palliativmedizin – - Hannoversche Ärzte-Verlags-Union

arzneimittel
In den letzten Jahren hat sich die Auswahl der Wirkstoffe, die
für die Prophylaxe und Therapie von venösen Thrombosen
und Lungenembolien zur Verfügung stehen, vergrößert. Dieser
Beitrag soll helfen, rationale Therapieentscheidungen für
die wichtigsten Indikationsgebiete zu treffen. Die Darstellung
orientiert sich an den im Internet frei zugänglichen aktuellen
Leitlinien des American College of Chest Physicians (ACCP)
(1). Es wird auf die in Deutschland verfügbaren Arzneimittel
und ihre zugelassenen Anwendungsgebiete Bezug genommen.
Dabei wird zwischen Prophylaxe und Therapie unterschieden.
Die sich an die Akuttherapie anschließende Rezidivprophylaxe
zählt mit zur Therapie.
Die Wirkweise der neueren Antikoagulantien unterscheidet
sich von den seit Jahrzehnten als Blutgerinnungshemmer
verfügbaren Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und Heparinen.
Die VKA vermindern die Synthese der Gerinnungsfaktoren
II, VII, IX und X – ein Wirkprinzip, das aufgrund
der Halbwertszeiten dieser Gerinnungsfaktoren mit
einem verzögerten Einsetzen (ca. 1 Tag) und Abklingen
(2 – 5 Tage) des Effektes einhergeht (2).
Heparine sind Gemische aus Glucosaminglykanen mit Molekülgrößen
von 5.000 bis 30.000 Dalton (Da). Heparine katalysieren
die inhibitorische Interaktion des endogenen Antithrombin
mit Thrombin durch eine gleichzeitige Bindung
beider Faktoren. Für diesen Effekt ist eine Molekülgröße
von mindestens 5.400 Da (18 Zuckerreste) erforderlich. Die
Bindung von Heparin aller Molekülgrößen an Antithrombin
potenziert die kovalente Bindung und Inaktivierung von
Faktor Xa. Unfraktioniertes Heparin (UFH) hemmt Thrombin
und Faktor Xa ungefähr gleichermaßen. Bei niedermolekularen
Heparinen (NMH – Molekülgewicht 1.000 bis
10.000 Da) überwiegt die anti-Xa Wirkung. Das dem aktiven
Zentrum der Heparine nachgebildete synthetische Pentasaccharid
Fondaparinux katalysiert ausschließlich die
Hemmung von Faktor Xa durch Antithrombin (2).
Danaparoid ist ein niedermolekulares Heparinoid. Die anti-Xa
Wirkung überwiegt noch stärker als bei NMH. Wegen
der geringen Kreuzreaktivität mit den Antikörpern, die eine
Heparin induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II) auslösen,
wird es bei Patienten mit anamnestischer HIT II an
Stelle von Heparinen eingesetzt (3).
38 niedersächsisches ärzteblatt 10 | 2012
CME-Fortbildung Venenthrombosen und Lungenembolien
Volles Rohr
Die Auswahl der für Prophylaxe und Therapie von venösen Thrombosen
und Lungenembolien verfügbaren Wirkstoffe ist größer geworden.
Eine CME-Fortbildung zu den derzeitigen Therapieoptionen
Desirudin ist ein rekombinantes Hirudin. Es hemmt Thrombin
unabhängig von Antithrombin durch die Bildung eines
Hirudin-Thrombin-Komplexes, der seinerseits die Aktivierung
der Gerinnungsfaktoren V, VIII und XIII sowie die
Thrombin abhängige Thrombozytenaktivierung hemmt (4).
Wegen besonders ausgeprägter Blutungsrisiken und häufiger
allergischer Reaktionen hat sich Desirudin in der Praxis
nicht durchgesetzt.
Neue orale Antikoagulantien
Heparine, Fondaparinux, Danaparoid und Desirudin müssen
injiziert werden. Als orale Antikoagulantien stehen seit
wenigen Jahren neben den VKA neue Wirkstoffe zur Verfügung:
Dabigatran ist ein direkter Thrombinhemmer. Rivaroxaban
und Apixaban sind direkte Faktor Xa-Hemmer.
Diese Substanzen hemmen die Gerinnung unabhängig von
Antithrombin. Die Wirkstoffe Dabigatran und Rivaroxaban
wurden im Niedersächsischen Ärzteblatt bereits dargestellt
(5). Apixaban ähnelt Rivaroxaban in der Wirkweise, der
Pharmakokinetik und den möglichen Arzneimittelinteraktionen
(6).
Die zugelassenen Indikationen der genannten Wirkstoffe
sind in der Tabelle aufgeführt. Eine Erfassung der gerinnungshemmenden
Wirkung durch die klassischen Standardgerinnungstests
ist nur bei VKA, UFH und Desirudin
gewährleistet. Die Wirkung von Heparinen, Fondaparinux,
Rivaroxaban und Apixaban kann durch wirkstoffspezifisch
kalibrierte anti-Xa-Assays gemessen werden (7). Lediglich
für die Kontrolle der VKA-Wirkung mittels INR gibt
es eine validierte Korrelation mit der klinischen antithrombotischen
Wirksamkeit. Bei NMH, Fondaparinux,
Danaparoid, Desirudin und den neuen oralen Antikoagulantien
besteht das Risiko einer Kumulation bei höhergradiger
Niereninsuffizienz.
Thromboseprophylaxe
Die Indikation zur Thromboseprophylaxe wird auf der
Grundlage einer Stratifizierung des individuellen Risikos
für Thrombosen und Embolien gestellt. Das Risiko wird unter
Berücksichtigung von Disposition (z. B. anamnestische
Thrombose oder Lungenembolie, maligne Grunderkran-