G-DRG`s und ihre Auswirkungen auf die Physikalische Therapie ...

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G-DRG`s und ihre Auswirkungen auf die Physikalische Therapie ...

G-DRG´s und ihre Auswirkungen auf die

Physikalische Therapie und Rehabilitation

D ie gerechte Verteilung der

R essourcen im deutschen

G esundheitsmarkt

Kurs für

Physikalische Therapie

vom 28.4. bis 2.5.2004

AOK-Regionaldirektor

Ulrich Neumann

Verhandlungsführer

der Kostenträger im

Ruhrbezirk

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 0


Kennzahlen aus dem Ruhrbezirk

Region "Ruhrbezirk" BOT, GE, RE, BO, DO, HER, UN, HAM

Anzahl der Krankenkassen (AOK, IKK, BKK, BKn, LKK, EK) 41

Versicherte

2,5 Mio.

Anzahl der Krankenhäuser in der Region 73

Planbetten 2003 23.694

Patientenzahl 2003 725.778

Gesamterlöse i.S.v. K5/9 LKA 2003 2.042.813.319 €

Potenzielle Optionskrankenhäuser 2003 63

Anzahl der Optionskrankenhäuser (55 ./. 2 Rücknahmen) 53 = 84,1 %

davon: Frühoptierer 8

Spätoptierer (47 ./. 2 Rücknahmen) 45

mit DRG-Verhandlungsergebnis 2003 53

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 1


Überblick

Die Einführung der diagnose-orientierten Fallpauschalen

(G-DRG) im Krankenhaus

Potenzielle Wirkungen der Einführung des DRGbasierten

Entgeltsystems

DRG-Auswirkungen auf die Physikalische Therapie

und Rehabilitation

Zusammenfassung

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 2


Überblick

Die Einführung der diagnose-orientierten Fallpauschalen

(G-DRG) im Krankenhaus

Potenzielle Wirkungen der Einführung des DRGbasierten

Entgeltsystems

DRG-Auswirkungen auf die Physikalische Therapie

und Rehabilitation

Zusammenfassung

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 3


DRG‘s bilden ein diagnose-orientiertes Fallgruppensystem

das alle stationären Krankenhausfälle in medizinisch

sinnvolle und nach ökonomischem Aufwand vergleichbare

DRG-Gruppen einteilt

das die Bewertung der erbrachten Krankenhausleistungen

in Verbindung bringt mit der Art der Behandlung

das komplexen Fällen mit höherem Aufwand ein höheres

Entgelt zuordnet

das die Behandlung des Patienten im Krankenhaus insgesamt

betrachtet und jeweils einer DRG eindeutig zuordnet

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 4


Ermittlung der G-DRG durch den Grouper

Hauptdiagnose

Nebendiagnosen

Prozeduren

Entlassungsart

Alter, ggf. Geburtsgew.

Grouper

DRG

ggf. VWD (1-Tages-Fall)

Beatmungszeit (OPS)

Der G-DRG Grouper bestimmt

aus einer definierten Menge an

Parametern genau eine DRG

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 5


Aufbau der G-DRG‘s-Bezeichnungen (Fallgruppen-

Nummern)

Beispiel:

B 70 C = Schlaganfall ohne äußerst schwere oder schwere CC

1. Stelle: Bezeichnung der Hauptdiagnosegruppe,

n = 23, Kode A – Z

A = Pre-MDC (z.B. Transplantation)

B = Nervensystem

...

9 = Fehler-DRG (Fehlerhafte Kodierung)

2.+3. Stelle: Teilgebiet innerhalb der Basisfallgruppen

01 – 39 Operativ: Chirurgisches Teilgebiet

40 – 59 Sonstige: Anderes Teilgebiet

60 – 99 Medizinisch: Konservatives Teilgebiet

4. Stelle: Schweregrad nach Ressourcenverbrauch

A = höchster Ressourcenverbrauch

B = zweithöchster Ressourcenverbrauch

C = dritthöchster Ressourcenverbrauch

D = vierthöchster Ressourcenverbrauch

E = niedrigster Ressourcenverbrauch

Z = kein Indikator

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Ermittlung des krankenhausindividuellen

Basisfallwertes 2004

Formel:

Krankenhauserlösbudget in EUR

Summe der eff. Bewertungsrelationen

= krankenhausind.

Basisfallwert

Beispiel:

31.510.256 EUR

12.974,338 BR = 2.428,66 EUR

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 7


Vergütung einer DRG-Fallgruppe

Der Preis einer DRG ergibt sich – prinzipiell – aus der

Multiplikation des

Relativgewichtes (= Kostengewicht) der entsprechenden

DRG mit dem

Basisfallwert des Krankenhauses (später: des Landes)

Der Durchschnittsfall aller Krankenhäuser kostete im

Optionsjahr 2003 ca. 2.600,- €

Der Durchschnittsfall wird zum Schweregrad (Bewertungsrelation)

= 1,0 normiert. Damit beträgt der Preis für den

Patienten mit dem Schweregrad 1,0 ca. 2.600,- €

Beispiele

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 8


Grundprinzip der Bewertung deutscher

Bewertungsrelationen (G-DRG)

Durchschnittlicher

Aufwand

aller Krankenhausfälle

DRG F 42 B

Kreislaufstörungen

ohne akuten Myocard-

Infarkt mit invasiven

Untersuchungsverfahren

ohne CC

= 0,860

Mittleres

Gewicht

= 1,0

DRG R 60 A

Akute Leukämie,

Alter > 5 mit

Chemotherapie

= 4,628

multipliziert mit Basis-Fallwert (z.B. 2.600,- €) = tatsächlicher Erlös

also:

0,860 x 2.600,- € = 2.236,00 € 4,628 x 2.600,- € = 12.032,80 €

Achtung: In den Jahren 2003 und 2004 ist der individuelle

Basisfallwert des Krankenhauses maßgebend.

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Abrechnung der DRG für Normallieger in 2004

Abschlagszahlungen auf das DRG-Budget von x Mio. EURO

Krankenhausindividueller Basisfallwert: 2.428,66 € = Relativgewicht 1,0

G-DRG Kurzbezeichnung Relativgewicht x Basisfallwert = Erlöse *)

z.B.

B 70 B Schlaganfall mit CC 1,398 x 2.428,66 3.395,27

D 01 Z Cochlearimplantat 9,555 x 2.428,66 23.205,85

O 60 C Entbindung ohne CC 0,578 x 2.428,66 1.403,77

P 67 D Neugeborenes

> 2.499 Gr .ohne CC 0,294 x 2.428,66 714,03

I 03 D Hüft-TEP ohne CC 2,463 x 2.428,66 5.981,79

*) ./. Abschläge für Kurzlieger/Verlegungen (Bewertungsrelation / Tag)

+ Zuschläge für Grenzverweildauerüberschreitung (Bewertungsrelation

/ Tag)

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Ermittlung des krankenhausindividuellen Basisfallwertes

nach § 3 KHEntgG für 2004

Lfd. Berechnungsschritte EURO

Nr.

0 Pflegesatzfähige Kosten i.S.v. K5/9 LKA für 2004 32.606.515

0 + 1,1 % Instandhaltungskosten 358.672

1 Gesamtbetrag nach § 6 Abs. 1 BPflV für 2004 32.965.187

8 + entfallende vor- und nachstat. Behandlung 114.723

10 = Ausgangsbetrag für Vereinbarung nach § 3 KHEntgG 33.079.910

12 +/- neue Ausgleiche und Berichtigungen -958.632

13 = Veränderter Gesamtbetrag (§ 3 Abs. 3 Satz 5) 32.121.278

14 davon: Erlösbudget einschl. Zu- und Abschläge lt. DRG-Katalog 32.121.278

16 davon: Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG 0

Ermittlung des Basisfallwertes 2004:

17 Erlösbudget (lfd. Nr. 17) 32.121.278

18 - Erlöse aus Zusatzentgelten 0

19 - Erlöse aus Zusammenarbeits-FP 0

20 - Erlöse aus Überlieger 2003/2004 -611.022

21 = Summe der Fallpauschalen einschl. lfd. Nr. 12 31.510.256

22 : Summe der effektiven Bewertungsrelationen 2004 12.974,338

23 = krankenhausindividueller Basisfallwert 2004 mit Ausgl. & Ber. 2.428,66

nachrichtlich:

24 = Basisfallwert 2004 ohne Ausgleiche und Berichtigungen 2.549,45

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Synopse der vereinbarten Basisfallwerte 2003 sowie

des CMI 2003

ungew. gewichteter kleinster größter

Mittelwert Mittelwert Wert Wert

EURO EURO EURO EURO

Ruhrbezirk 2.604,15 2.597,55 2.152,55 3.818,98

NRW 2.562,20 2.618,01 1.655,04 3.822,33

West-Deutschl. 2.553,44 2.632,20 1.344,74 4.357,75

Quelle: 53 DRG-Vereinbarungen im Ruhrbezirk, NOSCOM,

Region ungew. gewichteter kleinster größter

Mittelwert Mittelwert Wert Wert

CMI CMI CMI CMI

Ruhrbezirk 0,989*) 0,958 0,643 1,506

NRW 0,977 0,959 0,537 1,786

West-Deutschl. 0,978 0,964 0,279 3,924

*) ohne teilstationäre Dialysen (L61Z) 1,014

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Kennzahlen 2003 der G-Hauptdiagnosegruppe 8

(Chirurgie, Orthopädie etc., Kodierqualität I-III/2003)

MDC Fallanteil CM-Anteil VD CMI DRG-Erlöse Basisin

% in % pro Fall *) fallwert

EUR EUR

8: Muskel, Skelett 13,4 17,3 11,8 1,286 3.244 2.522

und Bindegewebe

insgesamt I-III/2003 100,0 100,0 9,1 1,006 2.537 2.522

Abweichungen 2,7 0,280 707 +/- 0

*) = CMI x Basisfallwert WL 2003 von 2.522,17,- EUR

Quelle: NOSCOM-Ergebnis I-III/2003 (131Krankenhäuser), Grouper 2004, eigene

Berechnungen

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 13


Ausblick: Finanzierung und Abrechnung ab 1.1.2005

Ab 1.1.2005 Erlösbudgets nach der Formel

„DRG-Menge(n) x an den DRG-Landesfallwert

angepassten Preis“

bei Wegfall des krankenhausindividuellen Deckels

Die Mengenvereinbarung ist wieder schiedsstellenfähig

Die Beitragssatzstabilität ist über eine prospektive

Anpassung des Landes-Basisfallwertes zu gewährleisten

Stufenweise Angleichung des krankenhausspezifischen

Basisfallwertes an den Zielwert (DRG-Landespreis)

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DRG-Landesbasisfallwerte führen voraussichtlich ab 1.1.2005

zu großen Budgetumschichtungen (Kodierqualität 2003)

KH Budget 2003 Fiktives Differenz Differenz Differenz

DRG-Budget 2003 Grouper 2004 Grouper 2003

EUR EUR EUR in % in %

1 159.254.356 133.295.896 -25.958.460 -16,3 -18,4

2 41.635.452 39.428.773 -2.206.679 -5,3 -2,5

3 14.799.854 15.421.448 621.594 4,2 4,9

4 26.789.546 29.441.711 2.652.165 9,9 13,1

5 51.845.300 64.340.017 12.494.717 24,1 29,4

Fazit: Der budgetneutralen Einführung muss anschließend eine Konvergenzphase

folgen

Bandbreite des

Deckungsgrades

Grouper 2004: 69,4 % - 130,1 %

Grouper 2003: 70,0 % - 130,0 %

CMI (G-DRG)

Grouper 2004: 0,997: 0,516 – 2,191

Grouper 2003: 1,036: 0,529 – 2,156

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 15


Stufenweise Angleichung der heutigen Krankenhausbudgets

an den Zielwert (Menge x DRG-Landespreis)

101 Mio. € 99 Mio. € 100 Mio. €

1/3

96,7 Mio. €

1/3

1/3

93,3 Mio. € 90 Mio. €

98 Mio. € 99 Mio. € 100 Mio. €

106,7 Mio. €

113,3 Mio. €

120 Mio. €

2002 2003 2004 2005 2006 2007

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Stufenweise Angleichung des krankenhausspezifischen

Basisfallwertes an den Zielwert (DRG-Landespreis)

3.200

3.000

Basisfallwert in EURO

2.800

2.600

2.400

2.200

2.000

1.800

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Krankenhaus A 3.101 3.085 3.055 2.949 2.801 2.570

Landesfallw ert 2.545 2.553 2.732 2.677 2.624 2.570

Krankenhaus B 2.142 2.149 2.189 2.366 2.507 2.570

Krankenhaus A Landesfallw ert Krankenhaus B

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 17


Forderung der DKG vom 7.4.2004: Konvergenzphase auf fünf

Jahre verlängern sowie gestaffelte Anpassungsschritte

100

80

60

40

20

0

-20

-40

-60

-80

-100

1010

-10-10

100

75

50

20 30 20 25 25

-20

-30

-20

-25 -25

-50

-75

2005 2006 2007 2008 2009

-100

einfach kumuliert einfach kumuliert

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 18


Überblick

Die Einführung der diagnose-orientierten Fallpauschalen

(G-DRG) im Krankenhaus

Potenzielle Wirkungen der Einführung des DRGbasierten

Entgeltsystems

DRG-Auswirkungen auf die Physikalische Therapie

und Rehabilitation

Zusammenfassung

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 19


Potenzielle Wirkungen der Einführung des DRGbasierten

Entgeltsystems 1/3

auf das Krankenhaus-System

Spezialisierung des Leistungsspektrums der

Krankenhäuser

Verdrängung kostenungünstiger Krankenhäuser

auf das einzelne Krankenhaus

Reduzierung der Verweildauer von 9,2 (2002/2003) auf

7,0 im Jahre 2010 mit Konsequenzen auf die

Krankenhausplanung (Reduzierung der Planbetten um

ca. 20 % gegenüber 2003 – nicht 1999)

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 20


Potenzielle Wirkungen der Einführung des DRGbasierten

Entgeltsystems 2/3

Steigerung der Fallzahlen (deutsche Mentalität)

Kodierungsoptimierung (Upcoding in Abgrenzung

zum „Rightcoding“ in der Einführungsphase)

Einführung der patienten-/fallgruppenbezogenen

Kostenträgerrechnung

Abkehr von der funktionellen und Hinwendung zur

objekt-, d.h. patienten- und prozessorientierten

Betrachtungsweise der Leistungsprozesse.

Im Klartext: Wegfall von klassischen Abteilungsstrukturen

(z.B. Zusammenführung der „Gastroenterologie“

und der „Viszeralchirurgie“ zu einer interdisziplinären

„Bauchabteilung“)

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 21


Potenzielle Wirkungen der Einführung des DRGbasierten

Entgeltsystems 3/3

auf die Kostenträger

leistungsgerechtere Verteilung der Finanzierung

auf die einzelnen Kostenträger

Kontrollaufwand (z.B. Kodierung, KH-Betriebsvergleich,

MDK)

Kosten der Pflege und Fortschreibung der

Patientenklassifikation und der Relativgewichte

durch das DRG-Institut (vgl. DRG-Systemzuschlags-

Gesetz)

zukünftig

Einführung einer fallbezogenen Krankenhausrahmenplanung

(Daten nach § 301 SGB V)

Einführung krankenkassenspezifischer Verhandlungen

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Konsequenzen für die Krankenhäuser aus Sicht

der Kostenträger 1/2

(weitere) Preisanpassungen in 2003 (durch das BSSichG):

(0,00 % + 0,83 %=) 0,83 % bzw. (0,81 % + 0,56 %=) 1,37 %

Erlösentwicklung bei mindestens 2,0 % Kostenwicklung

sowie in 2004 (0,02 % + 0,56 % =) 0,58 % Erlösveränderung

bei 1,61 % Kostenentwicklung

(weitere) Kostenoptimierung, z.B. durch Prozessoptimierung,

Wachstum und Leistungsverdichtung

Im Rahmen des Qualitätsmanagements

Aufbau bzw. Ausbau der Infrastruktur für optimale, d.h.

vollständige und korrekte Dokumentation und

Kodierqualität, z.B. EDV, Etablierung eines

Medizinischen Controllings (neben dem Kosten- und

Erlös-Controlling), Neuausrichtung der elektronischen

Informationstechnologie

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 23


Konsequenzen für die Krankenhäuser aus Sicht

der Kostenträger 2/2

Aufbau eines medizinischen Berichtswesens

permanente Schulung und Motivation der DRGtangierten

Mitarbeiter u.a. in den Bereichen Medizin /

Pflege / Controlling / Patientenverwaltung / EDV

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 24


Überblick

Die Einführung der diagnose-orientierten Fallpauschalen

(G-DRG) im Krankenhaus

Potenzielle Wirkungen der Einführung des DRGbasierten

Entgeltsystems

DRG-Auswirkungen auf die Physikalische Therapie

und Rehabilitation

Zusammenfassung

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 25


Verweildauerverkürzung im Krankenhaus und deren

Folgen für die Physikalische Therapie und Rehabilitation

Deutlicher Verweildauerrückgang

von 14,6 Tagen in 1991

auf 9,8 Tage in 2001,

also um 4,8 Tage oder 32,9 % in 10 Jahren

Nach Einführung der DRG´s drastischer Rückgang

der Verweildauer auf ca. 7,0 Tage, also um weitere

2,8 Tage oder 28,6 %

Übrigens: Arthur Andersen (vgl. Studie „Krankenhaus

2015“) und Prof. Dr. G. Neubauer (vgl. f + w

2/2002, S. 179) prognostizieren für das Jahr 2010

eine Verweildauer von 6,0 Tagen

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 26


Verweildauerverkürzung im Krankenhaus und deren

Folgen für die Physikalische Therapie und Rehabilitation

Mögliche Konsequenzen:

Die Zahl der Reha-Patienten wird erheblich steigen

Der Patient wird früher und kränker in die Rehabilitation

entlassen („blutige“ Verlegung), es sei

denn, das Qualitätsmanagement im Krankenhaus

funktioniert (zustimmend Prof. Dr. G. Neubauer

und R. Nowy in f & w 2/2002, S. 179)

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 27


Verweildauerverkürzung im Krankenhaus und deren

Folgen für die Physikalische Therapie und Rehabilitation

Quelle: Krankenhaus-Report 2003, S. 191

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 28


Verweildauerverkürzung im Krankenhaus und deren

Folgen für die Physikalische Therapie und Rehabilitation

Rezidiv-/Wiedereinweisungsrate im Krankenhaus

steigt – ggf. ohne zusätzliche Vergütung (Grundsatz:

eine DRG, auch bei Wiedereinweisung bis zur

Grenzverweildauer)

Die Krankenhausbehandlung umfasst auch die erforderlichen

frührehabilitativen Leistungen (vgl. Klarstellung

im § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.d.F. vom

1.7.2001: „...die akutstationäre Behandlung umfasst

auch die im Einzelfall erforderlichen und zum

frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden

Leistungen zur Frührehabilitation“)

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 29


Verweildauerverkürzung im Krankenhaus und deren

Folgen für die Physikalische Therapie und Rehabilitation

Durch die Verweildauerverkürzung wird die Physikalische

Therapie eine stärkere Inanspruchnahme

erfahren

a) durch Patientenzuwachs (Fortsetzung der physikalischen

Therapie ambulant statt stationär)

b) durch verlängerte Behandlungsdauer

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 30


Vision: Neue Entgeltformen (Fallpauschalen) auch für

die Rehabilitation

Diagnosebezogene Fallgruppen auch für die Rehabilitation

(Rehabilitationsfallgruppen-System = RFG-

System)

Patientenklassifikation

Rehabilitationsbehandlungskategorien

Art der Rehabilitation sowie Rehabilitationsdiagnose

Differenzierung nach Ressourcenverbrauch (Schweregrad

und/oder Behandlungsdauer)

Preise (Benutzer- und Investitionskosten) pro Rehabilitationsfall

(= Reha-Fallpauschale)

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 31


Potenzielle Module eines Rehabilitationsfallgruppen-

Systems (RFG-System) orientieren sich am DRG-System

A 03 A = Schlaganfall, AHB, Phase C

1. Stelle: Bezeichnung der Rehabilitationshauptgruppe,

n = 12, Kode A – M

A = Neurologie

B = Orthopädie

C = Kardiologie

...

M = Sonstige

...

2.+3. Stelle: Partition = Art der Rehabilitation sowie

Rehabilitationsdiagnose

01 – 39 AHB

40 – 59 Heilverfahren

60 – 80 Mutter-Kind-Kur

90 – 99 Vater-Kind-Kur

4. Stelle: Reha-Schweregrad nach Ressourcenverbrauch, z.B.

A = hoher Ressourcenverbrauch

B = niedriger Ressourcenverbrauch

Z = kein Indikator

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 32


Vision: Neue Entgeltformen (Fallpauschalen) auch für

die Rehabilitation

Preisfindung

Marktpreise der Reha-Kliniken – ohne Verhandlung

Einheits- oder Höchstpreise auf Landesebene nach

dem Benchmarkingprinzip (Betriebsvergleich zur

Findung der wirtschaftlichen Orientierungsgröße,

z.B. unteres Quartil) – als Verhandlungslösung

(GKV oder krankenkassenspezifisch)

Komplex-Pauschale bei integrierter Versorgung (§ 140 c

SGB V) nächste Folie

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 33


Komplex-Pauschale bei integrierter Versorgung nach

§ 140 ff. SGB V

Beispielhaftes Integrationsmodell „TEP-Patienten“

ärztl. Beh.

u. Arznei

stat. Beh.

stat. Reha

amb.

Nachbeh.

Komplexpauschale

a) Knie-TEP (9.900 €)

b) Hüft-TEP (9,700 €)

ärztl. Beh.

u. Arznei

stat. Beh.

amb. Reha

amb.

Nachbeh.

Komplexpauschale

a) Knie-TEP (9.100 €)

b) Hüft-TEP (8.900 €)

Qualitätsstandard: zementfreie Systeme (Hüfte)

Bedingung: Reha-Klinik in Westfalen-Lippe

Vergütung erfolgt als Gesamtvergütung

Aufteilung der Vergütung obliegt den Leistungserbringern

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 34


Überblick

Die Einführung der diagnose-orientierten Fallpauschalen

(G-DRG) im Krankenhaus

Potenzielle Wirkungen der Einführung des DRGbasierten

Entgeltsystems

DRG-Auswirkungen auf die Physikalische Therapie

und Rehabilitation

Zusammenfassung

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 35


Zusammenfassung

Mit den G-DRG‘s kommt die leistungsorientierte Vergütung

Die DRG-Abrechnung beginnt 2003/04 budgetneutral

Als Folge der DRG-Einführung wird die Krankenhausverweildauer

drastisch sinken

Physikalische Therapie und Rehabilitation werden dadurch

expandieren

Aber: Die Patienten werden weniger ausgeheilt in die

nachstationäre Versorgung überwiesen, und es ist zu

befürchten, dass Aufwendungen in den Rehabilitationssektor

verschoben werden

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 36


Zusammenfassung

Die DRG-Einführung wird die Krankenhausplaner des

Landes fordern

Auch für den Reha-Bereich wird es voraussichtlich neue

Entgeltformen (Fallpauschalen) geben

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 37


Vielen Dank für

Ihr Interesse!

Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe 38

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