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LEBEN IN

BEWEGUNG

Orthopädisches Fachzentrum

Weilheim / Garmisch-P. / Starnberg

Schultergelenks-Arthrose

Moderne Behandlung

mit Schulter-Endoprothese

von der Indikation

bis zur Rehabilitation

Dr. med. W. VOGT


L E B E N I N B E W E G U N G

Dr. K. Flock

Dr. W. Hawe

Dr. K. Bachfischer

Dr. W. Vogt

Dr. A. Waizenhöfer

Dr. K. Heizer

Dr. A. Schroth

Dr. C. Angermair

Geben Sie Ihre Gelenkprobleme

in die Hand eines Spezialistenteams


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Orthopädisches Fachzentrum

Weilheim / Garmisch-Partenkirchen / Starnberg

Was ist eine Schulterarthrose?


Gesundes Schultergelenk

Röntgen von oben

Röntgen von vorne

• Runder Oberarmkopf

• Gelenkspalt

(= Knorpel von ca. 5 mm)

zwischen Oberarmkopf

und Gelenkspfanne

zentrierter Oberarmkopf

in der Gelenkspfanne als

Zeichen einer intakten

Muskulatur und

funktionierenden Bändern


Schulter Arthrose

Gelenkspalt Verschmälerung

und Knochenanbauten

• Gelenkspalt

Verschmälerung

• Knochenabnützung

• Osteophyten/Knochenan

bauten

• Zysten/Hohlräume

• Dezentrierung

Gelenkspalt

Verschmälerung

Humeruskopf

Entrundung

Knochenabrieb

Dezentrierung

durch

Knochenabrieb

Dezentrierung

Knochenanbauten


Humeruskopf

- zentriert

Rotatorenmanschette (= Motor)

funktionsfähig

Humeruskopf

- hochstand

Rotatorenmanschette

(=Motor)kaputt


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Prinzipielle

Behandlungsmöglichkeiten


Behandlung durch Schulter Prothese

Hemi-Prothese

nur Oberarmkopf wird ersetzt

Total-Endo-Prothese TEP

Oberarmkopf und Gelenkpfanne werden ersetzt

- Anatomisches System

- Inverses (umgekehrters) System


Schulter Hemi-Prothese HEP

langfristig schlechtere Ergebnisse als

bei Totalprothese

Arthrose:

beide Gelenkpartner sind abgenützt,

aus diesem Grund müssen beide Gelenkpartner,

Oberarmkopf und Gelenkpfanne

behandelt werden

„der Schlüssel muss zum Schloss passen“


Pfannenverschleiss/Knochenabrieb

muss um gutes Resultat zu erzielen

mit behandelt werden

Knochenabrieb

Knochenabrieb


Schulter Total-Endo-Prothese TEP

bei guter Muskel-/Rotatorenmanschette

knöcherne Pfanne ersetzt durch Polyethylen-Pfanne,

Oberarmkopf ersetzt durch metallenen Kugelkopf

anatomisches

System


Intakte

Rotatorenmanschette

als „Motor“

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ist Vorraussetzung

für den anatomischen

Schulter Gelenkersatz


Humeruskopfhochstand

• klares Zeichen einer

ausgedehnten

Rotatorenmanschetten-

Verletzung

• Vordere-obere

Luxationsstellung

• Knochenverlust:

– oben an der Pfanne

– unten am Schulterdach

– Oberarmkopf


Schulter Total-Endo-Prothese TEP

bei kaputter Muskel-/Rotatorenmanschette

Kugel an der Pfanne, Pfanne an der Kugel

Inverses

(umgekehrters)

System


Inverse Prothese = „Delta“ Prothese

arbeitet mit Delta/Schulterkappenmuskel

semi constrained = halb gekoppelt


Biomechanik der

Inversen Prothese

„Delta“Prothese

Drehzentrum wird verändert

vom Humeruskopf in die Gelenkspfanne

Hebelarm für Deltamuskel

ca 2 x so lang, ca. 2 x so viel Kraft

Vorspannung für Deltamuskel

Kopfhochstand wird caudalisiert

ca 30% mehr Kraft


Das Schultergelenk ist das Schlüsselgelenk

für die Selbstständigkeit


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Entwicklung der Schulterprothesen


Generation 0

Jules Péan

1893

1. Schulter-Ersatz mit

Kunstgelenk

37 jähriger Bäcker mit

tuberculöser Arthritis


1. Generation Implantate

Neer I/II - Prothese

• Monoblock

• Zementiert

• verschiedene

Grössen

• PE Pfanne, meist

Hemi-Prothese

Breakthrough - product


2. Generation Implantate

Kein wirklicher Fortschritt

häufig mechanische Probleme

- die ursprüngliche Anatomie des Gelenkes

konnte noch nicht wieder hergestellt werden


3./4. Generation Implantate

Ziel:

Anatomische Rekonstruktion

Gelenk wieder so herstellen

wie es vor der Erkrankung

ausgesehen hat

A new breakthrough product


5. Generation Implantate

• Modularität,

mit einem Prothesensystem Lösungen für verschiedene

Probleme (Oberarmbruch, Arthrose, Sehnenmuskeldefekt)

• Anatomisch auf Invers und zurück

• Intraoperativer Entscheid


z.B. von

das

Smith & Nephew

PROMOS

Prothesensystem

- Kappe zum Oberflächenersatz

- anatomisches System

- inverses System

- Fraktursystem

- Wechselschäfte

zementiert

zementfrei

- Rückzug von

Invers auf anatomisch


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Schulterprothetik Weltweit


Hüft-, Knie-, u. Schulter Prothesen

weltweit (000’s)


Schulterprothesen / Jahr

(Europa/USA/Japan)


Schulterprothesen / Jahr

(Europa/USA/Japan)

Hemi-Prothesen ca. 65 %

Total-Prothesen ca. 35 %


Schulterprothesen

Country Volume Implant / Growth

1mio habitant average

Germany 4500 54 6%

France 4950 81 7%

UK 3900 65 6%

Italy 2800 48 11%

Spain 1300 33 9%

Switzerland 950 133 6%

Greece 130 11 20%

Austria 440 55 11%

Europe 30’000 65

USA 22’000 78 10%


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Ergebnisse

12 Monate nach der Operation erreichen die

Patienten in der Regel einen subjektiven und

objektiven Schulterwert wie der

altersentsprechende Durchschnitt

Constant Score (Schulterfunktions- und Schmerz-

Wert, gemessen im Vergleich vor der OP, 6 Monate

und 1 Jahr nach der OP, mit Vergleich zum

altersentsprechenden Normwert)

ASES Score (American Society for Shoulder and

Ellbow Surgery, Evaluationsinstrument zur

Beurteilung der Schulter vor und nach einer OP)


Constant Score


Subjective and clinical improvement -ASES II


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Patientenbeispiele


Patientin 1

81 Jahre

Diagnose(n):

Schulterbeschwerden links bei

• Zustand nach Humeruskopf

Mehrfragmentfraktur 2007

• Z.n. Osteosynthese Humeruskopf

(mit Zement und Philosplatte)

• Pseudarthrose (Falschgelenk)

mit Humeruskopfnekrose

(Absterben der Oberarmkugel)

• Rest Humerus-Kopfkalotte mit

Fehlstellung

• Rotatorenmanschetten-

Insuffizienz

• Schultersteife

• Arthrose


Patientin 1

Behandlung mit

Inverser Schulter

Prothese 2007

3 Jahre nach der

Operation:

- zufriedene

Patientin,

- weitgehend

schmerzfrei,

- alle Aktivitäten

des täglichen

Lebens

selbstständig

durchführbar,

- knöchern

eingeheilte

Prothese

2007

2010


Patentin 2, 69 Jahre, sehr sportlich

Schulter Unfall 1993 links

Zunehmende Schmerzen und Funktionseinschränkung

Sportliche Patientin (Bogenschiessen, Kajak, etc.)

Wegen zunehmender Schulterarthrose

OP an 25.10.2007

• anatomische Schulter Totalprothese


Patientin 2, vor und nach OP

Anatomischer

Ersatz des

Oberarmkopfes

mit Schaftprothese

Aufgebrauchter

Knorpel, Gelenkspalt

Verschmälerung

Ersatz

Gelenkspfanne

mit Polyethylen,

Markierung mit

Metallstiften

Knochenanbauten


Patientin 2

3 Jahre nach OP, 2010

Behandlung mit

anatomischer Schulter

Total Prothese 2007

3 Jahre nach der

Operation:

- zufriedene Patientin,

- schmerzfrei,

- alle Aktivitäten des täglichen

Lebens problemlos möglich

- Sport: Bogenschiessen

(Nationale Spitzenklasse,

Kajak)


Patient 3, 77 Jahre

Behandlung im OFZ

wegen Schulterproblemen seit 2002

Sehnen und Muskelschaden

mit Arthrose Schulter links

Grosser

Bluterguss

25.03.2009 Sturz auf linke Schulter

Notarzt ins KH WM

-Ausgekugeltes Schultergelenk

-Gebrochene Gelenkpfanne

-Einrenken nicht möglich

Ausgekugelter

Oberarmkopf

OP am 1.04.2009

-Verschraubung der gebrochenen

Gelenkpfanne und Einsetzen

-Inverses künstliches

Schultergelenk


Patient 3

Planung der Operation am

Computer mit

- Verschraubung

Pfannenbruch und

- Einsetzen inverses

künstliches

Schultergelenk

Gebrochene

Gelenkpfanne


Patient 3

Behandlung durch Schulter-

Gelenkersatz

mit Inverser Prothese

Zum Beheben der

- Arthrose

- Sehnen-Muskel Verletzung

- Schulterluxation / Instabilität

Mit 2 zusätzlichen

Schrauben

Behandlung des

Gelenkpfannebruch

s


Patient 4, 45 Jahre

Hintere

Dezentrierung

Freier Gelenkkörper

Entrundeter

Humeruskopf

Aufgebrauchter

Gelenkspalt

Verknöcherungen

Knochenwucherungen

Schulterverletzung mit 25 Jahren

Beschleunigter Verschleiß mit erheblicher Schulterarthrose

Schmerzhafte Bewegungseinschränkung und Ruheschmerz


Patient 4, OP Planung für Oberflächenersatz als Totalprothese

Bestimmung

Humeruskopfgröße für

exaktes wiederherstellen

des ursprünglichen

Gelenkes

Entfernung

Knochenanbauten

Korrigieren der hinteren Fehlstellung,

des Knochenverschleißes an der

Gelenkspfanne zum wieder herstellen

des muskulären Gleichgewichtes und

Zentrierung des Gelenkes


Patient 4

Minimal Invasive Operation mit Gelenksersatz

durch Schulter Total Prothese als Oberflächenersatz

mit allen Möglichkeiten für einen später eventuell nötigen Prothesenwechsel

im Falle einer Verschleiß bedingten Prothesen-Lockerung


Patient 5

Anatomischer

Gelenkersatz nach

vollständiger

Zerstörung des

Oberarmkopfes bei

einem

Motorradunfall


Patient 6, 87 Jahre

Gelenkersatz bei zu großem

Knochenabrieb durch die über

mehrere Jahre bestehende

Arthrose nicht mehr möglich

Der optimale

Operations-Zeitpunkt kann

auch übersehen werden

Dann ist praktisch kaum noch

hilfe möglich


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Was ist wichtig

bei der Operation einer

Schulter-Endoprothese?


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Hauptgrund

für Versagen der Schulter TEP

Prothesenlockerung bzw.

Subluxation/Luxation

bei Fehlpositionierten

Prothesenkomponenten


Ist die Positionierung von Bedeutung?

Ohne Zweifel

Fehlpositionierung

=

- Lockerung

- Instabile Arthroplastik

- Schmerzen und

Steifigkeit

Loosening

Instability

Notching

Loosening

Instability

Malpositioning

Malpositioning


Fehlpositionierung vermeiden

Beispiel für Glenoid Positioning mit

Retroversion von 30°

Beispiel für Glenoid Positioning mit

Defizit der Pfannenzentrierung

30°

30°


Fehlpositionierung vermeiden

40°

Beispiel für

fehlerhafte

Schraubenposition

Beispiel für

fehlerhafte

Inklination mit

Instabilität

Beispiel für

Notching mit

Lockerung der

Glenospere


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Operation


Grundproblematik „Operateur“

• Erfahrung

• Wahl der Komponenten

– Hemi oder Totalprothese

– Anatomisch oder Invers

– Grösse der Komponenten

– Osteosynthese oder Frakturprothese


Grundproblematik „Operateur“

• Weichteilbehandlung

– Release („Balancing“)

• Knochenbehandlung

– (Osteophyten / Resektionsebene)

• Positionierung der Komponenten

– Glenoidkomponente: Version

– Humeruskomponente:

Torsion / Inklination / Höhe

• Weichteil - Rekonstruktion

– Rekonstruktion RM, Subscapularis


OP Planung


OP Planung

Grössen:

Schaft 1

Korpus 35

Inclination Set 22

Humeral Head 22

Pfanne 2/26

Zurück zu

normaler Anatomie

„Je präziser die Planung,

desto präziser die Operation“


Computer

assistierte

prä-operative

Planung am

standardis.

CT Datensatz


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Schwierigkeit bei der Operation

Glenoid/Gelenkpfanne

– 2 dimensionale Aufsicht auf die Gelenk-Pfanne

– schwierige 3 dimensionale Einschätzung bei

fehlenden präzisen Referenzpunkten

– Häufig erheblicher Knochenabrieb mit

„Verfälschung/Veränderung“ der Anatomie

– Durch Knochenabrieb reduziertes Knochenvolumen,

dadurch korrekte und langfristig haltbare Platzierung

noch schwieriger


Gelenk Linie

„Glenoid -

Zentrum Linie“


durch Knochenabrieb

Fehlpositionierter Oberarmkopf


Korrektur der Pfannenebene


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Forderung

• Anatomisch best möglichste Position

für eine

des „Fundaments“

der Gelenkpfanne/Glenoidkomponente

– gute Schulterfunktion mit Kunstgelenk

– Lange Überlebenszeit der Prothese

– Einen zufriedenen Patient


Oder Navigation der Gelenkspfanne?


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Präzision durch Navigation

• Computergestütztes,

• CT basiertes,

• 3-dimensional

präzises Einbringen

der Gelenkpfanne/

Glenoidkomponente

durch modernste Technik


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Moderne Schulter-Endoprothetik

Es gibt viele Möglichkeiten

Um gute Ergebnisse zu erziehlen

gibt es aber auch viel zu beachten

Dr. med. W. VOGT


Danke für die Aufmerksamkeit

Dr. med. Wolfgang Vogt

Leben in Bewegung


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Dr. W. Hawe

Dr. K. Bachfischer

Dr. W. Vogt

Dr. A. Waizenhöfer

Dr. K. Heizer

Dr. A. Schroth

Dr. C. Angermair

Geben Sie Ihre Gelenkprobleme

in die Hand eines Spezialistenteams


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Schulter

Nachbehandlung Schulter TEP


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Nachbehandlung

• Allgemeine Ziele sind:

• bestmögliche „Aktivitäten des täglichen Lebens“ bei

schmerzfreier/-armer aktiver Beweglichkeit, guter

Koordination und ausreichender Kraft für eine

Funktionsfähigkeit zum Erhalt der Selbständigkeit.


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Nachbehandlung

Mobilisations-Maßnahmen / Krankengymnastik:

• Unmittelbar nach der Operation beginnen

• Nachbehandlungs-Schema dem Krankengymnasten geben

• Eigenständige Bewegungsübungen von Arzt oder

Krankengymnast zeigen lassen und regelmäßig durchführen

(2-3 x tägl. ca. 15 Min.)


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Nachbehandlung

Lagerung / Ruhigstellung nach der Operation:

- Suchen Sie sich im Sitzen / Liegen Ihre Komfortposition, unterstützen Sie

den Arm / die Lagerungshilfe mit Kissen u. ähnlichem.

- Orthogilet / Medi Armbandage: nachts: im für ca. 2-4 Wo, tagsüber: 2-5

Tage, danach bei Bedarf

- Armtragegurt: tagsüber: nach 2-5 Tagen bei Bedarf

- Schulter Abduktionskissen:

tags und nachts 4-8 Wochen (bei Oberarmkopfbruch, Knochenrefixation,

Rotatorenmanschetten Refixation (Details siehe OP-Bericht)!


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Orthogilet

Schulter


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Mitella / Armtragegurt

Schulter


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Nachbehandlung

Eigenständige Mobilisation / Bewegungsübungen:

Vom 1. Tag an nach der Operation soll mit der Mobilisation

des Armes und der Schulter begonnen werden, wie es Ihnen

gezeigt wird / wurde. Bei der Mobilisation sollten

Reizzustände vermieden werden, Bewegungsübungen sollten

allerdings bis an die untere Schmerzgrenze durchgeführt

werden. Nach den Mobilisationsübungen empfehlen wir

regelmäßig kühlen mit den Schulter-Eisbeuteln. Zusätzlich

besteht die Möglichkeit der passiven Mobilisation auf dem

Schulter Bewegungsstuhl (CPM-Motor-Schiene, Continous

Passive Motion) in der Frühphase nach der Operation. Die

Krankenkassen übernehmen zum Teil die Kosten für ein

Heim-Leihgerät


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Nachbehandlung

Krankengymnastik / Physiotherapie: (bitte Heilungsphasen

beachten)

Phase 1: 2 - 4 Therapiesitzungen / Woche

Passive u. aktiv assistive Mobilisation, 1. – 2. / 3. / 4. / 5. / 6. Wo

Phase 2: 1-3 Therapiesitzungen / Woche

Ausbau des Heimprogramms

Aktive Mobilisation + Koordination: ab 4. / 5. / 6. / 7. Woche nach OP,

Phase 3: 1-2 Therapiesitzungen / Woche bis ca 4-5 Monate n. OP

Kontrolle des Heimprogramms

Kräftigung und Ergonomie: ab 5. / 6. / 7. Woche nach OP


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Nachbehandlung

Phase 1: 2 - 4 Therapiesitzungen / Woche

Passive u. aktiv assistive Mobilisation, 1. – 2. / 3. / 4. / 5. / 6. Wo

Ziele: Förderung der Wundheilung, Förderung der Gelenkstrophik, Schaffung optimaler

Durchblutungsverhältnisse, muskuläre Entspannung, Einsatz des Armes vor dem Körper

innerhalb des Gesichtsfeldes, Vermeiden des Einsteifens der operierten Schulter durch

Verhindern von Verklebungen der betroffenen Weichteilstrukturen

Therapie: Entstauung (Lymphdrainage), Durchblutungsförderung, Versch. Weichteiltechniken,

Mobilisation der benachbarten Gelenke, passive und aktiv assistive Mobilisation der

Schulter in alle Bewegungsrichtungen bis zum weichen Stopp, kleine oszillierende

Bewegungen im schmerzfreien Bereich, Dehnübungen/Lockerung für

Schultergürtelmuskulatur, insbes. M. Trapezius u. Levator scapulae, Instruktion für

bilaterale assistive Flexion (Grifftechnik) u. Rotation („Besenstiehl) insbesondere aus

Rückenlage, Instruktion von Pendelübungen im Stand/Bauchlage, Instruktion für Rollenzug

zu Hause, Haltungskontrolle mit Schulterblattpositionierung / Scapulasetting. Instruktion

(auch der Angehörigen) bezüglich eigenständiger Heimmobilisation, Wassertherapie falls

möglich nach gesicherter Wundheilung ca. ab 14 Tagen nach OP

Beachte: Aussenrotation wegen Refixation der Subscapularis-Sehne

adduziert bis max. 20° / 30° / 40° / 50° / 60°

abduziert bis max. 20° / 30° / 40° / 50° / 60°


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Nachbehandlung

Phase 2: 1-3 Therapiesitzungen / Woche, Ausbau des Heimprogramms

Aktive Mobilisation + Koordination: ab 4. / 5. / 6. / 7. Woche nach

OP,

Ziele: Förderung der vollständigen passiven Beweglichkeit unter Vermeidung von

Ausweichbewegungen, Verbesserung des Bewegungs-Rhythmus in allen

Gelenksstellungen, Einüben von Bewegungen der „Aktivitäten des Täglichen

Lebens“, Stabilisation und Zentrierung Humeruskopfes, Propriozeptions-

Verbesserung

Therapie: Dehnung verkürzter Strukturen, unter Rücksichtnahme auf die

rekonstruierten Weichteile, Manuelle Mobilisation, Aktive Widerlagerung zwischen

Scapula und Humerus, dynamische Scapula-Kontrolle, Aktive Stabilisation gegen

Traktions- und Approximationsimpulse in verschiedenen Armstellungen,

offene/geschlossene Kette (z.B. mittels PNF und FBL Techniken) Stützaktivität

Aufbau, Training der Rotatorenmanschette/Rest Rotatorenmanschette zu Beginn

isometrisch, konzentrisch, exzentrische Haltungskontrolle, Wassertherapie (auch

eigenständig) falls möglich


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Nachbehandlung

Phase 3: 1-2 Therapiesitzungen / Woche bis ca 4-5 Monate n. OP, Kontrolle des

Heimprogramms

Kräftigung und Ergonomie: ab 5. / 6. / 7. Woche nach OP

Ziele und Therapie: Ergonomie mit Vorbereitung auf funktionelle Aktivitäten (ADL),

Vergrößerung der aktiven und passiven Beweglichkeit, Aufbau der Koordination

(Miteinbezug des Rumpfes), Verbesserung der Kraftausdauer, MTT (ab 8.-

10.Woche), eventuell Rehasport, Ein Verbesserungspotential bezüglich

Beweglichkeit , Koordination und Kraft besteht bis ca. 1 Jahr nach der Operation,

das Kräftigungsprogramm sollte deshalb selbständig weitergeführt werden.


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