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Landkreis Ammerland - KDO-KIM

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Erhebungsbogen für die

Erhebungsbogen für die Verpflichtungserklärung 1. Angaben zum Gastgeber / Einladender m w ____________________________ _____________________________ □ □ Name Vorname Geschlecht _______________ _________________ ____________________________ Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit __________________________________ Straße und Hausnummer __________________________________ Postleitzahl und Wohnort __________________________________ Beruf __________________________________ Arbeitgeber __________________________________ Anzahl der haushaltsangehörigen Personen und deren Alter __________________________________ monatliche Belastung in € (z.B. Versicherungen usw) Unterhaltsverpflichtungen: □ Nein □ Ja, ____________€ Telefonnummer (Festnetz/Handy): ___________________________________________________ 2. Angaben zum Gast / Eingeladenen Voraussichtliches Einreisedatum: ______________________ m w ____________________________ _____________________________ □ □ Name Vorname Geschlecht ______________ _________________ ______________________________ Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit __________________________________ Straße und Hausnummer (Ausland) ___________________________________ Postleitzahl und Ort (Ausland) Passnummer: _________________________ 3. Verwandtschafts- / Bekanntschaftsverhältnis □ Sonstiges: Eltern Schwiegereltern Großeltern Verlobte/r Cousin/e Freund/in □ □ □ □ □ □ ____________________________________________________________ 4. Begleitender Ehegatte 2

m w ____________________________ _____________________________ □ □ Name Vorname Geschlecht _______________ _________________ _____________________________ Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit 5. Begleitende/s Kind/er m w (1) __________________________ _____________________________ □ □ Name Vorname Geschlecht _______________ _________________ _________________________ Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit m w (2) __________________________ _____________________________ □ □ Name Vorname Geschlecht _______________ _________________ _________________________ Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit m w (3) __________________________ _____________________________ □ □ Name _______________ _________________ _________________________ Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit 3

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