Patientenverfügung

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Patientenverfügung

Name, Vorname :

Geburtsdatum :

Geburtsort :

Straße/Wohnort :

Telefon :

Vorsorgevollmacht, Patienten- und Pflegeverfügung

von

1. Vollmacht, Vorschlag eines Betreuers:

Ich bevollmächtige widerruflich

Name, Vorname:

Geburtsdatum:

Anschrift:

Telefon:

im Falle einer körperlichen, geistigen und/oder seelischen Erkrankung oder

Behinderung, die mich außerstande setzt, eigene Entscheidungen zu

treffen, meine Interessen wahrzunehmen und mich zu vertreten. Die

Vollmacht ist nur wirksam, wenn oben beschriebener Zustand von einer

Ärztin/ einem Arzt mit Datum bescheinigt wird.

Die Vollmacht erstreckt sich auf folgende Bereiche:

1. Bestimmung des Wohnorts und des Aufenthalts

2. Regelung aller Wohnungsangelegenheiten

3. Gesundheitsfürsorge

4. Entscheidung über notwendige Schutzmaßnahmen

5. Vermögenssorge einschließlich laufender finanzieller Angelegenheiten

6. Vertretung gegenüber Behörden, Gerichten und Leistungsträgern

7. Postangelegenheiten

8. Entscheidung über die geschlossene Unterbringung

Ich entbinde die Ärzte und die Pflegenden gegenüber meinen

Angehörigen/Bevollmächtigten von ihrer Schweigepflicht.

Sollte das Vormundschaftsgericht für mich eine Betreuung einrichten, soll

Betreuer mein/e oben genannte/r Bevollmächtigte/r für alle erforderlichen

Angelegenheiten werden.

Mein soll nicht mein Betreuer werden.


2. Patientenverfügung

2

Nach Maßgabe der nachfolgenden Bestimmungen erkläre ich hiermit meine

Einwilligung in zukünftig notwendig werdende medizinische Maßnahmen.

Meinen Willen und meine Wünsche bestimme ich einem

Bevollmächtigten, Betreuer, meinen Angehörigen, Ärzten, Pflegenden

und dem Vormundschaftsgericht gegenüber wie folgt:

a) Hat mein Sterbevorgang eingesetzt und meine

Krankheit einen unumkehrbaren, tödlichen Verlauf genommen,

wünsche ich Verzicht und Abbruch aller den Sterbevorgang

aufhaltenden und hinauszögernden Maßnahmen wie

Bluttransfusion, künstliche Beatmung und künstliche

Ernährung. Mein Sterben darf nicht verlängert werden!

b) Hat mein Sterbevorgang noch nicht eingesetzt, ist

meine Erkrankung aber unumkehrbar und besteht ohne

Aussicht auf Besserung auf Dauer Ausfall lebenswichtiger

Funktionen meines Körpers, Bewusstlosigkeit, Unfähigkeit zur

Wahrnehmung meines Lebens und/oder Unfähigkeit zur

Kommunikation, verweigere ich Reanimation,

intensivmedizinische Maßnahmen, Anwendung von Antibiotika

Dialysebehandlung und eine künstliche Ernährung. Jede

Behandlung soll dann abgebrochen werden.

Ich verweigere meine Zustimmung zu einem ‚Leben‘ in

Hilflosigkeit, Bewegungslosigkeit und Bewusstlosigkeit,

abhängig von Apparaten und Schläuchen. Ich lehne ein derart

nur mit künstlichen Mitteln und nur durch Maschinen

aufrechterhaltenes ‚Leben‘ ab. Mein Siechtum soll nicht

verlängert werden.

Ich lehne ein Wachkoma (z. B. in einem apallischen Syndrom) ab,

das über sechs Monate dauert, auch wenn die Möglichkeit eines

Aufwachens nicht ausgeschlossen ist. Ich verlange bei Wachkoma

und schweren Hirnschäden nach sechs Monaten die Einstellung der

ärztlichen Behandlung, die das Wachkoma verlängert (z. B.

Anwendung von Antibiotika, Nierenbehandlung) und die Einstellung

der künstlichen Ernährung, auch wenn die Folge davon ist, dass ich

sterbe.


3

Ein Grund ist für mich auch mein über meinen Tod hinausgehendes

Interesse daran, dass die Erinnerung meiner Angehörigen an mich

nicht von dem Bild meines Siechtodes beherrscht wird. Meine

Angehörigen sollen auch nicht unter meinem jahrelangen Siechtod

leiden.

Unbeachtlich ist, ob meine Auffassung als vernünftig beurteilt wird

oder nicht.

c) Im Fall von Schmerzen erwarte ich die Anwendung

wirksamer Schmerzmittel auch dann, wenn dadurch als

unvermeidbare Nebenfolge unbeabsichtigt der Eintritt meines

Todes beschleunigt wird.

d) Sollte ich unumkehrbar und ohne Aussicht auf Besserung

auf Dauer so dement sein (z. B. wegen Alzheimer, Zustand

nach Schlaganfall), dass ich meine Angehörigen nicht mehr

erkenne, die Mehrzahl meiner Personalien nicht mehr angeben

kann, örtlich und zur Situation desorientiert bin, den Tag-Nacht-

Rhythmus verloren habe und ich nichts mehr regeln kann, dann

treffe ich die Bestimmungen wie unter 2.)

Ich erkläre und ordne an: In diesem Fall untersage ich ebenfalls

Reanimation, intensivmedizinische Maßnahmen, Operationen,

die Anwendung von Antibiotika und eine künstliche Ernährung.

e) Ich versage ausdrücklich meine Zustimmung für

Reanimationen, lebensrettende Operationen und

intensivmedizinische Maßnahmen, wenn Folge dieser

Maßnahmen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit

Bettlägerigkeit und geistiges Siechtum sind.

f) Es reicht aus, wenn ein Hausarzt und ein Facharzt die

oben genannten Zustände wie dauernde Bewusstlosigkeit,

Unumkehrbarkeit der Erkrankung, schwere Demenz, die

Wahrscheinlichkeit des Siechtums usw. bestätigen. Die

Möglichkeit einer Fehldiagnose ist dann nicht zu beachten.

3. Pflegeverfügung

a) Ich möchte möglichst bis zu meinem Tod in meiner

Wohnung bleiben. Meine Aufnahme in ein Heim darf erst

erfolgen, wenn alle Möglichkeiten häuslicher Pflege (Umbau,

ambulante Dienste) ausgeschöpft sind. Gefahren für mich

selbst bei weiterem Verbleib in meiner Wohnung möchte ich

hinnehmen, auch wenn ich durch die Verwirklichung derartiger

Gefahren mich verletzen und/oder sterben könnte.


Euskirchen,

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Unterschrift

Zeuge/n

4

Einer Heimaufnahme und einer Auflösung meiner Wohnung

stimme ich erst zu, wenn mein weiterer Aufenthalt zu Hause

eine konkrete Gefahr für andere ist und/oder meine

Angehörigen mit meiner Pflege und Beaufsichtigung

überfordert sind. Das Heim muss so gelegen sein, dass mich

die Mehrzahl meiner Angehörigen und Bekannten leichter

erreichen kann. Falls ich in ein Heim muss, will ich nur in das

.

b) Mit Fixierungsmaßen im Sinne von 1906 IV BGB

(Hochstellen eines Bettgitters, Angurten) bin ich für die Zeiten,

in denen ich üblich im Bett liege, einverstanden. Ich bin damit

einverstanden, dass meine Wohnung/mein Haus/das

Pflegeheim nachts abgeschlossen wird.

Ich/Wir waren bei der Unterschriftsleistung anwesend. Der Inhalt des

Dokuments ist mit mir/uns durchgesprochen worden. Ich/Wir bestätigen,

dass Herr/Frau bei diesen Erläuterungen und seiner/ihrer

Unterschrift im Vollbesitz seiner/ihrer geistigen Kräfte war.

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Unterschrift Unterschrift

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