Gastrointestinale Allergien in der Pädiatrie Klinische ... - Neocate

Gastrointestinale Allergien
in der Pädiatrie
Klinische Aspekte und
Fallstudien
Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

Inhalt
Teil 1 Kuhmilchprotein-induzierte
gastroösophageale Refluxkrankheit 4
Fall 1: Dr. Mário C. Vieira: Ein Kind mit gastro-oesophagealem Reflux ungeklärter Ursache 7
Teil 2 Eosinophile Ösophagitis 11
Fall 2: Prof. Christophe Dupont: Anhaltender Reflux bei einem Kleinkind
als Hinweis auf eosinophile Ösophagitis 15
Fall 3: Dr. Ralf G. Heine: Eosinophile Ösophagitis im Säuglingsalter 18
Fall 4: Dr. Christine Prell: Eosinophile Ösophagitis bei einem dreijährigen Jungen
mit partieller Trisomie 9 20
Teil 3 Nahrungsmittelprotein-induzierte Enterokolitis 22
Fall 5: Dr. Rosan Meyer: Nahrungsmittelprotein-induzierte Enterokolitis bei einem männl. Säugling 24
Fall 6: Dr. Carla M. Davis: Ein Mädchen mit nahrungsmittelprotein-induzierter Enterokolitis 27
Teil 4 Nahrungsmittelprotein-induzierte
allergische Proktokolitis 30
Fall 7: Dr. Gigi Veereman-Wauters: Ein weiblicher Säugling mit Blut im Stuhl
ohne sonstige Auffälligkeiten 32
Teil 5 Allergien nach Lebertransplantation 35
Fall 8: Prof. Sibylle Koletzko: Multiple Allergien bei einem mit Tacrolimus
behandelten Kind nach Lebertransplantation 37
2

Vorwort
Dr. Neil Shah, Facharzt für pädiatrische Gastroenterologie, Great Ormond Street Hospital, London UK
Als Facharzt für pädiatrische Gastroenterologie konnte ich in den letzten fünf Jahren einen signifikanten
Anstieg an Überweisungen von pädiatrischen Patienten mit Nahrungsmittelallergien beobachten.
Somit haben wir – auch weil die Probleme dieser Kinder zunehmend komplexer werden –
sogar Schwierigkeiten, die Menge an Fällen zu bewältigen.
Insbesondere scheint eine immer größere Anzahl von Kindern infolge von Nahrungsmittelallergien
an Darmentzündungen zu leiden. Dadurch kommt es zu einer Interaktion zwischen dem Immunsystem
und dem Nervensystem der Darmwand, in Folge derer die Darmfunktion beeinträchtigt wird.
Dies wirkt sich auf die Nervenfunktion aus und führt zu einer Vielzahl von Symptomen (z.B. persistierendes
Erbrechen, Diarrhoe und Obstipation), die nicht auf eine medikamentöse Behandlung
ansprechen.
Bleiben diese anfänglich leichten Beschwerden in der frühen Kindheit unbehandelt, entwickeln sich
oftmals später systemische Symptome, welche das Ernährungsverhalten der Säuglinge beeinträchtigen
oder Müdigkeit, Ausschlag, sowie Schmerzen und Gelenkbeschwerden beim älteren Kind
verursachen. Werden diese Symptome nicht mit einer Allergie in Zusammenhang gebracht, verhindern
sie eine erforderliche Überweisung und Diagnose und können so unbehandelt die Ursache
unzähliger sozialer und psychischer Probleme für das Kind und seine Familie sein.
Nachdem ich in den letzten Jahren auf diesem Gebiet gearbeitet habe, wurde deutlich, dass das
Vorhandensein von Eosinophilen im Darm eine wichtige Rolle bei gastrointestinalen Allergien spielt.
Inzwischen sind der Verlust der intestinalen Barriere und unser Verständnis darüber, wie dies die neuroinflammatorische
Antwort mit der Identifikation von Eosinophilen in der Darmschleimhaut anregt, besonders
wichtig, um die steigende Anzahl allergischer Patienten, die uns vorgestellt werden, zu verstehen.
Die derzeitigen Behandlungsstrategien erlauben uns lediglich eine Behandlung des Endresultats –
der Symptome. Durch eine Modifizierung der Ernährung und damit einer Elimination der Verdauung
des verantwortlichen Proteins können wir die Reaktion verhindern und sicherstellen, dass die Symptome
abklingen und wir ein gesünderes und glücklicheres Kind haben.
Diese Broschüre bietet Hintergrundinformationen und
diskutiert Fälle komplexer gastrointestinaler pädiatrischer
Nahrungsmittel allergien von Kindern aus der ganzen Welt,
bei denen sich die Anwendung von Neocate als klinisch
wirksam erwiesen hat.
3
Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

Teil
1
Teil 1
Kuhmilchprotein-induzierte
gastro ösophageale Refluxkrankheit

Teil
1
Teil 1
Kuhmilchprotein-induzierte
gastro ösophageale Refluxkrankheit
Hintergrund
Wenn die Nerven oder Muskeln in einem beliebigen Teil des Gastrointestinaltrakts (GI-Trakts) nicht
koordiniert funktionieren, kann es zu Motilitätsstörungen kommen. Eine gastrointestinale Dysmotilität
kann sich in einer Reihe von Symptomen wie Erbrechen, gastroösophagealem Reflux (GÖR), Diarrhoe
und Obstipation manifestieren. Beim GÖR kommt es zum Rückfluss von Mageninhalt in den
Ösophagus (mit oder ohne Regurgitation und Erbrechen). 1
Diese Symptome zählen zu den häufigsten Störungen bei Säuglingen und Kleinkindern. 2 Die Hinweise
mehren sich, dass eine echte Kausalität zwischen Allergie und gastrointestinaler Dysmotilität
besteht. 3 Es wird vermutet, dass Kuhmilchallergie (KMA) die zugrundeliegende Ursache bei bis zu
40 % der bei Säuglingen und Kleinkindern diagnostizierten Gastroösophagealen Refluxkrankheit
(GÖRK) darstellt. 3
Bei diesen Patienten hat sich nach diätetischer Elimination und Verabreichung einer non-allergenen
Säuglingsnahrung eine Besserung gezeigt. 3 Wird ein Kind mit Essstörungen vorgestellt, die mit
anhaltendem Weinen, kolikartigen Symptomen und Bewegungsauffälligkeiten wie z.B. starker
Rückenkrümmung (Sandifer-Syndrom) assoziiert sein können, sollte daher eine gastrointestinale
Nahrungsmittelallergie in Betracht gezogen werden. 3 Da eine KMA alle Symptome einer schweren
GÖRK aufweisen kann, lässt sich ein Nichtansprechen einer medikamentösen Behandlung der
GÖRK durch eine zugrundeliegende Kuhmilchallergie erklären.
5
Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

Teil
1
Teil 1
KUHMILCHProtein-INDUZIERTE Gastroösophageale Refluxkrankheit:
SYMPTOME, DIAGNOSE UND BEHANDLUNG
HÄUFIGE SYMPTOME
DIAGNOSTIK
TEST AUF KuhmilCHallergie
• Essstörungen, die mit anhaltendem Weinen, kolikartigen Symptomen und
Bewegungsauffälligkeiten wie z.B. starker Rückenkrümmung (Sandifer-Syndrom)
assoziiert sein können 3
• Klinische Anamnese
• GÖR-Untersuchung: 1
– 24 Stunden pH-Kontrolle oder kombinierte multiple intraluminale
Impedanz-Messung und pH-Kontrolle
• Kuhmilchfreie Diät
– Gestillte Säuglinge: Eliminationsdiät der Mutter
– Mit Säuglingsmilch ernährte Säuglinge: extensiv hydrolysierte Säuglingsnahrung
(eHF) oder aminosäurebasierte Säuglingsnahrung (AAF)
BEHANDLUNG • Medikamentöse Behandlung: 4
– H2-Antagonisten, z.B. Ranitidin
– Protonenpumpenhemmer, z.B. Omeprazol
– Prokinetische Substanzen, z.B. Domperidon
• Laut aktuellen Leitlinien 1 gibt es keine Anhaltspunkte, welche eine Säuresuppression
bei Säuglingen mit unerklärbarem Weinen oder Reizbarkeit rechtfertigen
1 Vandenplas Y et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr
2009;49:498–547. 2 Heine RG. Allergic gastrointestinal motility disorders in infancy and early childhood. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:383–391. 3 du Toit G et al.
Identifying and managing cow’s milk protein allergy. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010;95:134–144. 4 Shaw V, Lawson M. Clinical Paediatric Dietetics, 3rd edition.
London: Blackwell Science; 2001.
6

Teil
1
Fall 1
Ein Kind mit gastroösophagealer
Refluxkrankheit ungeklärter Ursache
Dr. Mário C. Vieira, Facharzt für pädiatrische Gastroenterologie, Centro de Gastroenterologia
Pediátrica, Hospital Pequeno Príncipe, Curitiba, Brasilien
Initiale klinische Präsentation
Ein 3 Monate alter Junge wurde dem Kinderarzt mit einer Vorgeschichte von Erbrechen, Reizbarkeit,
Schlafstörungen und Nahrungsverweigerung seit dem 2. Lebensmonat vorgestellt.
Die Mutter hatte häufig Antispasmodika verabreicht und berichtete, dass sich die Symptome
darunter nicht verbesserten.
Anamnese
Die Geburt war nach normaler Schwangerschaftsdauer komplikationslos verlaufen, das Körpergewicht
betrug 3,4 kg (Z-Score Gewicht/Alter: 0,36) und die Körperlänge 49 cm (Z-Score Länge/
Alter: -0,08). Das Kind wurde von Geburt an bis zum Alter von 2 Monaten ausschließlich ge stillt,
wobei die Mutter keinerlei Diät einhielt; danach wurde mit kuhmilchbasierter Säuglingsnahrung
zugefüttert (im Durchschnitt 2-3-mal täglich). Sein Körpergewicht betrug 5,8 kg (Z-Score Gewicht/
Alter: -0,82), die Körperlänge 59 cm (Z-Score Länge/Alter: -1,22).
Serienaufnahmen des oberen GI-Trakts (mit Barium als Kontrastmittel) zeigten einen gastroösophagealen
Reflux (GÖR) ohne anatomische Auffälligkeiten. Eine Behandlung mit Domperidon (prokinetisch)
und Ranitidin (Magensäurehemmer – H2 Antagonist) wurde begonnen. Bei der Nachuntersuchung
2 Wochen später waren die Symptome bei nur mäßiger Gewichtszunahme von ~7 g/Tag
(seit der ersten Beurteilung; normale Gewichtszunahme: 20 g/Tag) weiterhin vorhanden. Anschließend
wurde eine Behandlung mit Omeprazol 1 mg/kg/Tag (Magensäurehemmer – Protonenpumpenhemmer)
anstelle von Ranitidin begonnen, doch nach 2 Wochen war immer noch keine
Besserung der Symptome zu verzeichnen. Die Gewichtszunahme war ebenfalls weiterhin unzureichend
und die Eltern beschlossen, eine zweite Meinung einzuholen.
Der zweite Kinderarzt führte im 4. Lebensmonat einen Prick-Test (SPT) auf Kuhmilch sowie Messungen
spezifischer IgE-Antikörper gegen alpha-Lactalbumin, beta-Lactoglobulin und Casein
durch. Alle Ergebnisse waren negativ. Ein großes Blutbild zeigte keine auffälligen Konzentrationen
7
Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

Teil
1
von Eosinophilen, Ferritin oder Serum-Albumin. Eine Endoskopie des oberen GI-Trakts mit Biopsie
der Ösophagusschleimhaut wurde durchgeführt und zeigte ebenfalls keine Auffälligkeiten.
Stuhluntersuchungen auf okkultes Blut waren jedoch positiv. Zu diesem Zeitpunkt wurde eine
Kuhmilchallergie (KMA) vermutet, und die Mutter wurde angewiesen, Milchprodukte in ihrer Ernährung
zu meiden, während das Kind von einer kuhmilch- auf eine sojabasierte Säuglingsnahrung
umgestellt wurde. Nach 2 Wochen wurde über eine leichte Besserung des Erbrechens und der
Reizbarkeit berichtet. Die Mutter war jedoch über die unzureichende Akzeptanz der Sojanahrung
(90-120 ml pro Mahlzeit) besorgt und sie verzeichnete auch einen signifikanten Rückgang ihrer
eigenen Milchproduktion. Im Alter von 5 Monaten verschlechterten sich die Symptome; Reizbarkeit
und Erbrechen traten vermehrt auf. Die Gewichtszunahme war weiterhin unbefriedigend und die
Eltern waren äußerst besorgt; die Mutter entschloss sich daher, eine dritte Meinung einzuholen.
Behandlung
Als das Kind im Alter von 5 Monaten in unserer Klinik für pädiatrische Gastroenterologie vorgestellt
wurde, betrug sein Körpergewicht 6,26 kg (Z-Score Gewicht/Alter: -1,64) und seine Körperlänge
62,5 cm (Z-Score Länge/Alter: -1,63). Die körperliche Untersuchung zeigte keine Auffälligkeiten außer
einem leichten Ekzem im Gesichts- und Halsbereich, mäßiger Blässe und erheblicher Reizbarkeit.
Bei Erhebung der Familienanamnese stellte sich heraus, dass beide Eltern Atopiker waren: Die
Mutter litt an allergischer Rhinitis, der Vater an einer Allergie gegen Meeresfrüchte. Die Mutter gab
an, dass sie abgestillt hatte, weil die Milchproduktion zurückgegangen war. Auf Grundlage der
klinischen Manifestationen und der diätetischen Anamnese wurde eine Kuhmilch- und Soja-Allergie
vermutet und mit der Gabe einer aminosäurebasierten Säuglingsnahrung (AAF) begonnen.
Die Entscheidung für eine AAF und gegen eine extensiv hydrolysierte Säuglingsnahrung (eHF)
erfolgte aufgrund der Gedeihstörung des Kindes und um das Risiko eines weiteren Therapieversagens
mit einer eHF zu vermeiden. Mit Beginn der AAF-Gaben gingen Reizbarkeit und Erbrechen
nach nur 3 Tagen signifikant zurück.
Nach 1 Woche wurde über einen verbesserten Appetit berichtet; beim Kliniktermin 3 Wochen später
war das Erbrechen völlig abgeklungen, das Ekzem verschwunden und die Gewichtszunahme signifikant
verbessert. Das klinische Ansprechen auf die Elimination von Kuhmilch und Soja ließ ziemlich
eindeutig auf eine nicht IgE-vermittelte multiple Nahrungsmittelallergie mit Reflux und Gedeihstörungen
schließen.
Im darauffolgenden Monat blieb das Kind asymptomatisch und sein Körpergewicht stieg allmählich
an (Z-Score Gewicht/Alter: -0,39). Es wurde eine ergänzende Ernährung mit absolutem Milch- und
Sojaverzicht angeordnet. Ein Nachuntersuchungstermin wurde festgesetzt, um den geeigneten
Zeitpunkt für einen oralen Provokationstest feststellen zu können.
8

Teil
1
Diskussion
Anhand von Serienaufnahmen des oberen GI-Trakts können anatomische Auffälligkeiten festgestellt
werden, es ist jedoch keine geeignete Untersuchung für die verlässliche Diagnose einer gastroösophagealen
Refluxkrankheit (GÖRK). 1 Daher ist die Therapie eines während dieser Untersuchungen
festgestellten Reflux nicht gerechtfertigt. 1 Laut aktuellen Leitlinien gibt es keine Anhaltspunkte, welche
eine Säuresuppression bei Säuglingen mit nicht abgeklärter GÖRK rechtfertigen. 1 Die Diagnose
der KMA beruht auf einer fundierten klinischen Anamnese sowie einem guten Verständnis über
die klinischen Manifestationen dieser allergischen Erkrankung. 1
Nicht IgE-vermittelte Reaktionen sind besonders schwierig zu diagnostizieren, da keine verlässlichen
Tests zur Verfügung stehen; daher ist das Ansprechen auf eine Eliminationsdiät mit anschließendem
Provokationstest für die Bestätigung eines klinischen Verdachts unabdingbar. Es ist wichtig, darauf
hinzuweisen, dass für Kinder unter 6 Monaten mit diagnostizierter Nahrungsmittelallergie in den Leitlinien
eHF oder AAF als einzige Säuglingsnahrungen der ersten Wahl vorgeschlagen werden. 2,3
In Fällen, in denen es Hinweise auf eine Kombination aus Gedeihstörungen und GI-Symptomen
gibt, kann die Bevorzugung einer AAF gegenüber einer eHF gerechtfertigt sein. Durch dieses Vorgehen
ließen sich überflüssige Untersuchungen, Medikamente und weitere Verzögerungen eines
Therapieerfolges vermeiden.
In den folgenden Diagrammen ist das Wachstum des vorgestellten Kindes auf Gewichts- und BMI-
Tabellen der WHO eingezeichnet.
WHO-Wachstumsstandards – Gewicht/Alter 4
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Alter: 7 Monate, Z-Score: -0,39
+3SD
+2SD
Median
-2SD
-3SD
0 12 24 36 48 60
Alter (Monate)
Gewicht (kg)
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Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

PFR2054_Block_Perzentilen_0-18J_m_print.indd 1 16.01.13 08:38
PFR2054_Block_Perzentilen_0-18J_w_print.indd 1 16.01.13 08:39
Teil
1
WHO-Wachstumsstandards – BMI/Alter 5
24
Alter: 7 Monate, Z-Score: -0,39
22
Body Mass Index
20
18
16
14
12
+3SD
+2SD
+1SD
Median
-1SD
-2SD
-3SD
10
LÄNGE
HÖHE
8
0 12 24 36 48 60
Alter (Monate)
Zusammenfassung
Die klinische Differenzierung Kuhmilch-induzierter Refluxepisoden von anderen Ursachen eines
Reflux kann schwierig sein. Die Diagnose stützt sich auf eine fundierte klinische Anamnese sowie
ein gutes Verständnis über die klinischen Manifestationen einer KMA.
Wachstumskurven
in Perzentilen
Jungen, 0–5 Jahre
Körperlänge/Körperhöhe,
Gewicht und Kopfumfang
nach I. Brandt
PFR2054_Block_Perzentilen_0-5J_m_print.in d 1 16.01.13 08:35
Wachstumskurven
in Perzentilen
Jungen, 0–18 Jahre
Körperlänge/Körperhöhe, Gewicht
und Wachstumsgeschwindigkeit
nach I. Brandt und L. Reinken
Wachstumskurven
in Perzentilen
Mädchen, 0–5 Jahre
Körperlänge/Körperhöhe,
Gewicht und Kopfumfang
nach I. Brandt
PFR2054_Block_Perzentilen_0-5J_w_print.in d 1 16.01.13 08:36
Wachstumskurven
in Perzentilen
Mädchen, 0–18 Jahre
Körperlänge/Körperhöhe, Gewicht
und Wachstumsgeschwindigkeit
nach I. Brandt und L. Reinken
Bei Nutricia können Sie die
Brandtschen Wachstumskurven
in Perzentilen auf Basis deutscher
Daten anfordern unter Careline
0800 6362283.
1 Vandenplas Y et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr
2009;49:498–547. 2 Fiocchi A et al. World Allergy Organization (WAO) diagnosis and rationale for action against cow’s milk allergy (DRACMA) guidelines WAO Journal
2010;3:57–161. 3 Koletzko S et al. Diagnostic approach and management of cow’s milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee Practical
Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:221–229. 4 World Health Organization boys’ weight-for-age percentiles chart: birth to 5 years. Available at:
http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfa_boys_p_0_5.pdf (accessed September 2012). 5 World Health Organization boys’ BMI-for-age percentiles chart:
birth to 5 years. Available at: http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_bfa_boys_p_0_5.pdf (accessed September 2012).
10

Teil
2
Teil 2
Eosinophile Ösophagitis
Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

Teil
2
Teil 2
Eosinophile Ösophagitis
Hintergrund
Die eosinophile Ösophagitis (EE) ist definitionsgemäß eine chronische, immun-/antigenvermittelte
ösophageale Erkrankung mit vorwiegend eosinophilen Entzündungen. 1,2 Außerdem ist sie durch
klinische Symptome sowie eine isolierte eosinophile Entzündung des Ösophagus charakterisiert,
welche primär durch die Nahrungsaufnahme verursacht wird. 3
Typische Symptome: Bolusimpaktation und Dysphagie bei Jugendlichen und Erwachsenen;
Essstörungen und Symptome, die einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GÖRK) ähneln, bei
Kindern. Die Diagnose einer EE erfolgt mittels endoskopischer Beurteilung (>15 Eosinophile pro
hochauflösendem Gesichtsfeld [HPF]) und mehrerer Biopsieproben von mindestens 4-5 Biopsien
aus verschiedenen Bereichen des Ösophagus (proximal, medial und distal). Eine diätetische Behandlung
hat sich bei EE-Patienten als wirksam erwiesen, eine aktuelle Konsensus-Empfehlung für
EE nennt folgende diätetische Therapieoptionen:
• Erstens: diätetische Restriktionen auf Grundlage multimodaler Allergietests
• Zweitens: diätetische Elimination der wahrscheinlichsten Nahrungsmittel-Antigene 1
• Drittens: ausschließliche Anwendung einer aminosäurebasierten Säuglingsnahrung (AAF)
Insbesondere eine Studie hat gezeigt, dass eine Elementardiät die Symptome von EE-Patienten
signifikant reduzieren kann. 4
12

Teil
2
Teil 2
EOSINOPHILE ÖSOPHAGITIS: SYMPTOME, DIAGNOSE UND BEHANDLUNG
HÄUFIGE
SYMPTOME 1–3,5,6
DIAGNOSTIK 1
TEST AUF NAHRUNGS-
MITTELALLERGIE 1
• Häufige Regurgitation und Erbrechen
• Unruhe / anhaltendes Weinen
• Essstörungen oder Nahrungsverweigerung
• Dysphagie / Bolusimpaktation
• Gedeihstörung
• Diarrhoe
• Ekzem
Klinische Anamnese
Gastroskopie und Biopsie
• Biopsien im oberen und unteren Ösophagusabschnitt zeigen typischerweise
eine Basalzellhyperplasie und >15 Eosinophile/HPF
• Kein Ansprechen auf eine 8-12-wöchige Behandlung mit
Protonenpumpenhemmern (PPI)
• Ösophageale pH-Metrie in der Regel normal
• Prick-Test (SPT)
• Atopie-Patch-Test (APT)
BEHANDLUNG
Eliminationsdiät
Kuhmilchprotein ist bei weitem das häufigste Nahrungsmittelallergen bei Kindern
mit EE. Andere Nahrungsmittelallergene (z.B. Soja, Ei, Weizen) können ebenfalls
von Bedeutung sein. 3,7
Bei EE-Patienten kommen verschiedene diätetische Interventionstypen zur
Anwendung:
• Eliminationsdiät der Mutter bei Stillen 6
• Elementardiät mit aminosäurebasierter Säuglingsnahrung 6
• Gezielte Eliminationsdiät auf Basis der Allergietests (SPT, APT) 6
• Empirische Elimination der häufigsten Nahrungsmittelallergene
(z.B. „Six-Food Elimination Diet“) 7,8
Medikamentöse Behandlung
Nach Diagnose der EE wird mindestens 8-12 Wochen lang ein PPI angewendet 1 ,
um beurteilen zu können, ob der Säurereflux zur Eosinophileninfiltration der
Schleimhaut beiträgt. Bei Kleinkindern werden Corticosteroide (oral, Fluticason-
Spray 9 oder visköses Budesonid 10 ) angewendet, allerdings sprechen Patienten
dieser Altersgruppe auch gut auf eine diätetische Therapie an (> 90 %
Remissionsrate mit Elementardiät 4 ).
13
Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

Teil
2
Teil 2
Abbildung A:
Histologie des gesunden ösophagus
Der Ösophagus ist normalerweise frei von Eosinophilen.
Die Basalzellschicht nimmt weniger als 25 % der
gesamten Epitheldicke ein.
Abbildung B: EE
Mehr als 15 Eosinophile/HPF sind in der Ösophagusschleimhaut
verstreut. Gruppen von Eosinophilen
finden sich in der Schleimhautoberfläche (eosinophiler
Mikroabszess). Die Basalzellschicht nimmt typischerweise
mehr als 50 % der gesamten Schleimhautdicke
ein (Basalzellhyperplasie).
Abbildung mit Genehmigung von A/Prof. CW Chow,
Royal Children’s Hospital, Melbourne, Australien
1 Liacouras CA et al. Eosinophilic esophagitis: Updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3–20. 2 Furuta GT et al.
Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology 2007;133:1342–1363.
3 Spergel JM et al. 14 years of eosinophilic esophagitis: clinical features and prognosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48:30–36. 4 Markowitz JE et al. Elemental diet
is an effective treatment for eosinophilic esophagitis in children and adolescents. Am J Gastroenterol 2003;98:777–782. 5 Noel RJ et al. Eosinophilic esophagitis. N Engl
J Med 2004;351:940–941. 6 Allen KJ et al. Management of cow’s milk protein allergy in infants and young children: an expert panel perspective. J Paediatr Child Health
2009;45:481–486. 7 Kagalwalla AF et al. Effect of six-food elimination diet on clinical and histologic outcomes in eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol
2006;4:1097–1102. 8 Kagalwalla AF et al. Identification of specific foods responsible for inflammation in children with eosinophilic esophagitis successfully treated with
empiric elimination diet. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53:145–149. 9 Konikoff MR et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of fluticasone propionate
for pediatric eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2006;131:1381–1391. 10 Dohil R et al. Oral viscous budesonide is effective in children with eosinophilic esophagitis
in a randomized, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2010;139:418–429.
14

Teil
2
Teil 2
Anhaltender Reflux bei einem Kleinkind als
Hinweis auf eine eosinophile Ösophagitis
Prof. Christophe Dupont, Leiter der Abteilung für Pädiatrische Gastroenterologie,
Hôpital Necker – Enfants malades, Paris, Frankreich
Initiale klinische Präsentation
Ein 21 Monate altes Mädchen wurde wegen ständigen Erbrechens an die Poliklinik für Pädiatrische
Gastroenterologie überwiesen.
Anamnese
Das Mädchen wurde termingerecht geboren und entwickelte schon frühzeitig ein leichtes Ekzem.
Sie wurde mit Säuglingsnahrung ernährt, da ihre Mutter aus persönlichen Gründen nicht stillen
konnte. Auf die Säuglingsnahrung reagierte sie mit ständigem Erbrechen und wurde daher auf
eine angedickte, kuhmilchbasierte Säuglingsnahrung umgestellt; zusätzlich wurde ein Prokinetikum
gegeben. Als sich im Alter von 6 Monaten keine Verbesserung zeigte, wurde über einen Monat
ein Protonenpumpenhemmer (PPI) gegeben, was zu einer signifikanten Besserung der Symptome
führte. Einen Monat später traten die Symptome erneut auf und das Kind benötigte drei weitere
PPI-Behandlungen; es kam jedoch nach jeder Behandlung zu einem Rückfall. Die Familienanamnese
ergab, dass die Mutter an einer Nahrungsmittelallergie in Form von Urtikaria gelitten hatte.
Behandlung
Bei der Einweisung betrug das Körpergewicht des Mädchens 10,7 kg (< 25. Perzentile auf der
Perzentilenkurve der WHO); die Körperlänge betrug 84 cm (> 75. Perzentile auf der Perzentilenkurve
der WHO); die Länge lag 2 Perzentilen über dem Gewicht. Der Laborbefund der initialen Untersuchung
zeigte folgende Werte:
Leukozyten 10.8 x 10 9 /l Gesamt-IgE 20.1 kU/l (normal)
Hb 12.7 g/dl IgG 6.61 g/l
Ferritin 26 µg/l (niedrig) IgA 0.53 g/l
Anti-Transglutaminase-
Antikörper
Negativ IgM 0.75 g/l
Eosinophile 0.7 x10 9 /l (hoch) Kuhmilch-IgE 0.8 kU/l (positiv)
Initialbefund eines 21 Monate alten Mädchens
15
Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

Teil
2
Die Ei-, Weizen- und Soja-spezifischen IgE-Werte lagen jeweils < 0,10 kU/l und die Prick-Tests
(SPTs) waren negativ. Die Patch-Tests auf Kuhmilch und Weizen waren jedoch positiv, was den Verdacht
auf eosinophile Ösophagitis (EE) nahelegte. Die endoskopische Untersuchung des oberen
Ösophagusabschnitts zeigte makroskopisch eine Ösophagitis, die ösophageale Schleimhaut war in
allen Biopsieproben gerötet, gefurcht und brüchig. Die Eosinophilenzahl betrug 20 Eosinophile pro
hochauflösendem Gesichtsfeld (HPF) und bestätigte somit die EE-Diagnose. Um eine altersgemäße
Ernährungsbilanz sicherzustellen und einen Mangel an Mikronährstoffen zu verhindern, wurde eine
Eliminationsdiät (Milch und Milchprodukte, Weizen, Ei, Soja), kombiniert mit einer aminosäurebasierten
Säuglingsnahrung (AAF) – Neocate Advance 500 ml/Tag – initiiert. Zur Überwachung der Diät-
Einhaltung wurde die Familie 2 Wochen später telefonisch befragt.
Nach 2 Monaten waren die Symptome (insbesondere das Erbrechen) verschwunden. Das Kind
hatte zugenommen (475 g) und war um 1 cm gewachsen. Die Eltern berichteten, dass die Reizbarkeit
vollständig abgeklungen war und sich das Schlafmuster gebessert hatte. Trotz der strengen
Nahrungsrestriktion war der Appetit des Kindes beträchtlich gestiegen. Die zweite Endoskopie
zeigte eine normale Ösophagusschleimhaut mit einer Eosinophilenzahl im Normbereich (< 5 Eosinophile/HPF).
Die Laborbefunde bestätigten die Annahme, dass keine Ei- und Soja-Allergie bestand; es erfolgte
eine Wiederaufnahme in die Diät (ohne Symptome), und die Familie wurde angewiesen, die kuhmilch-
und weizenfreie Eliminationsdiät weitere 6 Monate fortzusetzen. Neocate Advance wurde
weiterhin gegeben, um einen potentiellen Mangel an Nährstoffen (z.B. Eisen, Zink) zu kompensieren.
Im Alter von 30 Monaten war das Kind asymptomatisch und zeigte ein gutes Aufholwachstum.
Die Eliminationsdiät funktionierte gut und Neocate Advance wurde weiterhin unverändert gegeben.
Eine dritte Blutuntersuchung wurde durchgeführt (siehe folgende Tabelle).
1. Blutuntersuchung
Alter 21 Monate
2. Blutuntersuchung
Alter 23 Monate
3. Blutuntersuchung
Alter 30 Monate
Leukozyten 10.8 x 10 9 /l 9.8 9.5
Hb 12.7 g/dl 12.7 13
Ferritin 26 μg/l (niedrig) 16 (niedrig) 38
Eosinophile 0.7 10 9 /l (hoch) 0.5 0.7 (hoch)
Kuhmilch-IgE 0.8 kU/l (positiv) 0.6 1.6 (positiv)
Ergebnisse von drei Blutuntersuchungen eines 12 Monate alten Mädchens
16

Teil
2
Diese Ergebnisse zeigten eine klare Verbesserung des Ernährungsstatus mit Normalisierung des
Ferritinwertes. Die eosinophilen und kuhmilchspezifischen IgE-Werte blieben hoch, außerdem waren
der SPT auf Kuhmilch und der Patch-Test auf Weizen weiterhin positiv.
Es wurde daher die Fortsetzung der kuhmilch- und weizenfreien Diät für weitere 6 Monate sowie
die weitere Gabe von Neocate Advance angeordnet. Im Alter von 36 Monaten wurde ein oraler
Provokationstest mit Kuhmilchproteinen (KMP) in Form einer Standard-Säuglingsnahrung und einer
extensiv hydrolysierten Säuglingsnahrung (eHF) durchgeführt.
Das Kind hatte keine Toleranz gegenüber KMP oder einer eHF entwickelt. Geringe Weizenmengen
(max. 50 g Brot/Tag) wurden toleriert; bei größeren Mengen traten Unverträglichkeits symptome
wie Erbrechen und Bauchschmerzen auf. Die Empfehlungen umfassten die Weiterführung der
kuhmilchfreien Diät und die zusätzliche Gabe von Neocate Advance mit jährlichen Kontrolluntersuchungen.
Diskussion
Die Diagnostizierung einer EE als potentielles Problem bei Kindern ist von entscheidender Bedeutung.
1 Die Symptome, die insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern auf eine EE hinweisen,
sind u.a. Essstörungen und ein gastroösophagealer Reflux. 1,2 Die Symptome sprechen nicht auf
ge eignete Medikamente an 1,2 und sind oft mit Gedeihstörungen assoziiert. 1
Eine undiagnostizierte EE kann zu einer schrittweisen Progression und potentiellen Verschlechterung
der Symptome von Essstörungen bei Säuglingen bis zu Strikturen bei älteren Kindern führen.
2 Außerdem leiden diese Kinder unter Wachstumsverzögerungen, wenn nicht von Beginn an
eine entsprechende Behandlung erfolgt. 1
Zusammenfassung
Bei EE-Patienten werden durch die Kombination aus individueller Eliminationsdiät und elementarer
(AAF) Nahrung das Ernährungsgleichgewicht und das Aufholwachstum gesichert und ein
Mangel an Mikronährstoffen verhindert. 1
1 Liacouras CA et al. Eosinophilic esophagitis: Updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3–20.
2 Spergel JM et al. 14 years of eosinophilic esophagitis: clinical features and prognosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48:30–36.
17
Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

Teil
2
Fall 3
Eosinophile Ösophagitis im Säuglingsalter
Dr. Ralf G. Heine, Facharzt für pädiatrische Gastroenterologie und Allergologie, Royal Children’s
Hospital, Melbourne; außerordentlicher Professor, University of Melbourne, Australien
Initiale klinische Präsentation
Ein 3 Monate alter Junge wurde wegen häufiger Regurgitation, starker Reizbarkeit, signifikanter
Essstörungen und unzureichender Gewichtszunahme zur Untersuchung und Behandlung an den
Kinderarzt überwiesen.
Anamnese
Das Kind wurde nach einer unauffälligen Schwangerschaft auf normalem Wege termingerecht
geboren. Das Geburtsgewicht betrug 3,2 kg (25.- 50. Perzentile). Die medizinische Anamnese der
Eltern und der 2 Jahre alten Schwester wies keine bemerkenswerten Besonderheiten auf. Vom
ersten Lebenstag an zeigte der Patient eine auffällige Reizbarkeit, häufige Regurgitation und zunehmende
Essstörungen. Das Kind wurde ausschließlich gestillt. Seine Gewichtszunahme war aufgrund
der häufigen Regurgitation und der sich verschlimmernden Essstörungen signifikant verlangsamt
(nach 6 Wochen betrug sein Körpergewicht 4,5 kg; 10.- 25. Perzentile). Zu diesem Zeitpunkt
wurde es auf eine kuhmilchbasierte Säuglingsnahrung umgestellt, die Symptome besserten sich
jedoch nicht. Das Kind blieb äußerst reizbar und verweigerte die Säuglingsnahrung. Seine Mutter litt
unter zunehmender Erschöpfung, und es wurde eine Einweisung in die Mutter-Kind-Abteilung arrangiert,
um die Mutter zu unterstützen und das Ess- und Schlafmuster des Säuglings zu verbessern.
Im Alter von 8 Wochen wurden nach dem Füttern häufig weiterhin große Nahrungsmengen regurgitiert.
Das Kind wurde daher auf eine angedickte Anti-Reflux-Säuglingsnahrung umgestellt. Außerdem
wurde es mit einem Protonenpumpenhemmer (5 mg Omeprazol einmal täglich) behandelt,
um den gastroösophagealen Reflux (GÖR) zu unterdrücken. Die Gewichtszunahme konnte leicht
verbessert werden (5,0 kg; 25. Perzentile), die Unruhe und die Essstörungen dauerten jedoch an.
Im Alter von 3 Monaten wurde der Junge wegen andauernder auffälliger Reizbarkeit, Verschlimmerung
der Essstörungen und vorliegender Gedeihstörung ins Krankenhaus eingewiesen. Bei der
Untersuchung schien er in gutem Allgemeinzustand zu sein, er war jedoch unterernährt und hatte
ein leichtes Ekzem am Oberkörper. Ansonsten war der körperliche Untersuchungsbefund unauffällig.
Das Körpergewicht betrug 5,2 kg (5. Perzentile). Nach der Untersuchung durch einen Gastroenterologen
im Krankenhaus wurde eine Gastroskopie angeordnet.
18

Teil
2
Behandlung
Der gastroskopische Befund zeigte eine Panösophagitis mit Verdickung der Schleimhaut und
leichten Furchen im gesamten Ösophagus. Magen und Duodenum waren unauffällig. Die histologische
Untersuchung des Ösophagus ergab eine mittelschwere Basalzellhyperplasie (> 50 % der
gesamten Epitheldicke) sowie 23 bzw. 35 Eosinophile pro hochauflösendem Gesichtsfeld (HPF) in
Biopsieproben aus dem oberen bzw. unteren Ösophagusabschnitt. Die Befunde wiesen auf eine
eosinophile Ösophagitis (EE) aufgrund einer nicht IgE-vermittelten Kuhmilchallergie hin. Das Kind
wurde auf Neocate, eine aminosäurebasierte Säuglingsnahrung (AAF), umgestellt. Anfänglich lehnte
das Kind den Geschmack der neuen Säuglingsnahrung ab, aber nach kurzer Übergangsphase, in
der sie mit der gewohnten Säuglingsnahrung gemischt wurde, akzeptierte es die AAF und nahm
zunehmend größerere Mengen zu sich. Die Reizbarkeit und Regurgitation verbesserten sich schrittweise
über einen Zeitraum von 2 Wochen, und das Gewicht näherte sich der 25. Perzentile an.
Diskussion
Säuglinge mit häufiger Regurgitation, anhaltendem Weinen und Essstörungen/Nahrungsverweigerung
leiden möglicherweise an einer EE und einer nicht IgE-vermittelten Kuhmilchallergie. 1–4
Eine angedickte, kuhmilchbasierte Säuglingsnahrung kann zwar die Regurgitation lindern, die zugrundeliegende
gastrointestinale Nahrungsmittelallergie bleibt jedoch unbehandelt. Bei mit Säuglingsnahrung
ernährten Kindern mit EE gilt eine AAF als Therapie der Wahl. 1,4 Andere Nahrungsmittelallergene
(z.B. Weizen, Soja, Ei) können ebenfalls eine EE hervorrufen und sollten bei der
diätetischen Behandlung dieser Kinder in Betracht gezogen werden. 1,5 Bei gestillten Kindern kann
eine Eliminationsdiät der Mutter wirksam sein. 6
Ein Spezialist für pädiatrische Ernährung sollte in die Überwachung der Ernährungsbilanz der oftmals
komplexen Eliminationsdiät bei Kindern mit EE eingebunden werden. Der natürliche Verlauf der
EE variiert, aber ein beträchtlicher Anteil der Kinder leidet auch nach dem Säuglingsalter noch an EE.
Zusammenfassung
Die EE gilt in verstärktem Maße als Ursache für häufige Regurgitation, Reizbarkeit und
Essstörungen bei Säuglingen.
1 Liacouras CA et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3–20. 2 Spergel JM
et al. 14 years of eosinophilic esophagitis: clinical features and prognosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48:30–36. 3 Noel RJ et al. Eosinophilic esophagitis. N Engl
J Med 2004;351:940–941. 4 Allen KJ et al. Management of cow’s milk protein allergy in infants and young children: an expert panel perspective. J Paediatr Child Health
2009;45:481–486. 5 Kagalwalla AF et al. Effect of six-food elimination diet on clinical and histologic outcomes in eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol
2006;4:1097–1102. 6 Hill DJ et al. Effect of a low-allergen maternal diet on colic among breastfed infants: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005;116:e709–e715.
19
Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

Teil
2
Fall 4
Eosinophile Ösophagitis bei einem dreijährigen
Jungen mit partieller Trisomie 9
Dr. Christine Prell, Fachärztin für pädiatrische Gastroenterologie; Prof. Sibylle Koletzko, Vorstand der
Abteilung für Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie, Dr. von Haunersches Kinderspital,
Ludwig-Maximilians-Universität München, Deutschland
Initiale klinische Präsentation
Ein 3,3 Jahre alter Junge wurde wegen kompletter Nahrungsverweigerung und starken postprandialen
Bauchschmerzen an unsere Fachabteilung für pädiatrische Gastroenterologie überwiesen.
Laut Eltern litt er weder an Übelkeit noch an Erbrechen. Im vergangenen Jahr waren Gewicht
und Länge um mehr als zwei Perzentilenlinien gefallen (13 kg, 3. Perzentile; 91 cm, 3. Perzentile).
Anamnese
Der Junge war zum Termin mit einem Geburtsgewicht von 4120 g (90. Perzentile) und einer Länge
von 50 cm (50. Perzentile) geboren worden. Aufgrund eines auffälligen pränatalen Ultraschallbefundes
wurde in der 24. Schwangerschaftswoche eine Chorionzottenbiopsie durchgeführt und eine
Chromosomenstörung (partielle Trisomie 9) nachgewiesen.
Nach der Geburt wurden ein kongenitaler Herzfehler (PDA, ASD II), Mikrozephalus, Muskelhypotonie
und eine verzögerte geistige Entwicklung mit stereotypen Bewegungen festgestellt. Der Junge
erhielt ab der Geburt eine Standard-Säuglingsnahrung, und im Alter von 5 Monaten wurde mit
der Beikost begonnen. Die Eltern beschrieben das Füttern als Kampf, da er häufig feste Nahrung
ablehnte. Durch einen dreiwöchigen Versuch mit Omeprazol und eine vierwöchige kuhmilch- und
glutenfreie Diät konnte das Essverhalten nicht verbessert werden.
Behandlung
Außer einer leichten Eosinophilie (5-7%) wiesen die Laborbefunde keine pathologischen Werte auf.
Bei einer Endoskopie des oberen GI-Trakts zeigten sich im Ösophagus Längsfurchen und eine
Verdickung der Schleimhaut (siehe Abbildung nächste Seite) ohne gastrale oder duodenale Auffälligkeiten.
Der histopathologische Befund von > 25 Eosinophilen pro hochauflösendem Gesichtsfeld
(HPF) bestätigte die Diagnose eosinophile Ösophagitis (EE).
20

Teil
2
Eine Kontrollendoskopie zeigte eine abnehmende
eosinophile Entzündung. Das Kind wurde nun
2 Monate lang ausschließlich mit einer Elementardiät
(Neocate Advance) ernährt. Während der Einführung
einiger anderer Nahrungsmittel wie Reis, Lamm,
Blumenkohl und Zucchini wurde die elementare
Säuglingsnahrung weiter verabreicht. Die strikte
Vermeidung von Milchprodukten wurde allerdings
beibehalten. Bei einer Nachuntersuchung nach
15 Monaten war die Schleimhaut normal und ohne
histologische Veränderungen. Das Essverhalten war
trotz der restriktiven Diät gut, daher wurden weiterhin
300 ml der elementaren Säuglingsnahrung gegeben.
Das Kind hatte keine Bauchschmerzen oder andere
Beschwerden außer zeitweise hartem Stuhl.
Verdickte Ösophagusschleimhaut mit
Furchen bei der ersten Endoskopie des
oberen GI-Trakts mit 3,3 Jahren. Keine
makroskopischen Anzeichen einer gastroösophagealen
Refluxerkrankung (GÖRK).
Diskussion
Bei Kindern mit anhaltender Nahrungsverweigerung und Gedeihstörungen sollte eine EE nicht ausgeschlossen
werden. Bei neurologisch beeinträchtigten Kindern kommen Essstörungen und GÖRK
häufig vor. Sowohl bei den Essstörungen als auch bei den GÖRK-ähnlichen Symptomen kann es
sich jedoch auch um Manifestationen einer EE handeln.
Infolgedessen sollte bei diesen Kindern vor der Diagnostizierung einer GÖRK und der Behandlung
mit Protonenpumpenhemmern (PPIs) eine Endoskopie des oberen GI-Trakts mit mehreren Biopsien
durchgeführt werden, um eine EE als Ursache der Symptome auszuschließen. Allergietests
und orale Provokationstests können helfen, das auslösende Nahrungsmittel zu identifizieren. Falls
diätetische Maßnahmen versagen oder nicht realisierbar sind, empfiehlt sich die Applikation eines
viskösen topischen Corticosteroids (z.B. Budesonid), das mindestens 6 Wochen lang aufgetragen
werden sollte.
Zusammenfassung
Bei neurologisch beeinträchtigten Kindern mit Essstörungen sollte eine EE in Betracht gezogen
werden. Vor der Einleitung einer PPI-Therapie aufgrund einer vermuteten GÖRK sollte eine
Endos kopie des oberen GI-Trakts mit mehreren Biopsien durchgeführt werden. Eine aminosäurebasierte
Säuglingsnahrung in Verbindung mit einer Eliminationsdiät kann die endoskopischen und
histologischen Befunde dieser Kinder signifikant verbessern.
21
Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

Teil
3
Teil 3
Nahrungsmittelprotein-induzierte
Enterokolitis

Teil
3
Teil 3
Nahrungsmittelprotein-induzierte Enterokolitis
Hintergrund
Die Nahrungsmittelprotein-induzierte Enterokolitis (FPIES) gilt als schwerste nicht IgE-vermittelte gastrointestinale
Nahrungsmittelallergie, wobei die spezifischen IgE-Tests bei den meisten Kindern negativ
sind. 1 Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass durch die Aufnahme von Nahrungsmittelallergenen
lokal Entzündungen verursacht werden, die zu einer vermehrten intestinalen Permeabilität und Flüssigkeitsverlagerung
führen, was sich in den Symptomen Erbrechen, Diarrhoe und Lethargie (Charakter
istika einer FPIES) äußert. 2 Milch- und Sojaproteine sind die häufigsten Ursachen, obwohl in Studien
auch über Reaktionen auf andere Nahrungsmittel wie Reis, Hafer, Gerste, Huhn, Truthahn, Ei, grüne
Erbsen, Erdnüsse, Süßkartoffeln, Kartoffeln, Fruchtproteine und Fisch berichtet wurde. 1,3
Die Symptome einer FPIES können chronisch sein, wenn ein Nahrungsmittel regelmäßig konsumiert
wird, oder akut auftreten, nachdem das Nahrungsmittel vom Speiseplan eliminiert und wieder
eingeführt wurde bzw. wenn das Nahrungsmittel unregelmäßig konsumiert wird. Akutes Erbrechen,
Diarrhoe und Dehydratation könnten fälschlicherweise auf eine gastrointestinale Viruserkrankung
oder eine Lebensmittelvergiftung hindeuten. Akute Infektionen wie z.B. Sepsis und/oder Gastroenteritis
bleiben weiterhin die primäre Differentialdiagnose.
NahrungsmittelPROTEIN-INDUZIERTE ENTEROKOLITIS:
SYMPTOME, DIAGNOSE UND BEHANDLUNG
HÄUFIGE SYMPTOME
DIAGNOSTIK
TEST AUF NAHRUNGS-
MITTELALLERGIE
BEHANDLUNG
Die FPIES kann sich mit leichten (z.B. leichtes Erbrechen und/oder Diarrhoe) bis
schweren und potentiell lebensbedrohenden Symptomen manifestieren
• Die Symptome umfassen Erbrechen, Diarrhoe, Azidose und in einigen Fällen
auch einen Schock 2–4
• FPIES ist eine nicht IgE-vermittelte Störung; spezifische IgE-Untersuchungen
und SPT sind typischerweise negativ 4
• Anamnese und oraler Provokationstest bestätigen die FPIES-Diagnose 4
• Die Diagnose kann auf Grundlage einer klaren Anamnese und der
Symptomfreiheit nach Elimination der verantwortlichen Nahrungsmittel getroffen
werden 4
• Die Behandlung von Kindern mit FPIES besteht in der sorgfältigen Elimination
des verantwortlichen Nahrungsproteins (und kreuzreaktiver Proteine), vorzugsweise
unter Kontrolle eines Spezialisten für pädiatrische Ernährung
1 Leonard SA, Nowak-Wegrzyn A. Food protein induced enterocolitis syndrome: an update on natural history
and review of management. Ann Allergy Asthma Immunol 2011;107:95–101. 2 Caubet J, Nowak-Wegrzyn
A. Current understanding of the immune mechanisms of food protein-induced enterocolitis syndrome. Expert
Rev Clin Immunol 2011;7:317–327. 3 Nowak-Wegrzyn A et al. Food protein induced enterocolitis syndrome
caused by solid food proteins. Paediatrics 2003;111:829–835 4 NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA
et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAIDsponsored
expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126(6 Suppl):S1–S58.
23
Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

Teil
3
Fall 5
Nahrungsmittelprotein-induzierte Enterokolitis
bei einem männlichen Säugling
Dr. Rosan Meyer, Spezialistin für pädiatrische Ernährung; Dr. Neil Shah, Facharzt für pädiatrische
Gastroenterologie, Great Ormond Street Hospital, London, UK
Initiale klinische Präsentation
Ein männlicher Säugling wurde in der Fachklinik für pädiatrische Gastroenterologie mit einer
schweren GI-Reaktion aufgrund einer kuhmilchbasierten Säuglingsnahrung vorgestellt. Außerdem
hatte er eine schlechte Ernährungshistorie und die Gewichtszunahme war unbefriedigend.
Anamnese
Die Geburt war termingerecht und ohne postnatale Komplikationen erfolgt. Während der ersten
3 Monate wurde das Kind ausschließlich gestillt. Die Mutter beschrieb das Stillen als Kampf, der bis
zu 1½ Stunden in Anspruch nahm. Phasenweise zeigten sich während des Fütterns Beschwerden
beim Kind. Bei der routinemäßigen Gesundheitsuntersuchung im Alter von 3 Monaten wurde festgestellt,
dass sein Körpergewicht innerhalb eines Monats um mehr als 2 Perzentilenlinien (1 SD)
gefallen war. Daher wurde das Zufüttern einer Standard-Säuglingsnahrung zusätzlich zum Stillen
vorgeschlagen. Nach der ersten Verabreichung dieser Standard-Säuglingsnahrung kam es jedoch
innerhalb von 3 Stunden zu starkem Erbrechen; das Kind war lethargisch und hatte einen weichen,
schleimigen Stuhl. Zehn Tage später wurde versuchsweise dieselbe Säuglingsnahrung nochmals
verabreicht, es trat aber eine ähnliche Reaktion auf. Dieses Mal war die Reaktion nach der Exposition
jedoch wesentlich schwerer und erforderte eine stationäre Aufnahme und einen Flüssigkeitsersatz.
In diesem Fall befand sich auch Blut im Stuhl, und danach bemerkten die Eltern, dass das
Kind die Nahrung verstärkt ablehnte. Der Gewichtsverlust und die Beschwerden nach dem Füttern
hielten an, und der Stuhl blieb weich und schleimig. Es wurde festgestellt, dass beide Eltern Atopiker
waren – die Mutter litt an Asthma und der Vater an Heuschnupfen.
Behandlung
Beim Kliniktermin wurden Prick-Tests auf Kuhmilch, Ei, Soja, Weizen, Nüsse und Erdnüsse durchgeführt.
Sie waren alle negativ, was wenig überraschend war, da die Allergieanamnese auf eine
verzögerte Reaktion hindeutete. (Die Autoren würden nur dann eine Biopsie oder weiterführende
Untersuchungen empfehlen, wenn sich die Symptome nicht bessern.)
24

Teil
3
Die Mutter wurde angewiesen, dem Kind keine kuhmilchhaltige Ergänzungsnahrung mehr zu verabreichen,
und sie sollte während des weiteren Stillens 4 Wochen lang eine strenge Kuhmilch- und Soja-
Eliminationsdiät einhalten. Danach wurde die Familie zu einem Nachuntersuchungstermin einbestellt.
Obwohl sich der Zustand des Kindes besserte (kein Schleim mehr im Stuhl und seltener Stuhlgang)
berichteten die Eltern weiterhin über Beschwerden nach dem Füttern und Schlafstörungen aufgrund
von Bauchschmerzen. Zusätzlich bedenklich war, dass das Kind seit dem letzten Kliniktermin
nur wenig zugenommen hatte und es wurde festgestellt, dass die Länge und der Kopf umfang nicht
der erwarteten Entwicklungskurve seit der Geburt entsprachen.
Bei diesem Termin äußerte die Mutter den Wunsch abzustillen, da sie sich zunehmend erschöpft
fühlte. Daher wurde mit der Verabreichung einer aminosäurebasierten Säuglingsnahrung (AAF)
begonnen. Bei einem Folgetermin 6 Wochen später waren die GI-Symptome völlig abgeklungen,
das Kind zeigte ein signifikantes Aufholwachstum mit einer Gewichtszunahme bis zu 5-10 g/kg/
Tag, wodurch die 50. Perzentile wieder erreicht wurde. Aufgrund dieser Ergebnisse wurde eine
Nahrungsmittelprotein-induzierte Enterokolitis (FPIES) diagnostiziert, eine nicht IgE-vermittelte gastrointestinale
Nahrungsmittelallergie. 1
Gewichtsmessungen für dieses Kind in der WHO-Tabelle Gewicht/Alter für Jungen 2
Gewicht (kg)
16
15
97.
14
85.
13
12
50.
11
15.
10
3.
9
8
7
6
5
4
3
2
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
Geburt 6 Monate 1 Jahr 18 Monate 2 Jahre
Alter (vollendete Monate und Jahre)
Adaptiert aus der WHO-Perzentilenkurve zur Gewichtsentwicklung bei Jungen: Geburt bis 2 Jahre.
Siehe http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfa_boys_p_0_2.pdf (Stand August 2012)
25
Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

Teil
3
Diskussion
FPIES ist eine der nahrungsmittelprotein-induzierten GI-Störungen, die häufig fehldiagnostiziert wird,
da die schwerwiegenderen Symptome den Symptomen einer Sepsis ähneln. 3 Obwohl die Reaktion
innerhalb von 1-4 Stunden nach Aufnahme des auslösenden Nahrungsmittels auftreten kann, werden
die Kinder typischerweise negativ auf spezifische IgEs getestet. 3 Diese Erkrankung manifestiert
sich mit starkem Erbrechen und blutiger Diarrhoe, und die Tatsache, dass eine chronische Form mit
akuten Episoden beschrieben wurde, wirkt sich sehr täuschend auf die Diagnose aus. 3,4 Die FPIES
wird derzeit als nicht IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergie klassifiziert, wobei die meisten Kinder
und Säuglinge negative Ergebnisse bei spezifischen IgE-Tests aufweisen. 4 Caubet et al. vermuten
zusätzlich zur humoralen Immunantwort die Beteiligung antigenspezifischer T-Zellen und der von
ihnen produzierten proinflammatorischen Zytokine, welche die Permeabilität der intestinalen Barriere
regulieren. 5
Milch- und Sojaproteine sind bei FPIES die häufigsten auslösenden Nahrungsmittel, obwohl in einigen
Studien auch Reaktionen auf andere Nahrungsmittel, darunter Reis, Hafer oder andere Zerealien,
berichtet wurden. 4
Eine Metaanalyse deutet darauf hin, dass für Kinder mit nicht IgE-vermittelter nahrungsmittelinduzierter
Gastroenterokolitis/Proktitis, die Wachstumsstörungen zeigen und/oder deren Symptome
bei ausschließlichem Stillen trotz Eliminationsdiät der Mutter nicht abklingen, eine AAF geeigneter
ist als eine extensiv hydrolysierte Säuglingsnahrung. 6
Zusammenfassung
In diesem Fall klangen die Symptome des Kindes trotz Eliminationsdiät der Mutter nicht vollständig
ab, und die Gewichtszunahme war nicht zufriedenstellend. Aus diesem Grund wurde mit der
Verabreichung einer AAF begonnen, was sowohl zu einer Gewichtszunahme als auch zum kompletten
Abklingen der Symptome führte.
1 Nowak-Wegrzyn A, Muraro A. Food protein-induced enterocolitis syndrome. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009;9:371–377. 2 World Health Organization boys’ weightfor-age
percentiles chart: birth to 2 years. Available at: http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfa_boys_p_0_2.pdf (accessed August 2012). 3 Mehr S et al. Food
protein-induced enterocolitis syndrome: 16-year experience. Pediatrics 2009;123:e459–e464. 4 NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA et al. Guidelines for the diagnosis
and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126(6 Suppl):S1–S58. 5 Caubet JC, Nowak-
Wegrzyn A. Current understanding of the immune mechanisms of food protein-induced enterocolitis syndrome. Expert Rev Clin Immunol 2011;7:317–327. 6 Hill DJ et al.
The efficacy of amino acid-based formulas in relieving the symptoms of cow’s milk allergy: a systematic review. Clin Exp Allergy 2007;37:808–822.
26

Teil
3
Fall 6
Ein Mädchen mit nahrungsmittel proteininduzierter
Enterokolitis
Dr. Carla M. Davis, Dozentin für Pädiatrie, Texas Children’s Hospital, USA
Initiale klinische Präsentation
Ein 2 Jahre altes Mädchen mit Nahrungsmittelallergie-Historie in der Anamnese wurde in der
Abteilung für Allergologie und Immunologie des Texas Children’s Hospital zur Beurteilung des
Allergiestatus vorgestellt. Anamnestisch bekannt waren außerdem ein Ekzem sowie tränende
und juckende Augen.
Anamnese
Die Geburt des Mädchens war termingerecht ohne Komplikationen erfolgt, das Geburtsgewicht
betrug 2,9 kg. Nach der Geburt erhielt sie eine kuhmilchbasierte Standard-Säuglingsnahrung. Nach
dem Füttern kam es mindestens 2-3-mal am Tag zu Erbrechen; während des Fütterns war das
Mädchen reizbar, und im Stuhl war Blut vorhanden. Nach 5 Tagen ersetzte der Kinderarzt, der eine
Kuhmilchallergie (KMA) vermutet hatte, die Standard-Säuglingsnahrung durch eine caseinbasierte
extensiv hydrolysierte Säuglingsnahrung (eHF). Das Blut im Stuhl, die Reizbarkeit und das Erbrechen
blieben jedoch bestehen. Am 12. Tag wurde erstmals die aminosäurebasierte Säuglingsnahrung
(AAF) Neocate verabreicht, infolgedessen das Blut im Stuhl nach 5-7 Tagen verschwunden
war. Basierend auf der Anamnese und dem Abklingen der Symptome, wurde bei diesem kleinen
Mädchen eine KMA diagnostiziert. Bei einer Kontrolle im Alter von 5 Wochen war die Gewichtszunahme
mit 27 g/Tag normal; die Regurgitation und die Reizbarkeit waren jedoch weiterhin vorhanden.
Im abdominalen Ultraschall zur Abklärung des Erbrechens war keine Pylorusstenose feststellbar.
Bei einer Nachuntersuchung im Alter von 2 Monaten berichtete die Mutter über eine Besserung
der Regurgitation und der Reizbarkeit; Blut im Stuhl hatte sie nicht mehr festgestellt. Das Wachstum
war zufriedenstellend, und sie nahm weiterhin 27 g/Tag zu. Die AAF wurde weitere 6 Wochen
gegeben, bis das Mädchen etwa 3 ½ Monate alt war. Die Familie wurde zu diesem Zeitpunkt angewiesen,
wieder zu einer hydrolysierten, caseinbasierten Säuglingsnahrung zu wechseln. Im Alter
von 5 Monaten war es der Familie gelungen, das Mädchen auf eine hydrolysierte, caseinbasierte
Säuglingsnahrung umzustellen, und mit 9 Monaten erhielt es eine sojabasierte Säuglingsnahrung.
Das Mädchen litt jedoch immer wieder unter Flatulenz. Im Alter von 17 Monaten war ihr Gewicht
von der 25. Perzentile auf die 3. Perzentile gefallen.
27
Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

Teil
3
Behandlung
Im Alter von 2 Jahren wurde das Mädchen zur Beurteilung der Nahrungsmittelallergien an die Abteilung
für Allergologie und Immunologie des Texas Children’s Hospital überwiesen. Werte für die
Vitalfunktionen:
Temp (°C) 36,0 Atemfrequenz (Atemzüge/min) 32
Länge (cm) 85,5 Längenperzentile 3,88
Gewicht (kg) 11,5 Gewichtsperzentile 7,59
Vitalfunktionen eines 2 Jahre alten Mädchens
Wachstum: Perzentilenkurven Gewicht/Alter für die USA (Mädchen von 2 bis 20 Jahren) 4
105
231
95
209
Gewicht (kg)
85
75
65
55
45
35
95
90
75
50
25
10
5
187
165
143
121
99
77
Gewicht (lb)
25
55
15
33
5
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Alter (Jahre)
Der körperliche Untersuchungsbefund war unauffällig mit Ausnahme teigig geschwollener Nasenmuscheln
und leicht vergrößerten Tonsillen. Der Prick-Test (SPT) auf Kuhmilch war negativ, was
eine Sofortreaktion ausschloss. Der Patch-Test auf Kuhmilch war leicht erythematös (kein eindeutiger
Befund). Zur Beurteilung des Abklingens einer nicht IgE-vermittelten allergischen Reaktion
auf Kuhmilch wurde ein oraler Provokationstest mit Milch durchgeführt. Das Mädchen weigerte
sich jedoch, die gesamte Dosis zu trinken, die zur Durchführung des Kuhmilch-Provokationstests
erforderlich gewesen wäre. Aufgrund der klinischen Anamnese im Säuglingsalter und der Wei ge -
r ung während des oralen Provokationstests wurde eine nahrungsmittelprotein-induzierte
Enterokolitis (FPIES), eine nicht IgE-vermittelte allergische Erkrankung, vermutet.
28

Teil
3
Daher wurde mit einer Eliminationsdiät (Milchprodukte) begonnen. Bei der letzten Kontrolluntersuchung
im Alter von 5 Jahren bestand der Verdacht, dass das Mädchen noch immer keine
Toleranz gegenüber Kuhmilchproteinen entwickelt hatte, da es Milch ablehnte. Da auch einige
Gemüse- und Obstsorten abgelehnt wurden, vermutet man, dass die proteininduzierte Enterokolitis
weiterhin besteht.
Diskussion
FPIES ist eine nicht IgE-vermittelte allergische Erkrankung, die für gewöhnlich bei Säuglingen auftritt
und sich mit chronischem Erbrechen, Diarrhoe und Gedeihstörungen manifestiert. 1 Bei 15 %- 20 %
der Patienten hat eine FPIES Austrocknung und einen Schock zur Folge. 2 In diesem Fall war die
blutige Diarrhoe das beunruhigendste Symptom, welches mit der Verabreichung von Neocate
verschwand. Austrocknung und Schock traten jedoch nicht auf, was wahrscheinlich der Grund
dafür war, dass die Diagnose nicht schon im Säuglingsalter gestellt wurde. Es sollte angemerkt
werden, dass Kuhmilchproteine zu den häufigsten FPIES verursachenden Allergenen zählen. 1 Falls
schwer wiegende Symptome mit Verabreichung einer AAF abklingen, sollte daher diese Diagnose
in Betracht gezogen werden. Eine eHF enthält Restmengen an Peptiden, weshalb in einigen Fällen
über ein unvollständiges Abklingen der Symptome berichtet wurde. 3
Zusammenfassung
Verzögerte Diagnosen und Fehldiagnosen kommen bei einer FPIES häufig vor und können zu
einer falschen und/oder invasiven Behandlung führen. Dieser Fall verdeutlicht die Wichtigkeit
einer geeigneten diätetischen Behandlung mit einem AAF bei Kindern mit FPIES, um einen
normalen Wachstums- und Entwicklungsverlauf sicherzustellen.
1 NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert
panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126(6 Suppl):S1–S58. 2 Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome: case presentations and management lessons.
J Allergy Clin Immunol 2005;115:149–156. 3 Vanderhoof JA et al. Intolerance to protein hydrolysate infant formulas: an underrecognized cause of gastrointestinal symptoms
in infants. J Pediatrics 1997;131:741–774. 4 Growth chart: United States weight-for-age Percentiles (Girls, 2 to 20 years). Available at: www.cdc.gov.uk/growthcharts/data/
set1/chart04.pdf
29
Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

Teil
4
Teil 4
Nahrungsmittelprotein-induzierte
allergische Proktokolitis

Teil
4
Teil 4
Nahrungsmittelprotein-induzierte
allergische Proktokolitis
Hintergrund
Die Nahrungsmittelprotein-induzierte allergische Proktokolitis (AP) tritt typischerweise bei Säuglingen
in den ersten 2 Lebensmonaten auf; die Kinder wirken im Allgemeinen gesund, der Stuhl ist jedoch
sichtbar mit Blutflecken oder -streifen und Schleim durchsetzt. 1
IgE gegen Kuhmilchproteine sind in der Regel nicht vorhanden. Probleme bei der Defäkation (Dyschezie)
oder ein mittelschweres Ekzem können auftreten; Erbrechen, Diarrhoe und Gedeihstörung
fehlen jedoch für gewöhnlich. Die meisten symptomatischen Säuglinge werden ausschließlich
gestillt. 1,2
NahrungsmittelPROTEIN-INDUZIERTE ALLERGISCHE PROKTOKOLITIS (AP):
SYMPTOME, DIAGNOSE UND BEHANDLUNG
HÄUFIGE SYMPTOME • Blutiger Stuhl (rektale Blutungen sollten innerhalb von 72 Stunden abklingen) 1
DIAGNOSTIK
TEST AUF NAHRUNGS-
MITTELALLERGIE
• AP ist eine nicht IgE-vermittelte Reaktion, spezifische IgE-Untersuchungen und
Prick Tests (SPTs) sind typischerweise negativ 1,2
• Anamnese und oraler Provokationstest zur Bestätigung der AP-Diagnose
• Die Diagnose kann auf Grundlage einer eindeutigen Anamnese und der
Regression der Symptome nach Elimination von Kuhmilch erfolgen 1,2
• Eosinophilie im peripheren Blut 2
– kommt gelegentlich vor
– Biopsieproben aus dem Rektum und dem unteren Sigmaabschnitt
zeigen eine charakteristische Infiltration der Schleimhaut und der Lamina
propria mit Eosinophilen, für gewöhnlich mehr als 6-10 pro hochauflösendem
Gesichtsfeld
BEHANDLUNG Die Behandlung der AP besteht in der Elimination von Kuhmilchprotein 1,2 –
vorzugsweise unter Überwachung eines Spezialisten für pädiatrische Ernährung
• Kuhmilchfreie Diät
– Gestillte Kinder: Eliminationsdiät der Mutter
– Mit Säuglingsnahrung ernährte Kinder: extensiv hydrolysierte Säuglingsnahrung
oder aminosäurebasierte Säuglingsnahrung
1 du Toit G et al. Identifying and managing cow’s milk protein allergy. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010;95:134–144. 2 NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA et al.
Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126(6 Suppl):
S1-S58.
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Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

Teil
4
Fall 7
Ein weiblicher Säugling mit Blut im Stuhl
ohne sonstige Auffälligkeiten
Dr. Gigi Veereman-Wauters, Fachärztin für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und
Ernährung, Kinderklinik der Universität Brüssel, Belgien
Initiale klinische Präsentation
Ein 7 Wochen altes Mädchen wurde nach einer Noteinweisung aufgrund von großen Mengen Blut
im Stuhl an die Fachärztin für pädiatrische Gastroenterologie überwiesen. Die Anamnese beinhaltete
Obstipation und Unruhe sowie Blut im Stuhl.
Anamnese
Dieses Mädchen ist das erste Kind gesunder Eltern. Die Geburt war nach normaler Schwangerschaftsdauer
komplikationslos verlaufen, das Geburtsgewicht betrug 3,5 kg (Z-Score = 0) und die
Körperlänge 51 cm (Z-Score = +0,5). Während der ersten 3 Wochen wurde das Mädchen ausschließlich
gestillt. Da sie die Milch regurgitierte, wurde eine molkebasierte, angedickte Säuglingsnahrung
aus Kuhmilch eingeführt und das Stillen zusätzlich fortgesetzt.
In Folge traten Obstipation und Unruhe auf. Der Kinderarzt verordnete daraufhin eine probiotische
Säuglingsnahrung (mit Lactobacillus GG). Die Gewichtszunahme war weiterhin befriedigend, aber
die Eltern bemerkten erneut eine kleine Menge Blut im Stuhl des Kindes. Nachdem im Alter von 6
Wochen zweimal stark blutiger Stuhlgang erfolgte, wurde das Kind von den Eltern in die Notaufnahme
gebracht. In der Familienanamnese gab es keine Allergien oder gastrointestinalen Erkrankungen.
Behandlung
Bei der Notaufnahme waren die Vitalparameter stabil, die Haut normal und die körperliche Untersuchung
zeigte keine Auffälligkeiten. Die Werte für Hämoglobin (12 g %), Thrombozyten (299 10E 9 /l)
und Gerinnung (Thromboplastinzeit [PT] = 102 % und aktivierte partielle Thromboplastinzeit [aPTT] =
42,3 s) lagen alle im Normbereich. Das weiße Differentialblutbild zeigte eine erhöhte Eosinophilenzahl
von 10,1% (Normbereich = 0,0 - 5,0 %). Der körperliche Untersuchungsbefund war unauffällig;
Körpergewicht, Länge und Kopfumfang betrugen 4,13 kg (25. Perzentile), 55,5 cm (50. Perzentile)
bzw. 37,5 cm (50. Perzentile). Bei der differentialdiagnostischen Abklärung wurde eine allergische
Proktokolitis (AP) in Erwägung gezogen.
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Teil
4
Bei einer Rektosigmoidoskopie wurden bei dem Mädchen
kleine Geschwüre festgestellt (siehe gegenüberliegende
Abbildung). Die mikroskopische Untersuchung
zeigte ein entzündliches Infiltrat mit erhöhter Eosinophilenzahl.
Die immunhistochemische Untersuchung –
Cytomegalovirus (CMV)-Test mit Antikörperfärbung und
Stuhlkulturen – war negativ. Diese Ergebnisse stimmten mit
der Diagnose einer allergischen Proktokolitis bei einem
gestillten Kind, das eine kuhmilchbasierte Säuglingsnahrung
erhalten hatte, überein. Zusätzliche Allergietests
wie z.B. Serum-IgE-Messungen oder Prick-Tests (SPTs)
wurden nicht durchgeführt, da bei dieser Erkrankung in
der Regel keine spezifischen IgE vorhanden sind. 1
Die Mutter setzte das teilweise Stillen fort, und das Mädchen
musste eine strikte Kuhmilch-Eliminationsdiät einhalten.
Die molkebasierte, angedickte Säuglingsnahrung
aus Kuhmilch wurde durch eine extensiv hydrolysierte
Säuglingsnahrung ersetzt. Fünf Tage später war jedoch
keine Besserung der Symptome zu verzeichnen, der
Stuhl war weiterhin blutig. Zu diesem Zeitpunkt wurde die
aminosäurebasierte Säuglingsnahrung (AAF) Neocate zur
ausschließlichen Ernährung eingeführt. Das Blut im Stuhl
wurde weniger und verschwand nach wenigen Tagen.
Man schloss daraus, dass die diätetische Behandlung
mit einer AAF erfolgreich war, und das Produkt wurde
daher bis zum Alter von 4 Monaten weiter verabreicht.
Rektosigmoidoskopie
zeigt kleine Geschwüre
Die Eltern nahmen den für das Kind vereinbarten Nachuntersuchungstermin nicht mehr wahr und
ergänzten den Speiseplan mit Nahrungsmitteln wie Gemüse und Tomaten. Kurz nach dieser Exposition
kam es wieder zu blutigem Stuhlgang, und die Eltern kontaktierten ihren Kinderarzt. Der
Kinderarzt wies die Eltern an, ausschließlich AAF zu verabreichen und überwies das Kind zur Nachuntersuchung
wieder an die Fachabteilung für Gastroenterologie.
Bei der Vorstellung in dieser Abteilung war das Mädchen 4 ½ Monate alt und in ausgezeichnetem
klinischem Zustand. Der Stuhl war normal, der körperliche Befund unauffällig, die Werte des
großen Blutbilds lagen im Normbereich und die Haut war rein. Das Körpergewicht betrug 6,25 kg
(25. Perzentile), die Länge 68 cm (75. Perzentile) und der Kopfumfang 41 cm (25. Perzentile).
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Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

Teil
4
Gesamt-IgE-Messungen und SPTs wurden für Kuhmilch, Soja, Ei, Kakao und Tomaten durchgeführt.
Die Prick Tests (SPTs) waren nur für Ei und Kakao positiv. Es gab keine allergische Reaktion
auf Kuhmilchproteine. Es wurden multiple Nahrungsmittelallergien (MFPI) mit Kolitis-Symptomen
vermutet. Ein Nachuntersuchungstermin nach 6 Monaten wurde vereinbart, um die Entwicklung der
Nahrungsmitteltoleranz zu beurteilen.
Diskussion
Leitlinien für die allergische Proktokolitis (AP) empfehlen die Durchführung eines oralen Provokations
tests nach erfolgreicher Elimination der Kuhmilchproteine und keine spezifischen IgE-Untersuchungen
und SPTs, da diese Ergebnisse in diesen Fällen typischerweise negativ sind. In der Praxis
ist es oft problematisch, einen Provokationstest durchzuführen, kurz nachdem sich der Zustand
des Patienten verbessert hat, da sich die Eltern häufig dagegen entscheiden.
Nach dem Abklingen der Symptome suchten die Eltern keinen Arzt mehr auf. In diesem Fall trat
die Erkrankung nach dem versehentlichen Verzehr von Gemüse erneut auf, wodurch die Diagnose
MFPI bestätigt wurde. Das Abklingen einer allergischen Kolitis wird früher beobachtet als bei einer
IgE-vermittelten Milchallergie; die meisten Kinder zeigen im Alter von 12 Monaten keine Reaktionen
mehr. 2
Die AP stellt das gutartige Ende des Spektrums der nicht IgE-vermittelten Allergien gegen Kuhmilchproteine
dar. 2 Sie tritt bei Kindern auf, die insgesamt gesund wirken, deren Stuhl jedoch
sichtbar mit Blutflecken oder -streifen und Schleim durchsetzt ist. 1
Zusammenfassung
Durch eine diätetische Behandlung mit AAF konnten bei einem Kind mit allergischer Kolitis
erfolgreich die eosinophile Entzündung in Dickdarm und Rektum und die damit verbundenen
Symptome beseitigt werden.
1 NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert
panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126(6 Suppl):S1–S58. 2 du Toit G et al. Identifying and managing cow’s milk protein allergy. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010;
95:134–144.
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Teil
5
Teil 5
Allergien nach
Leber transplantation
Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

Teil
5
Teil 5
Allergien nach Lebertransplantation
Hintergrund
Das Auftreten von Allergien bei lebertransplantierten Kindern wird in verstärktem Maße dokumentiert;
die geschätzte Prävalenz liegt zwischen 10 % und 17 %. 1 Ergebnisse aus früheren Studien
lassen vermuten, dass Immunsuppressiva wie Tacrolimus die Toleranz reduzieren und Allergien
auslösen können. Derzeit liegen in der publizierten Literatur Berichte über einen Zusammenhang
zwischen Tacrolimus und Allergien hauptsächlich als Fallstudien vor. 1–3
ALLERGIEN NACH EINER LEBERTRANSPLANTATION:
SYMPTOME, DIAGNOSE UND BEHANDLUNG
HÄUFIGE SYMPTOME Neu auftretende Allergien nach einer Lebertransplantation: 2
• Lebensbedrohende Anaphylaxie, welche das Mitführen eines Adrenalin-
Autoinjektors erfordert
• Höhere Prävalenz für eine symptomatische eosinophile Ösophagitis (EE)
als bei Gleichaltrigen
DIAGNOSTIK
Gemäß NIAID 4 -/DRACMA 5 -Leitlinien
TEST AUF NAHRUNGS-
MITTELALLERGIE
BEHANDLUNG Elimination des Allergens einschließlich Restriktionsdiät 6–10
Therapie der EE 6–10 (siehe Teil 2)
1 Ozdemir O et al. Development of multiple food allergies in children taking tacrolimus after heart and liver transplantation. Pediatr Transplant 2006;10:380–383. 2 Noble C et
al. Increase in de novo allergies after paediatric liver transplantation: the Brisbane experience. Pediatr Transplant 2011:15:451–454. 3 Wisniewski J et al. De novo food sensitization
and eosinophilic gastrointestinal disease in children post-liver transplantation. Clin Transplant 2012;26:E365–E371. 4 NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA et al.
Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126(6 Suppl):
S1–S58. 5 Fiocchi A et al. World Allergy Organization (WAO) diagnosis and rationale for action against cow’s milk allergy (DRACMA) guidelines WAO Journal 2010;3:57–161.
6 Allen KJ et al. Management of cow’s milk protein allergy in infants and young children: an expert panel perspective. J Paediatr Child Health 2009;45:481–486. 7 Kagalwalla
AF et al. Effect of six-food elimination diet on clinical and histologic outcomes in eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1097–1102. 8 Kagalwalla AF
et al. Identification of specific foods responsible for inflammation in children with eosinophilic esophagitis successfully treated with empiric elimination diet. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2011;53:145–149. 9 Markowitz JE et al. Elemental diet is an effective treatment for eosinophilic esophagitis in children and adolescents. Am J Gastroenterol
2003;98:777–782. 10 Liacouras CA et al. Eosinophilic esophagitis: Updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3–20.
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Teil
5
Fall 8
Multiple Allergien bei einem mit Tacrolimus
behandelten Kind nach Lebertransplantation
Prof. Sibylle Koletzko, Vorstand der Abteilung für Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie,
Dr. von Haunersches Kinderspital, Ludwig-Maximilians-Universität München, Deutschland
Initiale klinische Präsentation
Ein vor dem Termin (31. Schwangerschaftswoche) geborener weiblicher Säugling wurde aufgrund
von Ikterus im Alter von 8 Wochen in der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie vorgestellt.
Anamnese
Bei dem Säugling war eine biliäre Atresie diagnostiziert worden. Eine Kasai-Operation im Alter von
9 Wochen schlug fehl, und im Alter von 10 Monaten wurde eine Lebertransplantation durchgeführt.
Das Kind erhielt von Geburt an zusätzlich zur Muttermilch eine Säuglingsnahrung für Frühgeborene.
Vor der Transplantation wurde Heparon Junior gegeben, eine spezielle Säuglingsnahrung für Kinder
mit Cholestase, die intakte Proteine enthält. Im Alter von 5 Monaten wurde Beikost zugefüttert, und
im Alter von 10 Monaten vertrug das Mädchen eine ausgewogene Diät.
Behandlung
Aufgrund zweier akuter Abstoßungsreaktionen der Leber wurde Ciclosporin 5 Monate nach der
Transplantation abgesetzt und eine Behandlung mit Tacrolimus begonnen. Als Reaktion auf die
Tacrolimus-Therapie entwickelte das Kind schwerwiegende de-novo-Allergien gegen Medikamente
(mehrere Antibiotika- und Narkotikaklassen) sowie multiple Nahrungsmittelallergien (u.a. gegen
Milch, Ei, Soja, Weizen, die meisten Gemüse und Fleisch). Frühe und verzögerte allergische Symptome
manifestierten sich in Form von schwerem Ekzem, Hautausschlag, Juckreiz, hohem Fieber,
Diarrhoe und Giemen. Das Gesamt-IgE stieg von 2,8 IE/ml vor der Transplantation auf > 2200 IE/ml
nach Beginn der Tacrolimus-Therapie. In diesem Stadium vertrug das Kind ausschließlich eine aminosäurebasierte
Säuglingsnahrung (AAF) – Neocate Advance. Es entwickelte sich eine chronische
Abstoßungsreaktion der Leber, und im Alter von 3 Jahren erfolgte eine erneute Transplantation, die
erfolgreich war. Nach der zweiten Transplantation führte eine Corticosteroid-Therapie zu einer vorübergehenden
Abnahme des Gesamt-IgE, das im Alter von 6 Jahren wieder auf > 2000 IE/ml anstieg.
In den darauffolgenden Jahren bestanden weiterhin schwere multiple Nahrungsmittel allergien sowie
Arzneimittelreaktionen (einschließlich anaphylaktischer Reaktionen). Im Alter von 8 Jahren wurde
daher Tacrolimus durch Ciclosporin plus Everolimus ersetzt.
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Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

Teil
5
In den letzten 5 Jahren sank das Gesamt-IgE kontinuierlich bis auf 47 IE/ml (Normalwert < 200 IE/ml).
Trotz dieser niedrigen Konzentrationen blieben die Werte für die spezifischen IgEs gegen Casein
und Kuhmilchproteine (KMP) positiv (Klasse 4), und es traten schwere Sofortreaktionen auf Spuren
von KMP und Milchprodukte auf. Zum Zeitpunkt dieses Berichts ist das Mädchen 13 Jahre alt und
erhält weiterhin eine AAF (Neocate Advance), die > 60 % ihres Nährstoffbedarfs abdeckt. Außerdem
verträgt sie einige Nahrungsmittel, z.B. Reis, Kartoffeln, einige Gemüse und Weizen. Das Wachstum
erfolgt zufriedenstellend entlang der 20. Perzentile. Obwohl das Absetzen von Tacrolimus zu
einer langsamen Verbesserung der klinischen Verträglichkeit einiger Nahrungsmittel einschließlich
der Normalisierung der IgE-Konzentrationen führte, bestehen weiterhin schwere Allergien mit rezidivierenden
anaphylaktischen Reaktionen (aktuell gegen Sesam).
Gesamt-IgE und Eosinophilenzahl in den ersten 4 Lebensjahren des Kindes
IE/ml
10000
1000
100
10
IgE (IE/ml)
Eosinophilie
(Zahl/µl)
0
0 1 2 3 4
Jahr
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Teil
5
Diskussion
Eine neu auftretende Nahrungsmittelallergie ist eine bekannte Komplikation bei lebertransplantierten
Kindern, die mit Tacrolimus behandelt werden. 1,2 Die allergischen Reaktionen sind zumeist IgEvermittelt
2 und können lebensbedrohend sein, wie bei dieser Patientin auch noch Jahre nach dem
Absetzen von Tacrolimus gezeigt wurde. Die Resorption von Immunsuppressiva kann aufgrund
einer allergischen Enteropathie oder Dysmotilität beeinträchtigt sein. Eine instabile immunsuppressive
Therapie kann zu einer akuten oder chronischen Abstoßungsreaktion des transplantierten
Organs führen. Die Pathogenese einer Nahrungsmittelallergie in Zusammenhang mit einer Lebertransplantation
ist ungeklärt, die meisten betroffenen Kinder wurden jedoch mit Tacrolimus behandelt.
Tacrolimus erhöht die intestinale Permeabilität und verursacht eine in Richtung Th2-Antwort
gepolte Immundysregulation. 2 Erstaunlicherweise wurde in der Literatur lediglich ein Fall nach einer
Nierentransplantation beschrieben, in welchem auf die Rolle der Leber bei der Entwicklung einer
Nahrungsmittelallergie hingewiesen wird. 2
Zusammenfassung
Kinder, die eine Lebertransplantation benötigen, sollten (während einer Behandlung mit
Tacrolimus) sorgfältig auf die Entwicklung einer Nahrungsmittelallergie überwacht werden und
benötigen möglicherweise eine langfristige Ernährungstherapie mit einer AAF.
1 Ozbek OY et al. Food allergy after liver transplantation in children: a prospective study Pediatr Allergy Immunol 2009;20:741–747.
2 Levy Y et al. New-onset post-transplantation food allergy in children--is it attributable only to the immunosuppressive protocol? Pediatr Transplant 2009;13:63–69.
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Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit

Vertrauen durch 30 Jahre Sicherheit
Ärzte verschreiben
Die Nr. 1
bei Kuhmilchallergie
Information für medizinisches Fachpersonal
Für weitere Informationen oder ein kostenloses
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Außendienst
www.neocate.de
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