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E 121 DE - Ministère de la sécurité sociale

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VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER E 121 DE (1) BESCHEINIGUNG ÜBER DIE EINTRAGUNG DER RENTENBERECHTIGTEN UND IHRER FAMILIENANGEHÖRIGEN UND DIE FÜHRUNG DER VERZEICHNISSE Verordnung 1408/71: Artikel 19.1.a; Artikel 19 Absatz 2; Artikel 25 Absatz 3.i;Verordnung 574/72: Artikel 17 Absätze 1 und 4; Artikel 27 Verordnung 883/04: Artikel 24, Artikel 26; Verordnung 987/09: Artikel 24 Der Träger, der nach Artikel 29 Absatz 2 oder Artikel 30 Absatz 1 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 die Bescheinigung ausstellen muss, füllt Teil A aus und händigt zwei Ausfertigungen des Vordrucks dem Rentenberechtigten oder seinem Familienangehörigen aus oder übersendet sie dem Wohnortträger, falls dieser die Bescheinigung angefordert hat. Beide Ausfertigungen sind gegebenenfalls zunächst dem Träger zuzusenden, der Feld 6 und Feld 7 ausfüllen muss. Der Träger des Wohnorts füllt nach Erhalt beider Ausfertigungen Teil B aus und sendet eine Ausfertigung je Rentner oder Familieangehöriger an den in Feld 7 genannten Träger. Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Der Vordruck umfasst vier Seiten. A. Anspruchsbestätigung 1. Träger des Wohnorts (2) 1.1 Bezeichnung ………………………………………………………………………………….……………………………………………………… 1.2 Kenn-Nr. des Trägers ……………………….…………………………………………….……………………….……………………………….. 1.3 Anschrift …………………………………………………...……………………………………………………………………….………………… .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.4 Bezug: Ihr Vordruck E 107 vom ……………………………………………………………………. 2. Rentenberechtigter (3) Geburtsname(n) (falls abweichend) 2.1 Name(n) …………………………………………………………………………… 2.2 Vorname(n) Geburtsdatum …………………………………………………………………………… ……………………………………………….…………………………… ……………………………………………………………………………. 2.3 Anschrift im Wohnland ………………………………………………………..……………………………...………….…………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2.4 Datum der Wohnsitzverlegung ……………………………………………..……………………………………………………………………… 2.5 Persönliche Kenn-Nummer ………………………………………………………………………………………………………………………… 2.6 Der Rentner war Arbeitnehmer Selbständiger Grenzgänger (Arbeitnehmer) Grenzgänger (Selbständiger) Arbeitsloser 3. Vom rentenpflichtigen Träger auszufüllen 3.1. Die oben genannte Person bezieht eine Rente wegen Alter Invalidität Hinterbliebene Arbeitsunfall Berufskrankheit 3.2. seit ………………………………………………………………………. 4. Träger, der Feld 3 ausgefüllt hat (4) Herausgeber: DVKA, Bonn 4.1 Bezeichnung …………………………………………………………………………………………………………………………………….....… 4.2 Kenn-Nr. des Trägers ……………………….………………………………………………………………………………………….…………… 4.3 Anschrift …………………………….........................................................……………………….………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 4.4 Stempel 4.5 Datum …………………………………………………….. 4.6 Unterschrift …………………………………………………………………. 1 02.06

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