Behandlungspfade in der Inneren Medizin - Vereinigung Zuercher ...

zuercher.internisten.ch

Behandlungspfade in der Inneren Medizin - Vereinigung Zuercher ...

Behandlungspfade

in der Inneren Medizin


Was sind Behandlungspfade?

"Ein klinischer Behandlungspfad ist eine

optimale Sequenz- und Zeitvorgabe von

Interventionen durch Aerzte, Pflegepersonal

und andere Mitarbeiter für ein bestimmtes

Diagnose- oder Therapieverfahren"

Coffey RJ

Qual Mgmt Health Care 1: 45f

1992


Fraumünster, Zürich

Cathédrale de Chartres


Wieso Pfade?

Gesundheitskosten CH


Die Medizin in der Schweiz ist teuer, aber gut

Potential Years of Lost Life (PYLL), a premature mortality

indicator measuring years of life lost by people

who died below 70 years of age per 100000 population

PYLL

2 y / 1000


! Kosten

! Nutzen


D. Conen


Herausforderungen an die Medizin

• Uebernahme von Geamtverantwortung

(auch budgetär)

• Organisatorische & fachliche Integration

• Effiziente Organisation der Abläufe

• Dokumentation der Qualität

• u.v.m


Können uns Behandlungspfade

hierbei helfen?

F. Hodler


D. Conen


D. Conen


D. Conen

Finanzielle Transparenz


D. Conen

Finanzielle Transparenz


80% aller Patienten lassen sich

in Pfaden abbilden

• ACS

• CVI

• COPD

• Pneumonie

• LE

• Lumbalgie


Ziel & Zweck von Behandlungspfaden

• finanzielle Transparenz

• Steuerung

• Controlling

• Qualitätsicherung


Qualitätssicherung: Schnittstellen

HA

Rehabilitation

Abteilung

IPS

NF

HA

HA

Rehabilitation

Abteilung

IPS

NF

HA


Qualität messen: ACS

u.s.w.

D. Conen


Controlling & Steuerung

D. Conen


Shi Xinning, 2000


Braucht es Pfade in der inneren Medizin?

H. Rousseau


Nützen wir unsere

Ressourcen optimal?


Technologie


Variations

within the US


Variations

within the US


Mortality from MI in US vs. Canada


Wieviel Medizin braucht der Mensch?


Sind Pfade im Zeitalter der EBM noch nötig?

A.L. Cochrane

1909-1988 since 1933

Einflüsse jenseits von EBM...

- Unwissen

- 'health care' Industrie

- gewisse Spezialistengruppierungen

- Patienten


Ein Beispiel:

Cardiovaskuläre Primärprevention

20% der erwachsenen Bevölkerung der USA sollte

(nach Guidelines) ein Statin nehmen

Statine sind die umsatzstärksten Medikamente

75% der Patienten unter Statinmedikation tun dies

als Primärprevention. J Clin Epidemiol 55: 95f


Pooled analysis of 5 randomised

statin trials in primary prevention

(39'664 persons at increased risk)

Reduction of total mortality?

0% (RR 0.95, CI 0.89-1.01)

Reduction of cardiovascular events (ARR per 5y)?

1.5% (NNT 67 / 5y)

Lancet 369: 168


Preis / QUALY für die Behandlung der

Hypercholesterolämie in der Primärprevention

H. Matisse

1944

E. Degas

1890


Preis / QUALY für die Behandlung der

Hypercholesterolämie in der Primärprevention


Explizite Pfade schaffen Kostentransparenz

und helfen bei der Implementierung von EBM

Cézanne, 1902


Können Pfade Kosten (K) reduzieren

und Qualität (Q) steigern?

• Demenz Q+ Ann Intern Med 145: 712f (2006)

• Asthma Q+ Arch Dis Child 92: 60f (2007)

• Dyslipidämie Q+ Arch Inte Med 165: 49f (2005)

• Akuter CVI - (Q-) BMC Health Serv Res 6: 16f (2006)

• Prädialyse Q+ Int J Qual Health Care 18: 145 ('06)

• Hüftfraktur Q+ J Orthop Trauma 20: 172f (2006)

• periOP Mgmt Q+, K- Surg Clin N Am 85: 1321 (2005)

• u.v.m


Gefahren der Pfade

C.D. Friedrich


Was sind Behandlungspfade?

optimal für wen?

"Ein klinischer Behandlungspfad ist eine optimale

Sequenz- und Zeitvorgabe von Interventionen durch

Aerzte, Pflegepersonal und andere Mitarbeiter für ein

bestimmtes Diagnose- oder Therapieverfahren"

Henri Cartier-Bresson


Rigidität


Rigidität


Individuelle Faktoren nicht berücksichtigt

(z.B. Polymorbidität, Compliance)

Months since initiation of statin therapy

H. Cartier-Bresson

JAMA

288: 455 (2002)


Binäre Entscheidungen

Test

+

-

M. Rothko


$$$

R. Magritte


Pfade: Eine integrative

Herausforderung für Internisten

- vue globale

- integrativ

- koordinierend

- Prioriäten setzen

- vernünftige &

bezahlbare Medizin


Pfade & Innere Medizin

• Vernünftige Medizin (d.h. finanzielle

Transparenz, inkl. cost-effectiveness)


Pfade & Innere Medizin

• Vernünftige Medizin (d.h. finanzielle

Transparenz, inkl. cost-effectiveness)

• Helfen (vernünftige) Restrisiken für

Aerzte zu tragen


Pulmonary embolism

& cancer secreening


Diagnostische Fortschritte ...

und das Problem ihrer Anwendung

Whole-body CT

"Your future depends on it.

Now YOU can take destiny in your hands

and potentially save your life"

Advanced Imaging Center, California

>70% ziehen ein Ganzkörper CT

(als Präventivuntersuchung!)

einer Barzahlung von $ 1000.- vor.

JAMA 291: 71f (2004)


Pfade & Innere Medizin

• Vernünftige Medizin (d.h. finanzielle

Transparenz, inkl. cost-effectiveness)

• Helfen (vernünftige) Restrisiken für Aerzte

zu tragen

• Hilfsmittel für die Klinik (Implementation von

EBM, multivariate Entscheidungshilfe)


Vom binären zum multivariaten Pfad

• Abweichungen vom Standardpfad unter

definierten Bedingungen

• Integration von 'risk engines' (z.B. weiteres

Procedere determiniert durch multivariate risk scores)

• Integration von strukturierten Texten


Pfade & Innere Medizin

• Vernünftige Medizin (d.h. finanzielle

Transparenz, inkl. cost-effectiveness)

• Helfen (vernünftige) Restrisiken für

Aerzte zu tragen

• Hilfsmittel für die Klinik

• Mittel zur horizontalen und vertikalen

Integration


J. Miro

& U. Wehrli

Notfall

IPS

Spezialisten

Generalisten

Pflege

Physiotherapie

Ergotherapie

...


P. Cézanne

La maison du Dr. Gachet


Stroke risk after TIA

age

BP

clin. features

duration of Sx

Lancet 369: 283


Shared DRGs

Fallpauschale

für Spital


Shared DRGs

Fallpauschale

für Spital

Gefahr der

zu frühen

Entlassungen


Shared DRGs

Fallpauschale

für Spital

Vertrag mit

HA-Netzwerk


Shared DRGs

Information

Fallpauschale

für Spital

Information

Vertrag mit

HA-Netzwerk

& disease

management

programs


Hausarzt

Internist

Behandlungspfad

Pflege

Spezialist A

Patient

Spezialist C

Sozialdienst

Spezialist B

Pflegespezialisten


Hospitalisationsdauer

5.8


Am J Cardiol 98 (suppl): 2H (2006)


Int Soc Drug Bull Newsletter


J. Miro

& U. Wehrli


!"#"$%&'()*+

, - . /


Graph data!


van Gogh, 1890

Dr. Gachet


Behandlungspfade als möglicher Weg

Maison

du

Dr. Gachet

P. Cézanne V. van Gogh

Dokumentation

>100 Seiten

kostenintensiv

nicht Karriere-fördernd...


Fountain, Marcel Duchamp, 1917 Shi Xinning, 2000


Arch Intern Med 167:10f (2007)


D. Conen


D. Conen


D. Conen


Variations in Practice and Spending

• http://www.dartmouthatlas.org/data_tools.shtm

Thanks to Elliot

Fisher, MD, MPH for

graciously giving me

many of the slides

included in this

presentation.


Bettenzahlen / Bewohner

CH

USA


Internisten als Pfadfinder


Das Gesundheitswesen kompetitiert

um endliche Ressourcen


Ziel & Zweck von Behandlungspfaden

• explizite Transparenz betr. der

finanziellen Konsequenzen unseres

Tuns

• Qualitätsicherung

• Steuerung

• Controlling


Ziel & Zweck von Behandlungspfaden

• explizite Transparenz betr. der

finanziellen Konsequenzen unseres

Tuns

• Qualitätsicherung ist auch das richtige

Setzen von Prioritäten

• Steuerung

• Controlling


Preis / QUALY für die Behandlung der

Hypercholesterolämie in der Primärprevention

60

50

10 y CHD risk

10y CHD risk

40

30

20

10

0

0 100 200 300 400 500

cost (in thousands US$) / QUALY

Europe, USA

CH (AGLA 1999)


Schnittstellen

HA

Rehabilitation

Abteilung

IPS

NF

HA

Aerzte (Spezialisten, Generalisten)

Pflege

Phsyio-, Ergotherapie

etc.

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