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Leitlinien und ärztliche Entscheidungsspielräume - Frank Praetorius

Leitlinien und ärztliche Entscheidungsspielräume - Frank Praetorius

Leitlinien und ärztliche Entscheidungsspielräume - Frank

Leitlinien und ärztliche Entscheidungsspielräume Eine kritische Bestandsaufnahme unter ethischem Aspekt Schwerpunkt Frank Praetorius, Offenbach Zusammenfassung Durch die Konvergenz von DRG und EbM im Rahmen der Gesundheitsreform kommt es durch Zeitdruck zum Missbrauch der EbM als Kochbuchmedizin. Bereits die Verlagerung des ärztlichen Diskurses auf die Meta-Ebene der RCT und Leitlinien führt strukturell zur Bevorzugung von vorgeformten Entscheidungen. Die Uneinheitlichkeit der Evidenz-Definitionen, die große Zahl der Leitlinien und ihrer Anbieter fördern die Tendenz zur Denkenthaltung. Ohne Registrierung aller RCT vor Studienbeginn wird es weiter Publication Bias geben. In der Versorgung ist die Reduzierung der Studienergebnisse und Leitlinien auf ein patienten- und ökonomieverträgliches Maß dringend: Prospektive kontrollierte Register dienen dabei der Klärung von Über- und Fehlregulierung. Klinische Professionalität ist ebenso durch kritische Anwendung evidenzbasierter Medizin wie durch ein Mindestmaß an Unabhängigkeit des Denkens gekennzeichnet. Sachwörter: Leitlinien – GMG – Prospektive Register – Randomisierte Studien – Publication bias – Regularisierung. Guidelines and Autonomy of Physician Decision A critical survey under ethical aspects Abstract The convergence of Diagnosis Related Groups (DRG) and Evidence-based Medicine (EbM) in the present German Health Care System Reform (GMG) leads, due to time constraints, to a misuse of EbM as cook-book medicine.The communication level of physicians has already shifted to abstract discussions of Randomized Controlled Trials (RCT) and guidelines, inducing per se a preference for pre-defined clinical decisions.The inconsistencies of evidence definitions, together with the overwhelming number of guidelines and providers thereof, burden medical reasoning with superfluous complexity, and contributing to the development of cook-book mentality. Without comprehensive trial registration of all RCTs before the start of a study, a publication bias will continue to exist. In the clinical practice, it is necessary to reduce the impact of study results and guidelines to a degree that remains compatible with patient interests and economy. In this field, prospective controlled outcome registries may provide a control for over- and faulty regulation. Clinical professionalism is characterized in parallel by a critical implementation of EbM and a necessary degree of independent reasoning. Key words: Guidelines – Reform of the Health Care System – cook-book medicine – Randomized Controlled Trials – Publication bias – technocratic retreat. Einführung Th. W. Adorno: Frei ist erst, wer keinen Alternativen sich beugen müßte, und im Bestehenden ist es eine Spur von Freiheit, ihnen sich zu verweigern. (ges.Werke Bd. 6:225) Noch 1996 war zu betonen, dass die neue Evidence-based Medicine (EbM) kein „modischer Unsinn“ sei, auch nicht einfach „alter Wein in neuen Schläuchen“, sondern eine aktuelle Notwendigkeit [1]. Inzwischen hat sie sich den wissenschaftlichen und gesundheitspolitischen Sprachraum erobert. EbM, sagte Raspe damals, soll die „vielfältigen Rationalitätsdefizite der klinischen Praxis wie der gesundheitlichen Versorgung unserer Bevölkerung“ abbauen und den Ärzten helfen, „autistisch-undiszipliniertes Denken“ im Sinne von Bleuler 1 zu überwinden. Man kann nicht „die EbM“ dafür verantwortlich machen, wenn ihre hohen Ansprüche teilweise unerfüllt bleiben. Klassische Hindernisse der EbM selbst sind die uneinheitliche Definition von Empfehlungsgraden, die Vielzahl und Widersprüchlichkeit der offiziellen Evidenzen, zu viele Leitlinienanbieter sowie mangelnde Implementierung. Aktuell hinzugekommen sind Seiteneffek- 1 Buchtitel (1919): „Das autistisch-undisziplinierte Denken in der Medizin und seine Überwindung.“ Darin steht „Udenotherapie“ als das Unterlassen sinnloser Behandlung gegen den fatalistischen therapeutischen Nihilismus. Z. ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. (2005) 99; 15–23 http://www.elsevier.de/zaefq ZaeFQ 15

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Newsletter Nr. 11 / März 2006 - ÄZQ
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