Schueler-R-3.pdf

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2. Brandenburger Krebskongress

Potsdam, 25. Februar 2011

Geriatrische Onkologie

G. Schüler

2. Medizinische Klinik

Carl- Thiem- Klinikum


Hintergrund

Bis 2030 wird der Anteil älterer Menschen an der

Gesamtbevölkerung von derzeit 15% auf 25%

zunehmen.

Dies bedeutet bei gleichbleibender Inzidenz für

Krebserkrankungen eine Zunahme der

Krebserkrankungen um 50%.


Altersaufbau der Bevölkerung

Quelle: Statistisches Bundesamt


Krebsinzidenz

Quelle: Robert- Koch- Institut


Was ist geriatrische Onkologie?

Es handelt sich nicht um die Anwendung

etablierter onkologischer Therapieverfahren auf

die Behandlung alter Menschen mit Tumorerkrankungen.

Vielmehr setzt geriatrische Onkologie da ein, wo

sich etablierte onkologische Therapieverfahren

nicht einfach auf die Situation älterer Menschen

übertragen lassen.


„ The health status of a patients population begins

to interfere with oncological decision- making

guidelines.“

Lodovico Balducci, MD

Director of the Geriatric Oncology Consortium


Vorurteile:

� Die Behandlung ist schlimmer als die

Erkrankung.

� Tumoren von älteren Menschen wachsen

langsamer als die von jüngeren.

� Eine Behandlung von alten Menschen lohnt

sich nicht mehr.

� Alte Menschen wollen nicht mehr behandelt

werden.


Folgen:

� Behandlung mit einer unterdosierten

Chemotherapie oder keine Chemotherapie aus

Angst vor schlechter Verträglichkeit

� Therapiesensible, ev. sogar kurativ

behandelbare Tumoren werden unzureichend

therapiert

• Bsp.: 75 % aller Patientinnen mit Mammacarcinom

unter 40J erhalten eine Chemotherapie, aber nur 4%

der über 80J

Belgisches Krebsregister; Gudrun Heym


Folgen:

� Aufwendige und teure diagnostische

Maßnahmen werden unterlassen

� Zurückhalten von Informationen bei der

Aufklärung über die Erkrankung und die

Behandlungsmöglichkeiten

� Nichteinbeziehen von älteren Patienten in die

Therapieentscheidung

(Balducci et al. 1989; Fentiman et al. 1990)


Lohnt sich eine Behandlung alter Menschen

wirklich nicht mehr?

Lebenserwartung von Älteren und Hochbetagten

Alter weiblich männlich

70-75 15,0 11,8

80-85 8,7 5,8

> 85 6,3 5,1

(Quelle: Statistisches Bundesamt)


Wachsen Tumoren von alten Menschen

wirklich langsamer?

� AML, hochmaligne Lymphome und

Ovarialcarcinom:

• geringere Remissionsraten, kürzere

Remissionsdauern und Überlebenszeiten

� Mammacarcinom:

• indolenterer Verlauf, vermehrt hormonrezeptorpositive

Tumoren

� Kolorektales Carcinom:

• keine altersrelevanten Unterschiede in der

Tumorbiologie


Das Alter an sich stellt keinen

eigenständigen Risikofaktor dar!


Probleme bei der Behandlung

älterer Tumorpatienten

� Komorbidität

� Polypharmazie

� Einschränkung der Selbständigkeit/ sozioökonomische

Defizite

� geriatrietypische Syndrome (Demenz,

Depression, Malnutrition, Inkontinenz, Stürze,

Dekubitus)


Probleme bei der Behandlung

älterer Tumorpatienten

„Wir addieren die Toxizität zu einer

möglicherweise vorhandenen Schwäche hinzu.“

„Komorbide Ältere haben im Vergleich zu

Gesunden einen anderen Organismus. Dann kann

jede Chemotherapie das Faß zum Überlaufen

bringen.“

Kurt Possinger, Abteilung Onkologie

und Hämatologie, Charite


Probleme bei der Behandlung

älterer Tumorpatienten

Ältere Patienten sind in Studien unterrepräsentiert.

Gründe:

�Mehr Komorbidität– komplexeres Management

�Alter oft Ausschlußkriterium

�Geringere Rate an Einverständnis

�Procedere bei kognitivem Defizit?

In Studien therapierte ältere Patienten sind selektioniert.

Therapieschemata sind extrapoliert von jüngeren

Patienten.


Problem der Komorbidität

NIA/ NCI- SEER- Studie (Yancik et al. 1996):

Alter in J durchschnittliche Anzahl an

Komorbiditäten

55-64 2,9

65-74 3,6

> 74 4,2


Probleme bei der Behandlung

älterer Tumorpatienten

Komorbiditäten


Problem der Komorbidität

Coloncarcinom und Diabetes mellitus


Problem der Polypharmazie

Mary Corcoran 1997:

Untersuchung an 218 onkologischen Patienten ab

70J

� durchschnittliche Anzahl an Medikamenten 4,4

� davon 3,2 ärztlich verordnet

� Selbstmedikation 1,2

� 56% nahmen 4 oder mehr Medikamente ein


Problem der Polypharmazie

am häufigsten eingenommene Medikamente (in

abnehmender Häufigkeit):

� Antihypertensiva

� Kardiaka

� Magen- Darm- Mittel incl. Laxantien

� Opthalmika

� Analgetika

� durchblutungsfördernde Mittel

� Vitamine/ Mineralstoffe

� Psychopharmaka

� Geriatrika

Steinhagen- Thiessen u. Borchelt 1996


Problem der Polypharmazie

� altersabhängige Veränderungen des Nebenwirkungsprofils

und der therapeutischen Breite

� Interaktionen (steigen expotentiell mit der Zahl

der eingenommenen Mediakemte)

� Compliance

� Fehlmedikation (Berliner Altersstudie 1996:

20%)


Physiologische Veränderungen im

Alter

� prozentual höherer

Fettanteil

� größeres Verteilungsvolumen

lipophiler

Substanzen und

damit größere HWZ


Physiologische Veränderungen im

Alter

� Abnahme des

Gesamtkörperwassers

� kleineres Verteilungsvolumen

hydrophiler

Substanzen

� steigende

Spitzenspiegel von

Medikamenten


Physiologische Veränderungen im

Alter

� geringeres Serumalbumin

� Anteil von

ungebundenem frei

bioverfügbaren

Zytostatikum höher

(bei Substanzen bei

hoher Plasmaeiweißbindung)


Physiologische Veränderungen im

Alter

� abnehmende Nierenleistung

(GFR und

tubuläre Funktion)

� höhere HWZ von

renal elimierten

Substanzen


Physiologische Veränderungen im

Alter

� abnehmende

intestinale

Mukosaoberfläche

� relative Achlorhydrie

� schlechtere orale

Verfügbarkeit

bestimmter Pharmaka


Physiologische Veränderungen im

Alter

� abnehmende Leberdurchblutung

� abnehmender first pass-

Effekt

� Akkumulation hepatisch

elimierter Substanzen

� Umwandlung von

einigen Substanzen in

die eigentlichen Wirkformen

beeinträchtigt


Physiologische Veränderungen im

Alter

� abnehmende kardiale

Leistung (sinkende

Myocytenzahlen,

sinkende Überleitungsgeschwindigkeit,

geringeres

maximales HZV)

� höheres Risiko einer

Ischiämie oder

Kardiomyopathie


Physiologische Veränderungen im

Alter

� verminderte Vital- und

Diffusionskapazität

� erhöhtes Risiko einer

Lungenschädigung

durch pneumotoxische

Substanzen


Physiologische Veränderungen im

Alter

� Abnahme der

hämatopoetischen

Reserve

� längere und

schwerere Zytopenien

durch

Chemotherapien


Physiologische Veränderungen im

Alter

� Abnahme der

humoralen und

zellulären

Immunantwort

� erhöhtes Infektionsrisiko


Physiologische Veränderungen im

Alter

� abnehmende Masse

aber zunehmende

Neuronendichte

� verminderte Reagibilität

zerebraler

Widerstandsgefäße

� erhöhtes Risiko für

zerebrale Hypoxie bei

Blutdruckabfällen

� (Korrelation zwischen

Verlust kognitiver

Fähigkeiten und

Lebensalter)


Leitfragen vor Therapieeinleitung

� Wird der Patient an der bei ihm diagnostizierten

Tumorerkrankung sterben?

� Wird der Patient aufgrund der bei ihm

diagnostizierten Krebserkrankung

Beschwerden oder eine Einschränkung seiner

Lebensqualität erfahren?

� Wird der Patient eine Therapie der

Krebserkrankung voraussichtlich ohne

schwerwiegende oder lebensbedrohliche

Konsequenzen überstehen?


Therapieentscheidung

� Abschätzung des Allgemeinbefindens und des

funktionellen Status

� Abklärung der Organfunktionen und der

funktionellen Organreserven

� Kenntnis der realistischen therapeutischen

Chancen und der zu erwartenden

therapeutischen Belastungen

� Therapiewille des Patienten


Beurteilung des funktionellen Status

Beispiele für assesments:

Onkologie:

� Karnofsky- Index

Geriatrie:

� ADL (Aktivitäten des täglichen Lebens)


Beurteilung des funktionellen Status

Website der DGHO

Arbeitskreis Geriatrische Onkologie

http://www.dgho.de/informationen/

dokumente-der-arbeitskreise/

geriatrische-onkologie


Beurteilung des funktionellen Status

„go go“

unabhängig

keine relevanten

Komorbiditäten


Beurteilung des funktionellen Status

„ slow go“

Komorbiditäten und

Einschränkungen des

funktionellen Status

diese sind jedoch

kompensiert oder

kompensierbar


Beurteilung des funktionellen Status

„no go“

ausgeprägte

Komorbiditäten,

erhebliche

Einschränkung des

funktionellen Status

„frail“


Beurteilung des funktionellen Status

Kann der Patient bei Nebenwirkungen/ Problemen

selbst Hilfe holen?

(Telefonieren, Einnehmen von Bedarfsmedikation,

Benutzung von Verkehrsmitteln)

Verständnis für variable Therapieschemata,

verschiedene Termine?


Einschätzung der funktionellen

Organkapazitäten

� Hämatopoese: BB, MCH, MCV, Diff-BB,

Retikulocyten, Ferritin, Folsäure, Vit B12

� Kardiale Funktion: EKG, ggf.

Echokardiographie

� Nierenfunktion: Creatinin- Clearance

� Lungenfunktion: Bildgebung, ggf. Bodyplethysmographie

und CO- Diffusionskapazität


Vermeiden von Toxizität

� Dosismodifikation entsprechend Nieren- und

Leberfunktion, (BB im Nadir/ Zyklusbeginn)

� frühzeitiger Einsatz von Wachstumsfaktoren

� adäquate Antiemese und Mukositisprophylaxe

(gastrointestinale NW oft mit schwereren

Folgen)

� Nephrotoxische Substanzen: Hyperhydratation,

Urinalkalisierung (MTX), Mesna, Cave

gleichzeitige Gabe anderer nephrotoxischer

Substanzen

� Beachtung von Kumulativdosen!


Vermeidung von Toxizität

� Beachtung der Begleiterkrankungen (Bsp.:

Kortokoidmedikation bei Diabetes mellitus)

� ggf. Ersatz bestimmter Zytostatika bei

bekannter Vorschädigung eines Organes (Bsp.:

Carboplatin anstelle von Cisplatin bei

eingeschränkter Nierenfunktion)


Situation in der II. Medizinischen

Klinik CTK Cottbus

In folgende Studien wurden Patienten über 60J

eingeschlossen (z. T. noch aktiv oder schon

geschlossen):

� DSMM II (Multiples Myelom, 61-80J)

� OSHO AML > 60J (AML, ab 60J)

� GMALL elderly (ALL, ab 55J)

� MCL elderly (Mantelzellymphom, ab 65J)

� RICOVER-60 (hochmalignes NHL, ab 60J)

� NeoFLOT (Magencarcinom)

� G-PCNSL-SG1 (aggressive ZNS- Lymphome)


Situation in der II. Medizinischen

Klinik CTK Cottbus 2010

Hochdosistherapie mit autologer Stammzell-

Transplantation:

Insgesamt 25 Patienten verschiedener

Indikationen

Patienten über 60J (gesamt 5):

� 64J m, Multiples Myelom

� 62J m, Rezidiv M. Hodgkin (verstorben 8 Wo. später)

� 72J w, Multiples Myelom

� 70J w, Rezidiv hochmalignes NHL

� 65J w, Mantelzellymphom (kombiniert mit TBI)


Situation in der II. Medizinischen

Klinik CTK Cottbus 2010

Einschluß in OSHO AML 2004 > 60J:

6 Patienten (kurativer Therapiearm)

Alter 62- 74 Jahre

1 Patientin in Induktionstherapie verstorben


Fallbeispiel 1

D. R., weiblich

Alter: 73J (68 J bei Erstdiagnose)

Aufnahme auswärtiges KH mit Teerstuhl und

Rückenschmerzen

5/06 Diagnose Multiples Myelom IgA- Typ Kappa

Stadium IIIA

Primärmanifestation:

multiple Osteolysen, KM- Infiltration 50% (BB

normal), IgA 28,8, Prot 88, BJ- Protein 24,5 mg/d.

Crea und Ca im NB.


Fallbeispiel 1

Nebenerkrankungen:

Helicobacter pylori assoziierte Gastritis mit Z. n.

gastrointestinaler Blutung, Eradikationstherapie

Arterielle Hypertonie, medikamentös geführt

Diabetes mellitus Typ 2, medikamentös geführt

Z. n. follikulärem SD- Carcinom, Thyreoidektomie

und Radioiodtherapie 1999. Substitutionstherapie


Fallbeispiel 1

Einschluß in DSMM II- Studie (Arm A1)

6/06-9/06 4 Zyklen CAD

Bisphosphonat 4wöchentlich

Komplikationen:

Pneumonie in Neutropenie (Lk 1,7) während 1.

Zyklus

10/06 Stammzellmobilisierung nach IEV- Protokoll


Fallbeispiel 1

12/06 erste Hochdosis- Therapie (Melphalan) mit

autologer Stammzell- Tx

IgA 13,10

Komplikationen:

Stomatitis, Proktitis. FUO. Neu aufgetretene

Innenohrschwerhörigkeit, Paukenerguss links


Fallbeispiel 1

2/07 geplante Hochdosistherapie verschoben

wegen Sinusitis und Harnwegsinfektion

2/07 zweite Hochdosistherapie und autologe

Stammzell-Tx

Komplikationen:

FUO. Anstieg der Leberwerte und

Cholestaseparameter (am ehesten toxisch)


Fallbeispiel 1

5/07 außerplanmäßige KH- Aufnahme wegen

Herpes zoster (Trigeminus) mit Zosterneuralgie

6/07 Remissionskontrolle:

IgA 1,77, Immunfixation monoklonal, KM: kein

Nachweis von Plasmazellen. Röntgen: Status

idem

seitdem vierteljährliche Nachsorge und

Bisphosphonate 4wöchentlich (seit 3/10

vierteljährlich)


Fallbeispiel 1

seit 8/09 sehr langsam steigendes IgA, leicht

erhöhter Crea- wert

6/10 IgA 7,55 Crea 126, Hb 6,3/ Lk 5,9/ Thro 163,

subjektives Wohlbefinden

Weitere Beobachtung


Fallbeispiel 2

M. W., weiblich

Alter bei ED 79 Jahre

Zuweisung aus auswärtigem KH mit multiplen

LKS und B- Symptomatik

Histologie LK-PE cervical: diffus- großzelliges B-

NHL

4/09 ED HG-B-NHL Stadium IIIB

Manifestation: LK cervical, axillär, retroperitoneal,

Leberhilus mit portaler Hypertension, inguinal.

Lymphödem linker Arm


Fallbeispiel 2

Nebenerkrankungen:

Cholecystolithiasis (asymptomatisch)

Restless- legs- Syndom, medikamentöse

Therapie

RF rechte Mamma unklarer Dignität, seit Jahren

mammographische Kontrolle

Kachexie


Fallbeispiel 2

4/09 Vorphasentherapie Vincristin/ Prednisolon

4/09-8/09 6 Zyklen R-CHOP

Komplikationen:

Pneumonie in Neutropenie während 1. Zyklus

(KH- Aufnahme)

Dosisreduktion ab dem 3. Zyklus auf 75%

(Neutropenie und AZ- Minderung)

10/09 Abschlußstaging: CR


Fallbeispiel 2

vierteljährliche Nachsorge

3/10 Rezidiv:

Ausgedehnte RF Epipharynx, LKS cervical,

supraclaviculär, mediastinal, 3 pulmonale RH, B-

Symptome

deutliche Kachexie

3/10 1 Zyklus Bendamustin (100mg)

4/10 Progress im Epipharynx/ Sinusbereich

4-6/10 lokale Radiatio 39 Gy


Fallbeispiel 2

lokal gutes Ansprechen

jedoch Progress abdomineller LKS mit

posthepatischer Cholestase und Ikterus

6/10 2. Zyklus Bendamustin (100mg) mit klinisch

gutem Ansprechen

7/10 3. Zyklus R- Bendamustin (80 mg/qm).

Transfusion von 2 Ek. Zunehmende Kachexie,

hochkalorische Nahrungsergänzung.


Fallbeispiel 2

8/10 Progress. Neue NHL- Manifestation im

Magen mit gastrointestinaler Blutung. Bakteriämie

durch ESBL. Massive Tumorkachexie

keine weitere Therapieoption, rein

symptomatische Maßnahmen

9/10 Exitus letalis


Zusammenfassung

� Anteil älter Menschen wird zunehmen, ebenso

die Lebenserwartung und der Anteil „fitter“

älterer Menschen

� bei sorgfältiger Auswahl der Therapie

entsprechend dem körperlichen und

funktionellem Status des Patienten können

auch ältere Patienten von einer Chemotherapie

profitieren

� erhöhte Aufmerksamkeit gegenüber erhöhtem

NW- Potential, Komorbiditäten, Medikamenteninteraktionen


Zusammenfassung

� behandelnder Onkologie wird häufig zum

hauptbetreuenden Arzt

� Kenntnis der nichtmalignen Erkrankungen und

psychosozialen Situation des Patienten von

enormer Wichtigkeit für das

Gesamttherapiekonzept

� ältere Patienten sollten künftig in Therapiestudien

deutlich stärker repräsentiert werden


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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