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D. Korrekt abrechnen mit der GOÄ Wenn vom Schwellenwert abgewichen wird, kann dies mit der Schwierigkeit der Leistungserbringung, einem besonderen Zeitaufwand oder den Umständen begründet werden. Insbesondere Schwierigkeiten, mit denen in der Regel nicht zu rechnen ist, rechtfertigen die (volle) Ausschöpfung des Gebührenrahmens (so Verwaltungsgericht Frankfurt Urteil vom 07.07.1993 – IX/1 E 300/92). Fälle, die ein Abweichen vom Schwellenwert wegen Schwierigkeit, Zeitaufwand oder Umständen der Leistungserbringung begründen, können sein: • Kombination mehrerer Erkrankungen mit der Folge erschwerter Leistungserbringung • komplizierte Begleiterkrankung, unvorhergesehene Komplikationen bei einer Operation • unvorhersehbare Störung der Vitalfunktion, Versorgung außerhalb der Praxis z. B. bei einem Verkehrsunfall, schwieriger Eingriff, der üblicherweise in der Klinik durchgeführt wird, Verständigungsschwierigkeiten (z.B. Ausländer, Taube, Stumme) usw. Leistungen, die diese Kriterien bereits zum Inhalt der Legende haben (z. B. Zeitaufwand von über 5 Stunden bei Lumbalanästhesie nach Nr. 474 GOÄ) können mit derselben Begründung (hier: 5 Stunden Zeitaufwand) nicht mit einem höheren Steigerungsfaktor belegt werden. § 5a Bemessung der Gebühren in besonderen Fällen Kurz-Kommentar: Diese Vorschrift beschränkt den Gebührenrahmen auf das maximal 1,8fache des Einfachsatzes, sofern es sich um Leistungen handelt, die im Zusammenhang mit einem nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch stehen. Diese Begrenzung geht wohl von der Vorstellung aus, dass in der Regel eine besondere persönliche Notlage („soziale Indikation“) die Schwangere zum Abbruch zwingt und dieser sozialen Lage Rechnung getragen werden soll. § 5b Bemessung der Gebühren bei Versicherten des Standardtarifes der privaten Krankenversicherung Kurz-Kommentar: Seit 1. Januar 2000 gilt in der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) der neu eingeführte Paragraph 5 b, der alle Ärzte verpflichtet, Leistungen bei Standardtarifversicherten zu reduzierten Gebührensätzen zu berechnen. (siehe Leitartikel von Renate Hess, Bundesärztekammer, in Deutsches Ärzteblatt 97, Heft 5, Februar 2000) Die privaten Krankenversicherungen, vertreten durch ihren Bundesverband, bestanden auf einer rechtlich verpflichtenden Verankerung des Standardtarifs in der Gebührenordnung GOÄ, obwohl die Bundesärztekammer den privaten Krankenversicherungen eine Alternative in Form eines Vertrages zum Standardtarif angeboten hatte. Der Personenkreis mit Anspruch auf den Standardtarif (nach § 257, Abs. 2a, Nr. 2, Nr. 2a bis c aus SGB V.) wurde im Vergleich zum bisherigen Standardtarif seit 1.1.1993 erheblich erweitert: • Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben, mit einer Vorversicherungszeit von mindestens 10 Jahren in einem substitutiven Versicherungsschutz ohne Einkommensbegrenzung einschließlich der Ehegatten, sofern das jährliche Gesamteinkommen beider Ehepartner 150% der Jahresentgeltgrenze (dies ist die Beitragsbemessungsgrenze) nicht übersteigt. • Personen ab 55 mit einer Vorversicherungszeit von mindestens 10 Jahren und jährlichem Gesamteinkommen bis zu Jahresarbeitsentgeltgrenze (Beitragsbemessungsgrenze) einschließlich Ehegatten, sofern das jährliche Gesamteinkommen beider Ehepartner 150% der Jahresarbeitentgeltgrenze (= Beitragsbemessungsgrenze) nicht übersteigt. 79 Hinweise auf die GOÄ-§§ 5a – 5b
Hinweise auf die GOÄ-§§ 6 – 6a • Rentner und Ruhestandsempfänger, auch wenn sie jünger als 55 Jahre sind, mit Vorversicherungszeit von 10 Jahren und einem jährlichen Gesamteinkommen bis zur Jahresarbeitsentgeltgrenze (Beitragsbemessungsgrenze) einschließlich Familienangehörige, wenn sie in der GKV vergleichbar familienmitversichert sind; ab 65 Jahren ohne Einkommensbeschränkung, es sei denn, der Ehegatte wird mitversichert. Hier gilt die Gesamtseinkommensgrenze. • Personen mit Anspruch auf Beihilfe ab 55 Jahren sowie deren berücksichtigungspflichtige Angehörige mit einem jährlichen Gesamteinkommen bis zur Jahresentgeltgrenze (Beitragsbemessungsgrenze) und 10jähriger Vorversicherungszeit für beihilfeergänzendes Versicherungsrecht. • Privatversicherte oder Beamte mit ungünstigem Risiko (z. B. Behinderung) ohne Altersgrenze, ohne Vorversicherungszeit und ohne Berücksichtigung des Gesamteinkommens. Anders als bei dem damaligen Standardtarifvertrag sind die Bedingungen der Erstattung dieses Standardtarifs in der GOÄ jetzt für den Arzt im § 5b gesetzlich verankert worden. Die aufgeführten Gebührensätze dürfen bei Standardtarif-Versicherten nicht überschritten werden. Bei der stationären Behandlung gilt der Standardtarif-Versicherte als „Regelleistungspatient“. Im stationären Bereich sind nur Regelleistungen abgedeckt, und eine Zusatzversicherung für Krankenhaus-Wahlleistungen war bisher ausgeschlossen. Dies sollte verhindern, dass auch finanziell gut gestellte ältere Versicherte plötzlich den Standardtarif wählen. § 6 Gebühren für andere Leistungen Kurz-Kommentar: Abs. 1 wendet auf zahnärztl. Leistungen, die von Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, HNO- Ärzten oder Chirurgen erbracht werden, die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) an. In Abs. 2 verbirgt sich eine der wichtigsten Regelungen des Paragraphenteils der GOÄ, nämlich die Möglichkeit der Analogbewertung ärztlicher Leistungen, die nicht in die GOÄ aufgenommen sind. Soweit die Vorschriften der GOÄ bestimmte Leistungen als Bestandteil bestehender Abrechnungspositionen ansehen oder eine Abrechnung ausdrücklich ausschließen (vgl. § 10 Abs. 2 GOÄ), kann hierfür eine Analogbewertung nicht vorgenommen werden! Für eine Analogie ist nur dort Raum, wo die Gebührenordnung eine Abrechnungslücke gelassen hat. In diesen Fällen kann der Arzt eine (ggf. mehrere in Kombination !) nach Art, Kosten- und Zeitaufwand vergleichbare Leistung der GOÄ ansetzen. Wichtig: Eine Analogbewertung „erbt“ die originären, analogabgegriffenen Gebührenordnungspositionen. (Dr. R. Klakow-Franck, Dt. Ärzteblatt, Jg. 100, Heft 11, S. A 726) Immer beachtet werden muss der reduzierte Gebührenrahmen der technischen Leistungen (Abschnitte A, E und O der GOÄ). „ . . . Die Berechnung von Zuschlägen nach GOÄ-Nrn. 440-449 ist abhängig davon, ob die der eingeführten Analogbewertung zugrunde gelegte GOÄ-Position in der inzwischen überholten Liste der zuschlagsfähigen ambulanten Operationen aufgeführt ist . . .“ § 6a Gebühren bei stationärer Behandlung Kurz-Kommentar: Mit Ausnahme der Entschädigungen (Wegegeld, Reiseentschädigung), dem Ersatz von Auslagen (§§ 7 bis 10 GOÄ) sowie dem Zuschlag nach Buchstabe J unterliegen alle übrigen Leistungen der GOÄ einer Minderungspflicht, sofern sie voll- oder teilstationär (auch belegärztlich) erbracht wurden. 80 D. Korrekt abrechnen mit der GOÄ
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Seite 5: Hinweis auf den GOÄ-§ 5 Notwendig
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