRTI/NtRTI Kombinationspräparate

Wirksubstanzen Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen Tabl/Kaps (mg) Preis 5 /Tag

ABC & 3TC 6 Kivexa ® 1x 600/300 ++ / ++ siehe ABC 8 & 3TC 600/300 27.50

TDF & FTC 6 Truvada ® 1x 300/200 ++ / ++ siehe TDF & FTC 300/200 34.35

ZDV & 3TC 6,7 Combivir ® 2x 300/150 ++ / ++ siehe ZDV & 3TC 300/150 20.40

ZDV & ABC & 3TC 6 Trizivir ® 2x 300/300/150 +++ / +++ siehe ZDV & ABC 8 & 3TC 300/300/150 40.85



27.15

(5.00+22.15)

51.30

(10+41.30)

NRTI/NtRTI + X Kombinationspräparate

Wirksubstanzen Handelsname Dosierung (mg/d) 2 VL 3 /CD4 Nebenwirkungen Pillen/Tag Preis 5 /Tag

EFV & TDF & FTC 4 Atripla 1x 600/300/200 ++++ / ++++ siehe EFV & TDF & FTC 1 49.20

RPV & TDF & FTC 1,4 Eviplera 1x 25/300/200 mE ! +++ / +++ siehe RPV & TDF & FTC 1

nr

EVG/c 9 & TDF & FTC 1 Stribild 1x 150/150/300/200 mE ++++ / ++++ siehe EVG & TDF & FTC 1

nr

DTG & ABC & 3TC 1 NN 1x 50/600/300 ++++?/ ++++ siehe DVG & ABC 8 & 3TC 1

nr



Legende: 1) Per 01.01.2013 in der Schweiz registrierte und kassenzulässige Substanzen [Ausnahmen: Cobicistat (c), Dolutegravir (DTG), Elvitegravir (EVG), Rilpivirin (RPV). Ritonavir (PI,

RTV, Norvir ® ) wird nur noch in niedriger Dosierung als CYP3A4-Blocker (Booster) verwendet. Indinavir (PI, IDV, Crixivan ® , Dosierung RTV 2x 100 + IDV 2x 800 mE) und Stavudin (NRTI, d4T,

Zerit ® Dosierung 2x 40mg/d {>60kg} 2x 30mg/d {


Liste der möglichen Abklärungen von

­symptomatischen HIV-infizierten Patienten

Letzte Revision: Juni 2012

Es ist meistens nicht sinnvoll, alle möglichen Ursachen gleichzeitig

abzuklären. Andererseits erhebt diese Liste keinen Anspruch

auf Vollständigkeit. Für Fragen steht der infektiologische Dienst (86114) zur

Verfügung. Fragen bezüglich der Entnahmetechnik oder des

Versandes können bei den erwähnten Labors direkt gestellt oder dem

Laborbuch USB entnommen werden.

Gewebe von HIV-infizierten Patienten sollte für bakteriologische

Untersuchungen nicht-fixiert entnommen werden. Zusätzlich ­fixiertes

­Material (4 %iges Formalin) für die histologische Untersuchung ­

einsenden. Bei speziellen Wünschen (z. B. PCR im Gewebe) muss mit

der Pathologie und dem bakteriologischen Labor vorgängig Kontakt

aufgenommen werden.

Endoskopien müssen mit dem zuständigen Konsiliararzt (Pneumologie,

Gastroenterologie) besprochen werden.

Einsendelabors:

Tel.

(1) Mikrobiologielabor, Universitätsspital Basel 061-265 42 10 /11

(2) Chemielabor, Universitätsspital Basel 061-265 42 20

(3) Institut für Pathologie des Universitätsspitals

Basel, Schönbeinstrasse 40 061-265 28 58

(4) Institut für med. Mikrobiologie,

Petersplatz 10, 4051 Basel 061-267 32 62 / 63

(5) Schweizerisches Tropeninstitut,

Socinstrasse 57, 4051 Basel 061-284 81 11

1. Respiratorisches Syndrom

Leitsymptome: Husten mit / ohne Auswurf, Atemnot, atemabhängige

Schmerzen, Fieber

1.1. Falls produktiver Husten mit eitrigem Auswurf und

relativ guter Immunzustand (> 200 / ml CD4-Lymphozyten)

bakterielle Genese wahrscheinlich


Einsendelabor:

• Sputumbakteriologie

• Routinekultur: Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus

Folgende Kulturen müssen bei ent sprechendem Verdacht

speziell verlangt werden:

• Legionellen (1)

• Mykobakterien (tuberkulöse und nichttuberkulöse) (1)

• Nocardien (1)

• bakt. Blutkulturen bei Fieber (1)

94


1.2. Falls trockener Reizhusten und / oder Atemnot und

schlechter Immunzustand (< 200 / ml CD4-Lymphozyten)

opportunistischer Infekt häufig:

(A) Provokationssputum (Inhalation von hypertoner

NaCl-Lösung [5 %], Sputum während 30 Min. sammeln), oder

(B) Bronchoalveoläre Lavage (BAL)

BAL-Flüssigkeit wird vom bronchoskopierenden Pneumologen

für folgende Untersuchungen eingeschickt:

Einsendelabor:

• Bakteriologie inkl. Legionellen und Nocardien (1)

• Mykobakterien (1)

• Pilze (Candida, Aspergillus, Histoplasma) (1)

• Pneumocystis carinii (3)

• Viruseinschlusskörper (3)

• Cytomegalievirus (CMV): Kultur (4)

• Zytologie (3)

(C) Blut

• Bakterielle Blutkultur (1)

• CMV PCR (4)

2. ZNS-Syndrom

Leitsymptome: Kopfschmerzen, Fieber, Meningismus,

­fokal-­neurologische Zeichen, Epilepsie, Ataxie, Veränderung

des Bewusstseins oder der Persönlichkeit, Demenz

Abklärungen: LP, CT oder MRI, EEG

2.1. Falls meningitisches Syndrom: LP (falls kein erhöhter

Hirndruck im CT, keine Stauungspapille)

• Allgemeine Liquorbakteriologie (Gram + Kultur) (1)

• Eiweiss, Glukose, Laktat (2)

• Liquor auf Mykobakterien (PCR + Färbung auf

säurefeste Stäbchen + Kultur) (1)

• Antigen auf Cryptococcus neoformans in Liquor

und / oder Serum (1)

• PCR auf Viren (CMV, HSV, VZV, EBV, JCV) und

Toxoplasma gondii (Stufenplan) (4)

• Liquor- / Serumantikörper auf CMV, HSV, VZV,

Toxoplasma gondii (im Liquor nicht sinnvoll bei tiefer

CD4-Zahl) (4)

• Liquorzytologie (2)

95


2.2. Falls enzephalitisches Syndrom: MRT oder CT des

Schädels ohne / mit Kontrastmittel

Wenn im CT Herd mit nodulärer oder Ringanreicherung:

Einsendelabor:

• Serologien (HSV, VZV, CMV, Toxoplasmen), falls

nicht schon bekannt positiv (4)

• Empirische Toxoplasmosetherapie:

Falls innert 10 Tagen kein Ansprechen, Hirnbiopsie mit

Neurochirurgen besprechen:

• Histologie (Lymphom? andere Ätiologie?) (3)

• Virologie: PCR auf CMV, EBV, JCV (HSV, VZV) (4)

• Bakteriologie inkl. Mykobakterien, Nocardia, Pilze (1)

3. Oesophagitis, Gastroenteritis, Kolitis

Leitsymptome:

Abklärungen:

Odynophagie, Dysphagie, retrosternales

Brennen, Nausea, Erbrechen, Durchfall

Je nach Leitsymptom

3.1. Falls Oesophagitis:

• Obere Endoskopie mit Biopsie für:

Histologie und Zytologie (3)

Virologie (Kultur auf CMV, HSV) (4)

Pilznachweis (Candida) (1)

• Serologie: CMV, HSV (falls nicht schon früher positiv) (4)

3.2. Falls Durchfall:

• Stuhlbakteriologie: Salmonellen, Shigellen,

Campylobacter, Aeromonas (1)

• 3 SAF Stuhlparasitologien auf Cryptosporidien,

Microsporidien, Cyclospora cayetanensis,

Giardia lamblia, Isospora belli, Blastocystis hominis,

Entamoeba histolytica, (5)

• Nachweis von Mykobakterien (1)

• Virusnachweis im Stuhl: Adenoviren (4)

• CMV-Nachweis aus Kolonbiopsie (Histologie) (3)

4. Hepatitis

Leitsymptome: Ikterus, Hepatomegalie, Nausea, Fieber

Abklärungen:

• Serologie: HAV, HBV, HCV, CMV, EBV, HSV, VZV

(falls nicht früher positiv) (4)

• Heparinblut: Mykobakterienkultur (1)

• evtl. Leberbiopsie: Histologie (3)

• Mykobakterienkultur (1)

• CMV-, HSV-Nachweis (Kultur), CMV-Antigenämie (3)

96


5. Retinitis

Einsendelabor:

Leitsymptome: Gesichtsfeldausfälle, Sehunschärfe,

Visusverlust

Abklärungen:

• Ophthalmologisches Konsilium

• CMV: PCR aus Kammerwasser für CMV, VZV,

Toxoplasma, (HSV) (4)

6. Allgemeinsymptome

Leitsymptome: Fieber, Gewichtsabnahme, reduzierter

­Allgemeinzustand, Lymphadenopathie

Häufige Ursachen:

• Konstitutionelles Syndrom im Rahmen der Grundkrankheit

(CDC Kategorie B)

• Disseminierter CMV-Infekt

• Disseminierte Mykobakteriose (M. avium-intracellulare

oder M. genavense)

• Miliartuberkulose

• Bakterielle Sepsis (Salmonellenbakteriämie, Kathetersepsis)

Seltene Ursachen:

• Pilzinfekte (Kryptokokkose, Histoplasmose, Kokzidioidomykose,

Penicilliose)

• Arzneimittelinduziertes Fieber

• Viszerale Leishmaniose (Kala azar)

Abklärungen:

• Blutkulturen (Bakterien und Pilze) (1)

• Mykobakterien-Nachweis (Heparinblut, Stuhl, LK-Biopsie) (1)

• Serologien: CMV, HSV, VZV, Toxoplasma gondii

(falls nicht schon bekannt positiv) (4)

• Serologien: Leishmaniose, Strongyloidose (5)

• Knochenmarkkultur + Direktpräparat (in 1 ml NaCl) auf

Leishmanien und Histoplasmen (nur bei entsprechender

Reiseanamnese) (5)

• Direktpräparat (2)

97


Opportunistische Infektionen: Neurologische Krankheitsbilder bei HIV-Infektion{ XE "Acquired

Immunodeficiency Syndrome (AIDS)" }

Opportunistische Infektionen: Neurologische Krankheitsbilder bei HIV-Infektion

Letzte Revision: April 2013

Letzte Revision: April 2013

Diagnose Symptome Labor CT/MRI Therapie Prognose

Aseptische

Meningitis

Subakute HIV-

Enzephalitis

Zerebrale

Toxoplasmose

Kryptokokken-

Meningitis

Progressive

multifokale

Leukoenzephalopathie

Kopfschmerzen,

Nackensteife,

Photophobie, Übelkeit,

Erbrechen

Psychomotorische Verlangsamung.

Gedächtnis-,

Verhaltensstörungen,

Apathie

Fokales neurologisches

Defizit, Kopfschmerzen,

Fieber, epileptische Anfälle

u. Veränderungen

des Bewusstseins; häufig

Fieber

Fieber, Kopfschmerzen,

Nackensteife, Photophobie,

Übelkeit u. Erbrechen

Demenz (wie bei der HIV-

Enzephalitis), fokales neurologisches

Defizit (Hemiparese,

Blindheit, Ataxie)

Häufig im Rahmen der

Primoinfektion.

CD4 normal oder wenig

vermindert; CD8 erhöht.

Liquor: leichte Pleozytose (10-

100 Zellen/mm 3 )

Schwere Immunsuppression

mit CD4


Diagnose Symptome Labor CT/MRI Therapie Prognose

Primäres

zerebrales

Lymphom

Tuberkulöse

Meningitis

Langsame oder rasche

Veränderungen des

Bewusstseinszustandes

oder fokales

neurologisches Defizit,

Kopfschmerzen, kein

Fieber

Kopfschmerzen, Fieber,

Nachtschweiss,

Verwirrtheit, Lethargie,

Koma;

Meningismus und basale

Hirnnervenparesen nur in

5% der Fälle!

Schwere Immunosuppression

mit CD4


Opportunistische Infektion bei HIV-Patienten:

Prophylaxe und Therapie

Letzte Opportunistische Revision: April Infektion 2013 bei HIV-Patienten:

Prophylaxe und Therapie{ XE "Opportunistische Infektionen bei

Falls HIV" sich } die Abwehrlage durch eine antiretrovirale Kombinationstherapie

markant verbessert (CD4-Zellzahl > 200 / µl während mindestens

Letzte Revision: April 2013

3 Monaten), kann die PcP- und Toxoplasmose – Primär- und Sekundärprophylaxe

Falls sich die Abwehrlage gestoppt durch werden. eine antiretrovirale Auch bei Kombinationstherapie anderen opportunistischen markant verbessert Infektionen

(CD4-Zellzahl kann dies >200/µl bei während guter mindestens Immunlage 3 Monaten), diskutiert kann die werden. PcP- und Toxoplasmose –

Primär- und Sekundärprophylaxe gestoppt werden. Auch bei anderen opportunistischen

Infektionen kann dies bei guter Immunlage diskutiert werden.

1. 1. Primärprophylaxe

Primärprophylaxe

Infektion Medikament Dosis Evidenz Kommentar

Pneumocystis jiroveci

(carinii) (PcP) +

Toxoplasma gondii

(bei CD4-Zahl < 200/µl)

• Positive oder negative

Toxoplasmenserologie


Neg. Toxoplasmenserol.

und TMP/SMX-Allergie

• Neg. Toxoplasmenserol.

und TMP/SMX-Allergie

und keine

Inhalationsmöglichkeit

• Pos. Toxoplasmenserol.

und TMP/SMX-Allergie

Nicht-tuberkulöse

Mykobakterien

(bei CD4-Zahl < 50/µl falls

keine aktive Krankheit und

keine antiretrovirale

Therapie)

TMP/SMX

(Bactrim ® , Nopil ® )

Pentamidine

(Pentacarinat ® )

Dapson*

(Diaphenylsulfon

DDS)

Dapson*

+ Pyrimethamin

(Daraprim ® )

+ Leucovorin

Azithromycin

(Zithromax ® )

oder

1 Tabl. forte 3x/Wo. BI

300 mg in 6 ml Aqua

1x Inhalation/Mo

BI

Stopp bei CD4 > 200

über > 3 Mo

100 mg p.o. 2x/Wo. BI *G6PDH-Mangel

ausschliessen

200 mg p.o. 1x/Wo.

75 mg p.o. 1x/Wo.

25 mg 1x/Wo.

BI

*G6PDH-Mangel

ausschliessen

1200 mg p.o. 1x/Wo. Stopp bei CD4 >100

über > 3 Mo

Clarithromycin

(Klacid ® )

2 x 500 mg/d p.o.

Latente Tuberkulose

bei Mantoux >5 mm oder

pos. IGRA oder nach

Kontakt mit offener

Tuberkulose

Isoniazid

+ Pyridoxin

(Vit. B6)

5 mg/kg/d

(max 300 mg/d p.o.)

40 mg/d

9 Monate

Eine aktive

Tuberkulose

muss zuerst

ausgeschlossen

werden!

Regelmässige

Laborkontrollen

Mai 2013 89

100


2. Sekundärprophylaxe (nach Beendigung der initialen Therapie)

Infektion Medikament Dosis Kommentar

Pneumocystis jiroveci (carinii)

Analog Primärprophylaxe, ausser:

Bis CD4-Zahl > 200/µl während mindestens 3 Mo

Pneumonie (PcP)

Pentacarinat-Inhalation: 300 mg alle 2 Wo im 1. Mo, anschliessend 1x/Mo

Toxoplasma gondii 1. Daraprim (Pyrimethamin) 1 x 50 mg/d p.o. Stopp bei CD4-Zahl > 200/µl > 3 Mo

Enzephalitis + Sulfadiazin 2-3 g/d p.o. (in 4 Dosen) Evtl. 2x/Wo dosieren,

+ Leucovorin (Osfolat) 1 x 5 mg/d p.o. PcP-Prophylaxe entfällt

oder

2. Daraprim 1 x 50 mg/d p.o.

+ Dalacin (Clindamicin) 4 x 300 mg/d p.o. Zusätzlich PcP-Prophylaxe

+ Leucovorin 1 x 5 mg/d p.o.

oder

3. Dalacin 4 x 300 mg/d p.o. Zusätzlich PcP-Prophylaxe

Kryptokokkenmeningitis Diflucan (Fluconazol) 1 x 200 mg/d p.o. Bei CD4>200 Stopp diskutieren

Candida-Stomatitis oder -Oesophagitis Diflucan 150 mg resp. 400 mg p.o. Bei >3 Rezidive/Mo, alle 1-4 Wo

Einmaldosis

(je nach Bedarf)

Zytomegalievirus-

(CMV-) retinitis

1. Cymevene (Ganciclovir) 5 mg/kg i.v. 5x/Wo Stopp bei CD4 > 150 > 3 Mo nach Rücksprache mit

Augenarzt

oder

2. Valcyte (Valgancyclovir) 1 x 900 mg/d p.o. mit Mahlzeit Gleiche Wirkung wie i.v.

oder

3. Foscavir (Foscarnet) 100 mg/kg i.v. 5x/Wo

Mukokutane

HSV-Infektion

Zovirax (Aciclovir)

oder

Valtrex (Valacyclovir)

3-4 x 200 mg/d p.o.

2 x 500 mg/d p.o.

Isospora belli-Enteritis TMP/SMX (Nopil ® ) 1 Tabl. forte 3x/Wo

** Dosis von Mycobutin (Rifabutin) muss bei gleichzeitiger Gabe von Proteaseinhibitoren angepasst werden! (siehe www.hiv-druginteractions.org)

Mai 2013 90

101


3. Therapie

3. Therapie Cave: Bei bis anhin cART-naiven Patienten kann eine

gleich zeitige Therapie opportunistischer Krankheiten

Cave: Bei bis anhin und cART-naiven Beginn Patienten einer antiretroviralen kann eine gleichzeitige Therapie opportunistischer

zu

Krankheiten und Beginn einer antiretroviralen Therapie zu einem Immunrekonstitutions-Syndrom

einem Immunrekonsti­tutionssyndrom (IRIS) führen.

führen.

Krankheit Initiale Therapie Dosis Ev. Dauer

Pneumocystis

jiroveci (carinii)

Pneumonie (PcP)

1.Wahl

TMP/SMX

(Bactrim ® , Nopil ® )

3 x 5 mg/kg/d TMP i.v./p.o.

+ 3 x 25 mg/kg/d SMX

i.v./p.o.

AI

3 Wochen, anschliessend

Sekundärprophylaxe bis

CD4>200 über 3 Mo

+ Prednison

(bei arteriellem

pO2


3. Therapie (Fortsetzung)

3. Therapie (Fortsetzung)

Krankheit Initiale Therapie Dosis Ev. Dauer

Toxoplasma

gondii

Enzephalitis

Standardtherapie

Pyrimethamin

(Daraprim ® )

oder

Pyrimethamin

(Daraprim ® )

+ Clindamycin 4 x 600-900 mg/d p.o/i.v.

(Dalacin ® )

+ Leucovorin 2 x 5-10 mg/d p.o.

oder

TMP/SMX

(Bactrim ® , Nopil ® )

oder

Pyrimethamin

(Daraprim ® )

2 x 5 mg TMP /kg p.o.

2 x 25 mg SMX /kg p.o.

+ Atovaquone 4 x 750 mg /d (mit fettiger

(Wellvone ® )

Mahlzeit)

+ Leucovorin 2 x 5-10 mg/d p.o.

oder

Sulfadiazin

+ Atovaquone

(Wellvone ® )

oder

Pyrimethamin

(Daraprim ® )

1. Tag: 200 mg p.o., dann

• Gew. ≥60 Kg; 1 x 75 mg p.o.

• Gew.60 Kg; 4 x 1500 mg/d

p.o./i.v.

• Gew.


3. Therapie (Fortsetzung)

3. Therapie (Fortsetzung)

Krankheit Initiale Therapie Dosis / Tag Ev. Dauer

Candida-

Stomatitis

Fluconazol

(Diflucan ® )

oder

150-200 mg p.o. AI Einmaldosis oder

bis Erfolg (ca. 5-7d)

Itraconazol 1-2 x 100-200 mg/d p.o. AI Bis Erfolg (1-2 Wo)

(Sporanox ® ) (Lösung nüchtern)

oder

Amphotericin B

(Ampho-Moronal ®) 3-6 Lutschtabl. à 10 mg/d Bis Erfolg (1-2 Wo)

Candida-

Oesophagitis

Fluconazol

(Diflucan ® )

400 mg p.o.

oder

400 mg loading dosis,

anschliessend 200 mg/d p.o.

AI

3d

Bis Erfolg (ca. 10-14d)

oder

Itraconazol

(Sporanox ® )

1-2 x 200 mg/d p.o.

(Lösung nüchtern)

AI Bis Erfolg (ca. 10-

14d)

Kryptokokken-

Meningitis

Induktionstherapie

Liposomale

AmphoB

(Ambisone ® )

+ Flucytosin

(Ancotil ® )

4 mg/Kg/d i.v.

25 mg/Kg p.o.s alle 6 Std.

AI

2 Wo

dann LP-Kontrolle:

falls Kultur negativ,

Umstellung auf p.o.

Therapie

Konsolidationstherapie

Fluconazol

(Diflucan ® )

1x 400 mg/d p.o.

(loading dosis 800 mg am

1.Tag)

AI

2 Wo

dann LP-Kontrolle:

falls Kultur negativ,

Umstellung auf p.o.

Therapie

8 Wo (oder länger bis

Liquorkulturen steril),

dann

Sekundärprophylaxe

(Fluconazole 1x200

mg/d)

Cave: Wiederholung

LP täglich bis

intrakranieller Druck

< 20 cm H 2

O oder

50% des initialen

Wertes

Mai 2013 93

104


3. Therapie (Fortsetzung)

3. Therapie (Fortsetzung)

3. Therapie (Fortsetzung)

Krankheit Initiale Therapie Dosis / Tag Ev. Dauer

Candida- Herpes simplex

Stomatitis Virus- (HSV-)

Infektionen

Fluconazol

(Diflucan ® )

150-200 mg p.o. AI Einmaldosis oder

bis Erfolg (ca. 5-7d)

Genitale HSV- Valaciclovir 2 x 1000 mg/d p.o. AI 7-10d, evtl.

oder

Infektion

(Valtrex ® )

Sekundärprophylaxe

Itraconazol 1-2 x 100-200 mg/d p.o. AI Bis Erfolg (1-2 Wo)

(Sporanox oder

)

oder Famciclovir

Amphotericin (Famvir ® ) B

(Lösung nüchtern)

2 x 500 mg/d p.o.

3-6 Lutschtabl. à 10 mg/d

AI 7-10d, evtl.

Bis Sekundärprophylaxe

Erfolg (1-2 Wo)

(Ampho-Moronal ®)

Candida-

Oesophagitis

Schwere

mukokutane

Läsionen

oder

Fluconazol

Aciclovir

(Diflucan (Zovirax ® ® ))

Aciclovir

(Zovirax ® )

400 5 x 200-400 mg p.o. mg/d p.o.

oder

AI

3d 7-10d, evtl.

Sekundärprophylaxe

400 3 x 5 mg mg/kg/d loading i.v. dosis,

AIII Bis Individuell, Erfolg (ca. evtl. 10-14d)

anschliessend 200 mg/d p.o.

Sekundärprophylaxe

Rezidivierende

genitale HSV-

Infektionen

(>6/Jahr)

Herpes zoster

(nicht disseminiert)

HSV-Enzephalitis

Kryptokokken-

Meningitis

Induktionstherapie

Varicella zoster

Virus- (VZV-)

Infektionen

Varizellen

Konsolidationstherapie

Herpes zoster:

disseminiert

Suppressive

oder Therapie mit

Itraconazol

Valaciclovir

(Sporanox

(Valtrex ® ) ® )

Aciclovir

(Zovirax ® )

Liposomale

AmphoB

(Ambisone ® )

+

Valaciclovir

Flucytosin

(Ancotil

(Valtrex ® )

Valaciclovir

(Valtrex ® )

oder

Famciclovir

(Famvir ® )

Fluconazol

oder

(Diflucan

Aciclovir ®

(Zovirax ® )

)

Aciclovir

(Zovirax ® )

2 x 500 mg/d p.o.

1-2 x 200 mg/d p.o.

(Lösung nüchtern)

3 x 10 mg/kg/d i.v. AI 14-21d

4 mg/Kg/d i.v.

AI 2 Wo

dann LP-Kontrolle:

25 mg/Kg p.o.s alle 6 Std.

falls Kultur negativ,

3 x 1000 mg/d p.o. AIII

Umstellung

5-7d

auf p.o.

Therapie

3 x 1000 mg /d p.o. AII 10d

2 Wo

dann LP-Kontrolle:

falls Kultur negativ,

3 x 500 mg/d p.o. AII

Umstellung

10d

auf p.o.

Therapie

1x 400 mg/d p.o.

AI 8 Wo (oder länger bis

(loading

3 x 5 mg/kg/d

dosis

i.v.

800 mg am

AIII

Liquorkulturen

10d

steril),

1.Tag)

dann

3 x 10 mg/kg/d i.v. AII

Sekundärprophylaxe

10-14d

(Fluconazole 1x200

mg/d)

AI

AI Bis Erfolg (ca. 10-

14d)

Cave: Wiederholung

LP täglich bis

intrakranieller Druck

< 20 cm H 2

O oder

50% des initialen

Wertes

Mai 2013 93

Mai 2013 94

105


3. Therapie (Fortsetzung)

3. Therapie (Fortsetzung)

Krankheit Initiale Therapie Dosis / Tag Dauer

Zytomegalievirus-

(CMV-) Infektionen:

Retinitis Ganciclovir (Cymevene ® ) (AI) 2 x 5 mg/kg/d i.v. 3 Wo, anschliessend

Sekundärprophylaxe für

CMV-Retinitis

oder

Ganciclovir intraokuläres

Implantat (AI)

+ Valganciclovir (Valcyte ® )

2 x 900 mg p.o. Für Läsionen mit

dringender Gefahr der

Erblindung

oder

Valganciclovir (Valcyte ® ) (BII) 2 x 900 mg p.o. Nur für kleine periphere

Läsionen

oder

Foscavir (Foscarnet ® ) (AI) 2 x 90 mg/kg i.v. 2-3 Wo, anschliessend

Sekundärprophylaxe

oder

Cidofovir (Vistide ® ) (AI)

+ Probenecid + Hydrierung

1x/Wo

5 mg/kg i.v. 2 Wo, anschliessend

Sekundärprophylaxe

Ösophagitis/Colitis

Encephalitis/Myelitis

Ganciclovir (Cymevene ® ) (BII) 2 x 5 mg/kg/d i.v.

oder

Foscavir (Foscarnet) (BII) 2 x 90 mg/kg i.v.

oder

Valgancyclovir (Valcyte ® ) (BII) 2 x 900 mg p.o.

Ganciclovir (Cymevene ® ) (BII)

oder

Foscavir

2x 5 mg/kg/d i.v.

2 x 90 mg/kg i.v.

3 Wo

Bei milden Symptomen

(orale Absorption nicht

beeinträchtigt) 3-6 Wo

Stomatitis aphtosa

(idiopathisch)

Bazilläre

Angiomatose

(Bartonella henselae,

Bartonella quintana)

1. Prednison

oder

2. Thalidomid

1. Clarythromycin (Klacid ® )

oder

2. Doxizyklin (Vibramycin ® )

1 x 80 mg/d p.o.

1 x 300 (-600) mg/d p.o.

2 x 500 mg/d p.o.

2 x 100 mg/d p.o.

Bis Erfolg (5-7 d)

Cave Embryopathie mit

Thalidomid: Nicht für

Frauen in gebärfähigem

Alter;

Bestellen nur mit

Indikationsangabe

Bis Erfolg (bis 2 Mo)

Bis Erfolg (bis 2 Mo)

Mai 2013 99

106


3. Therapie (Fortsetzung)

3. Therapie (Fortsetzung)

Krankheit Initiale Therapie Dosis / Tag Dauer

Tuberkulose Zytomegalievirus- Rifampicin (RIF) (AI) Dosis nach Gewicht Initialphase mit INH,

(CMV-) Infektionen: + Isoniazid (INH)

(bitte siehe Kompendium) PZA, EMB, RIF (oder

Retinitis

+ Pyrizinamid (PYZ)

Ganciclovir + Ethambuthol (Cymevene (ETH

) (AI)

oder

Ganciclovir intraokuläres

2 x 5 mg/kg/d i.v.

2 x 900 mg p.o.

Rifabutin) für 2 Monate,

3 anschliessend Wo, anschliessend (bei

Sekundärprophylaxe klein. Verbesserung für

CMV-Retinitis

und fehlenden

Resistenzen)

Konsolidationsphase

mit Isoniazid und

Rifampicin für weitere

4 Monate (siehe

Für Tuberkulose-Kapitel)

Läsionen mit

Implantat (AI)

dringender Gefahr der

Nichttuberkulose

Mykobakteriosen

+ Valganciclovir (Valcyte ® )

Erblindung

Mycobacterium aviumintracellulare

(MAI-)

Komplex

Ösophagitis/Colitis

Encephalitis/Myelitis

Mycobacterium

Stomatitis aphtosa

kansasii (idiopathisch)

Kryptosporidiose

oder

Valganciclovir Klacid (Clarithromycin) (Valcyte ® (AI) ) (BII)

+ Myambutol (Ethambutol)

2 x 900 500 mg/d p.o. p.o.

1 x 15 mg/kg/d p.o.

Nur 12 Monate für kleine periphere

Läsionen

oder

Foscavir (Foscarnet ® ) (AI)

oder

Cidofovir (Vistide ® ) (AI)

2 x 90 mg/kg i.v.

5 mg/kg i.v.

2-3 Anschliessend Wo, anschliessend

Sekundärprophylaxe

bis CD4 >100 während

26 Wo, Mo anschliessend

+ Probenecid + Hydrierung

Sekundärprophylaxe

1x/Wo evtl.+ Mycobutin (Rifabutin)**

(CI)

450 mg/d p.o.

(cave: Dosisanpassung bei

Zusätzlich Mycobutin

falls: Resistenzen

Ganciclovir (Cymevene ® ) (BII) 2 Proteaseninhibitoren!)

x 5 mg/kg/d i.v.

oder

3 möglich, Wo schwere

Immunosuppression

Foscavir (Foscarnet) (BII)

oder

2 x 90 mg/kg i.v.

(CD42

Valgancyclovir (Valcyte ® ) (BII) 2 x 900 mg p.o.

Bei CFU/ml milden Blut), Symptomen keine

Ganciclovir evtl.+Levofloxacin (Cymevene (Tavanic ® ) (BII)

® ) 2x 1x 5500 mg/kg/d mg/d p.o. i.v.

oder

Foscavir Amikin

21x x 10-15 90 mg/kg /Kg i.v. i.v.

1. Rimactan Prednison (Rifampicin)** (AI)

oder + Rimifon (Isoniazid, INH)

2. + Myambutol Thalidomid (Ethambutol)

Start cART (AII)

1600 x 80 mg/d mg/d p.o. p.o.

1 x 300 mg/d p.o.

120 x mg/kg/d 300 (-600) p.o. mg/d p.o.

(orale cART Absorption nicht

beeinträchtigt) 3-6 Wo

Falls schwer

disseminierter Befall

Bis 15-18 Erfolg Mo (5-7 d)

Cave Embryopathie mit

Thalidomid: Nicht für

Frauen in gebärfähigem

Alter;

Mikrosporidiose Zentel (Albendazol) (AII) 2 x 400 mg/d p.o. Bestellen 3 Wo nur mit

Indikationsangabe

Isospora Bazilläre belli- 1. Bactrim Clarythromycin (=Nopil) (Klacid (AI)

) 2 x 500 2 Tabl. mg/d forte/d p.o. p.o. Bis Erfolg (bis 2 Mo)

Angiomatose

oder

Enteritis

Alternative: Ciproxin (BIII)

500 mg 10 d

(Bartonella henselae, 2. Doxizyklin (Vibramycin ® ) 2 x 100 mg/d p.o.

Bis Erfolg (bis 2 Mo)

Bartonella quintana)

Cyclospora Symptomatisch, Versuch

cayatensis-Enteritis mit Bactrim 2 x 1 Tabl. forte/d p.o. 7 d

Blastocystis

hominis-Enteritis

Mai 2013 Flagyl (Metronidazol) 3 x 750 mg/d p.o. 10 d

99

Mai * 2013 Rimactan (Rifampicin) ist zusammen mit Proteaseinhibitoren und Viramune 100

(Nevirapine) kontraindiziert. Rifampicin darf zusammen mit Stocrin (Efavirenz)

verabreicht werden (cave TDM, Stocrin evtl. auf 800 mg tgl. erhöhen).

** Dosis von Mycobutin (Rifabutin) muss bei gleichzeitiger Gabe von Proteaseinhibitoren

halbiert werden (d. h. 150 mg 3 x / Wo). Die gleichzeitige Gabe von

Saquinavir ist kontraindiziert.

107


4. Literatur

­ ­ 1. Nüesch R, Bassetti S, Battegay M: Notfallsituationen bei HIV-infizierten

Patienten. In: Internistische Notfälle. Thieme, Stuttgart, 2009.

2. Zimmerli W. Tuberkulöse Meningitis. In: Internistische Notfälle. Thieme,

Stuttgart, 2009.

3. DHHS: Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections

in HIV-infected adults and ­adolescents. Juli 2013.

www.aidsinfo.nih.gov

­ ­ 4. Sanford guide to HIV / AIDS therapy 2013, erscheint jährlich

5. DHHS: Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected

adults and adolescents. November 2011. www.aidsinfo.nih.gov

­ ­ 6. Benson CA et al. Treating opportunistic infections among HIV-infected

adults and adolescents: recommendations from CDC, the National

Institutes of Health, and the HIV Medicine Association / IDSA. Clin Infect

Dis 2005; 40: S131-235.

­ ­ 7. Thompson MA et al. Antiretroviral treatment of adult HIV ­infection. 2012

recommendations of the International Aids Society-USA Panel. JAMA

2012;308:387-402.

­ ­ 8. May M, Sterne JA, Sabin C, et al. Prognosis of HIV-infected patients up

to 5 years after initiation of HAART: collaborative analysis of prospective

studies. AIDS 2007; 21:1185-97.

­ ­ 9. Battegay M, Hirschel B: HIV-Infektion und AIDS. In: Thiemes Innere

Medizin; S. 1888-1913. Thieme, Stuttgart, 1999.

10. www.hiv.ch

­ ­ 11. www.hiv-druginteractions.org/

108


5. Sexuell übertragbare Infektionen

Infektion Erreger Epidemiologie

Inkub.-

zeit.

Übertragung Klinik Diagnostik Therapie Kontrolle/

Prävention

Chlamydieninfektion

Chlamydia

trachomatis

D, K

Weltweit

häufigste

bakterielle

STD

7-14 d Geschlechtsverkehr

Perinatal:

Exposition

zur infizierten

Cervix

Männer: asymptomatisch in 25%;

Urethritis, Epidydimitis, Infertilität,

Reiter Syndrom (= Urethritis,

Arthritis, Uveitis), Prostatitis,

Proktitis

Frauen: asymptomatisch in 70%;

Cervicitis, Salpingitis, PID,

Infertilität, extrauterine

Schwangerschaft, chronische

Unterbauchschmerzen,

Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis);

Frühgeburt

PCR

Urethral-,

Cervixabstrich,

Urin

Doxycyclin

2x100mg 7 d

oder

Azithromycin 1g

Einzedosis

Sexuelle Kontakte

während Therapie

vermeiden

Therapie von

Sexualpartner/innen

Screening von

Frauen


5. Sexuell übertragbare Infektionen (Fortsetzung)

Inkub.-

zeit.

Chinolonresistenz

in

Asien

STD Erreger Epidemiologie

Gonorrhö Neisseria Weltweit

gonorrhoea

1-14 d Kontakt mit

Exsudaten

Übertragung Klinik Diagnostik Therapie Kontrolle/

Prävention

Sexuelle Kontakte

Männer: 10% asymptomatisch,

Urethritis, Epididymitis, Proktitis

Frauen: 50% asymptomatisch;

Cervicitis , PID, Perihepatitis (Fitz-

Hug-Curtis), Infertilität

Gramfärbung

Kultur

PCR

Ceftriaxon

250mg i.m.

Einzeldosis

oder

Cefexim 400mg

p.o. Einzeldosis

bis Abschluss

Therapie vermeiden

Therapie von

Sexualpartner/innen

falls Kontakt


5. Sexuell übertragbare Infektionen (Fortsetzung)

STD Erreger Epidemio logie

- Übertragung Klinik Diagnostik Therapie Kontrolle/

Prävention

Syphilis Treponema pallidum

Weltweit - Lues I: Primäre Läsion (chancre) Dunkelfeldmikroskopie,

bis Abschluss

Sexuelle Kontakte

Serologie

Therapie vermeiden

Ulcus (Canchroid) molle Haemophilus

ducrey

In Afrika

häufigstes

genitale

Ulkus

Inkub.-

zeit.

10 d

3 Mo

(gewöhnlich

3

Wochen)

3-5

Tage

Direkter

Kontakt zu

infektiösen

Läsionen

während

Sexualkontakt,

höchste Ansteckungsgefahr

während

Stadium I,II

Transplazentär

Ansteckung

in 30% der

Expositionen

Direkter

Kontakt zu

Läsionen,

Auto

inokulation

tritt 3 Wochen nach Exposition

als induriertes schmerzloses

Ulkus (ulkus durum) auf;

Lymphknotenschwellung (bubo),

nach 4-6 Wochen verschwindet

die primäre Läsion

Lues II: generalisierte sekundäre

Eruption, milde

Allgemeinsymptome,

Lymphadenopathie

Lues latens: Positive Serologie

ohne Symptome

Früh bei Exposition 1 Jahr

Lues III: Gummae,

Aortenaneurysma,

Neurolues: evtl. asymptomatisch

während Lues I (15%), Lues II

(40%) sein, Meningitis, Parese,

tabes dorsalis

Männer: einzelne oder multiple

schmerzende, nekrotische

Ulzerationen welche bei Kontakt

bluten and und zart sind bei

Palpation (ulcus molle), locale

Lymphknotenschwellung (bubo)

Frauen: können

oligosymptomatisch sein

Verlaufsserologie

3,6,12

Monate

Kultur

PCR

Lues I-II, früh

latent :

Benzathin

penicillin 2.4 mio

Einzeldosis i.m.

Lues spät latent,

III :

Bezathin

penicillin 2.4 mio

i.m. 1x/Woche für

3 Wochen

Penicillin

4x5 mio i.v. 14d

oder

Ceftriaxon 1x2g

i.v. 14 d

Ceftriaxon

250mg i.m.

Einzeldosis

oder

Azithromycin 1g

p.o. Einzeldosis

Cave: Versagen

mit AZM bei

HIV-Pat.

Partnerbehandlung/

Screening

Lues I: 3 Monate

Lues II: 6 Monate

Früh latent: 1 Jahr

Spät latent: Ehepartner

und Kinder

der infizierten Mutter

Kongenital: alle

engen

Familienmitglieder

Therapie von

Sexualpartner/innen

mit Kontakt innerhalb

90 Tage

Sexuelle Kontakte

bis Abschluss

Therapie vermeiden

Therapie von

Sexualpartner/innen

innerhalb 10 Tagen

vor Symptombeginn

Mai 2013 100

-

111


HIV in der Geburtshilfe

Letzte Revision: September 2011

1. Generelle Empfehlung des HIV-Tests für alle

Schwangeren:

Baseline-HIV-Test bei Schwangerschafts-Erstuntersuchung,

Wiederholung im 3. Trimenon bei Risikofaktoren

Von der Krankenkasse werden 2 HIV Tests in der Schwangerschaft

übernommen

2. Betreuung von HIV positiven Schwangeren:

Kooperation zwischen Infektiologen, Geburtshelfern und

­Pädiatern / Neonatologen

2.1. Ansprechpersonen

Pädiatrie:

Prof. Ch. Rudin,

Infektiologie: Dr. M. Stöckle, PD Dr. L. Elzi, Prof. M. Battegay

Geburtshilfe: PD Dr. O. Lapaire, Prof. I. Hösli

2.2. Ziel

Komplette Suppression der Viruslast (HIV-PCR: < 20 Kopien / ml)

zum Zeitpunkt der Geburt bei minimaler Exposition

des Feten gegenüber antiretroviralen Medikamenten.

Aufbau eines engmaschigen Betreuungskonzeptes, Abklärung

des sozialen Umfeldes, Vermittlung von Beratungsstellen

(MOMO, AIDS-Hilfe beider Basel).

• Bei Erstdiagnose und zur Verlaufskontrolle

Überweisung an HIV Sprechstunde in Med. Poliklinik für

­Abklärung / Therapiestart

• Interdisziplinäres Beratungsgespräch mit o.g. Personen und

evtl. Privatärztin/-arzt Ende 2. Trimenon mit der Schwangeren

und deren Partner über individuelles Therapiekonzept und

Planung der Geburt / Geburtsmodus

• Der wichtigste Faktor, der die vertikale Transmission

beeinflusst, ist die HIV-Viruslast

• Konkomitierende andere Geschlechtskrankheiten müssen

diagnostiziert und behandelt werden

• Kein Stillen

2.3. Kontrollen in der gynäkolog. Poliklinik (Risikosprechstunde)

beinhalten

• Screening auf zervikale, vulväre, vaginale Dysplasie / Neoplasie

(HPV)

• Folsäure-Supplementation bei cART im 1. Trimenon / vor SS

• Sonographie

Nach Möglichkeit zu vermeiden sind invasive und semiinvasive

Verfahren (z. B.: Cerclage, Amnioskopie, Oxytocinbelastungstest,

äussere Wendung)

112


2.4. Labor

Screening: HBs-Ag, HBs-Ak HBc-Ak, HCV, STD (Chlamydien,

Lues), Toxoplasmose, Röteln, Varizellen im ersten Trimenon.

Wiederholung bei erhöhtem Risiko.

• HIV-Resistenzenprüfung vor Therapiebeginn oder bei

Therapiewechsel

• HIV-RNA Konzentration / CD4-Zellzahl anfangs der festgestellten

SS, dann 2 – 3-monatlich und in der 36. SSW

­(Absprache mit betreuendem HIV-Spezialist)

• Medikamenten (cART)-Spiegel im 2. und 3. Trimenon

3. Mögliche Therapie-Situationen (nach Absprache mit

Infektiologe / Pädiater / Geburtshelfer)

3.1. Patientin wird unter antiretroviraler Therapie schwanger:

• Fortführen der antiretroviralen Therapie auch im 1. Trimenon

• Modifikation je nach Kombination siehe Tabelle 1 (Anhang)

3.2. Patienten in Frühschwangerschaft bisher ohne Therapie:

a) Qualifiziert für Therapiebeginn (CD4 < 350 Zellen / µl)

Standardtherapie: Combivir® Tbl. 1-0-1 und Kaletra® Tbl. 2-0-2

b) Qualifiziert nicht für unmittelbaren Therapiebeginn

(CD4 > 350, < 100’000 Virenkopien, CDC-Stadium A)

Optimaler Therapiebeginn mit Dreierkombination in Abhängigkeit

von der Viruslast. Ziel < 20 Kopien / ml Blut Anfang 36. SSW

Ausgangswert HIV-RNA

Iog 10

Kopien / ml

Kopien (K) / ml

Dauer

( Wochen) bis

5.0 >100‘000 24 Sofort, da Therapieindikation

unabhängig

von SS

3.3. Erstdiagnose einer HIV-Infektion im 3. Trimenon:

• Rascher Beginn einer Dreierkombination Combivir®, Kaletra®.

Die Zugabe von Raltegravir zur rascheren Viruslastreduktion

sollte in Erwägung gezogen werden.

• Zidovudin sub partu

• Alleinige Einmaldosis von Nevirapin (Viramune®) bei der Mutter

ist wegen des hohen Risikos einer Resistenzentwicklung

obsolet.

• Planung einer Sectio caesarea 38+0 SSW

113


3.4. Schwangerschaftsplanung bei HIV-Infektion:

a) Bei diskordantem Paar:

Grundsätzlich stehen 2 Möglichkeiten zur Verfügung:

• Reproduktionsmedizinische Massnahmen

• Via naturalis: Gemäss EKAF-Richtlinien (1 / 08) muss einem

diskordanten Paar unter folgenden Bedingungen nicht mehr

von ungeschütztem Geschlechtsverkehr abgeraten werden:

– cART wird durch den HIV-infizierten Menschen regelmässig

eingenommen und durch den behandelnden Arzt kontrolliert

– Die Viruslast liegt seit mindestens 6 Monaten unter der

­Nachweisgrenze (d. h. die Virämie ist supprimiert)

– Es bestehen bei beiden Partnern keine Infektionen mit

­anderen sexuell übertragbaren Erregern (STD)

– Stabile Partnerschaft, ungeschützter GV unter Einverständnis

beider Partner

b) Falls beide Partner HIV-positiv:

Via naturalis d. h. ungeschützter GV (cave: bei nicht supprimierter

Viruslast besteht ein theoretisches Risiko einer Superinfektion)

Memento: 1 – 2 Monate präkonzeptionell Folsäure-Substition

beginnen.

Bactrim® als PcP- / Toxoplasmose-Prophylaxe darf in der

Schwangerschaft unter Folsäuresubstitution gegeben werden.

4. Geburt

4.1. Geburtsmodus:

• Eine vaginale Geburt ist die Regel. Bedingungen:

– Bei einer Vaginalgeburt Fruchtblase möglichst lange erhalten

– Verzicht auf interne Ableitungen oder Mikroblutuntersuchungen

– Zange oder Vakuum nur mit äusserster Zurückhaltung

anwenden

– Mehrmals nicht messbare Viruslast inkl. bei der

Messung in der 36. SSW. Blips sind keine Kontraindikation

für eine vaginale Geburt.

– Keine protrahierte Geburt abzusehen

– Keine geburtshilflichen Gründe, die dagegen sprechen

• Entbindung mittels elektivem Kaiserschnitt

– Viruslast anlässlich Blutentnahme in der 36. SSW unbekannt

oder > 20 HIV-RNA-Kopien / ml Blut

– Frauen mit einer aktiven Hepatitis C

– Kaiserschnitt wenn möglich ab der 38. SSW planen

4.2. Antiretrovirale Therapie unter Geburt:

• Zidovudin muss nicht Bestandteil einer antiretroviralen

Therapie während der Schwangerschaft sein

(Ausnahme: Infektion im 3. Trimenon entdeckt).

114


• Keine zusätzliche antiretrovirale Therapie unter der Geburt,

falls Virusreplikation < 20 HIV-RNA-Kopien / m Blut (gilt für

elektive Sectio sowie für vaginale Geburt)

• Antiretrovirale Therapie der Mutter auch am Tag der Geburt

verabreichen

• Bei unvollständig supprimierter Viruslast erfolgt eine

individuelle Empfehlung unter Berücksichtigung der antiretroviralen

Therapie während der Schwangerschaft

sowie der Resistenzlage des HI-Virus.

5. Behandlung des Neugeborenen nach der Geburt

• Es wird nach wie vor unabhänig vom Geburtsmodus eine

Therapie des Neugeborenen (im Sinne einer Postexpositionsprophylaxe

= PEP) durchgeführt.

– Die Dauer der Therapie beim Neugeborenen kann

(in Analogie zur PEP bei anderer Exposition) auf vier

Wochen beschränkt werden.

– Die Therapie sollte so rasch wie möglich nach der Entbindung

eingeleitet werden.

– Die Wahl der/s Medikamente/s muss sich nach der

Therapieanamnese der Mutter und den vorhandenen Risikofaktoren

richten und sollte durch das Spezialistenteam

vor der Geburt definiert werden. Grundsätzlich kommen

in Frage: Zidovudin ± Lamivudin, zwei andere NRTI,

eine zusätzliche Einmaldosis Nevirapin oder eine Dreier-

Kombination von zwei NRTI mit einem PI.

– In der Regel wird dem Kind eine AZT-Sirup-Monotherapie

verabreicht.

– Beim Vorliegen mehrerer Risikofaktoren für eine Virus-­

Übertragung (messbare Viruslast der Mutter, Geburtsverletzung)

wird beim Kind eine Postexpositionsprophylaxe

mittels einer Dreierkombination antiretroviraler Substanzen

(i.a. zwei NRTI plus ein PI) für vier Wochen empfohlen.

Postexpositionsprophylaxe (beachte: als Monotherapie nur

Zidovudin gemäss PACTG-076 – übrige Substanzen nur in Kombination

mit Zidovudin oder als Teil einer Dreierkombination)

• Zidovudin (Suspension 10 mg / ml) 2 mg / kg KG alle 6 Stunden

(während 4 Wochen p.p.) p.o. (bei i.v.-Gabe 1,5 mg / kg KG alle

6 Stunden) (Frühgeborene < 34 SSW 1,5 mg / kg KG i.v. oder

2 mg / kg KG p.o. alle 12 Stunden für 2 Wochen, falls Gestationsalter

≥ 28 Wochen, resp. für 4 Wochen, falls Gestationsalter

< 28 Wochen, anschliessend gleiche Dosierung alle 8 Stunden)

• Lamivudin (Suspension 10 mg / ml) 4 mg / kg KG 2 x tägl.

• Nevirapin (Suspension 10 mg / ml) Einzeldosis von 2 mg / kg oral

(spätestens 72 h p.p.)

Die postpartale Abklärung des Kindes erfolgt nach 1, 2 und 6

­Monaten mittels Nachweis des p24-Antigens und Virusgenom

(DNA-PCR) bei Prof. Ch. Rudin (UKBB).

115


6. Wochenbett

Primäres Abstillen (Aufgrund der vielen noch unbeantworteten

Fragen im ­Zusammenhang mit dem Stillen empfiehlt die FKT

auch weiterhin einen konsequenten Verzicht auf das Stillen im

Falle einer mütterlichen HIV-Infektion).

Antiretrovirale Therapie fortsetzen, falls für die Mutter indiziert

(Immunstatus).

Falls cART nur zur Transmissionprophylaxe eingesetzt wurde,

Stopp der Therapie in Absprache mit betreuendem HIV-Spezialisten

(Zeitpunkt: Tage bis 2 Wochen postpartal).

Cave: Erhöhte postoperative Morbidität (speziell: Anämie, HWI),

akutes retrovirales Syndrom und / oder starke Viruslast-

Erhöhung im Anschluss an cART-Stopp.

7. Empfehlungen zur Prävention der Mutter-Kind

Übertragung von Hepatitis B

Die Häufigkeit der Mutter-Kind-Übertragung und die ­Häufigkeit

chronischer Infektionen sind bei Neugeborenen von mit

­Hepatitis B infizierten Müttern hoch. Zur Prävention gehören

ein systematischer HBs-Antigen-Test (HBsAg-Test) bei

Schwangeren und – bei positivem Ergebnis – die Frühprophylaxe

beim Neugeborenen durch gleichzeitige Verabreichung von

aktiver Heapatitis B-Impfung und Hepatitis B-Immunglobulinen,

die vollständige Impfung (ggf. Anpassung des Impfschemas bei

Frühgeborenen) sowie die serologische Erfolgskontrolle der

Impfung mittels HBs-AK vier Wochen nach der letzten aktiven

Hepatitis B-Impfdosis.

Beachtung der Hygienemassnahmen im Operationssaal und

im Wochenbett: siehe Hygieneordner.

116


8. Literatur

­ ­ 1. British HIV Association Guidelines for the management of the sexual and

reproductive health of people living with HIV infection 2008

­ ­ 2. DHHS Guidelines 2011. Recommendations for Use of Antiretroviral

Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and

Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States

­ ­ 3. EACS Guidelines 10 / 2011

4. Empfehlungen zur Prävention der Mutter-Kind-Übertagung von Hepatitis

B. Schweiz Med Forum 2007;20077:35-741

­ ­ 5. Fachkommission Klinik und Therapie HIV / AIDS des BAG. HIV,

Schwangerschaft und Geburt: Ein update der Empfehlung zur Prävention

der vertikalen HIV-Transmission. BAG Bulletin 5, 26 Januar 2009,

S. 69-75

6. Lapaire O et al. Increased peri- and post-elective cesarean section

morbidity in women infected with human immunodeficiency virus-1:

a case-controlled multicenter study

­ ­ 7. Vernazza et al. ‚HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter

wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös’.

Schweizerische Ärztezeitung. 2008;89:5

117


Postexpositionsprophylaxe (PEP)

Letzte Revision: Juni 2012

Generell: Nach Exposition intakter, gesunder Haut gegenüber Blut oder

anderen Körperflüssigkeiten wie z. B. Urin, Stuhl, Erbrochenem,

Tränen, Schweiss, Speichel oder Sputum besteht keinerlei Indikation,

eine PEP durchzuführen.

1. Exposition gegenüber Blut oder anderen biologischen

Flüssigkeiten von Personal im Gesundheitswesen

1.1. Massnahmen, Risikostratifizierung und PEP-Indikation

• Verletzungsgegenstand entfernen. Verletzte Stelle oder

­exponierte Haut muss sofort mit Wasser und Seife gewaschen

werden, anschliessend Desinfektion (Octenisept, Jodlösung).

Wunde ohne erhöhten Druck zum Bluten bringen.

Offene Schleimhäute, Augen während 5 min unter laufendem

Wasser spülen.

• Falls Indexpatient bekannt: Notfallmässiges Durchführen

von HIV-Test (Ak und p24Ag), Hbs-Ag (nicht nötig, falls

exponierte Person geimpft und dokumentierte Immunantwort)

und HCV-Ak. Bei nichtansprechbarem Patient darf HIV-Test

gemacht werden.

• Falls Indexpatient unbekannt: Direkt zum nächsten Schritt:

• Gleichzeitig bei exponierter Person HIV-Test, HBs-Ak

(falls Titer nach Impfung nicht bekannt), HCV-Ak als Ausgangswert.

Zusätzlich Blutbild, Kreatinin und Trans aminasen.

• Innerhalb 1 – 2 h liegen bei uns im Hause die Testresultate vor.

Daraus ergibt sich hinsichtlich HIV in untenstehender Tabelle

aufgeführtes Procedere:

Wichtig: Bei Verzögerung oder unklarer Situation soll eine

erste Dosis PEP abgegeben werden (Medikamentenkombination

liegt als single-dose-set auf der Notfallstation vor).

Merke: Im Zweifelsfall: PEP

118


Massnahmen Indexpatient bekannt Indexpatient

unbekannt

Test HIV-Test negativ HIV-Test positiv

oder HIV-Positivität

bekannt

PEP

Nachkontrolle

Keine PEP

Cave: Falls

Indexpat. der

Risiko situation

innerhalb vergangenen

3 Mt.

hatte od. Hinweis

auf Primoinfekt:

Sofort PEP und

Bestimmung

HIV-PCR des

Indexpat. Falls

HIV-PCR negativ:

Abbruch der PEP.

Sofort PEP

Ist Indexpat.

bekanntermassen

HIV-positiv.:

Viruslast und

aktuelle / vorgängige

antiretrovirale

Therapie in Erfahrung

bringen

(Resistenzen gegenüber

begonnener

PEP möglich?).

Falls keine aktuelle

VL vorliegt,

diese nachfordern.

Rücksprache mit

HIV-Spezialisten.

Bei aktueller VL

< 20 Kopien: keine

PEP.

Indikation zur

PEP kann im

Prinzip nicht

gestellt werden

(ausser auf

Station liegt bekannter

HIV-positiver

Pat.).

Im Zweifelsfalle

der Indexperson

PEP anbieten

/ Situation

diskutieren.

Falls PEP: HIV-Test nach 4 und 6 Mt. nach Exposition

Falls keine PEP: HIV-Test nach 3 Mt. (falls HIV-Test bei

Indexpatient ohne Risikoanamnese negativ, kann

auch auf 3-Mt.-Kontroll-HIV-Test verzichtet werden,

BAG-Bulletin 31 30.7.07; p.545, Tab.1)

Wichtig

Falls als Risikosituation beurteilt: Unbedingt safer sex

(Kondome) empfehlen

1.2. PEP

• Grundsätzlich: PEP muss möglichst rasch nach Exposition

erfolgen («jede Stunde zählt», optimal innerhalb 2 h!),

kann aber bis 48 h nach Risikoexposition angeboten werden.

PEP-Dauer: 4 Wochen

Truvada (= Tenofovir + Emtricitabin) Tbl. 1-0-0 plus

Kaletra (Lopinavir / Ritonavir) Tbl. 2-0-2

Alternative Kombinationen sind möglich (Rücksprache mit

HIV-Spezialisten)

• Für Schwangere: Combivir (AZT + 3TC) Tbl. 1-0-1 plus Kaletra

Tbl. 2-0-2

• Beachte Medikamenten-Interaktionen (cave: zu tiefe Spiegel

von Kaletra wegen Interaktionen)

• Kontrolle von Verträglichkeit 2 – 3 Tage nach Start

­(Personalarzt, MUP, Hausarzt). Blutbild und Chemogramm

2 und 4 Wochen nach Start

• Safer Sex und Abstillen bis HIV-Test 6 Monate nach PEP negativ

119


1.3. Vorgehen bei potentieller Hepatitis B Exposition

Exponierte Person

Impfstatus

Anti-HBs-Titer (nach

Impfung)

Geimpft

(3 ≥ Dosen)

Aktuelle

Serologie

Prozedere, in Abhängigkeit vom

Indexpatienten (IP)

IP HBs-Ag

positiv

>100 IE / I = Responder – –

10 – 100 =

Hyporesponder

1 Dosis

Aktivimpfung


c)

• Falls Indexpatient HCV-positiv oder Risikosituation bei

noch HCV-negativ getestetem Indexpatient oder Indexpatient

unbekannt: ALAT und HCV-Ak nach 3 und 6 Mt.

HCV-PCR, falls ALAT erhöht. Therapie erwägen, falls HCV-

PCR positiv.

• Nach HCV-Exposition Stillen erlaubt.

2. Exposition gegenüber Blut oder anderen biologischen

Flüssigkeiten von Personen ausserhalb

des Gesundheitswesens

2.1. HIV-PEP

Generell: Zu Art, Dauer, Monitoring gilt dasselbe wie unter 1.

erwähnt.

Indikation:

• Indexperson ist HIV-positiv: Unbehandelt oder unter

unvollständig wirksamer ART und HIV-Exposition ereignete

sich unter einer der folgenden Umstände:

a) Ungeschützter vaginaler oder analer Geschlechtsverkehr

(GV)

b) Ungeschützter oraler GV mit Ejakulation (Fellatio)

c) Verwendung von gebrauchtem Injektionsmaterial

• Status der Indexperson nicht eruierbar: Aber Indexperson

gehört einer Region oder Gruppe mit hoher HIV-Prävalenz

an (z. B.: HIV-Endemieländer, homosexuelle Männer, i.v.

Drogenabhängige, Prostitution) und es fand ein Hochrisikokontakt

(siehe a – Ω statt.

• Vergewaltigung: PEP wird unverzüglich eingeleitet bis der

Täter untersucht werden kann.

In der Regel keine Indikation:

• HIV-Serostatus der Indexperson unbekannt (Ausnahme:

Hochrisikokontakt bei Risikopopulation).

• Risikokontakt (sexuell / gebrauchtes Injektionsmaterial) mit

HIV-infizierter Indexperson, aber unter einer stabilen

und virologisch wirksamen ART, d. h. vollständig

supprimierte Virämiewerte < 20 Kopien / ml während mind.

6 Monaten vor Exposition.

• Biss durch eine HIV-infizierte Person.

• Nadelstichverletzung durch herumliegende Nadel.

Merke: Im Einzelfall, unter Berücksichtigung von Faktoren, die

das Risiko der HIV-Übertragung erhöhen können

(z. B. STD), kann sich auch bei den zuletzt aufgeführten

Situationen eine PEP rechtfertigen lassen.

2.2. Hepatitis B

• Nachweislich korrekt geimpfte Person (d. h. 3 Dosen):

Keine Titerkontrolle.

• Person unvollständig geimpft und unbekannter Status: siehe

Tabelle unter 1.3 Rubrik: «Unvollständige Impfung» resp.

«Nicht geimpft».

121


2.3. Hepatits C (siehe 1.4.)

3. Wichtig

• Sofortiger Beginn einer aktiven Immunisierung gegen Hepatitis

B bei allen nicht geimpften Exponierten (siehe auch 1.3.).

• Abklärung bezüglich anderen sexuell übertragbarer

­Krankheiten (Syphilis, Gonorrhoe, Chlamydia trachomatis)

• Stichverletzung durch Nadel an öffentlichen Orten: Booster

Tetanus-Impfung, wenn letzte Impfung > 10 Jahre her.

4. Literatur

­ ­ 1. Gruber V. et al. Exposition gegenüber HIV, Hepatitis B und C in Praxis

und Spital. Vorbeugung und Post-Expositionsprophylaxe. Schweiz Med

Forum 2008;8(36):650-655

­ ­ 2. Vorgehen nach Exposition gegenüber Blut oder anderen biologischen

Flüssigkeiten von Personal im Gesundheitswesen – aktualisierte Empfehlungen

2007. BAG-Bulletin 31; 30. Juli 2007: 543-552

­ ­ 3. Empfehlung zur HIV-Postexpositionsprophylaxe ausserhalb des Medizinalbereichs

– Update 2006. BAG-­Bulletin 36; 4. September 2006:

712-715

122


Infektionen bei Immunsuppression

Prophylaxe Infektionen bei und Immunsuppression{ empirische antimikro-

XE

"Immunsuppression" }

bielle Therapie bei febrilen neutropenischen

Patienten (Isolierstationsrichtlinien)

Prophylaxe und empirische antimikrobielle Therapie bei febrilen

Letzte neutropenischen Revision, Juni Patienten 2012 (Isolierstationsrichtlinien){ XE

"Isolierstationsrichtlinien" }

Letzte Revision, Juni 2012

1. Infekt-Screening bei Eintritt und im Verlauf

1. Infekt-Screening bei Eintritt und im Verlauf

PROBE LABOR KÜRZEL AUF

AUFTRAGSFORMULAR

UNTERSUCHUNGSUMFANG

PROBE UNTERSUCHUNG SPEZIELL ISO

KOMMENTAR

EINTRITT EINES NEUEN PATIENTEN AUF ISOLIERSTATION

Urin Bakt um, ue, ud br + re Bakteriologie allgemein +

Resistenzprüfung

Pos. Befund: Vorgehen

nach Klinik

Rektalabstrich Bakt rec PSU Pseudomonas (aeruginosa) Pos. Befund: keine

Massnahmen

Blut

Mo-Fr bis 12.00

VRE

ESBLS

Vancomycin-resistente

Enterokokken (VRE)

ESBL (extended spectrum

betalactamase) positive

gram-negative Keime

IMM Li-Heparin T-spot TB Tuberkulose-Screening bei

positiver Anamnese oder Herkunft

aus Endemiegebiet

Blut IMM Serum Serologien Gemäss SOP

Eintrittsuntersuchung

Blut IMM EDTA Cytomegalie-

Virus PCR quant

Epstein Barr-

Virus PCR quant

CMV und EBV

für Patienten mit geplanter HSCT

WÖCHENTLICHE ROUTINE-UNTERSUCHUNGEN („FOLLOW UP“) AUF ISOLIERSTATION

Blut IMM EDTA Cytomegalie- CMV und EBV

Virus PCR quant für Patienten nach HSCT

Epstein Barr-

Virus PCR quant

MONATLICHE ROUTINE-UNTERSUCHUNGEN („FOLLOW UP“) AUF ISOLIERSTATION

Rektalabstrich Bakt rec VRE Vancomycin-resistente

Enterokokken (VRE)

Pos. Befund:

Kontaktisolation

Positiv: siehe (Kapitel

präemptive Therapie)

Falls positiv:

Infektiologisches Konsil

1/Woche (bei pos. Vorwert

cordblood und AntiCD52

2x/Wo)

Pos. Befund:

Kontaktisolation

PSU Pseudomonas (aeruginosa) Pos. Befund: keine therapeutischen

Massnahmen

Bakt ESBL ESBL (extended spectrum

betalactamase) positive

gram-negative Keime

UNTERSUCHUNGEN VON PATIENTEN IM ZELLERSATZAMBULATORIUM

Blut IMM EDTA Cytomegalie- CMV, EBV nach allogener HSCT,

Virus PCR quant nicht bei D-/R-

Epstein Barr-

Virus PCR quant

Therapie: siehe Kapitel Cytomegalievirus

(CMV)-Infektion

Kontaktisolation

wöchentlich

Bei Kontrolle (max einmal

wöchentlich) bis Tag 100,

dann individuell

123


2. Infekt-Prophylaxen hämatologischer Patienten

Antibiotisch

Patienten nach HSCT

(d0-30)

Autologe HSCT (Mulitples Myelom):

in Aplasie Levofloxacin (Tavanic ® )

500mg 1-0-0 p.o.

Allo-HSCT: keine

Patienten mit GVHD/

Immunsuppression nach allogener

HSCT

Pneumokokken bei chron. GVHD 1 :

- Keine Primärprophylaxe. Bei Fieber:

Tel an DA Hämatologie UND sofortige

Notfallmedikation

(Amoxi/Clav 1g p.o.)

Chemotherapie für akute

Leukämie

(incl elderly)

Keine Keine

ATG, andere Protokolle ,

Immunsuppression, CD4<

200/µl, best supportive care

- Bei St.n. invasiver Penumokokken-

Infektion: Sekundärprophylaxe mit

Amoxicillin (Clamoxyl ® ) 2x375mg

Antiviral

HSV R+ Start Konditionierung - d30:

Valacyclovir (Valtrex ® )

500mg 1-0-1 p.o. 2 Valtrex 500mg 1-0-1 p.o. 2 Während Gesamtdauer der Chemo u/o Aplasie: Valtrex

500mg 1-0-1 p.o. 2

Keine Daten

Antifungal

Pneumozystis

jirovecii (PCP)

(+ Toxoplasmose)

VZV R+ Autologe HSCT: Start Konditionierung

- d30: Valacyclovir (Valtrex ® )

500mg 1-0-1 p.o. 2

Allogene HSCT: Start Konditionierung

– d360

Valtrex 500mg 1-0-1 p.o. 2

Bei geringer Immunsuppression (d.h.

Monotherapie mit einem Immunsuppressivum)

alternativ 1x 500mg möglich

TMP/SMX (Nopilv ® ) forte

idem (bis CD4> 200 UND Stopp

Mo-Mi-Fr 1-0-0 p.o. oder i.v. 3 Immunsuppression)

Candida/Schimmel in Aplasie:

Fluconazol (Diflucan ® )

400mg p.o. / i.v. 1/Woche 4

Bei St.n. Pilzinfektion individuelle

Sekundärprophylaxe (siehe Text)

Toxoplasmose / Tuberkulose/Hepatitis B: siehe Text

Chronische GVHD

Alternativen für Schimmelpilz-Prophylaxen:

- Voriconazol 4mg/kg 1-0-1 p.o. 5

- Posaconazol 200mg 1-1-1 (!!) 6

- liposomales Amphotericin B

(Ambisome ® ) (offlabel)

Inhalation 2.5ml (5mg/ml) über 30min

2/Wo an 2 aufeinanderfolgenden Tagen

Während Gesamtdauer der Keine Daten, ausser

Chemo u/o Aplasie: Valtrex Bortezomib: Valtrex 1x500mg/d

500mg 1-0-1 p.o. 2

Bei ALL: immer

Bei AML: ab 2. Zyklus

Während Mucositis in Aplasie

Fluconazol (Diflucan ® ) 200mg

p.o. oder i.v. 1/d

Sekundärprophylaxe für

Schimmelpilze individuell

ATG, Anti-CD52, Purinanaloga,

Steroide > 0.3mg/kg und andere

Immunsuppressiva

Bei SAA nach ATG bis die

Neutrophilenzahl > 0,5 x 10 9 /l :

Fluconazol (Diflucan ® )

200mg p.o. oder i.v. 1/d

1 IVIG 1/Monat bis d100 falls IgG < 4g/L; 2 alternativ Zovirax 5mg/kg 1-0-1 i.v.; 3 alternativ Wellvone Suspension 1500mg 1/d p.o. (=2ML à 5ml, zusammen mit einer vollen Mahlzeit): weitere Details

siehe Text; 4 länger bei akuter intestinaler GVHD, parenteraler Ernährung und Breitbandantibiotika, 5 Loading Dose 6mg/kg 1-0-1 für 24h. Spiegel nach ca. 5 Tagen, Ziel0.5-5mg/l; 6 zu den Mahlzeiten.

Mai 2013 113

.

124


Infektprophylaxen

Langdauernde Neutropenien infolge Hochdosis-Chemotherapien

und Immunsuppressiva mit Wirkung auf die Zahl / Funktion

der Lymphozyten sowie die Leukämien prädisponieren für schwerwiegende

Infektionen. Das Risiko ist abhängig von Ausmass

und Dauer der Aplasie und der Mukositis. Einen 100 %-igen prophylaktischen

Schutz gibt es nicht. Die Prophylaxe richtet sich

nach der lokalen Epidemiologie (siehe Tabelle).

2.1. Bakterien

Chinolon-Prophylaxe in Aplasie:

Die Chinolonprophylaxe wird in den Guidelines empfohlen. Bei

uns wird sie nicht durchgeführt aus folgenden Gründen:

• Die Zunahme der Resistenz konnte in allen Prophylaxe-Studien

gezeigt werden.

• Assoziation der Chinolon-Prophylaxe mit C. difficile.

• Während der Hospitalisation ist ein engmaschiges Monitoring

mit Beginn einer sofortigen Antibiotikatherapie bei Fieber

möglich.

ASBMT:

Guidelines for Preventing Infectious Complications among

Hematopoietic Stem Cell Transplantation Recipients: A Global

Perspective. Biol Blood Marrow Transplant 2009; 15: 1143-1238

IDSA:

Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in

Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious

Diseases Society of America; 2011 CID:e52-e93

ECIL:

Quinolone prophylaxis for bacterial infections in afebrile high risk

neutropenic patients. E J C supplements 5 (2007) 5-12

Spezielle Situationen:

• Patienten in Neutropenie nach autologer HSCT für ein

­Multiples Myelom: Levofloxacin (Tavanic®) 500 mg p.o. 1 / Tag

während der Neutropenie (Ziel: ambulante Therapie).

• Invasive Eingriffe der Zähne (z. B. Zahnextraktion): für

­Patienten vor HSCT oder Hochdosis-Chemotherapie Amoxicillin

/ Clavulansäure (Augmentin®) 625 mg p.o. vor

Intervention und 2 Dosen à 625 mg (nach 8 und 16 h) nach

Intervention.

• Prävention invasiver Pneumokokken bei Patienten mit

chronischer GVHD u / o funktionelle Asplenie nach HSCT:

– Keine Primärprophylaxe: Bei Fieber sofortiges Telefon an

DA Hämatologie + Einnahme einer Notfallmedikation:

­Amoxicillin / Clavulansäure (Augmentin®) 1 g p.o. (bei Penicillin-Allergie:

Tavanic 500 mg einmalig)

(daran denken, dass Angehörige gegen Pneumokokken

geimpft werden sollen) + Substitution Immunglobuline bei

IgG < 4 g / l (IVIG 1 / Monat) bis Tag 100.

– Sekundärprophylaxe bei St.n. invasiver Pneumokokkeninfektion:

Amoxicillin (Clamoxyl®) 2 x 375 mg.

125


2.2. Viren

• Ambulante Neutropenie: Eine Levofloxacin Prophylaxe kann

individuell diskutiert werden.

2.2.1. HSV I / II

Reaktivierung und Erkrankung häufig bei seropositiven Patienten

nach HSCT (∼ 80 %).

2.2.2. HSV Prophylaxe

Patienten

• HSV-seropositive Patienten nach allogener und autologer HSCT

• Seronegative Patienten: Keine Prophylaxe (unabhängig vom

Donorstatus)

• Patienten mit aplasierender Chemotherapie

Regime

• Valtrex 2 x 500 mg / d p.o.

• Zovirax 250 mg / m 2 oder 5 mg / kg 12-stdl. i.v.

• Pausieren bei Behandlung mit Cymevene oder Foscavir

Dauer

• Beginn aplasierende Chemotherapie für die Dauer von

30 Tagen. Falls nach Stopp Rezidive auftreten, Sekundärprophylaxe

mit Valtrex in gleicher Dosierung diskutieren.

• Nach HSCT Verlängerung bei Patienten mit GVHD und

Immunsuppression (insb. mit T-Zelldepletion, Anti-T-Zell-Ak

und Hochdosissteroiden).

• Stopp bei Sistieren der Immunsuppression.

2.2.3. VZV

Reaktivierung und Erkrankung bei seropositiven Patienten häufig

im ersten Jahr nach HSCT (50 %) nach Absetzen der HSV-­

Prophylaxe. Patienten über Risiko und Präsentation informieren,

damit frühzeitig eine Therapie begonnen werden kann.

Patienten

• VZV-seropositive Patienten nach allogener und autologer

HSCT

• Seronegative Patienten: Keine Prophylaxe (unabhängig vom

Donorstatus)

• Patienten mit aplasierender Chemotherapie

Regime

• Valtrex 2 x 500 mg / d p.o. (bei geringer Immunsup­pression

d. h. bei Monotherapie mit einem Immunsuppressivum

1 x 500 mg / d möglich)

• Zovirax 250 mg / m 2 oder 5 mg / kg 12-stdl. i.v.

• Pausieren bei Behandlung mit Cymevene oder Foscavir

Dauer

• Beginn aplasierende Chemotherapie und nach autologer HSCT

für die Dauer von 30 Tagen. Bei Auftreten eines Herpes

­Zosters Sekundärprophylaxe mit Valtrex in gleicher Dosierung

diskutieren.

• Nach allogener HSCT minimal ein Jahr; Verlängerung bei

­Patienten mit GVHD und Immunsuppression (insb. mit T-Zelldepletion,

Anti-T-Zell-Ak und Hochdosissteroiden).

126


2.2.4. HBV Prophylaxe

Präemptive Therapie bei positivem HBs-Antigen (chronische

Hepatitis B), positiven HBs- und HBc-Antikörpern

(St.n. Hepatitis B) und bei positiven HBc-Antikörpern (core only)

mit oder ohne positive HBV DNA

• Lamivudine 100 mg / Tag vor Konditionierung bis Ende

Immunsuppression nach HSCT oder 3 Monate nach aplasierender

Chemotherapie.

• Impfung bei HBs-Antikörper und HBc-Antikörper positiv

(St. n. Hepatitis B) und bei HBc-only-Antikörper positiv

frühestens nach 6 Monaten (siehe Impfplan am Schluss des

Kapitels «Cytomegalievirus-Infektion»).

• Keine Impfung bei chronischer Hepatitis mit positivem

HBs-Antigen

• Cave: Bei Hepatitis B Umgebungsabklärung und ggf. ­Impfung

von Angehörigen

2.3. Pilze

2.3.1. Pneumocystis jirovecii Pneumonie (PCP)

Patienten mit einer zellulären Immunsuppression (CD4-Zellzahl

< 0.2 x 109 / l) haben ein erhöhtes Risiko für eine Pneumocystis

jirovecii-Pneumonie.

Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for

preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell

transplant recipients: recommendations of the CDC, the Infectious

Disease Society of America and the American Society of Blood and

Marrow Transplantation. MMWR Recomm Rep 2000: 49: 1-125

Patienten

• Patienten mit allogener und autologer HSCT bis d 30 resp.

bis Stopp Immunsuppression und CD4-Zellzahl < 0.2 x 10 9 / l

• Alle Patienten nach 2-CDA-Therapie

• Individuell je nach Behandlungsprotokoll (z. B. bei ALL)

• Individuell bei anderen Patienten mit < 0.2 x 10 9 / l CD4-­

Lymphozyten

Regime

• TMP / SMX (Nopil®) forte 1 Tabl. p.o. oder 1 x 2 Ampullen i.v.

an 3 Tagen / Woche, z. B. Mo-Mi-Fr. Bei Nopil-Unverträglichkeit:

Atovaquone (Wellvone) Susp. 1500 mg 1 / d (= 2 ML à

5 ml), zusammen mit einer vollen Mahlzeit).

• In Ausnahmefällen (kein Schutz vor Toxo, Handhabung für

Personal toxisch): Pentamidin 300 mg per Inh. Z. B. am Austrittstag,

dann 1 / Mo.

Dauer

• Bis Sistieren der Immunsuppression (Steroide < 0.3 mg / kg)

• Solange CD4-Lymphozyten < 0.2 x 10 9 / l

127


2.3.2. Hefe

Ziel einer Pilzprophylaxe ist die Verhinderung der schmerzhaften

mukokutanen Candidiasis, die Reduzierung des Befalls von

Hefepilzen in Haut und Schleimhaut und eine Reduktion der invasiven

Candida-Infektionen. Zusätzlich sollte auch die Anzahl

der unklaren febrilen Episoden unter laufender Antibiotikatherapie

reduziert werden (Ziel nach Literatur: < 60 %).

Kanda Y et al: Prophylactic action of oral fluconazole against

fungal infection in neutropenic patients: A meta-analysis of 16 randomized,

controlled trials. Cancer 2000, 89 (7): 1611-25

Patienten

• Alle Patienten in Aplasie

Regime

• Fluconazol (Diflucan®) 400 mg p.o. oder i.v. 1 / Woche

• Pause bei einer systemischen Pilztherapie oder Prophylaxe

für Schimmelpilze

Dauer

• Bis zur hämatologischen Regeneration

• Länger bei Patienten mit akuter intestinaler GVHD,

­parente­raler Ernährung, systemischer Antibiotika

• Bei SAA nach ATG bis die Neutrophilenzahl > 0.5 x 10 9 / l

2.3.3. Schimmelpilze

Fluconazol wirkt nicht gegen Schimmelpilze.

Sekundärprophylaxe

• Während der Aplasie: Für Patienten mit St.n. probable und

proven Schimmelpilzinfektion ohne Infekt-Residuen ist

eine Sekundärprophylaxe mit Voriconazol (Vfend®) 4 mg / kg

1-0-1 während der Aplasie indiziert (Loading dose

6 mg / kg 1-0-1), bei bestehenden Restinfiltraten solange

diese im CT sichtbar. Bei Voriconazol-resistentem Keim:

Wahl der Prophylaxe gemäss Resistenzprüfung. Bei

Patienten mit St.n. possible pulmonaler Schimmelpilzinfektion

muss individuell entschieden werden.

Primärprophylaxe

• Chronische GVHD

• Alternativen

– Voriconazol 4 mg / kg 1-0-1 p.o. (Talspiegel-Ziel > 0.5 mg / l)

– Posaconazol 200 mg 1-1-1 (!!) (Talspiegel-Ziel > 0.5 mg / l)

– Liposomales Amphotericin B (Ambisome®) Inhalation 2.5 ml

(5 mg / ml) über 30 min 2 / Wo an 2 aufeinanderfolgenden

Tagen (offlabel)

128


2.4. Parasiten

2.4.1. Toxoplasmose

Patienten mit eingeschränkter zellvermittelter Immunität (z. B.

nach allogener HSCT haben ein erhöhtes Risiko, an einer klinisch

schweren Toxoplasmose (ZNS oder disseminiert) zu erkranken.

Diese Infektionen sind entweder neu erworben (z. B. mit dem

Transplantat) oder reaktiviert. Es ist deshalb sinnvoll, bei Risikopatienten

eine Prophylaxe durchzuführen. Die Serologie ist bei

Patienten mit Leukämie nicht zuverlässig.

CDC & IDSA Guidelines, MMWR Recomm Rep 2000: 49: 1-125

Patienten

• Patienten mit allogener HSCT

Regime

• Die PCP-Prophylaxe mit Nopil oder Wellvone wirkt auch gut

zur Verhinderung der Toxoplasmose (s.o.). Alternativ: ­Daraprim

(50 mg / d) + Leukovorin 10 – 15 mg / d bis Tag 30. Fansidar

(2 Tabl. alle 2 Wochen) ist eine Alternative, die bei Herztransplantierten

erfolgreich durchgeführt wird.

Dauer

• Bis Sistieren der Immunsuppression (Steroide < 0.3 mg / kg)

• Solange CD4-Lymphozyten < 0.2 x 10 9 / l

2.5. Tuberkulose

Patienten mit latenter TBC oder St.n. aktiver unbehandelter oder

ungenügend behandelter Tuberkulose haben ein erhöhtes

Risiko, diese nach einer allogenen Stammzelltransplantation

zu reaktivieren. Besonders gefährdet sind Patienten mit

durchgemachter, nicht adäquat behandelter TBC, Ganzkörper-

Bestrahlung und GVHD. Die autologe HSCT führt nicht zu

einem erhöhten Risiko. Über Patienten mit wiederholten Chemotherapien

gibt es wenige Daten. Zur klinisch manifesten

Reaktivierung kommt es durchschnittlich 100 Tage nach Transplantation

(1 Monat bis 4 Jahre). In 84 % kommt es zur

pulmonalen Infektion, atypische Manifestationen sind häufig.

Die INH-Prophylaxe soll eine klinisch signifikante Reaktivierung

verhindern.

Patienten

Allogene HSCT mit

• Anamnese einer nicht oder ungenügend behandelten

Tuberkulose

• Radiologischen Tbc-Residuen

• positiver TB-spot (Indikation für TB-spot: Risiko durch

­Herkunft, TB in Umgebung) ABER: ein negativer TB-spot

schliesst eine TBC nicht aus

Regime

• Isoniazid 300 mg 1-0-0 p.o. / i.v. + Vitamin B6 40 mg 1-0-0

129


Beginn

• Vorzugsweise nach Beendigung der Chemotherapie

(aufgrund möglicher Interaktionen und Toxizität).

Cave: vor HSCT UND vor Start INH muss eine aktive TBC

­ausgeschlossen werden. In der Regel mittels Rx oder

CT Thorax und Sputum, bei Symptomen entsprechend Klinik.

Dauer

• Mindestens 9 Monate, bei Immunsuppression evtl. länger.

Monatliche Kontrolle der Leberwerte

Akan et al: Tuberculosis in stem cell transplant patients. J Hosp

Infect; 2006 (62): 421-426

3. Vorgehen bei Fieber in Neutropenie

IDSA-Guidelines; CID; 2011;52(4):e56–e93; angepasst

Ohne Fokus

Fieber

= Kerntemperatur > 38.0° 2x in 1h

oder > 38.3° 1x

Mit Fokus

1. Fieberepisode: IV-Breitspektrum-Antibiotika

- Cefepime 100 mg/kg in 3 Dosen (max 6 g/d) * # oder

- Piperazillin/Tazobactam 3x4.5 g* # oder

- Meropenem 3x1 g # ° oder

- Imipenem 4x500 mg #

* PLUS Amikacin 15 mg/kg i.v. für 3 Tage

#

bei MRSA-Kolonisation: + Vancomycin 2x15 mg/kg

oder Daptomycin 6 mg/kg 1/d

° Meronem IMMER bei 1. Fieber + ESBL- Kolonisation

oder instabilem Patienten

Keine Entfieberung

Gezielte Therapie (mit breitem Spektrum)

z.B.

- CAP: + Clarythromycin 2x500 mg i.v./p.o.

- Diarrhoe: + Metronidazol 3x500 mg p.o.

- Keimnachweis: gemäss Antibiogramm

Entfieberung

Antibiotika-Stopp wenn

- 3 Tage afebril UND

- Neutrophile > 0.5/ul

Fokussuche: Mucositis, Diarrhoe, neue Hautmanifestationen, Pneumonie? etc.

Stabiler Patient: Antibiotic Cycling: frühestens nach 5 Tagen

Pilztherapie: Bei Nicht-ansprechen auf Antibiotika: Frühestens nach 5d

- Bei Mucosiits (Candida?): Caspofungin 70 mg Loading Dose, dann 50 mg i.v. 1/d

- Bei Vd.a. Schimmelpilz: Voriconazol 2x6 mg/kg Loading Dose, dann 2x4 mg/kg (Spiegel)

Instabiler Patient: Früher empirischer Wechsel, IMMER Wirksamkeit gegen ESBL

(Carbapenem oder zusätzlich Amikin, Diagnostik)

130


3.1. Definitionen

Fieber:

• Kerntemperatur > 38,5 °C (1 x gemessen) oder > 38,0 °C

(2 x gemessen über 1 Stunde).

Neutropenie:

• Granulozytenzahl


3.3. Primäre empirische Antibiotikatherapie

Die empirische Antibiotikatherapie bei neuem Fieber in Neutropenie

sollte sofort nach Abnahme der BK begonnen werden.

Das empirisch gewählte Breitspektrum-Antibiotikum sollte gegen

Staphylococcus aureus, Streptokokken, die wichtigsten gramnegativen

Darmkeime inklusive Keime mit einer extended spectrum

betalactamase (ESBL) und Pseudomonas aeruginosa wirken.

Bei bekannter Kolonisation mit multiresistenten Keimen müssen

diese im Spektrum mitbehandelt werden. Bei instabilem Patienten

immer möglichen ESBL mitbehandeln (siehe Flowchart).

Winston DJ et al. Beta lactam antibiotic therapy in febrile granulocytopenic

patients: A randomized trial comparing cefoperazone plus

piperacillin, ceftazidime plus piperacillin and imipenem alone. Ann

Intern Med 1991

Andere empirische Antibiotikatherapien (Zellersatzambulatorium,

ambulante Sprechstunde).

Bei ambulanten Patienten in klinisch gutem AZ und voraussichtlich

kurzer Aplasiedauer (< 5 Tage) kann eine orale Therapie

erwogen werden. Der Mascc-Score wurde entwickelt, um Niedrig-Risiko-Patienten

zu identifizieren: Werte > 21 bedeuten ein

tiefes Risiko und damit die Möglichkeit zur ambulanten Therapie

mit Ciproxin 2 x 750 mg und Augmentin 3 x 625 mg

Mascc-Score: (Klastersky, J Clin Oncol 2000; 18: 30-38) Multinational

Association for Supportive Care in Cancer

Score 0 – 26, > 21: low risk. PPV 95 %

No or mild symptoms of FN 5

Moderate symptoms of FN 3

No hypertension 5

No COPD 4

Solid Tumor or no Previous Fungal Infection 4

No Dehydration 3

Outpatient 3

Age < 60 Y 2

Cave: Symptomatologie nicht standardisiert, Hospitalisation

eher Surrogatmarker als Risikofaktor; 4 der Variablen sind statisch

→ keine Verlaufsbeurteilung

3.4. Anpassung der AB-Therapie:

Ein möglicher Fokus wird – im Unterschied zum immunkompetenten

Patienten – NACH Start der Antibiotika-Therapie

gesucht, primär durch eine sorgfältige klinische Untersuchung.

132


Zusätzliche Untersuchungen:

• Pulmonal: CT Thorax 1 / Woche bei Fieber, falls positiv: BAL

mit Infekt-Diagnostik (Bakt, Schimmelpilze, ­Respifinder,

­Galactomannan). Galactomannan im Serum, evtl. ­Legionellen /

Pneumokokken-AG im Urin insbesondere bei V.a. ­Community

acquired pneumonia.

• Bei sinusitischen Beschwerden: CT Nasennebenhöhlen

­(Knochenarrosionen?), HNO-ärztliche Untersuchung, (tiefer

Nasenabstrich mit

Kultur auf Bakt / Schimmelpilze). Nasopharyngealabstrich mit

Respifinder (= Multiplex-PCR für respiratorische Viren).

• Bei Diarrhoe: Clostridien-Ag im Stuhl, allenfalls Parasiten.

• Bei Dysurie: Urinstatus + Bakt, bei Hämaturie zusätzlich BK-­

Virus, CMV, Adenovirus im Urin / Blut.

• Abdominelle Klinik: Ultraschall Gallenwege, evtl. CT Abdomen.

Anpassung der Antibiotika:

• Positive Blutkultur mit Kokken in Trauben oder in Ketten unter

Antibiotika (i.d.R. Oxacillin-resistente koagulase-­negative

­Staphylokokken oder Ampicillin-resistente Enterococcus

­faecium): Abnahme von zentral + peripheren BK + Start

­Vancocin 15 mg / kg 1-0-1 i.v.; (≈ i.d.R. 2 x 1 g). Talspiegel vor

5. Dosis, Ziel 10 – 15 mg / l).

Reevaluation nach 3 Tagen; Wenn AP für Katheterinfekt:

siehe unten, wenn keine weitere BK positiv wird: Antibiotika

Stopp nach 3 Tagen im Falle von KNS.

• Positive BK mit gram-negativen Keimen unter Antibiotika:

Carbapenem.

• Bei klinischem Fokus: Anpassung siehe Flowchart. Bei V.a.

Schimmelpilzinfekt: siehe unten.

3.5. Reevaluation der empirischen Antibiotikatherapie

Bei stabilem Patienten wird die primäre empirische Antibiotikatherapie

nach 96 Stunden reevaluiert. Bei instabilem

Patienten (Fieber > 39 °C, Schüttelfrost, Kreislaufinstabilität,

unklarer Tachypnoe oder respiratorischer Insuffizienz)

muss früher reevaluiert werden (Wechsel der empirischen

AB-Therapie frühestens nach 48 h sinnvoll, falls kein Fokus

oder mikrobiologisches Resultat).

A: Bei Entfieberung wird in der Regel die gewählte empirische

Therapie weitergeführt. Bei negativen Blutkulturen wird nach

spätestens 3 Tagen Amikin abgesetzt.

B: Bei nach 96 Stunden persistierendem Fieber hängt das

­weitere Vorgehen vom Zustand des Patienten ab. Bei ­stabiler

Situation sind weitere Abklärungen (s.o.) indiziert. Bei

fehlendem Fokus wird die empirische Antibiotikatherapie unter

täglicher sorgfältiger klinischer Untersuchung und Beachtung

allfälliger relevanter Keimisolate ­während 5 – 7 Tagen ohne

Änderung weitergeführt. Bei Ver­schlechterung des Zustandes

(Kriterien: Fieber, ­Schüttelfrost, Kreislauf, Atemfrequenz, Oxygenierung)

sollen Modifi­kationen evaluiert werden.

133


• Antibiotic Cycling

Idee ist die Verhinderung eines ­Infektes von resistenten gramnegativen

Keimen unter einer antibiotischen Therapie. Es

gibt hierfür keine soliden Daten in der Literatur. Indikation ist

das nach 5 – 7 Tagen ­persistierende Fieber in Aplasie ohne

Fokus beim stabilen Patienten. Bei ESBL-kolonisierten Patienten,

die febril sind unter Meropenem, darf auf Piperacillin /

Tazobactam gewechselt werden.

• Pilztherapie

Bei persistierendem Fieber und schwerer Mucositis sollte

eine empirische Pilztherapie mit Caspofungin (Cancidas®)

70 mg 1 x Ladedosis, dann 50 mg / d verabreicht werden (Stopp

Fluconazol-Prophylaxe).

Voriconazole ist bei Verdacht auf eine mögliche Schimmelpilzinfektion

(dokumentierte Sinusitis unter Antibiotikatherapie,

typisches Infiltrat radiologisch) indiziert (s.u.). Dosis:

6 mg / kg 2malige Ladedosis, dann 4 mg / kg. Spiegel ca.

nach 5 Tagen. Ziel 1 – 5 mg / l.

Ohne Hinweise auf eine invasive Schimmelpilzinfektion

(CT Lunge und NNH, keine kutanen septischen Herde, keine

Hinweise auf eine hepatolienale Candidiasis und keine

schwergradige Mucositis) kann auf eine Pilztherapie verzichtet

werden.

3.6. Dauer der empirischen Antibiotikatherapie

Nach drei Tagen Fieberfreiheit und neutrophilen Granulozyten

≥ 0,5 x 10 9 / l kann (sofern kein dokumentierter Infekt vorliegt,

der länger behandelt werden muss) die Antibiotikatherapie gestoppt

werden.

Bei einer raschen Entfieberung, negativen Blutkulturen und

­gutem AZ, jedoch persistierender Neutropenie, soll die antimikrobielle

Therapie in der Regel bis zum Engraftment weiter geführt

werden.

Bei langer Neutropeniedauer soll bei afebrilen Patienten in gutem

Allgemeinzustand die antimikrobielle Therapie in der Regel

nach 14 Tagen abgesetzt werden, auch wenn die Neutrophilenzahl

von 0,5 x 10 9 / l noch nicht erreicht ist.

134


4. Vorgehen bei dokumentierten Infektionen

4.1. Katheterinfekt

4.1.1. Definition

Infektion

Kolonisierter Katheter

Phlebitis (periphere

Katheter)

Exit-site Infektion

Tunnelinfektion

Kathetersepsis

Catheter-related

bloodstream infection

= CR-BSI

Catheter-associated

bloodstream infection

= CA-BSI

Definition

Signifikantes Wachstum ≥ 1 Mikroorganismen

an Katheterspitze

Ausrollmethode: ≥ 15 KBE (Kolonie bildende

Einheiten)

≥ 2 der folgenden Kriterien: Überwärmung,

Induration, Rötung, Druckdolenz oder Schmerz

Klinisch: Erythem, Induration und / oder Druckschmerzhaftigkeit

im Abstand ≤ 2cm um

Katheter-Austrittsstelle, ev. plus Eiter und Fieber

oder

Mikrobiologisch: Keimnachweis aus Exudat von

Katheteraustrittstelle mit oder ohne Kathetersepsis

Erythem, Induration und / oder Druckschmerzhaftigkeit

> 2 cm um Katheter-Austrittsstelle

entlang dem getunnelten Katheter mit oder ohne

Kathetersepsis

Bakteriämie oder Fungämie (≥ 1 pos. Blutkultur

aus peripherer Vene) bei liegenden ZVK plus SIRS

ohne andere Quelle für Sepsis.

Zusätzlich eines der folgenden Kriterien:

• Isolation identischer Keim von Katheterspitze

in relevanter Menge oder

• Differential Time to Positivity (DTP) ≥ 2 Stunden

Primäre Sepsis (≥ 1 pos. Blutkultur ohne Hinweis

für andere Infektquelle) in Anwesenheit eines ZVK

≥ 48 h

(v.a. für Surveillance)

Die häufigsten Erreger bei Katheterinfekt sind:

• Koagulase-negative Staphylokokken (CNS, sind zu ca.

80 % Methicillin-resistent).

• Enterococcus faecium (i.d.R. Ampicillin-resistent).

• Staphylococcus aureus (Med Iso < 1 % der S. aureus-Stämme

Methicillin-resistent).

• seltene Viridans-Streptokokken oder gram-negative

nosokomiale Keime.

4.1.2. Vorgehen

• Abnahme von 2 Blutkulturen, 1 x zentral und 1 x peripher

gleichzeitig (s.o.).

• Katheterentfernung/-wechsel bei allen Bakteriämien und

dokumentierten Katheterinfektionen indiziert.

Ausnahmen:

• Katheterinfektion (CR-BSI) mit CNS ohne Exit-site

Infektion, Phlebitis, tieferliegenden Tunnel- oder Logeninfekten

oder septischer Thrombose.

135


Therapie mit Vancocin 2 x 15 mg / kg (i.d.R. 2 x 1 g) und

­Vancolock. Dosisanpassung entsprechend Talspiegel vor

5. Gabe (Ziel 10 – 15 mg / l).

Alternative (v.a. bei Clearance < 50 ml / min) Daptomycin

­(Cubicin®) 6 mg / kg 1 / d i.v. Bei Rezidiv ist ein vollständiges

Auswechseln des Katheter materials sowie die Suche nach

einer Thrombose indiziert.

• Schwierige Venenverhältinisse bei Bakteriämien ohne

Komplikationen mit

– Enterococcus faecium Bakteriämie: Bei CA-BSI

zusätzlich ­Vancolock.

– Gramnegativer Bakteriämie (Pseudomonas: immer

­wechseln). Bei CA-BSI zusätzlich Ciproxinlock

– Katheterwechsel: Idealerweise Antibiotikum via alten

­Katheter, dann ziehen (evtl. Überbrücken mit Venflon,

neuer Katheter nach 12 – 24 h).

• Therapiedauer

– 14-tägige i.v.-Antibiotikatherapie.

– Bei septischer Thrombose 28 Tage.

– Bei KNS, Katheter gewechselt: 5 Tage.

– Bei KNS und erhaltenem Katheter: 14 Tage.

4.2. Virale Infektionen

4.2.1. Allgemeines

Bei immunsupprimierten Patienten insbesondere nach HSCT:

• Virusreplikation ist erhöht und verlängert

• Antivirale Lymphozytenfunktionen qualtitativ und quantitativ

für mindestens 3 Monate vermindert

• Risikofaktoren: HSCT (allo-, cord blood > auto) < 6 Monate,

T-Zell Depletion, B-Zell Depletion, mismatched related

donor, matched unrelated donor, haploidentische HSCT,

­Lymphopenie (< 0.3 x 10 9 / l), GvHD, ATG Therapie, Steroide.

Zwei Infektionsmöglichkeiten:

• Exogen: Respiratorische Viren, Adenoviren, Varicellen,

(Masern, Mumps, Röteln)

• Endogen (Reaktivierung): HSV I / II, VZV, CMV, EBV, HHV-6 / 7,

Adenoviren, BK und JC Virus, Hepatitis B, C.

Therapiekonzepte:

• Prophylaktisch: Bei häufigen und schweren Infektionen

und Medikamente vorhanden

– HSV (mitbehandelt: VZV), HBV

• Preemptiv: Diagnostischer Nachweis der Virusreplikation

vor Erkrankung

– CMV, EBV

• Therapeutisch: Klinische Symptomatik und diagnostischer

Nachweis

– Respiratorische Viren, HHV-6, Adenoviren, BK und

JC Viren, CMV, HSV, VZV, EBV

136


Definitionen: (analog Swiss Transplant Cohort Study (STCS))

• Seroconversion / primary infection *: Detection of

antibodies (IgM / IgG) or virus replication (PCR, culture,

antigen, in situ hybridization) if the donor was seronegative.

Can be asymptomatic or symptomatic.

• Asymptomatic viral replication: Defined by detection of

virus by culture, antigen, in situ hybridization or by

PCR in a sample (e.g. plasma / serum or whole blood, urine,

cerebro­spinal fluid or bronchoalveolar lavage) without

clinical, ­laboratory or histological manifestations.

• Viral syndrome: Detection of virus replication and nonorgan-specific

clinical symptoms (fever > 38 °C).

• Probable viral disease: Detection of virus replication and

­symptoms / signs of concurrent organ dysfunction. Other

­pathogens are excluded.

• Proven viral disease: Detection of virus replication with

corresponding pathology in biopsy tissues.

Note:

* Latent infectious disease is reported by serology in baseline

data. First episode in a seronegative recipient is defined as primary

infection. Indicate site of infection in symptomatic patients.

137


Viral infectious disease specific criteria

Virus

Organ manifestations Comment

(probable or proven)

Herpes simplex virus (HSV) Mucocutaneous, respiratory

tract, liver, visceral, CNS $ ,

bone marrow suppression

Varicella zoster virus (VZV) Mucocutaneous, respiratory

tract, liver, visceral, CNS $ ,

bone marrow suppression

Epstein Barr virus (EBV) Hepatitis, CNS $ ,

hematological, PTLD

Cytomegalovirus (CMV) Gastrointestinal, hepatitis,

respiratory tract, eye, CNS $ ,

bone marrow suppression

Human Herpes virus 6 (HHV-6) Gastrointestinal, hepatitis,

respiratory tract, CNS $ , bone

marrow suppression

Human Herpes virus 7 (HHV-7) Gastrointestinal, liver,

respiratory tract, CNS $ , bone

marrow suppression

Human Herpes virus 8 (HHV-8) Mucocutaneous, liver,

visceral, bone marrow

suppression

Proven: Kaposi’s sarcoma,

primary effusion lymphoma and

Castleman disease

BK virus (BKV) Urinary tract $ Probable BK-associated

nephropathy: BKV load in plasma

> 10 4 cp/mL > 3 weeks

Probable hemorrhagic cystitis:

BKV load in urine > 10 8 cp/ml and

macroscopic hematuria

JC virus (JCV) CNS $ , urinary tract Probable PML: includes possible

(clinical + MRT) and laboratory

confirmed (clinical + MRT + JCV

DNA detection in cerebrospinal

fluid)

Adenovirus (ADV)

Gastrointestinal, urinary tract,

eye (conjunctivitis),

respiratory tract

Probable hemorrhagic cystitis:

ADV load in urine > 10 4 cp/mL or

isolation and macroscopic

hematuria

Respiratory viruses including Respiratory tract, eye

Respiratory syncytial virus

(RSV), Influenza A-C,

Parainfluenza, Rhinovirus,

Metapneumovirus

Hepatitis B 1 Liver Asymptomatic replication:

inactive HBsAg carrier state

Proven: chronic OR recurrence

Hepatitis C Liver Asymptomatic replication: HCV

viremia, normal liver enzymes

and if available normal biopsy

Proven: chronic disease > 6

months = HCV viremia + liver

biopsy compatible with HCV

infectious disease (+ abnormal

liver enzymes in non-liver-Tx)

Rotavirus, Norovirus, Astrovirus, Gastrointestinal

Echovirus, Coxsackie

$ CNS: central nervous system

Mai 2013 124

138


4.2.2. HSV

Patienten

Möglichkeiten von Manifestationen:

• Unter Prophylaxe bei HSCT

• Serologisch falsch negativ bei HSCT

• Nach Stopp der Prophylaxe

• Klinisch: Mukokutane und seltene, aber schwerwiegende

ZNS-, viszerale oder ophthalmologische Manifestationen

Diagnostik

• Typische kutane Manifestation: kein Virusnachweis.

• PCR bei atypischer, enoraler, okkulärer, ZNS- oder viszeraler

Manifestation: lokal, im Punktat, im Blut, Liquor, BAL.

Therapie

Mukokutane HSV-Erkrankung:

• Unter Prophylaxe bei HSCT entspricht klinisch definierter

Acyclovirresistenz. Infektiologisches Konsil wird empfohlen;

Virustransportmedium zur virologischen Resistenztestung,

empirische Therapie mit Foscavir oder high dose Famvir sollte

erwogen werden.

• Serologisch falsch negativ bei HSCT:

Zovirax 250 mg / m 2 oder 5 mg / kg 8-stdl. i.v. bis klinisch

­Abheilung (mindestens 7 – 10 Tage).

Valtrex 2 x 1000 mg / d p.o. bis klinisch Abheilung

­(mindestens 7 – 10 Tage).

Beginn Sekundärprophylaxe.

• Nach Stopp der Prophylaxe:

Zovirax 250 mg / m 2 oder 5 mg / kg 8-stdl. i.v. bis klinisch

­Abheilung (mindestens 7 – 10 Tage).

Valtrex 2 x 1000 mg / d p.o. bis klinisch Abheilung

(mindestens 7 – 10 Tage).

Sekundärprophylaxe evaluieren.

Seltene und schwere HSV-Reaktivierungen sollen separat

­evaluiert werden: HSV-Enzephalitis, okkuläre oder viszerale

Manifestation (Leber, Lunge, GIT).

• Zovirax i.v. 10 mg / kg 8-stdl. bis klinisch Abheilung.

• Verlaufsdiagnostik evaluieren (ggf. VTM zur virologischen

Resistenztestung).

• Okkuläre Manifestation immer konsiliarisch vorstellen

(topische Therapie).

4.2.3. VZV

Patienten

• Lanzierende Schmerzen, Brennen, Rötung in Dermatom,

vor Bläschen

• V.a. viszerale Varicella-Zoster Erkrankung (Leber, Lunge, GIT)

• V.a. Encephalitis

• V.a. Keratokonjunktivitis, Endopthalmitis, Retinanekrose

Diagnostik

• PCR bei atypischer, enoraler, okkulärer ZNS- oder viszeraler

Manifestation: Lokal, im Punktat, im Blut, Liquor, BAL.

139


Therapie

• Herpes Zoster: Valtrex 3 x 1000 mg / d

• Disseminierte oder viszerale VZV Erkrankung:

Zovirax i.v. 10 mg / kg 8-stdl.

Dauer

• Bis Abheilung (mindestens 7 – 10 Tage)

• Ophthalmologisch: topische Therapie?

• (Sekundärprophylaxe?)

4.2.4. CMV

CMV-Replikation tritt nach allogener HSCT bei rund 50 % der

Patienten auf (D− / R+ > D+ / R+ > D− / R+). Deshalb Bestimmung

des Serostatus vor HSCT und zusätzlich PCR im Vollblut

von Empfänger. Eine preemptive Therapie kann Fortschreiten

zu CMV Syndrom und CMV Organerkrankung verhindern

(Leber, Darm, Lunge), welche eine Mortalität von 20 – 50 %

(bes. Pneumonie) hat.

Patientenmonitoring

Alle D+ oder R+ Patienten werden monitorisiert und bei Nachweis

der CMV Replikation preemptiv behandelt.

Definitionen

Latente Infektion: Nachweis von CMV IgG (nach Ausschluss

von passiver Transfusion durch intravenöse Immunglobuline,

Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrat). Erythrozyten- und

Thrombozytenkonzentrat führen typischerweise zu niedrig

positiven IgG Titern.

Replikation: Nachweis von CMV in primär sterilem Material

­mittels Kultur, Antigen, in situ Hybridisierung, Immunhistochemie

oder durch PCR in zellfreien Proben (Vollblut, Plasma, Serum,

Liquor, BAL).

• Asymptomatisch.

• Wahrscheinliche Erkrankung

– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Nachweis von

CMV Replikation.

• Definitive Erkrankung

– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Histopathologie.

Diagnostik

• Überwachung mittels 1 x wöchentlicher CMV-PCR

(Woche 1 – Woche 12).

• Bei Risiko (GvHD, Steroide, Antilymphozyten-Antikörper).

Therapie

• First-line Therapie ist Cymevene gemäss Neutrophilenzahl

> 1,0 x 10 9 / l

– Bei Neutrophilen < 1,0 x 10 9 / l Therapie mit Neupogen.

– Bei V.a. Myelotoxizität ggf. Wechsel auf Foscavir

(cave: direkter CMV Effekt).

• Preemptiv bei asymptomatischer Replikation (gemäss Tabelle).

140


CMV PCR Kopien / ml

Vorgehen

< 1’000 Wöchentliches Monitoring

1’000 – 10’000 Innerhalb einer Woche bestätigen

• Falls = oder Therapie beginnen

• Falls > 2-facher Abfall mit Therapie warten

und wöchentliches Monitoring

> 10’000 Therapie und Verlaufskontrolle

2 x wöchentlich

• Therapeutisch bei symptomatischer Replikation

­(wahrscheinlich oder definitiv).

• Cymevene: 5 mg / kg 12-stdl. i.v., Anpassung an Nierenfunktion.

• Foscavir *: Bei asymptomatischer Replikation 60 mg / kg

12-stdl. i.v. (1-Std.-Infusion).

Bei möglicher oder definitiver Erkrankung 60 mg / kg 8-stdl. i.v.

oder 90 mg / kg 12-stdl. i.v., Anpassung an Nierenfunktion.

• Valcyte (bei ambulanten Pat. in gutem AZ und asymptomatischer

Replikation): 900 mg 2 x tgl., Anpassung an Nierenfunktion.

* Foscavir: zusätzliche Hydrierung mit 500 ml parenteraler Kochsalz-

oder Glucoselösung vor und bei Foscavir-Gabe. Kontrolle

der Nierenfunktion und der Serumelektrolyte (inkl. Ca, Ph, Mg).

Dauer

• Bei asymptomatischer Replikation: Bei negativem CMV

Nachweis 14 Tage ansonsten Rücksprache mit Infektiologen

empfohlen.

• Bei Organerkrankung: Bei negativem CMV Nachweis

14 – 21 Tage

Erhaltungstherapie (Sekundärprophylaxe) nur in Einzelfällen. Rücksprache

mit Infektiologen empfohlen.

CMV Addendum

C M V - Pneumonitis: zusätzlich ein polyklonales Immunglobulinpräparat

(z. B. Privigen®) in einer Dosis von 0.5 g / kg i.v.

jeden 2. Tag während 2 Wochen, dann zweimal pro Woche für

weitere 4 Wochen.

Die Toxizitäten von Cymevene (Knochenmark) und Foscarnet

(Nierentoxizität) sind nicht überlappend, so dass je nach Problemstellung

die passende Therapie ausgewählt werden kann.

Vistide (Cidofovir) bei Patienten nach HSCT ist nur in

Ausnahmefällen indiziert wie Foscavir- und Ganciclovir-Unverträglichkeit

oder –Resistenz bzw. andere Virusinfektionen

und soll nach Rücksprache mit Infektiologie bzw. klinischem

­Virologen erwogen werden. Indikation sehr selten, da

Gefahr der Nephrotoxizität. Zugelassen zur Therapie der CMV

Retinitis beim HIV Patienten. Dosierung: Induktionstherapie:

5 mg / kg i.v. als 1 h Infusion 1 x / Woche für 2 Wochen. Sekundärprophylaxe:

5 mg / kg i.v. als 1 h Infusion alle 2 Wochen.

Wichtigste Nebenwirkung: Proteinurie, Erhöhung Serumkreatinin,

141


Neutropenie, Fieber. Zur Senkung der Nephrotoxizität muss

Cidofovir mit Probenecid (Santuril) kombiniert gegeben werden.

4.2.5. EBV

Allgemeines

Primoinfektion ist beim Erwachsenen selten (Seroprävalenz 95 %)

und von einer Reaktivierung zu unterscheiden. Risikofaktoren für

eine Reaktivierung sind T-Zell Depletion (u. a. Alemtuzumab, ATG),

haploidentische HSCT, cord blood HSCT und second line GvHD

Theapie (u. a. Alemtuzumab, Infliximab).

Patienten

• Gemäss Risikofaktoren

• V.a. Mononukleose-Syndrom

• V.a. Lymphom (klinisch: (sub)febrile Temperaturen und

­Malaise, radiologisch: Lymphadenopathie, Raumforderung;

labortechnisch: Eiweisselektrophorese).

• Frühe Manifestation (1. Jahr nach HSCT) meist EBV-positive

«Post-transplant lymphoproliferative disease» (PTLD).

• Späte Manifestation (> 1Jahr) häufiger EBV-negative PTLD.

Definitionen

Latente Infektion: Nachweis von EBV IgG anti-VCA und anti-EB-

NA (nach Ausschluss von passiver Transfusion durch intravenöse

Immunglobuline).

Replikation: Nachweis von EBV in primär sterilem Material mittels

Kultur, in situ Hybridisierung, Immunhistochemie oder durch PCR

in zellfreien Proben (Vollblut, (Plasma, Serum) Liquor, BAL).

• Asymptomatisch

• Wahrscheinliche Erkrankung

– Organ-spezifische Symptome / Zeichen und EBV Replikation

• Definitive Erkrankung

– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Histopathologie

Diagnostik

• PCR im Vollblut 1 x / Woche bei oben genannten Risikofaktoren

bis Woche 12.

• PCR Baselinewert vor GvHD-Therapie

• CT-Thorax / Abdomen, evt. PET-CT

Biopsie bei V.a. PTLD

EBV-PTLD Therapie

Bei ansteigender EBV-Last im Blut (50-fach in 1 – 2 Wochen über

50’000 Kopien / ml) mit oder ohne Symptomatik sollten die

PTLD Abklärungen durchgeführt werden und eine preemptive

Therapie diskutiert werden.

• Immunsuppression reduzieren falls möglich.

• Anti-CD20 375 mg / m 2 1 (-2) Gaben. Darunter sollte

nach 1 Woche die EBV Viruslast um > 1log abnehmen.

Dann Reevaluation.

– Antivirale Therapie mit klin. Virologen / Infektiologie

besprechen.

142


– Indikation zur adjuvanten antiviralen Therapie nur

bei ­seronegativen Patienten mit EBV-Primoinfektion.

­Ganciclovir Dosis gemäss CMV.

• Adoptiver T-Zell Transfer diskutieren insbesondere bei

fehlendem Ansprechen auf Anti-CD20.

4.2.6. HHV-6

Die HHV-6 Seroprävalenz erreicht > 95 % ab dem 2. Lebensjahr.

HHV-6 Replikation tritt nach allogener HSCT bei rund

20 – 60 % der Patienten in den ersten 2 – 6 Wochen auf. Die HHV-

6 Organ erkrankungen sind Enzephalitis (limbische Enzephalitis),

­Pneumonitis, Hepatitis, Thrombozytopenie, Leukopenie bis zur

Knochenmarksuppression.

Patienten

• Alle D+ oder R+ Patienten

• V.a. Enzephalitis, unklares Fieber, Thrombopenie,

Non Engraftment, Hepatitis, Pneumonie

Definitionen

Latente Infektion: Nachweis von HHV-6 IgG (nach Ausschluss

von passiver Transfusion durch intravenöse Immunglobuline).

Replikation: Nachweis von HHV-6 in primär sterilem Material

­mittels Kultur, in situ Hybridisierung, Immunhistochemie oder

durch PCR in zellfreien Proben (Plasma, Serum, Liquor, BAL).

• Asymptomatisch

• Wahrscheinliche Erkrankung

• Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Nachweis von

HHV-6 Replikation

• Definitive Erkrankung

• Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Histopathologie.

Diagnostik

• Bei Symptomen HHV-6 PCR im Plasma und am Ort der

­Symptomatik

• Bei Risiko (GvHD, Steroide)

Therapie

• Antivirale Therapie mit Infektiologie besprechen

• Therapeutisch bei symptomatischer Replikation

­(wahrscheinlich oder definitiv)

• Wie für CMV

Dauer

• 2 – 3 Wochen, bis asymptomatisch und PCR im Plasma bzw.

Liquor negativ.

* Bei einem asymptomatischen Anstieg der HHV-6 Viruslast im

peripheren Blut, die mit dem Engraftment zusammenfällt und

sehr hohe Werte von Millionen erreicht, sollte an das Vorliegen

einer chromosomalen HHV-6 Integration gedacht werden. Diese

kommt bei ~ 1 % der Bevölkerung vor. Rücksprache mit dem

143


Virologie­ Labor und / oder einem Spezialisten in klinischer Virologie

sollte zur Beurteilung und vor evt. Therapie erwogen werden.

4.2.7. HHV-7

Über die Reaktivierung von HHV-7 ist wenig bekannt.

Pneumonitiden, Hepatitiden, Enzephalitiden und Knochenmarksuppression

wurden beschrieben.

Definitionen

• Analog zu HHV-6

Diagnostik

• Bei Symptomen HHV-7 PCR im Plasma und am Ort der

klin. Manifestation

• Bei Risiko (GvHD, Steroide)

Therapie

• Antivirale Therapie mit klin. Virologen / Infektiologie besprechen

• Analog zu HHV-6 Therapie

4.2.8. Virale respiratorische Infekte

Risiko für Transmission entspricht der Virusaktivität im Einzugsgebiet,

wobei Kinder eine zentrale Rolle durch höhere und längere

Virusausscheidung haben. Respiratory Syncytial virus (RSV) und

Influenza verursachen je 30 % der respiratorischen Viruserkrankungen.

Die restlichen werden durch Parainfluenza, Adenoviren und

Metapneumoviren verursacht. Spitalhygienische Massnahmen

sind bei Infektionen bei Patienten, Angehörigen und Pflegenenden

angezeigt. Es sollte daran gedacht werden, dass Angehörige gegen

Influenza geimpft werden sollten.

Eine erhöhte Mortalität besteht bei Progression eines Infekts

von den oberen Luftwegen zu einer Pneumonie und schwerer

Immundefizienz (s.u.).

Eine Früherkennung insbesondere von Influenza, RSV, Humanes

Metapneumovirus und Parainfluenzaviren ist bei diesen Patienten

wichtig. Bei Patienten mit Zeichen eines Infekts der oberen Luftwege

vor Konditionierung sollte die Transplantation nach Möglichkeit

verschoben werden.

Patienten

• Symptomatische Patienten

• Patienten nach dokumentierter Exposition und starker

Immunschwäche

Definitionen

• Moderate Immundefizienz (MID): Lymphopenie (< 0.3 x 10 9 / l),

immunsupprimierende Therapie, T-Zelldepletion > 3 Monate.

• Schwere Immundefizienz (SID): HSCT (allo-, cord blood

> auto) < 6 Monate, T-Zell Depletion, B-Zell Depletion,

­unrelated Donor, mismatched, haploidentische HSCT, Lymphopenie

(< 0.1 x 10 9 / l), GvHD, Steroidtherapie, IgG Level


• Symptome des Infekts der unteren Luftwege (Husten, Infiltrate,

Hypoxie).

Diagnostik

• Respifinder aus Nasopharyngealsekret und / oder bronchioalveolärer

Lavage (BAL).

• Alle anderen Viren mittels Isolierung.

RSV Therapie

Moderate Immundefizienz (MID): Obere oder untere Luftwege

• Immunglobulin (z. B. Privigen®): 0.5 g / kg KG, 1 x pro Woche

bis klinisch asymptomatisch.

• Ribavirin (Rebetol®):

– per os: Maximale Dosis 10 mg / kg KG 8-stündlich; Beginn

mit 600 mg loading dose, dann 200 mg 8-stündlich, bei Verträglichkeit

am Tag 2 Erhöhen auf 400 mg 8-stündlich, nach

weiteren 2 Tagen auf 600 mg 8-stündlich bzw. maximale

Dosis.

– Intravenös: Maximale Dosis 10 mg / kg KG 8- stündlich;

Dosierung wie per os. Anpassung bei ­Niereninsuffizienz

(Kreatininclearance zwischen 30 – 50 ml / min maximal

200 mg 8-stündlich; unter 30 ml / min ­sistieren) und gemäss

weiterer Komedikationen. Bei Hämolyse sollten

­Erythrozytenkonzentrate substituiert und die Dosierung von

Ribavirin neu beurteilt werden.

Schwere Immundefizienz (SID): Obere oder untere Luftwege

• Immunglobulin (z. B. Privigen®): 3 x / Woche bis klinisch

­asymptomatisch

• Ribavirin: siehe oben

• Pavilizumab (Synagis®): nur in Einzelfällen. Rücksprache mit

Infektiologie empfohlen.

Therapiedauer

• Bis Ende Symptomatik und PCR aus Nasopharyngealabstrich

negativ.

Influenza Virus (A und B) Therapie

Alle Patienten inkl. moderate oder schwere Immundefizienz:

Obere Luftwegsinfektion

• Relenza® (Zanamivir): < 24 h. 2 x täglich 2 Einzeldosen zu

5 mg (= 20 mg / Tag). Vorsicht: Bei bekannter pulmonaler Hyperreagibilität

ist Tamiflu empfohlen.

• Tamiflu® (Oseltamivir): 150 mg 2 x täglich am 1. Tag, dann 75 mg

2 x täglich (auch > 48 h). Anpassung bei Niereninsuffizienz

(Kreatininclearance zwischen 10 – 30 ml / min 75 mg 1 x täglich,

Kreatininclearance < 10 ml / min kein Tamiflu)

• Bei positivem Virusnachweis auch wenn Symptomatik > 48 h

besteht.

Untere Luftwegsinfektion

• Tamiflu® (Oseltamivir): 150 mg 2 x täglich am 1. und 2. Tag,

dann 75 mg 2 x täglich.

145


• Bei positivem Virusnachweis auch wenn Symptomatik > 48 h

besteht.

• Immunglobulin (z. B. Privigen®): 0.5 g / kg KG, 1 – 3 x / Woche.

Dauer

• Bis Ende Symptomatik bzw. PCR negativ.

Parainfluenza

Moderate oder schwere Immundefizienz:

Obere oder untere Luftwege

• Immunglobulin (z. B. Privigen®): 0.5 g / kg KG, 1 x pro Woche bis

klinisch asymptomatisch.

• Ribavirin (Rebetol®): Nur in Einzelfällen, Rücksprache mit

Infektiologen empfohlen.

Schwere Immundefizienz (SID): Obere oder untere Luftwege

• Immunglobulin (z. B. Privigen®): 0.5 g / kg KG, 3 x / Woche bis

klinisch asymptomatisch

• Ribavirin: Gemäss Klinik und Immunstatus. Rücksprache mit

Infektiologen empfohlen.

Adenovirus (ADV)

Adenovirus-Replikation tritt bei Erwachsenen nach allogener

HSCT selten auf. Es ist unklar, ob es sich um eine Reaktivierung

oder einen Primoinfekt handelt. Risikofaktoren für eine Replikation

sind allogene HSCT, mismatched related donor, matched

unrelated donor, haploidentische HSCT, Lymphopenie (< 300 Zellen

/ µL), GvHD, ATG Therapie, Steroide.

Patienten

• Alle Patienten mit den obengenannten Risikofaktoren

• Klinisch: V.a. unklares Fieber, gastrointestinale Symptome,

Hepatitis, Pneumonie, hämorrhagische Zystitis, Konjunktivitis,

Infekt der oberen Luftwege.

• Nachweis von ADV an ≥ 2 Lokalisationen

Definitionen

Latente Infektion: Nachweis von ADV IgG (nach Ausschluss von

passiver Transfusion durch intravenöse Immunglobuline).

Replikation: Nachweis von ADV in primär sterilem Material mittels

Kultur, in situ Hybridisierung, Immunhistochemie oder durch PCR

in zellfreien Proben (Plasma, Serum, Liquor) oder in BAL und Stuhl.

• Asymptomatisch

• Wahrscheinliche Erkrankung

– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Nachweis von

ADV-Replikation

• Definitive Erkrankung

– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Histopathologie.

Diagnostik

• Mittels PCR, Kultur und Histologie

• Bei Risiko (GvHD, Steroide)

146


Therapie

• Bei wahrscheinlicher oder definitiver Erkrankung

• Antivirale Therapie mit klin. Virologen / Infektiologie besprechen

• Cidofovir (Vistide® 1 mg / kg KG 3 x / Woche mit Probenecid

(Santuril®) 2 g p.o. 3 h vor Cidofovirgabe + mind. 1 l NaCl vor

Cidofovir-Gabe)

• Cidofovir 5 mg / kg KG 1 x / Woche mit Probenicid 2 g p.o.

1 x 3 h vor Cidofovirgabe, 1 x 1 h und 1 x 8 h nach Cidofovir.

• Adoptiver T-Zell Transfer diskutieren, insbesondere wenn kein

Ansprechen auf Cidofovir

Dauer

• Bis asymptomatisch und PCR im Blut bzw. im Urin negativ.

4.2.9. Polyomavirus BK (BKV)

Bei Patienten nach HSCT findet sich der BK Virus in > 50 % der

Fälle im Urin. Bei etwa 5 – 10 % kommt es zum Auftreten einer

­Polyomavirus-BK assoziierten hämorrhagischen Cystitis (PVHC),

meist nach Engraftment ca. 2 – 6 Wochen nach HSCT (late-onset).

Risikofaktoren für eine PVHC sind allogene HSCT, mismatched

related donor, matched unrelated donor, GvHD, Steroide, BKV Last

im Urin > 10e8 cp / ml und BKV Last im Plasma > 10e4 cp / ml.

Patienten

• Alle Patienten mit den oben genannten Risikofaktoren.

• Klinisch: Zeichen der Cystitis mit Dysurie und Urge plus

Hämaturie.

Definitionen

Latente Infektion: Nachweis von BK IgG (nach Ausschluss von

passiver Transfusion durch intravenöse Immunglobuline).

Replikation: Nachweis von BK in primär sterilem Material mittels

Kultur, in situ Hybridisierung, Immunhistochemie oder durch PCR

in zellfreien Materialen (Plasma, Urin, Serum, Liquor, BAL).

• Asymptomatisch

• Wahrscheinliche Erkrankung

– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Nachweis von

BK Virus Replikation

– Hämorrhagische Zystitis:

Grad 0: keine Hämaturie.

Grad 1: > 100 Erythrozyten pro high-power microscopic field

an > 2 folgenden Tagen

Grad 2: Makroskopische Hämaturie

Grad 3: Makroskopische Hämaturie mit Koagel

Grad 4: Makroskopische Hämaturie mit Koagel und ansteigendem

Serumkreatinin wegen Obstruktion.

• Definitive Erkrankung

– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Histopathologie.

147


Diagnostik

• Hämaturie Grading.

• PCR auf BKV, Adenovirus, CMV im Urin und Plasma.

• Histologie bei urologischer Intervention.

Therapie

• Symptomatisch, Urologe beiziehen, Tamponade ausschliessen,

Spülkatheter.

• Antivirale Therapie mit klin. Virologen / Infektiologie besprechen.

• Bei wahrscheinlicher (≥ Grad 2) oder definitiver Erkrankung.

• Cidofovir 0.5 – 1 mg / kg KG 3 x / Woche (ohne Probenecid;

S-Kreatinin Kontrolle).

• Cidofovir 5 mg / kg KG 1 x / Woche mit Probenicid 2 g p.o. 1 x 3 h

vor Cidofovirgabe, 1 x 1 h und 1 x 8 h nach Cidofovir.

• Ungenügende Evidenz vorhanden, um die prophylaktische

oder pre-emptive Gabe von Fluorochinolonen zu empfehlen.

4.2.10. Polyomavirus JC-(JCV)

JC Virus Reaktivierung mit Virusnachweis im Urin findet

sich bei 20 % der gesunden Blutspender. Klinische Manifestationen

der JCV-Replikation sind bei HSCT Patienten selten. Die

progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) ist die bekannteste

Erkrankung bei Immunsupprimierten, welche durch

JCV-Replikation im ZNS verursacht wird.

Patienten

• Alle Patienten mit lang andauernder Immunsuppression

(CD4 < 100 Zellen / µl).

• Klinisch: Neurologische Veränderung.

Definitionen

Latente Infektion: Nachweis von JC IgG (nach Ausschluss von

passiver Transfusion durch intravenöse Immunglobuline).

Replikation: Nachweis von JC in primär sterilem Material mittels

PCR, Kultur, in situ Hybridisierung oder Immunhistochemie in zellfreien

Proben (Liquor, Plasma, Urin, Serum, BAL). Um die Sensitivität

der PCR im Liquor zu erhöhen, sollte mindestens 1 ml Liquor ins

IMM geschickt werden.

• Asymptomatisch

• Wahrscheinliche Erkrankung

– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Nachweis von

JC Virus Replikation.

• Definitive Erkrankung

– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Histopathologie.

Diagnostik

• PCR auf JCV im nicht-zentrifugierten Liquor

(mindestens 1 ml!) und Plasma.

• MRT Schädel mit typischen Veränderungen in T2.

• Histologie nach klinischer Differentialdiagnose.

148


Therapie

Antivirale Therapie gemäss Rücksprache mit Infektiologie / ­

klinische Virologie

• Bei wahrscheinlicher oder definitiver Erkrankung.

• Reduktion der Immunosuppression.

• Cidofovir 5 mg / kg KG 1 x / Woche mit Probenicid 2 g p.o. vor

Cidofovirgabe.

4.2.11. HHV-8

HHV-8 Reaktivierungen bei HSCT Patienten sind sehr selten

beschrieben worden, obwohl Fälle mit Kaposi-Sarkom nach

HSCT sowie ein Fall von Donor-Transmission unter 1500 HSCT

beschrieben worden ist.

Patienten

• Klinisch: Kutanes (indolente, blau livide Papeln / Plaques häufig

an den unteren Extremitäten) und viszerales Kaposi’s Sarkom,

primary effusion lymphoma (PEL), multicentric Castleman

disease (MCD), Knochenmarksuppression.

Definitionen

Latente Infektion: Nachweis von HHV-8 IgG (nach Ausschluss

von passiver Transfusion durch intravenöse Immunglobuline).

Replikation: Nachweis von HHV-8 in primär sterilem Material

­mittels PCR, Kultur, in situ Hybridisierung oder Immunhistochemie

in zellfreien Proben (Liquor, Plasma, Urin, Serum, BAL).

• Asymptomatisch

• Wahrscheinliche Erkrankung

– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Nachweis von

HHV-8 Replikation.

• Definitive Erkrankung

– Organ-spezifische Symptome / Zeichen plus Histopathologie.

Diagnostik

• HHV-8 Serologie (Latenz-associated LANA und lytic antigene

ORF65)

• PCR auf HHV-8

• HIV Antikörper wiederholen bzw. HIV Viruslast bestimmen

bei möglicherweise falsch negativem Antikörpernachweis.

• Bei kutanem Befall Beiziehen der Dermatologen

• Histologie

Therapie

Therapie bei wahrscheinlicher und definitiver Diagnose:

• Reduktion der Immunosuppression

• Chemotherapie

• Antivirale Therapie mit Ganciclovir nur bei Verdacht auf virales

Syndrom. Rücksprache mit Infektiologie empfohlen.

149


4.2.12. Hepatitis B

Die Hepatitis B bleibt lebenslänglich in den Leberzellen und

kann reaktivieren bei Immunsuppression. Nach HSCT treten in

50 – 70 % Reaktivierungen bei durchgemachter Hepatitis B auf.

Patienten

• Alle Patienten mit folgendenden Serostatus:

– HBs-Antigen und HBc Antikörper positiv

– HBc-Antikörper «only» (Replikation in ca. 10 %)

– HBs-Antikörper und HBc-Antikörper (je nach Studie in

50 – 90 %)

Definitionen

Replikation: Nachweis von HBV mittels PCR, in situ Hybridisierung

oder Immunhistochemie im Plasma.

• Asymptomatisch

• Wahrscheinliche Erkrankung

– Erhöhte Transaminasen

– Leberstrukturveränderung im Ultraschall, Fibroscan

– Nachweis von HBV Replikation

• Definitive Erkrankung

– Histopathologie

Diagnostik

• PCR im Plasma auf HBV vor Konditionierung, dann 2 – 4 wöchentlich

bei obengenannten Risikopatienten.

• Bei ansteigenden Transaminasen ohne anderen klaren Grund

sollte eine HBV PCR veranlasst werden.

• Histologie bei Transaminasen, HBV PCR oder strukturellen

Veränderungen im Ultraschall.

HBV Therapie

Bei erhöhten Transaminasen und HBV DNA > 2000 Kopien / ml

sollte eine bildgebende und histologische Diagnostik nach

Rücksprache mit den Gastroenterologen veranlasst werden.

Therapiemöglichkeiten: Entecavir und Tenofovir

Cave: Bei Hepatitis B Umgebungsabklärung und ggf. Impfung

von Angehörigen.

4.2.13. Hepatitis C

Patienten mit einer chronischen Hepatitis C, die mit oder ohne

Therapie über 6 Monate keine Virusreplikation aufweisen,

sind von der Hepatitis C geheilt. Im Unterschied zur Hepatitis B

gibt es kein Reservoir für die Hepatitis C Viren. Bei Patienten

mit einer persistierenden HCV Replikation kann eine Progression

zu fort geschrittener Lebererkrankung oder Zirrhose nach

15 bzw. 20 Jahren in ca. 11 % bzw. 24 % auftreten. Dies unterscheidet

sich nicht von nicht-transplantierten Patienten.

Patienten

• Alle Patienten mit Nachweis von HCV-Ak und nachweisbarer

HCV Replikation.

150


Definitionen

Replikation: Nachweis von HCV mittels PCR, in situ Hybridisierung

oder Immunhistochemie im Plasma.

• Asymptomatisch:

– Normale Transaminasen

– Keine Leberstrukturveränderung im Ultraschall, Fibroscan,

evtl. normale Biopsie

– Nachweis von HCV Replikation

• Definitive Erkrankung

– Histopathologie

– > 6 Monate Nachweis von HCV Replikation

– Erhöhte Leberenzyme

Diagnostik

• Bei HCV-AK positiv

• PCR im Plasma auf HCV und einmalig Genotyp bestimmen

• Leberstrukturveränderungen im Ultraschall, Fibroscan

• Histologie

• Bei Patienten, die über 6 Monate PCR negativ waren, ist eine

Hepatitis C unwahrscheinlich. Deshalb sollte bei erhöhten

­Transaminasen nach anderen Ursachen gesucht werden und

eine Biopsie angestrebt werden. HCV PCR nur bei V.a. Neuansteckung.

HCV Therapie

• Eine engmaschige Monitorisierung sollte bei Langzeitüberlebenden

durchgeführt werden.

• Therapie nach 6 Monaten nach HSCT gemäss Rücksprache

mit Hepatologen.

4.2.14. Gastrointestinale Viren

Noro-, Coxsackie-, Echo-, Rota-, Adeno- und Astroviren sind

die häufigsten Viren, die eine Gastroenteritis verursachen.

Infek tionen werden grundsätzlich fäkal-oral übertragen.

Bei HSCT Patienten können beispielsweise Echoviren auch

andere ­Organsysteme befallen wie Lunge oder ZNS. Zudem

können die Symptomatik der Enteritis sowie die Virusausscheidung

verlängert sein (3 Monate). Rotavirus Infekte

können besonders im Kindesalter schwer verlaufen.

Definitionen

• Asymptomatische Replikation

• Symptomatisch

Diagnostik

• Spezifische PCR im Stuhl, allenfalls Multiplex-PCR

Spezifische Therapie

• Symptomatisch

• Kontaktisolation gemäss Hygienerichtlinien HRL 03.13

151


Dosistabelle

Valtrex®

(Valacyclovir)

Zovirax®

(Aciclovir)

Valcyte®

(Valganciclovir)

Famvir®

(Famciclovir)

Cymevene®

(Ganciclovir)

Foscavir®

(Foscarnet)

Vistide®

(Cidofovir)

Asymtomatische

Replikation

Organerkrankung

Siehe unter

HSV oder VZV

Therapie (da

unterschiedlich)

Siehe unter HSV

oder

VZV Therapie

900 mg p.o. 12 h Bisher keine

Indikation

VZV 500 mg

p.o. 8 h

HSV 500 mg

p.o. 12 h

Höhere Dosis

bei V.a. Aciclovirresistenz

Prophylaxe

500 mg p.o. 12 h

500 mg p.o. 12 h

900 mg 24 h

(grundsätzlich bei

Gefahr einer

Resistenzbildung

nicht indiziert)

5 mg / kg i.v. 12 h 5 mg / kg i.v. 12 h 6 mg / kg i.v. 24 h

60 mg / kg i.v. 12 h 60 mg / kg i.v. 8 h

oder 90 mg / kg

12 h

5 mg / kg i.v.

1 x / Wo

5 mg / kg i.v.

1 x / Wo

90 – 120 mg / kg

i.v. 24 h

5 mg / kg i.v.

1 x / 2 Wo

Dosierung bei Niereninsuffizienz siehe entsprechendes Kapitel

4.3. Pilz-Infektionen

Die häufigsten invasiven Pilzinfekte sind Candidämien, hepatolienale

Candidiasis und invasive Aspergillosen (pulmonal, Sinus,

cerebral), seltener Infektionen mit Mucorales oder Rhizopus.

4.3.1. Candidastomatitis

Bei klinisch manifester Candidastomatitis sollte ein Abstrich mit

Differenzierung und Resistenzprüfung veranlasst werden und

mit Fluconazol (Diflucan®) 200 mg / d behandelt werden. Falls der

­Patient bereits unter Fluconazol prophylaktisch steht, soll empirisch

auf Caspofungin (Cancidas®) gewechselt werden.

Therapiedauer: mindestens 10 Tage.

Ohne klinischen Befund sollten keine Abstriche gemacht werden.

4.3.2. Candidämie

Eine Candidämie kann von den Schleimhäuten ausgehen

(Stomatitis, Mucositis des GI-Traktes) oder von einem Katheter

(Katheterinfekt).

Diagnostik: Bei Nachweis von Hefe in einer BK: Abnahme von

erneuten BK (peripher und zentral), Fundoskopie (septische Streuherde?),

Echokardiographie (Endokarditis?).

152


Empirische Therapie in Aplasie: Caspofungin (Cancidas®):

­Loading dose 70 mg i.v., dann 50 mg i.v. 1 / d, alternativ liposomales

Amphotericin B (Ambisome®) 3 mg / kg i.v. 1 / d. Nach Erhalt

der Differenzierung und Resistenzprüfung soll gemäss Resistenzprüfung

weiterbehandelt werden. Zentralvenöse Katheter müssen

immer entfernt / gewechselt werden.

Therapiedauer: 14 Tage, bei Endokarditis 4 – 6 Wochen.

Treatment options for invasive fungal infections in adults.

Flückiger U, FUNGINOS; Swiss Med Wkly, 2006; 138: 447-463

4.3.3. Hepatolienale Candidiasis

Als Komplikation einer Candidämie kann es – ­typischerweise nach

hämatologischer Regeneration – zur hepatolienalen ­Candidiasis

kommen. Die Symptomatik ist unspezifisch (Fieber, evtl. ­Schmerzen

im rechten Oberbauch und Anstieg der Cholestaseparameter),

sonographisch oder computertomographisch lassen sich multiple

kleine Abszessherde nachweisen. Die Blutkulturen bleiben

meist negativ. In der Leberbiopsie ­histologisch / kultureller

Nachweis, Sensitivität kann durch eine panfungale PCR erhöht

werden. Therapie in Aplasie: Caspofungin (Cancidas®) i.v., im

Verlauf (­ambulante Therapie) Fluconazol 400 mg / d p.o. (bei

­Vorhandensein einer Spezies-Identifikation oder Resistenzprüfung

muss entsprechend angepasst werden). Therapiedauer mindestens

6 Monate (bis Herde im CT nicht mehr nachweisbar).

4.3.4. Invasive Schimmelpilzinfektionen

Invasive Schimmelpilzinfektionen bei immunkompromittierten

Patienten sind schwierig zu diagnostizieren, da der Goldstandard,

der Nachweis von Pilzwachstum in sterilem Gewebe meist nicht

möglich ist. Eine Einteilung nach Wahrscheinlichkeit wurde 2002

publiziert und 2008 revidiert:

Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised

patients with cancer and hematopoetic stem cell transplants:

An international consensus. CID; 2002; 34: 7-14

Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from the European

Organization for Research and Treatment of Cancer / Invasive Fungal

Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy

and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC / MSG)

Consensus Group; CID 2008;46:1813–21

Definitionen

Bewiesene invasive Pilzinfektion (Proven)

Histo-, zytopathologischer oder kultureller Pilznachweis

in sterilem Gewebe inkl. Blut (mit oder ohne Keim-Identifikation)

Positives Cryptokokken-Ag im Liquor

Wahrscheinliche invasive Pilzinfektion (Probable)

1 Wirtsfaktor + 1 klinisches Zeichen + 1 mykologisches Kriterium

Mögliche invasive Pilzinfektion (Possible)

1 Wirtsfaktor + 1 klinisches Zeichen (ohne Mykologie)

153


Wirtsfaktoren

• Kürzliche Neutropenie (< 0.5 x 10 9 / l für > 10 Tage) mit

zeitlichem Zusammenhang zum Beginn der Pilzinfektion.

• St.n. allogener HSCT.

• Prolongierte Steroidtherapie: Prednison äquivalent mit einer

mittleren minimalen Dosis von 0.3 mg / kg / da für > 3 Wochen.

• T-Zell supprimierende Therapie (z. B. Cyclosporin, TNFa-­

Blocker, spezifische AK (z. B. Alemtuzumab) oder Nukleosidanaloga

(z. B. Fludarabine) in den letzten 90 Tagen).

• Angeborene schwere Immundefizienz (z. B. chron. Granulomatose

oder SCID).

Klinische Faktoren

• Untere Atemwege: Mind. 1 der folgenden Zeichen im CT:

Dichtes, begrenztes Infiltrat mit oder ohne Halo oder Aircrescent

sign oder Kaverne.

• Tracheobronchitis: Tracheobronchiale Ulzeration, Knoten,

Pseudomembranen, Plaques oder «eschar» in der Bronchoskopie

• Sinonasale Infektion: Radiologische Sinusitis + mind. 1 der

folgenden Zeichen: Akuter lokalisierter Schmerz (inkl. Ausstrahlung

in die Augen) oder Ulkus der Nase mit «eschar»

(Verkrustung) oder Knochendestruktion ausgehend von den

paranasalen Sinuses.

• ZNS Infektion: Mind. 1 von 2 Zeichen: Fokale Läsion in der

Bildgebung oder meningeales Enhancement im MRI / CT.

• Disseminierte Candidiasis: Mind. 1 von 2 Entitäten nach

einer Candidämie in den letzten 2 Wo: Kleine, target-ähnliche

­Abszesse (bull’s-eye lesions) in Leber oder Milz. Progressive

retinale Exudate in der ophthalmologischen Untersuchung.

Mykologische Kriterien

• Direkte Tests (Zytologie, Direktpräparat, Kultur, panfungale

PCR): Nachweis von Schimmelpilz im Sputum, BAL, Trachealsekret

oder Sinusaspirat (mit oder ohne Spezies-Identifikation).

• Indirekte Tests (Antigen oder Zellwandbestandteile): Aspergillose:

Galactomannan im Plasma, Serum, BAL oder Liquor.

• Invasive Pilzinfektion (ausser Cryptococcen / Zygomyceten):

Beta-D-Glucan im Serum (bei uns nicht erhältlich).

Therapie

Possible, probable und proven Schimmelpilzinfektionen quali­fizie

ren für einen sofortigen Therapiebeginn. Therapie-Entscheide

sollten sich aber nicht alleine auf diese Kriterien stützen und können

Patienten betreffen, die diese nicht erfüllen.

Die am häufigsten gefundenen Schimmelpilze (> 95 %) sind

Aspergillen. Die beste Therapie für den Aspergillus ist ­Voriconazol

(Vfend®) 6 mg / kg loading dose 2 x, dann 4 mg / kg 1-0-1 (NEJM

2002). Talspiegel nach ca. 5 Tagen, Ziel 1-5 mg / l. Unter der

initialen Therapie nehmen die Herde in der ersten Woche meist

an Grösse zu, insbesondere unter dem Engraftment. Dies ist

­Ausdruck des Einwanderns von Leukozyten. Für Kombinationstherapien

gibt es kaum Daten, eine solche kann im Einzelfall

154


zusammen mit dem infektiologischen Konsiliardienst besprochen

werden. Eine andere therapeutische (und diagnostische)

Option ist eine thoraxchirurgische VATS oder Lobektomie. Eine

solche sollte interdisziplinär mit Thoraxchirurgie, Infektiologie

und Pneumologie diskutiert werden.

Therapiedauer:

• probable / proven: mindestens 3 Monate, resp. bis Infiltrate im

Die am häufigsten gefundenen Schimmelpilze (>95%) sind Aspergillen. Die beste Therapie

CT weg / stabile Narben.

für den Aspergillus ist Voriconazol (Vfend®) 6mg/kg loading dose 2x, dann 4mg/kg 1-0-1

(NEJM 2002). • possible: Talspiegel nach bei typischer ca 5 Tagen, Bildmorphologie Ziel 1-5mg/l. Unter der s.o., initialen bei Therapie retrospektiv

ersten anderer Woche Diagnose meist an Grösse oder nur zu, insbesondere kleinsten Befunden: unter dem Engraftment. Stopp bei

nehmen

die Herde in der

Dies ist Ausdruck des Einwanderns von Leukozyten. Für Kombinationstherapien gibt es

Ende Aplasie.

kaum Daten, eine solche kann im Einzelfall zusammen mit dem infektiologischen

Konsiliardienst besprochen werden. Eine andere therapeutische (und diagnostische) Option

ist eine thoraxchirurgische Seltenere Schimmelpilze

VATS oder Lobektomie. Eine solche sollte interdisziplinär mit

Thoraxchirurgie, Infektiologie und Pneumologie diskutiert werden.

Therapiedauer:

Nebst den Aspergillen treten unter dem verbesserten Überleben

- probable/proven: der Patienten mindestens unter 3 Breitspektrum-Pilztherapien Monate, resp. bis Infiltrate im CT weg/stabile häufiger Narben. seltene

- possible: Schimmelpilze bei typischer Bildmorphologie auf. Zu diesen s.o., gehören bei retrospektiv Zygomyceten anderer Diagnose (v.a. Mucor, oder nur

kleinsten Befunden: Stopp bei Ende Aplasie

Rhizopus), Scedosporien und Fusarien. Es sind oft sehr schwierig

Seltenere zu Schimmelpilze behandelnde Infektionen, inbesondere beim neutropenen

Nebst den Patienten. Aspergillen treten Die empirische unter dem verbesserten Therapie Ueberleben sollte breit der (Amphotericin Patienten, unter B,

Breitspektrum-Pilztherapien häufiger seltene Schimmelpilze auf. Zu diesen gehören

Zygomyceten evtl. (v.a. Kombinationstherapie Mucor, Rhizopus), Scedosporien in Rücksprache und Fusarien. mit Es Infektiologie)

sind oft sehr schwierig

zu behandelnde sein und Infektionen, an die inbesondere Spezies-Identifikation beim neutropenen und Patienten. allfällige Die Resistenzprüfung

breit (cave: (Amphotericin keine etablierten B, evt. Kombinationstherapie Breakpoints) angepasst in Rücksprache werden. mit

empirische

Therapie sollte

Infektiologie) sein und an die Spezies-Identifikation und allfällige Resistenzprüfung (cave:

keine etablierten Breakpoints) angepasst werden.

Übersicht: Therapie invasiver Pilzinfektionen

Uebersicht: Therapie invasiver Pilzinfektionen

Indikation Massnahme Kommentar/Alternativen

Fieber in Neutropenie,

trotz Antibiotika und

Mucositis

Caspofungin (Cancidas®)

70mg loading, dann 50mg

qd i.v.

Gut verträglich. Cave Hepatopathie

Stopp, wenn kein Infekt und Patient

afebril

Invasive Candidose

(Candidämie,

hepatolienale

Candidiasis)

V.a. invasive

Aspergillose

(radiologisch,

possible, probable or

proven)

Empirisch Caspofungin

(Cancidas®) 70mg i.v.

loading, dann 50mg qd i.v.

Wechsel auf Fluconazol

(Diflucan®) 400mg/d falls

MHK < 2mg/l

Voriconazole (Vfend®), i.v.

oder p.o.

i.v .loading: 6 mg/kg bid,

dann 4 mg/kg bid. p.o.

oder i.v.*

Alternative: Amphotericin B

Dauer: Candiämie: minimal 14 Tage;

hepatolienale Candidiasis: 6 Monate

resp bis Herde weg

Alternative: Voriconazol*

Cave: parenterale Form bei

Niereninsuffizienz, Hepatopathie

Alternative:

Liposomales Ampho B (Ambisome®)

3mg/kg)

Seltenere Pilze:

Fusarien, Mucorales,

Scedosporium

Liposomales Amphotericin

B (Ambisome®) bis Erhalt

ID/Resistenzprüfung,

* Voriconazol-Tal-Spiegel * Voriconazol-Tal-Spiegel nach min nach 5 Tagen, min Ziel 5 Tagen, 1-5mg/l Ziel 1 – 5 mg / l

Posaconazol (Noxafil®) 2x400mg p.o.

(4x200mg bei schlechter Absorption)

Alternative:

Posaconazol (Noxafil®)

Mai 2013 138

155


Cytomegalievirus (CMV)-Infektion beim

immunkompromittierten Patienten

Letzte Revision: Juni 2012

1. Allgemeines

1.1. Definitionen

• Latente Infektion: Nachweis von CMV IgG ohne Hinweis für

Symptome.

• Serokonversion / primäre Infektion: Nachweis von Antikörpern

oder Virusreplikation bei einem bisher seronegativen

Patienten. Kann asymptomatisch oder symptomatisch sein.

• Asymptomatische Virus Replikation: Virusnachweis in einem

Untersuchungsmaterial (Blut, Biopsie, Liquor, BAL, Urin) ohne

klinische, laborchemische oder histologische Manifestation.

• Viral Syndrome (CMV-Syndrom): Nachweis von Virusreplikation

und nicht-organspezifischen klinischen Symptomen

(Fieber > 38 °C).

• Probable viral disease (mögliche CMV Organerkrankung):

Nachweis von Virusreplikation und Symptome von begleitender

Organdysfunktion. Andere Pathogene wurden ausgeschlossen.

• Proven viral disease (definitive CMV-Organerkrankung):

CMV Nachweis in Biopsien in Verbindung mit klinischen Symptomen

und Befunden, die zu einer CMV-Erkrankung passen.

1.2. Risikogruppen

• Seropositive (CMV IgG+) HIV-infizierte Patienten

• Patienten nach Solidorgantransplantation (SOT):

– Donor IgG+(D+) / Rezipient IgG− (R−) > D+ / R+ > D− / R+

• Patienten nach allogener Stammzelltransplantation (HSCT):

– D− / R+ > D+ / R+ > D+ / R−

2. Labordiagnostik

2.1. CMV-Serologie

Nachweis von CMV-spezifischen Antikörpern IgG und / oder IgM

(z. B. ELISA).

Beachte: Falsch positive IgG nach Transfusion von Immunglobulinen.

Serologie ist zur Diagnose einer aktiven Erkrankung

beim immunsupprimierten Patienten ungeeignet.

2.3. CMV Isolierung (= Kultur)

Testprinzip: Anzüchtung des Virus in einer Zellkultur. Das

­infektiöse Virus kann nach 24 – 48 h in Zellkultur mittels Immunfluoreszenz

nachgewiesen werden.

Indikation: Nicht quantitativer Nachweis von CMV-Erkrankung

in Biopsie oder BAL, (selten Blut [«Virämie»] oder Urin).

Interpretation: Begrenzte Sensitivität, aber gute Spezifität für

CMV-Organerkrankung bei Nachweis im Biopsiematerial. Für die

Steuerung der Frühtherapie nicht sinnvoll.

156


2.4. CMV-DNA Nachweis (CMV-PCR)

Testprinzip: CMV-DNA Nachweis mittels PCR

Indikation: CMV-PCR zum Nachweis im Liquor, Augenkammerwasser

und im EDTA-Blut. Die PCR kann zur Steuerung von

Frühtherapie und Therapieverlauf verwendet werden.

Interpretation: PCR-Nachweis von CMV-DNA im Liquor oder

Kammerwasser zeigt bei passender Klinik eine CMV-Enzephalitis

oder -Ventrikulitis bzw. CMV-Retinitis. Der negative prädiktive

Wert der PCR in der BAL für eine CMV Pneumonitis ist hoch.

Das Vorgehen auf der Isolierstation / Zellersatzambulatorium wurde

festgelegt:

CMV PCR Kopien / ml

Vorgehen

< 1’000 Wöchentliches Monitoring

1’000 – 10’000 Innerhalb einer Woche bestätigen

• Falls = oder Therapie beginnen

• Falls > 2-facher Abfall mit Therapie warten und

wöchentliches Monitoring

> 10’000 Therapie und Verlaufskontrolle

2 x wöchentlich

(Bei SOT Patienten liegt der cut-off höher. Therapieentscheid ist abhängig von

der Dynamik.)

2.5. Nachweismethoden in der Pathologie

Pathohistologie/Zytologie

Testprinzip: Nachweis von Riesenzellen (30 μm) mit einem 15 μm

grossen Kerneinschlusskörper «Eulenaugenkern».

Indikation: CMV-Nachweis aus Histologie (Gewebsbiopsien) oder

Zytologie (z. B. BAL).

Interpretation: Gute Spezifität.

Direkte Immunfluoreszenz

Testprinzip: Spezifische Antikörper für ein CMV spezifisches

Protein werden mit dem Fluorochrom gekoppelt. Die markierten

­Antikörper binden spezifisch an das gesuchte Antigen auf der

Probe.

Indikation: Nicht quantitativer Nachweis von CMV-Infektion BAL.

Interpretation: Gute Spezifität. Gefahr der Überdiagnose.

Immunhistochemie (IHC)

Testprinzip: CMV-spezifische Antigene werden mit Hilfe von

Antikörpern im Gewebe (Biopsien) sichtbar gemacht.

Indikation: Biopsiematerialien.

Interpretation: Gute Sensitivität und Spezifität.

In-situ-Hybridisierung (ISH)

Testprinzip: Nachweis von CMV DNA in den Zellen in der Biopsie.

Indikation: Gewebsbiopsien.

Interpretation: Gute Sensitivität und Spezifität.

157


3. Klinik

3.1. CMV-Syndrom (siehe Definition oben)

Speziell:­­

­Ausschluss HHV-6 bei schwer immunsupprimierten

Patienten

3.2. CMV-Pneumonitis

Allgemeines: Bei SOT höchste Mortalität.


­Bei AIDS Patienten mit symptomatischer

Pneumonie ist CMV in > 95 % der Fälle

zusammen mit anderen Erreger nachweisbar,

die als primäre Ätiologie in Frage kommen.

Symptome: Dyspnoe, Tachypnoe, unproduktiver Husten,

Fieber.

Befunde:­

­Hypoxämie; Thorax-Röntgen: diffuse interstitielle

Infiltrate.

Diagnose: Nachweis einer CMV-Infektion mittels IHC,

ISH oder Zellkultur aus Lungenbiopsie oder

BAL in Verbindung mit klinischer Pneumonie.

PCR aus BAL alleine dient nicht zur

Diagnose. Der negative prädiktive Wert der

PCR ist in der BAL hoch.

3.3. CMV-Colitis

Symptome:

Befunde:

Diagnose:

Intermittierende, krampfartige Bauchschmerzen,

Diarrhoe.

Endoskopisch: Diffuse oder fokale Bezirke

mit Erythem, Schleimhautödem und

- erosionen, oft auch Hämorrhagien und

­Ulzerationen (0.5– 1 cm ∅).

In Biopsie CMV-Nachweis mittels IHC, ISH

oder Zellkultur. PCR aus Stuhl alleine ist nicht

aussagekräftig. PCR im Blut kann negativ

sein.

3.4. CMV-Oesophagitis /-Gastritis

Symptome: Dysphagie, retrosternale oder epigastrische

Schmerzen.

Befunde: Endoskopisch ähnliche Befunde wie unter 3.3.

Diagnose: In Biopsie CMV-Nachweis mittels IHC, ISH

oder Zellkultur.

3.5. CMV-Hepatitis

Befunde:­

Diagnose:

­Erhöhtes Bilirubin und / oder Transaminasen

bei Ausschluss anderer Ätiologien inkl.

Infektionen.

In Biopsie CMV-Nachweis mittels IHC, ISH

oder Zellkultur.

3.6. CMV-Encephalitis /-Meningoradikulitis

Befunde:

(Meningo-)Enzephalitis. Bildgebung nicht

richtungsweisend.

Diagnose: Im Liquor Nachweis von CMV mittels PCR.

158


3.7. CMV-Retinitis

Allgemeines:

Symptome:

Befunde:

Diagnose:

Vor cART häufigste CMV-Organerkrankung

bei HIV (CD4 < 100, Inzidenz bis zu 25 %).

­Unter cART Immunrekonstitutions-Syndrom

als Komplikation.

Nach Organtransplantation sehr selten.

Unscharfes, verzerrtes Sehen, Gesichtsfeldausfälle.

Herdförmige, weissliche Retinaläsionen,

Exsudate oder Hämorrhagien, oft entlang der

Venen. Selten milde Uveitis.

Fundoskopie (durch Ophthalmologen).

Im Kammerwasser Nachweis von CMV mittels

PCR.

4. Therapie

4.1. Allgemeines

Bei immunsupprimierten Patienten sollte bei einer CMV Replikation

/ Erkrankung wenn immer möglich die Immunsuppression

gesenkt werden.

3 unterschiedliche Strategien für die Anwendung von Virostatika:

• Prophylaxe: z. B. SOT-Patienten. Verabreichung von

Viro­statika an Patienten mit Risikokonstellation (D+/R-, D+/R+)

zur Verhinderung einer CMV-­Primärinfektion, -Reinfektion

oder -Reaktivierung.

• Frühtherapie: z. B. HSCT-Patienten. Monitoring und Einsatz

von Virostatika, bei Nachweis einer CMV-Replikation im Blut ,

um nachfolgende CMV-Erkrankung zu verhindern.

• Therapie: Virostatika zur Therapie des viral syndroms oder

bewiesenen Organerkrankung.

CMV wirksame Medikamente: Ganciclovir (Cymevene®),

­Valgancyclovir (Valcyte®), Foscarnet (Foscavir®) und Cidofovir

(Vistide®). Dosistabelle (siehe Punkt 5).

4.2. Prophylaxe

Eine Primärprophylaxe mit Valgancyclovir (Valcyte®) wird in den

meisten Zentren (auch bei uns) in den ersten 3 Monaten nach

SOT mit Risikokonstellation (D+/R-, D+/R+) durchgeführt. Valcyte®

ist als Prophylaxe bei SOT Patienten zugelassen. Nach HSCT

wird meist keine Primärprophylaxe verabreicht (auch bei uns).

Die Sekundärprophylaxe ist bei AIDS-, HSCT- und SOT-Patienten

mit St. n. CMV-Organerkrankung empfohlen. Es sollte eine

individuelle Risikoabwägung mit Einschätzung der Dynamik der

Immundefizienz erfolgen. Gefahr der Sekundärprophylaxe ist die

Ent stehung von Resistenzen oder Nebenwirkungen (siehe 4.3.1.3.)

159


4.2.1. Dosierung von Valcyte® für Prophylaxe bei normaler

Nierenfunktion

Dosis:

1 x 900 mg / Tag (1 x 2 Filmtabletten zu 450 mg

zu den Mahlzeiten).

Patienten: Alle Patienten nach Nieren-Tx und bei

Abstossungstherapie.

Ausnahme: D- / R- Patienten

Dauer:

Ab Tag 5 für ca. 3 – 4 Monate (100 Tage)

4.3. Früh- (Präemptive) Therapie

Ganciclovir (Cymevene®) ist Therapie der Wahl für die ­präemptive

Therapie. Im USB wird bei ambulanten hämatologischen

­Patienten in gutem AZ und asymptomatischer Replikation ­Valcyte®

als Frühtherapie (2 x 900 mg p.o. für 2 Wochen) unter 1 x / Woche

Monitoring verabreicht.

4.3.1. Cymevene® (Ganciclovir)

4.3.1.1. Therapeutische Dosierung von Cymevene® (bei normaler

Nierenfunktion)

Dosierung: 5 mg / kg i.v. als 1-h-Infusion alle 12 h

Dauer:

Während mindestens 14 Tagen resp. bis CMV

mittels PCR nicht mehr nachweisbar ist.

4.3.1.2. Dosierung bei Hämatotoxizität

Bei Neutropenie 1000 / μl

Bei Thrombopenie


4.4.1. Therapie der CMV-Pneumonitis nach HSCT

Cymevene® in Kombination mit intravenösen Immunglobulinen

reduziert die Letalität der CMV-Pneumonie von > 85 % auf

40 %– 50 %.

Das meist publizierte Therapieschema ist wie folgt:

Induktions-Th: Cymevene® 5 mg / kg i.v. alle 12 Std. während

21 Tagen, kombiniert mit polyspezifischem

Immunglobulinpräparat (IVIG)

(z. B. Redimune®) in einer Dosis 500 mg / kg

i.v., jeden 2. Tag für 2 Wochen.

Sekundär-P: Cymevene® 5 mg / kg i.v. 1 x täglich während

mindestens weiteren 14 Tagen, kombiniert

mit IVIG 500 mg / kg i.v. 2 x / Woche.

NB: Je nach Schweregrad der Pneumonitis kann über die Dosisintervalle

und Dauer von IVIG diskutiert werden.

4.4.2. Therapie des CMV-Nachweises in der Lunge bei

HIV-Infektion

Bei fortgeschrittener HIV-Infektion kann häufig eine CMV Replikation

(IF oder PCR) in der BAL nachgewiesen werden. Meistens

handelt es sich um einen Bystander im Rahmen z.B. einer Pneumocystis

jirovecii Pneumonie. Eine Therapie ist grundsätzlich

nicht indiziert, aber sollte diskutiert werden.

4.4.3. Therapie der CMV-Retinitis bei HIV-Infektion

Induktions-Th: 2 x 900 mg / Tag (= 2 x 2 Filmtabletten zu

450 mg) p.o. für 3 Wochen

Sekundär-P: 1 x 900 mg / Tag (1 x 2 Filmtabletten zu 450 mg)

bis Immunrekonstitution

4.5. Foscavir® (Foscarnet)

• Zugelassen zur Therapie der CMV-Retinitis beim AIDS-Patienten.

• Alternative zu Cymevene zur Therapie der asymptomatischen

Replikation nach HSCT, anderen CMV-Erkrankungen bei

AIDS-Patienten und CMV-Organerkrankungen nach SOT

(z. B. bei Cymevene® / Valcyte®-assoz. Leukopenie u / o

Thrombo­penie oder Verdacht auf eine Ganciclovir-Resistenz

bei klinischer Progression der Retinitis unter langdauernder

Cymevene®-oder Valcyte®-Therapie). Wichtigste NW: Einschränkung

der Nierenfunktion bei ca. ¼ der Patienten, Hypooder

Hyperkalzämie, Hypo- oder Hyperphosphatämie.

4.5.1. Dosierung von Foscavir® (bei normaler Nierenfunktion)

CMV Retinitis

Induktions-Th: 60 mg / kg i.v. als 1-h-Infusion alle 8 h während

14 Tagen oder 90 mg / kg alle 12 h

Sekundär-P: 90 – 120 mg / kg i.v. als 2-h-Infusion 1 x täglich.

Asymptomatische Replikation bei HSCT Patienten

Induktions-Th: 60 mg / kg i.v. als 1-h-Infusion alle 12 h

während mindestens 14 Tagen, bzw. keine

Virämie mehr nachweisbar.

161


Wichtig:

Parallel zu jeder Foscavir®-Infusion 1’000 ml

isotone Kochsalzlösung infundieren, um

­Niereninsuffizienzrisiko zu verringern (SOP

auf Isolierstation).

4.5.2. Resistenzentwicklung

Das Auftreten von Foscavir®-resistenten CMV-Stämmen wird

selten beschrieben.

4.6. Vistide® (Cidofovir) bei normaler Nierenfunktion

• Indikation sehr selten, da Gefahr der Nephrotoxizität.

• Zugelassen zur Therapie der CMV Retinitis beim AIDS-Patienten.

• Als Alternative bei Verdacht auf Cymevene oder Foscavir

Resistenz.

Induktions-Th: 5 mg / kg i.v. als 1-h-Infusion 1 x / Woche für

4.6. Vistide

2 Wochen.

(Cidofovir) bei normaler Nierenfunktion

Sekundär-P: 5 mg / kg i.v. als 1-h-Infusion alle 2 Wochen

- Indikation sehr selten, da Gefahr der Nephrotoxizität.

Wichtigste NW: Proteinurie, Erhöhung des Serumkreatinins,

Cymevene Neutropenie, oder Foscavir Fieber. Resistenz. Zur Senkung der

- Zugelassen zur Therapie der CMV Retinitis beim AIDS-Patienten.

- Als Alternative bei Verdacht auf

Induktions-Th: 5 mg/kg i.v. als Nephrotoxizität 1-h-Infusion 1x/Woche muss für Cidofovir 2 Wochen. mit Probenecid

Sekundär-P: 1-h-Infusion (Santuril®) alle 2 kombiniert Wochen gegeben werden.

5 mg/kg i.v. als

Wichtigste NW: Proteinurie, Erhöhung Bitte Rücksprache des Serumkreatinins, mit Infektiologie Neutropenie, halten. Fieber. Zur

Senkung der Nephrotoxizität muss Cidofovir mit Probenecid (Santuril ) kombiniert

gegeben werden.

5. Dosistabelle

5. Dosistabelle

Valcyte ®

(Valganciclovir)

Cymevene ®

(Ganciclovir)

Foscavir ®

(Foscarnet)

Vistide ®

(Cidofovir)

6. Literatur

Asymptomatische

Replikation

Organerkrankung Prophylaxe Dosis-

Anpassung

900mg p.o. 12-h Bisher keine 900mg 24-h Kompendium/

Indikation

Sanford

5mg/kg i.v. 12-h 5mg/kg i.v. 12-h 6mg/kg i.v. Kompendium/

24-h Sanford

60mg/kg i.v. 12-h 60mg/kg i.v. 8-h 90-120 Kompendium/

oder 90mg/kg 12-h mg/kg i.v. Sanford

24-h

5mg/kg i.v. 1x/Wo 5mg/kg i.v. 1x/Wo 5mg/kg i.v.

1x/2 Wo

Kompendium/

Sanford

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163


Impfungen bei transplantierten Patienten Letzte Revision: Mai 2013

Impfplan nach Knochenmarks-/Stammzelltransplantation

Impfung Vor HSCT Nach autologer oder allogener HSCT AK-Messung* Umfeld

INAKTIVIERTE Impfstoffe

Diphterie, Tetanus Pertussis Polio,

Hepatitis B, Hämophilus influenzae

Typ B

DTPa-HBV-IPV/Hib

INFANRIX Hexa 0.5ml i.m.

Pneumokokken

PREVENAR-13 0.5ml i.m.

(Konjugierter Impfstoff)

Cave: offlabel + nicht kassenpflichtig

Influenza

INFLEXAL Berna 0,5 ml i.m. (s.c.)

(inaktivierter Impfstoff)

Hepatitis B

(falls nicht mit Infanrix Hexa mitimmunisiert)

ENGERIX B 1 ml i.m. (s.c.)

(inaktivierter Impfstoff)

Hepatitis A

EPAXAL Berna 0.5ml i.m. (s.c.)

Meningokokken

MENVEO 0.5ml i.m. (konjugierter

quadrivalenter Impfstoff ACWY)

Booster MENCEVAX ACWY 0,5ml s.c.

Für Di-Te und Hib:

verbesserte

Immunität des

Empfängers durch

Impfung des

Spenders

Konj. Impfstoff

Spender+Empfänger

vor HSCT:

Immunität post-

HSCT besser

(gezeigt bei Kindern

bis 5J)

Wer: Alle

Zeitpunkt: Ohne GVHD: 6 Monate nach HSCT

Mit GVHD: frühestens 1J-Kontrolle

Schema: 3 Dosen: 0, 1, 10 Mo

Auffrischimpfungen: - diTe: alle 10 J (Ditanrix)

- Polio: bei Reisen alle 10J (Revaxis)

Wer: Alle

Zeitpunkt: Ohne GVHD: 3 Monate nach HSCT

Mit GVHD: frühestens 1J-Kontrolle

Schema: 3 Dosen PREVENAR-13: 0, 1, 3 Mo

Booster PREVENAR-13: 18-24 Mo

Keine Daten Wer: Alle

Zeitpunkt: Ab 4-6 Mo nach HSCT

Schema: 1 Dosis (erste 6 Mo nach HSCT: 0, 1 Mo)

Jährlich (im Herbst/Winter) 1x solange

immunsupprimiert

Impfung Spender

verbessert

Immunität bei

Empfänger

Wer: Alle

Zeitpunkt: Ohne GVHD: 6 Monate nach HSCT

Mit GVHD: frühestens 1J-Kontrolle

Schema: 3 Dosen: 0, 1, 10 Mo: insg. 3 Dosen

Keine Daten Wer: chronische Hepatopathie (zB. GVHD); Reisen in

Endemiegebiete, berufliches Risiko

Zeitpunkt: Ohne GVHD: 6 Monate nach HSCT

Mit GVHD: frühestens 1J-Kontrolle

Schema: 3 Dosen: 0, 1, 10 Mo (Schutz ≥ 20J)

Keine Daten Wer: (funktionelle) Asplenie, Schulalter, Militär:Reisen in

Meningokokken-Endemie-Gebiet

Zeitpunkt: Ohne GVHD: 6 Monate nach HSCT

Mit GVHD: frühestens 1J-Kontrolle

DiTe:


(Polysaccharid-Impfstoff ACWY)** Schema: MENVEO: 2 Dosen: 0, 6 Mo

Nach 5 Jahren Auffrischimpfung mit Mencevax 1x

FSME

FSME Immun CC 0.5ml i.m. (s.c.)

(inaktivierter Impfstoff)

Humanes Papillomavirus

Gardasil 0.5ml i.m. (inaktivierter

Impfstoff)**

Rabies

RABIPUR 1ml i.m. (inaktivierter

Impfstoff)

Typhus

TYPHIM i.m. od s.c. (Totimpfstoff!!

erhältlich via Schweizerisches

Tropeninstitut)

ine Daten Wer: Berufliche Exposition, Outdoor-Aktivitäten in Endemie-

Gebieten

Zeitpunkt: Ohne GVHD: 6 Monate nach HSCT

Mit GVHD: frühestens 1J-Kontrolle

Schema: 3 Dosen: 0, 1, 10 Mo - Booster alle 10Jahre

Keine Daten Wer: Frauen 9-26Jahre (Keine Daten nach HSCT)

Zeitpunkt: Ohne GVHD: 6 Monate nach HSCT

Mit GVHD: frühestens 1J-Kontrolle

Schema: 3 Dosen: 0, 1, 6 Mo

Keine Daten Wer: Berufliche Exposition, Reisen

(Keine Daten nach HSCT)

Zeitpunkt: Ohne GVHD: 6 Monate nach HSCT

Mit GVHD: frühestens 1J-Kontrolle

LEBEND-Impfstoffe (CAVE Lebendimpfstoffe und IVIG: Sicherheitsabstand von 3 Monaten)

Schema: 4 Dosen: 0, 1, 2, 12 Mo

Keine Daten Wer: Keine Daten nach HSCT; Reisen in Endemiegebiete

Zeitpunkt: Ohne GVHD: 12-24 Mo nach HSCT

Mit GVHD: 24Mo nach HSCT

Schema: 1 Dosis

Masern/Mumps/Röteln (MMR)

PRIORIX 0.5ml (Lebendimpfstoff) i.m.

od s.c.

Keine Daten Wer: Alle

Zeitpunkt: Ohne GVHD: 12 Monate nach HSCT

Mit GVHD: KONTRAINDIZIERT solange immunsupprimiert

Schema: 2 Dosen: 0, 1 Mo

Varicellen

VARILRIX 0.5ml s.c.

(Lebendimpfstoff)**

Keine Daten Wer: Seronegative Empfänger

Zeitpunkt: Ohne GVHD: 12 Monate nach HSCT

Mit GVHD: KONTRAINDIZIERT solange immunsupprimiert

Schema: 2 Dosen: 0, 6 Mo

Gelbfieber

STAMARIL PASTEUR 0.5ml s.c./i.m.

Tuberkulose

BCG Mérieux

Keine Daten Wer: Keine Daten nach HSCT; Reisen in Endemiegebiete

Zeitpunkt: Ohne GVHD: 24 Mo nach HSCT

Mit GVHD: KONTRAINDIZIERT solange immunsupprimiert

Falls Reise in Endemiegebiet unumgänglich: Ausnahmeattest ausstellen

Schema: 1 Dosis

Heutzutage keine Indikation mehr

Nein Impfplan BAG 2011

Nur bei beruflicher

Exposisition:


** bei Spitalpharmazie bestellen (Fax 52300; innerhalb 24h erhältlich)

***HBs-AK-Titer Ziel >100 IE/L nach 3 Impfungen. Falls tiefer: Vorgehen gemäss BAG-Suppl II, Anhang III www.bag.admin.ch. Anschliessend jährliche Titer:

nachimpfen, falls < 10IU/L

Allgemeines:

Die natürliche und Impf-Immunität gegen viele Viren und Bakterien bleibt nach HSCT trotz Transplantation von fremden/eigenen Immunzellen

infolge der Konditionierungschemotherapie reduziert, insb. bei Patienten mit GVHD unter immunsuppressiver Behandlung. Impfungen müssen

deswegen nach autologer/allogener HSCT neu durchgeführt werden. Da das Ansprechen auf Impfungen besonders in den ersten 6 Monaten nach

HSCT schlecht ist, ist der früheste Impftermin idR nach 6 Monaten (Ausnahme Influenza und Pneumokokken). Lebendimpfstoffe sind frühestens

1Jahr nach HSCT erlaubt und bei Patienten mit GVHD und immunsuppressiven Medikamenten kontraindiziert. Antikörperkontrollen sind neu für

die meisten Impfungen indiziert. Bei ungenügendem Schutz nachimpfen un erneut kontrollieren

Diese Empfehlungen stützen sich ab auf die Guidelines der EBMT und ASBMT Ljungman P BMT 2009; 44;521-26; Tomblyn M; Biol Blood Marrow Transplant

2009:15: 1143-1238)

Postexpositionelle passive Immunisierung: bei Exposition von Hepatitis A+B, Tollwut, Tetanus und Varizellen stehen spezifische Immunglobuline zur

Verfügung, bei Masern-Exposition ist eine Passivimmunisierung mit Standard-IVIG möglich

Empfehlung für Patienten mit anatomischer ODER funktioneller Asplenie (BAG-Bulletin, 49/2006)

Wegen mangelnder Filtration und Phagozytpse von Bakterien sowie verminderter Funktionalität des Komplementsystemes kann es na ch Splenektomie zu fulminanten

Infektionen kommen (OPSI=overwhelming postsplenectomy syndrome) mit dem höchsten Risiko in den ersten zwei Jahren (50%) und einem lebenslangen Risiko von 5%,

v.a. durch bekapselte Bakterien (Pneumokokken und Meningokokken. Seit Einführung der Impfung ist Hämophilus influenzae kein Risiko mehr.

1. Information des Patienten über Risikosituation und notwendige Vorsichtsmassnahmen. AUSWEIS

2. Impfungen: 1x PREVENAR 13

MENVEO 2x, (Abstand 4-8 Wochen), Booster mit Mencevax nach 5 Jahren

Jährliche Grippeimpfung: empfohlen aufgrund des Risikos einer sekundären Pneumokokken-Infektion

Zeitpunkt der Impfungen: ohne oder zeitlich nicht limitierte Immunsuppression: 2 Wo präoperativ oder postoperativ nach

kataboler Phase (vor Spitalaustritt). Bei zeitlich limitierter Immunsuppression: 1Mo nach Stop Steroide >20mg/d, 3Mo nach

Stop Chemotherapie

3. Antibiotikaprophylaxe: keine Dauer-AB für Erwachsene (in Ausnahmefällen bei Splenektomie, Chemotherapie mit verschobener Impfung)

Notfall-Antibiotikatherapie: Fieber u/ grippalen Symptomen: sofort Amoxicillin/Clavulansäure 3x1g p.o. + Arztkonsultation

Penicillinallergie: Clarythromycin oder Doxyzyklin oder Moxifloxacin.

Basel, 2013: M.Weisser, USB Infektiologie, J. Halter, Hämatologie

166


Tropenmedizin

Malaria-Richtlinien

Letzte Revision: Oktober 2011

1. Allgemeines

Die Abklärung und Behandlung einer Malaria muss notfallmässig

erfolgen. Expositions-Anamnese: Reisen, Bluttransfusionen, ­

i.v. Drogenabusus, Nähe zum Flughafen, Transplantationen. Über

80 % der P. falciparum-Infektionen treten innerhalb von

2 – 3 Monaten nach Exposition auf. Selten kann die Inkubationszeit

jedoch bis zu mehr als einem Jahr betragen.

1.1. Erreger

Es sind fünf humanpathogene Plasmodien bekannt (P. falciparum,

P. vivax, P. ovale, P. malariae und P. knowlesi), welche durch

Stiche der nachtaktiven weiblichen Anopheles-Mücken übertragen

werden können.

1.2. Klinik

• Leitsymptome: Fieber (97 %), Erschöpfung (98 %), Schüttelfrost

(78 %).

• (meist schweres) Krankheitsgefühl mit Allgemeinsymptomen

wie Kopfschmerzen (74 %), profuses Schwitzen (64 %),

­Myalgien (34 %).

• Gastrointestinale Symptome: Übelkeit mit Erbrechen 27 %

(häufiger bei Kindern), Durchfall, Bauchschmerzen (in der

Regel keine Krämpfe).

Cave:

• Unter Malariaprophylaxe, Antibiotikatherapie und bei semiimmunen

Patienten aus Endemiegebieten kann sich die

Krankheit mitigiert präsentieren (z. B. nur Kopfschmerzen,

gelegentlich sogar ohne Fieber).

• Nicht selten erleiden Migranten aus Afrika schwere Falciparum-Malariaerkrankungen

mit hoher Parasitämie nach der

Rückkehr aus ihrem Ursprungsland.

1.3. Hospitalisation

In der Regel indiziert, insbesondere bei:

• Falciparum-Malaria (P. falciparum)

Immer bei:

• Zeichen einer schweren Malaria (vgl. Tabelle 1).

• Nachweis ausgereifter Parasiten (wegen Sequestration in der

Peripherie und damit fehlleitender tiefer Parasitämie im Blutausstrich).

• Zweifel an einer korrekten ambulanten Verlaufskontrolle

(Patient kann nicht verlässlich zu Hause von Angehörigen oder

Bekannten betreut und / oder bei Verschlechterung nicht sofort

ins Spital gebracht werden).

• Schwangerschaft, Alter ≥ 60 Jahren, schwerer Komorbidität.

167


Tabelle 1:

Zeichen einer schweren Malaria / Komplikationen einer Malaria

• Einschränkung des Bewusstseins

(zerebrale Malaria)

• Parasitämie ≥ 2 %

• Ikterus

• Fieber > 40 °C

• Akutes Nierenversagen

• Lungenödem

• Septischer Schock

• Schwere Anämie

• Wiederholtes Erbrechen

• Azidose

• Nierenversagen

• Hypoglykämie

• Hämoglobinurie

• DIC

Patienten mit Zeichen einer schweren Malaria sind intensivstationspflichtig.

1.4. Konsilium

In jedem Fall soll der tropenmedizinische oder infektiologische

Konsiliarius kontaktiert werden, insbesondere bei schwerer

Malaria oder bei Komplikationen.

• Infektiologischer Konsiliardienst (intern: 86114 oder

061 265 25 25)

• Dienstarzt Schweiz. Tropeninstitut (061 284 81 44 oder via

Infektiologischer Konsiliardienst)

2. Diagnose

2.1. Blutausstrich und dicker Tropfen (EDTA-Blut und

ungefärbtes Doppel)

• Express → Hämatologie-Labor → Schweizerisches

Tropen institut.

• Bei negativem Resultat trotz Verdacht muss die Blutuntersuchung

im Abstand von mehreren Stunden, am besten beim

Fieberanstieg, wiederholt werden, ggf. unter empirischer

Therapie, bis Resultat dreimal negativ oder andere Diagnose

gesichert ist.

• Unter Therapie Blutausstriche täglich 1 x bis keine Parasiten

mehr nachweisbar sind. Die Parasitendichte ist für die

­Verlaufskontrolle wichtig. Innerhalb der ersten 24 Stunden

unter Therapie kann die Parasitämie noch ansteigen und

bedeutet kein Therapieversagen.

• Cave: Schnelltests können wegen des Prozonenphänomens

(hohe Antigenkonzentration) trotz hoher Parasitämie negativ

ausfallen.

2.2. Labor, Verlaufskontrolle

• Thrombozyten, weisses und rotes Blutbild

• tgl. Parasitämie (vgl. 2.1.)

• regelmässige Blutzucker (unter Chinintherapie min. 6-stdl.)

• Leber- und Nierenfunktionsparameter

• Parameter der DIC

• 2 Paare Blutkulturen (Ausschluss einer bakteriellen Sepsis)

• Urinstatus, Flüssigkeitsbilanzierung

• evtl. Lumbalpunktion, je nach möglicher Differentialdiagnose

168


2.3. Differentialdiagnose (nicht abschliessend)

Diese ist abhängig von der Reiseanamnese, Exposition

und Klinik.

• Virale Infektionen (grippaler Infekt, Dengue, ­Chikungunya,

HIV, CMV, EBV, Meningitis, Enzephalitis, Hepatitiden,

­hämorrhagisches Fieber (Gelbfieber, Lassa, Ebola))

• Bakterielle Infektionen (Sepsis, Meningitis, Typhus,

­Leptospirose, Rickettsiose, Syphillis, Pneumonie, Melioidose,

Q-Fieber, Brucellose)

• Parasitäre Infektionen (Amöbenabszess, Leishmaniose,

­Fascioliasis, akute Bilharziose (Katayama Fieber))

• Systemische Mykosen (Histoplasmose)

• Nicht-infektiöse Ursachen

3. Therapie

Im Zweifelsfall empirische Therapie gemäss Tabelle 2

(Therapie der Falciparum-Malaria) beginnen und weiterführen,

bis Malaria ausgeschlossen wurde oder nicht-falciparum

Plasmodien (P. vivax, ovale, malariae) als Monoinfektion nachgewiesen

wurden (Therapie gemäss Tabelle 3).

3.1. Therapie der Falciparum-Malaria

• Mit Ausnahme von Zentralamerika nördlich des Panamakanals

ist bei Patienten aus allen tropischen Gebieten

mit Chloroquin-resistenten P. falciparum zu rechnen (Stand

­Juli 2011). Die Therapie erfolgt daher, mit Ausnahme der

besagten Gebiete immer gemäss Tabelle 2.

• In verschiedenen Gebieten Südostasiens (westliche und

östliche Grenzgebiete zu und von Thailand) sind multiresistente

P. falciparum-Infektionen häufig.

• Die Behandlung des akuten Schubs einer Chloroquinempfindlichen

Falciparum-Malaria erfolgt wie die Behandlung

von P. vivax, P. ovale oder P. malariae (siehe Tabelle 3).

169


Tabelle 2: Therapie der Falciparum-Malaria (P. falciparum)

Substanz

Falls orale Behandlung möglich:

Dosierung (< 90 kg KG*) und Dauer der Behandlung

(In der Regel nicht selbe Substanz, wie für Prophylaxe verwendet)

Artemether/Lumefantrin

(RIAMET ® )

Alternativtherapien:

Je 4 Tabl. (20 mg/120 mg pro Tabl.) zum Zeitpunkt 0 und 8

Stunden, Tag 2 und 3 jeweils morgens und abends (= total 24 Tabl.)

1. Atovaquon/Proguanil 4 Tabl. (250 mg/100 mg pro Tabl.) täglich während 3 Tagen (= total

(MALARONE ® )

12 Tabl.)

2. Mefloquin

3 Tabl. (250 mg pro Tabl.) sofort; nach 6-8 Std. 2 Tabl. und falls

(MEPHAQUIN ® , LARIAM ® ) Patient >60 kg nach weiteren 6-8 Std. 1 Tabl.

(zur Zeit einziges p.o.- (Totaldosis max. 25 mg/kg) (schlechteres NW-Profil)

Medikament in der

Schwangerschaft)

Parenteraler Therapiebeginn (klinisch schwere Erkrankung, (Definition siehe Tabelle 1))

Artesunate i.v.

(60 mg pro Ampulle)

(auf der NFS gelagert)

Alternativtherapien:

Chinin-Dihydrochlorid

(Salz) i.v.

(zur Zeit einziges i.v. -

Medikament in der

Schwangerschaft)

plus Doxycyclin

(VIBRAVENÖS ® ) oder bei

Schwangeren: Clindamycin

(DALACIN ®)

2.4 mg/kg KG zum

Zeitpunkt 0, 12, 24

Std., dann tägl.

als Bolus

Vorteil: Raschere Elimination der

Parasiten, kein Therapierisiko für

Hypoglykämie.

First line i. v.

-Therapie gemäss WHO.

Formular für SwissMedic muss vom

Patienten oder Angehörigen

unterschrieben werden.

Beginn mit „loading“-

Falls der Pat. zuvor eine Malariatherapie

Dosis: 7 mg/kg Chinin-

erhalten hat, soll keine „loading“-Dosis

Salz über 30 Min. i.v., gegeben werden.

unmittelbar danach:

8-stündlich

10 mg/kg Chinin-Salz

(= 8.3 mg/kg Base)

über 4 Std. i.v.

(Dosisreduktion

(10 mg/kg 12-stdl) bei

Leber- oder

Niereninsuffizienz)

2 x 100 mg/Tag i.v.

2 x 300 mg/Tag i.v.

Chinin-Dosis in 5 ml Mischinfusion pro kg

Körpergewicht verdünnen.

Chinin-Dosis über 4 Std. infundieren,

abwechselnd mit 4 Std. Pause, d.h. insgesamt

3 Chinin-Infusionen pro 24 Std.

Dauer der Infusionstherapie so lange, bis orale Therapie möglich ist, mindestens aber 48

Stunden. Gesamte Therapiedauer 7 Tage.

Alternative Abschlussbehandlung nach parenteralem Therapiebeginn mit Chinin:

Nach mindestens 48 Std. Chinin i.v. RIAMET ® oder MALARONE ® in voller therapeutischer

Dosierung (mindestens 12 Std. Abstand zur letzten Chinindosis)

* 90-120 kg: 1.5-fache Dosis; über 120 kg: 2-fache Dosis

(interne Dosis Richtlinien des Swiss TPH)

Mai 2013 152

170


• Austauschtransfusion (gemäss Protokoll, auf dem I Laufwerk),

bei i.v. Artesunate-Therapie nur in Ausnahmefällen indiziert. Bei

Chinin-Therapie ist eine Austauschtransfusion bei einer initialen

Parasitämie von > 30 % generell empfohlen. Bei einer Parasitämie

­zwischen 5 % und 30 % und gleichzeitigem Vorliegen

einer der ­folgenden Kriterien: GCS < 10 ohne anderer Erklärung,

Lactat > 4 mmol / l, HCO 3

- < 20 mmol / l, Kreatinin > 250 µmol / l

oder PaCO 2

< 4.26 kPa ist eine Austauschtransfusion empfohlen,

ebenso bei Patienten > 60 Jahre alt, welche eine Parasitämie

von > 15 % haben. Auf jeden Fall Rücksprache mit dem Tropeninstitut

vor Indikationsstellung einer Austausch tranfusion.

3.2. Therapie der Malaria tertiana (P. vivax / P. ovale) und

Malaria quartana (P. malariae)

• Nachgewiesene P. vivax, P. ovale oder P. malariae-Monoinfektion:

Diese Malariaformen sprechen normalerweise auf Chloroquin

an und können in der Regel ambulant behandelt werden.

In Südostasien und Südamerika können Chloroquin- resistente

P. vivax-Stämme vorkommen! Schwere Verläufe kommen

auch bei dieser Form der Malaria vor.

• Eine Hospitalisation ist bei reduziertem AZ oder anderen

Begleiterkrankungen notwendig.

• Im Zweifelsfall eine Infektion mit P. falciparum annehmen und

entsprechend behandeln.

Tabelle 3: Therapie der Malaria tertiana (P. vivax / P. ovale) und der

Malaria quartana (P. malariae)

Behandlung der Blutformen:

Chloroquin: Gesamtdosis 25 mg Base / kg KG verteilt über 48 h (z. B. bei 60 kg

schwerem Patienten 600 mg Base initial, je 300 mg Base nach 6, 24 und 48 h).

Präparate:

CHLOROCHINE® = Chloroquinphosphat à 150 mg Base pro Tabl.

NIVAQUINE® = Chloroquinsulfat à 100 mg Base pro Tabl.

Anschliessend Eradikation der Leberformen (Hypnozoiten) – nur

bei P. vivax und P. ovale und falls keine Reexposition innert 3 Monaten

geplant ist:

Primaquine: 30 mg Base / Tag per os für 14 Tage (> 100 kg: 0,3 mg / kg KG / Dosis)

Vor Primaquinetherapie: Bestimmung der Glukose-6- Phosphat-

Dehydrogenase

(falls tief: Tropenmedizinisches Konsil wegen möglicher

schwerer Hämolyse).

Wurde kein Chloroquin zur initialen Therapie der P. vivax / ovale

verwendet, soll zusätzlich zur Primaquine-Therapie

tgl. 150 mg Chloroquin-Base auf Grund des synergistischen

Effektes gegeben werden.

Bei Chloroquineresistenz (Papua Neuguinea, Südostasien, Brasilien):

RIAMET® (oder MALARONE® oder LARIAM®) (siehe Tabelle 2).

171


3.3. Therapie der P. knowlesi-Malaria

• Obwohl eine Chloroquin- Therapie wirksam sein dürfte, ist

wegen der raschen Replikation und der damit verbundenen

Hyperpara­sitämie eine Therapie wie bei einer Falciparum-

Malaria empfohlen.

4. Meldung

Bitte alle Malariapatienten an Dr. Marcel Stöckle, Klinik für

­Infektiologie & Spitalhygiene, Universitätsspital Basel melden

(marcel.stoeckle@usb.ch; intern: 86635).

(Erfassung aller Malariapatienten).

5. Literatur

­ ­ 1. Alving AS, Arnold J, Hockwald RS, Clayman CB, Dern RJ, Beutler E,

Flanagan CL. Potentiation of the curative action of primaquine in vivax

malaria by quinine and chloroquine.

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2. Blum J, Tichelli A, Hatz C. Diagnostische und therapeutische Probleme

der Malaria tertiana. Praxis 1999, 88: 985-991

­ ­ 3. Cox-Singh J, Davis T Lee K et al. Plasmodium knowlesi malaria in

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46:165-71

­ ­ 4. D’Acremont V, Landry P, Darioli R et al. Treatment of imported malaria

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MAT): an open-label, randomised trial. Lancet 2010; 376:1647-57

­ ­ 6. Hatz Ch. Malaria. In Internistische Notfälle, ­Editor Schoenenberger R.,

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­ ­ 7. Nuesch R, Scheller M, Gyr N. Hospital admissions for malaria in Basel,

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8. Orton L, Gardner N. Drugs for treating uncomplicated

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Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004912

­ ­ 9. Riddle MS, Jackson JL, Sanders JW, Blazes DL. ­Exchange transfusion

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10. South East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial ­(SEAQUAMAT)

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malaria: a randomised trial. Lancet 2005; 366:717-25

11. Vivona S, Brewer GJ, Conrad M, Alving AS. The ­concurrent weekly

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of Korean vivax malaria. Bull WHO 1961; 25(2):267-269

12. WHO Guidelines for the treatment of malaria. Second edition. 2010

www.fevertravel.ch

172


Diverses

Interpretation von Körperflüssigkeiten

Letzte Revision: Januar 2011

1. Liquor cerebrospinalis

Die erwähnten Befunde sind zwar typisch, ihr Fehlen schliesst

jedoch die entsprechende Ätiologie nicht aus.

PMN: Polymorphkernige Leukozyten

2. Synovialflüssigkeit

Generelle Regeln für Gelenkpunktionen:

• Immer bestimmt werden sollen: Leukozyten-Differenzierung,

Kristalle (Rheumatologie-Labor im Felix-Platter-Spital)

sowie ein Direktpräparat und Kultur (Bakterien, Pilze, evtl.

Mycobakterien).

• Eine Leukozytenzahl > 2 x 10 9 / l gilt als entzündlich, diskriminiert

aber nicht zwischen bakterieller, viraler, parainfektiöser oder

reaktiver Arthritis oder Kristallarthropathie. Je höher die Lc-Zahl

(und %-Satz an PMN), desto höher der V.a. septische Arthritis.

Eine Lc-Zahl > 100 x 10 9 / l ist hochgradig verdächtig auf eine

septische Arthritis.

• Der Nachweis von Kristallen im Punktat schliesst eine bakterielle

Arthritis nicht aus, da die Inzidenz der bakteriellen Arthritis

bei Kristallarthropathien erhöht ist (Kulturresultate abwarten).

173


3. Pleuraerguss

Vorschlag zur Abklärung eines Pleuraergusses

(NEJM 2002; 346: 1971):

• Bei V.a. Transsudat (z. B. Herzinsuffizienz, Zirrhose, Lungenembolie):

Bestimmung von LDH und Totalprotein (TP)

• Bei V. a. Exsudat (gemäss LDH und TP): zusätzlich Zellzahl,

Glucose, pH sowie Gramfärbung und Kultur (Bakterien, Pilze,

evtl. Mykobakterien) und Zytologie

Argumente für einen infektiösen Erguss:

• Protein > 30 g / l, oder bei Hypoproteinämie:

> 50 % des Serumwertes

• Glukose < 2.3 mmol / l

• LDH­

­> 1000 U / l (LDH-Level korreliert mit dem

Ausmass der Entzündung)

• pH < 7.1

• Zellen

> 1 x 10 9 Lc / l (> 50 % Polymorphkernige)

4. Aszites

Argumente für eine bakterielle Peritonitis:

• Protein > 25 g / l (>32 g / l nie kardial oder zirrhotisch)

• Laktat

> 3.7 mmol / l oder zuverlässiger:

Laktat (Aszites)-Laktat (Blut):

< 2.2 mmol / l steril

> 2.2 mmol / l infiziert

• Erlaubt die Beurteilung des Aszites-Laktats auch bei

erhöhtem Serumlaktat

• Zellen:

– < 3 x 10 8 / ml Lc Infekt ausgeschlossen, allerdings bis

2 x 10 9 / ml Lc steriler Aszites möglich

– < 25 % PMN Infekt ausgeschlossen, allerdings steriler

Aszites in ca. 50 % der Fälle

– > 25 % PMN

174


Massnahmen bei möglicher Tollwutexposition

Letzte Revision: Juni 2012

1. Tollwut (Rabies) bei Menschen

• Erreger: Neurotrope RNA-Viren der Gattung Lyssavirus

(Familie Rhabdoviridae)

• Exposition:

– Speichel eines infizierten Säugetieres

(Expositionsgrad nach WHO):

Grad I: Berühren oder füttern von Tieren, Lecken der

intakten Haut

Grad II: Oberflächliche Hautläsionen ohne Blutung,

Lecken von lädierter Haut

Grad III: Perkutane Biss- oder Kratzverletzung, Lecken

der Schleimhäute

– Transplantation virushaltiger Organe

– Kontakt mit virushaltigem Material (im Labor; lebend-­

attenuierte Impfviren von Ködern)

• Inkubation: 20 – 90 Tage, im Extremfall mehrere Jahre

• Klinik: Prodromalstadium (Parästhesien an der Bissstelle),

dann entweder enzephalitische Tollwut (Bewusstseins-

/ ­Verhaltensstörungen, Hydrophobie, Aerophobie,

­Konvulsionen) oder paralytische Tollwut (Lähmungen).

• Diagnostik: Während Inkubation nicht möglich, nach

­Krankheitsbeginn positiv (50 – 70 %):

– Tag 4 – 5: Speichel, Hirn- und Hautbiopsie vom Haaransatz

des Nackens

– Tag 5 – 8: Serum (Serokonversion)

– Tag 9 – 16: Liquor (Serokonversion und Virusnachweis)

– Wiederholung der Labordiagnostik nach 1 Woche

– Postmortal: Untersuchung des Hirnstamms (Medulla

oblongata, Kleinhirn, Ammonshorn; frisches unfixiertes

Gewebe)

2. Tollwut (Rabies) bei Tieren

• Hauptüberträger (Reservoirtiere) und mögliche Überträger:

– Terrestrische Haustiere: Hunde (wenn Population

ungeimpft), Katzen, Rinder, Pferde, Schafe u.a.

– Wildlebende

Land-Säugetiere: Füchse, Marderhunde,

Waschbären, Stinktiere, Kojoten, Dachse, Bären, Nagetiere,

Affen u.a.

– Fledermäuse können in sehr seltenen Fällen Tollwut

auf alle anderen Wild- und Haustiere und auf den Menschen

übertragen

– Alle Säugetiere: empfänglich für Tollwut

• Infektiosität bei Hund, Katze und Frettchen:


3. Epidemiologie

• Weltweit (Reservoirtiere):

– Hunde (tropische und subtropische Länder), ­Rotfüchse

­(Europa), Waschbären, Stinktiere und Kojoten

(Nordamerika), Schakale (Afrika), Fledermäuse (weltweit).

– Menschliche Tollwut-Todesfälle: > 50’000 / Jahr (weltweit),

281 (Europa Jahr 1977 – 2000).

• Schweiz:

– Seit Januar 1999 ist die Schweiz bei Landtieren tollwutfrei,

seit 1998 wird keine Tier-Tollwutimpfung mit Ködern

(Lebend impfstoff) mehr durchgeführt.

– Das Auftreten von terrestrischen Tollwutfällen bei Wildtieren

ist unwahrscheinlich, weiterhin können jedoch ­Fälle

bei Fledermäusen vorkommen oder tollwutinfizierte

Haustiere aus dem Ausland importiert werden (v.a. aus

der Türkei und Nordafrika).

– Seit 1977 sind bei Menschen keine Tollwut-Todesfälle

registriert. Registrierte Tollwutfälle bei Tieren in der Schweiz

von 1.1.1999 bis 1.9.2005:

Datum Tierart Gemeinde Kanton Bemerkung

04.09.2002 Wasserfledermaus Genève GE

24.07.2003 Hund Nyon VD Importiert

aus Nordafrika

(Marokko?)

4. Indikation zur postexpositionellen Tollwut-Prophylaxe

(PEP), siehe Abbildung 1

• Bei Exposition des Grades II oder III (siehe oben) durch:

– Säugetiere in oder aus einem Tollwutgebiet

(Aufenthalt in den letzten 12 Monaten).

– Hunde und Katzen, wenn das exponierte Tier krank, entwichen

oder Halter unbekannt ist, oder sich in den letzten 12

Monaten in einem Tollwutgebiet aufgehalten hat. Falls das

Tier 10 Tage unter tierärztlicher Kontrolle beobachtet werden

kann und es gesund bleibt, kann PEP gestoppt werden.

Mit der PEP kann in tollwutfreien Gebieten 48 – 72 Stunden

nach Exposition gewartet werden, um das Tier zu finden

(ausser bei kleinen Kindern und schweren Bissverletzungen

am Kopf und Hals). Falls das Tier in den letzten 12 Monaten

nicht in einem Tollwutgebiet war, wird das Tier 10 Tage

beobachtet und PEP nur begonnen, falls Tier in dieser Periode

krank wird. Bei Tollwutverdacht unverzügliche Laboruntersuchung

und Meldung an Kantonstierarzt.

– Fledermäuse (auch Personen, die aus dem Schlaf

erwachen und eine lebende, kranke oder tote Fledermaus

im gleichen Raum vorfinden).

– Patienten mit vermuteter oder gesichterter Tollwut.

176


– Virushaltige Materialien im Labor.

– Kontakt (offene Wunden, Schleimhäute) mit lebend-­

attenuierten Impfviren von Ködern.

• Personen ohne präexpositioneller Impfung aktive + passive

Immunisierung, Personen mit präexpositioneller Impfung nur

aktive Immunisierung (Impfung).

5. Vorgehen bei Tollwutexposition

• Wundbehandlung: Wunddesinfektion mit reichlich Jod-

Povidon-Lösung (Betadine®, Braunol®), bei tiefen Wunden

grosszügige Wundexzision, keine Wundnaht, bei Bedarf

­Tetanusprophylaxe und Antibiotika.

• Aktive Immunisierung (Impfung)

– Rabipur® (inaktivierter Impfstoff) bei Personen ohne

­präexpositioneller Impfung: 5 Dosen an Tagen 0, 3, 7, 14

und 30 i.m. in Deltoidmuskel (Kinder und Erwachsene

gleiche Dosis).

– Eine Verdopplung der ersten Dosis (je 1 Dosis in kontralaterale

Deltoidmuskel) bei Immunschwäche, schweren Wunden

am Kopf, Exposition >48 h zurückliegend oder wenn keine

passive Immunisierung möglich ist.

– Serokontrolle am Tag 21 (Impferfolg falls ≥ 0.5 IE / ml im

Serumneutralisationstest RFFIT), 2 – 10 ml natives Vollblut an

Schweizerische Tollwutzentrale senden (Adresse unten).

• Passive Immunisierung

– Berirab® (humanes Tollwut-Immunglobulin): einmalig

20 IE / kg Körpergewicht (mit der ersten postexpositionellen

Impfdosis).

– Wenn anatomisch möglich, das ganze Volumen in, um und

unter der Verletzung infiltrieren, verbleibendes Volumen i.m.

in kontralateralen Deltoid oder Oberschenkel, nicht gluteal.

• Kontraindikationen gegen Tollwut-Prophylaxe: Keine (auch

Schwangerschaft nicht).

6. Isolation und Meldung

• Isolation: Bei Verdacht auf Tollwuterkrankung (wie bei

MRSA gemäss Hygieneordner USB). Wenn Tollwut laborgesichert

ist, wird das betreuende Personal aktiv

(prophylaktisch) und passiv (falls PEP nötig) immunisiert.

• Meldepflicht: Tollwutverdacht beim Menschen an

Kantonsarzt innert 24 Stunden melden (wegen Auslösen

der Suche nach exponierten Menschen und Tieren).

177


7. Weitere Informationen

• Schweizerische Tollwutzentrale (Labordiagnostik und

aktuelle epidemiologische Lage): Länggassstrasse 122,

3001 Bern, Tel: 031 631 23 78, Fax: 031 631 25 34,

www.cx.unibe.ch/ivv/Swiss_Rabies_Center/swiss_rabies_

center.html

• WHO über Rabies:

http://www.who.int/zoonoses/diseases/rabies/en/index.html

• WHO Global Health Atlas (Data Query for rabies):

http://globalatlas.who.int/

• Rabies Bulletin für Europa: www.who-rabies-bulletin.org

• Schweizerisches Toxikologisches Informationszentrum

(STIZ): Freiestrasse 16, 8028 Zürich, Tel: 01 251 66 66,

Fax: 01 252 88 33, www.toxi.ch

Abbildung 1: Risikoevaluation und Vorgehen bei Tollwutexposition

(Grade II-III nach WHO). Einzelheiten im Text.

Apperzept: Biss

Inapperzept: im Schlaf

in einem Raum

PEP

Fledermaus

Kein Biss: Kontakt

im Wachzustand und

im Freien

Keine Massnahmen

Krank, oder entwichen,

oder Halter unbekannt

PEP

Hund oder Katze

In oder aus Gebiet mit

Land-Tollwut

(begründeter Verdacht)

PEP beginnen und Tier

10 Tage lang

beobachten

PEP stoppen, falls Tier

nach 10 Tagen noch

gesund ist

Unwahrscheinlich, aber

nicht ausgeschlossen,

dass aus Gebiet mit

Land-Tollwut

Tier 10 Tage lang

beobachten

PEP beginnen, falls

Tier krank wird

Nicht in oder aus

Gebiet mit Land-Tollwut

(Halter bekannt)

Keine Massnahmen,

ausser Wundbehandlung

In oder aus Gebiet

mit Land-Tollwut

PEP

Andere

Land-Säugetiere

Nicht in oder

aus Gebiet mit

Land-Tollwut

Keine Massnahmen

ausser Wundbehandlung

Patient oder Material

Test-positiv

PEP

Spital, Labor

Patient oder Material

Test-negativ

Test wiederholen

Test positiv oder

klinischer Verdacht:

PEP

Test negativ:

Keine Massnahmen

Quelle: BAG, Supplementum X: Ordner «Infektionskrankheiten – Diagnose und

Bekämpfung»

PEP: siehe «4. Indikation zur postexpositionellen Tollwut-Prophylaxe»

178


Chirurgische Prophylaxe

Letzte Revision: Dezember 2012

Allgemeine Bemerkungen

Applikations-Zeitpunkt

30 – 60 Minuten vor Schnitt und vor Anlegen Blutsperre

Während OP Wiederholung gemäss Clearance.

Antibiotischer Vorbehandlung

Rücksprache mit infektiologischem Konsiliardienst (Tel. 86114).

Endokarditisprophylaxe

Gemäss Endokarditis-Ausweis entsprechend der jeweiligen

Operation zusätzlich zu der üblichen antibiotischen Prophylaxe.

Alternativ infektiologisches Konsil.

Alternativen für Penicillin- (Typ I) oder Cephalosporin-Allergie

Sterile Eingriffe ohne die Verwendung von Fremdmaterial:

• Clindamycin:

600 mg falls KG ≤ 80 kg, 900 mg falls KG > 80 kg (intraop.

Intervall 6 Stunden, unabhängig von der Clearance)

Operationen mit Verwendung von Fremdmaterial:

• Vancomycin:

20 mg / kg KG, max. 2.5 g (intraoperatives Intervall 8 Std. falls

Clearance > 50 ml / min, 16 Std. falls Clearance 20 – 50 ml / min)

Operationen mit Risiko von Kontamination mit gram- negativen

Keimen:

• Meronem:

1 g falls KG ≤ 80 kg, 2 g falls KG > 80 kg (intraoperatives

­Intervall 4 Stunden falls Clearance > 30 ml / min, 8 Stunden

falls Clearance < 30 ml / min)

179


Antibiotika-Prophylaxen

Bereich/Eingriff Antibiotikum Route Dosis

≤ 80 kg

Traumatologie/Orthopädie

- Weichteileingriffe

- Hüft-/Kniegelenkersatz

- geschlossene Frakturen

Dosis

81-160 kg

Intraoperatives

Intervall

Clearance

> 30 < 30

Cefuroxim i.v. 1.5 g 3 g 4 stdl. 8 stdl.

Postoperatives

Procedere

- 1°/2° offene Frakturen 0.75 g nach 8

und 16 Std.

- 3° offene Frakturen

Amoxi/Clav i.v. 2.2 g 2.2 g 8 stdl.

8 stdl.

präemptive

Therapie für 5

Tage

Viszeralchirurgie

- ohne Eröffnung des Colons Cefuroxim

- mit Eröffnung des Colons inkl. Appendix

Gefässchirurgie

- inkl. Porth-à-Cath-Einlage, Stenteinlage

- Nierentransplantationen

plus

Metronidazol

Cefuroxim

i.v.

i.v.

1.5 g

500 mg

3 g

1000 mg

4 stdl.

8 stdl.

8stdl.

8stdl.

1.5 g 3 g 4 stdl. 8 stdl.

Amoxi/Clav 2.2g 2.2g 8 stdl.

Herzchirurgie

- Einlage/Batteriewechsel

Herzschrittmacher

- alle übrigen Eingriffe

- Herzoperationen ohne HML

- Herzoperationen mit HML* Cefuroxim i.v. 1.5 g 3 g

Lungenchirurgie

4 stdl. 8 stdl.

*oder nach

Diskonnektion

Cefuroxim i.v. 1.5 g 3 g 4 stdl. 8 stdl.

8 stdl. für 24

Stunden

1.5 g i.v. alle 8

Stunden, total 6

Dosen bei

Clearance >

10ml/min

ORL/Kiefer- und Gesichtschirurgie

Plastische Chirurgie

Amoxi/Clav i.v. 2.2 g 2.2 g 8 stdl.

Amoxi/Clav i.v. 2.2 g 2.2 g 8 stdl.

Neurochirurgie

- Kraniotomie

- Liquorfistel-Verschluss

- transsphenoidale Operationen

- spinale Eingriffe mit Fremdkörper

- VP/VA-Shunt (Ersteinlage)

Cefuroxim

i.v.

1.5 g 3 g 4 stdl. 8 stdl.

- offenes Schädelhirntrauma

Ceftriaxon +

Rifampicin

2 g

600 mg

12 stdl.

12 stdl.

präemptive

Therapie für 5

Tage

Mai 2013 162

180


Antibiotika-Prophylaxe Urologie

Bereich/Eingriff Antibiotikum Route Dosis ≤

80 kg

Harntrakt mit Darmbeteiligung

- Zystektomie mit Harnableitung

- Blasenaugmentation

Harntrakt ohne Darmbeteiligung

- radikale Prostatektomie

- Pyeloplastik

- Ureterozystoneostomie

- TVP

Cefuroxim +

Metronidazol

i.v.

1.5 g

500 mg

Dosis

81-160

kg

3 g

1000 mg

Intraoperatives

Intervall

Clearance

> 30 < 30

4 stdl.

8 stdl.

8 stdl.

8 stdl.

Rekonstruktive OP Genitale

(Harnröhrenrekonstruktion)

Andere OPs ohne Harntrakt

- Nephrektomie

- Adrenalektomie

Perkutane Nephrolitholapaxie

(PNL)

Implantation

Cefuroxim i.v. 1.5 g 3 g 4 stdl. 8 stdl.

Prothesen/Sphinkter Piperacillin /

Tazobactam

i.v. 4.5 g 8 stdl.

KTP-Laservaporisation

Transurethrale Prostataresektion

(TUR – P)

Transurethrale Blasenresektion

(TUR – B)

Urethrotomia interna (UTI)

Ureteroskopie (URS)

Ureterolitholapaxie (ULP)

Transrektale sonographisch

gesteuerte Biospie

Extrakorporale

Stosswellenlithotripsie (EWSL)

Ciprofloxacin per os 500 mg 12 stdl.

TMP/SMX i.v. 2 Ampullen

Keine Prophylaxe

Postoperatives

Procedere

8 stdl.

präemptive

Therapie für 3

Tage

12 stdl.

Beginn 2 Std

präoperativ;

präemptive

Therapie für 5

Tage

Literatur

Literatur

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surgical site infections. Annals of Surgery 2011:253(6):1082-93

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181


Universitätsspital Basel

Klinik für Infektiologie & Spitalhygiene

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Tel. +41 61 265 50 53 | Fax +41 61 265 31 98

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