Evidence basierte Pflege Einführung in die Grundlagen

sbk.zentralschweiz.ch

Evidence basierte Pflege Einführung in die Grundlagen

Evidence basierte Pflege

Einführung in die Grundlagen

14.01.2008

Veronika Lagger

Pflegeexpertin HöFa ll


Referatablauf EBN

• Geschichte

• Forschungsprozess

• Forschungsanwendung

• 6 Schritte des EBN – Prozesses


Geschichte der Pflegewissenschaft

• Florence Nightingale 1820-1910

• USA: 1907

• 1. Lehrstuhl für Krankenpflege, Columbia University New

York

• Europa: 1956

• Grossbritannien, Universität in Edinburgh

• Deutschland: 1991

• Fachhochschule Osnabrück


Pflegewissenschaft in der Schweiz

• 1993:

• Bildung Zentrum für Entwicklung und Forschung Pflege (ZEFP)

• Ausbildung von Pflegeexpertinnen durch Silvia Käppeli und Martha

Meier

• 1996

Pflegewissenschaftsstudium am WE‘G / Uni in Maastricht

• 2000

• Uni Basel = Pflegewissenschaft erstmalig an Hochschule in der

Schweiz vertreten


Geschichte

• 70er Jahren erstmaliges Auftreten des Begriffes EBM (Evidencebased

Medicine)

• 80er Jahre EBN (Evidence-based Nursing)


Wissenschaftswissen

• Systematisiertes Wissen

• methodisch gewonnenes Wissen

• Forschungsprozess

• dauernde Suche nach Neuem

• andauernder Zweifel am Erkannten

• abstrakte Sprache


Der Forschungsprozess

Problem

Forschungsfragen stellen

Daten sammeln

Daten auswerten

Ergebnis


Themen der Pflegewissenschaft

• Der Mensch in Bezug auf Gesundheit und

Krankheit

• Beziehung Patient und seine Umwelt

Pflege als Expertinnen

Pflegerische Handlungen


Verschiedene Forschungsmethoden

Quantitativ = Wahrheit

ist objektive Wirklichkeit

und kann gemessen

werden

Qualitativ = Wahrheit

ist nichts Objektives

sondern etwas Subjektives.

Wahrheit ist das was vom

Einzelnen wahrgenommen

wird


Merkmale verschiedene Forschungsmethoden

Quantitativ:

• Untersuchung einzelner

Merkmale. Es wird „gemessen“

• Datensammlung standardisiert

• statistische Auswertung

• Objektive Zahlen

• Allgemeingültige Aussagen

werden davon abgeleitet


Merkmale verschiedene Forschungsmethoden

Quantitativ:

• Untersuchung einzelner

Merkmale. Es wird „gemessen“

• Datensammlung standardisiert

• statistische Auswertung

• Objektive Zahlen

• Allgemeingültige Aussagen

werden davon abgeleitet

Qualitativ:

• Ganzheitliche Betrachtung des

Menschen

• Datenerhebung nicht standardisiert

• Objektivität hat keine Bedeutung

• Subjektive Sichtweise des

Individuum steht im Vordergrund

• Keine Zahlen. Individuelles Erleben

wird beschrieben

• Konzepte / Theorien werden daraus

abgeleitet


Weshalb brauchen wir Pflegeforschung?

• Veränderungen im Gesundheitswesen

Pflegepraxis hinterfragen

• Versorgungsstruktur und Heilungschancen verbessern

• Professionalisierung des Pflegeberufes

• Verbesserter und gesteigerter Zugang zu Informationen

für Patienten


Weshalb brauchen wir Pflegeforschung?

Gesetzliche Vorgaben, KVG Art 32

• Medizinische, therapeutische und pflegerische

Leistungen müssen wirtschaftlich sein

• Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden

nachgewiesen sein


Ziel Pflegeforschung

„Die Pflege als Gegenstand der Forschung muss

das Ziel haben das Krankenpflegewissen zu

vermehren“

Schröck 1989, zit. nach Mayer, 1999, S. 23


Ziele

Pflegemassnahmen durchführen die nützen

und die weglassen, die nichts nützen

• Unspezifische und routinierte Massnahmen

reduzieren

• Vermeiden einer Über- bzw. Unterversorgung

• Qualitätsverbesserung (Richtlinien,

Standards,..)

• Begründen können was wir tun

• Interdisziplinär Probleme lösen


Forschungsanwendung

„..eine wissenschaftlich fundierte und durch

Forschung gefundene neue Erkenntnis

systematisch in die praktische Pflege

einzubauen. Ziel dabei ist eine Pflegepraxis, die

sich an Forschung orientiert“

LoBiondo - Wood & Haber, 1996


Hindernisse für die Anwendung von Forschungsergebnissen

• Persönliche und berufliche Gründe

• Ausbildungsbedingte Gründe

• Gründe im Umfeld der Pflege

• Kommunikationsbedingte Faktoren


EBN - Evidence-based Nursing

„..Ist die Nutzung der derzeit besten

wissenschaftlich belegten Erfahrungen

Dritter im Arbeitsbündnis zwischen

einzigartigen Pflegebedürftigen und

professionelle Pflegenden“

Behrens & Langer, 2004


Evidence basierte Pflege

Expertise

der Pflegenden

Ziele und Vorstellungen

des Patienten

Pflegerische

Entscheidungsfindung

im Arbeitsbündnis

Ergebnisse der

Pflegeforschung

Umgebungsbedingung,

Ressourcen, Anreize

Behrens & Langer, 2004


Die sechs Schritte des EBN Prozess

Evaluation

Aufgabenstellung

Literatursuche

Fragestellung

Implementierung

Kritische

Beurteilung


Literatursuche

• Online-Datenbanken

• Medline, Cinahl ® , Cochrane Library, GeroLit,

PsycINFO etc.

• Zeitschriften

• Bücher

• Internet


Die sechs Schritte des EBN Prozess

Evaluation

Aufgabenstellung

Literatursuche

Fragestellung

Implementierung

Kritische

Beurteilung


Evidence-Stufen

1a

1b

2a

Systematische Übersichtsarbeit / Metaanalyse von RCTs

Einzelne RCTs

Systematische Übersichtsarbeit / Metaanalyse von Kohortenstudien

2b

3a

Einzelne Kohortenstudien

Systematische Übersichtsarbeit / Metaanalyse von Fall-Kontroll-Studien

3b

Einzelne Fall-Kontroll-Studien

4 Fallserien und qualitativ mindere Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien

5 Meinungen von Experten, Konsensuskonferenzen, Erfahrungen von

Autoritäten


Die sechs Schritte des EBN Prozess

Evaluation

Aufgabenstellung

Literatursuche

Fragestellung

Implementierung

Kritische

Beurteilung


Evidence basierte Pflege

Expertise

der Pflegenden

Ziele und Vorstellungen

des Patienten

Pflegerische

Entscheidungsfindung

im Arbeitsbündnis

Ergebnisse der

Pflegeforschung

Umgebungsbedingung,

Ressourcen, Anreize

Behrens & Langer, 2004


Ziele und Vorstellungen des Patienten

• Patienten- und Familienzentriert

• Immer besser informierte Patienten

• Chronisch Kranke als Experten

• Compliance


Expertise der Pflegenden

• Fachwissen

• Erfahrung

• Intuition


Evidence basierte Pflege

Expertise

der Pflegenden

Ziele und Vorstellungen

des Patienten

Pflegerische

Entscheidungsfindung

im Arbeitsbündnis

Ergebnisse der

Pflegeforschung

Umgebungsbedingung,

Ressourcen, Anreize

Behrens & Langer, 2004


Schmerzmanagement

bei Patienten

mit kognitiven Beeinträchtigungen

Forschungsanwendungsprojekt


Referatablauf Forschungsanwendungsprojekt

• Einleitung

• Projektplanung

• Projektumsetzung

• Schlussfolgerungen


Einleitung

Problemdarstellung Literatur

• Demographische Entwicklung

(Höpflinger & Hugentobler, 2003)

• Störungen im Bereich Wahrnehmung, Lernen,

Erinnern und Denken

(Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, 2006)

• Schmerzen nicht erkannt und behandelt

(Ferrell, Ferrell, & Rivera, 1995)


Einleitung

Problemdarstellung Praxis

• Schwierigkeiten bei der Erfassung

• Unsystematisches Vorgehen nach individuellen

Kriterien

• Fehlen eines Fremdeinschätzungsinstrumentes

• Wechselnde Zuständigkeit


Projektplanung

Literaturreview

• Fragestellung und Ziel formuliert

• Datenbanken PubMed und Cinahl

• Suchstrategie

• PubMed: Dementia AND Pain Measurement/methods AND

Pain/therapy

• Cinahl: Dementia AND Pain Measurement AND

Pain/nursing/drug-therapy


Projektplanung

Literaturreview

• Ergebnis

• 1 Review

• 15 Studien (1 qualitative Studie, 14 quantitative Studien)

• 1 randomisierte Doppelblindstudie

• 3 Korrelationsstudien

• 3 Kohortenstudien

• 7 deskriptive Studien


Qualitätskriterien

• Qualitative Studie:

• Glaubwürdigkeit, Übertragbarkeit, Nachvollziehbarkeit

und Stabilität von Lincoln und Guba (1985, zitiert in Polit et al.,

20004, p. 302)

• Quantitative Studien:

• Glaubwürdigkeit, Aussagekraft und Anwendbarkeit

(Behrens & Langer, 2004)


Projektplanung

Literaturreview

• Deutliches Versorgungsdefizit

(Buffum et al., 2004; Feldt et al., 1998; Morrison & Siu, 2000)

• Fachwissen

(Kovach et al., 2000; Miller et al., 2005; Morrison & Siu, 2000)

• Prävention von Schmerzen

(Buffum et al., 2004)

• Zielgruppenspezifische Einschätzungs- und

Dokumentationsinstrumente

(Feldt et al., 1998; Scherder et al., 2001; Stolee et al., 2005)

• Professionelle Haltung und Kontinuität

(Kovach et al., 2000; Miller et al., 2005; Morrison & Siu, 2000; Stolee et al., 2005)


Projektplanung

Ziel des Projektes

Ziel des Schmerzmanagement bei Patienten mit kognitiven

Beeinträchtigungen ist:

• Prävention

• Reduktion

• und / oder Schmerzfreiheit


Projektplanung

Veränderungsmassnahmen

• Erstellen und Einführen des Qualitätsstandards

• Einführen des Schmerzerfassungsinstrumentes

„Beurteilung von Schmerzen bei Demenz“ BESD

• 5 Kategorien: Gesichtsausdruck

Körpersprache

Lautäusserung

Atmung

Trost


0Punkte 1 Punkt 2 Punkte Punkte

Atmung

(unabhängig von

Lautäusserung)

Negative

Lautäusserung

Gesichtsausdruck

normal

keine

lächelnd

nichts sagend

gelegentlich angestrengt

atmen

kurze Phasen von

Hyperventilation

gelegentlich stöhnen

oder ächzen

sich leise negativ

oder missbilligend

äussern

traurig

ängstlich

sorgenvoller Blick

Körpersprache entspannt angespannt

nervös hin und her

gehen

nesteln

Trost

trösten

nicht notwendig

ablenken oder

beruhigen durch

Stimme oder Berührung

möglich

lautstark angestrengt atmen

lange Phasen von Hyperventilation

Cheyne-Stoke Atmung

wiederholt beunruhigt

rufen

laut stöhnen oder ächzen

weinen

grimassieren

starr

geballte Fäuste

angezogene Knie

sich entziehen oder wegstoßen

schlagen

trösten, ablenken, beruhigen

nicht möglich

Warden, V., Hurley, A. C., & Volicer, L. (2003). Development and psychometric evaluation of the pain assessment in advanced

dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc, 4(1), 9-15. Übersetzung: deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (2005).

TOTAL

⁄10


Projektplanung

• Setting: unfallchirurgische Bettenstation

• Sample: Patientenkriterien

• nach ICD-10 (2006): Demenz, Delirium, affektive Störungen

• kognitive Dissonanz, Gedächtnisprobleme

(Doenges, Moorhouse, & Geissler-Murr, 2002)

• Phasenmodell nach Gächter (Gächter, 2001)


Projektumsetzung

Realisierungsphase

Qualitätsstandard:

• Qualitätskriterien

• Ablaufprozess zum Schmerzmanagement

• Fragen zur Schmerz-/Pflegeanamnese

• Übersicht der Schmerzerfassungsinstrumente


Struktur Prozess Ergebnis

Wissen zur

Schmerzeinschätzung

Pflegeanamnese

• systematische

Ersteinschätzung

• mindestens einmal pro

Schicht

• systematische

Schmerzeinschätzung

• zielgruppenspezifischer

Einsatz

• Info über Schmerzen

sind dokumentiert


Struktur Prozess Ergebnis

Wissen zur

Schmerzeinschätzung

Wissen zur medikamentösen

Schmerztherapie

Pflegeanamnese

• systematische

Ersteinschätzung

• mindestens einmal pro

Schicht

• Prävention bei

Interventionen

• Schmerzen > 3/10

• Überprüfung des

Behandlungserfolges

• systematische

Schmerzeinschätzung

• zielgruppenspezifischer

Einsatz

• Info über Schmerzen

sind dokumentiert

• Schmerzfreiheit / ≤ 3/10


Struktur Prozess Ergebnis

Wissen zur

Schmerzeinschätzung

Wissen zur medikamentösen

Schmerztherapie

Wissen zu nichtmedikamentösen

Therapien

Pflegeanamnese

• systematische

Ersteinschätzung

• mindestens einmal pro

Schicht

• Prävention bei

Interventionen

• Schmerzen > 3/10

• Überprüfung des

Behandlungserfolges

• Anwendung

• systematische

Schmerzeinschätzung

• zielgruppenspezifischer

Einsatz

• Info über Schmerzen

sind dokumentiert

• Schmerzfreiheit / ≤ 3/10

• Unterstützung und

positive Auswirkung


Struktur Prozess Ergebnis

Wissen zur

Schmerzeinschätzung

Wissen zur medikamentösen

Schmerztherapie

Wissen zu nichtmedikamentösen

Therapien

Kontinuität der Pflege

Pflegeanamnese

• systematische

Ersteinschätzung

• mindestens einmal pro

Schicht

• Prävention bei

Interventionen

• Schmerzen > 3/10

• Überprüfung des

Behandlungserfolges

• Anwendung

• zwei aufeinander

folgenden Tagen

• systematische

Schmerzeinschätzung

• zielgruppenspezifischer

Einsatz

• Info über Schmerzen

sind dokumentiert

• Schmerzfreiheit / ≤ 3/10

• Unterstützung und

positive Auswirkung

• Vertrautheit


Ablaufprozess

Eintritt

Diagnose

Pflegeanamnese

Fremdanamnese

SZ-Einschätzung

Sz-

Problem

Intervention

Prävention

Kontrolle

NRS VAS VRS Synonym Frage

BESD

Analgesie?

Massnahmen

Verlaufs-

Kontrolle

Erfolg?

>3


Einführungs-,

Abschluss- und Lernphase

• Fortbildung

• Drei geleitete Reflexionen

• Projektevaluation:

Pflegedokumentationsanalyse

• Befragung des Pflegefachpersonals


Analyse

Pflegedokumentation

• N=10

• Geschlecht: 3 Frauen, 7 Männer

• Alter: 25-95 (M=71.9, SD±25.0)

• Hospitalisationsgründe

• Humerusfrakturen (2x)

• Radiusfraktur (1x)

• Schenkelhalsfrakturen (1x)

• Femurfrakturen (2x)

• Tibia-, Calcaneus-, Sternum- und Vorderkantenfraktur (1x)

• Rippenfrakturen (3x)

• Kognitive Beeinträchtigung:

• Demenz (4x)

• Delirium (1x)

• Affektive Störungen (2x)

• Kognitive Dissonanzen (3x)


Analyse

Pflegedokumentation

• 80% systematische Schmerzerfassung

• 100% Analgetikaverabreichung

• 70% Prävention

• 90% Nichtmedikamentöse Therapie

• 60% Kontinuität

• 40% Pflegeanamnese


Befragung

Pflegefachpersonal

• Qualitätsstandard: 79.1% „Trifft vollständig zu“ „Trifft

grösstenteils zu“

• besser als dokumentiert:

Pflegeanamnese

• Kontinuität

• schlechter als dokumentiert:

• Verwendung zielgruppenspezifische Instrumente

• Analgetikaverabreichung


Befragung

Pflegefachpersonal

• Fortbildung: Fachkompetenz, Unterstützung

• Reflexion: Erkenntnisse, Fachkompetenz,

Unterstützung

• Nutzen für den Patienten


Diskussion

• 3 von 10 mit BESD

• 80% regelmässige Schmerzerfassung

Pflegeanamnese

• Edukative Massnahmen

(van der Weijden & Grol, 2005)


Schlussfolgerungen

• Qualitätsstandard und BESD implementieren

• Multifaktorieller und multidisziplinärer Ansatz

• Weitere Forschung


Referenzliste

• Behrens, J., & Langer, G. (2004). Evidence-based Nursing: Vertrauensbildende Entzauberung der

Wissenschaft. Bern: Hans Huber.

• Buffum, M. D., Sands, L., Miaskowski, C., Brod, M., & Washburn, A. (2004). A clinical trial of the

effectiveness of regularly scheduled versus as-needed administration of acetaminophen in the

management of discomfort in older adults with dementia. J Am Geriatr Soc, 52(7), 1093-1097.

• Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes. (2006). Arbeitskreis Schmerz und Alter.

Retrieved 5, April, 2006 from http://www.dgss.org/neu/akalter 2005.asp

• Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information. (2006). ICD-10, Internationale

Klassifikation der Krankheiten. Retrieved 29, March,

2006 from http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/

• Doenges, M. E., Moorhouse, F. M., & Geissler-Murr, A. C. (2002).

Pflegediagnosen und Massnahmen (3 ed.). Bern: Hans Huber.

• Feldt, K. S., Ryden, M. B., & Miles, S. (1998). Treatment of pain in cognitively impaired compared

with cognitively intact older patients with hip-fracture. J Am Geriatr Soc, 46(9), 1079-1085.

• Ferrell, B. A., Ferrell, B. R., & Rivera, L. (1995). Pain in cognitively impaired nursing home

patients. J Pain Symptom Manage, 10(8), 591-598.

• Gächter, H. P. (2001). Projektmanagement. Luzern: AEB Akademie für Erwachsenenbildung.

• Höpflinger, F., & Hugentobler, V. (2003). Pflegebedürftigkeit in der Schweiz. Prognosen und

Szenarien für das 21. Jahrhundert. Bern: Hans Huber.


Referenzliste

• Kovach, C. R., Griffie, J., Muchka, S., Noonan, P. E., & Weissman, D. E. (2000). Nurses'

perceptions of pain assessment and treatment in the cognitively impaired elderly. It's not a guessing

game. Clin Nurse Spec, 14(5), 215-220.

• LoBiondo-Wood, G., & Haber, J. (1996). Pflegeforschung; Methoden, kritische Einschätzung und

Anwendung. Berlin-Wiesbaden: Ullstein Mosby.

• Mayer, H. (1999). Pflegeforschung; Elemente und Basiswissen. Wien: Facultas Universitätsverlag,

• Miller, L., Amann Talerico, K., Rader, J., Swafford, K., Hiatt, S. o., Millar, S. B., et al. (2005).

Development of an Intervention to reduce Pain in older Adults with Dementia. Alzheimer`s Care

Quarterly, 6(2), 154-167. (Feldt et al., 1998; Scherder et al., 2001; Stolee et al., 2005)

• Morrison, S. R., & Siu, A. L. (2000). A comparison of pain and its treatment in advanced dementia

and cognitively intact patients with hip fracture. Journal of Pain and Symptom Management, 19(4),

240-248.

• Polit, D. F., Beck, C. T., & Hungler, B. P. (2004). Lehrbuch Pflegeforschung. Bern: Hans Huber.

• Stolee, P., Hillier, L. M., Esbaugh, J., Bol, N., McKellar, L., & Gauthier, N. (2005). Instruments for

the assessment of pain in older persons with cognitive impairment. Journal of American Geriatrics

Society, 53(2), 319-326.

• van der Weijden, T., & Grol, R. (2005). Feedback and reminders. In R. Grol, M. Wensing & M.

Eccles (Eds.), Improving Patienten Care. The Implementation of Change in Clinical Practice (pp.

158-172). Edinburgh: Elsevier.

• Warden, V., Hurley, A. C., & Volicer, L. (2003). Development and psychometric evaluation of the

pain assessment in advanced dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc, 4(1), 9-15.


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