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Fragebogen zur Versorgung von Frauen und Männern mit

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Sie sind?<br />

Bitte füllen Sie diesen <strong>Fragebogen</strong> nur aus, wenn Sie nach 1998<br />

an Brustkrebs erkrankt oder wiedererkrankt sind!<br />

Gruppenleitung Gruppen<strong>mit</strong>glied Beratung Brustzentrum<br />

weiblich männlich<br />

Ihr aktuelles Alter in Jahren?<br />

Jahre<br />

In welchem B<strong>und</strong>esland leben Sie?<br />

Zunächst einige Fragen zu Ihrer Person<br />

Wie würden Sie Ihre Wohnsituation beschreiben?<br />

eher ländlich eher städtisch<br />

Wie ist Ihr Familienstand?<br />

Verheiratet / in Partnerschaft lebend allein lebend<br />

Welchen (höchsten) Schulabschluss haben Sie?<br />

Hauptschulabschluss (Volksschulabschluss)<br />

Realschulabschluss (Mittlere Reife)<br />

Abschluss der allgemein bildenden polytechnischen Oberschule (POS) in der ehemaligen DDR<br />

Allgemeine Hochschulreife (Abitur)<br />

Fachhochschulreife andere<br />

Sind Sie <strong>zur</strong>zeit erwerbstätig?<br />

(Mehrfachnennungen sind möglich)<br />

voll erwerbstätig<br />

Altersteilzeit (unabhängig da<strong>von</strong>,<br />

in welcher Phase befindlich)<br />

"Ein-Euro-Job" (bei Bezug <strong>von</strong> ALG II)<br />

in einer beruflichen Ausbildung/Lehre<br />

teilzeitbeschäftigt<br />

geringfügig erwerbstätig (Mini Job)<br />

gelegentlich oder unregelmäßig beschäftigt?<br />

in Umschulung<br />

freiwilliges soziales Jahr<br />

in Mutterschafts-, Erziehungsurlaub,<br />

Elternzeit, oder sonstige Beurlaubung<br />

nicht erwerbstätig<br />

(z. B. Rentnerin/Pensionärin ohne Nebenverdienst; Studentin, Arbeitslos, Vorruheständlerin)<br />

sonstiges<br />

1076637842


Welche berufliche Position nehmen Sie ein / haben Sie eingenommen?<br />

ungelernte Arbeiterin angelernte Arbeiterin<br />

Auszubildende Angestellte<br />

Beamtin (auch: Berufssoldatin, Richterin)<br />

Freiberuflerin Selbständige oder Unternehmerin<br />

Mithelfende Familienangehörige Landwirtin<br />

Wie sind Sie krankenversichert?<br />

gesetzlich privat<br />

Mitglied einer Produktionsgenossenschaft<br />

des Handwerks (PGH)<br />

Bitte geben Sie das Jahr an, in dem zuletzt Brustkrebs diagnostiziert wurde<br />

Jahr:<br />

Leiden Sie an chronischen Erkrankungen, die <strong>mit</strong> Ihrer Krebserkrankung in Verbindung<br />

stehen (z. B. Fatigue etc.)?<br />

ja nein<br />

wenn ja, welche:<br />

Leiden Sie an weiteren chronischen Erkrankungen (z. B. Diabetes, Bluthochdruck etc.)?<br />

ja nein<br />

wenn ja, welche:<br />

Sind Sie im Disease Management Programm (DMP) Brustkrebs eingeschrieben?<br />

ja nein<br />

wenn ja, seit wann?<br />

Jahr:<br />

Haben Sie die Teilnahme vorzeitig beendet?<br />

ja nein<br />

wenn ja, was waren die Gründe?<br />

Wie ist Ihre aktuelle Situation?<br />

wenn nein, was waren die Gründe?<br />

Behandlung noch nicht begonnen aktuell in Behandlung<br />

Behandlung abgeschlossen Behandlung abgebrochen<br />

4285637847


Welche der folgenden Leistungen/<strong>Versorgung</strong>sangebote kennen Sie?<br />

Anschluss-Heilbehandlung (AHB) Nachsorge<br />

Rehabilitation psychologische Betreuung<br />

Disease Management Programm Brustkrebs Sonstige<br />

Sonstige bitte benennen:<br />

Welche der folgenden Leistungen/<strong>Versorgung</strong>sangebote haben Sie in Anspruch genommen?<br />

(Mehrfachantworten sind möglich)<br />

Anschluss-Heilbehandlung (AHB) Nachsorge<br />

Rehabilitation psychologische Betreuung<br />

Disease Management Programm Brustkrebs Sonstige<br />

Sonstige bitte benennen:<br />

Wo werden Sie aktuell behandelt?<br />

(Mehrfachantworten sind möglich)<br />

Hausarzt Gynäkologie<br />

Medizinisches <strong>Versorgung</strong>szentrum (MVZ) Brustzentrum<br />

ambulant im Krankenhaus Onkologische Schwerpunktpraxis<br />

sonstige weiß nicht<br />

Haben Sie aktuell Unterstützung durch eine Selbsthilfegruppe?<br />

ja nein<br />

Bei den folgenden 3 Bereichen möchten wir wissen, ob Sie den Aussagen zustimmen oder nicht!<br />

(Bitte nur eine Antwort pro Aussage)<br />

Aufklärung <strong>und</strong> Information<br />

Die Diagnose wurde mir einfühlsam <strong>mit</strong>geteilt.<br />

Ich war in alle Therapieentscheidungen eingeb<strong>und</strong>en.<br />

Ich fühlte mich umfassend durch den Arzt informiert.<br />

Zwischen Verdacht <strong>und</strong> Diagnosestellung verging<br />

belastend viel Zeit.<br />

Ich wurde in die Planung der gesamten Behandlung<br />

eingeb<strong>und</strong>en.<br />

Meine individuellen Bedürfnisse wurden berücksichtigt.<br />

Ich konnte zu jeder Zeit Fragen stellen, die mir<br />

wichtig waren.<br />

Trifft voll Trifft eher Trifft eher<br />

<strong>und</strong> ganz<br />

zu<br />

zu nicht zu<br />

Trifft gar<br />

nicht zu<br />

Weiß nicht /<br />

kenne ich<br />

nicht<br />

6650637845


Behandlungsverlauf<br />

Behandlungsschritte <strong>und</strong> -ziele wurden immer wieder<br />

partnerschaftlich zwischen dem Arzt <strong>und</strong> mir vereinbart<br />

<strong>und</strong> überprüft.<br />

Eine Teilnahme an der Tumorkonferenz wurde mir nicht<br />

angeboten.<br />

Die Ergebnisse der Tumorkonferenz wurden nicht <strong>mit</strong> mir<br />

besprochen.<br />

Ich konnte meine Sorgen <strong>und</strong> Nöte jederzeit <strong>mit</strong> meinem<br />

Arzt besprechen.<br />

Ich habe sehr unter den Nebenwirkungen gelitten.<br />

Ich habe das Gefühl, dass Ärzte verschiedener Fachrichtungen<br />

in meiner Sache eng zusammenarbeiten.<br />

Ich bin <strong>mit</strong> dem gesamten Behandlungsverlauf sehr<br />

zufrieden.<br />

Nachsorge<br />

Ich erhielt bei krankheitsbedingten Problemen Beratung<br />

(z.B. Kinderbetreuung, Wiedereingliederung, Berentung,<br />

Schwerbehinderung etc.).<br />

Die Verordnung <strong>von</strong> Physiotherapie, Lymphdrainage <strong>und</strong><br />

Kompressionsstrümpfen war nicht ausreichend.<br />

Psychotherapeutische Unterstützung wurde trotz Bedarf<br />

nicht angeboten.<br />

Perücke oder andere Kopfbedeckungen,<br />

Brustprothesen <strong>und</strong> Spezial-BH erhielt ich problemlos.<br />

Der Brustimplantskandal hat mich sehr verunsichert.<br />

Ich habe ausreichend soziale Unterstützung durch<br />

Familie, Fre<strong>und</strong>e etc. erhalten.<br />

Die Unterstützung durch die Selbsthilfe ist/war im<br />

gesamten Behandlungsverlauf sehr wichtig.<br />

Trifft voll Trifft eher Trifft eher<br />

<strong>und</strong> ganz<br />

zu<br />

zu nicht zu<br />

Trifft voll Trifft eher Trifft eher<br />

<strong>und</strong> ganz<br />

zu<br />

zu nicht zu<br />

Trifft gar<br />

nicht zu<br />

Weiß nicht /<br />

kenne ich<br />

nicht<br />

Haben Sie noch weitere Punkte, Probleme, Verbesserungen die Ihnen wichtig sind <strong>und</strong> die Sie<br />

uns <strong>mit</strong>teilen möchten? (Stichworte genügen)<br />

Herzlichen Dank, dass Sie sich für das Ausfüllen<br />

des <strong>Fragebogen</strong>s Zeit genommen haben!<br />

Trifft gar<br />

nicht zu<br />

Weiß nicht /<br />

kenne ich<br />

nicht<br />

3175637844

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