Behandlungsplan PCA
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FO_02_12_A_001_01.doc<br />
<strong>Behandlungsplan</strong> Prostatakarzinom<br />
Name:<br />
Vorname:<br />
Patientendaten<br />
________________________<br />
________________________<br />
Geb.-Datum: ________________________<br />
Fallnummer: ________________________<br />
1. Vorstellung in der prätherapeutischen<br />
Konferenz am:<br />
______________________<br />
Befunde / Prätherapeutische Grundaten<br />
Alter in Jahren: ____________ CT (opt.) cT____cN____<br />
PSA ____________ng/ml IPSS-Score ___________<br />
Prostatavolumen (TRUS) ____________cm 3 Uroflow (Qmax): __________ml/s<br />
Datum der Stanzbiopsie ____________ Restharn ___________ml<br />
Gleason-Score ____________ ECOG Performance Status ___________<br />
Anzahl der Stanzen ____________ ASA Status ___________<br />
Anzahl der befallenen Stanzen li____/re_____ Z.n. OP wg. BPH (z.B. TURP..) ___________<br />
Anteil in den befallenen Stanzen ____________% Z.n. Strahlentherapie d. kl. Beckens ___________<br />
Größter Tumorherd ____________mm Lebenserwartung ___________<br />
Klinisches Stadium (DRU) cT__________ IEEF-Score ___________<br />
Knochenszintigramm (opt.) M__________ ICS-Score ___________<br />
TNM nach Vorbefunden:________________________________<br />
Therapieempfehlung: kurativ<br />
active surveillance<br />
RPP -> LPLA -> nervschonend re. li. bds.<br />
Perkutane Strahlentherapie -> LPLA<br />
Brachytherapie<br />
palliativ<br />
Kenntnissnahme der Konferenzteilnehmer:<br />
___________________________________<br />
Klinik für Urologie<br />
watchfull waiting<br />
Hormonablation<br />
TUR-P<br />
___________________________________<br />
Praxis für Strahlentherapie<br />
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Datum Name<br />
Erstausgabe am: 18.11.2009 Gültig bis: 18.03.2015 Erstellt: 13.01.2009 F.Radefeld<br />
Revision: 04 Revision vom: 18.03.2013 Geprüft: 13.01.2009 Dr. F. Kaiser<br />
Datei: FO_02_12_A_001_01.doc Freigegeben: 13.01.2009 Prof. Dr. J. Fichtner
FO_02_12_A_001_01.doc<br />
<strong>Behandlungsplan</strong> Prostatakarzinom<br />
2. Aufnahme in der Klinik am________________________<br />
Anzuwendende Therapie:<br />
kurativ<br />
palliativ<br />
active surveillance<br />
RPP -> LPLA -> nervschonend re. li. bds.<br />
Perkutane Strahlentherapie -> LPLA<br />
Brachytherapie<br />
watchfull waiting<br />
Hormonablation<br />
TUR-P<br />
Einweisung durch:<br />
___________________________________<br />
Anamnesebogen Urologie ist vollständig zu bearbeiten !<br />
3. Stationärer Verlauf<br />
3.1 Primäre LPLA<br />
Op-Datum: _______________<br />
Operateur: ______________________________<br />
Op-Assistenz:______________________________<br />
Histologie: pN _____ (___/___)<br />
3.2 RPP (retropubisch / perineal)<br />
Op-Datum: _______________<br />
Operateur: ______________________________<br />
Op-Assistenz:______________________________<br />
potenzprotektive OP nein Nervsparing bilateral unilateral/re.<br />
durchgeführt<br />
unilateral/li.<br />
Histologie: pT _____ pN _____ Gl _____ R _____ BH HR sonst.<br />
M _____<br />
Besonderheiten Histologie:<br />
Revision: 04 Seite 2 von 3 FO_02_12_A_001_01.doc
FO_02_12_A_001_01.doc<br />
<strong>Behandlungsplan</strong> Prostatakarzinom<br />
Besonderheiten Verlauf:<br />
Rektumläsion _______* AP-Anlage<br />
WHS _______* post. oper. Blutung _______*<br />
DJ-Einlage _______* DK > 4 Wochen _______*<br />
intra. oper. Blutung _______*<br />
sonstiges:<br />
* Einteilung nach CTCAE<br />
3.3 Sekundäre LPLA<br />
Op-Datum: _______________<br />
Operateur: ______________________________<br />
Op-Assistenz:______________________________<br />
Histologie: pN _____ (___/___)<br />
3.4 TUR-P<br />
Op-Datum: _______________<br />
Operateur: ______________________________<br />
Histologie: GL _____<br />
3.5 Postoperativer Verlauf<br />
Tag der DK-Entfernung ____________ Datum Uricult vor Entlassung positiv negativ<br />
EK periop. __________________ ____ Stück EK postop. __________________ ____ Stück<br />
Proc. Postop.<br />
__________________________________________________________________________<br />
Revis. / relev. Kompl. __________________________________________________________________________<br />
Vorstellung in der posttherapeutischen Konferenz nein ja<br />
Vorstellung in der Morbiditätskonferenz nein ja<br />
4. posttherapeutische Konferenz am _____________________<br />
Teilnehmer und festgelegtes Procedere gem. Protokoll der posttherapeutischen Konferenz.<br />
Revision: 04 Seite 3 von 3 FO_02_12_A_001_01.doc
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