Verordnung von medizinischer 61 Teil A Rehabilitation - in Friedehorst
Verordnung von medizinischer 61 Teil A Rehabilitation - in Friedehorst
Verordnung von medizinischer 61 Teil A Rehabilitation - in Friedehorst
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Freigabe 07.05.2004<br />
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum<br />
I. Sozialanamnese<br />
A. Lebenssituation<br />
alle<strong>in</strong> lebend mit (Ehe-)Partner-/<strong>in</strong> betreutes Wohnen<br />
mit / bei K<strong>in</strong>dern Pflegee<strong>in</strong>richtung<br />
B. Welche berufliche Tätigkeit übt der / die Versicherte derzeit aus?<br />
(berufliche Tätigkeit, Schüler-/<strong>in</strong>, Student-/<strong>in</strong>, Hausfrau/Hausmann, Rentner-/<strong>in</strong>)<br />
Stunden/Woche: und zwar:<br />
Schichtdienst<br />
T T M M J J T T M M J J<br />
arbeitslos seit arbeitsunfähig seit<br />
C. Ist der/die Versicherte krankheitsbed<strong>in</strong>gt <strong>in</strong> der Ausübung se<strong>in</strong>er/ihrer beruflichen Tätigkeit e<strong>in</strong>geschränkt?<br />
Art der E<strong>in</strong>schränkung<br />
geb. am<br />
D. Wurde e<strong>in</strong> Antrag auf Pflegebedürftigkeit nach dem Pflege-Versicherungs-Gesetz gestellt?<br />
Pflegestufe GdB Merkzeichen<br />
Schwerbeh<strong>in</strong>derung anerkannt<br />
Beschwerden des Versicherten (seit wann?) und Verlauf<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
N J<br />
II. Kl<strong>in</strong>ische Anamnese<br />
Diagnose(n) Nummer(n) ist / s<strong>in</strong>d zurückzuführen auf<br />
N<br />
J<br />
<strong>Verordnung</strong> <strong>von</strong> <strong>mediz<strong>in</strong>ischer</strong> <strong>61</strong> <strong>Teil</strong> A<br />
<strong>Rehabilitation</strong>*<br />
Ist e<strong>in</strong> anderer <strong>Rehabilitation</strong>sträger (z. B. Unfall-, Rentenversicherung)<br />
zuständig, ist dieses Formular nicht auszufüllen<br />
* für K<strong>in</strong>der/Jugendliche, Mütter/Mutter-K<strong>in</strong>d, Sucht, neurologische<br />
<strong>Rehabilitation</strong> Phase C-, D-, psychsomatische und geriatrische<br />
<strong>Rehabilitation</strong> s<strong>in</strong>d ggf. weitergehende spezifische Fragestellungen zu<br />
beantworten<br />
Bitte Ne<strong>in</strong> / Ja Antworten ankreuzen Ne<strong>in</strong> = Ja =<br />
N J<br />
III. <strong>Rehabilitation</strong>srelevante und weitere Diagnosen nach ICD 10<br />
Gesundheitsschaden<br />
Arbeitsunfall, Schulunfall sonstiger Unfall Berufskrankheit nach dem BVG<br />
Orig<strong>in</strong>al für die Krankenkasse Muster <strong>61</strong><strong>Teil</strong> A,a (7.2004)<br />
N<br />
J
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum<br />
I. Sozialanamnese<br />
A. Lebenssituation<br />
alle<strong>in</strong> lebend mit (Ehe-)Partner-/<strong>in</strong> betreutes Wohnen<br />
mit / bei K<strong>in</strong>dern Pflegee<strong>in</strong>richtung<br />
B. Welche berufliche Tätigkeit übt der / die Versicherte derzeit aus?<br />
(berufliche Tätigkeit, Schüler-/<strong>in</strong>, Student-/<strong>in</strong>, Hausfrau/Hausmann, Rentner-/<strong>in</strong>)<br />
Stunden/Woche: und zwar:<br />
Schichtdienst<br />
arbeitslos seit arbeitsunfähig seit<br />
C. Ist der/die Versicherte krankheitsbed<strong>in</strong>gt <strong>in</strong> der Ausübung se<strong>in</strong>er/ihrer beruflichen Tätigkeit e<strong>in</strong>geschränkt?<br />
Art der E<strong>in</strong>schränkung<br />
geb. am<br />
D. Wurde e<strong>in</strong> Antrag auf Pflegebedürftigkeit nach dem Pflege-Versicherungs-Gesetz gestellt?<br />
Pflegestufe GdB Merkzeichen<br />
Schwerbeh<strong>in</strong>derung anerkannt<br />
Beschwerden des Versicherten (seit wann?) und Verlauf<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
N J<br />
II. Kl<strong>in</strong>ische Anamnese<br />
Diagnose(n) Nummer(n) ist / s<strong>in</strong>d zurückzuführen auf<br />
N<br />
Gesundheitsschaden<br />
Arbeitsunfall, Schulunfall sonstiger Unfall Berufskrankheit nach dem BVG<br />
Durchschlag zum Verbleib beim Vertragsarzt<br />
J<br />
<strong>Verordnung</strong> <strong>von</strong> <strong>mediz<strong>in</strong>ischer</strong> <strong>61</strong> <strong>Teil</strong> A<br />
<strong>Rehabilitation</strong>*<br />
Ist e<strong>in</strong> anderer <strong>Rehabilitation</strong>sträger (z. B. Unfall-, Rentenversicherung)<br />
zuständig, ist dieses Formular nicht auszufüllen<br />
* für K<strong>in</strong>der/Jugendliche, Mütter/Mutter-K<strong>in</strong>d, Sucht, neurologische<br />
<strong>Rehabilitation</strong> Phase C-, D-, psychsomatische und geriatrische<br />
<strong>Rehabilitation</strong> s<strong>in</strong>d ggf. weitergehende spezifische Fragestellungen zu<br />
beantworten<br />
Bitte Ne<strong>in</strong> / Ja Antworten ankreuzen Ne<strong>in</strong> = Ja =<br />
T T M M J J T T M M J J<br />
N J<br />
III. <strong>Rehabilitation</strong>srelevante und weitere Diagnosen nach ICD 10<br />
Muster <strong>61</strong><strong>Teil</strong> A,b (7.2004)<br />
Bitte vor der Beschriftung der Formulare<br />
diese Fußleiste abreißen und die 4 E<strong>in</strong>zelsätze <strong>von</strong>e<strong>in</strong>ander trennen<br />
N<br />
J
Name, Vorname des Versicherten Kassen-Nr. Versicherten-Nr.<br />
<strong>Verordnung</strong> <strong>von</strong> <strong>mediz<strong>in</strong>ischer</strong> <strong>Rehabilitation</strong><br />
IV. <strong>Rehabilitation</strong>sbedürftigkeit (mediz<strong>in</strong>ische Befunderhebung)<br />
A. <strong>Rehabilitation</strong>srelevante Schädigungen (ggf. Befundbögen als Anlage)<br />
B. Nicht nur vorübergehende alltagsrelevante Bee<strong>in</strong>trächtigungen der Aktivitäten und/oder <strong>Teil</strong>habe<br />
Kommunikation (z. B. Sprechen, Sehen, Hören, Schreiben)<br />
Mobilität (z. B. Wechsel der Körperhaltung, Tragen, Handund<br />
Armgebrauch, Gehen, Treppensteigen, Laufen, Bücken)<br />
Selbstversorgung (z. B. Hygiene, An-/Auskleiden,<br />
Nahrungszubereitung/-aufnahme<br />
Häusliches Leben (z. B. Haushaltsführung)<br />
Interpersonelle Aktivitäten (z. B. Verhalten, Aufrechterhalten<br />
der sozialen Integration)<br />
Bedeutende Lebensbereiche (z. B. Arbeit und Beschäftigung)<br />
Sonstige<br />
Aktuelle Assessment-Ergebnisse soweit vorhanden (z. B. Barthel-Index)<br />
C. <strong>Rehabilitation</strong>srelevante positiv/negativ wirkende Kontextfaktoren, soweit noch nicht ausgeführt<br />
Persönliches und familiäres Umfeld (z. B. familiäre Unterstützung, Wohnsituation, Beziehungskonflikte, Pflege<br />
e<strong>in</strong>es Angehörigen, Tod e<strong>in</strong>es nahestehenden Angehörigen)<br />
Berufliches/schulisches Umfeld (z. B. drohender Arbeitsplatzverlust, Überforderungssituation)<br />
Soziales Umfeld (z. B. Unterstützung durch soziale Dienste, sprachliche Verständigungsschwierigkeiten)<br />
Risikofaktoren<br />
Nikot<strong>in</strong> Alkoholmissbrauch Übergewicht Bewegungsmangel<br />
Drogengebrauch/Medikamentenmissbrauch Sonstiges<br />
<strong>61</strong> <strong>Teil</strong> B<br />
Schwierigkeiten<br />
ke<strong>in</strong>e (verlangsamt personelle nicht<br />
Bee<strong>in</strong>trächtigungen mit Hilfsmitteln) Hilfe nötig durchführbar<br />
Orig<strong>in</strong>al für die Krankenkasse Muster <strong>61</strong> <strong>Teil</strong> B,a (7.2004)
Name, Vorname des Versicherten Kassen-Nr. Versicherten-Nr.<br />
<strong>Verordnung</strong> <strong>von</strong> <strong>mediz<strong>in</strong>ischer</strong> <strong>Rehabilitation</strong><br />
IV. <strong>Rehabilitation</strong>sbedürftigkeit (mediz<strong>in</strong>ische Befunderhebung)<br />
A. <strong>Rehabilitation</strong>srelevante Schädigungen (ggf. Befundbögen als Anlage)<br />
B. Nicht nur vorübergehende alltagsrelevante Bee<strong>in</strong>trächtigungen der Aktivitäten und/oder <strong>Teil</strong>habe<br />
Kommunikation (z. B. Sprechen, Sehen, Hören, Schreiben)<br />
Mobilität (z. B. Wechsel der Körperhaltung, Tragen, Handund<br />
Armgebrauch, Gehen, Treppensteigen, Laufen, Bücken)<br />
Selbstversorgung (z. B. Hygiene, An-/Auskleiden,<br />
Nahrungszubereitung/-aufnahme<br />
Häusliches Leben (z. B. Haushaltsführung)<br />
Interpersonelle Aktivitäten (z. B. Verhalten, Aufrechterhalten<br />
der sozialen Integration)<br />
Bedeutende Lebensbereiche (z. B. Arbeit und Beschäftigung)<br />
Sonstige<br />
Aktuelle Assessment-Ergebnisse soweit vorhanden (z. B. Barthel-Index)<br />
C. <strong>Rehabilitation</strong>srelevante positiv/negativ wirkende Kontextfaktoren, soweit noch nicht ausgeführt<br />
Persönliches und familiäres Umfeld (z. B. familiäre Unterstützung, Wohnsituation, Beziehungskonflikte, Pflege<br />
e<strong>in</strong>es Angehörigen, Tod e<strong>in</strong>es nahestehenden Angehörigen)<br />
Berufliches/schulisches Umfeld (z. B. drohender Arbeitsplatzverlust, Überforderungssituation)<br />
Soziales Umfeld (z. B. Unterstützung durch soziale Dienste, sprachliche Verständigungsschwierigkeiten)<br />
Risikofaktoren<br />
Nikot<strong>in</strong> Alkoholmissbrauch Übergewicht Bewegungsmangel<br />
Drogengebrauch/Medikamentenmissbrauch Sonstiges<br />
<strong>61</strong> <strong>Teil</strong> B<br />
Schwierigkeiten<br />
ke<strong>in</strong>e (verlangsamt personelle nicht<br />
Bee<strong>in</strong>trächtigungen mit Hilfsmitteln) Hilfe nötig durchführbar<br />
Durchschlag zum Verbleib beim Vertragsarzt Muster <strong>61</strong> <strong>Teil</strong> B,b (7.2004)
Name, Vorname des Versicherten Kassen-Nr. Versicherten-Nr.<br />
<strong>Verordnung</strong> <strong>von</strong> <strong>mediz<strong>in</strong>ischer</strong> <strong>Rehabilitation</strong><br />
V. Maßnahmen der Krankenbehandlung <strong>in</strong> Bezug auf die rehabilitationsbegründende Indikation<br />
A. Bisherige ärztliche Intervention (haus- und fachärztlich, Krankenhausbehandlung und ähnliche)<br />
B. Arzneimitteltherapie (ggf. H<strong>in</strong>weise auf Unverträglichkeiten)<br />
C. Heilmittel<br />
Massagetherapie<br />
(e<strong>in</strong>schl. Lymphdra<strong>in</strong>age)<br />
Bewegungstherapie<br />
(z. B. KG und manuelleTherapie)<br />
Traktionsbehandlung<br />
Elektrotherapie<br />
Inhalation<br />
H<strong>in</strong>weis zu der angegebenen E<strong>in</strong>schätzung<br />
D. <strong>Rehabilitation</strong>srelevante Hilfsmittel<br />
Welche? Seit wann?<br />
E. Andere Maßnahmen<br />
Psychotherapie<br />
<strong>Rehabilitation</strong>ssport/Funktionstra<strong>in</strong><strong>in</strong>g<br />
Patientenschulung<br />
F. Sonstiges<br />
VI. <strong>Rehabilitation</strong>sfähigkeit<br />
N<br />
N<br />
N<br />
N<br />
N<br />
N<br />
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J<br />
J<br />
J<br />
J<br />
J<br />
J<br />
J<br />
J<br />
Der Patient verfügt über ausreichende physische<br />
und psychische Belastbarkeit<br />
Der Patient verfügt über die erforderliche Mobilität<br />
VII. <strong>Rehabilitation</strong>sziele<br />
A. Ziele aus Sicht des Arztes im H<strong>in</strong>blick auf<br />
a) Schädigungen<br />
In den letzten<br />
12 Monaten erfolgt Anzahl Aussichtsreich<br />
b) Bee<strong>in</strong>trächtigung der Aktivitäten und der <strong>Teil</strong>habe<br />
c) negative Kontextfaktoren/Risikofaktoren<br />
B. Ziele aus Sicht des Patienten/Angehörigen<br />
N<br />
N<br />
N<br />
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J<br />
J<br />
J<br />
J<br />
Wärme-/Kältetherapie<br />
Standardisierte<br />
Heilmittelkomb<strong>in</strong>ationen<br />
Stimm-, Sprechund<br />
Sprachtherapie<br />
Ergotherapie<br />
Durchgeführt Aussichtsreich Durchgeführt Aussichtsreich<br />
Ernährungsberatung<br />
Kontaktaufnahme zu<br />
Selbsthilfegruppen<br />
Mediz<strong>in</strong>ische<br />
Vorsorgeleistungen<br />
In den letzten<br />
12 Monaten erfolgt Anzahl Aussichtsreich<br />
N<br />
N<br />
N<br />
N<br />
N<br />
N<br />
N<br />
N<br />
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J<br />
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J<br />
J<br />
J<br />
J<br />
J<br />
J<br />
Der Patient verfügt über e<strong>in</strong>e ausreichende<br />
Motivation<br />
Der Patient ist motivierbar<br />
<strong>61</strong> <strong>Teil</strong> C<br />
N<br />
N<br />
N<br />
N<br />
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N<br />
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N<br />
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J<br />
J<br />
J<br />
J<br />
Verordnet Aussichtsreich<br />
N J N J<br />
J<br />
J<br />
J<br />
Durchgeführt Aussichtsreich<br />
Orig<strong>in</strong>al für die Krankenkasse Muster <strong>61</strong> <strong>Teil</strong> C,a (7.2004)<br />
J<br />
J<br />
J<br />
J
Name, Vorname des Versicherten Kassen-Nr. Versicherten-Nr.<br />
<strong>Verordnung</strong> <strong>von</strong> <strong>mediz<strong>in</strong>ischer</strong> <strong>Rehabilitation</strong><br />
V. Maßnahmen der Krankenbehandlung <strong>in</strong> Bezug auf die rehabilitationsbegründende Indikation<br />
A. Bisherige ärztliche Intervention (haus- und fachärztlich, Krankenhausbehandlung und ähnliche)<br />
B. Arzneimitteltherapie (ggf. H<strong>in</strong>weise auf Unverträglichkeiten)<br />
C. Heilmittel<br />
Massagetherapie<br />
(e<strong>in</strong>schl. Lymphdra<strong>in</strong>age)<br />
Bewegungstherapie<br />
(z. B. KG und manuelleTherapie)<br />
Traktionsbehandlung<br />
Elektrotherapie<br />
Inhalation<br />
H<strong>in</strong>weis zu der angegebenen E<strong>in</strong>schätzung<br />
D. <strong>Rehabilitation</strong>srelevante Hilfsmittel<br />
Welche? Seit wann?<br />
E. Andere Maßnahmen<br />
Psychotherapie<br />
<strong>Rehabilitation</strong>ssport/Funktionstra<strong>in</strong><strong>in</strong>g<br />
Patientenschulung<br />
F. Sonstiges<br />
VI. <strong>Rehabilitation</strong>sfähigkeit<br />
In den letzten<br />
12 Monaten erfolgt Anzahl Aussichtsreich<br />
Der Patient verfügt über ausreichende physische<br />
und psychische Belastbarkeit<br />
Der Patient verfügt über die erforderliche Mobilität<br />
VII. <strong>Rehabilitation</strong>sziele<br />
N<br />
N<br />
N<br />
N<br />
N<br />
A. Ziele aus Sicht des Arztes im H<strong>in</strong>blick auf<br />
a) Schädigungen<br />
b) Bee<strong>in</strong>trächtigung der Aktivitäten und der <strong>Teil</strong>habe<br />
c) negative Kontextfaktoren/Risikofaktoren<br />
B. Ziele aus Sicht des Patienten/Angehörigen<br />
Wärme-/Kältetherapie<br />
Standardisierte<br />
Heilmittelkomb<strong>in</strong>ationen<br />
Stimm-, Sprechund<br />
Sprachtherapie<br />
Ergotherapie<br />
In den letzten<br />
12 Monaten erfolgt Anzahl Aussichtsreich<br />
Verordnet Aussichtsreich<br />
Durchgeführt Aussichtsreich Durchgeführt Aussichtsreich<br />
N<br />
N<br />
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J<br />
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J<br />
J<br />
J<br />
J<br />
J<br />
J<br />
J<br />
J<br />
Ernährungsberatung<br />
Kontaktaufnahme zu<br />
Selbsthilfegruppen<br />
Mediz<strong>in</strong>ische<br />
Vorsorgeleistungen<br />
Durchgeführt Aussichtsreich<br />
Der Patient verfügt über e<strong>in</strong>e ausreichende<br />
Motivation<br />
Der Patient ist motivierbar<br />
Durchschlag zum Verbleib beim Vertragsarzt Muster <strong>61</strong> <strong>Teil</strong> C,b (7.2004)<br />
N<br />
N<br />
N<br />
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N<br />
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<strong>61</strong> <strong>Teil</strong> C<br />
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Name, Vorname des Versicherten Kassen-Nr. Versicherten-Nr.<br />
<strong>Verordnung</strong> <strong>von</strong> <strong>mediz<strong>in</strong>ischer</strong> <strong>Rehabilitation</strong><br />
VIII. <strong>Rehabilitation</strong>sprognose<br />
Besteht e<strong>in</strong>e positive <strong>Rehabilitation</strong>sprognose h<strong>in</strong>sichtlich der<br />
Schädigungen<br />
Aktivitäten und <strong>Teil</strong>habe<br />
IX. Sonstige Angaben<br />
A. Besondere Anforderungen an die <strong>Rehabilitation</strong>se<strong>in</strong>richtung (z. B. besondere Therapieangebote,<br />
krankheitsbed<strong>in</strong>gte klimatische Anforderungen, Barrierefreiheit für Rollstuhlfahrer, Gehbeh<strong>in</strong>derte, körper-, seh-, hör- oder<br />
sprachbeh<strong>in</strong>derte Menschen, Diät, fremdsprachliche Betreuungsangebote)<br />
B. Reisefähigkeit<br />
N<br />
N<br />
J<br />
J<br />
öffentliche Verkehrsmittel ausreichend PKW erforderlich Krankentransport erforderlich<br />
C. Ist die beantragte <strong>Rehabilitation</strong>sleistung vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist <strong>von</strong> 4 Jahren dr<strong>in</strong>gend<br />
mediz<strong>in</strong>isch notwendig?<br />
Begründung<br />
N J<br />
D. Ist zeitweise Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld nötig?<br />
E. Ist im Falle e<strong>in</strong>er ambulanten <strong>Rehabilitation</strong> die häusliche Versorgung gesichert?<br />
X. Zusammenfassende Wertung<br />
Kontextfaktoren<br />
Ziele aus Sicht des<br />
Patienten/Angehörigen<br />
A. Empfohlene <strong>Rehabilitation</strong>sform ambulante <strong>Rehabilitation</strong> stationäre <strong>Rehabilitation</strong><br />
B. Inhaltliche Schwerpunkte<br />
C. Zum Erreichen des <strong>in</strong>dividuellen <strong>Rehabilitation</strong>sziels werden folgende Maßnahmen vorgeschlagen<br />
D. Vorliegende Befundberichte weil<br />
s<strong>in</strong>d beigefügt s<strong>in</strong>d nicht beigefügt<br />
E. Rückruf erbeten unter Telefonnummer:<br />
F. Besondere H<strong>in</strong>weise<br />
N<br />
N<br />
J<br />
J<br />
durch die Krankenkasse durch den MDK<br />
Datum<br />
T T M M J J<br />
<strong>61</strong> <strong>Teil</strong> D<br />
Orig<strong>in</strong>al für die Krankenkasse Muster <strong>61</strong> <strong>Teil</strong> D,a (7.2004)<br />
N<br />
N<br />
J<br />
J<br />
Stempel und Unterschrift des Vertragsarztes
Name, Vorname des Versicherten Kassen-Nr. Versicherten-Nr.<br />
<strong>Verordnung</strong> <strong>von</strong> <strong>mediz<strong>in</strong>ischer</strong> <strong>Rehabilitation</strong><br />
VIII. <strong>Rehabilitation</strong>sprognose<br />
Besteht e<strong>in</strong>e positive <strong>Rehabilitation</strong>sprognose h<strong>in</strong>sichtlich der<br />
Schädigungen<br />
Aktivitäten und <strong>Teil</strong>habe<br />
IX. Sonstige Angaben<br />
A. Besondere Anforderungen an die <strong>Rehabilitation</strong>se<strong>in</strong>richtung (z. B. besondere Therapieangebote,<br />
krankheitsbed<strong>in</strong>gte klimatische Anforderungen, Barrierefreiheit für Rollstuhlfahrer, Gehbeh<strong>in</strong>derte, körper-, seh-, hör- oder<br />
sprachbeh<strong>in</strong>derte Menschen, Diät, fremdsprachliche Betreuungsangebote)<br />
B. Reisefähigkeit<br />
Kontextfaktoren<br />
Ziele aus Sicht des<br />
Patienten/Angehörigen<br />
öffentliche Verkehrsmittel ausreichend PKW erforderlich Krankentransport erforderlich<br />
C. Ist die beantragte <strong>Rehabilitation</strong>sleistung vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist <strong>von</strong> 4 Jahren dr<strong>in</strong>gend<br />
mediz<strong>in</strong>isch notwendig?<br />
Begründung<br />
N J<br />
D. Ist zeitweise Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld nötig?<br />
E. Ist im Falle e<strong>in</strong>er ambulanten <strong>Rehabilitation</strong> die häusliche Versorgung gesichert?<br />
A. Empfohlene <strong>Rehabilitation</strong>sform ambulante <strong>Rehabilitation</strong> stationäre <strong>Rehabilitation</strong><br />
B. Inhaltliche Schwerpunkte<br />
C. Zum Erreichen des <strong>in</strong>dividuellen <strong>Rehabilitation</strong>sziels werden folgende Maßnahmen vorgeschlagen<br />
D. Vorliegende Befundberichte weil<br />
s<strong>in</strong>d beigefügt s<strong>in</strong>d nicht beigefügt<br />
E. Rückruf erbeten unter Telefonnummer:<br />
F. Besondere H<strong>in</strong>weise<br />
N<br />
N<br />
J<br />
J<br />
X. Zusammenfassende Wertung<br />
durch die Krankenkasse durch den MDK<br />
Datum<br />
Stempel und Unterschrift des Vertragsarztes<br />
Durchschlag zum Verbleib beim Vertragsarzt Muster <strong>61</strong> <strong>Teil</strong> D,b (7.2004)<br />
N<br />
N<br />
J<br />
J<br />
T T M M J J<br />
<strong>61</strong> <strong>Teil</strong> D<br />
N<br />
N<br />
J<br />
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