Antrags- formular - Krankenversicherungsschutz im Ausland

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Antrags- formular - Krankenversicherungsschutz im Ausland

Tarif AS International

Antragsformular


Falls Sie einen Angehörigen hinzufügen möchten, geben Sie bitte Ihre bestehende Versicherungsnummer an:

BITTE FÜLLEN SIE DIESES FORMULAR IN DRUCKBUCHSTABEN AUS.

WoimmerdienachstehendenBegriffeundAusdrückeindiesemFormularverwendetwerden,habensiedieBedeutung,wieuntenangegeben.

Heimatland: DasLand,fürdasSie(undIhreAngehörigen,fallszutreffend)übereinengültigenPassverfügenund/oderindasSiemedizinischrücktransportiertwerdenwürden.

Aufenthaltsland: DasLand,indemSie(oderIhreAngehörigen,fallszutreffend)währendIhrerVersicherungszeitdiemeisteZeitverbringen/verbringenwerden.

1 Angaben zum Antragsteller (der Antragsteller wird als Hauptversicherter geführt)

Es ist wichtig, dass Sie uns über jegliche Änderung Ihrer Kontaktdaten informieren, damit wir sicherstellen können, dass Sie sämtliche Korrespondenz erreicht. Wir können

Antragsteller bis zu dem Tag vor ihrem 65. Geburtstag für Versicherungsschutz berücksichtigen.

Herr Frau Titel Vorname

Nachname

Geburtsdatum T T M M J J

Geschlecht männlich weiblich

Heimatland

Nationalität

Aufenthaltsland

AdresseimAufenthaltsland(Pflichtfeld)


Haupttelefonnummer LÄNDERVORWAHL

Alternativtelefonnummer LÄNDERVORWAHL

E-Mail-Adresse(Pflichtfeld)

Beruf(Pflichtfeld)(fallsStudent,bitteangeben)

ORTSVORWAHL

ORTSVORWAHL

Einzelheiten über eine derzeitige nationale oder internationale Krankenversicherung:

NamederVersicherungsgesellschaft

Versicherungsnummer

Beginndatum

T T M M J J

2 Zu versichernde Angehörige

Als Angehörige gelten der Ehepartner oder Partner und sämtliche Kinder, die finanziell vom Hauptversicherten abhängig sind, bis zu dem Tag vor ihrem 18. Geburtstag oder bis zu

dem Tag vor ihrem 24. Geburtstag, wenn sie sich in einer Vollzeitausbildung befinden. Sollte das Kind älter als 18 Jahre alt sein, muss uns der Studentenstatus von der akademischen

Institution bestätigt oder eine Kopie des gültigen Studentenausweises vorgelegt werden. Wir können erwachsene Angehörige nur bis zu dem Tag vor ihrem 65. Geburtstag für

Versicherungsschutz berücksichtigen. Falls der Platz nicht für alle Angehörigen ausreicht, benutzen Sie bitte ein weiteres Antragsformular.

Angehöriger 1 Angehöriger 2 Angehöriger 3

VerhältniszumHauptversicherten Ehegatte/Partner Kind Ehegatte/Partner Kind Ehegatte/Partner Kind

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

T T / M M / J J T T / M M / J J T T / M M / J J

Geschlecht männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich

Beruf(Pflichtfeld),falls

Student,bitteangeben

Heimatland

Aufenthaltsland

Nationalität

Einzelheiten über eine derzeitige nationale oder internationale Krankenversicherung

NamederVersicherungsgesellschaft

Versicherungsnummer


3 Versicherungsschutz

Bitte beachten Sie, dass jeder gewählte Plan dann für alle Mitglieder unter diesem Vertrag gilt.

1 Geltungsbereich

2 Tarife Bitte kreuzen Sie den von Ihnen gewünschten Tarif an (R):

Weltweit

WeltweitaußerdenUSA

ASInternational(ohneSelbstbeteiligung)

ASInternational 犺 50(mit 犺 50€SelbstbeteiligungproPerson,proVersicherungsjahr)

DievonIhnengewähltenTarifekönnennurbeiderVerlängerungIhresKrankenversicherungsvertragsgeändertwerden.WennSiedenUmfangdesVersicherungsschutzes

erhöhenmöchten(z.B.wennSie„Weltweit“anstatt„WeltweitaußerdenUSA“wählenmöchten),könnteneinemedizinischeRisikoprüfungundWartezeitensowieeinhöherer

Beitragssatzanfallen.

3

Bitte wählen Sie die Sprache, in der wir Ihnen die Versicherungsunterlagen schicken sollen:

Deutsch Englisch Französisch Spanisch Italienisch Portugiesisch

4

Bitte geben Sie das Datum an, an dem Ihr Versicherungsschutz beginnen soll:

T T M M J J

DerVersicherungsschutzbestehterst,wennwirIhrenAntragangenommenhaben.DieAnnahmeerfolgtdurchdieAusgabedesVersicherungsscheins.

4 Vorerkrankungen

VorerkrankungensindKrankheitenoderkörperlicheGebrechen,fürdieindenletztenfünfJahrenvorBeginndesKrankenversicherungsvertragsmitAllianzWorldwideCareein

odermehrereSymptomeaufgetretensind,unabhängigdavon,obSieeinemedizinischeBehandlungodereinenärztlichenRaterhaltenhaben.EinederartigeVorerkrankung

bzw.damitverbundeneErkrankung,vondernachangemessenenMaßstäbenangenommenwerdenkann,dassSieoderIhreAngehörigendavonKenntnishättenhabenmüssen,

wirdalsVorerkrankungbetrachtet.Vorerkrankungensindmitversichert,außereswurdeetwasanderesschriftlichdurchunsbestätigt.Erkrankungen,diezwischendemAusfüllen

desAntragsformularsundderBestätigungdurchunserRisikoprüfungsteamauftreten,werdenebenfallsalsVorerkrankungenbetrachtet.Diesesindnichtversichert,wennsienicht

angegebenwerden. Daher ist es notwendig, dass Sie uns über jegliche Änderung der gemachten Angaben zwischen Einreichung des Antragsformulars und dessen Annahme

durch uns informieren.Siesindverpflichtet,unsaufAnfrageweitereerforderlicheInformationenzurVerfügungzustellen.EinvollständigundkorrektausgefülltesAntragsformular

sowiedieAngabeallerrelevantenInformationensindVoraussetzungfürdieGewährungdesVersicherungsschutzes.

5 Gesundheitsangaben

BittebeantwortenSiediefolgendenFragenaufBasisIhrergesamtenmedizinischenVergangenheitundderIhrerAngehörigen(fallszutreffend).Alle wesentlichen Fakten

(Fakten, die die Bewertung und Annahme dieses Antrags durch den Versicherer beeinflussen) müssen angegeben werden.FalscheAngabenoderdasWeglassenvonAngaben

könnenzurUngültigkeitdesVertragsführen.Wenn Sie Zweifel haben, ob ein Fakt wesentlich ist oder nicht, müssen Sie ihn grundsätzlich angeben. Diese Angaben bleiben

für zwei Monate gültig, nachdem das Formular ausgefüllt und vom Antragsteller unterzeichnet wurde.

Antragsteller Angehöriger 1 Angehöriger 2 Angehöriger 3

Größe cm cm cm cm

Gewicht kg kg kg kg

HabenSieinnerhalbderletzten 犺 犺 MonateTabakproduktekonsumiert? Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein

Wenn ja, geben Sie bitte Ihren täglichen Konsum an.

/Tag /Tag /Tag /Tag

WievieleAlkoholeinheitennehmenSieproWochezusich?

(z. B. 1 Schnaps = 1 Einheit, 250 ml Bier = 1 Einheit, 1 Glas Wein =

1 Einheit, falls Sie nichts zu sich nehmen, bitte „keine“ angeben)

/Woche

/Woche

/Woche

/Woche

TragenSieeineBrilleoderKontaktlinsen? Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein

Wenn ja, geben Sie bitte an:

• Beschwerden

• DioptrienwertefürjedesAuge

1. Litt eine der in diesem Antrag genannten Personen jemals an bzw. war im Krankenhaus, wurde behandelt oder untersucht aufgrund von:

(a) Rheuma,Gicht,Arthritis,Lähmungen,ErkrankungenderMuskelnoderderGelenke,oderjeglicherFormvonNacken-oderRückenbeschwerden? Ja Nein

(b) EpilepsieoderandereneurologischeStörungen,wiez.B.Migräne,MultipleSkleroseoderNervenleiden? Ja Nein

(c) JeglicherArtvonVerdauungsstörungeneinschließlichSpeiseröhren-,Magen-,Leber-oderDarmproblemen? Ja Nein

(d) Angstzustände,Depressionen,ChronischesErschöpfungssyndrom,psychologische,psychiatrischeoderandereGeisteskrankheiten? Ja Nein

(e) Fortpflanzungs-,gynäkologischeoderGenitalprobleme? Ja Nein

(f) JeglicherStörungderNieren,derHarn-oderGallenblaseoderderBauspeicheldrüseeinschließlichDiabetes? Ja Nein

(g) JeglicherArtvonGeschwülsten,Knoten,Zysten,MuttermalenoderKrebs? Ja Nein

(h) JeglicherArtvonAugen-,Ohren-,Nasen-,Schilddrüsen-oderHauterkrankungwiez.B.Akne,EkzemeoderDermatitis? Ja Nein

(i) JeglicherArtvonHerzerkrankung,Herzgeräuschen,Brustschmerzen,Schlaganfall,Blutungen,Blutgerinnsel,Blutkrankheit,

erhöhtemBlutdruckodererhöhtenCholesterinwerten? Ja Nein

(j) Asthma,chronischerBronchitisoderanderenAtemwegserkrankungenwiez.B.Rhinitis,NebenhöhlenentzündungoderAllergien? Ja Nein

(k) Alkohol-oderDrogenmissbrauch? Ja Nein

(l) JeglicheranderernichtgenannterErkrankungenoderVerletzungen,diemedizinischeVersorgungbenötigen(mitAusnahmevonSchnupfenoderGrippe)? Ja Nein


Gesundheitsangaben (fortgesetzt)

2. Trifft Folgendes auf eine der in diesem Formular genannten Personen zu:

(a) WurdepositivaufHIVoderHepatitisBoderCgetestetoderwartetzurzeitaufErgebnisseeinessolchenTests. Ja Nein

FallsdasErgebnisnegativist,hatdieTatsache,dasseinHIV-Testdurchgeführtwurde,keinerleiEinflussaufdieBedingungen,denenIhrVersicherungsschutzbeiAnnahmeunterliegt.

(b) WarineinemKrankenhausaufgrundeinerVerletzungoderErkrankung,dieeineBehandlungerforderte,oderwarlängerals 犺 4Tagearbeitsunfähig. Ja Nein

(c) HatindenletztenfünfJahrenKrebsvorsorge-oderallgemeineUntersuchungendurchführenlassen. Ja Nein

(d) Leidetderzeitunter,odereswurdeangeraten,medizinischenRateinzuholenbzw.sicheinermedizinischenBehandlungzuunterziehen,oderwurde

zuweiterenTestsüberwiesenaufgrundeinesUnfalls,einerVerletzung,odereineranderenobennichtangeführtenKrankheit,oderesstehennoch

weitereUntersuchungen,TestsoderBehandlungenaus. Ja Nein

(e) NimmtderzeitregelmäßigMedikamenteein(inklusivenichtverschreibungspflichtigerMedikamente). Ja Nein

3. WurdenbeieinemIhrerElternteileoderGeschwister(lebendoderverstorben)vordem65.LebensjahrjemalsDiabetes,Herzkrankheiten,Bluthochdruck,

erhöhteCholesterinwerte,Krebs,Nierenkrankheiten,Darmpolypen,MotorneuronenerkrankungenoderweitereerblicheKrankheitendiagnostiziert? Ja Nein

Wennja,gebenSiebittean:

Werbetroffenist/war(z. B. Mutter)

von

Antragsteller Angehöriger 犺 Angehöriger 犺 Angehöriger 犺 Sonstige

AlterzumZeitpunktderDiagnose

Beschwerden

Werbetroffenist/war(z. B. Mutter)

von

Antragsteller Angehöriger 犺 Angehöriger 犺 Angehöriger 犺 Sonstige

AlterzumZeitpunktderDiagnose

Beschwerden

Werbetroffenist/war(z. B. Mutter)

von

Antragsteller Angehöriger 犺 Angehöriger 犺 Angehöriger 犺 Sonstige

AlterzumZeitpunktderDiagnose

Beschwerden

Falls der Platz nicht ausreicht, verwenden Sie bitte ein weiteres Antragsformular.

4. BestehteineSchwangerschaftbeieinerderindiesemFormulargenanntenPersonen? Ja Nein

Wennja,gebenSiebittean:

NamederbetroffenenPerson

VoraussichtlicherEntbindungstermin

T T M M J J

5. BefindetsicheinederindiesemFormulargenanntenPersonenzurzeitinzahnärztlicherBehandlungoderistangeratenworden,Zahnbehandlungen

vornehmenzulassen? Ja Nein

Wennja,füllenSiebitteeinenZahnfragebogenaus,denSievonunsererWebsitewww.allianzworldwidecare.com/members herunterladenoderbeiIhrem

Versicherungsmakleranfordernkönnen.

6. Trifft Folgendes auf eine der in diesem Formular genannten Personen zu:

(a) LeidetanParodontose. Ja Nein

(b) EsfehlenZähneundZahnersatzistvorhanden(Kronen,Inlays,Implantate,BrückenoderFüllungen). Ja Nein

Wennja,gebenSiebittedenNamenderbetroffenenPersonsowiejeweilsdieArtderKorrekturunddieAnzahlderbetroffenenZähnean,

einschließlichderAnzahlderZähnedieüberbrückt/-krontsind.

Falls der Platz nicht ausreicht, verwenden Sie bitte ein weiteres Antragsformular.

Zusätzliche Informationen für Fragen, die mit „Ja“ beantwortet wurden

SolltenSieeinederFragen 犺 , 犺 oder 犺 imvorherigenAbschnittmit„Ja“ beantwortethaben,tragenSiebitteallezugehörigenInformationenindieuntenstehendeTabelleein.Bitte

geben Sie für sich und Ihre Angehörigen (falls zutreffend) an, ob eine vollständige Genesung erfolgte und ob Krankheiten aufgetreten sind, die in Beziehung zu der

ursprünglichen Krankheit stehen bzw. aus dieser hervorgegangen sind. Bitte legen Sie medizinische Berichte/Untersuchungsergebnisse bei, sofern möglich.

Name der

betroffenen Person

Frage-Nr.

Diagnose

Erstmaliges

Auftreten

Häufigkeit und Schwere

der Symptome

Letztmaliges

Auftreten

Untersuchungsergebnisse

Vergangene/derzeitige

Behandlungen oder

Genesungsprozesse

4


Name der

Frage-Nr.

Diagnose

Erstmaliges

Häufigkeit und Schwere

Letztmaliges

Untersuchungs-

Vergangene/derzeitige

betroffenen Person

Auftreten

der Symptome

Auftreten

ergebnisse

Behandlungen oder

Genesungsprozesse

6 Datenschutzgesetz – Erfassung und Verwendung persönlicher Daten

Falls der Platz nicht ausreicht, verwenden Sie bitte ein weiteres Antragsformular.

WennindenfolgendenAusführungenvonInformationendieRedeist,beinhaltetdiespersönlicheDatenundanunsübermittelteInformationenausdemAntragsformular,

Erstattungsformularenund/odersonstigenbegleitendenDokumenten,oderjeglicheInformationen,diewirimZusammenhangmiteinemunsererProdukteoderunseren

Serviceleistungen erfassen. Allianz Worldwide Care, Mitglied der Allianz Gruppe, ist ein in Irland amtlich zugelassenes Personenversicherungsunternehmen und die

datenverarbeitendeStellejeglicherebengenannterInformationen.

Verwendung: Informationen,diewirvonIhnenerhalten,könnenvonunsfürdieAdministrationIhrerVersicherungverwendetwerden(medizinischeRisikoprüfung,Bearbeitung

vonLeistungsanträgen,RückversicherungundVorbeugungvonBetrug).AllianzWorldwideCarekannu.U.Drittanbieterdamitbeauftragen,Datenzuverarbeiten.Diese

Verarbeitung,dieauchaußerhalbdesEuropäischenWirtschaftsraums(EWR)erfolgenkann,unterliegt,zusätzlichzudenAuflagendurchdieDatenschutzrichtlinien,vertraglich

festgelegtenSicherheits-undGeheimhaltungsrichtlinien.

Sensible Daten: WirmüssensensibleDatenvonIhnenerfassen(wiemedizinischeodergesundheitlicheDaten),umdieVersicherungsbedingungen,diewirausstellen,festzulegen

oderumanfallendeSchadenfällezubearbeiten.

Datenspeicherung: WirsinddazuverpflichtetIhreDatennachVersicherungsendefürsechsJahreaufzubewahren.WirwerdenIhreDatennichtlängeralsbenötigtundnurfür

dieerforderlichenZweckespeichern.

Einwilligung: DurchdieWeitergabeIhrerInformationenunddieUnterzeichnungdesAntragsformularswilligenSieein,dasswirIhreInformationenwieobenbeschrieben

verwenden,bearbeiten,offenlegenundspeichern.

Erklärung: DurchIhreUnterschriftversichernSieuns,dassSiebevollmächtigtsind,imNamenIhrerAngehörigenderenpersönlicheInformationenanunsweiterzugebenund

dassSieebenfallsbevollmächtigtsind,derenpersönlicheInformationenfürdieobengenanntenZweckeoffenzulegen.SieerklärensichweiterhinimNamenIhrerAngehörigen

damiteinverstanden,dassderenInformationenbearbeitet,offengelegt,verwendetundgespeichertwerden.WennindiesenAusführungenvon„Sie“oder„Ihre(r)“dieRedeist,

sinddamitSieselbstundIhreAngehörigengemeint.

Zugang: GemäßdemDatenschutzgesetzvon 犺 988und 犺 00 犺 habenSiedasRecht,eineKopieIhrerpersönlichenDaten,diebeiunsvorliegen,anzufordern.FallsSievondiesem

RechtGebrauchmachenmöchten,schickenSiebitteIhreschriftlicheAnfrageanden„DataProtectionOfficer“,AllianzWorldwideCare, 犺 8BBeckettWay,ParkWestBusiness

Campus,NangorRoad,Dublin 犺 犺 ,Irland,oderperE-Mailanclient.services@allianzworldwidecare.com.EineGebührvon6, 犺 5€wirdgemäßdemDatenschutzgesetzerhoben.

ScheckssindaufAllianzWorldwideCareauszustellen.

Aufzeichnung von Anrufen: WirweisenSiedaraufhin,dassHelpline-AnrufeaufgezeichnetundzuSchulungs-,Qualitätssicherungs-undRegulierungszweckenüberwachtwerden.

5


7 Erklärung

BittelesenSiediefolgendenErklärungensorgfältigdurchundunterschreibenSienur,wennSiediePunkteverstehenundakzeptieren:

(a) Icherkläre,dassalleindiesemFormulargemachtenAngabenwahrheitsgemäßundvollständigsind,einschließlichallerInformationen,dienichtvonmirpersönlicheingetragen

wurden.IchhabekeinewesentlichenFaktenweggelassen,verfälschtoderunrichtigdargestellt.IcherkennediesenAntragalsGrundlagefürdenVertragzwischenmirundAllianz

WorldwideCarean.Miristbekannt,dassderVertragnichtigist,wennichfalsche,inkorrekteoderirreführendeAngabenmacheoderwissentlichwesentlichemedizinische

Angabenverschweige.

(b) Ich verpflichte mich, Allianz Worldwide Care sofort schriftlich darüber zu informieren, falls sich zwischen dem Ausfüllen dieses Antragsformulars und der

Annahmebestätigung durch das Risikoprüfungsteam von Allianz Worldwide Care an meinem Gesundheitszustand oder dem meiner Angehörigen etwas ändert.

(c) Miristbekannt,dassAllianzWorldwideCare-soweithierzuAnlassbesteht-AngabenübermeinenGesundheitszustandundbeianderenKrankenversicherernauch

Angabenüberfrühere,bestehendeoderbeantragteVersicherungsverträgezurBeurteilungderRisikeneinesvonmirbeantragtenVertragsabschlussesüberprüfenkann.

Zu diesem Zweck befreie ich Ärzte, Zahnärzte, Angehörige anderer Heilberufe sowie Angestellte von Krankenhäusern/medizinischen Einrichtungen und

Gesundheitsämtern,diemichvorderAntragstellunguntersucht,beratenoderbehandelthaben,vonIhrerSchweigepflichtundbevollmächtigesie,allevonAllianz

WorldwideCareangefordertenInformationenzurVerfügungzustellen.DieseErklärunggebeichauchfürmeinemitzuversicherndenAngehörigenab,einschließlichder

vonmirgesetzlichvertretenenPersonen,diedieBedeutungdieserErklärungnichtselbstbeurteilenkönnen.

(d) Hiermiterkläreich,dassichalleDefinitionen,Leistungen,AusschlüsseundBedingungendiesesVersicherungsvertragsgelesenhabeundverstehe,einschließlichder

DetailsinBezugaufVorerkrankungen.

(e) Miristbekannt,dass:

(i) diesesAntragsformularfürzweiMonategültigist,nachdemesvollständigausgefülltundunterschriebenwurde.

(ii) ichmeinenAntraginnerhalbvon 犺 0TagennachdemDatumdesErhaltsdervollständigenVersicherungsbedingungenmeinesVertragsschriftlich(perBrief,E-Mail

oderFax)widerrufenkann.IchhabeindiesemFalldasRechtaufvolleRückerstattungdesVersicherungsbeitrags,vorausgesetzteswurdenkeineLeistungsansprüche

inderZwischenzeitgeltendgemacht.

(f) Ichakzeptiere,dass:

(i) ichnachErhaltdesVersicherungsscheinsdenInhaltinBezugaufdieRichtigkeitderenthaltenenInformationenprüfe.WennderInhaltdesVersicherungsscheins

von dem Inhalt dieses Antrags abweicht, gilt der Vertrag als geschlossen, wenn ich nicht innerhalb von 犺 0 Tagen nach dem Ausstellungsdatum des

Versicherungsscheinswiderspreche.

(ii) derVersicherungsvertragdenallgemeinenVersicherungsbedingungenunterliegt,diebeiAbschlussdesVersicherungsvertragsgeltenundimVersicherungshandbuch

enthaltensind.

Als Hauptversicherter unterschreibe ich diese Erklärung und dieses Antragsformular im Namen aller in diesem Antrag aufgeführten Personen.

UnterschriftdesHauptversicherten

NamedesHauptversicherteninDruckbuchstaben

Datum

T T M M J J

Wichtiger Hinweis

DerVersicherungsschutzvonAllianzWorldwideCareistausreichend,wennIhrAufenthaltinDeutschlandvonbegrenzterDaueristodereinemtemporärenZweckdient.Erist

nichtfürPersonenmitfestemWohnsitzinDeutschlandgeeignet.WirempfehlenIhnenhierzuunabhängigenRateinzuholen,bevorSieeinenVertragmitunsabschließen.

BeachtenSiebitte,dassesinIhrerVerantwortungliegt,sicherzustellen,dassSiediegesetzlichenKrankenversicherungsanforderungeninDeutschlanderfüllen.

Ichbestätige,dassichdieobengenanntenAusführungengelesenundverstandensowiefachkundigenRateingeholthabe,umsicherzustellen,dassderVersicherungsschutz

vonAllianzWorldwideCarefürmichgeeignetist.

UnterschriftdesHauptversicherten

NamedesHauptversicherteninDruckbuchstaben

Datum

T T M M J J

8 Ernennung der A+E GmbH als Vermittler

AlsHauptversicherterautorisiereichhiermitdieA+EGmbH,imNamenallerindiesemAntragaufgeführtenPersonenim

HinblickaufdieVerwaltungdieserPolicezuhandeln.DieskanndieOffenlegungsensiblermedizinischerInformationen

beinhalten.DieseAutorisierungistsolangegültig,bisichsieschriftlichbeiAllianzWorldwideCareannulliere.

Intern auszufüllen - NameundStempel

desVermittlers

UnterschriftdesHauptversicherten

NamedesHauptversicherteninDruckbuchstaben

Datum T T M M J J

9 Zahlungsangaben

Bitte zahlen Sie Ihre Versicherungsbeiträge erst, nachdem Sie von uns eine Versicherungsnummer erhalten haben.

Zahlungswährung

DieVertragswährungistEuro.

Zahlungsmethode und Zahlungsfrequenz

ZahlungenunterliegendenfolgendenZuschlägen:0%fürjährlicheZahlung, 犺 %fürhalbjährlicheZahlung,4%fürvierteljährlicheZahlungund5%fürmonatlicheZahlung.

BittewählenSiedievonIhnengewünschteZahlungsmethodeundZahlungsfrequenz(R):

Jährlich Halbjährlich Vierteljährlich Monatlich

Kreditkarte

Scheck

Banküberweisung

Nichtzutreffend

Nichtzutreffend

6


Zahlung per Kreditkarte

WennSieperKreditkartebezahlenmöchten,gebenSiebittediefolgendenInformationenan:

Kreditkarte Mastercard Visa

NamedesKarteninhabers

Kartennummer

Gültigbis

M M J J

Sobald diese Informationen in unserem System gespeichert sind, wird der Abschnitt vom Antragsformular getrennt und aus Sicherheitsgründen vernichtet.

Kreditkarten-Vollmacht

IchermächtigeAllianzWorldwideCare,dieBeitragszahlungfürmeinenKrankenversicherungsschutzvonmeinemKreditkartenkontoabzubuchen.ÜberdiegenaueHöheder

VersicherungsbeiträgewerdeichnachAnnahmediesesAntragsbzw.nacheinerVerlängerungdesVersicherungsvertragsinformiert.DerVersicherungsbeitragkannsichändern,

wennicheineÄnderungvornehme,dieEinflussaufdieBeitragshöhehat,z.B.wennichdemVersicherungsvertrageinenweiterenAngehörigenhinzufüge.DieseVollmachtist

solangegültig,bisichsieschriftlichbeiAllianzWorldwideCarewiderrufe.EinejährlicheBeitragserhöhungwirdmireinenMonatvorhermitgeteilt.

UnterschriftdesKarteninhabers

Datum

T T M M J J

Bitte schicken Sie das vollständig ausgefüllte Antragsformular an die unten genannte Adresse:

A+E GmbH Versicherungsmakler

Rudolf-Diesel-Str. 16c

D-53859 Niederkassel

Deutschland

Tel.: +49(0) 犺 犺 8 犺 犺 88 犺 犺 0

Fax: +49(0) 犺 犺 8 犺 犺 88 犺 犺 犺 犺

E-Mail: team@expertensicher.de

FRM-APP-AS-DE- 犺 犺 犺 犺

DiesesDokumentisteineÜbersetzungdesoriginalaufEnglischverfassten„ApplicationForm“.DieenglischeOriginalversiongiltausschließlichalsrechtlichverbindlich.Auchwenn

UnterschiedezwischenderübersetztenVersionundderenglischenOriginalversionbestehen,giltdieenglischeVersionalsrechtlichverbindlich.AllianzWorldwideCareLimited

unterliegtderAufsichtdurchdieCentralBankofIreland.RegistriertinIrland:Nummer 犺 犺 085 犺 .EingetragenerSitz: 犺 8BBeckettWay,ParkWestBusinessCampus,NangorRoad,

Dublin 犺 犺 ,Irland.

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