Urinanalyse – Urinsediment - Vereinigung Zuercher Internisten

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Urinanalyse – Urinsediment - Vereinigung Zuercher Internisten

UrinanalyseUrinsediment

Symposium 2010

Vereinigung Zürcher Internisten

Dr. med. Thomas Kistler

Leiter Nephrologie und Dialyse

Urinanalyse

– seit Alters her von Bedeutung


Hippocrates von Kôs

(*460, † 375 BC)

Galen von Pergamon

(*129, † 216)

• Farbe, Geruch, Beschaffenheit

• prognostisch

• nicht krankheitsdefinierend

(ausser offensichtlichen Harnwegserkrankungen)

Theophilus von Byzanz

(um 700)

• Urin entsteht aus Blut

• Farbe, Geruch, Beschaffenheit (klar, trüb)

• Krankheitspezifische Veränderungen

• chromatische Skala

28.01.2010

Urinanalyse

– seit Alters her von Bedeutung

• Indische medizinische Schriften ~ 500 n. Chr.:

• „Honigharn, Zuckerrohrharn, der süß schmeckt und die

Ameisen anlockt.“

• Thomas Willis (1621 bis 1675):

• „Der Diabetes ist eine Erkrankung, bei der vor allem der

Urin gesüßt erscheint, so als ob Zucker oder Honig in ihm

gelöst seien.“

• Matthew Dobson (1745 bis 1784):

• „Ich glaube, dass beim Diabetes stets eine zuckerähnliche

Masse ausgeschieden wird. Diese, und dafür spricht der

süße Geschmack des Blutserums, ist schon im Blute

präformiert.“

28.01.2010


Urinanalyse

–heute

• Farbe Ursachen Esswaren/Medikamente

trüb

Braun

Braun-

Schwarz

Grün oder

blau

Phosphaturie, Pyurie, Chylurie, Lipidurie,

Hyperoxalurie

Gallenpigmente, Myoglobin

Gallenpigmente, Melanin,

Methämoglobin

HWI mit Pseudomonas, Biliverdin

Purin-reiche Diät, (Hyperuricosurie)

Favabohnen, Levodopa, Metronidazol,

Nitrofurantoin, einige Malariamittel

Cascara, Levodopa, Methyldopa, Sennae

Amitriptylin, Indigocarmine, i.v. Cimetidin,

i.v. Promethazin, Methylenblau,

Triamteren

Orange Gallenpigmente Phenothiazin, Phenazopyridin

Rot

Hämaturie, Hämoglobinurie,

Myoglobinurie, Porphyria

Beets, Blackberries, Rhabarber,

Phenolphthalein, Rifampicin

Gelb konzentrierter Urin Rüben, Cascara

28.01.2010

Urinanalyse

–heute


• Urin in seinem natürlichen

Zustand betrachten

• Hitzeeinwirkung

• Zugabe von Chemikalien

• andere Verarbeitungen

(z.B. zentrifugieren)

28.01.2010

Urinanalyse

– Probengewinnung


Portion

Sammlung

• Mittelstrahlurin

(Arch Int Med 2000)

• liegender Katheter!

• Antiseptika!

• rasche Verarbeitung

• ≤ 30 min:

• Urin-Teststreifen

• Urinkultur

• 30-60 min

• Sediment

• zeitlich definierte Dauer

• 24 (12) Stunden

• gelegentlich getrennte

Tag/Nacht Sammlung

• mit/ohne Zusätzen

(Säure oder Oel)

28.01.2010


Urinanalyse

– Probengewinnung


Portion

• biochemische Untersuche

• qualitativ

• quantitativ

Urinsediment

• Urin-Kultur

Sammlung

• quantitative Messungen

• GFR/Clearance

• Proteinurie

• Steinabklärung

28.01.2010

Urinanalyse (Streifenteste)

– Algorithmus der Urindiagnostik


Urinteststreifen

unauffällig

Protein positiv

± Blut positiv

Leukozten ± Nitrit

positiv

Proteindifferenzierung

im Spontanurin

Sediment

Urotube

keine

weitere

Diagnostik

• Nierenfunktion

• Hypertonie

• Systemerkrankung

• US

• Nierenbiopsie

• Antibiotika

• IVP

• Zystoskopie

• Steinabklärung

28.01.2010

Urinanalyse (Streifenteste)

– qualitative biochemische Untersuche

• Dichte /

spez.

Gewicht

• Aräometer, Refraktometer

• normal 1005-1030

• beim Nierengesunden: f(Trinkmenge)

• 1010 ≈ 300 mOsm/kg

• Glucose, Protein und Kontrastmittel erhöhen die Dichte

mehr als Osmolalität

• Messung mit dem Teststreifen

• misst Ionenkonzentration des Urins

(Glucose nicht störend)

• >1.025 (>1.030) ⇒ „normale“ Nierenfunktion

• >1.020 ⇒ ungenügende Flüssigkeitszufuhr bei

Steinträger

28.01.2010


Urinanalyse (Streifenteste)

– qualitative biochemische Untersuche

• Leukozyten

• (Granulozyten-) Esterase-Aktivität (≈ 10 Lc/µl)

( bei Chylurie negativ)

• positiv: Vd. a. bact. Infekt

• falsch pos.: Formaldehyd

• falsch neg. : Cephalexin

(Desinfektions-, Konservierungsmittel)

• Blut

• (Erythrozyten-) Peroxidase-Aktivität

• positiv: ab 5-10 Ec/µl,

Myoglobin/Hämoglobin

• falsch Reinigungsmittel

pos.:

(Hypochlorid, Peroxide), (Menstruation)

• falsch neg.: Sauerstoffempfänger

(Ascorbinsäure, Harnsäure, Gentinsäure)

28.01.2010

Urinanalyse (Streifenteste)

– qualitative biochemische Untersuche

• Leukozyten

• (Granulozyten-) Esterase-Aktivität (≈ 10 Lc/µl)

( bei Chylurie negativ)

• positiv: Vd. a. bact. Infekt

• falsch pos.: Formaldehyd

• falsch neg. : Cephalexin

(Desinfektions-, Konservierungsmittel)

• Nitrit

• Nachweis ab 0.05 – 0.1 mg/dl (≈10 5 Keimen/ml)

unspezifisch oft falsch positiv

• positiv: HWI

mit Bakterien welche Nitrat zu Nitrit reduzieren

z.B. E. coli, Proteus (Nitritbildung: Keim-definierend für die Gruppe

der Enterobacteracae)

• falsch neg.: bei Vit. C, Ernährung, Antibiotika,

Enterokokken

• falsch pos.: Stickstoff, Luftexponiert

28.01.2010

Urinanalyse (Streifenteste)

– qualitative biochemische Untersuche

• pH

• 4.5-8.0 (5.5-6.5)

• pH ≥ 7 (alkalisch)

• DD:

• HWI mit Urease-spaltenden Bakterien

• renal tubuläre Azidose (RTA), Alkalosen,

• Hypokaliämie

• Medikamente (Azetazolamid)

• (vegetarische Ernährung)

• Matrix der Zylinder aufgelöst

• falsch positiver Eiweissnachweis

• pH ≤ 5 (sauer)

• DD: - metab. und resp. Azidosen

• bei Harnsteinen

• Risikoabschätzung, (Tagesprofil)

• Therapiekontrolle

• alkalischer Urin bei Harnsäuresteinen

• saurer Urin bei Trippelphosphatsteinen

28.01.2010


Urinanalyse (Streifenteste)

– qualitative biochemische Untersuche

• Glucose

• Ketone

• Bilirubin

• Urobilinogen

• TM max 10 mmol/l (DM, Fanconi Syndrom)

• Azetessigsäure, (Aceton),keine ß-HBS

• Abnahme bei „Unterbruch“des entero-hepatischen Kreislaufs

• Bilirubinglukuronidkonzentration ⇑ Leberparenchymschaden,

Galleabflussstörung

28.01.2010

Urinanalyse

– Proteinurie: Bedeutung

•• Ausdruck einer Nierenerkrankung und/oder

eines Endothelschadens

• prognostischer Faktor

• renal

• kardiovaskulär

• therapeutische Zielgrösse

28.01.2010

Urinanalyse

– Proteinurie: Definition

• Normal

< 80-150 mg/d

Proteinurie

> 150 mg/d

leicht mittel stark

150-1000 1000-3500 >3500

Normal

< 30

Mirko-Albuminurie

30-300

Marko-Albuminurie

Proteinurie

>300 mg/d

Sens. 80 - 97%

Spez. 33 – 80%

konventionelle Stix

spezielle Teststreifen

28.01.2010


Urinanalyse

– Proteinurie: Grundlagen


• Glomerulopathien

• Diabetische NP

• Hypertensive NP

• IgA etc.

⇒ Urin-Eiweiss-

Elektrophorese

⇒ Protein und Albumin im

Urin

28.01.2010


Urinanalyse

– Proteinurie: Grundlagen

28.01.2010

Urinanalyse

– Proteinurie: Grundlagen

• • Leichtketten

(Bence-Jones-Proteine)

im Teststreifen negativ!

⇒ Immunfixation

⇒ freie-Leichtketten messen

28.01.2010


Urinanalyse

– Proteinurie: Bestimmung

-

• • Proteinurie

1000 mg/d

• Urinmenge

2 L/d 0.5 L/d

•Konzentration

500 mg/L 2000 mg/L

• Resultat

Streifentest

+

+++

28.01.2010

Urinanalyse

–-

Proteinurie: Bestimmung


Sammlung

(24 Std./ 12 Std.)

Albumin/Kreatinin-Quotient

Protein/Kreatinin-Quotient

U Prot./Alb. [mg/dl] x 0.088

U Kreat. [mmol/l]

≈ Proteinurie [g/d]

Portion

(erster/zweiter

Morgenurin/random)

• Tagesschwankung

• Konzentrationsmessung

28.01.2010

Urinanalyse

– Proteinurie: Definition

• Normal

< 30

< 2

Mirko-Albuminurie

30-300

2-20

Marko-Albuminurie

Proteinurie

>300 mg/24h

> 20 mg/mmol

mögliche Probleme /Limitierungen:

• zu hohe Werte: Frauen, ältere Patienten, Muskelmasse

• zu tiefe Werte: Schwarzafrikaner, Hispanic, Muskelmasse

• ab ca. 2 g/d ungenau

• akute Erkrankungen, Fieber

• Herzinsuffizienz

28.01.2010


Urinanalyse

– Proteinurie: Screening MAU


• mindestens 1 x pro Jahr

• Typ-1 DM: > 12 jährig: 5 Jahre nach DG

• Typ-2 DM: ab Zeitpunkt der DG

(Ausnahmen: Patienten mit kurzer Lebenserwartung)

• Langjährige „essentielle“ Hypertoniker mit

Zeichen des metabolischen Syndroms

28.01.2010

Urinanalyse

– Proteinurie: Screening MAU


Artefakte ausschliessen

(körperliche Aktivität, Bakteriurie, Komorbiditäten etc.)

ja

MAU?

>30 mg/24H, >2 mg/mmol Kreatinin

nein

2x wiederholen

innert 3 Monaten

mindestens 2 Tests

positiv

nein

Kontrolle

in einem Jahr

ja

Behandlung beginnen / intensivieren

• Syst BD > 125 mm Hg

• Blockade RAS

• BZ-Kontrolle

• Rauchstopp

• Lipidsenkung (Statine)

28.01.2010

Urinanalyse

– Kreatinin-Clearance und GFR


Serumkreatinin (mg/dl)

MDRD-Formel

175 x (S Cr /88.4) -1.154 x Alter -0.203

•0.742 (für Frauen)

•1.212 (für Dunkelhäutige)

Cockcroft-Gault-Formel

([140-Alter] x LBM)/S Cr

•0.85 (für Frauen)

GFR ml/min ( 125 I-Iothalamat)

28.01.2010


Urinanalyse

– Kreatinin-Clearance und GFR


Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease

Evaluation, Classification and Stratification

(Am J Kidney Dis 2002)

1. Nierenschaden ≥ 3 Mt

• strukturell/funktionell

• GRF normal oder eingeschränkt

2. GFR < 60 ml/min ≥ 3 Mt

• mit oder ohne Nierenschaden

28.01.2010

Urinanalyse

– Kreatinin-Clearance und GFR


Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease

Evaluation, Classification and Stratification

(Am J Kidney Dis 2002)

US

Prävalenz

in 1000

US

Prävalenz

in %

1 normal >90 5900 3.3

2 leicht 60-89 5300 3.0

3 mässig 30-59 7600 4.3

NHANES

III

4 schwer 15-29 400 0.2

5 Dialyse 90 * 5900 Zusätzlicher Hinweis 3.3 für

Nierenerkrankung gefordert

2* leicht 60-89 5300 3.0

• Vorhandensein von NHANES

3A

45-59 Proteinurie speziell vermerken III

mässig

3B 30-44 7600 4.3

4 schwer 15-29 400 0.2

5 Dialyse


Urinanalyse

– Mikrohämaturie


Mikrohämaturie

2-3 mal kontrolliert, 10Ec/GF

nein

nein

ja

isoliert?

ja

Risikofaktoren?

ja

Glomeruläre Formen?

nein

nein

ja

weiter untersuchen

Untersuchungen einstellen

28.01.2010

Urinanalyse

– Mikrohämaturie

• isolierte Hämaturie

wenn keine der folgende Ursachen vorliegen:

• Beschwerden, die auf ein urologische Leiden hinweisen

(Dysurie, suprapubische Schmerzen, Fieber, prostatische Beschwerden)

• Proteinurie > 0.5 g/24h

• Leukozyturie > 20/GF

• Erythrozytenzylinder im Urinsediment

• GFR

• innerhalb der letzten 2 Jahre bereits einmal Nachweis einer

Mikrohämaturie

• Einführen einer Sonde oder urlogische Intervention

• Blutung aus gynäkologischer Ursache

• Makrohämaturie

28.01.2010

Urinanalyse

– Mikrohämaturie

Risikofaktoren für eine Neoplasie der Harnwege


• Alter > 45 Jahre, vor allem Männer

• Nikotinabusus

• Bestimmte Medikamente

(Phenacetin, Cyclophosphamid)

• Berufliche Expositionen mit Karzinogenen:

aromatische Amine, Anilinderivate (Farben, Kautschuk, Teer, Produkte

der Metallurgie)

• Beckenbestrahlung

• Schistosomiasis

28.01.2010


Urinanalyse

– Mikrohämaturie


• nicht glomerulär

Ursachen der isolierten Hämaturie

• Lithiais, Kristallurie

• Infekte (inkl. Prostata)

• Neoplasie (Niere, Urogenital)

• benigne Prostatahyperplasie

• physische Anstrengung

• Hämatologische Probleme

(Sichelzellanämie, Koagulopathien,

Antikoagulation)

• Papillennekrosen

• Refluxnephropathie

• Interstitielle Nephritiden

• Medikamente

• Zystennieren, Markschwammnieren

• Hydronephrose

• Vaskuläre Störungen

(Embolien, Nierenvenenthrmbosen,

Rindennekrosen, Infarkt)

• Gefässmissbildungen

• Schistosomiasis

• glomerulär

• Glomerulopathien

• Veränderungen der glomerulären

Basalmembran

• Benigne familiäre Mikrohämaturie

(dünne Basalmembran)

• Alport Syndrom

• Physiologische Hämaturie

• Maligne Hypertonie

• Physische Anstrengung

28.01.2010

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